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Tema | Medicina basada en la evidencia (MBE) en

Anestesiología

Módulo | Últimos avances en anestesiología

Carmen Gomar Sancho

JUSTIFICACIÓN Contenido
Los anestesiólogos deben tomar decisiones ante muy diversas situaciones,
Justificación
desde elegir la intervención farmacológica más idónea para la inducción de una
anestesia en pacientes de cualquier edad y estado general, decidir cuándo un Método de la medicina
paciente reúne las condiciones seguras para cuidarse a sí mismo en casa tras una basada en la evidencia
cirugía, hasta decidir el tratamiento para la sepsis severa o el fallo multiorgá-
nico. La producción científica en anestesiología, como en cualquier otra especialidad Componentes de una
médica, desborda las posibilidades de cualquier anestesiólogo que quiera actualizar revisión sistemática
sus conocimientos. Por otra parte, la gran cantidad de decisiones, en situaciones
complejas y con una innovación tecnológica permanente, precisa guías orientativas Evidencias respecto al
basadas en el análisis de la información disponible. La Medicina Basada en la preoperatorio
Evidencia (MBE) fue definida por Sackett, su introductor, como "practicar la MBE Evidencias respecto las
significa integrar la competencia clínica individual con la mayor evidencia externa ventajas de las técnicas
disponible a partir de la investigación sistemática. Por competencia o maestría anestésicas
clínica individual se entiende la habilidad y buen juicio que el clínico adquiere a
través de la experiencia y la práctica clínica"1. Evidencias respecto a los
fármacos anestésicos
La MBE es una herramienta de apoyo a un profesional que ya es competente
pero es esencial para la calidad y seguridad de la práctica clínica actual. Pero, Evidencias respecto al
además, permite elaborar protocolos de actuación homogénea de los grupos y manejo intraanestésico
servicios de anestesiología y las guías y recomendaciones de las sociedades cien-
tíficas2. También da apoyo a la actuación médica en caso de demandas legales Evidencias respecto
por resultados desfavorables. No obstante, la anestesiología siempre ha sido a las complicaciones
un campo difícil para obtener datos homogéneos y constantes por la cantidad de anestésicas
variables que inciden en los pacientes que trata, sea en anestesia, en reanimación
Evidencias respecto a la
o en el dolor, y eso ha hecho que la MBE haya producido relativamente pocos
seguridad en anestesia
metanálisis o revisiones sistémicas en la especialidad. Las nuevas tecnologías de
la información y comunicación, con la informatización de los registros e historia Evidencias sobre el dolor
clínica, están facilitando la recogida de información en anestesiología3 y estudios postoperatorio
multicéntricos con grandes muestras que permitan compensar la variabilidad.
Bibliografía

MÉTODO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

El método de la MBE es la revisión sistemática y su instrumento, el metaná-
lisis. El metanálisis es una herramienta de investigación que realiza una combi-
nación estadística de los resultados de varios estudios clínicos aleatorizados, de
casos control o de grandes series de casos para producir un efecto sumatorio.
Produce más información que los estudios aislados pero que no es una panacea a
la que haya que seguir ciegamente sin juicio crítico, porque en muchos campos los
estudios existentes son de calidad insuficiente, los estudios incluidos son hetero-
géneos y no siempre es fácil determinar los sesgos de las publicaciones; o simple-
mente puede no haber estudios sobre el tema.

En realidad, aunque se incluyan estudios de
calidad, el metanálisis es un análisis retrospectivo de
datos de otros pero es el único método que tenemos
para conocer toda la información de calidad sobre
un tema4. Por ello, es fundamental que el clínico
no utilice los resultados de los metanálisis como
verdades absolutas y tenga una visión critica del
contenido de los metanálisis o revisiones sistemá-
ticas y siempre dar valor a la opinión de expertos y
recomendaciones de sociedades científicas, que se
basan en ambas, es decir en revisiones sistemáticas
de los datos disponibles hasta el momento analizadas
y analizados por expertos.
Practicar la MBE no es aplicar datos sino manejar
a los pacientes, prestando particular atención al
balance entre beneficios, riesgo y costo de una prueba
diagnóstica, de un programa de screening o de un
esquema de tratamiento. La MBE toma en conside-
ración las circunstancias de cada paciente, incluyendo
los riesgos basales, las comorbilidades, la cultura y
las preferencias personales.
