REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O

EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Domicilio (Dirección, distrito,

Razón social o denominación social RUC Tipo de actividad econó
departamento, provincia)

AGROINDUSTRIAS ELIZONDO Carretera Ant. Panamericana Norte Km 38 CPM La

20479928852 Viña (Fundo Tamarindo)/Carretera Panamericana Cultivos de Frutas
S.A.C Norte S/N (Fundo Julupe) CPM La Viña

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

EQUIPO DE EMERGENCIA
NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR QUE RECIBE EQUIPO DE SEGURIDAD O

DNI: CARGO: LUGAR:

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREG

FECHA DE
N° NOMBRE DEL EQUIPO CANTIDAD
ENTREGA

10
11

12

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y ENTREGA DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EME

Nombre:

Cargo: Firma
Fecha:
 Codigo AIE-SS-FO-38

URIDAD O Versión/Fecha 7/15/2019

Elaborado Encargado de SST

Aprobado Administrador

NCIPAL

N° De trabajadores en el
Tipo de actividad económica
centro laboral

Cultivos de Frutas

ENCIA ENTREGADO

UIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

LUGAR:

EMERGENCIA ENTREGADO

FECHA DE FECHA ESTIMADA

FIRMA
ENTREGA DE RENOVACION
DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Firma