Icam Guia de Investigacion de Accidentes

GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES
INCIDENTES
AXO-01-NOP-SGI-15/00
GUÍA PARA LA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Método
Incidente
MACI A
Anál
nálii s i s
Causa
Estamos comprometidos con el logro del

más alto desempeño en salud ocupacional y
seguridad, con la mira de crear y mantener
un ambiente laboral seguro y salud able.
GUIA PARA LA INVESTIGACION
INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
Índice
1. Introducción
2. Acción
Acc ión Inmediata después del Incidente
2.1 Asegurando el Lugar
2.2 Acciones Inmediatas
2.3 Notificación
3. Determin
Determin ar el Nivel de Investig ación
4. Nombrar el Equipo de Investig ación
5. La Investig ación
5.1 Inspección del lugar
5.2 Seguridad del Equipo
5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente
5.3.1 Fotografías
5.3.2 Proteger las evidencias
5.3.3 Liberar la escena del incidente
5.4 Entrevistas
5.5 Recopilación
Recopilaci ón de datos relevantes.
5.5.1 Datos adicionales
6. Determin
Determin ar la Secuenci
Secuenci a de los Hecho
Hecho s
6.1 Reconstruir la secuencia de los hechos.
6.2 Árbol de investigación
investigac ión de incidentes.
6.2.1 Introducción
6.2.2 Construcción
Construcc ión de un árbol de investigación
investigac ión de incidentes
6.3 Desarrollo de un árbol de investigación
investigac ión de incidentes
6.4 Tabla de sucesos ordenados por tiempo
7. Analizar los Hallazgos

Hallazgos
7.1 Antecedentes
Antecedentes del ICAM
7.2 Los elementos de un incidente organizativo
7.2.1 Procesos organizativos
organizativos
7.3 Comprensión del error humano
7.4 El Modelo ICAM
7.5 Construcción
Construcc ión de la Tabla ICAM
7.5.1 Los pasos claves
7.5.2 Identificar las defensas ausentes o falladas
7.5.3 Identificar las acciones individuales / de equipo
7.5.4 Identificar las condiciones de la tarea/ambientales
tarea/ambiental es
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INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
7.5.5 Identificar los tipos

tipos de factores organizativos.
organizativos.
7.5.6 Validar los FTO (Factores de tipo organizativo)
7.5.7 Conclusión
7.5.8 Ejemplos del uso Del ICAM.
7.6 Técnicas de Análisis de Datos
7.7 Comprensión de las Causas del Incidente
7.8 Técnicas de Solución de Problemas.
7.8.1 Análisis de cambio
7.8.2 Análisis de seguridad en el trabajo
8. Identificar
Identificar las Acciones Correctivas
8.1 Concluir la investigación
investigac ión
9. Repor
Reporte
te de Investigaci ón
9.1 Introducción
9.2 Recomendaciones
Recomendacione s generales
9.3 Contenidos del Reporte
9.3.1 Resumen ejecutivo
9.3.2 Hechos que llevaron al incidente
9.3.3 Descripción del incidente
9.3.4 Resultados de la investigación
investigac ión
9.3.5 Conclusiones
9.3.6 Factores significativos
significativos
9.3.7 Hallazgos
9.3.8 Acción correctiva
9.3.9 Apéndices
10. Revis
Revisión
ión por la Gerencia
Gerencia
11. Segui
Seguimiento
miento y Cierre
11.1 Distribución
11.2 Implementación
Implementaci ón de las acciones correctivas
correctiv as
11.3 Implementación
Implementaci ón del monitoreo
11.4 Análisis de la efectividad
efectivid ad
11.5 Archivo de documentos
Ap énd ic e A
Procedim iento para la Investi
Investi gación de Inci
Incidentes
dentes Serio
Serio s
Ap énd ic e B
Procedim iento para el reporte de Accidentes/Incidentes
Acc identes/Incidentes Graves de Seguridad
Ap énd ic e C
Catálogo
Catálogo fotogr áfico de Investigación de Incidentes
Incidentes
Ap énd ic e D

Lineamientos para la conducción de entrevistas.
Ap énd ic e E
Lista d e Revisión para la recopilación de datos
Ap énd ic e F
Tipos de Factores or ganizativos (TFO)
Ap énd ic e G
Herramientas para la investig ación d e incidentes
Ap énd ic e H
Lista de Revisión para la investigaci ón de Accid entes / Incidentes

1. Introducción
Estos lineamientos para la investigación de incidentes han sido preparados, en
primer lugar, para ayudar al personal requerido a realizar investigaciones formales
de incidentes de Nivel Cuatro ó más, tal como se describen en el Procedimiento
para la Investigación de Incidentes Graves de la Corporación. El lineamiento
puede, sin embargo, ser usado por personal que necesita realizar investigaciones
a cualquier nivel.
Estos lineamientos, entre otras cosas, le proporcionarán la información necesaria

para preparar un árbol de sucesos y realizar un análisis efectivo, usando el
Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM).
Una investigación efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y

participación de la Gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de
investigación y actuar sobre los resultados. Debe asegurarse de que los
investigadores sean capaces y tengan los recursos suficientes para realizar una
investigación efectiva. Es responsabilidad de la Gerencia evaluar la calidad y el
resultado de todas las investigaciones de incidentes. Esta guía ha sido preparada
para brindar ayuda al personal con el poder de realizar investigaciones completas
de incidentes, de manera consistente y uniforme. La guía delinea el proceso de
investigación e incluye herramientas para examinar los factores causales que
llevaron a estas ocurrencias, a fin de identificar las deficiencias de seguridad del
sistema y, cuando sea apropiado, generar acciones seguras para evitar la
repetición de dichos sucesos. Es un requisito que las investigaciones de
incidentes de Nivel Cuatro ó más, que se realicen dentro de los Grupos de
Negocios, adopten estos principios como estándares mínimos.
El objetivo principal de la investigación de incidentes será la prevención de su

repetición y así, avanzar en seguridad. No es propósito de esta actividad
adjudicar culpas o responsabilidades. Este hecho debe ser muy claramente
entendido por todos los miembros del equipo investigador y, lo que es más
importante, por el personal/los contratistas a quienes se llama para que
proporcionen declaraciones/evidencias al equipo de investigación.
El equipo investigador deben permanecer imparcial y objetivo, si se van a

establecer todas las causas. A fin de delinear efectivamente lo componentes
necesarios que lleven hacia y se deriven de una investigación, esta guía seguirá
un camino lógico. Esto se muestra en el fluxograma siguiente, como Figura 1.
El nivel de investigación requerido en circunstancias especiales, se determina

usando la Matriz de Consecuencias/Gravedad delineada en el Procedimiento
GCS-07 (Apéndice A).

INCIDENTE
Respuesta de Emergencia
Asegurar el Lugar
Notificación
(GCS-03)
Usar la Matriz de Determinar el nivel

Evaluación de la Investigación
Líder del Equipo

Nombrar el Equipo Asesores de Seguridad
Investigador Especialistas
Administración
Inspeccionar y
fotografiar el lugar
Proporcionar
Términos de
Referencia
Realizar
Entrevistas
Determinar la
secuencia de los Reunir y conservar
hechos los datos
Analizar los Usar la técnica de

Construir el hallazgos e análisis ICAM
árbol de los identificar las causas
hechos
Identificar las
acciones correctivas Construir la Gráfica
ICAM
Compilar el Reporte
de Investigación
Revisión del reporte

por la Gerencia
Emitir un “Flash de
Seguridad” para
Proceso de divulgar los
Seguimiento aprendizajes claves
en todo el sitio

2. Acción Inmediata Post – Incidente

2.1 Asegur ar el Lugar
Después de un incidente, el supervisor, la persona más antigua que esté

presente, o el coordinador del grupo de respuesta a emergencias, debe
hacer lo siguiente:
• Tomar las acciones adecuadas para hacer que el área esté segura y
evitar el escalamiento de la situación.
• Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia del lugar, según se requiera
• Proporcionar los primeros auxilios y el tratamiento de estabilización que

sean necesarios.
• Preservar la escena del incidente de manera que sea consistente con su

responsabilidad, para retener la información valiosa para la investigación
del incidente. Identificar e implementar las acciones correctivas
inmediatas que sean necesarias para evitar que ocurran otros
incidentes. Las personas responsables de asegurar la escena del
incidente deben equilibrar cuidadosamente estas dos actividades.
• Realizar pruebas sobre abuso de sustancias, según sea apropiado.
• Fotografiar/grabar en video la escena, antes de que se hagan

demasiados cambios.
• Asegurar que la evidencia perecedera sea preservada.
• Realizar la evaluación preliminar del nivel del incidente.
• Documentar las acciones de respuesta frente a emergencia, para un

análisis posterior.
• Completar y presentar un reporte sobre el incidente.
2.2 Acciones Inmediatas
Los supervisores de los empleados que están lesionados, se han

enfermado debido a un incidente ocupacional, o están involucrados en una
situación de casi ocurrencia, deben realizar el análisis preliminar, para
obtener la información requerida para el reporte inicial del supervisor sobre
el incidente.

Este análisis identificará con frecuencia las acciones preventivas necesarias

para eliminar cualquier peligro inmediato de una nueva ocurrencia y para
proporcionar alguna información para la gerencia superior, para ayudar en
su decisión con relación al nivel necesario de investigación.
2.3 Notificación
Todos los incidentes deberán ser reportados al supervisor del lugar del
trabajo. Las notificaciones iniciales deben ser hechas de acuerdo con los
requisitos de las autoridades locales y del Grupo de Negocios.
Deben incluirse, (como mínimo) los siguientes datos, en la notificación

inicial:
• Hora y fecha del incidente.
• Grupo de Negocios
• División.
• Ubicación
• Nombre de la(s) persona(s) y estado (casado/soltero,

contratista/empleado).
Incidentales (Cuando sea aplicable):
• Breve descripción de las circunstancias, de la actividad y de los daños

resultantes.
• Descripción de la notificación y de cualquier acción por las autoridades

locales.
• Acción correctiva inmediata realizada por la gerencia de línea

responsable.

3. Determinación del Nivel de

Investigación
Como se establece anteriormente, estos lineamientos para investigación de
incidentes han sido preparados primariamente para ayudar al personal que
debe realizar las investigaciones formales de incidentes de Nivel 4 ó más,
tal como se describe en el Procedimiento GCS-07 del Departamento
Corporativo de Seguridad. Esta es la principal herramienta que usará la
gerencia para determinar el nivel de investigación requerido y para recopilar
los términos de referencia.
Cuando el incidente ha dado como resultado lesiones o daños graves a

propiedades o el medio ambiente, el nivel de investigación debe estar claro.
Sin embargo, en caso de una casi ocurrencia, se debe dar consideración al
potencial de daños y lesiones mayores, de modo que no se pierda la
ocasión de prevenir una futura ocurrencia.
Algunas veces puede ser adecuado realizar la investigación antes de

adjudicar un nivel final de Consecuencia/Gravedad.
4. Nombramiento del Equipo de

Investigación
El gerente que hace el nombramiento selecciona a los miembros del equipo
y designa al líder del equipo, después de consultar con el Departamento de
Seguridad del lugar. Los miembros del equipo no deben tener control de
supervisión unos sobre otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado, ni
deben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los resultados
de la investigación. Todos los miembros deben estar dispuestos y ser
capaces de dedicar el tiempo necesario al trabajo y por lo menos uno de los
miembros debe haber tenido entrenamiento en la técnica ICAM para el
análisis de incidentes. Los demás miembros deben tener experiencia en el
asunto que se trata.
El equipo debe tener la siguiente composición mínima:
• Líder del equipo - Un gerente de línea o la persona mejor

calificada, con la experiencia y las
habilidades adecuadas.
• Especialistas - Para conducir los estudios especializados

que puedan requerirse.

• Profesionales de - Para servir de guías.

Seguridad
• Analista - Entrenado en el método ICAM (Método de

Análisis de Causas de Incidentes) y
analista experimentado.
• Apoyo Administrativo - Controlar y catalogar datos.
• Asesoría Legal - Debe haber acceso disponible.
Se debe dar consideración a la selección de por lo menos un miembro de

una organización que no esté involucrada en el incidente y un miembro de
la fuerza laboral o el sindicato. Los empleados de la sección de Salud
Ocupacional y Seguridad no deben ser nombrados como líderes de un
equipo de investigación de incidentes.
Los consultores y los especialistas tienen conocimientos o habilidades

detalladas y especializadas, que pueden ser útiles durante la investigación
de un incidente. Puede no ser necesario involucrarlos durante toda la
duración de la investigación.
Es importante que el equipo se forme con prontitud, para permitir que los
miembros del equipo vean el lugar del incidente tan pronto como sea
posible. Con frecuencia se puede identificar evidencia importante durante
el examen, al estar presente más de una persona.
5. La Investigación
Un equipo de investigación de incidentes funciones bajo la guía general del
líder del equipo. A los otros miembros se les asignan tareas, según el líder
considere necesario, pero las decisiones importantes que se hagan durante
el proceso de investigación, serán tomadas por acuerdo mayoritario, antes
de ejecutarlas.
5.1 Inspección del Lugar
A menos que el gerente que hace el nombramiento indique lo

contrario, el líder del equipo debe tomar acción inmediata para
asegurar el control de la escena del incidente y obtener cualesquiera
artículos que hayan sido retirados. Si el incidente involucró una
emergencia, el equipo debe asumir el control tan pronto como el
grupo de respuesta frente a emergencias se haya retirado. Antes de
intentar hacer la limpieza del lugar, los miembros del equipo deben
recordar a los otros que estuvieron involucrados en el incidente, que
el lugar deben conservar cualesquiera artículos físicos de
importancia, como cintas de video y datos de computadora.
Después de dar los pasos necesarios para preservar el lugar del

incidente, el líder del equipo programará una reunión y hará los
arreglos necesarios para que una persona con conocimiento sobre el
incidente dé un breve resumen al equipo. Durante dicha reunión, el
equipo debe hacer lo siguiente:
• Seleccionar un ambiente adecuadamente seguro, para usarlo

como sede del equipo de investigación.
• Obtener los servicios de un asistente administrativo.
• Decidir cuándo visitar y fotografiar la escena del incidente.
• Obtener copias de las declaraciones escritas (Al sitio y a las

autoridades externas) que puedan haber sido solicitadas de las
personas que estuvieron en el lugar del incidente. Estas
declaraciones deben ser revisadas antes de realizar más
entrevistas.
• Hacer los arreglos para entrevistar a los participantes, los

testigos, el personal de gerencia, el personal de apoyo, o
cualquier persona que pueda brindar información útil.
• Obtener mapas, diagramas y fotografías que puedan ayudar en la

investigación.
• Hacer lluvia de ideas sobre el alcance de la investigación.
• Delinear un plan de acción y adjudicar tareas.
• Identificar a cualesquiera especialistas adicionales que se

requiera para ayudar en la investigación.
• Determinar los procedimientos de control y registro para reunir

evidencias.
• Seleccionar una fecha para comenzar a preparar el reporte sobre

el incidente.
• Hacer el Acta de la reunión.
• Fijar la fecha, hora y lugar de la siguiente reunión.

5.2 Seguridad del Equipo
El líder del equipo es responsable de la seguridad de todos los

miembros del equipo, aunque la responsabilidad general de
seguridad continúa siendo de la gerencia operativa del lugar. El líder
del equipo puede solicitar guía del Departamento de Seguridad del
lugar, cuando sea necesario. Los miembros del equipo deben
ejercer mucho cuidado cuando realicen la investigación y seguirán
todos los procedimientos establecidos y los letreros de advertencia
que se hayan diseñado para proteger la salud y la seguridad del
personal. El entusiasmo por la tarea a realizar no debe sobrepasar la
conciencia sobre seguridad.
PRECAUCION: Si es necesario reconstruir el incidente, asegúrese

de que nadie vuelva a ocasionar otro incidente. No permita el
funcionamiento de válvulas, interruptores o botones de control, a
menos que se haga una evaluación del riesgo y que existan los
aislamientos/permisos correspondientes para el trabajo.
5.3 Reunir Información en la Escena del Incidente
Se puede obtener importante evidencia a partir de las observaciones

hechas en la escena del incidente, especialmente si el equipo
permanece en la misma posición. Las declaraciones de los testigos
generalmente serán mejor comprendidas y verificadas en el lugar.
Los testigos deberán estar disponibles para aclaraciones que pueda
necesitar el equipo de investigación.
El equipo de investigación debe buscar cualesquiera condiciones en

el área inmediata, que pudieran haber contribuido al incidente. El
equipo de investigación debe verificar lo siguiente:
• Posición de todo el equipo con relación a otros equipos.
• La posición de válvulas, interruptores, controles, etc.
• La condición de la superficie que soporta la carga.
• Accesibilidad y evidencia de congestión.
• Iluminación, visibilidad y audibilidad en el lugar.
• Estado de limpieza y mantenimiento en el lugar.

