Вы находитесь на странице: 1из 64

СОДЕРЖАНИЕ

РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ № 20(333) 2016

СОДЕРЖАНИЕ

Б.М. Кустодиев.
Елочный торг. 1918.
Холст, масло, 98×98.
Краснодарский краевой
художественный музей
им. Ф.А. Коваленко,
Краснодар

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
12 Токсико-аллергический конъюнктивит
у пациентов с первичной глаукомой на фоне
медикаментозного гипотензивного лечения –
Е.В. Яни, К.Е. Селиверстова

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
15 Тактика реабилитации
иммунокомпрометированных детей
с возвратными респираторными инфекциями: ПРОБЛЕМА
дифференцированные подходы к проведению
интерфероно- и иммунотерапии – 43 Комплаентность антибактериальной терапии
И.В. Нестерова, С.В. Ковалева, Г.А. Чудилова, инфекций дыхательных путей – А.А. Зайцев,
Л.В. Ломтатидзе, О.Н. Шинкарева, А.В. Власова
В.В. Малиновская
24 Негативное влияние психотропных препаратов ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ
на сексуальную сферу психически больных как
фактор риска самостоятельного прекращения 49 Природное лекарство – пчелиный яд –
лекарственной терапии – C.В. Выходцев, И.А. Комиссаренко, Е.А. Дубцова,
И.А. Трегубенко Л.Б. Лазебник
30 Кардиоренальные взаимосвязи у больных
первичным гипотиреозом в зависимости от фазы
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
заболевания – А.В. Николаева, Л.Т. Пименов
35 Сочетанное применение препаратов Цель Т 53 Выбор терапевтической стратегии при cиндроме
и Траумель С при остеоартрозе коленного Сезари: случай из практики – Д.В. Заславский,
сустава: результаты исследования MOZArT – А.А. Юновидова, П. Волькенштейн, А.К. Сыдиков,
Г.А. Батищева, О.А. Мубаракшина, С.В. Скрек, А.К. Ковальчук, А.В. Соболев,
М.Н. Сомова, Д.В. Пешехонов Г.Н. Салогуб

АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ ПРАВОВОЕ ПОЛЕ


39 Современные противоопухолевые средства – 59 Порядок ознакомления пациента либо его
А.В. Заборовский, А.Г. Муляр, И.В. Маев, законного представителя с медицинской
Л.А. Тарарина, Н.Г. Игнатов, К.Г. Гуревич, документацией, отражающей состояние
Е.Г. Лобанова здоровья пациента – А.Н. Пищита

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 1
СОДЕРЖАНИЕ

Правила оформления подписки


на журнал “Фарматека” через издательство

Если вы оформляете подписку В платежном документе


на юридическое лицо, (платежном поручении
перечислите деньги платежным или форме ПД-4) нужно указать:
поручением.
Если вы оформляете подписку на
• точный адрес доставки,
включая почтовый индекс;
частное лицо, вы можете оплатить • период подписки;
подписку почтовым переводом или • контактное лицо;
через Сбербанк, используя форму ПД-4. • контактный телефон.

Название издания Период подписки Цена, руб.

Журнал “Фарматека” Один номер из №№1–20 2017 221,00

Журнал “Фарматека” Январь-июнь №1–10 2017 2210,00

ООО “Бионика Медиа”,



Тематический план выхода специализированных 117452, г. Москва,
выпусков журнала в 2017 году Чонгарский бульвар, д. 9
ИНН 7726645530,
1 Педиатрия КПП: 772601001,
2 Гастроэнтерология / Гепатология Р/с 40702810238110013468
3 Репродуктивное здоровье в ПАО Сбербанк России г. Москва,
БИК: 044525225
4 Пульмонология / ОРВИ /
к/с 30101810400000000225
Инфекционные заболевания / Иммунология
5 Эндокринология
6 Схемы и алгоритмы
7 Неврология / Ревматология
8 Онкология Адрес редакции:
9 Кардиология / Неврология 117420, г. Москва, а/я 1
10 Поликлиника ООО “Бионика Медиа”
журнал “Фарматека”
11 Педиатрия
12 Репродуктивное здоровье тел./факс редакции:
13 Кардиология / Неврология (495) 332-02-68, 334-43-88

14 Пульмонология / ОРВИ / E-mail:


Инфекционные заболевания / Иммунология pharmateca@yandex.ru
reklama@bionika-media.ru
15 Гастроэнтерология / Гепатология
16 Эндокринология подписка и распространение:
17 Онкология (495) 332-02-63
18 К XI Национальному конгрессу терапевтов E-mail:
subscription@bionika-media.ru
19 Неврология / Ревматология
20 Терапевтический практикум
2 www.pharmateca.ru
ФАРМАТЕКА № 20 — 2009
ОТ РЕДАКЦИИ

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель — Ю.Б. Белоусов, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН
Е.С. Акарачкова – д.м.н. В.С. Никифоров – д.м.н., проф.
Ю.А. Александровский – д.м.н., проф. С.Г. Пак – д.м.н., проф.,
Ю.Г. Аляев – д.м.н., проф.,чл.-корр. РАН чл.-корр. РАН
А.С. Аметов – д.м.н., проф. Н.Н. Потекаев – д.м.н., проф.
М.Б. Анциферов – д.м.н., проф. В.Н. Прилепская – д.м.н., проф.
Д.М. Аронов – д.м.н., проф. В.Е. Радзинский – д.м.н., проф.,
Г.П. Арутюнов – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
А.А. Баранов – д.м.н., проф., акад. РАН А.П. Рачин - д.м.н., проф.
И.Г. Бакулин – д.м.н., проф. В.В. Садовский – д.м.н., проф.
Е.А. Белоусова – д.м.н., проф. И.А. Самылина – д.м.н., проф.,
А.Ф. Вербовой – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
П.Н. Власов – д.м.н., проф. А.А. Свистунов – д.м.н., проф.
М.Г. Глезер – д.м.н., проф. В.П. Сметник – д.м.н., проф.
Л.А. Горячкина – д.м.н., проф. А.А. Спасский – д.м.н.
Д.В. Дупляков – д.м.н., проф. Е.А. Ушкалова – д.м.н.
А.А. Зайцев – д.м.н., проф. В.В. Фомин – д.м.н., проф.
Д.А. Затейщиков – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
И.Н. Захарова – д.м.н., проф. Б.Д. Цыганков – д.м.н., проф.,
С.К. Зырянов – д.м.н., проф. чл.-корр. РАН
Л.П. Кисельникова – д.м.н., проф. И.Е. Чазова – д.м.н., проф.,
Ю.А. Крестинский – зам. председателя
В.В. Фомин, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН,
чл.-корр. РАН
М.В. Леонова – д.м.н., проф. А.Г. Чучалин – д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской терапии
И.В. Маев – д.м.н., проф., акад. РАН акад. РАН №1 лечебного факультета; проректор по
Н.А. Мухин – д.м.н., проф., акад. РАН С.В. Шалаев – д.м.н., проф. лечебной работе ФГБОУ ВО «Первый МГМУ
Л.С. Намазова-Баранова – д.м.н., М.В. Шестакова – д.м.н., проф.,
проф., чл.-корр. РАН акад. РАН им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Е.Л. Насонов – д.м.н., проф., акад. РАН И.С. Явелов – д.м.н., проф.
И.о. Главного редактора — В.В. Фомин
Глубокоуважаемые коллеги!
Научные редакторы — В.И. Соколенко, В.М. Полонский, Е.А. Куликова Проблема комплаентности антибактериальной терапии инфек-
Ответственный секретарь — Е.В. Полякова ций дыхательных путей чрезвычайно актуальна для амбулатор-
Выпускающий редактор — Н.С. Зайцева
Заведующая редакцией — Л.В. Линник ной практики. Несоблюдение рекомендуемого режима лечения
Арт-директор — М.А. Лындина характеризуется серьезными клиническими последствиями, в
Корректор — Л.Ю. Андреева числе которых можно назвать массу терапевтических неудач, уве-
Художники-дизайнеры — М.И. Полякова, А.И. Смирнов личение потребности в дополнительных консультациях специали-
Оператор верстки — Ю.В. Дорошина
стов, необходимость модификации лечения, рост экономических
Журнал российского научного
медицинского общества терапевтов
затрат и многие другие. Проведенное в России исследование по-
казало, что каждый второй пациент, получавший антибиотики, не
УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа Инновации»
ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Бионика Медиа»
соблюдает график приема препаратов, а 3% – вовсе игнорируют
рекомендации врача. Между тем данное обстоятельство чрезвы-
Председатель Совета директоров — И.Г. Красивская
чайно важно, т.к. при антимикробной химиотерапии вероятность
Генеральный директор — Д.А. Огурцов
Заместитель Генерального директора — А.В. Власова эрадикации возбудителя напрямую зависит от адекватной дозы
антибиотика. Справедливость этого заключения неоднократно
подтверждалась результатами исследований, демонстрировав-
шими существенное снижение эффективности антибактериаль-
ной терапии респираторных инфекций, а также ростом селекции
www.bionika-media.ru
Адрес издателя: 117420, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 57
лекарственно устойчивых возбудителей при несоблюдении паци-
Адрес редакции: 117420, г. Москва, а/я 1 ентами предписанного режима лечения.
Телефон редакции (495) 334-43-88 Реабилитация часто и длительно болеющих детей не теряет своей
Факс (495) 334-22-55 актуальности, несмотря на оптимизацию используемых приемов
http://www.pharmateca.ru и методов лечения. Среди данной группы детей встречаются па-
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru, pharmateca@yandex.ru
Подписка и распространение: Тел. (495) 332-02-63
циенты, не отвечающие на традиционные методы реабилитации,
Размещение рекламы: ООО «Бионика Медиа» продолжающие болеть респираторными инфекциями, несмотря
Тел. (495) 786-25-57 на адекватную проводимую терапию, при этом частота эпизо-
E-mail: reklama@pharmateca.ru дов ОРВИ может достигать 15–24 и более в год. Представляем
Директор по продажам — В.В. Милоянина Вашему вниманию исследование 47 детей в возрасте от 5 до 8
Руководитель Департамента по рекламе в медицинской лет, страдавших повторными ОРВИ. На основании полученных
прессе — А.С. Корнеев
Департамент по рекламе в медицинской прессе —
результатов авторами предложены программы интерфероно-
Н.В. Семенова, О.В. Вахромеева, А.В. Титова, Н.И. Дивлекеева, терапии в сочетании с дифференцированной иммунотерапией.
А.В. Донских, И.В. Климова, А.М. Яснова Выбранная тактика иммунореабилитации демонстрирует пози-
Свободная цена тивные модулирующие клинико-иммунологические эффекты в
Издание зарегистрировано 24.03.93; перерегистрировано группах исследования, направленные на восстановление полно-
«Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных ценности реагирования иммунной и интерфероновой систем, что
технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)»
позволяет улучшать состояние здоровья детей и их адаптацию к
ПИ № ФС77-59679 от 23.10.14
Отпечатано в ООО «Борус-Пресс»
дошкольно-школьным учреждениям.
300041, г. Тула, ул. Сойфера, д. 6 В сегодняшнем номере опубликованы и результаты исследова-
Тел. (495) 748-67-34 ния кардиоренальных взаимосвязей 187 больных первичным ги-
Подписные индексы по каталогу Роспечать: потиреозом различной этиологии в разных фазах заболевания с
79689 – полугодовой, 81888 – годовой. учетом степени тиреоидной недостаточности, которые, на наш
ISSN 2414-9128 (электронная версия) взгляд, также заслуживают внимания. В рубрике «Клинический
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных случай» представлена современная концепция лечения синдро-
Высшей аттестационной комиссией (ВАК). ма Сезари, обсуждается выбор оптимального терапевтического
Индексируется в EBSCO Information Services (EBSCO). алгоритма, а также подробно описан случай из практики. Также
Импакт-фактор РИНЦ - 0,402 на страницах журнала рассматривается юридический регламент
Совокупный тираж 25 350 экз. предоставления медицинской документации пациенту и возни-
Тираж сертифицирован кающие у медицинской организации обязанности, связанные с
Национальной тиражной службой
организацией этого процесса.
Редакция оставляет за собой право
сокращать и редактировать статьи.
Дорогие друзья, от лица редакции журнала спешу поздравить Вас
Любая перепечатка статей, опубликованных в журнале, с Новым годом и Рождеством! Желаем вам крепкого здоровья,
возможна только с письменного разрешения редакции. За содержание благополучия, новых свершений и творческих успехов в наступа-
рекламных материалов редакция ответственности не несет. ющем году!