Los organismos expertos en revisiones sistemá-
ticas y metanálisis insisten que se precisa educación
en MBE por metanálisis, tanto en los que los elaboran
como en los que los leen, del mismo modo que lo
que se utilice en un metanálisis no sea simplemente
la suma de los resultados de los trabajos incluidos,
sino el análisis de sus pacientes individuales. Es
decir, que el metanálisis debe procesar conjunta-
mente los pacientes individuales de cada estudio
incluido4,5,6. Si los estudios no proporcionan sufi-
ciente información detallada de la muestra incluida en
ellos, esto no se podrá hacer. Actualmente, hay una
publicación “Systematic reviews” de libre acceso,
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 2
https://systematicreviewsjournal.biomedcentral.
com/ dedicada a aconsejar protocolos para hacer
revisiones sistemáticas y metanálisis de distintos
temas.
COMPONENTES DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA
Una revisión sistemática empieza por formular
una pregunta de investigación clara y de interés para
la salud de los pacientes y avanza identificando las
fuentes de información que vayan a ser utilizadas
para responder dicha pregunta. Ello implica buscar
y evaluar todas las piezas de evidencia al alcance, y
concentrarse especialmente en aquellas disponibles
en la literatura científica, y que pueden encontrarse
en las bases de datos tales como PubMed www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed o Embase www.embase.com,
o en actas de conferencia, etc. El tipo de estudios que
vayan a ser incluidos se refieren al tema de interés y
pueden abarcar estudios aleatorizados controlados,
estudios de cohortes, estudios de casos controlados,
series de casos, etc. En la (Tabla 1) se enumeran los
componentes que una revisión sistemática debe
desarrollar.
La organización de MBE Cochrane tiene un grupo
dedicado a la anestesiología, el Cochrane Anesthesia
Review Group, (CARG, Grupo de Revisión Cochrane
en Anestesia) que realiza y publica revisiones siste-
máticas en las áreas de anestesia, cuidados intensivos,
tratamiento del dolor agudo, medicina prehospitalaria,
reanimación y medicina de urgencias. Este grupo se
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Componente Principal
• Antecedentes Descripción de la condición
Descripción de la intervención
Cómo podría funcionar la intervención
¿Por qué es importante hacer esta revisión?
• Objetivos
• Métodos
• Criterios para considerar estudios para esta revisión
»» Tipos de estudios
»» Tipos de participantes
»» Tipos de intervenciones
»» Tipos de medidas de desenlace
»» Desenlaces primarios
»» esenlaces secundarios
• Buscar métodos para identificar estudios
»» Búsquedas electrónicas
»» Buscar otros recursos
• Recopilación y análisis de los datos
»» Selección de los estudios
»» Extracción y manejo de los datos
»» Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
»» Medidas del efecto del tratamiento
»» Problemas sobre la unidad de análisis
»» Qué hacer con los datos faltantes
»» Evaluación de la heterogeneidad
»» Evaluación del reporte de sesgos
»» Síntesis de los datos
»» Análisis de subgrupo e investigación de heterogeneidad
»» Análisis de sensibilidad
• Puntos varios y Agradecimientos
• Contribuciones de los autores
• Declaraciones de interés
• Tablas adicionales
• Referencias a estudios
• Gráficos
• Fuentes de soporte
• Apéndice
Tabla 1: . Estructura de un protocolo y una Revisión Sistemática Cochrane7

creó en febrero de 2000, y desde entonces ha publi-
cado 179 documentos, incluyendo revisiones
completas, protocolos y títulos registrados http://
carg.cochrane.org/ourreviews. La difusión de esas
revisiones es muy alta como denota su Factor de
Impacto, que se aproxima a5.
La primera revisión publicada por el CARG fue
sobre premedicación para la ansiedad en cirugía
mayor ambulatoria de adultos y la revisión del CARG
que ha tenido el mayor número de lectores ha sido
una sobre fármacos para prevenir las náuseas y el
vómito postoperatorios, con una edición en 2003
cuya revisión actualizada se publicó en 20157.
Las evidencias obtenidas pueden ser de mayor
o menos calidad y esa información es un componente
que debe incluir la revisión sistemática. El grupo
de trabajo GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation; www.
gradeworkinggroup.org ha desarrollado un sistema
de valoración de la evidencia suministrada en una
revisión sistemática para “elevar el nivel” o “bajar
el nivel” de la evidencia dependiendo de la impre-
cisión, heterogeneidad de los hallazgos, carácter
indirecto de la evidencia y riesgo de sesgo en los
estudios incluidos8. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que no se han establecido evidencias para
todas las actuaciones de nuestra práctica y la falta
de evidencias sobre una actitud no indica que sea
incorrecta, sino que no existe una investigación de
calidad sobre la misma.