• Condiciones del servicio y del equipo
• Los efectos del clima
• Presencia y ubicación de testigos
• Presencia de personal no autorizado
• Evidencia de fallas en el equipo de seguridad
• Evidencia de pérdida de contención
• Marcas testigos (estrías, arañazos, manchas, decoloraciones,

marcas de quemaduras, etc.)
• Evidencias de exceso de fuerza
• Presencia o ausencia de señales de advertencia o barreras.
• Resultados de otras inspecciones hechas por el sitio o por

autoridades externas.
5.3.1 Fotografía
La fotografía es una de las herramientas más útiles para el

equipo de investigación. Puede documentar la situación
como existe en el presente, o la situación conforme cambie
debido al movimiento o al desensamblaje. La cámara puede
registrar fracturas, melladuras, arañazos, lectura de
instrumentos o evidencias perecederas, como marcas de
patinazos. La cámara puede usarse para comparar antes y
después, lo correcto de lo incorrecto, y lo dañado con lo no
dañado. Es útil para mostrar la visión de los testigos
oculares del incidente. Las cámaras Polaroid de 35 mm.
SLR, las cámaras digitales y las cámaras de video, son
herramientas útiles.
Inspeccione la escena del incidente y otros lugares que sea

necesario y supervise la toma de fotografías. Recolecte otra
información de importancia para el incidente, tan pronto
como sea posible. Use a un fotógrafo profesional, o a
alguien que tenga las habilidades necesarias y una cámara
confiable. Tome bastantes fotografías tan pronto como sea
posible después de que el incidente ha sido reportado,
incluyendo fotografías de acercamientos (por ejemplo,
arañazos, estrías, manchas, fracturas, posiciones relativas
de los artículos). Por lo menos un miembro del equipo debe
acompañar al fotógrafo para dirigir sus esfuerzos y para

registrar información sobre cada fotografía. El Apéndice C
contiene un catálogo de muestra. No dude en decirle al
fotógrafo los ángulos en que se deben tomar las fotografías,
y si se requieren artículos de referencia (por ejemplo reglas y
monedas) para dar la perspectiva de tamaño a la fotografía.
5.3.2 Preservación de la Evidencia
Toda la evidencia reunida deberá ser catalogada y

preservada de modo seguro, para permitir recuperarla en
fecha posterior. Esto podría demorar años en un
procedimiento judicial.
5.3.3 Dejando libr e la escena del Incidente
Después de obtener la información necesaria en la escena

del incidente y una vez que quede satisfecho el grado de
minuciosidad de los datos reunidos, el equipo debe dejar el
área libre al gerente responsable, a menos de que otro
equipo (policía, ministerio público, autoridades relevantes,
etc.) estén realizando investigaciones paralelas. El líder del
equipo debe dar aviso al gerente sobre cualquier condición
de riesgo y sobre la remoción de cualquier equipo.
5.4 Entrevistas
Las entrevistas deben ser conducidas individualmente y deben

comenzar pronto después de un incidente, para obtener información
sobre los eventos inmediatos relacionados con el incidente,
incluyendo el modo en que la actividad que ocasionó el incidente
estuvo planificada y realizada.
Las entrevistas deben incluir a las siguientes personas:
• Personal de supervisión
• Personal que estuvo en la escena
• Gerencia
• Personal de los servicios de emergencia (si estuvieron

involucradas enfermedades o lesiones)
• Personal de seguridad

No se negará a los entrevistados el derecho de tener a un consejero

presente si así lo desean. Mantenga las entrevistas cortas,
informales y simples: use un lenguaje que el entrevistado
comprenda. Las opiniones son aceptables, siempre que sean
reconocidas como tales.
Fije un tono positivo durante la entrevista. Haga que el entrevistado

se sienta cómodo, realizando una entrevista amistosa, no un
interrogatorio. No altere ni discuta con un entrevistado. De otra
parte, controle la entrevista; no permita que el entrevistado se haga
cargo de la misma.
Si se estanca el intercambio de información, se puede usar

ocasionalmente una frase guía, como: “¿Tiene usted algo más que
decirme?”. No apure la entrevista y no tenga miedo de los silencios.
Examine en detalle los hechos pertinentes que queden al descubierto

a partir de una entrevista, para determinar si tienen sentido, para
corroborar información previa, para planificar las siguientes
entrevistas y para evaluar la perspectiva del entrevistado. Cuando
hay una discrepancia entre declaraciones, si es posible, encuentre
una explicación lógica. Si el entrevistado comete un error de juicio,
realice la entrevista de modo que llegue a la “lógica original” que llevó
al error. Esto no siempre es fácil, debido a que el entrevistado puede
haberse olvidado la lógica original, o puede no querer admitir el error
de juicio. Pero es importante comprender la lógica original (no debe
confundirse con percepciones posteriores al incidente, ni con
racionalizaciones), para eliminar errores similares en el futuro.
Recuerde que el objetivo del equipo no es adjudicar culpas, sino
establecer los hechos y factores causales que llevaron al incidente.
Si es posible, la gerencia del lugar debe mantener ocupados a los
entrevistados con actividades normales de trabajo, hasta que sea su
turno de ser entrevistados.
En el Apéndice D se muestran más lineamientos para conducir las

entrevistas.
5.5 Recolección de datos impo rtantes
Durante esta fase de la investigación, se deben recolectar tantos

datos relevantes como sea posible, lo que ayudará para la
comprensión del incidente y de los sucesos que llevaron a él.
La recolección de datos puede dividirse en cinco elementos

principales:

• Personas
• Medio ambiente
• Equipo
• Procedimientos
• Organización
Se pueden identificar las condiciones, acciones o errores en cada

uno de los elementos, que podrían ser factores contribuyentes al
incidente posterior. Para asegurar que todos los hechos sean
descubiertos, haga preguntas amplias, como “¿Quién, qué, cuándo,
dónde, por qué y cómo?”.
Las listas de revisión para cada elemento se detallan en el Apéndice

E. Aunque no son exhaustivas, pueden usarse para ayudar a
asegurar que la recolección de datos se haga a conciencia.
5.5.1 Datos adic ion ales
Lo siguiente también puede proporcionar datos útiles para la

investigación:
• Fotografías previas al incidente - Si están disponibles,

estas fotografías pueden compararse con las fotografías
posteriores al incidente, para ayudar a explicar el incidente.
Se pueden tomar fotografías del incidente en secuencia
posteriormente, si van a ayudar a aclarar el reporte final.
• Diagramas y bocetos - Se pueden usar como sustitutos

de las fotografías. Los diagramas y los bocetos pueden ser
especialmente útiles cuando sea necesario ilustrar
movimientos (por ejemplo, ubicación del personal o los
vehículos antes y durante un incidente). Registre las
direcciones, las distancias y otros factores de importancia.
• Mapas – Estos muestran las ubicaciones relativas de los

edificios y los eventos. También se deberán usar mapas
para hacer la trama de la ubicación del personal que ha
sido lesionado o ha resultado enfermo como consecuencia
de liberación de materiales de riesgo. Esta información
empírica de “tiempo y lugar” también resulta útil para
planificar las distancias de evacuación adecuadas, para
emergencias futuras.

6. Determine la secuencia de los hechos

6.1 Reconstruyendo la Secuenci a de los Hechos
Después de la recolección de datos y el análisis, debe ser posible dar

una descripción precisa del incidente, la secuencia de los hechos y
los hechos que han llevado hasta el incidente. Para que la
investigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factores
causales, será necesario establecer:
• Los hechos que llevaron al incidente:
- El sistema del trabajo que estaba siendo llevado a cabo.
- Las instrucciones dadas para el trabajo.
- La ubicación del personal clave y sus acciones, antes del

incidente.
- Las diferencias con las instrucciones o los sistemas de trabajo

seguro.
- Las condiciones del lugar de trabajo.
- Los materiales en uso o que estaban siendo manipulados. Y,
- El tipo de transporte o equipo que se estaba usando.
• Hechos sobre el incidente mismo:
- El estado del sistema y las acciones que ocurrieron en el

momento del incidente.
- Las personas directamente involucradas y las que estaban

involucradas a distancia.
- Las herramientas, los equipos, los materiales y las

instalaciones que estuvieron directamente involucrados, sus
capacidades y cualesquiera fallas. Y,
- El momento y ubicación exactos del incidente.
• Los hechos importantes de lo que ocurrió inmediatamente

después del incidente:

- Las lesiones o daños directamente resultantes.
- Los hechos que llevaron al subsiguiente daño o lesión.
- Las personas involucradas, incluyendo a quienes prestaron

auxilio. Y,
- Cualesquiera problemas en tratar las lesiones o los daños,

como falta de método para soltar a una persona atrapada, un
extintor defectuoso, interruptor de aislamiento difícil de
encontrar y especificaciones similares.
Las personas que tienen conocimiento del trabajo a mano o de

las condiciones de la escena, hayan estado o no durante ese
hecho en particular, ni si lo han visto ocurrir o no, también pueden
contribuir a establecer la secuencia de los hechos. Es probable
que varios factores causales pueden ocurrir casi
simultáneamente, o que, en un momento desconocido, dificulten o
hagan imposible establecer una clara secuencia de los sucesos.
Los datos recolectados durante la investigación deben ser

correlacionados de manera lógica y secuencial. Varias técnicas
analíticas, como Arboles de Eventos, tablas de Orden de Eventos
y Arboles de Investigación de Incidentes, están disponibles para
ayudar en la comprensión del incidente. La técnica usada para
determinar la secuencia de los hechos del incidente, debe cumplir
con los siguientes requisitos:
• Proporcionar un marco de trabajo para organizar los datos

recopilados.
• Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.
• Ayudar en la solución de información conflictiva y en la

identificación de datos faltantes.
• Proporcionar un despliegue diagramado del proceso de

investigación para el resumen a la gerencia.
6.2 Árbol de Investigación de Incidentes
6.2.1 Introducción
Un Árbol de Investigación de Incidentes es un método efectivo

para guiar el proceso de investigación. El árbol de
investigación de incidentes arregla los hechos de manera
lógica y en secuencia. Proporciona un despliegue gráfico de
la información, para ayudar al equipo de investigación a
recordar qué hechos deben ser considerados, cuál es la

relación de unos con otros y para identificar cuáles hechos
faltan o están en conflicto. Tanto como sea posible, los
hechos consistirán de eventos y condiciones que se saben
existieron en los momentos y lugares involucrados en el
incidente, estampados con fechas y horas.
Los incidentes son resultado de una cadena de hechos

sucesivos, combinados con condiciones productoras de
errores, que producen lesiones no intencionales a personas o
daños a propiedades. Los criterios sobre los hechos y
condiciones, son:
Hecho
• Un hecho (o suceso) es algo que ocurrió durante la

secuencia del incidente; por ejemplo, una decisión tomada
para actuar de modo determinado, una falla de equipo, o
una ocurrencia ambiental (lluvia o tormenta).
• Los hechos deben tener una hora de ocurrencia.
• Los hechos deberán estar cuantificados, siempre que sea

posible.
• Los hechos deberán estar basados en evidencias válidas.
• Los hechos deben estar en rango, desde el inicio hasta el

fin de la cadena del incidente. Y,
• Cada hecho debe derivarse del hecho anterior.
Condición
• Una condición es un estado de ser durante la secuencia

del incidente, por ejemplo, una atmósfera tóxica, o una
noche brumosa. Y,
• Las condiciones son resultados de un hecho; por ejemplo,

un camino mojado es consecuencia de una lluvia.

6.2.2 Construcc ión de un Árbol de Investigació n de Incidentes
Comenzar con el evento del incidente, identificar los eventos o

condiciones anteriores que fueron necesarios para que suceda el hecho
del incidente (factores esenciales). Rastrear cada factor hacia atrás, de
modo similar, identificando más factores esenciales. El proceso de
rastrear hacia atrás, debe continuar para cada cadena de eventos,
hasta el punto en que se considere fuera de control o de la influencia
existente de la compañía y donde se hayan descubierto ocurrencias de
Factor de Tipo Organizativo (FTO).
Los factores deberán ser validados en sus causales. Si se ve que la

remoción de un factor no afecta el resultado, no puede ser considerado
como factor esencial. La elaboración de diagramas de esta manera es
un medio útil para mostrar las causas inmediatas y subyacentes de
incidentes y riesgos. Un factor causal puede aparecer más de una vez
en un árbol de investigación, como factor contribuyente a hechos
separados en el tiempo.
Se debe tener el cuidado de describir correctamente los hechos. Por

ejemplo, “dejar de usar equipo protector” puede implicar que había una
regla que fue infringida. Las guías a seguir en esta área estarían en el
área de supervisión y motivación. La declaración de “no había regla de
usar equipo de protección” llevaría hacia las áreas de políticas y
procedimientos.
Debe ser posible, a partir del árbol, ver dónde se desvió la

operación de su curso esperado e identificar, no sólo las acciones
específicas de las personas involucradas, sino también las causas
subyacentes y las fallas en los sistemas de manejo. Con frecuencia se
hace referencia a éstas como “causas raíz”. En realidad, son los FTO
comentados arriba.
6.3 Desarrollo de un Árbol de Investigación
En una pizarra grande o en una pared lisa y limpia, use notas Post-it (o
similares) en las que pueda escribir todos los factores esenciales. Esto
permite modificar con facilidad el árbol, conforme avanza el comentario del
equipo.
• Describa el hecho del incidente, mantenga la descripción

simple. Sobre el hecho del incidente, investigue: “¿Qué eventos o
condiciones anteriores fueron necesarios para que ocurra este
hecho?”. Asegúrese de usar palabras que puedan responder a la
pregunta “¿Por qué?” .
• Determine qué factores esenciales pueden haber llevado

directamente al hecho. Pregúntese “¿Por qué?”. No hay ningún

número mínimo o máximo de factores en ninguna rama del árbol.
• Desarrolle cada una de estas ramas a la vez, siempre

preguntando “¿Por qué?”. Recuerde que pueden haber una, dos
o más respuestas; cree tantas líneas como sean necesarias.
• Cuando sienta que ya no puede avanzar más en una rama, es

probable que sea usted capaz de asignar un FTO con relación al
factor esencial, al final de esa rama.
Abajo hay un ejemplo simple de un Árbol de Investigación de

Incidentes.
El chofer de la
El chofer de la El operador de la grúa estaba
grúa estaba grúa no está aburrido con la
mirando a otro prestando naturaleza
lado atención rutinaria del
trabajo
El encargado
de enganchar No se El chofer y el
la grúa se El encargado intercambiaron encargado del
atrapa el pulgar sujeta Las señales de
señales entre el la grúa no se gancho no
en el gancho y incorrectamente el chofer y el recibieron
el dedo queda gancho consideran
encargado del necesarias entrenamiento de
separado de la gancho inducción
mano.
El encargado El encargado del El encargado del

del gancho gancho tiene gancho estaba
estaba distraído problemas haciendo exceso
personales de sobretiempos
para pagar
deudas
A continuación se muestra un Árbol de Investigación de Incidentes más complejo, en

el que se muestra el desarrollo de cada rama hasta un Factor de Tipo Organizativo
(FTO).

Mal diseño
del gancho DE
Seguro
desgastado
Demasiado DE
uso
El Inspector de
montaje estaba OR
de salida
El aro se sale
del gancho Inadecuada
cerrado rutina de
inspección El hombre lesionado
era reemplazante TR
Los ganchos no
están certificados HW
según el estándar
Un hombre cae
de una silla de
suspensión No hay
procedimientos
aérea mientras La cuerda se
está limpiando escritos de Faltan
separa del inspección
las ventanas de gancho Inspección procedimientos
inadecuada PR
un edificio de Manual de específicos de
varios pisos y antes del uso trabajo
Seguridad
se rompe inadecuado
ambas piernas.. Entrenamiento
inadecuado Falta de conciencia
de seguridad del
Se abre el Gancho mal contratista
gancho diseñado
Provisiones OR
inadecuadas de
Supervisión seguridad en el
Tipos de Falla General (FG) inadecuada contrato
HE = Herramientas
EN = Entrenamiento
OR = Organización
MI = Metas incompatibles Perceptible presión
de tiempo para Motivación
PR = Procedimientos IG
hacer el trabajo mal dirigida
DI = Diseño
RE = Condición de refuerzo de
errores
Complacencia
6.4 Tabla de eventos ordenada por tiempo
Abajo se dan los pasos para preparar tablas EOT de línea simple y
de niveles múltiples.
1. Construya la tabla usando una hoja grande de papel, una

pizarra, o aún la pared de una habitación.
2. Ingrese cada evento o condición en una tarjeta de índice de 3”

x 3” o en una nota auto – adhesiva, con la fecha y hora en que
ocurrió el evento en una esquina inferior. Cada tarjeta debe
describir claramente una acción discreta de un operario,
usando el nombre y un verbo activo. También se puede añadir
una frase modificadora.
3. Encierre un evento de información validada en un rectángulo

sólido. Use un rectángulo de línea cortada si el evento
solamente es un supuesto.
4. Inicie la tabla con la tarjeta que describe el evento del

incidente, añadiendo, horizontalmente, otras tarjetas que
describan los eventos del operador primariamente asociados
con el incidente. Las tarjetas siempre deben ser colocadas en
secuencia de tiempo, yendo de izquierda a derecha. Si cada
evento de la secuencia no se deriva lógicamente del anterior,
deje un espacio entre los eventos, para colocar la información
faltante. Para tablas EOT de niveles múltiples, añada las
tarjetas que describen los eventos relacionados con otros
operarios en diferentes niveles, por encima o por debajo de la
secuencia de eventos del operario principal. Verticalmente,
alinee las tarjetas de los eventos ocurridos al mismo tiempo.
De esta manera, el tiempo se verá a lo largo del eje X y los
diferentes operarios estarán en el eje Y.
5. Añada tarjetas que describan cualesquiera condiciones

especiales bajo las cuales ocurrió un evento en particular, por
encima o por debajo de la tarjeta del evento con el que se
relacionan. Encierre las condiciones validadas en óvalos
sólidos y las condiciones supuestas en óvalos con línea
punteada.
6. Muestre la interrelación entre los eventos y las condiciones,

mediante líneas o flechas.
7. Identifique las preguntas que aún necesitan respuestas,

usando tarjetas de colores distintivos. Coloque estas tarjetas
en la ubicación adecuada de la tabla.
Toda la información significativa que haya recopilado el equipo,

estará en la tabla EOT, que puede usarse para explicar cómo y por
qué ocurrió el incidente. Esta tabla también será útil cuando el
equipo formule sus conclusiones y sus juicios de necesidad y prepare
el reporte sobre el análisis del incidente.
TABLA DE EVENTOS ORDENADOS POR TIEMPO
LEYENDA
EVENTO
CONDICION
Carro estacionado Carro dañado
Camión sin llave
Chico trepa a la Chico se mete Chico suelta Chico resulta

colina al camión el freno lastimado
Camión
estacionado en Camión rueda Camión choca Camión
una colina colina abajo con carro dañado
estacionado
Ruedas no
El chofer El chofer del trabadas
del camión
camión lo abandona el
estaciona área
No se siguió el
Programa de
Seguridad

7. Analice los Hallazgos

El análisis de incidentes debe conducirse usando el Método de Análisis de
Causa – Incidente (MACI) para identificar las causas subyacentes del
incidente, que son sistemáticas en naturaleza, por ejemplo, relacionadas
con las fallas en diseño, procedimientos, entrenamiento, auditoría, o acción
correctiva. Esta técnica está diseñada para asegurar que las
investigaciones no se limiten a las acciones inseguras o las fallas activas.
El MACI identifica los factores locales que contribuyeron al incidente y las
fallas latentes dentro del sistema, que actúan como precursores de un
incidente.
7.1 Antecedentes del MACI
La participación humana en los errores causantes de incidentes no

está limitada a los operarios. El compromiso de la organización para
dar forma a las conductas de los operarios se ha vuelto cada vez
más aparente. Esto lleva a una “distribución” de errores, entre otros
miembros de las organizaciones y durante períodos significativos de
tiempo que preceden al incidente. El Profesor James Reason de la
Universidad de Manchester, GB, ha desarrollado un modelo de error
organizativo que integra los conceptos del error humano individual y
las influencias que dan forma a errores dentro del ambiente de la
organización en la que actúan estas personas. Se vuelve cada vez
más claro que un programa efectivo para el análisis de incidentes
debe tener un enfoque comprensivo de los sistemas, de modo que
estos tensores de la organización queden enfatizados. El modelo de
Reason proporciona una de estas metodologías. La Organización
Internacional de Aviación Civil (OIAC) lo ha respaldado y también ha
sido empleado exitosamente por la Oficina Australiana de
Investigación sobre Seguridad Aérea (OFISA) desde 1993.
7.2 Los Elementos de un Incidente de la Organización
Para un incidente dentro de la organización, Reason sostiene que

tiene que haber fallas en tres elementos básicos:
• Procesos organizativos
• Condiciones de la tarea y el medio ambiente. Y,
• A nivel individual, una variedad de acciones inseguras o fallas

activas.