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 3
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ Andrea Fagiolini, среди людей, кото- одышки может развиться после вве-
НАСЕЛЕНИЯ рые живут в северном полушарии, дения первой дозы. В этом случае
уровень тестостерона естественным прием Aerivio Spiromax должен быть
Половое влечение мужчин может образом снижается в период с ноя- немедленно прекращен с последу-
быть повышено с помощью бря по апрель, а устойчивое повы- ющим введением быстродействую-
световой терапии шение отмечается в течение весны и щего бронхолитического препарата.
Результаты исследования, про- лета с максимальным пиком в июне Подробные рекомендации по при-
веденного группой итальянских и октябре, что можно проследить по менению лекарственного препарата
ученых во главе с профессором показателям наибольшего зачатия описаны в краткой характеристике
Andrea Fagiolini из Департамента (medicalnewstoday.com). (SMPC) и опубликованы в докладе
по вопросам психического здоро- Европейской общественной оценки
вья Университета Сиены, Италия Зарегистрировано новое (EPAR) (ema.europa.eu).
(Universita degli Studi di Siena, лекарственное средство
UNISI, Italy), и представленные на Aerivio Spiromax для лечения Препарат против малярии
Европейском конгрессе нейропси- тяжелой бронхиальной астмы способен трансформировать
хофармакологии (ECNP) в Вене, и хронической обструктивной альфа-клетки поджелудочной
Австрия, показали, что воздействие болезни легких железы в бета-клетки,
яркого света в течение 2 недель при- Комитет по лекарственным пре- способствуя выработке инсулина
водит к увеличению уровня тесто- паратам для человека (CHMP) при- при сахарном диабете 1 типа
стерона у мужчин и повышению их нял положительное заключение, Австрийские исследователи во
сексуального влечения. По оценкам рекомендуя к регистрации и при- главе с руководителем группы док-
исследователей? до четверти муж- менению лекарственное средство тором Стефаном Кубичек (Stefan
чин в мире имеют низкое половое Aerivio Spiromax, предназначенное Kubicek) из научно-исследователь-
влечение или полное отсутствие для постоянного приема и лече- ского центра CeMM молекуляр-
интереса к сексу. Беспокойство, ния тяжелой бронхиальной астмы ной медицины в Австрии открыли
стресс, депрессия и другие психоло- (БА) и хронической обструктивной новый способ лечения сахарного
гические факторы могут быть причи- болезни легких (ХОБЛ) у взрос- диабета 1 типа. Результаты про-
ной снижения полового влечения у лых пациентов при неэффектив- веденного исследования опубли-
мужчин, а также снижения мужско- ности проводимой ранее терапии. кованы в журнале Cell. Ученые
го полового гормона тестостерона. Заявитель лекарственного средства обнаружили, что артемизинин и
Воздействие яркого искусственного Teva B.V. Aerivio Spiromax представ- его полусинтетические произво-
света повышает мужское либидо и ляет собой порошок для ингаля- дные (группа препаратов, которые
увеличивает уровень лютеинизи- ционного использования, активные обладают наиболее быстрым дей-
рующего гормона (ЛГ) в гипофизе, вещества которого – ксинафоата ствием среди всех существующих в
ответственного за выработку тесто- салметерола (селективный, дли- настоящее время лекарств против
стерона. В ходе эксперимента у 38 тельно действующий ингаляцион- тропической малярии, вызванной
добровольцев с гиполибидемией ный агонист β-адренорецепторов) паразитом Plasmodium falciparum)
(HSDD) различного генеза или сек- и флутиказона пропионат (ингаля- способны преобразовывать аль-
суальным расстройством возбужде- ционный глюкокортикоид, обла- фа-клетки поджелудочной железы
ния, подвергавшихся светотерапии дающий противовоспалитель- в функционирующие бета-клетки
в виде 30-минутной экспозиции в ной активностью в ткани легких). островка Лангерганса, отвечающие
специально адаптированном свето- Основным преимуществом нового за выработку инсулина и регули-
вом устройстве каждое утро по исте- комбинированного лекарственно- рование уровня сахара в крови.
чении 2 недель, отмечалось более го средства является его способ- Механизм действия препарата свя-
чем трехкратное увеличение сексу- ность улучшать функцию легких, а зан с модификацией работы генов,
ального удовлетворения (6,3 из 10 также снижать частоту обострений отвечающих за размножение и
баллов по сравнению с контрольной и клинических проявлений заболе- дифференцировку клеток подже-
группой – 2,7 из 10). Кроме того, вания при условии, что пациенты лудочной железы. «Артемизинин
у мужчин, получавших активную правильно используют ингалятор изменяет эпигенетическое про-
светотерапию, наблюдалось повы- с целью получения необходимой граммирование глюкагон-про-
шение уровня тестостерона в тече- дозы. Наиболее распространенны- дуцирующих альфа-клеток, вызы-
ние 2 недель с 2,3 нанограммы на ми побочными эффектами (частота вая глубокие изменения их био-
миллилитр до 3,6 нанограммы на ≥1 у 10 больных), отмечающими- химической функции, посредством
миллилитр, тогда как в контроль- ся при использовании препарата, активации рецепторов ГАМК», –
ной группе не было отмечено ника- являются головная боль и назофа- отмечает доктор Стефан Кубичек.
ких изменений уровня тестостерона. рингит. Парадоксальный бронхо- ГАМК – основной нейромедиатор,
Согласно наблюдениям профессора спазм с внезапным усилением продуцируемый островковыми

4 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

бета-клетками, который выполняет ким событийным риском от 7,5 до ния спиртного. «Результаты нашего
функцию передатчика и регулиру- 10,0%, но нуждающихся в назначе- исследования указывают на гене-
ет секрецию и функцию островка. нии гиполипидемических препара- тическую предрасположенность к
Артемизинины изменяют форму тов. USPSTF установил, что в настоя- алкоголизму. Данные, которые мы
альфа-клеток путем связывания с щее время недостаточно данных для получили в процессе испытания,
белком gephyrin, который активи- оценки преимуществ и недостатков могут привести к открытию новых
рует ГАМК-рецепторы. В резуль- использования статинов у взрослых методов лечения людей, страда-
тате цепи биохимических реакций пациентов 76 лет и старше (JAMA. ющих от чрезмерного употребле-
альфа-клетки трансформируются в 2016;15;316(19):1997–2007). ния алкоголя», – отмечают ученые
бета-клетки и происходит выработ- (medicalnewstoday.com).
ка инсулина. Таким образом, пре- Открыт ген, контролирующий
парат против малярии повышает генетическую Зачатие в зимний период –
содержание бета-клеточной массы предрасположенность фактор риска гестационного
островков Лангерганса и значитель- к алкоголизму диабета
но улучшает гомеостаз. «Очевидно, Ученые во главе со старшим Исследование более 60 тыс.
что долгосрочный эффект приме- исследователем и профессором родов под руководством ученых
нения артемизининов должен быть Школы общественного здраво- из научно-исследовательского
проверен. Кроме того, вновь обра- охранения Королевского кол- института Робинсона Университета
зованные бета-клетки должны быть леджа Лондона Соединенного Аделаиды (Южная Австралия) и
«защищены» от реакций со сто- Королевства Великобритании и участия Университета Гронингена
роны иммунной системы. Однако Северной Ирландии Пауль Эллиот в Нидерландах показало, что жен-
мы уверены, что открытие артеми- (Рaul Elliott) открыли ген, отвеча- щины, чьи дети зачаты в зимний
зининов и механизм их действия ющий за взаимосвязь головного период, более склонны к развитию
могут служить основой для разра- мозга и печени и способный кон- гестационного диабета во время
ботки принципиально новой тера- тролировать потребление спиртно- беременности и увеличению диапа-
пии сахарного диабета 1 типа», – го у людей, страдающих алкоголь- зона факторов риска как у ребенка,
заявляет доктор Стефан Кубичек ной зависимостью. Исследователи так и у матери. Результаты иссле-
(medicalnewstoday.com). провели анализ генома более чем дования опубликованы в журнале
105 тыс. лиц европейского проис- BMJ Diabetes Research & Care. «Наше
Рекомендации USPSTF хождения, потребляющих алкоголь, исследование является первым в
по применению статинов результаты которого опубликова- своем роде, которое представляет
у взрослых пациентов для ны в Трудах Национальной акаде- убедительные доказательства связи
профилактики сердечно- мии наук (Тhe National Academy of между гестационным диабетом
сосудистых заболеваний Sciences). Так, согласно получен- и временем года, когда был зачат
Проведя обзор данных Центра ным данным, развитие алкогольной ребенок», – говорит ведущий иссле-
профилактики USPSTF (США) о поль- зависимости контролируется геном дователь доктор Петра Вербург.
зе и вреде скрининга и лечения дис- β-Klotho. Отсутствие репликации Так, в течение пяти лет – с 2007 по
липидемии у взрослых лиц старше этого гена или его «неправильная» 2011 г. – число беременных с раз-
21 года с использованием статинов работа сопровождается значитель- вившимся гестационным диабетом
с целью снижения сердечно-сосуди- но более высоким предпочтением увеличилось с 4,9% в 2007 г. до
стых событий и смертности, иссле- к алкоголю, чем у испытуемых с 7,2% в 2011 г. У женщин, зачатие
дователи USPSTF рекомендуют ини- функционально активным геном. которых состоялось зимой, частота
циировать использование низких и Кроме того, в ходе эксперимента развития нарушения метаболизма
умеренных доз статинов у взрослых было отмечено, что β-Klotho регу- глюкозы была выше и отмечалось в
пациентов в возрасте от 40 до 75 лирует выработку специфическо- 6,6% случаев по сравнению с 5,4%
лет без сердечно-сосудистых забо- го гормона печени под названием у забеременевших в летний пери-
леваний в анамнезе, которые имеют FGF21, который при нормальных од. «Механизмы, которые вызыва-
1 или более факторов риска сердеч- условиях ингибирует тягу к алкого- ют гестационный диабет, до конца
но-сосудистых заболеваний (дисли- лю. Исследователям удалось также не изучены», – отмечает доктор
пидемии, диабет, гипертония или установить обратную связь – в Вербург. «Предыдущие исследова-
курение) и рассчитанный 10-летний ответ на повышение уровня саха- ния показали, что метеорологиче-
событийный риск сердечно-сосуди- ра в крови и потребление алкого- ские факторы, физическая актив-
стых заболеваний, равный 10% или ля печень увеличивает выработку ность, диета и витамин D являются
более. USPSTF рекомендует также FGF21, который воздействует на основными факторами риска разви-
врачам проводить скрининг среди центры головного мозга, стимули- тия гестационного диабета и все они
данной группы пациентов с целью руя работу гена β-Klotho, что сопро- связаны с зимним сезоном (mdlinx.
выявления больных с более низ- вождается ограничением потребле- com).