Conviene recordar que la información clínica
tiene otras fuentes a tener en cuenta, que son la
experiencia clínica publicada y la opinión de expertos
volcada generalmente en guías y recomendaciones.
En este capítulo analizaremos las evidencias dis-
ponibles sobre aspectos clave de la práctica clínica
del anestesiólogo. No es factible tratar en un capítulo
todos los aspectos de la anestesiología, por ello nos
limitaremos a los más frecuentes, más controvertidos
y más estudiado mediante MBE.
EVIDENCIAS RESPECTO AL
PREOPERATORIO
En el campo de la valoración y preparación prea-
nestésica, que consume muchos recursos sanitarios
y en el que se ha actuado durante muchos años de
forma empírica, se han realizado revisiones siste-
máticas sobre tres aspectos: el ayuno, las pruebas
preoperatorias rutinarias y la premedicación.
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 4
Ayuno preoperatorio
Las evidencias disponibles se han resumido en
las guías europeas9 que establecen qué es seguro y
beneficioso y, por tanto, recomiendan beber líquidos
claros hasta dos horas antes de la cirugía electiva,
tanto en niños como en adultos, incluida la cesárea
electiva. No hay acuerdo si añadir pequeñas canti-
dades de leche es seguro. El ayuno de sólidos debe
mantenerse seis horas. La cirugía no debe suspen-
derse por mascar chicle, chupar caramelos o fumar
inmediatamente antes de la inducción anestésica.
Estas recomendaciones son aplicables en pacientes
obesos, con reflujo gastrointestinal, diabéticos y
gestantes que no hayan iniciado trabajo de parto.
No hay evidencias para recomendar la profilaxis
rutinaria de la broncoaspiración con metoclopramida,
anti H2 o antiácidos en pacientes programados de
cirugía no obstétrica. Antes de la cesárea programada
se recomienda administrar un antiH2 y, antes de la
cesárea emergente si se planifica anestesia general,
hay que administrar un anti H2 iv y 30 ml de citrato
sódico 0,3 mol oral.
En lactantes, la leche materna es segura hasta
cuatro horas antes de la anestesia y otras leches arti-
ficiales hasta seis horas. Aunque cada vez hay más
información sobre los beneficios de ingerir hidratos
de carbono preoperatoriamente, no hay evidencias
claras. Tampoco las hay sobre el momento seguro
para reemprender la ingesta tras la anestesia9.
Pruebas preoperatorias rutinarias
Las revisiones se han centrado en las pruebas
rutinarias cuando se utilizan solo para valoración
preoperatoria, no en aquellas que se realizan de
acuerdo al estado del paciente para manejar su
control perioperatorio.
Las guías del nacional Institute for Care and
Health Excellence, británico (NICE) ha publicado
recientemente una nueva guía de pruebas preopera-
torias basadas en la evidencia10.
En cirugía menor no se recomienda realizar
ninguna prueba rutinaria sea cual sea el estado
ASA del paciente. Un ejemplo de cirugía menor en
pacientes ancianos y con patología asociada rele-
vante y frecuente es la cirugía de cataratas, y las
revisiones sistemáticas realizadas demuestran que
no se debe pedir ninguna prueba preoperatoria.11

En cirugía intermedia, los pacientes ASA I y II no
precisan ninguna prueba y en los ASA III y IV solo las
dirigidas a la patología o tratamientos que se van a
producir en el perioperatorio.
En cirugía de riesgo alto se recomienda hemo-
grama a todos los pacientes pero en ningún caso
pruebas de coagulación rutinarias, ECG a partir de
ASA II con edad superior a 65 años y en los pacientes
ASA III y IV pruebas renales.
En los pacientes diabéticos que tengan una
determinación de HbA1 dentro del rango normal tres
meses antes no es necesaria una nueva determi-
nación10. En un metanálisis incluyendo 22 estudios
que cumplían criterios de calidad de diseño11, la
determinación preoperatoria rutinaria de la glicemia
y de la HbA1 en pacientes no diabéticos y sin signos
clínicos de sospecha, no tenía ninguna utilidad; solo
en pacientes de cirugía ortopédica, vascular y cardiaca
puede proporcionar información no esperada.
En cirugía no cardiaca no existen evidencias de
que ninguna prueba cardiológica rutinaria, incluso
las que se indican por la patología del paciente o
por la cirugía, cambie o mejore las decisiones que se
toman perioperatoriamente13.