Organización Tarea/Ambiente Individuo/Equipo Defensas/ Resultados

Barreras
Decisiones Condiciones Actos

y procesos inseguros
Goles estatales Condiciones que Errores

Organice producen el error Acci dente
Maneje
Comunique
Diseñe Condiciones que Violaciones

Construya ocasionan
Maneje violaciones
Mantenga
7.2.1 Procesos Organizativos
Cualquier organización técnica está continuamente

involucrada en cuatro procesos relacionados:
• Diseñar • Construir
• Manejar • Mantener
Idealmente, estos cuatro procesos deben estar conectados

mediante nexos de comunicación hacia delante y
retroalimentación. Adicionalmente, estos cuatro procesos
deben ser manejados dentro del marco de la organización. La
organización debe declarar sus metas comerciales, habiendo
evaluado la situación financiera, política y económica y
habiendo identificado las metas estratégicas, la compañía
debe organizarse del modo que sea mejor para lograr sus
metas a largo plazo.
Cuando ocurren incidentes, los factores que llevan al quiebre

de los procesos respectivos, pueden considerarse como un
juego de Tipos de Factores de la Organización, como se indica
en la tabla que sigue:

proc esos Tipos de Factores de la Organización
Establecer la meta Metas incompatibles (MI)
Organizar Estructura inadecuada de manejo (OR)
Dirigir Mala comunicación (CO)

Mala planificación (OR)
Control y monitoreo inadecuados (PR)
Diseñar Fallas de diseños (DI)

Defensas inadecuadas (DF)
Construir Materiales inapropiados (HE)

Defensas inadecuadas (DF)
Manejar Malos procedimientos operativos (PR)

Mal entrenamiento (EN)
Mantener Mal cronograma de mantenimiento (MM)

Malos procedimientos de mantenimiento (PR)
7.3 Comprendiendo el error humano
El operador humano, cuando se le confronta con un estímulo que

representa el estado del mundo, puede o no interpretar la evidencia
del estímulo correctamente, puede o no llegar a una intención de
acción adecuada, y puede o no llevar a cabo correctamente la
acción. Los errores de interpretación o elección de acciones, se
llaman equivocaciones. Inversamente, los deslices y los lapsus son
errores cuando el operador ha interpretado correctamente el estado
del mundo y ha escogido el curso de acción apropiado, pero
accidentalmente ha iniciado una acción incorrecta.
Aquí se da un desglose más completo de los tipos de errores. Los

primeros dos, deslices y lapsus, tienen que ver con errores cuando el
operador tiene la intención correcta y ha escogido correctamente un
curso apropiado de acción, pero ejecuta la acción incorrectamente.
Estos generalmente están involucrados con el desempeño de tareas
más simples y automáticas, al nivel basado en reglas. Las últimas
dos categorías, equivocaciones y violaciones, son errores de
intención, o de elección de acción. Ambos involucran acciones
intencionales que, dada la incorrección de la intención o de la
elección de acción, pueden haber sido ejecutadas sin falla alguna.
La acción, sin embargo, es inadecuada para la situación.
Deslices : Los deslices son errores en los que la intención

correcta
es llevada a cabo incorrectamente (es decir, se comete una acción
incorrecta). La atención será capturada por el patrón de un fuerte
hábito, que hubiese sido adecuado en un conjunto de circunstancias

ligeramente diferentes y más familiares.
Lapsus: Estos errores son dejar de realizar una acción, “olvidos”,

que no deben ser confundidos con errores a nivel basado en el
conocimiento sobre la actividad, cuando los errores se hacen debido
a sobrecarga.
Equivocaciones: Los errores que resultan de dejar de formular las

intenciones adecuadas, se llaman equivocaciones. Las
equivocaciones pueden darse en la realización de actividades de
niveles basados en reglas, o en conocimientos de desempeño. La
mayor parte de los errores en la toma de decisiones, son
equivocaciones.
Violaciones: Las violaciones involucran diferencias deliberadas con

las reglas establecidas, las leyes, o las prácticas. Mientras que los
errores se definen en términos de aberraciones no intencionales en
la actividad de procesamiento de información, el concepto de una
violación existe solamente en un contexto social. Aunque las
violaciones son actos intencionales, raras veces involucran la
intención de ocasionar lesiones o daños. Las violaciones con
frecuencia interactúan con los errores y otros mecanismos
facilitadores de incidentes para producir dichos incidentes, con
frecuencia en situaciones en que las violaciones ocurrían
rutinariamente, sin incidentes.
7.4 El Modelo MACI
El modelo MACI organiza los factores causantes de incidentes en los

siguientes elementos:
Defensas ausentes o falladas: Estas fallas son resultado de

defensas inadecuadas o ausentes que dejaron de detectar y proteger
al sistema contra fallas técnicas y humanas derivadas de los
siguientes tres elementos. Estas son las medidas de último minuto
que fallaron o estaban ausentes y no evitaron el resultado después
de una falla activa.
Pregunta de revisión: ¿El artículo describe la situación, el sistema,

las condiciones, el equipo o el atributo que normalmente evita este
tipo de incidente?
Ac ci on es Ind iv id uales/de Equ ipo: Estos errores o violaciones

tienen un efecto adverso inmediato y, típicamente, están
relacionados con personal que tiene contacto directo con el equipo,
como los operadores o el personal de mantenimiento. Estos actos u
omisiones llevan directamente al incidente.
Pregunta de revisión: ¿El artículo le dice algo sobre un error o una

violación de un estándar o procedimiento realizados ante la
presencia de un riesgo?
EL MODELO REASON
Etapas tipo “ Queso Suizo”
Precursor as de un Accidente
PERSONAS QUE
TOMAN DECISIONES CONDICIONESINSEGURASLATENTES
CONDICIONESINSEGURASLATENTES
GERENCIA DE
LINEA
CONDICIONES CONDICIONESINSEGURASLATENTES
PREVIAS
FALLAS ACTIVAS
ACTIVIDADES
PRODUCTIVAS
FALLAS ACTIVAS Y CONDICIONES

DEFENSAS INSEGURASLATENTES
ACCIDENTE
Y LESION

Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente: Estas son las

condiciones existentes inmediatamente antes, o al momento del
incidente. Son condiciones de la tarea, de la situación y del medio
ambiente, que tienen influencia directa en el desempeño humano y
del equipo, en el lugar del trabajo.
Pregunta de revisión: ¿Este punto describe algo sobre la situación

de trabajo, el ambiente social o el proceso de pensamientos de una
persona, que lo influenciaron para actuar de una manera
determinada?
Factores de la organización: Estos son fallas del sistema que

llevan a las Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente. Pueden
estar latentes o sin detectar durante largo tiempo dentro de una
organización y sus repercusiones pueden volverse aparente
solamente cuando se combinen con las condiciones de la tarea/el
medio ambiente, para romper las defensas del sistema.
Los factores de organización pueden incluir decisiones de la

gerencia, equipo mal diseñado, procedimientos inadecuados,
entrenamiento inefectivo, o mal mantenimiento del equipo.
Pregunta de revisión: ¿Este punto identifica un estándar FTO

presente antes del incidente y que tuvo como resultado las
Condiciones de la Tarea/el Medio Ambiente?
MACI clasifica las fallas del sistema en Fallas de Tipo Organizativo

(FTO), de la siguiente forma:
Factores de Tipo Organizativo (FTO)
Herramientas (HE) La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida

de las herramientas, equipos y componentes. Tiene
más que ver con los materiales seleccionados que con
el diseño o el mal mantenimiento del equipo.
Entrenamiento (EN) Proporcionar los conocimientos y las habilidades
correctos a los empleados que son necesarios para que
ellos realicen su trabajo con seguridad. Las fallas
pueden involucrar entrenamiento insuficiente o
excesivo, falta de recursos o evaluación y disparidad
entre las habilidades y las tareas.
Organización (OR) Deficiencias en la estructura de responsabilidad que no
es apropiada para el trabajo actual. Puede involucrar
coordinación, supervisión y provisión de comunicación y
retroalimentación.

Comunicación (CO) Fallas de comunicación cuando la meta es conocida,

pero el mensaje deja de pasar, o llega tarde. Involucra
hardware inadecuado e incomprensión de quienes
están involucrados. Fallas al validar la recepción.
Metas Incompatibles (MI) La presencia de conflictos entre producción, seguridad,
planificación y metas económicas, al igual que conflictos
entre grupos y presión de los pares y metas personales.
Las metas incompatibles se convierten en un problema
cuando la gerencia principal no da lineamientos sobre
las prioridades.
Condiciones de Refuerzo de Condiciones del individuo o del lugar de trabajo que
Errores (RE) pueden levar a la realización de acciones inseguras, por
ejemplo, apuro, falta de conocimiento, mala
presentación de la información, al igual que actitudes de
los trabajadores, motivación y condición física.
Procedimientos (PR) Presencia de procedimientos exactos, comprensibles
que sean conocidos y usados. Se relaciona con el
modo en que se escriben, se prueban, se documentan y
se controlan los procedimientos.
Manejo de Mantenimiento Idoneidad del manejo del sistema de mantenimiento,
(MM) que involucra planificación, recursos y tipo de
mantenimiento más bien que la ejecución de trabajos de
mantenimiento. Las malas prácticas que tienen que ver
con los procedimientos, las herramientas y el
entrenamiento, se comentan en otro lugar.
Economía Doméstica (ED) La limpieza y el orden de los servicios, junto con la
provisión de los recursos adecuados para hacer la
limpieza y remover la basura.
A largo plazo, de parte de la gerencia sobre mal manejo
de la economía doméstica, hace de éste un Factor de
Tipo Organizativo.
Diseño (DI) El modo en que se construye el equipo para realizar
determinadas operaciones dificultan o permiten usos
inesperados. El mal diseño puede requerir un esfuerzo
extra y mantenimiento desusado. La capacidad
inadecuada del diseño puede llevar a forzar el equipo
más allá de sus límites. Muchas fallas de diseño son
resultado de la separación física y profesional entre el
diseñador y el usuario final.
Defensas (DF) Fallas de los sistemas para detectar advertencias, y
sistemas de recuperación, contención, escape y
evacuación, al igual que conciencia individual y uso de
equipo de protección.
En el Apéndice F hay más explicaciones y guías sobre FTO.

7.5 Elabor ació n de la Tabla MACI
Del análisis de los hallazgos, los hechos pueden clasificarse y

puestos en tablas según el modelo MACI, para incluirlos en el reporte
de la investigación y para informar a la gerencia sobre los hallazgos
de las investigaciones.
7.5.1 Los pasos claves
Para construir la tabla MACI se deben dar los siguientes

pasos:
3 Revisar los hallazgos
3 Identifi car las defensas ausentes o fallidas
3 Identific ar las Acciones de los Indivi duos/el Equipo
3 Identifi car las Condici ones de la Tarea/el Ambiente
3 Identifi car los Factor es de la Organización y los FTO
3 Validar los FTO contr a el Incidente
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer de los

hallazgos de la investigación, o del borrador del reporte del
incidente, cada pieza de información factual y clasificarla en
uno de los siguientes niveles “causales”. Algunos de los
hallazgos serán simplemente hechos y no serán factores
contribuyentes del incidente ni del resultado. Se deben hacer
las Preguntas de Revisión que se detallan en el Párrafo 7.4, a
fin de asegurar que la información haya sido correctamente
clasificada:

• Factores no contribuyentes
• Defensas ausentes o fallidas
• Acciones individuales/de equipo
• Condiciones de la tarea/el medio ambiente
• Factores de la Organización – FTO.
Conforme persista usted con su indagación sobre el incidente

– haciendo continuamente la pregunta “¿Por qué?” – estos
vacíos eventualmente se llenarán. Resista la tentación de
especular sobre posibles causas en esta etapa, pues puede
que lo lleven a hacer las conclusiones inadecuadas.
7.5.2 Identifique las defensas ausentes o fallidas
Las defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir

las consecuencias de un acto humano o el componente de
una falla que produce un incidente.
Las defensas están diseñadas para cumplir cinco funciones

básicas. Las categorías representan líneas sucesivas de
defensa, en que cada capa defensiva entra en funcionamiento
al fallar la anterior.
Aquí están, en orden de investigación de incidentes:
1. Escape y Rescate Evacuar a todas las víctimas potenciales del lugar de

riesgo, tan rápidamente y con tanta seguridad como
sean posibles.
2. Protección Limitar las consecuencias adversas de cualquier
Contención descarga no planificada de masa, energía o material
riesgoso.
3. Contro l y Restaurar a estado seguro a las personas o equipos,
Recuperación con el mínimo de lesiones o daños.
Interna
4. Detección Proporcionar advertencia clara, tanto de la presencia
como de la naturaleza de una situación de riesgo
potencial.
5. Conciencia Comprender la naturaleza y gravedad de las
condiciones de riesgo que están presentes en el
lugar de trabajo. Los problemas de conciencia
reflejan las deficiencias continuas de quienes están
involucrados en el lugar o de quienes supervisan y
manejan los procesos.

El diagrama de abajo muestra las cinco categorías de Defensas

Ausentes o Fallidas y las listas de los FTO que son las causas
subyacentes más probables de fallas de cada tipo. Estas Defensas
Ausentes o Fallidas, son las fallas activas y no son lo mismo que las
Defensas FTO, a menos que haya evidencia de que el sistema ha
tolerado su existencia durante un tiempo significativo. Use estas
sugerencias para compilar su tabla MACI.
Herramientas, Diseño, Mantenimiento,

Escape y Rescate
Procedimientos, Economía Doméstica,
Comunicaciones, Entrenamiento
Herramientas, Diseño, Mantenimiento,

Protección y Contención
Procedimientos, Comunicaciones,
Entrenamiento
Herramientas, Diseño,
Recuperación de
Mantenimiento,
Control e Interna
Procedimientos, Entrenamiento
Herramientas, Diseño,
Detección Mantenimiento, Procedimientos
Conciencia Procedimientos, Entrenamiento,

Comunicaciones

7.5.3 Identificar las acciones de las Personas/el Equip o
Las fallas activas o las acciones inseguras son, o errores o

violaciones de un estándar o procedimiento. Cuando se
comenten en presencia de un riesgo potencial que no está
adecuadamente controlado, las fallas activas o los actos
inseguros pueden llevar a lesiones y/o daños. Sin embargo, la
mayor parte del tiempo, las defensas construidas en nuestras
operaciones, evitan que estos “errores humanos” ocasionen
daños.
El diagrama de abajo muestra las diversas categorías usadas

para clasificar las fallas activas, que inicialmente se dividen en
acciones intencionales o no intencionales. Los dos grupos
principales comprenden luego errores (deslices, lapsos y
equivocaciones) y las violaciones, según se describen en el
Párrafo 7.3, en la página 28.
Una vez más, continúe preguntando “¿Por qué?” alguien actuó

(o se permitió que actuase) del modo en que lo hizo antes del
incidente. El uso exitoso de la técnica MACI depende de que
usted pueda descubrir las causas subyacentes o raíces de un
incidente y las condiciones que hicieron posible la falla.
ERROR HUMANO
Acción no
Acción Intencional
Intencional
Tipos
básicos de
Violación Equivocaciones Lapsus Deslices
errores
Violaciones de Equivocaciones
rutina basadas en las
reglas Fallas de la Fallas de
Violaciones Memoria atención
excepcionales Equivocaciones
basadas en el
Actos de sabotaje conocimiento
Determine las Condici ones de la Tarea/el Ambiente

7.5.4 Identifique las condi ciones de la Tarea/ el Ambi ente
Estas son condiciones de tareas, situaciones y humanas, que

tienen influencia directa sobre el desempeño en el lugar de
trabajo. Las deficiencias en estas condiciones pueden
promover la ocurrencia de actos inseguros. Pueden también
ser Factores de Tipo Organizativo, como Condiciones de
Imposición de Errores o Mantenimiento Doméstico, cuando el
sistema tolera su existencia a largo plazo.
Las condiciones de Tareas/de Medio Ambiente pueden ser

colocadas en dos grupos de categorías: Factores de Situación
y de Tareas y Factores Humanos. Dentro de los dos grupos,
podemos poner en categorías factores que alientan la
comisión de actos inseguros, es decir factores que alientan la
comisión de violaciones y factores comunes, que pueden
promover errores y/o violaciones. Las tablas siguientes
detallan algunas de estas condiciones previas, que promueven
los actos inseguros.
Factores de Situacion es y de Tareas

Factores de Erro r Factores Comunes Factores de Violación
Cambio de rutina Poco tiempo Se toleran violaciones

Transferencia negativa Herramientas y equipos inadecuados El cumplimiento no recibe recompensa
Mala relación señal/ruido Malos procedimientos einstrucciones Los procedimientos protegen al sistema,
no al individuo
Mala interfaces hombre/sistema Mala distribución de tareas Poca o ninguna autonomía

Incompatibilidad Diseñador/usuario Entrenamiento inadecuado Cultura machista
Incompatibilidad educativa Riesgos no identificados Se percibe licencia para quebrantar las
reglas
Ambiente hostil Escasez de personal Clima industrial adverso

Problemasdomésticos Supervisión inadecuada Bajo pago a los operarios
Malas comunicaciones Mal acceso al trabajo Bajo nivel de operarios
Mala mezcla de trabajo manual e Mala economía doméstica Sanciones injustas de la gerencia
instrucciones escritas. (Confianza en
conocimientos no documentados)
Malos patrones de cambio y trabajo de Mala relaciónsupervisor/trabajador Culpar a la cultura

sobretiempo
Malas condiciones de trabajo Mal ejemplo de los supervisores
Mezcla inadecuada de trabajadores La tarea permite atajos fáciles
experimentados y sin experiencia

Factores Humanos
Factores de Erro r Factores Comunes Factores de Violación
Captura de atención: Habilidadinsuficiente Edad y género

Preocupación
Distracción
Fallas de memoria: Habilidad inadecuada Metas de alto riesgo

Interferencia de codificación
Pérdida de almacenaje
Falla de recuperación
Memoria de proyección
Fuertes programas motores La habilidad supera el peligro Creencias conductuales

Sesgos de frecuencia (ganancias > riesgos)
Sesgos de similitud
Conjunto perceptual Falta de familiaridad con la tarea Normas subjetivas que condonan las
violaciones
Sensaciones falsas Mal juicio: Personalidad:

Ilusión de control Extrovertidainestable
Menor esfuerzo Incumplida
Percepciones falsas Exceso de confianza Control conductual percibido
Sesgo de confirmación Ansiedad por el desempeño Baja moral
Conciencia sobre la situación Presiones de tiempo Estado Mal genio
Conocimiento incompleto de inicio: Insatisfacción con el trabajo

Monotonía y aburrimiento
Estado emocional
Conocimiento inexacto Actitud frente al sistema
Inferencias y razonamientos Mala percepción de los riesgos
Estrés y fatiga Autoestima baja
Patrones de sueño alterados Incapacidad aprendida
Tendencia al error
7.5.5 Identificar los Tipos de Factores de Organización
El siguiente paso del análisis es identificar cuales de los FTO

están primariamente implicados en la producción de las
Condiciones de Tarea/Ambientales identificadas.
El Apéndice F ayudará a identificar los FTO que estén

implicados en un incidente.