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 5
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

Острая почечная нативные больные, из которых 15% самоконтролю показало, что опре-
недостаточность – фактор риска имели цирроз печени; средний деление профиля содержания глю-
развития делирия и комы показатель СКФ – 56 мл/мин) по козы после выписки из больницы
у тяжелобольных оценке эффективности и безопас- с использованием CGM представ-
Согласно данным проспективного ности применения схем с исполь- ляется полезным для прогнозиро-
клинического исследования, про- зованием ледипасвир+софосбувир вания уровня HbA1c. Так, уровень
веденного учеными из Vanderbilt для лечения хронического гепатита С HbA1c в течение 12 недель после
University Medical Center в Neshville, (HCV) генотипа 1 или 4 у пациентов ухода пациента из стационара кор-
Nennesi (USA), опубликованных после трансплантации почки с или релировал со средним уровнем
в Американском журнале Critical без компенсированного цирроза, а глюкозы в крови (СГК) (р=0,029)
Care Medicine, острое повреждение также с предполагаемой скоростью и напрямую зависел от постоянного
почек у критических или терминаль- клубочковой фильтрации (СКФ) 40 самоконтроля и саморегулирования
ных больных является фактором мл/мин или более показало, что больным. Многофакторный анализ
риска развития делирия и комы. лечение ледипасвир+софосбувир в показал, что уровень СГК и длитель-
Доктор Д. Эдвард и его коллеги течение 12 или 24 недель хорошо ность заболевания были предикто-
исследовали 466 взрослых боль- переносится и имеет приемлемый рами уровня HbA1c (многофактор-
ных, находящихся в критическом профиль безопасности при полном ный логистический регрессионный
состоянии. Использование поли- достижении устойчивого вирусо- анализ проводился с учетом дости-
номиальных моделей с поправкой логического ответа (SVR). Так, при жения целевого уровня HbA1c <7,0%
на изменения демографической использовании обоих режимов через 12 недель после выписки,
ситуации позволило исследовате- терапии (12 и 24 недели) стойкий длительность заболевания и время
лям установить корреляцию между вирусологический ответ отмечал- достижения целевого уровня –
острой почечной недостаточностью ся в обеих исследуемых группах в 180 дней) (J. Diabet. Investigat.
и психическим статусом. Авторы 100% случаев (95% доверительный 2016. doi: 10.1111/jdi.12589).
исследования обнаружили, что 2-я интервал [ДИ] – 94–100%) и (95%
стадия острого повреждения почек ДИ – 94–100% соответственно). Репрезентативное исследование
была связана с повышенным риском Серьезные нежелательные явления факторов риска развития
развития делирия и комы (отноше- были зарегистрированы у 13 (11%) кальцинирующей уремической
ние рисков [ОР] – 1,55 и 2,04 соот- пациентов. Из них 3 события были артериолопатии
ветственно), также как и 3-я стадия непосредственно связаны с лечени- Клиническое исследование слу-
(ОР=2,55 и 3,34 соответственно). ем – обмороки, легочная эмболия чай–контроль с использованием
После корректировки базовых зна- и повышение уровня креатинина данных регистра пациентов, нахо-
чений суточные пиковые значе- сыворотки крови. Наиболее часты- дившихся на гемодиализе (n=3090;
ния креатинина в сыворотке крови ми побочными эффектами являлись средний возраст пациентов – 55 лет;
коррелировали с развитием бреда головная боль (n=22 (19%), асте- 67% участников составили женщины
и комы (ОР=1,35 и 1,44 соответ- ния (n=16 (14%) и усталость (n=11 и 49% были белыми; средняя про-
ственно). Связь между 3-й стадией (10%) (Ann. Intern. Med. 2016. doi: должительность между началом
острой почечной недостаточности и 10.7326/M16-1205). гемодиализа и последующим разви-
суточного пика сывороточного кре- тием кальцинирующей уремической
атинина с возникновением дели- Факторы, определяющие артериолопатии [КУА] составила 925
рия и комы была модифицирована уровень гемоглобина A1c дней (межквартильный диапазон –
заместительной почечной терапией у пациентов с сахарным 273–2185 дней), в период с 1 янва-
(renalandurologynews.com). диабетом 2 типа: исследование ря 2010 по 31 декабря 2014 г. по
на основе непрерывного идентификации факторов риска раз-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ мониторинга глюкозы вития кальцинирующей уремической
Ретроспективное исследование артериолопатии показал, что наибо-
Эффективность схемы с участием 54 больных сахарным лее часто причинами развития КУА
ледипасвир+софосбувир для диабетом 2 типа по изучению вза- являются сахарный диабет, избыточ-
лечения пациентов после имосвязи между профилем уровня ная масса тела, более высокие уров-
трансплантации почки глюкозы в крови при выписке из ни сывороточного кальция, витами-
с хроническим гепатитом С (HCV) стационара, оцениваемым с помо- на D, фосфора и паратиреоидного
генотипа 1 или 4 щью непрерывного мониторинга гормона, а также прием варфарина.
Рандомизированное открытое глюкозы (НМГ/CGM), и уровнем У пациентов с сахарным диабетом,
клиническое исследование фазы II гемоглобина A1c (HbA1c) через 12 получавших инъекции инсулина,
(n=114, средний возраст – 53 года; недель после выписки больных отмечено увеличение вероятности
58% – мужчины; 91% испытуемых сахарным диабетом 2 типа, про- развития КУА с вовлечением нижней
имели генотип 1 инфекции; 69% – шедших стационарное обучение по части живота и/или верхней обла-

6 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 7
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

сти бедра (отношение рисков [ОР] – кризанлизумаба по сравнению с 2,91 ИПП в предотвращении кровотече-
1,49; 95% доверительный интервал в группе плацебо (снижение рисков ний при использовании варфарина
[ДИ] –1,03–2,51) по сравнению с на 62,9%, р=0,02). Побочные совместно с антитромбоцитарными
теми, кто использовал таблетирован- эффекты отмечались в 10% случаев препаратами или варфарина с НПВС
ную терапию для лечения. При этом при использовании кризанлизумаба, отмечено не было (ОР=0,86; 95%
частота возникновения КУА была что было в два раза выше, чем в груп- ДИ – 0,70–1,06) (Gastroenterology.
ниже при использовании 1–2 инъ- пе плацебо, среди которых наиболее 2016;151(6):1105–1112.e10).
екций в день (ОР=1,88; 95% ДИ – частыми являлись артралгии, диарея,
1,30–3,43) по сравнению с 3 и более кожный зуд, рвота и боль в груди Роль PCSK9 и HMGCR в риске
инъекциями в сутки (ОР=3,74; 95% (N. Engl. J. Med. 2016. doi: 10.1056/ развития сердечно-сосудистых
ДИ – 2,28–6,25), что указывает на NEJMoa1611770). заболеваний и сахарного
взаимосвязь между рецидивирую- диабета
щим травмированием кожи и риском БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ Рандомизированное клиническое
развития КУА (J. Am. Soc. Nephrol. исследование (n=112 772) про-
2016;27:3421–29). Ассоциация ингибиторов демонстрировало равную эффек-
протонной помпы со снижением тивность применения ингибито-
Кризанлизумаб для риска развития кровотечений ров пропротеина конвертазы суб-
профилактики болевого из верхних отделов желудочно- тилизина-кексин типа 9 (PCSK9)
синдрома и снижения кишечного тракта при и 3-гидрокси-3-метилглутарил-
частоты кризов у больных использовании варфарина коэнзим А-редуктазы (HMGCR)
серповидноклеточной анемией Ретроспективное клиническое (мишень для действия статинов) в
Двойное слепое рандомизирован- исследование когорты пациен- предотвращении риска развития
ное плацебо-контролируемое,фазы 2 тов (n=97 430) по изучению спо- сердечно-сосудистых осложнений и
клиническое исследование (n=198) собности ингибиторов протонной сахарного диабета на единицу сни-
по сравнительной оценке эффектив- помпы (ИПП) снижать риск разви- жения уровня холестерина липопро-
ности применения низких (2,5 мг/ тия серьезных желудочно-кишечных теидов низкой плотности (ЛПНП).
кг веса тела) и высоких доз (5,0 мг/ кровотечений, связанных с приемом Исследование проводилось с оцен-
кг) кризанлизумаба (антитело про- варфарина, показало, что частота кой и анализом генов, кодирующих
тив молекулы адгезии Р-селектина, госпитализаций пациентов, прини- PCSK9 и HMGCR. PCSK9 и HMGCR
регулирующего межклеточные взаи- мавших варфарин без ИПП, по пово- были связаны с идентичными защит-
модействия и участвующего в пато- ду геморрагий из верхних отделов ными эффектами на риск развития
генезе сосудистой окклюзии и боли, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сердечно-сосудистых событий и
развивающихся во время криза у различной степени тяжести отмеча- сахарного диабета в снижении ЛПНП
больных с серповидноклеточной лась в 119 случаев на 10 тыс. чело- на 10 мг/дл (0,26 ммоль/л): частота
анемией) и плацебо продемонстри- век и снизилась на 24% среди паци- сердечно-сосудистых событий при
ровало значительное преимущество ентов, получавших ИПП (скорректи- использовании PCSK9 (отношение
использования кризанлизумаба для рованное отношение рисков [ОР] – рисков [ОР] – 0,81; 95% довери-
снижения скорости и интенсивности 0,76; 95% доверительный интервал тельный интервал [ДИ] – 0,74–0,89)
развития болевого синдрома и сер- [ДИ] – 0,63–0,91). Статистически не имела статистически значимых
повидноклеточного криза с более достоверных данных по сниже- различий по сравнению с примене-
низкой частотой побочных эффектов. нию риска кровотечений из дру- нием HMGCR (ОР=0,81; 95% ДИ –
Средний показатель частоты кризов гих отделов ЖКТ получено не было 0,72–0,90). Аналогичные результа-
в год составил 1,63 при примене- (ОР=1,07; 95% ДИ – 0,94–1,22), ты были получены при изучении вли-
нии высоких доз кризанлизумаба по так же как и любых кровотечений яния обоих вариантов ферментов на
сравнению с 2,98 в группе плацебо (ОР=0,98; 95% ДИ – 0,84–1,15). риск развития сахарного диабета:
(снижение риска на 45,3%, р=0,01). У больных, получавших одновре- статистически значимых различий
Среднее время до развития первого менно терапию антитромбоцитар- в отношении показателей не отме-
кризиса было значительно дольше с ными препаратами или НПВС, часто- чено (ОР=1,11; 95% ДИ – 1,04–
приемом высокой дозы кризанлизу- та кровотечений с использованием 1,19 для PCSK9 и ОР=1,13; 95%
маба по сравнению с плацебо (4,07 ИПП была ниже по сравнению с ДИ – 1,06–1,20 для HMGCR). При
против 1,38 месяца, р=0,001), как теми, кто ИПП не использовал (284 наличии обоих вариантов генов,
и среднее время до возникновения случаев кровотечений из верхних кодирующих PCSK9 и HMGCR, отме-
второго криза (10,32 против 5,09 отделов желудочно-кишечного трак- чено увеличение положительных
месяца, р=0,02). Средний показа- та на 10 тыс. человек) – снижение эффектов и снижение риска разви-
тель неосложненного течения забо- риска на 45% (ОР=0,55; 95% ДИ – тия сердечно-сосудистых событий и
левания без кризов в год составил 0,39–0,77). Статистически значи- сахарного диабета (N. Engl. J. Med.
1,08 при лечении высокими дозами мых различий в защитной функции 2016;375:2144–53).

8 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРЕСС-РЕЛИЗ

РЕГУЛЯЦИЯ АНТИОКСИДАНТНЫХ, АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ


В ПЕЧЕНИ КОМПЛЕКСНЫМ БИОЛОГИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ ХЕПЕЛЬ