Premedicación
La premedicación se considera una práctica de
calidad estándar en anestesia. Los fármacos más
frecuentemente utilizados son las benzodiazepinas
(BZD) como ansiolíticos, horas antes y/ o minutos
antes de la inducción. Con la extensión de la cirugía
mayor ambulatoria a pacientes de todas las edades y
la preocupación por los trastornos cognitivos posto-
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 5
peratorios, la posibilidad de que esta premedica-
ción tenga efectos indeseables promovió la primera
revisión sistemática en el campo de la anestesia.
No ha podido demostrarse que la premedicación
con diazepam y midazolam retrase el alta en cirugía
mayor ambulatoria aunque si que había cierta
evidencia de que producían una recuperación psico-
motora más lenta14.
Respecto a la influencia de la premedicación con
BZD en los trastornos cognitivos postoperatorios, no
se ha podido demostrar su influencia15.
A la optimización de los pacientes con distintas
patologías antes de la cirugía, como la hipertensión, la
insuficiencia cardiaca, la anemia o el EPOC se dedican
muchos esfuerzos y recursos. Aunque determinadas
estrategias de manejo disminuyen las complicaciones
y efectos adversos postoperatorios, no se ha podido
demostrar su influencia en la morbi-mortalidad de
los pacientes quirúrgicos16,17.
EVIDENCIAS RESPECTO A LAS
VENTAJAS DE LAS TÉCNICAS
ANESTÉSICAS
Excepto una recuperación postanestésica inme-
diata más rápida, a corto y largo término no hay
evidencias de diferencia entre la anestesia regional
y general en morbilidad y mortalidad quirúrgica. Sin
embargo, en los últimos tiempos, la gran proporción
de cirugía oncológica y la mayor edad de los pacientes
quirúrgicos han fijado el interés en la influencia del
tipo de anestesia sobre la recurrencia del cáncer y
sobre el delirio postoperatorio.

La posibilidad de que la técnica anestésica tenga
influencia en la recurrencia del cáncer debido a sus
efectos sobre la inmunidad despierta gran interés.
Dada la complejidad de las distintas enfermedades
neoplásicas y la dificultad para aislar los efectos de
una sola variable, como es la técnica anestésica, no
existen evidencias claras sobre el tema. Los datos
disponibles proporcionan evidencias débiles sobre
una menor incidencia de recurrencia de algunas
neoplasias con el bloqueo epidural o paravertebral y
con propofol en comparación con la anestesia inha-
latoria. Estos datos deben interpretarse con suma
prudencia18.
Las evidencias actuales muestran que las alte-
raciones cognitivas postoperatorias a medio y largo
plazo son iguales con la anestesia general que con
la locoregional19.Las diferencias con más evidencias
entre los tipos de anestesia es la prevención del
dolor crónico con las técnicas regionales, pero también
en este campo las evidencias son débiles21.
EVIDENCIAS RESPECTO A LOS
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Las revisiones sistemáticas de fármacos son
difíciles porque, aunque se publican cantidad de
estudios, el sesgo interesado es muy frecuente.
Cuando los fármacos dejan de ser objeto de intereses
comerciales emergen más claramente las evidencias
sobre sus efectos, son ejemplos las BZD, los haloge-
nados y la ketamina.
Las BZD son fármacos de amplio uso y abuso
general y en anestesia han sido la base de la preme-
dicación, la preinducción y la sedación en críticos.
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 6
Actualmente existen evidencias potentes de los
efectos deletéreos de las BZD en algunos pacientes.
Unas guías recientes de la Federación Panamericana
e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva, con la revisión de 467 publicaciones sobre
el uso de BZD en sedación para pacientes adultos en
estado crítico, han elaborado 64 recomendaciones
basadas en fuertes evidencias. Aparte de recomendar
aplicar siempre el estado menos profundo de sedación
posible, beneficia a las pautas multimodales para
reducir analgésicos, recomienda fuertemente evitar
BZD, disminuir los opioides y no tratar el delirio con
BZD sino con o con haloperidol u otros antipsicóticos
y dexmedetomidina22.