7.5.6 Validar los FTO
El enfoque que se le ha mostrado trabaja hacia atrás, desde el

inciden hacia los FTO. Una desventaja de este enfoque es
que las cosas que no están en la línea de causas, pueden
omitirse. Un método de validación es trabajar desde cada
FTO hacia el incidente. Haga la pregunta “¿Está el hardware
del FTO implicado en alguna parte de este incidente?” y luego
haga la misma pregunta sobre cada uno de los otros 10 FTO.
Este enfoque puede ayudarnos a encontrar cosas que pueden
no estar en la línea causal. Es como sacudir un árbol y ver
cuántas manzanas caen. Queremos recolectar el mayor
número posible de manzanas. ¡Estas pueden ser fallas que se
acercan a escalar el incidente, pero que estuvieron
bloqueadas por una defensa en funciones, o por la suerte!
7.5.7 Conclusión
La investigación de incidentes debe verse como un proceso de

mejoramiento de la seguridad. Debemos concentrarnos en el
diagnóstico y el control de los Factores de Organización
(FTO), a fin de identificar las áreas para mejorar.
Diagnóstico y Control Factores de Tipo Organizativo Decisiones falibles
Inspeccione y mejore
las defensas
Riesgos
LTI de
Accidentes
Incidentes Acciones inseguras
Situaciones Específicas
Entrene y mot ive a la
Fuerza laboral

INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
7.5.
7.5.8
8 Ejemplos de utilización
util ización del MACI
INCIDE
INCIDENTE
NTE 1 – Pulg
Pulg ar cort
co rtado
ado
Durante la elevación de la varilla de la perforadora fuera del

pozo, el pulgar del hombre encargado del gancho quedó
enganchado entre el gancho de la grúa y el elevador de varilla
(herramienta de elevación diseñada para jalar las varillas de
perforación fuera del pozo). Esto sucedió poco después de
que había enganchado el elevador y mientras estaba guiando
el gancho de la grúa a lo largo del elevador, de modo que el
gancho de la grúa no pudiese salirse en la mesa de trabajo. El
hombre encargado del gancho movió su mano a lo largo del
elevador y, de algún modo, su pulgar quedó atrapado entre el
gancho de la grúa y el elevador, al mismo tiempo que el
operador de la grúa empezó la elevación. El pulgar quedó
atrapado y separado de la mano del encargado del gancho. El
dibujo de la siguiente página muestra la disposición de las
cosas.
Debido a que el incidente tuvo como resultado una lesión con

pérdida de tiempo, se realizó una investigación usando la Guía
de Investigaciones
Investigaciones del MACI. La investigación
investigación estableció
estableció los
siguientes hechos:
• El trabajo en este pozo había sido contratado fuera por la

Compañía Blackoil con la Compañía Quickdrill, que eran
los empleadores de la persona lesionada.
• Las operaciones de elevación fueron contratadas con la

Compañía Longlifting.
• Quickdrill había sido el contratista residente de perforación

de esta
esta división
división de Blackoil por
por muchos
muchos años.
años. El trabajo
del pozo fue realizado bajo un denominado "marco
contractual”.
contractual” . El contrato no especifica
especific a ninguna demanda o
condición con relación a la evaluación de riesgos para la
actividad que se estaba realizando al momento del
incidente.
• Este pozo había estado cerrado a fin de realizar el trabajo.

El trabajo era necesario para comenzar a producir desde
un nivel más bajo.
• La mesa de trabajo había sido diseñada y construida

encima del equipo para evitar estallidos (EDE) para apoyar

INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
el elevador de la varilla durante las operaciones de

elevación de la varilla de la perforadora. El uso de esta
mesa de trabajo, en combinación con la forma estirada del
elevador de la varilla, requerían un guiado constante del
gancho de la grúa por el encargado del gancho, para
asegurar que no el gancho no quedase atrapado debajo de
la mesa de trabajo.
• Levantar la varilla de un taladro es un trabajo rutinario sin

complicaciones, durante eell cual la misma acción es
repetida por cada varilla del taladro.
• La persona lesionada estaba usando el EPP, incluyendo

guantes de montaje.
• El trabajo estaba siendo realizado bajo una AST

adecuadamente completada.
• El gancho de la grúa, el elevador y la mesa de trabajo

estaban cubiertos con una mezcla de aceite, agua y lodo
del taladro, que sale del pozo al extraer la varilla de
perforación. Los guantes de la persona lesionada estaban
contaminados con la mezcla. La prueba del especialista
estableció que hay una fuerte posibilidad de que, debido a
la baja resistencia a la fricción, la persona lesionada no se
dio cuenta de que su mano se había deslizado hacia abajo,
al elevador.
De los hallazgos de la investigación, se puede producir un

Arbol de Investigación
Investigac ión de Incidentes, tal como se detalla en la
Sección 6.3, delineand
delineandoo la secuencia de los hechos.
hechos.
El chofer de la grúa El chofer de la grúa El chofer de la grúa

está mirando hacia no está prestando está aburrido con la
otro lado atención naturaleza rutinaria del
trabajo
El pulgar del
encargado del Las señales de la El chofer y el
El encargado No hay intercambio de grúa no se encargado del
gancho de la grúa del gancho lo señales entre el chofer y
queda atrapado en el consideran gancho no recibieron
sujeta mal el encargado del gancho
gancho necesarias entrenamiento de
gancho,quedando
separado el pulgar inducción
de la mano.
El encargado del El encargado del
El encargado del gancho tiene gancho estaba
gancho está distraído problemas trabajando exceso de
personales sobretiempos para
pagar sus deudas

INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
El Arbol de Investigación de Incidentes puede usarse entonces

para determinar
determinar las fallas activas y latentes
latentes y, por lo tanto, las
causas raíz del incidente y que se describen en el cuadro
MACI.
• Durante la entrevista, el operario lesionado declaró que no

sabía por qué había sujetado el elevador del modo en que
lo hico al momento del incidente. “Podría haber sido falta
de atención”, indicó.
• Durante la operación de la elevación de la varilla del

taladro, el encargado del gancho no había hecho ningún
tipo de señal al chofer de la grúa. Estas señales se
consideraban innecesarias, ya que las operaciones de la
grúa no eran complicadas. El chofer de la grúa, durante la
entrevista, indicó que al momento del incidente, él miró
hacia arriba, para ver si el bloque de la grúa pasaría lejos
del cabezal del “ nodding donkey ” (1).
• El operario lesionado era muy experimentado en la

operación, se le hicieron pruebas y se le encontró “idóneo
para el trabajo”, no tenía historial previo de incidentes y
estaba considerado
considerado por sus supervisores,
supervisores, sus compañeros
de trabajo y por el representante de seguridad, como que
tenía buena conciencia de seguridad.
(Favor
(Favor ins ertar el dibu jo de la página 23 del ori gin al)
Work table = Mesa de trabajo

BOP = EDE
Rod elevator = Elevador de la varilla
Crane hook = Gancho de la grúa
1
No se pudo encontrar traducción para esta expresión. (N. de T.)

Incidente 1 – Tabla MACI
CONDICIONES DE LA ACCIONES
FACTORES DE LA TAREA/EL MEDIO INDIVIDUALES/DEL INCIDENTE
ORGANIZACION AMBIENTE EQUIPO
La combinación
DI El diseño del
del elevador El operador
equipo no tolera móvil hace sujeta el
errores necesario guiar elevador en lugar
constantemente Equivocado
el gancho
CT Las El embrague de
condiciones de elevación está
trabajo no son resbaloso debido
óptimas para el a la mezcla de
trabajo seguro agua y aceite
Mientras estaba
jalando un extremo
CO Las líneas de las varillas del
de comunicación No se usó La combinación taladro, el encargado
entre el operador ninguna señal gancho/elevador del gancho atrapó su
de la grúa y el manual durante no ofrece pulgar en el gancho/
encargado del las operaciones protección contra elevador de varilla y
gancho no están de elevación atrapadas el pulgar quedó
claramente seccionado y
establecidas separado de la mano
o ay una
OR El Contrato evaluación
no es bien específica de
específico sobre riesgo para esta
problemas SOS o eración
CT Falta de
atención debida Jalar varillas es El chofer de la
a la naturaleza una operación grúa está
repetitiva del rutinaria y mirando hacia
trabajo repetitiva otro lado

INCIDENTE 2 – Ahogamiento
Una nueva sonda de perforación semi – sumergible estaba

siendo remolcada hacia un nuevo lugar. Se requería
reconectar las mangueras de presión alta en la piscina en
media luna, después de:
• Probar la presión para la implementación de los nuevos

requisitos de seguridad. Y,
• Que los propietarios modificaran las herramientas pues

querían ajustarse a las nuevas prácticas del sitio.
Las pruebas de presión se realizaron antes de zarpar, pero el

trabajo de reconexión se llevó a cabo en el área de la piscina
en media luna, debajo del nivel de la cubierta del remolque,
sobre la superficie del mar, después de que el semi –
submarino había zarpado.
Para acceder a las tuberías necesarias, se remolcó una

canasta de trabajo hasta la huincha tensora de la línea de la
ranura longitudinal, que se usa normalmente para los
cordones umbilicales hidráulicos. El tensor es un pistón que
mantiene una tensión constante en los equipos por debajo de
la superficie y que puede almacenar energía cuando está bajo
tensión.
Geoff Smith (GS), el perforador asistente, obtuvo un permiso

para trabajo riesgoso del superintendente del remolque (SDR),
que consideraba que el trabajo, aunque nuevo, sería
suficientemente directo para que lo realicen las tres personas
involucradas: Geoff Smith (GS), Des Brown (DB) y Harry
Houdini (HH). Aunque no habían discutido el trabajo
propuesto con el SDR, las tres personas lo comentaron,
realizando una AST informal en el lugar, antes de comenzar.
Durante el trabajo, DB y HH fueron necesarios en otro lugar y
Colin Evans (CE), el perforador, los reemplazó. GS cambió de
controlar el huinche a preparar la canastilla de trabajo,
mientras CE se encargó del huinche. Se retiró el pasamanos,
a fin de tener acceso a la canasta, pero GS no se aseguró al
riel inerte de la línea de vida que estaba disponible.
El huinche comenzó a moverse, pero la canasta no se movió.

El alambre del huinche se había trabado en la cuña. GS
estaba haciendo señales manuales a CE durante esta
operación. Después de un corto tiempo, GS dio la señal para
detener el huinche tensor. Entonces CE escuchó un ruido y

vio cómo la canasta se balanceaba hacia la piscina en media

luna. Un testigo vio cómo GS voló a lo largo de la piscina en
media luna, golpeó el costado y luego cayó 30 metros más
abajo, hacia el mar, donde después de ahogó. Hubo algo de
demora antes de que un bote de rescate pudiera llegar al área.
No es claro por qué.
Siguiendo los pasos claves, según se detallan en la Sección

7.5.1 para construir la tabla MACI, se puede usar entonces el
Arbol de Investigación de Incidentes para determinar las fallas
activas y latentes y de ahí, las causas raíz del incidente, que
quedan descritas en la tabla MACI.
Debido a que el incidente tuvo como resultado una fatalidad,

fue clasificado como de Nivel 4 y se llevó a cabo una
investigación usando la Guía para la Investigación de
Incidentes y el MACI.
De los datos recolectados y los hallazgos de la investigación,

se puede producir un Arbol de Investigación de Incidentes
según se detalla en la Sección 6.3, delineando la secuencia de
los hechos.
El bote de rescate era viejo El bote de rescata no estaba

y el Capitán no estaba El bote de rescate no pudo
en buena posición ni era lo salvarlo a tiempo
consciente del trabajo que suficientemente rápido para
se estaba llevando a cabo reaccionar
bajo la cubierta
Había malos procedimientos El AST informal no identificó GS no estaba usando

de AST el riesgo chaleco salvavidas
Escasez de equipo a La boya salvavidas se No había boya GS salió expulsado de

bordo movió a otro lugar salvavidas disponible la canasta de trabajo,
para lanzarla por la se golpeó con la
borda armazón de acero, cayó
30 M. hacia el mar y se
Se percibió mal el riesgo, El SDR emitió el PTW ahogó
procedimiento inadecuado sin planificación
para el problema PTW adecuada El riesgo involucrado en
la operación no fue
plenamente apreciado
por los involucrados
Presiones de trabajo y CE reemplazó a DB y
tiempo HH en el trabajo
GS no estaba GS no se dio plena GS no estaba usando

entrenado en AST cuenta del riesgo el carrete de la línea
involucrado salvavidas

Paso 1 – Revise los hallazgos
Primero necesitamos recopilar una Tabla de Clasificación de Hechos

para el incidente (Vea la Tabla siguiente). La columna de “hechos” es
simplemente una lista de los eventos que ocurrieron, en orden
cronológico, seguida de una muy breve descripción del incidente mismo.

Factores de Organización Condiciones de Acc ion es Indiv idu ales/de Defensas Ausentes Incidente Hechos
Tarea/Ambiente Equipo o Fallidas
• Diseño • OIM no apreció los • Las boyas salvavidas • El bote salvavidas no GS fue expulsado de la • Se tenían que reconectar
riesgos de usar el tensor fueron retiradas del lugar pudo pasar el pontón – canasta, golpeó contra la las mangueras de alta
• Defecto de herramientas armazón de acero, cayó al mar
de ranura longitudinal de de trabajo. tuvo que pasar debajo de presión.
esa manera. los miembros de la sonda y se ahogó.
• (No disponibilidad) ant4es de la búsqueda/el
• OIM aprobó el PTW para • El área de trabajo estaba
• Malos procedimientos • GS no percibió bien el usar el tensor de ranura rescate. sobre la superficie del
riesgo de no usar la línea longitudinal para la tarea. mar.
• Diseño inadecuado salvavidas • Las boyas salvavidas no
• GS no usó el carrete estaban en su lugar en el • Se tenía que montar una
• Entrenamient inerte de línea salvavidas lugar de trabajo. canasta de trabajo hacia
o inadecuado arriba, para acceder al
• GS no estaba usando • No se lanzaron otras área de trabajo.
chaleco salvavidas boyas salvavidas sobre la
borda para el rescate. • Se obtuvo del SDR un
• DB y HH fueron retirados permiso para trabajo
del lugar de trabajo • No se usó el carrete inerte riesgoso.
durante el trabajo – fueron de línea salvavidas
reemplazados por CE. • El trabajo comenzó con
GS, DB y HH.
• DB y HH fueron llamados
a otro lugar y fueron
reemplazados por CE.
• CE empezó a hacer correr

el huinche y éste se trabó.
• GS dio una señal para

detener el huinche, la
canasta de trabajo cayó
hacia la poza en media
luna
• GS fue expulsado de la
canasta, chocó contra la
armazón de acero, cayó
30 metros hacia el mar y
después se ahogó.

Paso 2 - Defensas Aus entes o Fallid as
Ahora vea la columna y considere que Defensas permitieron que se

ahogase este hombre. Nos dicen que el bote de rescate se demoró en
alcanzar el área por alguna razón, de modo que ponemos esto como
primera Defensa Fallida. Aparentemente no había boyas salvavidas en
el lugar de trabajo, de modo que ahí hay una Defensa Ausente. Otras
boyas salvavidas estaban disponibles en la sonda, pero por alguna razón
(aún desconocida), no se lanzaron por la borda.
El Reporte del Incidente también mencionaba que GS no estaba usando

un chaleco salvavidas, ni se sujetó a la línea salvavidas que había
disponibles – otra Defensa Ausente que podemos añadir a la tabla.
El punto final bajo Defensas Fallidas no es tan obvio como boyas

faltantes o líneas de seguridad no usadas – el hecho de que no se usó el
plan adecuado de trabajo para el tensor de ranura horizontal. El SDR no
estaba consciente de los riesgos de usar un tensor de ranura horizontal
para este tipo de trabajo y tomar conciencia es otra Defensa contra los
accidentes.
Paso 3 – Acc iones de los Individuos/ el Equipo
El siguiente paso es tratar de identificar qué Fallas Activas están detrás

de las Defensas Ausentes o Fallidas. Simplemente no sabemos por qué
el bote de rescate fue incapaz de pasar por el pontón – esta es
información faltante y por lo tanto la hemos marcado con una caja
punteada en la tabla.
Ninguna boya salvavidas estaba en su lugar debido a que habían sido

retiradas del lugar – definitivamente una acción insegura. El SDR
cometió un acto inseguro al aprobar el nuevo uso del tensor de ranura
horizontal como lo hizo GS cuando dejó de usar un chaleco salvavidas o
el carrete de la línea de seguridad. Veamos el último acto inseguro – la
partida de DB y HH que HABIAN sido parte del comentario AST informal
antes de iniciar el trabajo y su reemplazo con CE, que no tenía
conocimiento del método nuevo que estaban a punto de emplear.
Paso 4 – Las Condic iones de la Tarea / del Ambi ente
Es claro que el SDR no tenía ninguna apreciación sobre los riesgos

involucrados al permitir un uso tan especial del equipo y así, su
aprobación fue un Factor de Tarea, que permitió que la falla activa se
produjese. Sin su aprobación, este incidente no hubiera ocurrido.
La víctima, GS, también contribuyó a los Factores de Tarea, no creando

el incidente, sino en la determinación del resultado. No pensó que el
riesgo de caer era los suficientemente grande para justificar el uso del
chaleco salvavidas o la línea de socorro.
Paso 5 – Identif icar los FTO partic ulares
Ya tenemos varios factores enumerados y clasificados, todos los cuales

jugaron un importante papel en hacer que fuese posible el incidente o
aumentar sus consecuencias. La parte del mayor reto de la investigación
y el análisis es decidid que FTO fueron las causas raíz. Las
explicaciones de los FTO en el Apéndice F, lo ayudarán a encontrar la
causa más probable de cada uno de los hallazgos.
Mire la Tabla de hechos; no sabíamos por qué el bote no pudo pasar por
debajo del pontón. Este era un factor que estaba más allá del control del
personal del lugar y quizás señale hacia una falla en el Diseño de la
sonda y/o el bote de rescate.
La falta de boyas salvavidas en el lugar de trabajo, es claramente un

defecto de Herramientas, a pesar de que quizás usted pueda también
pensar que un FTO de Economía Doméstica podría estar implicado (el
área había sido limpiada pero las boyas salvavidas no fueron repuestas)
o aún uno de Mantenimiento (las boyas salvavidas fueron revisadas y
probadas pero no vueltas a colocar).
¿Por qué nadie intentó lanzar otra boya salvavidas desde la cubierta?
Otros vieron a GS caer en el agua, de modo que quizás la falla esté en
su Entrenamiento.
¿También por qué el SDR no captó los riesgos del trabajo que estaba
aprobando? Pueden haber habido muchas deficiencias en sus
procedimientos operativos, lo que significa que él tenía que tomar una
decisión sobre guías o reglas claras. También puede usted pensar que
el tensor de ranura horizontal podría haber sido diseñado de esta forma,
de modo que el Diseño (inadecuado) podría ser un FTO adicional.
El último FTO implicado concierne a la víctima, GS. ¿Por qué no se dio

cuenta del riesgo que estaba tomando al no asegurarse con la línea
salvavidas? La razón puede estar en Entrenamiento inadecuado,
aunque no necesariamente. ¿Recuerda que una de las Condiciones de
Refuerzo de Errores era la actitud del personal? Quizás el efecto de la
cultura machista tuvo una parte que jugar cuando GS desestimó la
necesidad de usar una línea salvavidas. ¿Hubieran los procedimientos
AST adecuados evitado el incidente? ¿Fue el retiro de DB y HH una
Meta Incompatible que contribuyó al incidente? La causa real puede
estar en la selección del personal y su supervisión, más que en la calidad
y efectividad de su Entrenamiento.

Paso 6 – Constru cción de la Tabla MACI
Ahora que los hechos han sido clasificados en todo lo posible, podemos
construir la Tabla MACI. La tabla nos permite relacionar los factores
claves unos con otros; en otras palabras, nos permite construir la
secuencia de relaciones que llevaron desde los Factores de
Organización iniciales hasta el incidente. La Tabla 2 MACI del
Incidente, se muestra en la siguiente página.