Воздействие молекул активного кислорода на клетку при- чен мощный и выраженный антиоксидантный эффект, сум-
водит к повреждению нуклеиновых кислот, белков и био- мирующий действие отдельных компонентов. Это соответ-
мембран. Клетка с ослабленными защитными механизмами ствует имеющемуся представлению о том, что растительные
подвергается окислительному стрессу, что ведет к наруше- антиоксиданты эффективно дополняют друг друга в своих
нию клеточной функции или даже гибели. На органном функциональных характеристиках.
уровне эти явления реализуются в виде соответствующих Результаты опыта показали, что антипролиферативное
патогенетических механизмов. Наряду с этим появляется действие сочетания нескольких растительных веществ
все больше современных исследований, в которых отме- существенно выше, чем отдельных тестируемых экстрактов.
чается способность антиоксидантов растительного проис- Причиной может быть комплексная иерархическая регуля-
хождения препятствовать действию активных радикалов и ция клеточного роста. Воздействие на различные уровни
оксидантных веществ. Хотя подобные свойства описаны для этого процесса выражается в более мощном эффекте, превы-
ряда конкретных веществ растительного происхождения, шающем простую сумму действия отдельных компонентов.
механизм действия комплексных экстрактов, полученных Представленные данные исследований на клетках HepG2
из целых растений, изучен недостаточно. Поскольку дан- гепатобластомы человека свидетельствуют о выраженном
ные аспекты слишком сложны для анализа процессов, антиоксидантном и антипролиферативном эффекте гомео-
происходящих в организме, для получения воспроизводи- патического комплекса и входящих в него компонентов.
мых результатов и изучения деталей механизма действия В основе большинства заболеваний независимо от струк-
используют упрощенные модели на основе культур клеток. турно-функциональных особенностей ткани лежит опреде-
С целью сравнительной оценки антиоксидантного, анти- ленный набор типовых патогенетических процессов, которые
пролиферативного потенциалов компонентов, входящих реализуются благодаря нарушенным механизмам окисли-
в состав комплексного гомеопатического лекарственного тельных процессов в организме. Комплексный биологиче-
препарата Хепель, проводилось исследование биохимиче- ский препарат Хепель способствует стабилизации клеточных
ских аспектов биотрансформации культуры клеток гепато- мембран и обладает выраженным антиоксидантным действи-
бластомы человека HepG2 и их ответа на сочетание компо- ем. Современная фармакотерапия отличается как высокой
нентов препарата. С этой целью оценивался антиоксидант- активностью, так и высокой агрессивностью. Например, при
ный и антипролиферативный потенциал семи различных гепатитах вирусной этиологии наличие побочных эффек-
растительных компонентов (Chelidonium, Carduus marianus, тов интерферонов не позволяет в полной мере проводить
Veratrum, Colocynthis, Lycopodium, Nux moschata, China) и их терапевтический курс. Поэтому современные специалисты
сочетаний. Сочетание указанных компонентов плюс ком- сталкиваются с необходимостью подбора терапии, позволяю-
понент Phosphorus Д4 соответствуют составу комплексного щей не только достигать необходимого эффекта, но и делать
антигомотоксического препарата Хепель, который назна- это с минимальным риском осложнений. В связи с этим не
чается для стимуляции деятельности печени при острых и в последнюю очередь представляют интерес комплексные
хронических заболеваниях этого органа. Цитотоксический биологические препараты, способные оказывать регулирую-
потенциал рассматриваемых субстанций тестировался с щее действие на патогенетические механизмы при высоком
помощью MTT-теста и LDH-анализа. Дополнительно кле- уровне безопасности. Препараты этого класса отличаются
точные культуры были обследованы с помощью микроскопа высокой эффективностью, в большинстве своем не имеют
на наличие морфологических изменений. Цитотоксическое побочных эффектов, а их нетоксичность обеспечивает воз-
действие не было выявлено ни для одной из рассматрива- можность безопасного применения.
емых тинктур или их сочетаний. Наибольший антиокси- Биорегуляционная терапия оказывает целостное воздей-
дантный эффект показали Carduus marianus, China и Nux ствие на организм, способствующее процессам саморегу-
moschata (по убыванию эффекта). При использовании этих ляции. Хепель обладает антипролиферативным и антиок-
трех субстанций в гомеопатическом разведении Д4 удава- сидантным эффектами при функциональном нарушении
лось ингибировать продукцию малондиальдегида на 95%. гепатобилиарной системы и органов желудочно-кишечного
Выраженный антиоксидантный эффект Carduus marianus тракта. Проведенные in vitro и in vivo исследования показали,
известен по ранее завершенным работам, в то время как что применение Хепель при нарушениях функционального
информация о сходном действии China стала достаточно состояния печени позволяет уменьшать уровень эндогенной
неожиданной. До сих пор были описаны лишь незначитель- интоксикации, улучшать белково-синтетическую функцию
ные эффекты компонентов этого растения (например, хини- печени, уменьшать процессы цитолиза и явления холестаза.
дина) на пероксидацию липидов. Антиоксидантный эффект Полученные в результате многолетнего опыта клинической
Nux moschata также ранее не был известен. Предполагается, работы данные свидетельствуют о целесообразности при-
что причиной такого действия могут быть входящие в его менения Хепель больными с поражением гепатобилиарной
состав лигнаны и неолигнаны. Антиоксидантного действия системы при сочетанной патологии. Необходимо отметить,
Lycopodium обнаружено не было, хотя подобный эффект и что для достижения максимального эффекта целесообраз-
характерен для одного из его компонентов – гуперзина А. но курсовое назначение препарата в течение не менее 2–3
При сочетании нескольких действующих веществ был полу- недель.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 9
ПРЕСС-РЕЛИЗ

ОСТЕОАРТРИТ И БОЛЬ В СПИНЕ: ВМЕСТЕ УВИДИМ ЦЕЛОЕ.


НОВЫЙ ПОДХОД К ИЗВЕСТНОЙ ПРОБЛЕМЕ
Вопросы эффективности использования в терапии остеоартрита хондропротекторов – симптоматических препаратов при-
родного происхождения на пресс-конференции «Остеоартрит и боль в спине: вместе увидим целое. Новый подход к известной
проблеме» рассмотрели ведущие эксперты в области медицины. В конференции приняли участие: академик Насонов Е.Л.,
академик Мартынов А.И., а также проф., д.м.н. Алексеева Л.И., проф., д.м.н. Данилов А.Б., проф., д.м.н. Ковалев Г.И., научный
сотрудник, к.м.н. Таскина Е.А. В ходе мероприятия были представлены результаты двойного слепого рандомизированного
плацебо-контролируемого исследования симптомо- и структурно-модифицирующих действий оригинального препарата
Алфлутоп компании «Биотехнос», которое было проведено на базе ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, МГМУ
им. И.М. Сеченова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Согласно выводам специалистов, данный хондопротектор можно рассматривать
как эффективный и безопасный препарат при заболеваниях суставов с доказанным структурно-модифицирующим действием.

С каждым годом число вать нозологию «остеоартрит». Тем не менее в российской


людей, страдающих забо- документации термин «остеоартроз» по-прежнему сохра-
леваниями суставов, во няется. «Когда мы говорим остеоартрит коленного сустава,
всем мире растет. «Высокая все понимают, о чем речь, – подчеркнула профессор, д.м.н.
распространенность обу- Людмила Алексеева. – А если называем по-латыни «гонар-
словлена двумя причи- трит», возникает вопрос: какой артрит – инфекционный,
нами, – рассказала про- вирусный? Терминологическая путаница связана с локали-
фессор, д.м.н. Людмила зацией болезни».
Алексеева, зав. отделом В последние годы доказана воспалительная природа
метаболических заболе- ОА: заболевание сопровождается явными или скрытыми
ваний костей и суставов с признаками синовита – воспаления синовиальной сумки.
Центром профилактики В качестве реакции на воспаление начинается выработка
остеопороза ФГБНУ НИИ провоспалительных цитокинов – особых «информацион-
ревматологии им. В.А. На- ных» молекул, которые взаимодействуют с рецепторами.
Е.Л. Насонов, академик соновой. – Первая – Цитокины стимулируют выработку особых веществ, разру-
РАН, президент Ассоциации постарение популяции. шающих суставной хрящ.
ревматологов России Продолжительность жизни Специфика терапии ОА связана с необходимостью меж-
увеличивается, а по опре- дисциплинарного взаимодействия врачей. Это обусловлено
делению ВОЗ, остеоартрит как раз относится к болезням тем фактом, что практически невозможно встретить больного,
пожилого возраста. Вторая проблема – избыточная масса который страдал бы только ОА, отметила профессор, д.м.н.
тела, ожирение, причем оно затрагивает не только взрос- Людмила Алексеева. Как правило, каждый из них имеет от
лых, но и подростков, а также детей». двух до семи-восьми других нозологий. «Проблема лечения
Остеоартрит (ОА) – хроническое прогрессирующее забо- не может быть решена одним специалистом как в теоретиче-
левание суставов различной этиологии, характеризующее- ском, так и в практическом плане», – подтвердил президент
ся дегенерацией суставного хряща, структурными измене- Ассоциации ревматологов России академик Евгений Насонов.
ниями субхондральной кости и явным или скрыто протека- При этом он указал на особую, уникальную, роль терапевта и
ющим синовитом. ОА занимает первое место среди забо- его взаимодействия с врачами узких специальностей.
леваний опорно-двигательного аппарата у людей пожилого Недавно под эгидой Общества терапевтов был создан
возраста и второе место среди причин нетрудоспособности консенсус по ведению больных ОА в первичном звене.
у больных после 50 лет. По данным недавнего эпидемио- Пока он затрагивает только две коморбидности – сердеч-
логического исследования, в России ОА с преимуществен- но-сосудистые нозологии
ным поражением коленных и/или тазобедренных суставов и сахарный диабет 2 типа.
страдают 13% населения. Более половины больных ОА в В дальнейшем планирует-
возрасте от 50 до 60 лет имеют те или иные ограничения ся продолжить эту работу в
в движении, 25% не могут справляться с ежедневными отношении других комор-
жизненными нагрузками, что снижает их качество жизни. бидных состояний.
Среди больных, получивших инвалидность, на это заболе- Часто первоочередной
вание приходится 30%. задачей для врача явля-
Нозология представляется одной из самых сложных с ется снять острую боль,
точки зрения задач, стоящих перед медицинским сообще- которая сопровождает ОА.
ством. Стоит отметить, что даже в названии заболева- «На короткий отрезок вре-
ния имеют место расхождения. Как рассказала профессор мени мы можем помочь
д.м.н. Людмила Алексеева, в англоязычной литературе при- очень быстро, применяя,
нято использовать термин «остеоартрит», в то время как в А.И. Мартынов, академик например, нестероидные
России и во Франции применяется название «остеоартроз». РАН, президент Российского противовоспалительные
В марте 2016 г. был проведен научный совет по терминоло- научного медицинского средства, – отметил пре-
гии этой болезни, на котором было принято решение назы- общества терапевтов зидент Российского науч-

10 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРЕСС-РЕЛИЗ

ного медицинского общества терапевтов академик Анатолий подытожила научный


Мартынов. – Среди них есть очень мощные средства, осо- сотрудник, к.м.н. Елена
бенно из группы ингибиторов ЦОГ-2». Однако это не дает Таскина. Всего же за 20 лет
длительного эффекта, поэтому важно обратить особое вни- присутствия Алфлутопа
мание на препараты другого рода, которые вмешиваются на российском рынке
в тонкий механизм обмена веществ. Их действие требует было проведено более 25
времени, но, если говорить о влиянии на больного, акцент исследований по эффек-
нужно делать именно на лекарственные средства этой груп- тивности и безопасности,
пы, убежден эксперт. которые привели к анало-
Кроме того, большое значение в терапии уделяется ком- гичным результатам.
плексному воздействию на сустав. Таким воздействием Противовоспалительное
обладает Алфлутоп – оригинальный препарат, основным действие Алфлутопа и
активным компонентом которого является биоактивный регенерация тканей осно-
концентрат из мелкой морской рыбы – разработка ком- ваны на угнетении актив-
пании «Биотехнос». Концентрат содержит мукополисаха- ности гиалуронидазы и А.Б. Данилов, д.м.н.,проф.
риды или гликозаминогликаны (хондроитин-4-сульфат, нормализации биосинтеза кафедры нервных болезней
хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансуль- гиалуроновой кислоты. ФГБОУ ВО «Первый МГМУ
фат), 14 аминокислот (из них 7 незаменимых), пептиды, «Результаты обнаде- им. И.М. Сеченова»
ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди, мар- живают, зафиксировано
ганца, цинка, гликоген и глюкуроновую кислоту – предше- явное улучшение, – прокомментировал итоги исследова-
ственницу гиалуроновой кислоты. ния академик Анатолий Мартынов. – При этом не все хон-
Рассматривая роль хон- допротекторы обладают такими свойствами, поэтому мы
допротекторов, участники смотрим на данный препарат с надеждой».
пресс-конференции указа- Позитивное воздействие Алфлутопа подтвердили присут-
ли на важность и особое ствовавшие на пресс-конференции специалисты в области
значение доказательных неврологии и фармакологии. Так, д.м.н., профессор кафе-
исследований. Подробно дры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
об упомянутом выше Андрей Данилов отметил эффективное использование пре-
исследовании препара- парата не только при ОА, но и при острой боли в спине
та Алфлутоп рассказала через 10–14 дней. Заведующий лабораторией радио-
научный сотрудник отдела изотопных методов исследований НИИ фармакологии
метаболических заболева- им. В.В. Закусова профессор, д.м.н. Георгий Ковалев
ний костей и суставов с цен- указал на позитивное воздействие хондопротектора на
тром профилактики осте- молекулярном и клеточном уровнях. Он отметил стиму-
опороза ФГБНУ НИИ рев- лирующее хондрогенез действие Алфлутопа, воздействие
матологии им. В.А. Насо- его на механизмы, которые восстанавливают и конфигу-
Е.А. Таскина, к.м.н., науч.
новой к.м.н. Елена Таскина. рируют архитектуру хрящевого матрикса, возрождая его
сотр. отдела метаболических
Оно было проведено на функциональность.
заболеваний костей и суставов
базе института в 2010– В заключение пресс-конференции слово взял генераль-
с центром профилактики
остеопороза ФГБУ НИИ
2012 гг., участие в иссле- ный директор компании «Биотехнос», д.б.н. Чеслав Чухрий.
ревматологии довании приняли 90 паци- «Мы очень рады нашему выходу на российский рынок, т.к.
им. В.А. Насоновой ентов, которых разделили это направление – одно из приоритетных для компании», –
на две группы. Первая отметил он. И выразил
получала Алфлутоп внутримышечно 20 инъекций каждые уверенность, что опыт ру-
полгода в течение 2 лет. Вторая группа получала плацебо мынского производителя
по той же схеме. Также обе группы по необходимости при- в области инновацион-
нимали нестероидные противовоспалительные средства. ных разработок, а также
Среди пациентов первой группы было зафиксировано знания не только в сфере
снижение боли, функциональной недостаточности, скован- ревматологии, но и в дру-
ности суставов, в то время как у группы плацебо улучшений гих направлениях будут
выявлено не было. Кроме того, в начале и в конце исследо- способствовать расшире-
вания оценивалось структурно-модифицирующее действие нию доступа пациентов,
препарата – для этого проводилась рентгенография колен- страдающих серьезными
ных суставов в полусогнутом стоячем положении. Все сним- заболеваниями, к совре-
ки расшифровывались независимыми экспертами, никто из менным методам терапии.
них не знал ни о пациенте, ни о лекарственном препарате. А также подчеркнул, что
В итоге риск прогрессирования гонартроза у пациентов, начиная с 2017 г. компа-
принимавших Алфлутоп, оказался снижен в полтора раза. Ч. Чухрий, докт. биол. наук, ния планирует выход на
«Все это позволяет заявить, что препарат обладает сим- генеральный директор ООО российский рынок нового
птомо- и структурно-модифицирующими действиями», – «Биотехнос» препарата.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 11
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ


ГЛАУКОМОЙ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ГИПОТЕНЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Е.В. Яни, К.Е. Селиверстова
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», Москва

TOXICO-ALLERGIC CONJUNCTIVITIS IN PATIENTS WITH PRIMARY GLAUCOMA


AGAINST THE BACKGROUND OF ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT
E.V. Yani, K.E. Seliverstova
FSBI "Moscow Scientific Research Institute of Eye Diseases n.a. Helmholtz ", Moscow

Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. Несмотря на успехи лазерных и хирур-
гических методов лечения, назначение лекарственных препаратов в форме глазных капель остается стандартным подходом к
терапии глаукомы. Цель нашего исследования – оценить влияние современных антиглаукоматозных препаратов на развитие
лекарственной аллергии. Проявления патологии глазной поверхности могут быть связаны как с воздействием основного актив-
ного компонента, так и с действием консерванта, которое приводит к развитию аллергических, токсических или воспалительных
процессов. Терапевтические режимы, подразумевающие назначение нескольких гипотензивных препаратов, увеличивают
потенциальный риск развития патологии глазной поверхности.
Ключевые слова: аллергия, лекарственный конъюнктивит, первичная глаукома

Glaucoma is a leading cause of visual impairment and blindness worldwide. Despite the success of laser and surgical therapies, admin-
istration of medications in the form of eye drops remains the standard approach to the therapy of glaucoma. The study was aimed to
the evaluation of the impact of modern ocular hypotensive medications on the development of drug-induced allergy. Manifestations of
ocular surface disease may be associated with the influence of the main active component, and effect of preserving agent, which leads
to the development of allergic, toxic, or inflammatory processes. Therapeutic regimes implying the appointment of several antihyper-
tensive drugs increases the potential risk of ocular surface pathology.
Key words: allergy, drug-induced conjunctivitis, primary glaucoma

Г
лаукома является одной из ствующим веществом препарата, так Пациенты применяли одновремен-
основных причин слабовиде- и с входящим в его состав консерван- но от 1 до 4 гипотензивных препа-
ния и слепоты во всем мире, том [5–8]. В долгосрочной перспекти- ратов (β-блокаторы, простогландины,
а распространенность ее в популяции ве применение только гипотензивных ингибиторы карбоангидразы и ком-
продолжает возрастать [1]. Несмотря капель без консервантов представля- бинированные препараты). Помимо
на успехи лазерных и хирургических ется маловероятным. Актуальность подробного сбора аллергоанамне-
методов лечения, лекарственные пре- исследования обусловлена необхо- за офтальмологическая диагностика
параты в форме глазных капель оста- димостью установления специфики включала биомикроскопию, окраши-
ются стандартной формой терапии иммунологических или аллергических вание глазной поверхности витальным
глаукомы. Будучи хроническим забо- механизмов, которые индуцируют- красителем – 0,5%-ным раствором
леванием, глаукома требует постоян- ся реакциями гиперчувствительности флюоресцеина (для выявления рого-
ного применения глазных капель, а I или IV типа и составляют от 3 до 10% вичных поражений), пробу Ширмера
нередко и нескольких видов, что уве- всех побочных эффектов, вызванных для выявления дефицита слезы, пробу
личивает потенциальный риск раз- применением глазных капель [9]. Норна для определения стабильности
вития осложнений. Исследования Целью нашего исследования стала слезной пленки, офтальмоскопию,
показали, что длительное применение оценка влияния современных антиглау- измерение внутриглазного давления,
гипотензивных препаратов может при- коматозных препаратов на развитие периметрию, выявление эозинофилов
водить к возникновению ощущения у пациентов с глаукомой лекарствен- в соскобе конъюнктивы, аллергопробы
инородного тела, дискомфорту, сле- ной, а также разработка подходов к их на сенсибилизацию к гипотензивным
зотечению, нарушению стабильности медикаментозной терапии. За период глазным каплям и определение в крови
слезной пленки, конъюнктивиту, суб- с 2011 по 2015 г. под нашим наблю- уровня общего IgE.
конъюнктивальному фиброзу и апоп- дением находились 347 пациентов с У 56 пациентов из 347 проходивших
тозу субэпителиальных клеток, разви- токсико-аллергическими реакциями лечение развилась реакция острого
тию синдрома «сухого глаза» и риску на фоне первичной глаукомы (откры- типа (дерматит век, отек и гипере-
снижения зрения при дальнейшем тоугольной и закрытоугольной), из мия конъюнктивы) после инстилля-
хирургическом лечении [2–4]. Эти них 240 женщин и 107 мужчин, сред- ции гипотензивного препарата, что
эффекты могут быть связаны как с дей- ний возраст которых составил 62 года. позволило сразу исключить «вино-

12 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

вный» препарат и назначить соот- пациентов) случаев показало наличие при длительном торпидном течении
ветствующее лечение: олопатадин по эозинофилов. В отсутствие возмож- конъюнктивита, по возможности с
2 капле 2–3 раза в день в течение 10–14 ности подбора эмпирическим путем последующим переходом на цикло-
дней, дифенгидрамин+нафазолин по других гипотензивных препаратов про- спорин по 2 капле 2 раза в день в
2 капле 2 раза в день в течение 5 дней, водились аллергопробы на сенсибили- течение 2–4 месяцев;
слезозаместительные препараты по зацию к глазным каплям. • при поражениях век назначалась
2 капле 3–4 раза в день с 14-го по 21-й Терапия токсико-аллергического кортикостероидная глазная мазь на
день, внутрь лоратадин по 10 мг 1 раз в конъюнктивита заключалась в следу- веки 2 раза в день в течение 10–14
день в течение 7 дней. Данная группа ющем: дней.
пациентов в дальнейшем была исклю- • отмена или при невозможности Применение данной схемы оказы-
чена из группы наблюдения. У 291 замена «виновного» препарата на вало положительный эффект уже на
пациента отмечена реакция затяжного аналогичный без консерванта или 2–4-е сутки лечения, общая продол-
типа, которая характеризуется разви- применение препарата из другой жительность лечения составила в сред-
тием не менее чем через 24 часа после группы; нем 17,4 дня. Уменьшение гиперемии
инстилляции препарата и тканевые • комбинированные и антигистамин- и отека конъюнктивы отмечалось в
изменения при этом обозначаются как ные препараты по 2 капле 2 раза в среднем к 4-му дню; к 5–6-му дню
хроническое иммунное (аллергиче- день в течение 5–10 дней с последу- происходило улучшение состояния
ское) воспаление. Окрашивание глаз- ющим переходом на стабилизаторы роговицы, исчезновение эпителио-
ной поверхности 0,5%-ным раствором тучных клеток по 2 капле 2 раза в патии. Повышение показателей проб
флюоресцеина выявило у 215 паци- день в течение 1–2 месяцев; Ширмера и Норна, регресс фолли-
ентов (74%) точечную эпителиопатию • слезозаместительные препараты по кулярной и сосочковой гипертрофии
роговицы, что свидетельствовало о ток- 2 капле 3–4 раза в день длительно; конъюнктивы составили в среднем от
сическом поражении. Проба Ширмера • системные противоаллергические 15 дней до 3 месяцев. В нескольких
была снижена в 92% (268 пациентов) препараты в течение 7–10 дней; случаях (6 пациентов) подобрать гипо-
случаев; стабильность слезной пленки • кортикостероидные препараты по тензивный препарат из-за поливалент-
(проба Норна) в 87% (253 пациента) 2 капле 1–3 раза в день в течение ной аллергии не удалось и было приня-
случаев. Цитологическое исследование 7–10 дней применялись только под то решение об оперативном лечении.
соскобов с конъюнктивы в 37% (107 контролем внутриглазного давления Результаты проведенного иссле-

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 13
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

дования позволили сформулировать потенциальный риск развития пато- витие синдрома сухого глаза и токси-
ряд выводов. Проявления патологии логии глазной поверхности. Также ко-аллергических реакций, вплоть до
глазной поверхности могут быть свя- следует отметить, что длительное при- развития краевой язвы роговицы, что
заны как с воздействием основного менение даже одного препарата со вре- говорит о необходимости назначения
активного компонента, так и с дей- менем приводит к появлению жалоб тщательно аргументированной меди-
ствием консерванта, которое приводит со стороны пациента и зачастую к каментозной гипотензивной терапии
к развитию аллергических, токсиче- нарушениям режима. Анализ часто- и назначение адекватного слезозаме-
ских или воспалительных процессов. ты патологии глазной поверхности стительного лечения. Предложенный
Терапевтические режимы, подразуме- у пациентов с первичной глаукомой нами алгоритм терапии обеспечива-
вающие назначение нескольких гипо- за несколько последних лет показал ет раннее достижение клинического
тензивных препаратов, увеличивают нарастание клинических случаев, раз- результата в среднем на 1,5–2,0 дня.