Existen evidencias de que los anestésicos halo-
genados, isoflurane y sevoflurane, en cirugía car-
diaca tienen un efecto de precondicionamiento
ante la isquemia miocárdica, con eficacia semejante
al precondicionamiento isquémico miocárdico y el
precondicionamiento isquémico remoto; este efecto
no se ha demostrado con la anestesia intravenosa con
propofol. Además, hay evidencias recientes de que
los efectos de protección frente a la isquemia de los
halogenados y del precondicionamiento isquémico
son aditivos. Estos datos provienen de un metaná-
lisis que incluye 55 de estudios randomizados con
cerca de 7000 pacientes incluidos a lo largo de 22
años23 y hay que recordar cuánto ha cambiado la
cirugía cardiaca a lo largo de este periodo como
para dar homogeneidad a los estudios incluidos.
Por ello, aunque la anestesia con halogenados es la
recomendada actualmente para cirugía cardiaca, se
precisa más investigación sobre el tema y sobre los
beneficios cardiacos en cirugía no cardiaca.

Por otra parte, hay evidencias de los anestésicos
halogenados tienen un efecto protector renal en la
cirugía cardiaca pero los estudios incluyen muestras
limitadas y se precisan ampliar la información24.
Las dosis subanestésicas de ketamina reducen
el dolor postoperatorio y los requerimientos de
opiáceos, especialmente en cirugía mayor y estos
efectos se basan en evidencias potentes25.
El uso de opiáceos en algunas patologías se
asocia a un aumento de complicaciones. El síndrome
de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se ha asociado
a una mayor incidencia de complicaciones respiratorias
postoperatorias y la administración de opiáceos se
valora como un factor de riesgo. A pesar de la frecuencia
de SAOS en los pacientes anestesiados, un metaná-
lisis solo encontró cinco estudios que reuniesen los
criterios de calidad y que sumaban 121 pacientes.
Las evidencias de los riesgos de opiáceos sistémicos
fueron muy débiles, pero las cinco complicaciones
respiratorias graves, entre ellas tres muertes y un
paro cardiaco, ocurrieron en pacientes que recibían
fentanilo epidural y en ninguno se estaba aplicando
CPAP26. Este es un ejemplo de que hay aspectos de
la práctica clínica en los que no hay evidencias pero
que hay otra información que es necesario considerar
para tratar a los pacientes.
EVIDENCIAS RESPECTO AL MANEJO
INTRAANESTÉSICO
Demostrar si algún tipo de acción relacionada
con la anestesia influya en la morbimortalidad quirúr-
gica es muy difícil. Ni siquiera en cirugías donde la
actuación del anestesiólogo es compleja y muy
protocolizada, como la cardiaca, se ha podido
demostrar que ninguna acción hemodinámica anes-
tésica, que no sea específicamente de técnica quirúr-
gica, tenga influencia en el curso perioperatorio. Una
vez más conviene recordar que la falta de evidencias
disponibles no significa que no las haya, sino que no
se han podido demostrar. Sirva como ejemplo, que
el balón de contrapulsación aórtico, que sabemos
que salva la vida de algunos pacientes, influye en la
mortalidad. Solo hay evidencias de que la aprotinina
y la transfusión de hematíes antiguos aumentan la
mortalidad en cirugía cardiaca27.
La transfusión sanguínea en pacientes quirúr-
gicos es otro foco de controversia y aunque no hay
todavía una estrategia firme basada en evidencias
para manejar la transfusión y, los criterios clínicos
sensatos prevalecen sobre datos objetivos, sí que
hay datos consistentes que establecen el trigger
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 7
transfusional seguro en niveles de hemoglobina de
7-8 g.dL-1 para pacientes sin cardiopatía y 80-100
/g.dL-1 para cardiópatas.
La anemia preoperatoria es un factor de riesgo
para transfundir y para las complicaciones respira-
torias, pero las evidencias sobre mortalidad quirúr-
gica son débiles y no se dispone de evidencias de
que la transfusión aumente la recurrencia del cáncer
colo-rectal, aspecto que recibe mucho interés por la
alta incidencia de esta neoplasia en la cirugía28.
La fluidoterapia y sus consecuencias en el curso
perioperatorio y del paciente crítico es un tema
debatido y con datos contradictorios que además
han sido objeto de fraude científico por intereses
comerciales.
Las evidencias sobre la bondad o complicaciones
de la fluidoterapia restrictiva, sobre todo en cirugía
mayor, no son claras a causa de las diferencias entre
los protocolos y la monitorización aplicados en los
distintos trabajos y por la dificultad de demostrar la
influencia aislada de variables en el resultado final.