ACCIONES DEFENSAS
FACTORES DE FACTORES DE CONDICIONES DE INDIVIDUALES / DE AUSENTES O INCIDENTE
ORGANIZACION ORGANIZACION TAREA/ AMBIENTE EQUIPO FALLIDAS
DI El Diseño del bote

no es adecuado para la
PR No hay procedimiento tarea El bote de rescate mal Por determinar si se RESCATE
establecido para ubicar el colocado y demasiado cometió un acto inseguro El bote de rescate no
bote de rescate durante lento en reacción para podía salvar a GS a
operaciones de trabajo CO El Capitán del bote efectuar el rescate tiempo
bajocubierta no estaba consciente
de lo que sucedía bajo
cubierta
RESCATE
Boyas salvavidas no GS expulsado de la
MM Las boyas Por determinar Boyas salvavidas canasta, golpea el
salvavidas enviadaspara mediante futura retiradas del lugar de disponibles en el lugar
de trabajo armazón de acero, cae
reparar,sinreemplazarlas investigación trabajo al mar, se ahoga.
EN No toda latripulación Por determinar si se CONCIENCIA

había recibido Los testigos no estaban cometió o no un acto Los testigos no
entrenamiento sobre conscientes de la inseguro lanzaron las boyas
procedimiento para situación salvavidas
“hombre al agua”
PR Malos procedimientos
OR La Compañía alienta para usar el tensor de
a los SDR a hacer el ranurahorizontal El SDR no está El SDR emitió el PTW sin
trabajo y tomar las familiarizado con la tarea ni haber hecho una
decisiones sobre la con el diseño del tensor de evaluación específica del
marcha, si no hay CT El SDR tiene mucha ranurahorizontal riesgo para la tarea
procedimientos carga de trabajo emitiendo
disponibles PTW antes de perforar
CONCIENCIA
OR El Repr. de Seguridad GS, DB y HH no El riesgo involucrado en
tiene poderes limitados para Los AST no son realizaron un AST formal la operación no fue
imponer los procedimientos obligatorios para la ratea plenamente apreciado
porlosinvolucrados
MI Presiones de La sonda no está DB y HH fueron
seguridad VS para plenamente arreglada y el reemplazados en el
Producción trabajo está atrasado trabajo por CE PROTECCION
No se usó el carrete
EN GS no recibió GS no apreció de la línea salvavidas
entrenamiento plenamente el riesgo GS no usó la línea ni el
satisfactorio de inducción involucrado chaleco salvavidas
RESCATE
OR No se desalienta la No se usó el chaleco
CSS-SS-003-G-002 conducta machista Página 53 de 104 salvavidas
Técnicas de An álisis de Datos
En la vasta mayoría de investigación de incidentes, el quién, el qué,

el cuándo y el dónde, se conocen y están generalmente bien
documentados y registrados. El principal propósito del análisis es
proporcionar un nexo sin interrupciones a partir de la información
factual, a través de una racionalización de dicha información, a
conclusiones y hallazgos que proporcionen respuestas a los por qué.
El rango de métodos disponibles para analizar cualquier incidente o

accidente relacionado, no tiene fin. Los investigadores más
experimentados recordarán sus encuentros anteriores y
determinarán un método adecuado. Es importante recordar que no
hay un modo específicamente bueno ni mal para practicar la
investigación analítica. Los siguientes pasos pueden ayudar a
alcanzar a tiempo los resultados.
Establezca nexos . En cualquier secuencia de eventos, intente

llenar los vacíos que existen entre los hechos. Extrapólelos cuando
sea lógicamente posible, basándose tanto la teoría, como su
conocimiento práctico.
Evite la repetición . La repetición de los datos factuales será una

fuente de distracción para todos los participantes, a cualquier nivel
del análisis.
Evalúe la situación . Recuerde que estas evaluaciones siempre

deben estar basadas en evidencia factual.
Desarrolle un análisis progresivo . Intente resolver siempre

cualesquiera elementos de controversia o las contradicciones en la
evidencia, en una etapa temprana del análisis.
Ap liqu e lo s model os anal ítico s acep tad os , par a apo yar el
análisis. El MACI generalmente puede aplicarse con gran efecto.
¿Por qué no probarlo en una etapa temprana?.
Incluya todos los hechos relevantes . Esto es de la mayor

importancia para tener todos los detalles completos.
Excluya los h echos irr elevantes. No añadirán nada sino que serán
una fuente de distracción en el análisis. Sin embargo, puede ser útil
reportarlos separadamente, mediante líneas de Seguridad de
Calidad, para mejoras en la organización.
Ap oy e las po si bili dades real is tas . Cualquier tema relevante puede
ser considerado. No desestime el valor de las hipótesis hasta que ya

no puedan estar respaldadas. Rechace las posibilidades, cuando ya

no sean válidas.
Pruebe el análisis mediante discusión . Si el análisis resiste el

escrutinio contra la información factual, entonces es más probable
que la validez sea lógica y creíble.
Indique claramente las i nstancias de o pinión o de hecho .
Concluya con un análisis claro . Establezca que los hallazgos del

análisis no sean ambiguos. Si no lo son, establezca entonces que el
análisis es indeterminado.
Con cuidado, explique las conclusiones no respaldadas . Si las

conclusiones no pueden ser plena y positivamente respaldadas por el
peso de evidencias, declare que es así. Ayuda a la credibilidad del
proceso.
Relacione cualesquiera hechos no descubiertos . Esto es vital,

especialmente cuando se refieren a aquéllos que no contribuyeron
directamente al hecho.
Identifique las ambigüedades . Si usted no lo hace, el lector

recibirá un impacto negativo.
Realice una revisión final . Reafirme su convicción con respecto al

“quién, qué, cuándo y dónde” de la investigación.
Comprométase con el análisis.
7.6 Comprens ión de las Causas del Incidente
Generalmente, los incidentes son complejos. Un incidente puede

tener 10 eventos ó más que pueden ser causas. Un análisis
detallado de un incidente, normalmente revelará tres niveles de
causas: directas, indirectas y de raíz. Al nivel más bajo, un incidente
sólo ocurre cuando una persona u objeto recibe una cantidad de
energía o de material riesgoso que no puede ser absorbido con
seguridad. Esta energía o material de riesgo, es la CAUSA
DIRECTA del accidente. La causa directa es, generalmente,
resultado de uno ó más actos inseguros o condiciones inseguras, o
ambos. Los actos y condiciones inseguros son las CAUSAS
INDIRECTAS o síntomas. A su vez, generalmente es posible
rastrear las causas indirectas hasta malas políticas o decisiones de
manejo, o a factores personales o del medio ambiente. Estas son las
CAUSAS BASICAS o DE RAIZ.

Políticas de Seguridad de la Gerencia

Decisiones de la Gerencia
Obtención de Recursos
Factores Humanos
Factores Ambientales
Actos In segur os Condiciones Inseguras
Liberación no planificada
de Energía o Material
de Riesgo
INCIDENTE
Lesión al Personal
Daños al Equipo
7.7 Técnicas de Soluci ón de Problemas
Los incidentes presentan problemas que deben ser resueltos

mediante investigaciones. Varios procedimientos formales
solucionan problemas de cualquier grado de complejidad. Esta
sección comenta dos de los procedimientos más comunes: El
Análisis de Cambio y el Análisis de Seguridad en el Trabajo.
7.8.1 Análisis de Cambio
Como su nombre lo indica, esta técnica pone énfasis en el

cambio. Para solucionar un problemas, un investigador debe
buscar las desviaciones de la norma.
Considere todos los problemas como resultado de algún

cambio imprevisto. Haga un análisis del cambio, para
determinar sus causas. En este método, use los siguientes
pasos:

• Defina el problema (¿Qué pasó?)
• Establezca la norma (¿Qué debería haber pasado?)
• Identifique, ubique y describa el cambio (¿Qué, cuándo,

dónde y hasta qué punto?)
• Especifique lo que fue y lo que no fue afectado.
• Identifique las características definitorias del cambio.
• Haga una lista de las causas posibles.
• Seleccione las causas más probables.
Situación
del
Incidente
Establezca las Analice las diferencias para

Compare diferencias ver su efecto en el incidente
Situación similar, libre de Intégrelas en el proceso

incidentes de investigación
7.8.2 Análisis de Segur idad del Trabajo
El Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) es parte de

muchos programas existentes de gerencia de seguridad. En
general, el AST divide un trabajo en pasos básicos e identifica
los riesgos relacionados con cada paso. El AST también
prescribe los controles para cada riesgo. Un AST es una tabla
que enumera estos pasos, riesgos y controles. Revisa del
AST durante la investigación, si se ha realizado un AST para
el trabajo involucrado en un incidente. Realice un AST como
parte de la investigación, para determinar los eventos y las
condiciones que llevaron al incidente.

8. Identifique las Acciones Correctivas

La investigación debe identificar las acciones correctivas, a fin de evitar que
vuelva a suceder. Esto se puede lograr mejor atendiendo las acciones y
condiciones inseguras y mediante la identificación y corrección de las fallas
latentes. No todas las causas pueden ser eliminadas completamente y
algunas pueden ser eliminadas sólo a un costo prohibitivo.
El equipo de investigación debe trabajar con la gerencia de línea en el

desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas
por el equipo de investigación, deben ser EPRROER (2)
E Específicas
P Posibles de medir
R Responsables
R Razonables
O Oportunas
E Efectivas
R Revisadas
Cada acción correctiva es una declaración escrita de la acción que la

gerencia debe tomar para corregir un factor causal. El equipo revisa cada
causa y:
• Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo

de que esa causa vuelva a ocurrir, o
• Recomienda el mejoramiento de las defensas para limitar las

consecuencias del riesgo y que ese riesgo sea reconocido por la
gerencia como riesgo aceptable.
Cada recomendación está numerada individualmente, para simplificar la

asignación de acciones y completar los controles. Una recomendación
debe atender una corrección de la organización o del sistema; no debe ser
un arreglo por una sola vez. Por ejemplo:
Un incidente ocurre en una planta, cuando se desarrolla una fuga en un

sistema de tuberías que llevan una sustancia tóxica. Los hallazgos de la
investigación determinaron que las empaquetaduras (hechas de material
“A”) que se usaban en el sistema de tuberías, reaccionaban con la
sustancia tóxica a largo plazo. El deterioro gradual de la empaquetadura
“A” permitió que la fuga del material tóxico.
2
La sigla de esta técnica en inglés es SMARTER (MÁS LISTO), que es un juego de palabras en acróstico,
imposible de traducir al español. (N. de T.)

Las siguientes son dos posibles recomendaciones para esta situación:
1. Hacer una investigación en la planta y, cuando se encuentre esta

condición, reemplazar todas las empaquetaduras con
empaquetadura “B” (hechas de un material que no reaccione con la
sustancia tóxica).
2. Hacer una investigación en la planta y, cuando se encuentre esta

condición, reemplazar todas las empaquetaduras con
empaquetaduras “B” y proporcionar algún mecanismo organizativo
para evitar que las empaquetaduras “A” sean usadas en el futuro.
La segunda recomendación, aunque es más difícil de implementar, tiene

una mucho mayor probabilidad de reducir el riesgo de un incidente futuro,
porque proporciona una corrección a largo plazo.
8.1 Finalizar la Investigación
El equipo de investigación no sólo debe poseer las habilidades y el

entrenamiento para iniciar una investigación, sino que también debe
estar consciente del momento en que esté completa la investigación.
Se proporciona la siguiente guía:
• Revise toda la documentación para asegurar que apoyará las

acciones correctivas y descubrirá cualesquiera problemas que no
sean relevantes para la investigación.
• Determine si se requiere información o documentación adicional.

Revise con otros investigadores (externos y reglamentarios) todos
los hallazgos y conclusiones y las acciones correctivas
propuestas. Tenga respuestas para cualesquiera problemas que
puedan presentarse.
• Revise los resúmenes de las entrevistas para asegurar que todos

los problemas han sido atendidos.
• Asegure que las personas que han sido entrevistadas sean

capaces de proporcionar respuestas a cualesquiera problemas
importantes sobre los que no se ha proporcionado información.
• Determine si las acciones correctivas pueden ser hechas

informalmente, mediante un conversatorio, o si requieren una
presentación formal (un reporte).

• Recuerde que las acciones correctivas propuestas deben ser

factibles, realistas y que pondrán un remedio claro a la
deficiencia.
• Determine si hay puntos que requieran seguimiento, tales como

acciones correctivas que la gerencia pueda tomar, que excluirán
las recomendaciones formales.
• Determine si las deficiencias identificadas son aisladas de ese el

servicio específico, o si son parte de la tendencia en toda la
compañía en general.
• Desarrolle un borrador de reporte de investigación y divúlguelo,

para comentarios, a los otros miembros de la investigación.
9. Reporte de Investigación
9.1 Introducción
La investigación del incidente es un proceso de aro cerrado, que

consiste en reunir información, evaluar y organizar dicha información
y formular diversas hipótesis para explicar cómo ocurrió el incidente.
Este proceso continúa hasta que el equipo comprenda
completamente cómo y por qué ocurrió el incidente y esté satisfecho
de que todas las discrepancias e inconsistencias significativas estén
resueltas. Una vez que se haya completado este proceso, se asigna
a uno ó dos miembros del equipo para realizar el primer borrador del
reporte.
9.2 Recomendaciones Generales
Lo siguiente será tomado en cuenta cuando se prepare un reporte de

investigación:
• El reporte debe ser factual, conciso y concluyente.
• Las interpretaciones de los hallazgos estarán basadas en los

hechos tal como se han identificado durante la investigación.
• Se deben evitar las especulaciones no sustentadas.
• Se debe hacer la evaluación de las causas raíz, basándose en un

análisis de los hallazgos.

• Los hechos o condiciones que sean factores contribuyentes

importantes del incidente, deben estar claramente identificados
como tales.
• El reporte debe ser legible como documento independiente. Las

referencias a otros documentos que no estén abiertos a la
inspección por terceros, es decir el público en general, deben
evitarse.
• Se debe establecer una referencia con todos los documentos y

registros que sean relevantes en cuanto al incidente.
9.3 Contenido s del Reporte
9.3.1 Resumen Ejecut ivo
El Resumen Ejecutivo normalmente se coloca al comienzo del

reporte, de modo que los hallazgos estén fácilmente
disponibles para los lectores del reporte, en particular para los
gerentes que determinarán si las recomendaciones se
seguirán o no. El Resumen Ejecutivo debe contener las
siguientes sub – secciones:
Al can ce d e la Invest igaci ón
Esto debe describir brevemente por qué se formó el equipo y

la metodología adoptada durante el proceso de investigación.
Hora, lugar y fecha del incidente
Detalles sobre el Lesion ado
• Estado, es decir: empleado, contratista o tercera persona.
• Nombre, edad, puesto, tiempo que lleva en el puesto.
• Tiempo de servicios
• Nacionalidad y estado familiar
• Detalles de las lesiones tenidas
Detalles sobre los Daños
• Descripción del alcance del daño directo.
• Estimado del valor perdido

• Estimado de los daños subsiguientes
9.3.2 Hechos que llevaron al Incidente
Una narrativa corta, que fije la escena del incidente:
• Descripción de la operación que se realiza
• Preparaciones hechas para el trabajo (procedimientos,

instrucciones, permisos de trabajo, supervisión, etc.)
• Personal y equipos involucrados.
• Condiciones ambientales
• Actividades que están siendo realizadas en la escena del

incidente.
• Actividades de las personas claves antes del día del

incidente, que podrían haber afectado a sus acciones.
9.3.3 Descr ipción del Incidente
Declaración sobre los hechos inmediatamente cercanos al

incidente, cubriendo el período desde los eventos iniciales,
hasta que la situación estuvo bajo control e identificación, si es
posible, de la secuencia de los hechos. En este contexto, se
deben usar mapas, diseños o fotografías, como ilustraciones
para apoyar la narración.
9.3.4 Resultado de la Investigación
Esta sección debe demostrar que la investigación fue llevada a

cabo con suficiente profundidad para apoyar las conclusiones
que siguen. Debe incluir, cuando sea oportuno, referencias a:
• Condiciones ambientales
• Condición del equipo y servicios (deficiencias conocidas,

ubicación, modalidad operativa, etc.)
• Procedimientos relacionados con la operación.
• Información pertinente relacionada con los operadores y

supervisores principales (entrenamiento, experiencia, horas
y días pasados en el turno).
• Instrucciones de trabajo y comunicaciones.
• Registros y documentación.
• Información derivada del lugar o equipo dañado.
• Declaraciones de los testigos.
• Información médica (Estado de salud)
• Factores que afectan el estado de alerta/el buen juicio

(fatiga, presiones sociales, alcohol, medicamentos, o
drogas).
• Condiciones de trabajo.
• Aspectos de supervivencia.
• Resultados de investigaciones y pruebas especiales.
• Actividades de rescate y contención de daños.
• Respuesta de emergencia y actividades de recuperación.
9.3.5 Conclusiones
Esta sección debe incluir los resultados del análisis de los

hallazgos, identificar las causas inmediatas y la raíz y hacer
comentarios sobre la efectividad del rescate y las actividades
de contención de daños, cuando sea adecuado.
La tabla MACI debe estar incluida en esta sección del reporte.
Las conclusiones basadas en evidencia circunstancial deben

ser resaltadas como tales.
No debe introducirse nueve material en esta sección del

reporte. Cada hallazgo debe estar claramente establecido,
identificado y apoyado dentro del cuerpo mismo del reporte.
Esta sección del reporte debe seguir la secuencia de la
ocurrencia con tanta exactitud como sea posible, presentando
todos los hallazgos y los factores significativos, sin ser una
sinopsis completa de lo que sucedió. Las conclusiones de la
investigación deben permitir que el lector llegue y esté de
acuerdo con los procesos lógicos y los resultados de la
investigación.

9.3.6 Factor es Significativos
Los factores significativos son aquellos factores (fallas,

errores, u omisiones) que, si se retiran de la secuencia,
hubiesen evitado la ocurrencia.
Deben estar:
• Comprobados en cuanto a lógica, relevancia e importancia,

antes de su inclusión.
• Enumerados en secuencia cronológica.
• Claros y proporcionar una breve explicación, siempre que

no pueda llegarse a conclusiones.
9.3.7 Hallazgos
Cualquier investigación debe tener provisiones para la

inclusión de hallazgos que:
• Identifiquen los factores contribuyentes en secuencia

cronológica, siempre que sea posible.
• Establezcan cualesquiera otros factores, especialmente los

que, si no estuviesen presentes en la secuencia, podrían
haber alterado los resultados o la gravedad.
• Identificar claramente los asuntos de seguridad y los

problemas del sistema, especialmente los nexos con el
menoscabo de los estándares de seguridad, los
procedimientos y los sistemas.
• Incluir los puntos que pudieran ser refutados, motivos de

controversia, ambiguos, o especulativos. Estas instancias
deben proporcionar declaraciones claras y las fuentes de
las expresiones de opiniones.
9.3.8 Acciones Correctivas
Las acciones correctivas deben identificar las medidas

correctoras del mayor número posible de causas enumeradas
como posibles y pueden relacionarse con:
• Eliminación de las causas.
• Minimizar las posibles consecuencias.