ЛИТЕРАТУРА
1. Quigley H, Broman AT. The number of people Бетаксолол в лечении глаукомы. Клиническая 8. Позднякова В.В., Поздняков В.И.,
with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. офтальмология 2001;2:(2):58–60. Ибрагимова Д.И., Майчук Ю.Ф. Влияние
J. Ophthalmol.2006;90(3):262–67. 5. Yee R.W. The effect of drop vehicle on the слезозаместительных глазных капель на
2. Fechtner R.D., Godfrey D.G., Budenz D., Ste- efficacy and side effects of topical glaucoma сроки эпителизации экспериментальной
wart J.A., Stewart W.C., Jasek M.C. Prevalence of therapy: a review. Curr. Opin. Ophthalmol. эрозии роговицы в зависимости от наличия
ocular surface complaints in patients with glau- 2007;18(2):134–39. в их составе консерванта. Катарактальная
coma using topical intraocular pressure-lower- 6. Noecker R. Effects of common ophthal- и рефракционная хирургия. 2012;
ing medications. Cornea. 2010;29(6):618–21. mic preservatives on ocular health. Adv. 12(4):36–39.
3. Baudouin C., Labb A., Liang H., Pauly A., Ther.2001;18(5):205–15. 9. Bresson-Dumont H. Ocular intolerance to
Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: 7. Martone G., Frezzotti P., Tosi G.M., et al. An in antiglaucoma medications is underestimated.
the good, the bad and the ugly. Progress in vivo confocal microscopy analysis of effects of Bulletin de la Socieеteе belge d’ophtalmologie.
Retinal and Eye Research. 2010;29(4): topical antiglaucoma therapy with preservative 2010;(315):47–53.
312–34. on corneal innervation and morphology. Am. J. Поступила / Received: 25.02.2016
4. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Харьковский А.О. Ophthalmol. 2009;147(4):725–35. Принята в печать / Accepted: 29.02.2016

Автор для связи: К.Е. Селиверстова – и.о. зав. отделением инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «Московский научно-иссле-
довательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», Москва; тел. 8 (495) 916-03-03; e-mail: xenia2002@list.ru
Corresponding author: К.Е. Seliverstova – Acting Head of the Department of Infectious and Allergic Eye diseases FSBI «Moscow Scientific Research
Institute of Eye Diseases n.a. Helmholtz», Moscow; 8 (495) 916-03-03; e-mail: xenia2002@list.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Яни Е.В., Селиверстова К.Е. Токсико-аллергический конъ-
юнктивит у пациентов с первичной глаукомой на фоне медикаментозного гипотензивного лечения. Фарматека. 2016;20:12–4.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Yani E.V., Seliverstova K.E. Toxico-allergic conjunctivitis in patients with primary
glaucoma against the background of antihypertensive treatment. Farmateka. 2016;20:12–4. (in Russian)
© Е.В. Яни, К.Е. Селиверстова, 2016

14 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТАКТИКА РЕАБИЛИТАЦИИ ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ


С ВОЗВРАТНЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ
ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ ИНТЕРФЕРОНО- И ИММУНОТЕРАПИИ
И.В. Нестерова1, С.В. Ковалева2, Г.А. Чудилова2, Л.В. Ломтатидзе2, О.Н. Шинкарева2, В.В. Малиновская3
1
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Минобрнауки РФ, Москва
2
ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России, Краснодар
3
ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва

TACTICS OF REHABILITATION OF IMMUNOCOMPROMISED CHILDREN WITH RECURRENT


RESPIRATORY INFECTIONS: DIFFERENTIATED APPROACHES TO INTERFERONO -
AND IMMUNOTHERAPY
I.V. Nesterova1, S.V. Kovaleva2, G.A. Chudilova2, L.V. Lomtatidze2, O.N. Shinkareva2, V.V. Malinovskaya3
1
FSAEI PE “People’s Friendship University of Russia” of RMES, Moscow
2
SBEI HPE “KubSMU” of RMH, Krasnodar
3
FSBI “SRIEM n.a. N.F.Gamalea” of RMH, Moscow

Предложены программы интерферонотерапии в сочетании с дифференцированной в зависимости от выявляемых нарушений


иммунной системы иммунотерапией для иммунокомпрометированных детей, страдающих возвратными вирусными или вирусно-
бактериальными респираторными инфекциями, ассоциированными с рецидивирующими и/или латентными герпесвирусными
инфекциями. Выбранная тактика иммунореабилитации детей демонстрирует различные позитивные модулирующие клинико-
иммунологические эффекты в группах исследования, направленные на восстановление полноценности реагирования иммунной
и интерфероновой систем, что позволяет улучшить состояние здоровья детей и их адаптацию к дошкольно-школьным учреждениям.
Ключевые слова: иммунокомпрометированные дети, бактериальные и вирусные респираторные инфекции, интерферонотерапия,
иммунотерапия

Programs of interferon therapy in combination with differentiated immunotherapy, depending violation of immune system, for immuno-
compromised children with recurrent viral or viral-bacterial respiratory infections associated with recurrent and/or latent herpes virus
infections are offered. The selected tactics for immunorehabilitation of children demonstrate different positive modulating clinical and
immunological effects in study groups aimed to restoring the full value of the immune response and interferon systems that can improve
the health of children and their adaptation to pre-school institutions.
Key words: immunocompromised children, bacterial and viral respiratory infections, interferon therapy, immunotherapy

П
роблема реабилитации дис- высокая частота возвратных респи- острой вирусной инфекции значитель-
пансерной группы часто и раторных инфекций является клини- но повышаются уровни ИФН и более
длительно болеющих (ЧДБ) ческим проявлением инфекционного 70% клеток находятся в состоянии
детей не теряет своей актуальности и синдрома, ассоциированного с нару- антивирусного статуса, т.е. защище-
сегодня, несмотря на широкое осве- шениями механизмов функциониро- ны от внедрения вирусов, и способны
щение вопросов, связанных с опти- вания противовирусной и антибакте- активно их обезвреживать. В то же
мизацией используемых приемов и риальной иммунной защиты, а также время тяжелые вирусные инфекции
методов, которые в большинстве слу- с дефектами системы интерферонов повреждают систему ИФН [8], могут
чаев позволяют добиваться позитив- (ИФН). Кроме того, показано, что у приводить к ее истощению и как след-
ных клинических результатов. В то же детей возвратные ОРВИ часто ассо- ствие – присоединению вторичной
время среди ЧДБ детей имеются паци- циированы с различными активными инфекции. Описаны врожденные гене-
енты, не отвечающие на традиционные и/или латентными герпесвирусными тические дефекты синтеза ИФНα/β и
методы реабилитации и, несмотря на инфекциями [1–5]. ИФНγ, дефекты рецепторов к ИФНα
кажущуюся адекватность проводимых При контакте с вирусами должна и ИФНγ (IFNAR и IFNGR), которые
лечебных мероприятий, продолжаю- происходить немедленная активация сопровождаются клиническими про-
щие болеть респираторными инфекци- врожденного иммунитета – продук- явлениями тяжелой вирусной и/или
ями (вирусными, бактериальными или ция ИФН I типа и провоспалитель- микобактериальной инфекции. С дру-
вирусно-бактериальными) с высокой ных цитокинов, которые инициируют гой стороны, многочисленными иссле-
степенью частоты. Такие пациенты, последующее включение в активную дованиями убедительно показано, что
как правило, относятся к категории работу механизмов адаптивного имму- вторичное приобретенное нарушение
иммунокомпрометированных, при нитета. ИФН реализуют свои эффекты системы ИФН также влечет за собой
этом частота эпизодов ОРВИ может через когнитивные рецепторные ком- снижение противовирусной резистент-
достигать 15–24 и более в год. Такая плексы (IFNAR и IFNGR) [6, 7]. При ности. Вирусы используют различные

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 15
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

контрмеры для борьбы с системой пациенты, страдающие не только воз- вых детей, сопоставимых по полу и
ИФН. Они могут не только ускользать вратными вирусными, но и бактери- возрасту. Тестирование состояния ИС
от воздействия ИФН, но и ингиби- альными инфекциями респираторно- и ИФН-статуса проводилось дваж-
ровать действие ИФН, нарушать их го тракта и лимфоглоточного кольца, ды – до и после проведения курсов
продукцию посредством разнообраз- у которых наряду с нарушениями в интерфероно- и иммунотерапии вне
ных механизмов [9–12]. Описаны при- системе ИФН имеют место дефекты периода острых клинических прояв-
обретенные дефекты в системе ИФН у функционирования противобакте- лений респираторных и герпетических
лиц, страдающих повторными ОРВИ и риального иммунитета, манифести- инфекций, хронических заболеваний
различными герпесвирусными инфек- рующие частыми обострениями хро- ЛОР-органов. Исследованы: а) суб-
циями (ГВИ). Кроме того, показана нического тонзиллита, хронического популяции Т-, В-лимфоцитов, есте-
возможность длительной персистен- синусита, хронического отита и т.д. ственных киллерных клеток (ЕКК)
ции респираторных вирусов, в т.ч. и Исходя из изложенного, нами сде- (Beckman Coulter, США); б) уровень
непосредственно в клетках иммунной лано предположение о возможности сывороточных IgA, IgM, IgG (ИФА);
системы (ИС) [2, 3, 6, 13]. повышения клинической эффектив- в) фагоцитарная и микробицидная
Наиболее широко в комплексе ности и улучшения результатов реаби- функции нейтрофильных гранулоци-
иммунореабилитационных меропри- литации иммунокомпрометированных тов (НГ) с определением количества
ятий для иммунокомпрометирован- детей с возвратными ОРВИ, с возврат- активно фагоцитирующих НГ (%ФАН,
ных детей с повторными ОРВИ и ГВИ ными ОРВИ осложняющимися часты- ФАНабс), оценкой процессов кил-
используются различные препараты ми обострениями хронической бакте- линговой активности (ФЧ и ФИ) и
рекомбинантного ИФНα2, что обуслов- риальной инфекции лимфоглоточного переваривания (%П, ИП, ИППА);
лено универсальным противовирус- кольца и респираторного тракта, ассо- г) NADPH-оксидазная активность НГ –
ным, антибактериальным и иммуно- циированными с рецидивирующими и NBT-тест спонтанный и стимулиро-
модулирующим характером действия латентными ГВИ, за счет оптимизации ванный St. aureus (штамм 209): %ФПК,
ИФНα2 [1, 5, 13–15]. Многолетний сочетанной пролонгированной интер- СЦИ и коэффициент мобилизации
опыт использования рекомбинантного феронотерапии с дифференцирован- (КМ – %ФПКст/%ФПКсп.); д) ИФН-
ИФНα2 показал, что наряду с пози- ной в зависимости от выявляемых статус – уровень сывороточных ИФНα,
тивными эффектами в ряде случаев нарушений ИС иммунотерапией. ИФНγ (ИФА). Детекция герпесви-
при проведении интерферонотерапии Цель исследования: разработать русов проводилась серологически-
у детей как в острый период, так и при эффективную программу интерферо- ми и ПЦР-методами. Для выявления
повторных ОРВИ, рецидивирующей нотерапии в сочетании с дифферен- типичной и атипичной бактериальной
и/или активной различной ГВИ не цированной в зависимости от выяв- флоры использовались бактериологи-
удается достичь стойкой и длительной ляемых нарушений ИС иммунотера- ческие посевы из носо- и ротоглотки,
клинико-иммунологической ремис- пией для иммунокомпрометирован- ПЦР и серодиагностика. Для оценки
сии, элиминации вирусных патогенов ных детей, страдающих возвратными клинической эффективности комби-
[15]. Предложена и доказана целесоо- вирусными или вирусно-бактериаль- нированной интерфероно- и имму-
бразность модификации интерфероно- ными респираторными инфекциями, нотерапии использовались клиниче-
терапии, заключающейся в примене- ассоциированными с рецидивирую- ские критерии: частота и длительность
нии увеличенных доз и длительности щими и/или латентными ГВИ. ОРВИ, длительность клинически бла-
курса терапии в острый период ОРВИ гополучного периода. Статистическую
у детей с отягощенным преморбидным Материал и методы обработку данных проводили в про-
фоном [1, 14]. При повышенной вос- Под нашим наблюдением находи- граммном пакете StatSoft Statistica
приимчивости к ОРВИ у детей, нали- лись 47 детей в возрасте от 5 до 8 лет 6.0. Для сравнения групп использо-
чии иммунодефицита и интерфероно- обоего пола: 1-я группа – 13 детей, вали непараметрические критерии:
дефицита обоснованно использование страдавших повторными ОРВИ, ассо- U-критерий Манна–Уитни и критерий
пролонгированной терапии (не менее циированными с моно- или микст- Вилкоксона. Различие групп полагали
2,0–2,5 месяцев) рекомбинантным ГВИ (ВПГ I/II типов, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ статистически значимым при р<0,05.
ИФНα с постепенным «шаг за шагом» VI типа); 2-я группа – 14 детей, стра-
снижением суточной дозы препара- давших повторными ОРВИ, ассоци- Результаты исследования
та каждые 2–4 недели. Однако даже ированными с моно- или микст-ГВИ Анализируя клинический статус
при таком подходе у части иммуно- (ВПГ I/II типов, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI детей, важно отметить, что в данные
компрометированных детей при суще- типа); 3-я группа – 20 детей с повтор- группы исследования вошли т.н. труд-
ственном увеличении длительности ными ОРВИ, ассоциированными с ные дети, имеющие клинические при-
клинически благополучного периода хроническими латентными или реци- знаки иммунокомпрометированности.
не удается добиться желаемого кли- дивирующими ГВИ (ВПГ I/II типов, Все дети на протяжении 2 и более лет (в
нического эффекта, восстановления ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI типа) и хрониче- среднем 4,5 года) переносили с высокой
нарушенных функций ИС и системы ской ЛОР-патологией. Контрольную частотой повторяемости ОРВИ – от 8
ИФН [13]. В то же время имеются группу составили 20 условно здоро- до 24 и более в год, с продолжитель-