La función renal es clave en la seguridad de la
fluidoterapia restrictiva. Un metanálisis reciente
incluyendo 15 estudios que incluían 1594 pacientes
encontró que la fluidoterapia restrictiva intraoperatoria
no aumenta la oliguria ni la insuficiencia renal aguda
postoperatoria y que la ologoanuria intraoperatoria no
predice alteraciones renales postoperatorias29.
En cuanto a la ventilación protectora durante
la anestesia, es fuertemente recomendada por los
expertos pero la obtención de evidencias está difi-
cultada por la variabilidad existente entre los estudios
sobre la definición de otros parámetros como la
duración el tiempo espiratorio, los límites de presión
máxima y plateau y la FiO230. En pacientes críticos,
los metanálisis más recientes han demostrado que
la ventilación protectora reduce la mortalidad en el
SDRA31 pero en pulmón sano bajo anestesia general
no han podido demostrar una reducción de la morta-
lidad en la duración de la estancia hospitalaria o en
la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria
en pacientes sometidos a cirugía mayor32.
La hipotermia durante la anestesia y la cirugía
se considera peligrosa por sus efectos sobre la coa-
gulación, la isquemia coronaria y la infección, pero
no hay evidencias claras sobre ello. Sí que existen
evidencias del efecto deletéreo de la hipotermia en
pacientes con traumatismo craneal en los que no se
ha demostrado mejoría de la recuperación cerebral y si
un aumento del riesgo de neumonía33. Los posibles
efectos beneficiosos de la hipotermia en la encefalo-

patía post parada cardiaca no se han podido demostrar
todavía y por el tipo de situación clínica será difícil
de obtener evidencias.
Respecto a la monitorización intraoperatoria de
parámetros cardiovasculares, cerebrales y respiratorios,
sin los cuales no se entiende el manejo adecuado de
pacientes anestesiados y críticos, no disponemos de
evidencias de que disminuyan más la mortalidad que
la exploración de los signos clínicos. Este es otro
ejemplo de cómo no siempre disponemos de evidencias
para apoyar las actuaciones que los expertos consi-
deran imprescindibles para una práctica segura.
Una revisión sistemática de la Cochrane sobre la
utilidad del BIS para prevenir el despertar intraope-
ratorio concluyó que era útil en pacientes de alto
riesgo frente a los signos clínicos, pero que las evi-
dencias eran débiles34. Lo que sí se demostraba era
un menor consumo de anestésicos y un despertar
más rápido. Esta reducción en el consumo, también
encontrado para otros monitores de profundidad
anestésica, como la E-Entropy y Narcotrend, es rela-
tivamente modesta y no supera los costes de los
sensores. La revisión alerta sobre posibles sesgos
de los estudios incluidos35.
EVIDENCIAS RESPECTO A LAS
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Entre las complicaciones intra y postanestésicas,
las náuseas y vómitos (N/V), la parada cardiaca
intraoperatoria, las complicaciones respiratorias
postoperatorias y los efectos deletéreos sobre el
cerebro de los anestésicos, han sido los aspectos
más analizados con revisiones sistemáticas.
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 8
Un metanálisis del 2006, el más referenciado
del grupo Cochrane de anestesia, encontró que la
incidencia de N/V era muy alta, casi en el 80% de los
operados, siendo las náuseas más frecuentes que
los vómitos y que estos se daban en el 22%36.
Posteriormente ha habido dos metanálisis sobre
fármacos para prevenir N/V en cesáreas37 y en el
departamento de emergencias38. Tanto en anestesia
como en urgencias, cualquier intervención disminuye
las náuseas, incluso el placebo lo hace en una pro-
porción del 10%. Todos los antieméticos reducen las
N/V.
El tratamiento de las náuseas y de los vómitos es
distinta. Las náuseas responden mejor a tratamientos
de soporte como hidratación, sedación o apoyo
psicológico, y los vómitos a fármacos antieméticos.
No existen evidencias sobre la superioridad de un
fármaco antiemético frente a otro ni sobre la combi-
nación de ellos, lo que concuerda con los diferentes
mecanismos que intervienen en esta complicación
en cada paciente.
Esta demostrado que la incidencia de paradas
cardiacas intranestésicas y postoperatorias (la peor
complicación) permanece estable a lo largo de los
últimos años y que depende del desarrollo de un país,
y por tanto de la calidad de la asistencia sanitaria39.
Hay evidencias de que las complicaciones más
frecuentes en el postoperatorio son las respiratorias.