• Mejorar las medidas de rescate o contención de daños.
• Poner énfasis en que todas las causas identificadas deben

ser eliminadas.
Se deberán identificar las partes activas y un cronograma de

tiempo para su implementación.
9.3.9 Apéndices
Cualquier otra información pertinente que se considere

necesaria para la comprensión del reporte, incluyendo
fotografías, mapas y diseños, para complementar y aclarar el
reporte.
10. Revisión por la Gerencia

Antes de distribuirlo y completarlo, el nivel apropiado de gerencia deberá
revisar el reporte de investigación para ver si está completo, la calidad de la
investigación y para endosar las acciones correctivas recomendadas.
11. Seguimiento y Cierre

La efectiva investigación de un incidente requiere de un fuerte compromiso
y participación de la gerencia. La Gerencia debe apoyar el proceso de
investigación y demostrarlo actuando sobre los resultados. Cuando se han
acordado acciones correctivas y se han asignado, es responsabilidad de
estas personas completar las acciones en el marco de tiempo delineado.
La finalización de cada acción correctiva deberá ser registrado y firmado por

la persona adecuada. Las fechas tope deben ser realistas, de modo que no
puedan proferirse excusas con relación a la no finalización.
En última instancia, es de responsabilidad el gerente que da la asignación

hacer el seguimiento y asegurarse que se cumplan las metas de
finalización. También pueden ser sujeto de comentarios y seguimiento por
el comité de seguridad del lugar. Al completarse todas las acciones
correctivas, esto debe ser comunicado a todos los receptores del reporte de
investigación y a la fuerza labora en general. Esto puede constituir el
seguimiento de una comunicación previa, en que se delineen brevemente
los hallazgos.

11.1 Distribución
Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, los

hallazgos y conclusiones del reporte serán distribuidos tan
ampliamente como sea posible internamente en los Grupos de
Negocios y externamente, a los organismos de la industria.
11.2 Implementación de Acci ones Correctivas
Las acciones correctivas deben ser formalmente presentadas al

gerente de línea responsable de su implementación. Se acordará un
plan de acción y un marco de tiempo y serán endosados por el nivel
adecuado de Gerencia.
11.3 Monitoreo de la Implementación
La finalización de las acciones correctivas debe estar documentada y

ser comunicada por el gerente de línea responsable, al Presidente o
Vicepresidente de la División y al Ejecutivo en Jefe del Grupo de
Negocios. Cuando las acciones correctivas no han sido totalmente
implementadas, el monitoreo constante debe mantenerse hasta que
esté completa dicha implementación.
11.4 Analice la Efectivid ad
La efectividad de las acciones correctivas debe ser evaluada

mediante una revisión del desempeño de seguridad y mediante
auditoría.
11.5 Archivo de Documentos
Los datos de investigación y los reportes serán archivados de

acuerdo con los lineamientos del Grupo de Negocios y los
reglamentarios.

Apéndice A
Procedimiento para la
Investigación de Incidentes Graves
Departamento Corporativo de
Número de Documento:
Seguridad
Archivo de Referencia: GCS-07
Aprobado: Jed Hart

PROCEDIMIENTO PARA LA
INVESTIGACION DE INCIDENTES Originado por: Gerry Gib
GRAVES
Custodio: Carmel Carpenter
Fecha de emisión: Setiembre 24, 1999
Revisión de documento Nº: Revisión 0
1.0 Propósito
Describir el procedimiento estándar para la investigación y reporte de

incidentes graves y accidentes en todo el sitio.
El objetivo de las investigaciones, según este procedimiento, es la

prevención de la repetición de incidentes y el avance del aprendizaje de
seguridad. Esto se lograr examinando los factores causales que llevaron a
estas ocurrencias, a fin de identificar las deficiencias de organización, del
sistema y conductuales y, cuando sea apropiado, fijar las acciones de
remedio. El propósito de esta actividad no es adjudicar culpas, ni
responsabilidades.
2.0 Alcance y Aplic ación
El procedimiento se aplicará a todas las Entidades delNegocio, donde el

sitio tenga responsabilidad operativa. Se usará para todos los incidentes de
Nivel 4 para arriba y debe alentarse su uso en todas las investigaciones,
incluyendo las operaciones de riesgo compartido, en que no haya un
procedimiento equivalente establecido. La implementación de estos
requisitos asegurará el cumplimiento con la Política de Salud Ocupacional y
Seguridad del sitio y con los Estándares de Gerencia de Seguridad de la
unidad de negocios.

3.1 Visión General del Procedimiento
Este procedimiento detalla los pasos que se deben tomar después de que
ha ocurrido un incidente. Estos pasos se resumen en un formato “listo para
usar”, en el Anexo 1. Los asuntos de que trata son los siguientes:
• Respuesta frente a Emergencias

• Notificaciones
• Planificación de la Investigación
• Investigación
• Determinación de la Secuencia de los Hechos
• Análisis de los Hallazgos
• Identificación de las Acciones Correctivas
• Reporte de Investigación
• Revisión por la Gerencia
• Seguimiento
3.2 Respuesta frente a Emergencias
• Inicie el Plan de Respuesta frente a Emergencias del Lugar.

• Haga que el lugar esté seguro, incluyendo:
- Evitar el escalamiento.
- Evacuar a la gente según sea necesario y
- Proporcionar primeros auxilios y estabilizar a los lesionados.
• Responsabilizarse por todas las personas
• Controlar el área
• Notificar a la Gerencia principal y notificar, establecer nexos y
observar los requisitos de las autoridades pertinentes.
3.3 Notificación
Todos los incidentes deben ser inmediatamente reportados al

supervisor del lugar de trabajo.
Los incidentes/accidentes graves, que involucran fatalidades, serán

reportados inmediatamente al Director Gerente, por el gerente de
línea responsable y al Vicepresidente de Seguridad, Ambiente y

Tecnología, o al Gerente Corporativo de Seguridad; esto se hará por

teléfono, seguido de un reporte preliminar escrito, dentro de las 24
horas después del evento. El Cronograma I de GCS-03 contiene un
formato mínimo que se sugiere para este reporte preliminar, que
puede ser enviado por correo electrónico, o por fax. También se
enviará una Alerta de Seguridad según el párrafo 5.7 de GCS-03.
3.4 Planificar la Investigación Determin ar
el Nivel de la Investigación
Se debe considerar la gravedad y consecuencias del incidente

cuando se determine el alcance de la investigación. Vea en el Anexo
2 , la Matriz de Consecuencia/Gravedad.
Nombrar al Equipo de Investigación
El gerente de línea responsable debe designar a las personas que

serán responsables de la investigación de incidentes y para
conformar los equipos de investigación. Las personas designadas
para investigar los incidentes deben tener la experiencia y las
habilidades adecuadas. El tamaño y composición del equipo de
investigación depende de uno o todos los factores siguientes:
• Extensión de la lesión y/o daño

• Potencial de daño y/o lesión
• Potencial de que se repita
• Grupo de Negocios involucrado
• Requisitos de conocimiento de los Especialistas
• Requisitos de las Autoridades locales.
Para incidentes de Nivel 4 ó más, el equipo debe tener la siguiente

composición mínima:
• Líder del Equipo - Un gerente de línea o la persona

mejor calificada, con la experiencia
y las habilidades necesarias
• Especialistas - Para realizar los estudios

especializados, según se requiera
• Profesional de seguridad - Para proporcionar guía

• Analista - Analista entrenado y experimentado

en el Método para Análisis de
Causa de Incidentes (MACI)
• Apoyo Administrativo - Para controlar y catalogar los datos
• Asesoría Legal - Debe haber acceso disponible
Las investigaciones de incidentes fatales deben tener por lo menos

un miembro independiente del equipo, externo a ese negocio. El
miembro independiente del equipo será tomado del grupo de
facilitadores entrenados en la investigación de incidentes/accidentes
y será responsable de supervisar el proceso de investigación, la
metodología y los resultados. Un miembro externo del equipo para
investigación técnica/funcional, puede incluirse como participante
activo del equipo.
Objetivos
Los objetivos de las investigaciones de accidentes/incidentes usando

este procedimiento, son:
• Identificar las causas subyacentes y los riesgos latentes

• Revisar la idoneidad de los controles y procedimientos existentes.
• Recomendar acciones correctivas que puedan mejorar la
eficiencia, reducir los riesgos y evitar la repetición.
• Detectar tendencias en desarrollo, que pueden ser analizadas

para identificar problemas específicos o recurrentes.
3.5 La Investigación
Límites de Tiempo
Como la calidad de la evidencia puede deteriorarse con el tiempo, la

investigación debe iniciarse tan pronto como sea posible. Esto
puede significar que la investigación comience antes de que el
equipo de investigación se movilice hacia el lugar. Se debe dar
consideración a:
• La seguridad del lugar del incidente

• Movilizar con seguridad al equipo de investigación al lugar.
• La logística de la movilización del equipo investigador al lugar en
particular.

Proceso de Investigación
El proceso de investigación debe incluir, pero no limitarse a lo

siguiente:
• Hallazgo de hechos
• Inspección y fotografías del lugar
• Preservación de la evidencia perecedera.
• Reunir o registrar evidencias físicas.
• Entrevistar a los testigos
• Revisar los documentos
• Realizar estudios especializados
• Resolver conflictos entre evidencias
• Identificar la información faltante
• Registrar factores adicionales
• Identificar los requisitos obligatorios para los reportes
3.6 Determin ar la Secuenci a de los Eventos
Varias técnicas analíticas, como Arboles de Eventos, tablas con

Eventos ordenas según el momento y Arboles de Investigación de
Eventos, están disponibles para ayudar a comprender el incidente.
La técnica usada para determinar la secuencia de los hechos del
incidente, debe cumplir con los siguientes requisitos:
• Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos

recopilados.
• Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino lógico.
• Ayudar en la solución de conflictos de información y en la

identificación de datos faltantes.
• Proporcionar un despliegue diagramado del proceso de

investigación, para informar a la gerencia.
3.7 Anális is de Datos
El análisis de incidentes será realizado usando el Método para

Análisis de la Causa de Incidentes (MACI), para identificar las causas
subyacentes del incidente, que son sistémicas de naturaleza. Esta
técnica está diseñada para asegurar que la investigación no se

restrinja a acciones inseguras o fallas activas, sino que identifique los

factores locales que contribuyeron al incidente y las fallas latentes
dentro del sistema y de la organización.
3.8 Identificación de las Acci ones Correctivas
Las fallas activas y latentes identificadas como factores causales en

el análisis, proporcionan la base para acciones correctivas que
atiendan todos los factores contribuyentes. Las acciones correctivas
deben estar claramente definidas, ser posibles de lograr y enfocarse
sobre la prevención o nueva ocurrencia, o mitigación, de los efectos
de incidentes similares.
3.9 Repor te de Investigación
El reporte de investigación es la presentación de los hallazgos de la

identificación y las recomendaciones. El formato del reporte es de
responsabilidad de los Grupos de Negocios, aunque los incidentes
de Nivel 4 ó más, deben incluir el MACI .
• Los incidentes/accidentes graves deben tener seguimiento

mediante un reporte interno, dentro de los 21 días del evento, al
Comité de Gerencia y al Equipo de Liderazgo de Seguridad .
Este reporte puede ser de acuerdo con los procedimientos
individuales de cada Grupo de Negocios, pero debe, como
mínimo, incluir el comentario delineado en el Cronograma II del
GCS-03. Un reporte final debe ser enviado al Gerente
Corporativo de Seguridad, dentro del plazo de seis meses.
• Deberá mantenerse un registro de los incidentes/accidentes

graves que involucran fatalidades, para el Departamento
Corporativo de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología , en el
que se detalle la fecha, el Grupo/la ubicación, el empleado o
contratista y la agencia/el mecanismo básicos. En caso de
adiciones a este registro, los miembros del Equipo de Liderazgo
de Seguridad y los miembros del Grupo Ejecutivo de Liderazgo,
deberán recibir una copia.
• Las copias de las notificaciones y los reportes de las

subsiguientes investigaciones de incidentes graves, serán
mantenidas en archivo por el Departamento Corporativo de
Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología .
• Una Alerta de Seguridad con un resumen de los detalles y

cualesquiera aprendizajes, recomendaciones y acciones, será
hecho circular a discreción del negocio involucrado, o por el
Departamento Corporativo de Seguridad, Medio Ambiente y

Tecnología , entre el Equipo de Liderazgo de Seguridad, el Grupo

Ejecutivo de Liderazgo y los Contactos Claves de Salud
Ocupacional y Seguridad de los Negocios Claves.
3.10 Revisión por la Gerencia
Antes de su distribución y finalización, el nivel adecuado de gerencia

deberá revisar el reporte de investigación para ver si está completo,
la calidad de la investigación y para apoyar las acciones correctivas
recomendadas.
3.11 Seguimiento
Distribución
La maximizar el potencial preventivo de la investigación, los

hallazgos y las conclusiones del reporte deben ser distribuidos tan
ampliamente como sea posible internamente, dentro de los Grupos
de Negocios y externamente, a los cuerpos industriales.
Implementación de Acciones Correctivas
Se debe documentar la finalización de las acciones correctivas y

serán comunicadas por el gerente de línea responsable, al
Presidente de la División y al Ejecutivo en Jefe del Grupo de
Negocios. Cuando las acciones correctivas no han sido
completamente implementadas, se mantendrá un monitoreo
continuado, hasta que se complete la implementación.
An áli si s de la Efect ivid ad
La efectividad de las acciones correctivas deberá ser evaluado

mediante una revisión de gerencia sobre el desempeño de seguridad
y mediante auditoría.
Ar ch ivo d e Docum entos
Los datos de la investigación y los reportes serán archivados de

acuerdo con los lineamientos del Grupo de Negocios y los
reglamentarios.
4.0 Referencias
4.1 Política de Salud Ocupacional y Seguridad de The Broken Hill

Propietary Company Limited –
Febrero 1994.
4.2 Estándares de Gerencia de Seguridad –

1 de Mayo 1998
4.3 El Código de Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos –

1 de Mayo 1998.
4.4 Procedimientos de Reporte del Centro de Seguridad del Grupo –

(GCS-02 y GCS-04)
4.5 I.C.A.O – Anexo 13 – Octava Edición –

28 de Diciembre 1995.
4.6 Error Humano, Prof. J. Reason,

Prensa de Cambridge, 1990
4.7 Taller sobre Procedimientos de Investigación de Incidentes Graves –

Setiembre 1998.

An exo 1 – Pro ced imien to de Inv estig aci ón
Descripción Propósito Metodología Referencias
Respuesta frente a Emergencias • Hacer que el lugar esté seguro. • Contener los efectos del incidente • Plan de Respuesta a Emergencias
• Proporcionar ayuda médica / de • Conforme se requiera • Política de drogas y alcohol
emergencia.
• Asegurar el lugar y la evidencia • Poner en cuarentena el lugar y a los • Guía de relación con los medios
• Realizar la evaluación testigos
preliminar. • Según se requiera • Guía MACI de Investigación
Notificación Cumplir con los requisitos de reportes De acuerdo con el Procedimiento GCS-03 • Plan de respuesta a emergencias
internos y externos . • Guía MACI de Investigación
Planear la Investigación • Determinar el tipo de Matriz de Nivel de Incidente Guía MACI de Investigación
investigación
• Nombrar al equipo de
investigación
• Determinar el alcance y las
metas
Investigación • Descubrir los hechos Guía MACI de Investigación
Reunir y preservar la información. • Inspección del lugar
• Reunir o registrar evidencias físicas
• Entrevistar a los testigos
• Revisar los documentos
• Realizar estudios especializados
• Resolver la evidencia conflictiva
• Identificar la información faltante
• Registrar los factores adicionales
Determinar la secuencia de los Guía MACI de Investigación
• Comprender el incidente • Arbol de investigación de
hechos
• Asegurar que haya una incidentes.
investigación completa • Fluxograma
• Asegurar la exactitud de los • Tabla de Eventos según orden de
hechos tiempo
An ali zar lo s hal lazgo s • Identificar los factores causales MACI Guía MACI de Investigación
• Identificar fallas latentes
Identificar las acciones correctivas Para asegurar las acciones MACI Guía MACI de Investigación
correctivas, atienda todos los factores
causales, para evitar que una
repetición
Reporte de Investigación Presentar los hallazgos y las acciones Formulario Estándar de Reportes Guía MACI de Investigación
correctivas que recomienda el equipo
de investigación
Revisión por l a Gerencia Para que el nivel adecuado de De acuerdo con las prácticas del Grupo de
gerencia revise el reporte de Negocios
investigación en cuanto a que esté
completo, a la calidad de la
investigación y para apoyar las
acciones correctivas recomendadas.
Seguimiento • Comunicar los hallazgos de la

investigación
• Implementar las acciones
correctivas
• Monitorear la implementación
• Analizar las tendencias
• Archivo de documentos

SOS Tabla d e Rangos de Gravedad (Novi embre 1999)

7 Menor Moderado Grave Extremo
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Lesiones y enfermedad (incluye a los trabajadores y la comunidad)
Inconveniencias o síntomas de bajo nivel, corto Incapacidades/Impedimentos objetivos pero Incapacidad o impedimento moderadamente Una sola fatalidad y/o incapacidades o Efectos en la salud a corto o largo plazo, que
plazo, subjetivos. reversibles y/o tratamiento médico de lesiones irreversible (< 30%) a una ó máspersonas. impedimentos irreversibles (> 30%) a una ó lleven a múltiples fatalidades, o a efectos
No hay efectos físicos posibles de medir. que requieren hospitalización máspersonas significativos irreversibles para la salud
No hay tratamiento médico humanade > 50 personas.
Efectos Ambientales
No hay efectos duraderos. Impactos de bajo Efectos menores en el ambiente biológico o Efectos moderadosen el ambiente biológico o Graves efectos ambientales con algunos Efectos ambientales muygraves, con
nivel en el ambiente biológico o físico. Daños físico. Dañosmenores a corto o mediano físico, pero que no afecta la función del impedimentos para las funciones del impedimentos en las funciones delecosistema.
limitados a un área mínima de poca plazo, a un área pequeña o de importancia ecosistema. Impacto extendido moderadoa ecosistema (por ejemplo: desplazamiento de Efectos a largo plazo y extendidos en un
importancia. limitada. corto o medianoplazo (por ejemplo: derrame una especie). Impactos a mediano o largo ambiente significativo (Por ejemplo, hábitat
de aceite, que causa impactos en la costa). plazo, relativamente extendidos. único, parque nacional).
Herencia socio – cultural
Impactos sociales o culturales de bajo nivel. Impactos sociales menores a mediano plazo Problemas sociales continuados. Daños Problemas sociales continuados. Daños Impactos sociales muygraves y extendidos.
Daños reparables de bajo nivel a estructuras sobre la población local. Daños menores a permanentes a estructuras o artículos de significativos a estructuras o artículos Daños irreparables a estructuras, artículos o
comunes. estructuras/artículos de alguna importancia. significadocultural, o infracciones importantes culturalmente significativos, o daños lugares altamente valorizados, de importancia
Infracciones menorescontra la herencia contra la herencia cultural o lugares sagrados. significativos y falta de consideración por la cultura. Infracciones altamente ofensiva contra
cultura. Reparables en su mayor parte. herencia cultural. la herencia cultural.
Reputación frente a la Comunidad, el Gobierno, los Medios
La preocupación pública está restringida a Atención y quejas menores, de efecto público Atención de los medios y o aumento de la Atención significativamente adversa de los Grave queja pública o de los medios (con
quejas locales. Escrutinio o atención continuas local o de los medios. Dificultad significativa preocupación de parte de la comunidad local. medios nacionales, el público, o las ONG. cobertura internacional). Campaña dañina de
de parte de los organismosreguladores. ante los organismos reguladores. La Críticas de las ONG. Dificultades significativas Puede haber pérdida de licencia para funcionar las ONG. Se ve amenazada la licencia de
reputación está adversamente afectada, ante para obtener aprobaciones. Las credenciales o no obtener aprobaciones. Las credenciales funcionamiento. La reputación está
un pequeño grupo de gente enfocada en el ambientales están moderadamente afectadas de medio ambiente o de manejo están gravemente dañada. El precio de las acciones
lugar. significativamente dañadas. puede verseafectado.
Legal
Problema legal de bajo nivel. Multa enel lugar. Problemas legales menores, incumplimientos e Quebrantamiento grave de los reglamentos, Quebrantamiento grave de los reglamentos, Investigación por las autoridades, con juicio
Incumplimiento técnico. Juicio poco probable. infracciones de reglamentos. Es posible que con investigación o reporte a las autoridades, con potencial de una multa importante y/o significativo y multas. Litigio muy grave,
ocurra un juicio o litigio menor. con juicio y/o posibles multas moderadas. investigación y juicio de parte de las incluyendo acciones de clase.
autoridades. Litigio mayor.
Impacto Operativo (Incidentes relacionados con seguridad, salud y/o medio ambiente)
Fácil deatender o rectificar, mediante acciones Daños menores o superficiales a equiposy/o Daños moderadosa los equipos y/o servicios.
Dañosmayoresa los servicios, querequieren Las futuras operaciones en el lugar están
correctivas inmediatas. No hay pérdida de servicios. No hay pérdida de producción. Pérdida de producción < una semana. de acciones correctivas o preventivas seriamente afectadas. Las acciones
producción. No hay daño a los equipos. importantes. Pérdida de producción < seis correctivas o de subsanaciónson urgentes.
meses. Pérdida de producción > seis meses
Costo Total Estimado (Incluyendo todos los costos relacionados con seguridad, salud y medio ambiente. Por ejemplo: limpiezas potenciales, acciones correctivas, multas, responsabilidades).
< AU$ 10,000 AU$ 10,000 a $ 100,000 AU$ 100,000 A $ 1 M. AU$ 1M A $ 10 M > AU$ 10M