16 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ностью острого периода ОРВИ от 4 до


14 и более дней (рис. 1). А в 3-й группе
детей повторные ОРВИ сопровожда-
лись частыми обострениями хрониче-
ских заболеваний ЛОР-органов. При
проведении клинической, серологиче-
ской и ПЦР-диагностики, направлен-
ной на выявление ГВИ, у 100% детей
с повторными ОРВИ выявлены раз-
личные варианты моно- и микст-ГВИ
(ВПГ I/II типов, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI
типа), при этом в 100% случаев выяв-
лена репликация разных типов герпес-
вирусов. Наличие рецидивирующих
форм ВПГ I/II типов встречалось в 40%
случаев. У детей с сопутствующей хро-
нической патологией ЛОР-органов (3-я
группа) микробиологический пейзаж
при исследовании бактериологических
посевов из носо- и ротоглотки пред-
ставлен в 60% случаев монокультурами
и в 40% случаев ассоциациями пред-
ставителей типичной бактериальной
флоры, в 15% случаев выявлены ассо-
циации атипичной и типичной бакте-
риальной флоры (рис. 2).
По данным анамнеза детей с клини-
ческими признаками иммунокомпро-
метированности, ранее при проведении
традиционного лечения отмечались
резистентность к терапии повторных
ОРВИ, непродолжительные позитив-
ные клинические эффекты на фоне
эпизодических коротких курсов интер-
фероно- или иммунотерапии. При
столь высокой повторяемости и про-
должительности ОРВИ с осложнен-
ным и неосложненным течением дли-
тельность клинически благополучного
периода была всего 6–7 месяцев в году.
При тестировании состояния
иммунной системы детей с повторны-
ми ОРВИ были выявлены различные
нарушения ИС: изолированные (1-я
группа – 46%; 2-я – 42%; 3-я группа –
65%) и комбинированные (1-я группа –
54%; 2-я – 58%; 3-я группа – 35%)
иммунодефициты. При этом преоб-
ладающим было дефектное функцио-
нирование системы НГ (1-я группа –
96%; 2-я –93%, 3-я группа – 90%), а
в 3-й группе на 2-м месте по частоте
встречаемости – дефекты гуморально-
го иммунитета (35%). ния в группах исследования (рис. 3). (р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05), что приве-
Состояние лимфоцитарного звена Абсолютное содержание цитотокси- ло к снижению иммунорегуляторно-
у детей с повторными ОРВИ име- ческих CD3+CD8+-лимфоцитов было го индекса (ИРИ) в 1,3 раза (р1<0,05,
ло однонаправленные измене- достоверно повышено во всех группах р2<0,05, р3<0,05). Также увеличено

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 17
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

IgМ и снижения уровня IgA у 35% детей


на фоне неадекватного IgG-ответа на
имеющийся инфекционный процесс
(рис. 3в). Анализ состояния системы НГ
у детей всех групп с повторными ОРВИ
показал наличие дефектов их фагоци-
тарной и микробицидной функций,
проявляющихся депрессией поглоти-
тельной, киллинговой и перевариваю-
щей, в т.ч. NADPH-оксидазной, актив-
ности (рис. 4).
В ИФН-статусе детей с повторными
ОРВИ выявлено, что в 1-й и 2-й груп-
пах детей ИФНα был снижен в 1,9 и
1,4 раза соответственно (1-я группа –
3,39±0,87 против 6,42±1,05 пг/мл в кон-
троле, р<0,05; 2-я – 4,62±0,91 против
6,42±1,05 пг/мл в контроле, р>0,05) (рис.
5). Значительный дефицит ИФНγ имел
место во 2-й группе (0,11±0,07 против
1,78±0,53 пг/мл в контроле, р<0,001),
а в 1-й группе ИФНγ был в преде-
лах контрольных значений (1,8±0,51
против 1,78±0,53 пг/мл в контроле,
р>0,05). В 3-й группе также выявлено
дефектное функционирование систе-
мы ИФН. Так, на фоне персистенции
респираторных вирусов и репликации
герпесвирусов уровень сывороточного
ИФНα и ИФНγ не возрастал в ответ на
контакт с вирусами, а оставался в пре-
делах контрольных значений (ИФНα –
5,07±0,25 против 6,42±1,05 пг/мл в кон-
троле, р>0,05; ИФНγ – 1,05±0,11 про-
тив 1,78±0,53 пг/мл в контроле, р>0,05)
(рис. 5). Таким образом, в 100% случаев
у детей с повторными ОРВИ установ-
лены дефекты системы ИФН в виде
снижения уровня ИФНα и/или ИФНγ
либо отсутствия адекватного ответа на
вирусную нагрузку системы ИФН.
На основе выявленных наруше-
ний функционирования иммунной и
интерфероновой систем нами разра-
ботаны программы оптимизирован-
ной монотерапии рекомбинантным
ИФНα2 в комбинации с антиоксидан-
тами и комбинированной интерферо-
но- и иммуномодулирующей терапии,
учитывающие дифференцированные
абсолютное содержание СD16+CD56+- и герпесвирусов), несмотря на отсут- подходы к реабилитации иммуноком-
лимфоцитов (ЕКК) (р1<0,05, р2<0,05, ствие острых клинических проявлений прометированных детей с повторными
р3<0,05). Вероятно, увеличение заболеваний. Со стороны гуморального ОРВИ. Обследованные иммуноком-
CD3+CD8+-лимфоцитов и ЕКК связа- иммунитета изменения выявлены у 3-й прометированные дети, рандомизиро-
но с ответом на имеющуюся постоян- группы детей с сопутствующей хрони- ванные на три группы в зависимости
ную вирусную нагрузку (персистенция ческой патологией ЛОР-органов в виде от клинико-иммунологического ста-
и репликация респираторных вирусов незначительного увеличения уровня туса, получали следующие програм-

18 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мы интерфероно- и иммунотерапии
(табл. 1).
В результате проведения базис-
ной системной и локальной терапии
рекомбинантным ИФНα2 в виде моно-
или комбинированной интерфероно- и
иммунотерапии продемонстрирована
высокая клиническая эффективность
разработанных программ лечения
детей с повторными ОРВИ, ассоции-
рованными с ГВИ без сопутствующей
хронической ЛОР-патологии (группы
1 и 2) или сопровождающимися хрони-
ческими заболеваниями ЛОР-органов
(группа 3) как после окончания курсо-
вого лечения, так и в катамнезе через
1 год (рис. 1). В рамках программного
лечения регистрировались единичные,
как правило неосложненные, ОРВИ.
После окончания курсового лечения
частота эпизодов ОРВИ сократи-
лась в 12,6 раза в 1-й группе, в 16,8 –
во 2-й, в 10,7 раза – в 3-й группе.
Продолжительность клинически бла-
гополучного периода существенно
возросла (в 3 раза; р1<0,05, р2<0,05,
р3<0,05). За год наблюдения произо-
шло значительное сокращение частоты
ОРВИ (в 3,2 раза) в 1-й группе, в 5,8 –
во 2-й, в 5 раз – в 3-й группе, длитель-
ности периода острых клинических
проявлений – в 1,2–1,4 раза (с 10–14 и
более дней до 5–6 дней). Как следствие
– продолжительность клинически бла-
гополучного периода возросла в 1,5–
1,9 раза (с 6–7 до 11 месяцев в год;
р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05), т.е. период
между эпизодами ОРВИ увеличился в
среднем с 7–10 до 100–160 дней (рис.1).
У детей группы 3 осложненное течение
ОРВИ в виде присоединения острой
и/или обострения хронической бакте-
риальной инфекции респираторного
тракта и ЛОР-органов зарегистриро-
вано через 2,5 месяца лечения лишь
у 15% и через год у 60% детей, тогда
как до лечения у 100% детей ОРВИ
протекали с бактериальными ослож-
нениями. Соответственно, частота
назначения курсов антибактериальной иммунотерапии, что позволяет как а случаи возникновения обострений
терапии уменьшилась с 8 до 1 курса в улучшить состояние здоровья детей, инфекции были единичными на более
год после проведения лечения. Важно так и адаптировать их к дошкольно- поздних сроках наблюдения (через
подчеркнуть, что у всех иммуноком- школьным учреждениям. 8–10 месяцев). Снижение вирусной
прометированных детей достигнуты Немаловажно и то, что значитель- нагрузки через 2,5 месяца лечения
позитивные клинические результаты но сократилось количество детей (в наблюдалось и по другим ГВИ (ВЭБ,
благодаря дифференцированным под- 2,5–4 раза) с рецидивами орофациаль- ЦМВ, ВГЧ VI). Так, уменьшилось
ходам к проведению интерфероно- и ной формы ВПГ I/II типов инфекции, число детей с репликацией герпесви-

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 19
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

оксидазной активности в 2 раза по


КМ ФПК и в 1,6 – по КМ СЦИ по
отношению к показателям до лече-
ния, что выше контроля (р1<0,05,
р2<0,05) (рис. 4б). У данной группы
детей с более глубокими дефектами в
системе ИФН уровень ИФНα восста-
новился до уровня здоровых детей (с
4,62±0,91 до 6,85±0,95 пг/мл; р>0,05),
а ИФНγ при тенденции к повышению
оставался ниже контрольных значе-
ний (с 0,11±0,07 до 0,21±0,12 пг/мл
против 1,78±0,53 пг/мл в контроле;
р<0,05) (рис. 5). При этом снижения
содержания CD3+CD8+-лимфоцитов
русов (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI) в группах активность НГ имела тенденцию к до контрольных значений не произо-
исследования, особенно у детей 1-й восстановлению, но показатели всех шло (р<0,01); 0,86±0,04 ×109 против
группы, у которых до лечения была исследуемых параметров оставались 0,62±0,08 ×109 (р<0,01), а ИРИ уве-
более низкая репликативная актив- ниже контрольных значений: %ФАН личился до уровня контроля (р>0,05).
ность вирусов. После проведенной (р<0,001), ФЧ (р<0,05), ФИ (р<0,001), Одновременно после курса терапии
интерфероно- и иммунотерапии детек- ИП (р<0,001). При этом резервная количество других клеток с цитоток-
ция герпесвирусных белков обнаружи- NADPH-оксидазная активность повы- сической направленностью действия –
валась только в одном биоматериале силась в 2 раза по КМ ФПК и в 1,4 – по ЕКК – также снизилось незначитель-
(слюна или соскоб из носоглотки), КМ СЦИ по сравнению с исходными но и по-прежнему было достоверно
тогда как до лечения герпесвирусы данными, что было выше контроля повышенным (р<0,05) (рис. 3б).
выделялись из нескольких биомате- (р1<0,05, р2<0,05) (рис. 4а). При оценке Вероятно, отсутствие полного вос-
риалов (кровь, слюна, соскоб из носо- системы ИФН достоверно увеличил- становления количества цитотоксиче-
глотки, моча). ся уровень как ИФНα – в 3,4 раза (с ских Т-лимфоцитов, ЕКК связано с
Позитивный клинический эффект 3,39±0,87 до 11,49±2,31 пг/мл; р<0,05), уменьшенной, но еще сохраняющейся
проведенной интерфероно- и иммуно- так и ИФНγ – в 2,3 раза (с 1,8±0,51 до после курса комбинированной интер-
терапии иммунокомпрометированным 4,17±10,72 пг/мл, р<0,05) и стал выше фероно- и иммунотерапии репликатив-
детям с повторными ОРВИ сопро- уровня здорового контроля по ИФНα в ной герпесвирусной активностью в 1-й
вождался и улучшением параметров, 1,8 раза (р<0,05) и по ИФНγ в 2,3 раза и 2-й исследуемых группах и особенно
характеризующих состояние ИС и (р<0,05) (рис. 5). во 2-й группе детей, имеющих в боль-
системы ИФН. Во 2-й группе детей, получавших шинстве микст-герпетическую инфек-
Так, в 1-й группе детей, получавших рекомбинантный ИФНα2, глюкозо- цию с высокой вирусной нагрузкой.
рекомбинантный ИФНα2 и инозин аминилмурамилдипептид и инозин В 3-й группе детей, получавших
пранобекс, количество CD3+CD8+- пранобекс, увеличилось количество рекомбинантный ИФНα2, ИРС-19 и
лимфоцитов снизилось до уровня кон- активно фагоцитирующих НГ до кон- инозин пранобекс, параметры клеточ-
троля (р>0,05) и восстановился баланс трольных величин, при этом восста- ного иммунитета (CD3+CD8+, ЕКК)
между CD3+CD4+- и CD3+CD8+- новилась поглотительная функция восстановились до уровня здоровых
лимфоцитами (р>0,05). При этом НГ (ФЧ, ФИ), улучшилась интенсив- детей (р1<0,05, р2<0,05) (рис. 3в).
абсолютное содержание СD16+CD56+- ность и завершенность фагоцитарного Характеризуя гуморальный иммунитет
лимфоцитов осталось повышенным акта (ИП, ИППА). Кроме того, отме- детей на фоне проведения интерфе-
(р<0,05) (рис. 3а). Фагоцитарная чена активация резервной NADPH- роно- и иммунотерапии, наибольшие