Se han publicado varios índices predictivos del riesgo
de complicaciones respiratorias pero el elaborado
por un grupo de autores españoles ha mostrado la
mejor predictibilidad en distintas poblaciones europeas
40,41
. Este índice se compone de parámetros fáciles
de valorar en clínica: baja saturación periférica de
oxígeno, infección respiratoria en el mes anterior,

mayor edad, anemia, cirugía intratorácica o en
abdomen superior, duración de la operación superior
a dos horas y cirugía urgente.
Respecto a los efectos de los anestésicos sobre
el cerebro, existen evidencias de que los episodios
de anestesia o sedación demasiado profundas son
un factor de riesgo para el delirio postoperatorio,
para el cual no hay evidencias de medidas preven-
tivas o de tratamientos eficaces. Esta complicación
justifica más la monitorización con el BIS que la
prevención del despertar intraoperatorio para lo que
se introdujo42.
Aunque no existen evidencias en humanos,
los datos obtenidos en animales no primates son
robustos respecto a que la exposición de la anestesia
aumenta la muerte programada de las neuronas
cerebrales que explicaría la posible neurotoxicidad
neonatal de la anestesia de la que se publican cada
vez más datos43.
El delirio postoperatorio aumenta, de forma
consistente, la morbilidad y mortalidad postoperatoria
y los ingresos hospitalarios prolongados. Es frecuente
en pacientes ancianos y después de algunos tipos
de intervenciones, especialmente las de fractura de
cadera, y la eficacia de los tratamientos disponibles es
escasa. La influencia de la técnica anestésica, regional
o general es fuente de controversia, y, aunque hay
revisiones sistemáticas disponibles que favorecen
la regional, son antiguas y por tanto no utilizan la
anestesia general moderna o no van dirigidas al delirio.
Por ello, recientemente se ha propuesto un protocolo
de metanálisis para esta complicación específica
con anestesia general y regional44.
Aunque todavía en espera de más información,
los metanálisis indican que la mejor sedación para
el delirio en UCI es la dexmedetomidina y los
antipsicóticos45.
Las alteraciones cognitivas postanestésicas son
un cuadro distinto al delirio y mucho más frecuente.
Hay evidencias de que uno de cada tres pacientes
mayores de 80 años sometidos a cirugía mayor las
presentará46. Los factores que se han demostrado
que las favorecen son la edad avanzada, patología
previa cerebral, vascular y cardiaca, abuso de alcohol,
bajo nivel de estudios y la ocurrencia de complica-
ciones intra y postoperatorias. Hay evidencias claras
de que el tipo de anestesia no influye en las alte-
raciones cognitivas prolongadas aunque la aneste-
sia regional la reduce en el periodo postoperatorio
inmediato15.
La técnica de cateterización vascular con eco-
grafía de venas centrales, subclavia y yugular interna,
reduce las complicaciones, como punción arterial
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 9
inadvertida, neumotórax y formación de hematoma
y aumenta el éxito del procedimiento en opera-
dores expertos e inexpertos46,47,48. El uso de US con
Doppler frente al 2D solo mejora el resultado del
primer intento. No se ha estudiado si el uso de la
ecografía frente a referencias anatómicas aumenta
la tasa de infecciones.
EVIDENCIAS RESPECTO A LA
SEGURIDAD EN ANESTESIA
La seguridad en la práctica médica se ha conver-
tido en la piedra angular de la sanidad. La aneste-
siología ha liderado el movimiento de la seguridad
en medicina. Las evidencias señalan inequívocamente
al factor humano como la causa fundamental de mor-
bi-mortalidad en medicina. La comunicación entre los
equipos y la formación de profesionales son puntos
centrales de la investigación sobre seguridad.
Una revisión sistemática de 38 artículos publicados
sobre la transferencia de pacientes entre profesio-
nales, demostró que las deficiencias en la comuni-
cación mientras se transfieren los pacientes a otro
colega o a la enfermera, es una causa de daños a los
pacientes y la comunicación eficaz aumenta la segu-
ridad quirúrgica49. Los déficits de comunicación se
producen en todas las fases del proceso quirúrgico.
Aunque no se ha desarrollado una herramienta que
sea estándar para hacer estas transferencias, el uso
de checklist quirúrgico de la OMS y las innovaciones
tecnológicas en la historia clínica han mejorado esta
comunicación.