Apéndice B
Procedimiento para el Reporte de
Accidentes / Incidentes Graves de Seguridad
Número del documento: GCS-03
Departamento Corp orativ o de Archivo de referencia: SeriousIncRepPro
Seguridad Aprobado: Jed Hart
Generado por: Gerry Gibb
PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE Custodio: Carmel Carpenter
ACCIDENTES / INCIDENTES GRAVES DE Fecha de emisión: 27 de Mayo, 1998
SEGURIDAD Nº de Revisión de documento: Revisión 2
1.0 Propósito
Describir el procedimiento para reportar, a nivel Corporativo, sucesos de

incidentes o accidentes graves ocurridos dentro del Grupo de Negocios y
los Departamentos Corporativos.
Proporcionar un medio de alertar a los negocios sobre los aprendizajes a

partir de accidentes o incidentes graves ocurridos en otros Grupos de
Negocios, que pueden tener implicancias en su área de operaciones.
2.0 Alcance y Aplic ación
Este procedimiento deberá aplicarse en toda la Corporación y las unidades

de Grupos de Negocios don tenga responsabilidad operativa.
El reporte de accidentes, incidentes o sucesos graves deberá estar limitado

al daño real a las personas, las propiedades, o a la reputación de la
compañía, de acuerdo con la definición contenida en este procedimiento.
En los casos en que las responsabilidades no están claras (por ejemplo

riesgo compartido, proyectos y eventos que involucran a contratistas o
subcontratistas), el grado de control que tenía sobre las diversas
circunstancias que contribuyeron al evento, deberá ser cuidadosamente
investigado y examinado. Esto debe incluir consideraciones sobre la
responsabilidad del control del proceso mismo, los servicios y equipos que
se usaron, los sistemas de manejo y, finalmente, las responsabilidades de
la gerencia de línea y del personal, a fin de determinar el reporte adecuado.
3.0 Definiciones
3.1 Daño Grave – en el contexto de planta y equipos, significa daños

que exceden de A$ 1 millón. Fuente: Estándares de Gerencia de
Seguridad y Código de Prácticas de Seguridad para Riesgos
Críticos, 1 de Mayo 1998.
3.2 Ac cidente o Inc id ent e Grav e – cualquier ocurrencia directamente

relacionada con las operaciones, los productos o los servicios , que
tenga como resultado daños personales y/o daños a propiedades, en
los que haya ocurrido cualquiera de los siguientes efectos:
- Fatalidad o incapacidad grave irreversible, o impedimento a la

salud del personal o visitantes.
- Sucesos que ocasionen daños mayores a plantas o equipos,

donde haya habido pérdida potencial de vidas. O,
- Sucesos que tengan como resultado un incumplimiento grave

de los reglamentos de seguridad, que involucren investigación
y posibles multas que puedan causar daños a la reputación de
la compañía, o a los permisos para funcionar. Fuente:
Estándares de Gerencia de Seguridad y Código de Prácticas
de Seguridad para Riesgos Críticos, 1 de Mayo 1998 y
Minutas del Partido Corporativo sobre Salud Ocupacional y
Seguridad en el Trabajo – 1994/4.
4.0 Referencias
4.1 Política de Salud Ocupacional y Seguridad de The Broken Hill

Propietary Company Limited – Febrero 1994.
4.2 Estándares de Gerencia de Seguridad – 1 de Mayo 1998.
4.3 Código sobre Prácticas de Seguridad para Riesgos Críticos – 1 de

Mayo 1998.
4.4 Minutas - Partido Corporativo sobre Salud Ocupacional y Trabajo

Seguro – 1993.
4.5 Directiva - de la oficina del Jefe Ejecutivo (Director Gerente) – 8 de

Diciembre 1997.
4.6 Falta en el original
4.9 Minutas – Reunión de Seguridad en la Oficina del Jefe Ejecutivo –

11 de Mayo 1998.
4.10 Reporte de Procedimientos Corporativos de Seguridad (GCS-02 y

GCS-04).
5.0 Procedimiento / Responsabilid ades
5.1 El Presidente de la División/ el Ejecutivo en Jefe de cada negocio

será el responsable de proporcionar información al Director Gerente
y al Vicepresidente de Seguridad, Ambiente y Tecnología, sobre el
desempeño en salud ocupaciones y seguridad, a que se refiere este
procedimiento.
5.2 Los incidentes/accidentes graves, que involucran fatalidades, serán

inmediatamente reportados al Director Gerente por el gerente de
línea responsable y al Vicepresidente de Seguridad, Medio Ambiente
y Tecnología, o al Gerente de Seguridad, por vía telefónica y dentro
de las 24 horas siguientes al suceso. El Cronograma 1 contiene un
formato mínimo sugerido para este reporte preliminar, que puede ser
enviado por correo electrónico, o por fax. También se debe enviar
una Alerta de Seguridad, según 5.7.
5.3 Los incidentes / accidentes graves deben ser seguidos de una

investigación interna y un reporte, dentro de los 24 días del suceso,
dirigido al Director del Consejo de SSA. Este reporte puede estar de
acuerdo con los procedimientos del Grupo Individual de Negocios,
pero debe, como mínimo, incluir el contenido delineado en el
Cronograma 2.
5.4 Un registros de los incidentes/accidentes graves, que involucren

fatalidades, será mantenido a nombre de la Corporación , por el
Departamento de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología,
detallando la fecha, el Grupo/la ubicación, el empleado o contratista y
la agencia básica/el mecanismo. En caso de añadidos a este
registro, los miembros del Equipo de Liderazgo de Seguridad y los
Miembros del Grupo de Liderazgo Ejecutivo deben recibir una copia.
5.5 Las investigaciones sobre accidentes fatales deben tener por lo

menos a un miembro independiente en el equipo, que sea externo a
ese negocio. El miembro independiente del equipo deberá
pertenecer al pool de facilitadores entrenados en la investigación de
incidentes/accidentes y será responsable de la supervisión del
proceso del investigación, de la metodología y de los resultados. Un
miembro del equipo de investigación técnico/funcional externo,
proveniente de una industria similar, puede incluirse como
participante activo del equipo.
5.6 Las copias de las notificaciones y de la investigación que sigue a los

incidentes serios, serán mantenidas en el archivo del Departamento
de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología. Estas no deben ser
hechas circular, a menos que sea al Director Gerente, sin el permiso
del negocio de origen.
5.7 Una Alerta de Seguridad, con un resumen de los detalles y

cualesquiera aprendizajes, recomendaciones y acciones, será hecha
circular por el negocio involucrado, al Consejo SSA y a los Contactos
SOS de los Negocios Claves . Se adjunta una proforma preferida de
Alerta de Seguridad. (Cronograma III).
6.1 Apéndices
CRONOGRAMA I
Repor tes Preliminares sobr e Incidentes/Acci dentes Graves
1. Notificación inmediata al Director Gerente.
2. Copias a:
Vicepresidente de Seguridad, Medio Ambiente y Tecnología

Nivel 35 Tower
600 Bourke Street
MELBOURNE 5000, Victoria, Australia
Fax Nº: 61- (3) 9609 3600
Gerente de Seguridad
Nivel 35 Tower
600 Bourke Street
MELBOURNE 5000, Victoria, Australia
Fax Nº: 61 (3) 9609 –3600
Datos Puntuales Requeridos
Sobre los hechos
• Hora y fecha del incidente.
• Grupo de Negocios
• División
• Ubicación
• Nombre de la persona o personas y estado (casado/soltero,

contratista/empleado).
Incidentales (Cuando sea relevante)

• Breve descripción de las circunstancias, actividad y daños resultantes.
• Descripción de la notificación y de cualquier acción tomada por las

autoridades locales.
• Acción Correctiva Inmediata tomada por el gerente de línea

responsable.
CRONOGRAMA II
Repor te sobr e Incidentes/Accidentes Graves
1. INCIDENTE: (Resumen del incidente – ¿qué, cuándo, dónde, cómo?

Amplíe los detalles de los hechos del Cronograma I).
2. CIRCUNSTANCIAS:
(Descripción completa de lo que sucedió - ¿cómo?)
3. INVESTIGACION:
(¿Qué reveló la investigación?
4. CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS RAIZ Y LOS FACTORES

CONTRIBUYENTES:
(Identificados mediante cualquier técnica de investigación que se
haya usado, pero debe incluir el examen de las causas raíz que se
derivaron de la falla al controlar los riesgos relacionados con el
proceso mismo, los servicios y los equipos usados, los sistemas de
manejo usados y las competencias y conductas de la gerencia de
línea y del personal).
5. APRENDIZAJES, RECOMENDACIONES Y ACCIONES:

(¿Cuáles fueron los aprendizajes, las recomendaciones, las acciones
correctivas – tanto inmediatas como a largo plazo, la fechas de
finalización y quién es responsable?).
6. RESULTADOS
(Por ejemplo: fatalidad, incapacidad permanente como resultado de
una lesión, costos de los daños en la planta/ reentrenamiento/
sobretiempos/huelgas o detenciones/pérdidas de producción, multas,
etc.).

CRONOGRAMA III
ALERTA DE SEGURIDAD
Negocio Alerta Nº Fecha: * S – V – AS
97 -
Este campo estaría dedicado a unas palabras de encabezamiento sobre la naturaleza del suceso
(por ejemplo, riesgo de incendio por una computadora, malaria, fiebre dengue, falla de equipo
eléctrico, falla de equipo mecánico, o ubicación de una fatalidad) y un breve resumen describiendo
el asunto en tan pocas palabras como sea posible, sobre las circunstancias (es decir, fecha,
ubicación, naturaleza del hecho y resultado de daños).
Este campo contendría información más detallada sobre el asunto materia del incidente, la
situación, el riesgo, etc., en no más de una sola página A-4, que incluya toda la información de
importancia para la comprensión de un suceso, o para una decisión informada que se tomará
según la importancia:
- Breve párrafo de resumen conteniendo los hechos de qué, cuándo, dónde, etc.
- Cualesquiera detalles sobre el contexto
- Puntos clave relacionados con los daños o los posibles resultados dañinos, es decir, a las
personas, plantas, o el medio ambiente.
- Aprendizajes a partir de la investigación de las circunstancias y las causas y cómo fue

solucionado el problema. Y,
- Acciones tomadas para rectificar y si tuvieron éxito o no
Para mayores detalles, póngase en contacto con : (detalles sobre la persona con que se debe
poner en contacto para obtener mayores detalles).
* S = Seguridad V = Viaje AS = Alerta de Seguridad
CRONOGRAMA IV
Distribución
1. Controlada

1.1 Página Intranet de Seguridad Corporativa en

http://web..com.au/safety/sms.htm
1.2 Gerencia Corporativa de Seguridad
1.3 No figura en el original
1.4 Gerencia de Saludo Ocupacional y Seguridad, Centro de Seguridad del

Grupo.
2. No controlada
2.1 Consejo SSA
2.2 Contactos claves de seguridad.

Apéndice C
Catálogo de Fotografías de
Investigación de Incidentes
Incidente Rollo de película Nº
Fotógrafo Registrador
Foto Nº Fecha/Hora Detalles de la Foto Punto de Referencia Distancia /
Asp ecto
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36

Apéndice D
Lineamientos para
Conducir Entrevistas
La Bienvenida
• Dé la bienvenida al entrevistado y presente a todos los asistentes a la

entrevista.
• Establezca el propósito de la entrevista
• Ponga énfasis en que el rol del equipo es encontrar los modos de prevenir que
se repita el incidente, no adjudicar culpas y que se harán todos los intentos
posibles para mantener como confidencial la identidad de las personas
involucradas.
• Ponga énfasis en que el equipo es imparcial y sin sesgo.
• Explique que los miembros del equipo tomarán notas o grabarán cintas (con
permiso previo) durante la entrevista, para asegurar la exactitud de lo que se
dice.
• Solicite al entrevistado que indique su nombre, su empleador, la ubicación de

su trabajo, la clasificación de su trabajo y su participación en la actividad al
momento del incidente.
Obtención de Información sobre el Incidente

Secuencia
• Pídale al entrevistado decir lo que sabe sobre el incidente. Use preguntas

amplias, como: “¿Nos podría decir lo que sabe usted sobre este incidente?”
• Haga preguntas cortas y simples, para aclarar cualquier cosa que haya dicho el
entrevistado; comience con el director y prosiga de miembro a miembro. Los
miembros del equipo deben ser corteses. Ningún miembro debe interrumpir a
otro, ni “robarse” la entrevista.
Obtención de Informació n sobre Cómo fue planeada y realizada la activ idad
• ¿Se realizó un análisis de seguridad del trabajo cuando se planeaba la

actividad?.
• ¿Se identificaron y se evaluaron los riesgos?

• ¿Se solicitó la ayuda del Departamento de Seguridad? ¿Fue adecuada la

respuesta?
• ¿Estuvieron disponibles las herramientas correctas?
• ¿Estaban las herramientas (servicios y equipos) adecuadamente diseñados?
• ¿Se revisó el diseño?
• ¿Se obtuvo e instaló adecuadamente el equipo? ¿Se probó antes de usarlo?

¿Hubo una inspección de funcionamiento y un plan de mantenimiento?
• ¿Estaban disponibles los códigos y estándares pertinentes y fueron éstos

incorporados al plan de control?
• ¿Fue adecuadamente seleccionado el personal y entrenado para esta

actividad? ¿Se tomaron provisiones para el entrenamiento y mejoramiento de
las habilidades de personal nuevo?
• ¿Se tomó en cuenta la posibilidad de error de desempeño de parte de los

trabajadores cuando se planeó la actividad?
• Si hubo factores ambientales anormales (por ejemplo, viento, lluvia, hielo,

calor, humedad, ruido, iluminación, altura y hora) que tuvieron importancia
durante esta actividad, ¿se planearon y tomaron las medidas correctoras
adecuadas?
• ¿Se seleccionó una combinación razonable de barreras físicas (EPP) y

controles de conductas para esta actividad?
• ¿Se requirieron algunos controles especiales de emergencia para esta

actividad y estaban funcionando?
• Si se requería un procedimiento de trabajo seguro para esta actividad, ¿estaba

disponible y funcionando?
• ¿Se prepararon y siguieron instrucciones para el trabajo?
• ¿Estaban los controles y barreras en sus lugares y funcionando?
• ¿Observó el supervisor la actividad en desarrollo y estaba él/ella satisfecho(a)

con la conducción de las operaciones?
• Si el supervisor notó algunos cambios en las prácticas de trabajo, ¿reaccionó

correctamente?

• Si drogas, alcohol, problemas familiares o disturbios emocionales

contribuyeron a cualquier error de desempeño observado en este incidente,
¿se hicieron esfuerzos para solucionar dichos problemas antes del incidente?
• Si los supervisores o los compañeros de trabajo observaron errores de

desempeño, ¿se hicieron esfuerzos de buena fe para corregir dichos errores?
• Si se hubiese podido tomar alguna acción al comenzar el incidente a fin de

reducir su impacto ¿se hizo así?
• ¿Respondieron adecuadamente al incidente el personal operativo y otros que

estuvieron cerca?
• ¿Se siguió el Plan de Respuesta frente a Emergencias del lugar?
• ¿El personal de respuesta frente a emergencias respondió, siguió su plan y se

desempeñó con efectividad?
• Si había ocurrido un incidente similar antes, ¿se tomaron las acciones

correctivas adecuadas?
• ¿Se habían puesto en evidencia los servicios de apoyo de la gerencia y el

compromiso de la gerencia con la seguridad antes de este incidente?
• ¿Tomó la gerencia las medidas razonables para evitar este incidente?
• ¿Tenía usted algunas preocupaciones antes del incidente y las comentó usted
con su supervisor, o con la Sección de Seguridad?
• ¿Por qué la planificación de la actividad no se anticipó y controló las

condiciones que ocasionaron el incidente?
El Cierre
Al completar la entrevista, el director debe agradecer al entrevistado y explicarle

que puede ser necesario realizar otra entrevista, si se requiere información
adicional. Aliente al entrevistado a hablar con el equipo si él/ella recuerda alguna
información adicional que pudiera ser de ayudar para la investigación del
incidente.

Formulario de Declaración de
Testigos
Nombre Título del Trabajo
Empleador Supervisor
Ubicación del trabajo Turno/Cuadrilla
Detalles del contacto
Lugar del Incidente Fecha/Hora del Incidente

Hora/Fecha de la Entrevista Número de Entrevista
Por favor describa plenamente el trabajo y las condiciones en progreso que

llevaron hacia el incidente.
Por favor describa completamente la secuencia del incidente del inicio al fin.
Anote cualquier cosa desusada que haya usted observado antes de o durante el
incidente (visible, audible, olfativa, etc.)
¿Cuál fu su rol en la secuencia del incidente?