Aunque existen alrededor de 500 trabajos publi-
cados sobre la eficacia del checklist preoperatorio
de la OMS en la seguridad quirúrgica, un metanálisis
del 2015 solo ha podido considerar tres ensayos que
reunían las condiciones de inclusión50. Hay suficientes
evidencias de que en hospitales de segundo y tercer
nivel de complejidad, el checklist se asocia a una
disminución de la mortalidad y morbilidad quirúrgicas,
especialmente en lo que respecta a complicaciones
respiratorias, cardiacas, infecciosas y hemorrágicas.
No se han hecho estudios aleatorizados en hospitales
pequeños.
Hay evidencias claras de que la mortalidad en
quirófanos ha disminuido drásticamente y se ha
desplazado al periodo postoperatorio en las salas
de hospitalización. Sin embargo, la anestesia fuera
del quirófano en procedimientos exploratorios o
intervencionistas, puede llegar a suponer actual-
mente más del 25% de todas las anestesias y la
formación y cuidado, especialmente en las sedaciones

no tienen la misma exigencia de competencia de los
profesionales y de monitorización. La sedación por
no anestesiólogos un tema controvertido, especial-
mente con propofol, y existen evidencias de que su
seguridad depende de la competencia profesional y
no del tipo de fármacos. Se han publicado las compe-
tencias que debe tener un profesional para administrar
una sedación segura, basadas en la evidencia51.
Los costes de la FMC son elevados en tiempo y
en dinero, pero mucho más alto es el coste de tener
profesionales sin la adecuada formación y actuali-
zación. Las evidencias de que los errores médicos y
las deficiencias del trabajo en equipo provocan una
de las mayores tasas de mortalidad entre la población
de países desarrollados son abundantes y de gran
potencia. Por ello, es necesario disponer de métodos
eficaces y eficientes de educación de profesionales
de la salud. Se ha demostrado que la simulación clínica
es actualmente el método de enseñanza que más se
acerca a la actuación profesional a la realidad sin que
se afecte a los pacientes, e incorpora la reflexión o
debriefing sobre la propia actuación52. Las áreas de
anestesia, cuidados críticos y urgencias, han sido
los principales campos de desarrollo de la simulación.
A pesar de esta expansión, las evidencias de su
eficacia son débiles por las deficiencias de diseño de la
investigación y por la gran dificultad que tiene obje-
tivar las acciones sobre los pacientes. La simulación
ha demostrado claramente aumentar las habilidades
técnicas y transversales de los anestesiólogos y es
racional asumir una relación entre el entrenamiento
por simulación y la seguridad de los pacientes, aunque
no hay evidencias.53 Vale la pena recordar que
ningún método educativo, que ha aplicado y aplica la
humanidad, se ha sometido a ningún análisis sobre
evidencias.
EVIDENCIAS SOBRE EL DOLOR
POSTOPERATORIO
Cada vez hay más pruebas de que el manejo del
dolor postquirúrgico no se debe focalizar únicamente
en la fase aguda, sino en el dolor subagudo de la
fase posterior, en detectar el riesgo de dolor intenso
desde la fase preoperatoria y en prevenir y detectar
el dolor persistente o crónico, aquel que persiste
más allá de los tres meses de la operación o el trauma54.
La prevención del dolor crónico postoperatorio
por técnicas locorregionales asociadas o no a la
anestesia general, no ha sido demostrada de forma
clara. Los problemas metodológicos de los estudios
sobre dolor dejan la pregunta abierta hasta obtener
investigación de más calidad55,56.
Medicina basada en la evidencia (MBE) en Anestesiología | 10
La epidural ha sido el patrón oro de la analgesia
postoperatoria eficaz para cirugía mayor torácica y
abdominal superior. Un metanálisis que incluyó 23
ensayos aleatorizados con 1120 pacientes en total,
ha proporcionado evidencias consistentes de que el
bloqueo paravertebral tiene la misma eficacia que el
bloqueo epidural con menos complicaciones como
hipotensión, náuseas y vómitos y retención urinaria57.
Hay evidencias de que unidades del dolor agudo
son coste efectivas en lo que respecta a indicadores
de calidad, satisfacción de los pacientes y en cargas
de trabajo de personal58,59.
Aunque el diseño de los estudios sobre dolor
adolecen de problemas metodológicos y de falta de
homogeneidad en la definición y protocolos analgé-
sico empleados, hay evidencias de que los factores rela-
cionados con el desarrollo de dolor crónico postope-
ratorio para todas las cirugías son el dolor intenso
no controlado en el posoperatorio, la magnitud de
la lesión nerviosa producida por la cirugía y la exis-
tencia de dolor preoperatorio. No existen evidencias
claras que apoyen ningún tratamiento preventivo60.
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