¿Qué condiciones ejercieron influencia sobre el incidente (clima, hora del día, mal
funcionamiento del equipo, etc.)?
¿Qué influencia tuvieron las personas sobre el incidente (acciones, respuesta

frente a la emergencia, etc.)?
¿Qué piensa usted que ocasionó el incidente?
¿Cómo piensa usted que se podría haber evitado el incidente?
Por favor anote otros posibles testigos.
Comentarios/Observaciones adicionales
Entrevistador Firma
Entrevistado Firma

Apéndice E
Lista de Revisión para la
Recopilación de Datos
Personas
Ar tículo Detalle Comentario
Registros Personal, médico, de

entrenamiento y registros de la
historia del incidente.
Lista Hojas de control de tiempo,
listas de turnos y ciclos de
trabajo
Historia 72 horas de historia previa del

personal clave involucrado
Psicología Evaluación de personalidad,
actitud de motivación de
seguridad, conflicto, estrés,
influencias externas, por
ejemplo: presiones sociales y
domésticas.
Habilidad Evaluación del entrenamiento,

la experiencia y la competencia
para la tarea
Supervisión Niveles y calidad de la
supervisión
Estado de alerta Evaluación de la conciencia
sobre la situación y el riesgo
Comunicación Evaluación de la idoneidad y la
efectividad de la comunicación
Trabajo en equipo Evaluación del trabajo en
equipo, de la distribución de la
carga de trabajo y de la
coordinación de esfuerzos
Para ayudar en la prevención de una repetición, las investigaciones deben proporcionar datos de
los incidentes, para determinar:
• Quién hizo qué, cuándo, dónde, cómo y por qué.

• Qué conducta específica aumentó la probabilidad de un resultado indeseable.
• Qué conducta específica mitigó o previno el resultado indeseable.
• Qué conducta es la preferida dentro del contexto operativo
• Cómo puede lograrse la conducta deseada


Medio Ambiente
Art ícul o Detalle Comentario
Iluminación Demasiada o demasiado poca luz, que tuvo influencia negativa

en la visibilidad
Precipitación Precipitación climática que tuvo una influencia negativa en el

desempeño de los seres humanos o el equipo. Esto incluye
condensación, neblina, escarcha, granizo, hielo, rocío, lluvia,
aguanieve, o nieve
Contaminantes Elementos naturales o hechos por el hombre, que hacen que el
material o el ambiente sea insatisfactorio para uso humano o de
equipos y que tienen una influencia negativa en el desempeño.
Estos incluyen dióxido de carbono, monóxido de carbono,
químicos, polvo, cuerpos extraños, escombros, humos, gases,
impurezas, aerosoles, esmog, humo, materiales o vapores
tóxicos
Ruido Sonidos indeseables que producen pérdida de la audición,
molestan o distraen la atención de la tarea que se está
realizando, o interfieren con las comunicaciones
Temperatura / humedad Extremos de calor, frío y humedad que tienen una influencia
negativa en el desempeño de las personas o los equipos
Viento /turbulencia Movimiento natural o artificial de aire, que tiene influencia
negativa en el desempeño de las personas o los equipos
Vibración Movimientos repetidos o periódicos que tienen influencia
negativa en el desempeño de las personas o los equipos.
Acel erac ión / Fuerzas experimentadas por el personal o el equipo, debido a
tasas de cambio de velocidad
desaceleración
Radiación Energía radiante emitida en olas o partículas que tiene
influencia negativa en el desempeño de las personas o los
equipos. Esto incluye radiación alfa, radiación beta, radiación
gamma, ionización, rayos láser, máser, radiación de neutrones,
no – ionización, ondas de radio, luz solar, radiación ultravioleta,
o rayos X.
Superficie / Espacio de Condiciones (excluyendo las precipitaciones) de las superficies
trabajo naturales o artificiales en las cuales el personal y el equipo
funcionan, que tienen influencia negativa en su desempeño.
Esto incluye agujeros, inclinaciones, superficies rocosas,
ásperas, rayadas, resbalosas, en pendiente o acción de ondas
desiguales.
Electricidad Corriente eléctrica natural o artificial que tiene una influencia
negativa en el desempeño de los seres humanos o los equipos.
Esto incluye quemaduras, electrocuciones, descargas, fallas a
tierra, rayos, choques, cortocircuitos, estática.
Presión de aire Cambios súbitos o graduales en presión de aire, que tienen una
influencia negativa en el desempeño de las personas o los
equipos. Esto incluye altura, dobladuras, explosiones,
ahogamientos, descompresiones, explosiones, o hipoxias.
Vida silvestre Las acciones o presencia de animales que lastiman al personal,
ocasionan que el personal cometa errores, dañan los equipos, o
causas que funcionen mal los equipos.


Equipo
Diseño El diseño del equipo debe ser adecuado para cumplir los
requisitos y condiciones operativa bajo las cuales está siendo
usado.
Construcción El equipo debe estar construido según las especificaciones,
dentro del estándar del diseño
Pruebas El equipo debe ser probado para asegurar que cumpla con el
estándar de diseño y las especificaciones de construcción.
Inspección Debe haber un procedimiento de inspección para monitorear el
estado del equipo:
- Al momento de la entrega inicial
- Periódicamente, durante todo su tiempo de vida. Y,
- En momentos críticos antes, durante y después del
funcionamiento
Mantenimiento El equipo debe recibir mantenimiento según las
recomendaciones del fabricante, de modo que mantenga el
desempeño del diseño original en cuanto a estándares de
seguridad y confiabilidad.
Modificación La modificación del equipo debe realizarse mediante
procedimientos controlados, para asegurar que el desempeño,
la seguridad y la confiabilidad, no se ven afectados
adversamente.
Las modificaciones también deben tener en cuenta los cambios
en:
- Procedimientos de mantenimiento
- Procedimientos de inspección
- Procedimientos operativos
- Ergonomía, y
- La interfaces entre hombre y máquina.


Procedimientos
Uso Se deberán usar procedimientos documentados para conducir

la operación de manera correcta, segura y eficiente
Contenido Los procedimientos documentados deben ser adecuados para

el alcance del trabajo que va a realizarse. El procedimiento
debe:
- Cubrir todas las tareas.
- Ser técnicamente correcto
- Contener provisiones de emergencia
- Contener provisiones para todo el trabajo, y,
- Cubrir las excepciones, cuando no es aplicable la totalidad
del procedimiento.
Criterios Los procedimientos deben contener la informaciónnecesaria,
en lenguaje que sea fácil para el usuario. El formato debe
establecer un nexo favorable entre las personas y el equipo,
para proporcionar una operación de riesgo mínimo o sin riesgo.
Validación Los procedimientos deben estar r evisados, controlados y
probados por personas calificadas, para asegurar que el
personal que usa el procedimiento pueda realizar
correctamente la operación, con seguridad y de manera
eficiente.
Control El procedimiento debe tener un método de control de revisión,

para asegurar que solamente se usen los procedimientos
actualizados.

Apéndice F
Factores de Tipo
Organizativo (FTO)
Factores de ti po Organizativo (FTO)
HE Herramientas RE Condiciones que refuerzan el error

EN Entrenamiento PR Procedimientos
OR Organización MM Manejo de Mantenimiento
CO Comunicaciones DI Diseño
MI Metas incompatibles ED Economía doméstica
DF Defensas
Herramientas
La calidad, disponibilidad y posición del ciclo de vida de las herramientas,

equipos y componentes. Se relaciona con los materiales seleccionados, más
que con el diseño o el mal mantenimiento del equipo.
Las herramientas inadecuadas • Malas existencias o mal sistema de pedidos

pueden ser consecuencia de: • Mala calidad debida a la disponibilidad local
• Mal estado del equipo existente
• Equipo no adecuado para el fin
• Falta de disponibilidad de recursos para comprar, dar
mantenimiento, o mejorar el equipo.
• Robo
Las malas herramientas • Uso inadecuado de herramientas o equipos.
pueden llevar a: • Ausencia o falta de disponibilidad de herramientas o
equipos.
• Improvisación, es decir, uso de herramientas inadecuadas
para el trabajo.

Entrenamiento
La provisión del conocimiento y las habilidades correctas a los empleados, que

son necesarios para que ellos puedan realizar su trabajo con seguridad. Las
fallas pueden incluir insuficiente o demasiado entrenamiento, falta de recursos
o evaluación y disparidad entre las habilidades y las tareas
El mal Entrenamiento puede • Entrenamiento no dirigido a los requisitos de habilidades

ser causado por: del trabajo.
• Proceso inefectivo de selección previa al empleo
• Mala planificación del momento en que se necesita
entrenamiento.
• Ninguna evaluación de la efectividad del entrenamiento.
• Diferentes estándares de entrenamiento
• Entrenar a las personas equivocadas
• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o las
habilidades de una persona
El mal Entrenamiento puede • Empleados incapaces de realizar sus trabajos.
llevar a: • Exceso de tiempo pasado en entrenamiento
• Excesiva necesidad de supervisión
• Aumento del número de personas que se requieren para
el trabajo.
• Los trabajos demoran más, son de mala calidad, se
desperdicia material
Organización
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad total, que no son

apropiadas para el trabajo actual. Puede involucrar coordinación, supervisión
y provisión de comunicación y retroalimentación.
La mala Organización puede • Departamentos o secciones mal definidos

ser causada por: • Responsabilidad o delegación poco claras
• Falta de definición de objetivos
• No hay estructura para coordinar las diferentes
actividades
• Mala planificación de la identificación / la evaluación de
riesgos.
• Excesiva burocracia
• Reorganizaciones frecuentes
La mala Organización puede • Jerarquía de múltiples estratos, lentitud en la respuesta a
llevar a: cambios.
• La persona equivocada, o nadie, asume la
responsabilidad.
• Los recursos se usan para necesidades que no son del
negocio.
• Las decisiones se demoran o difieren.
• Las personas sólo son responsables, pero no tienen que
rendir cuentas, por sus acciones/decisiones.
• Mal control o manejo de los sucesos.
• No se hacen cumplir las reglas y los procedimientos

Comunicación
Fallas en comunicarse cuando la meta es conocida, pero el mensaje deja de

llegar, o llega tarde. Involucra herramientas inadecuadas y malos entendidos
de parte de las personas involucradas. Fallas en la validación de la recepción.
La mala Comunicación puede • Problemas de lenguaje y barreras culturales.

ser causada por: • Falta de una línea de comunicación clara.
• Mala retroalimentación.
• No hay un formato estándar de comunicación.
• Información faltante, o excesiva
• Incapacidad de hacer contacto con la persona adecuada.
• Meta poco receptiva u hostil.
La Comunicación inadecuada • Malos entendidos o interpretaciones incorrectas.
puede llevar a: • Hacer la cosa equivocada, en el momento o lugar
inapropiados.
• Información faltante, personas no informadas, no reportan.
• La gente no sabe a quién tiene que informar
• No saber dónde está ubicada la información
Metas Incompatib les
La presencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad,

planificación y económicas, igual que conflictos entre grupos y presión de los
pares y metas personales. Las metas incompatibles se convierten en
problema cuando la gerencia principal no da lineamientos sobre las
prioridades.
Las Metas Incompatibles • Conflictos entre prioridades de trabajo seguro y

pueden ser ocasionadas por: producción.
• Falta de equilibrio entre los requisitos de seguridad y las
restricciones del presupuesto.
• Tomar atajos en el trabajo, a fin de reunirse con otros
trabajadores durante la hora de refrigerio.
• Conflicto entre las apariencias y la funcionalidad en un
diseño.
Las Metas Incompatibles • Suprimir información sobre riesgos o lesiones.
pueden llevar a: • Tomar atajos en un procedimiento
• Suprimir o relajar los procedimientos.
• Poner a la gente bajo presión
• Funcionar más cerca de los límites operativos de lo
normal.

INVESTIGACION DE INCIDENTES
Condic iones
ion es que Refuerzan
Refuerzan el Error
Condiciones del individuo o del lugar de trabajo que pueden llevar a la

realización de actos inseguros, por ejemplo apuro, falta de conocimiento, mala
presentación de la información, al igual que actitudes de los trabajadores,
motivación y condición física.
Las Condiciones que Refuerzan • Limitaciones humanas: cansancio, enfermedad, hora del
el Error pueden ser día.
ocasionadas por: • Molestias externas: ruido, oscuridad, temperatura, etc.
• Factores sociales: aburrimiento, dificultades domésticas,
etc.
• Factores de personalidad: machismo, exceso de
ambiciones, dudas, etc.
• Situaciones de trabajo: presiones de tiempo,
reestructuración, cambios tecnológicos, etc.
• Abuso de sustancias: alcohol, drogas, etc.
Las Condiciones que Refuerzan • Falta de atención, modorra, sueño.
el Error pueden llevar a: • Irritación, falta de motivación.
• Percepción alterada del mundo.
• Incapacidad de desempeñarse al nivel esperado.
• Sobre – motivación, “puedo hacerlo”.
• Disminución de estándares
Procedimientos
Presencia de procedimientos exactos y comprensibles que sean conocidos

y usados. Se relacionan con el modo en que se escriben, prueban,
documentan y controlan los procedimientos.
Los Procedimientos • Falta de conocimiento de parte del escritor del

Inadecuados pueden ser procedimiento.
ocasionados por: • Mala retroalimentación sobre lo que es práctico.
• Malos métodos de clasificación o de recuperación.
• Espacios en blanco en el inventario de los procedimientos
que se necesitan.
• Objetivos no operativos (políticos / organizativos).
• Falla en revisar el sistema de control
Los Procedimientos • Documentos ambiguos, no comprensibles, incorrectos, o
Inadecuados pueden llevar a: desactualizados.
• Acceso difícil para los usuarios.
• No hay procedimientos para algunas tareas específicas.
• Existen demasiados procedimientos, o éstos se
superponen o están en conflicto.
• Fallas en comunicar los procedimientos existentes o
nuevos.
• Los documentos están en lenguaje equivocado.
• Procedimientos difíciles, que alientan los atajos.
• Tolerancia de violaciones

Manejo
Manejo d e Mantenimi
Mantenimi ento
La idoneidad del manejo del sistema de mantenimiento, involucra más la

planificación, la obtención de recursos y el tipo de mantenimiento que la
ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas que
involucran procedimientos, herramientas y entrenamiento, se tratan en otro
lugar.
El Manejo Inadecuado del • Mala planificación, control, ejecución y registro del

Mantenimiento puede ser mantenimiento.
ocasionado por: • Estado del equipo que no se comunica a las personas
correspondientes.
• Escasez de personal especializado en mantenimiento.
• Manuales y documentos ausentes o inadecuados.
• Estrategia incorrecta de mantenimiento
El mal Manejo del • Equipo defectuoso o que funcione mal.
Mantenimiento puede llevar a: • Arreglos provisionales o mantenimiento no planificado.
• Averías antes de cumplirse el tiempo esperado de vida
• Corrosión rápida inesperada
• Equipo que no puede operarse del modo esperado

Apéndice G
Herramientas para la
Investigación de Incidentes
No es exhaustiv o y se
s e le pueden hacer añadidur as.
Nº Herramienta Propósito Comentario
1 Materiales de escritura Tomar notas/declaraciones/

notas/declaraciones/ Es de la mayor importancia que
hacer esbozos la información y las ideas se
escriban conforme vienen a la
mente. Quizás quiera usted
también delinear una hipótesis
con otro miembro del equipo, o
una persona involucrada en el
incidente.
2 Tizas / paquete de Util para marcar la ubicación de

rociador la evidencia antes de limpiarla
o, de alguna otra forma, alterar
el lugar de la ocurrencia.
3 Cámaras Hacer un registro fotográfico de Una variedad de cámaras,

la escena del incidente y los incluyendo una digital de 35
objetos relacionados. mm. y una Polaroid, pueden
usarse con ventaja. Es
importante la habilidad de
tomar acercamientos .
4 Lupas Mirar las cosas de cerca
5 Pizarra Para tomar notas, delinear Mientras más grande, mejor.

conceptos, hacer árboles de Es útil tener una pizarra
investigación,
investigación, diagramas de electrónica con capacidad de
causa y efecto, lluvia de ideas, hacer impresiones, si
s i hay una
etc. disponible.
6 Notas Post – It Utiles para lluvias de ideas y

para crear árboles de
investigación.
7 Grabadora Util para tomar notas a la

carrera, para obtener
declaraciones (con permiso de
los testigos), etc.
8 Computadora portátil A veces es útil ser capaz de Una buena secretaria es un

responsabilizar a alguien para recurso
recurso útil, si hay una
que registre la información disponible.
conforme va surgiendo, si El software para hacer
tienen buenas habilidades con fluxogramas es importante.
el teclado.

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GUIA PARA LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Estamos comprometidos con el logro del

4. Nombrar el Equipo de Investig ación

7. Analizar los Hallazgos

CSS-SS-003-G-002 Página 2 de 104

7.5.5 Identificar los tipos

CSS-SS-003-G-002 Página 3 de 104

Lineamientos para la conducción de entrevistas.

CSS-SS-003-G-002 Página 4 de 104

Estos lineamientos, entre otras cosas, le proporcionarán la información necesaria

Una investigación efectiva de incidentes requiere de un fuerte compromiso y

El objetivo principal de la investigación de incidentes será la prevención de su

El equipo investigador deben permanecer imparcial y objetivo, si se van a

El nivel de investigación requerido en circunstancias especiales, se determina

CSS-SS-003-G-002 Página 5 de 104

Usar la Matriz de Determinar el nivel

Líder del Equipo

Analizar los Usar la técnica de

Revisión del reporte

CSS-SS-003-G-002 Página 6 de 104

2. Acción Inmediata Post – Incidente

Después de un incidente, el supervisor, la persona más antigua que esté

• Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia del lugar, según se requiera

• Proporcionar los primeros auxilios y el tratamiento de estabilización que

• Preservar la escena del incidente de manera que sea consistente con su

• Realizar pruebas sobre abuso de sustancias, según sea apropiado.

• Fotografiar/grabar en video la escena, antes de que se hagan

• Asegurar que la evidencia perecedera sea preservada.

• Realizar la evaluación preliminar del nivel del incidente.

• Documentar las acciones de respuesta frente a emergencia, para un

• Completar y presentar un reporte sobre el incidente.

2.2 Acciones Inmediatas

Los supervisores de los empleados que están lesionados, se han

CSS-SS-003-G-002 Página 7 de 104

Este análisis identificará con frecuencia las acciones preventivas necesarias

Deben incluirse, (como mínimo) los siguientes datos, en la notificación

• Hora y fecha del incidente.

• Nombre de la(s) persona(s) y estado (casado/soltero,

Incidentales (Cuando sea aplicable):

• Breve descripción de las circunstancias, de la actividad y de los daños

• Descripción de la notificación y de cualquier acción por las autoridades

• Acción correctiva inmediata realizada por la gerencia de línea

CSS-SS-003-G-002 Página 8 de 104

3. Determinación del Nivel de

Cuando el incidente ha dado como resultado lesiones o daños graves a

Algunas veces puede ser adecuado realizar la investigación antes de

4. Nombramiento del Equipo de

El equipo debe tener la siguiente composición mínima:

• Líder del equipo - Un gerente de línea o la persona mejor

• Especialistas - Para conducir los estudios especializados

CSS-SS-003-G-002 Página 9 de 104

• Profesionales de - Para servir de guías.

• Analista - Entrenado en el método ICAM (Método de

• Apoyo Administrativo - Controlar y catalogar datos.

• Asesoría Legal - Debe haber acceso disponible.

Se debe dar consideración a la selección de por lo menos un miembro de

Los consultores y los especialistas tienen conocimientos o habilidades

5.1 Inspección del Lugar

A menos que el gerente que hace el nombramiento indique lo

Después de dar los pasos necesarios para preservar el lugar del

• Seleccionar un ambiente adecuadamente seguro, para usarlo

• Obtener los servicios de un asistente administrativo.

• Decidir cuándo visitar y fotografiar la escena del incidente.

• Obtener copias de las declaraciones escritas (Al sitio y a las