Таблица 1. Программы интерфероно- и иммунотерапии для иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ


Группы
Цель применения препарата Схема терапии
1 2 3
Коррекция и модуляция ИФН- Базисная системная терапия рекомбинантным ИФНα2, начиная + + +
статуса с 1 млн МЕ со снижением дозы каждые 20 дней до 150 тыс. МЕ, и локальная
терапия рекомбинантным ИФНα2 в форме геля – смазывание носовых ходов
и ротоглотки 5–7 раз в день в течение 2,5 месяцев
Противовирусная терапия для Инозин пранобекс из расчета 50 мг/кгМТ – 3 курса по 10 дней + + +
элиминации герпесвирусов с перерывом 14 дней.
Направленная коррекция Глюкозоаминилмурамилдипептид 2 мг/сут 2 10-дневных прерывистых курса, – + –
нарушений НГ чередующихся с курсами изопринозина
Коррекция гуморального Бактериальные лизаты – ИРС-19 по 2 дозы 2 раза в день курсами по 2 недели – – +
иммунитета с интервалом в 2 недели – 3 курса, чередуя с курсами инозина пранобекс

20 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

изменения связаны с нормализацией ИФНα (с 5,07±0,25 до 5,97±1,94 пг/мл и комбинированной интерфероно- и


уровня IgA, IgM, IgG, что клинически против 6,42±1,05 пг/мл в контро- иммуномодулирующей терапии побоч-
сопровождалось уменьшением часто- ле; р>0,05) и ИФНγ (с 1,05±0,11 до ных эффектов, в т.ч. характерных для
ты обострений хронических заболе- 1,21±0,86 пг/мл против 1,78±0,53 пг/мл парентеральных интерферонов, не
ваний ЛОР-органов, частоты ОРВИ в контроле; р>0,05) в пределах кон- зарегистрировано ни во время прове-
и их осложненного течения (рис. 3в). трольных значений (рис. 5), что сопро- дения лечения, ни через год наблюде-
На фоне проведенной комбинирован- вождалось позитивными клинико- ния в катамнезе (табл. 2).
ной интерфероно- и иммунотерапии лабораторными параллелями в виде
количество активно «работающих» НГ уменьшения вирусной нагрузки: сни- Заключение
увеличилось до контрольных значе- жения частоты ОРВИ, репликации Программы комбинированной
ний (%ФАН 51,17±0,41, р>0,05) при герпесвирусов. интерфероно- и иммунотерапии, раз-
одновременной нормализации погло- Следует отметить, что дифферен- работанные для лечения и реабили-
тительных функций (ФИ – 2,16±0,16; цированные подходы к выбору так- тации иммунокомпрометированных
р>0,05). Сохраняется некоторое сни- тики интерфероно- и иммунотерапии детей с повторными ОРВИ (от 8 до
жение процессов киллинга и перева- иммунокомпрометированных детей 24 и более эпизодов в год), хрониче-
ривания НГ (ИП – 1,37±0,13; р<0,05), с повторными ОРВИ демонстрируют скими латентными или рецидивиру-
несмотря на стимуляцию резервной различные позитивные модулирующие ющими ГВИ (ВПГ I/II типов, ВЭБ,
микробицидной активности NADPH- клинико-иммунологические эффекты ЦМВ, ВГЧ VI типа) с сопутствующей
оксидаз (КМ СЦИ, р<0,05) (рис. 4в). во всех группах исследования, направ- хронической ЛОР-патологией или без
Важно отметить, что в 3-й группе ленные на восстановление полноцен- таковой, показали высокую клиниче-
детей, имевших неадекватный ответ ности реагирования преимущественно скую эффективность: значительное
системы ИФН на вирусно-бакте- врожденного иммунитета и не оказы- снижение частоты эпизодов повтор-
риальную нагрузку в рамках прово- вающие негативного воздействия на ных ОРВИ, при этом длительность
димой программы интерфероно- и имеющийся адекватный ответ адап- клинически благополучного периода
иммунотерапии при снижении «шаг тивного противовирусного и антибак- увеличилась с 6 до 11 месяцев в год.
за шагом» дозы рекомбинантного териального иммунитета. При исполь- Одновременно значительно сократи-
ИФНα2, отмечена тенденция к вос- зовании пролонгированной в адекват- лось число детей с рецидивами оро-
становлению и поддержанию уровня ных дозах моно- интерферонотерапии фациальной формы ВПГ I/II типов

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 21
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Оценка фармакологической безопасности применения разработанных программ интерфероно- и иммунотерапии


Программа, включившая Программа, включившая
Побочные эффекты,
Программа, включившая рекомбинантный ИФНα2 в рекомбинантный ИФНα2 в
характерные для
рекомбинантный ИФНα2 комбинации комбинации
парентеральных ИФН
с ликопидом с ИРС-19
Гриппоподобный синдром:
- астения Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- головная боль Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- лихорадка Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- озноб Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% отсутствие в 100%
- миалгии Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- артралгии Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
Гематологические изменения:
- анемия Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- лейкопения/нейтропения Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
- тромбоцитопения Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
Психогенная депрессия Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
Хроническая усталость Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
Дебют аутоиммунного заболевания Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%
Дебют аллергических заболеваний Отсутствие в 100% Отсутствие в 100% Отсутствие в 100%

инфекции и случаи возникновения интерферонотерпии в комбинации с выявлении моно- нарушений в систе-


обострения ГВИ были единичными. глюкозоаминилмурамилдипептидом ме ИФН имеет место восстановление
Отмечено также уменьшение репли- позволило скорректировать дефектное уровней сывороточного ИФНα в 100%
кативной активности герпесвирусов функционирование системы не толь- случаев на фоне пролонгированной
(ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ VI). Выявлена и ко ИФН (восстановление преимуще- терапии рекомбинантным ИФНα2 в
позитивная иммунологическая эффек- ственно уровня ИФНα), но и НГ у адекватных дозах, в случаях выражен-
тивность: отмечен модулирующий детей с ассоциированными повтор- ных дефектов функционирования НГ
характер влияний предложенных про- ными респираторными и различными и нарушений системы ИФН выявле-
грамм лечения на Т-клеточное и гумо- ГВИ (2-я группа). При наличии вирус- ны преимущества комбинированной
ральное звенья ИС, ЕКК, НГ, систему но-бактериального процесса (3-я груп- терапии рекомбинантным ИФНα2 и
ИФН. Адекватные дозы монотерапии па), ассоциированного с неадекватной глюкозоаминилмурамилдипептидом,
рекомбинантным ИФНα2 способ- работой системы ИФН в сочетании с при преобладании дефектов сыворо-
ствуют значимому повышению уров- дефектным функционированием НГ точных иммуноглобулинов и наруше-
ней ИФНα и ИФНγ у детей с ассо- и гуморального звена, включение в ний системы ИФН продемонстриро-
циированными повторными ОРВИ программу лечения ИРС-19 на фоне ваны позитивные эффекты влияний
и различными ГВИ (1-я группа). пролонгированной терапии реком- рекомбинантного ИФНα2 и ИРС-19.
Достигнутый эффект повышения бинантным ИФНα2 демонстрирует При этом следует особо подчеркнуть,
уровней сывороточного ИФНα и весомые преимущества, связанные с что ни у одного иммунокомпромети-
ИФНγ необходим для элиминации или эффективной коррекцией выявленных рованного ребенка во всех трех группах
прекращения репликации респиратор- нарушений, преимущественно гумо- исследования проведение интерферо-
ных или герпесвирусов. Такое повы- рального и лимфоцитарного звеньев. нотерапии рекомбинантным ИФНα2
шение уровней сывороточного ИФНα Таким образом, отмечена дифферен- не сопровождалось побочными эффек-
и ИФНγ является признаком пози- цированность влияний различных тами, характерными для парентераль-
тивной активации продукции ИФН программ интерфероно- и иммуноте- ных интерферонов, – ни во время про-
и коррелирует с позитивной клини- рапии на восстановление дефектных ведения лечения, ни через год наблю-
ческой динамикой. Использование звеньев ИС и системы ИФН: при дения в катамнезе.

ЛИТЕРАТУРА
1. Захарова И.Н., Торжхоева Л.Б., Заплатни- Проблемы лечения вирусно-бактериаль- 4. Нестерова И.В., Ковалева С.В., Клещенко Е.И.,
ков А.Л., Коровина Н.А., Малиновская В.В., ных инфекций у часто и длительно боле- Шинкарева О.Н., Малиновская В.В.,
Чеботарева Т.А., Глухарева Н.С., Курбано- ющих иммунокомпрометированных детей. Выжлова Е.Н. Ретроспективный анализ кли-
ва Х.И., Короид Н.В., Выжлова Е.Н. Российский аллергологический журнал. нической эффективности коротких курсов
Модифицированная интерферонотерапия 2011;2:86–93. интерферонов в лечении ОРВИ у иммуно-
острых респираторных инфекций у детей 3. Нестерова И.В., Кокова Л.Н., Ломтатидзе Л.В. компрометированных ЧДБ детей. Педиатрия.
раннего возраста: патогенетическое обосно- Значимость коррекции интерферонового 2014;93(2):62–67.
вание и эффективность. Российский вестник статуса в комплексной терапии хроническо- 5. Маркова Т.П. Часто болеющие дети: взгляд
перинатологии и педиатрии. 2011;3:49–54. го упорно-рецидивирующего орофасци- иммунолога. М., 2014. 192 с.
2. Нестерова И.В., Клещенко Е.И., Ковалева С.В., ального герпеса. Цитокины и воспаление. 6. Alsharifi M., Regner M., Blanden R., Lobigs M.,
Алексеева О.Н., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В. 2010;9(2):67–72. Lee E., Koskinen A., Mullbacher A. Exhaustion

22 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

of type I interferon response following an 2153–59. 14. Учайкин В.Ф. Информационное письмо.
acute viral infection. J. Immunol. 2006;177: 10. Haller O., Weber F. The interferon response Усовершенствованный способ лечения
3235–41. circuit in antiviral host defense. Verh. K Acad. острых респираторных вирусных инфекций,
7. Malmgaard L. Induction and regulation of IFNs Geneeskd. Belg. 2009;71(1–2):73–86. в том числе гриппа у детей, имеющих функ-
during viral infections. J. Interferon Cytokine 11. Shi L., Ramaswamy M., Manzel L.J., Look D.C. циональные и морфофункциональные откло-
Res. 2004;24(8):439–54. Inhibition of Jak1-dependent signal нения в состоянии здоровья (относящихся к
8. Kitagawa Y., Yamaguchi M., Zhou M., Komatsu T., transduction in airway epithelial cells infected II–IV группам здоровья). Информационное
Nishio M., Sugiyama T., Takeuchi K., Itoh M., with adenovirus. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. письмо. М., 2012.
Gotoh B. A tryptophan-rich motif in the human 2007;37:720–28. 15. Нестерова И.В., Ковалева С.В.,. Клещенко Е.И,
parainfluenza virus type 2 V protein is critical 12. Randall R.E., Goodbourn S. Interferons and Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В., Шинкаре-
for the blockade of toll-like receptor 7 (TLR7) – viruses: an interplay between induction, ва О.Н., Парфенов В.В., Кольцов В.Д.
and TLR9-dependent signaling. J. Virol. signalling, antiviral responses and virus Оптимизация тактики интерфероно- и имму-
2011;85:4606–11. countermeasures. J. Gen.Virol. 2008;89:1–47. нотерапии в реабилитации иммунокомпро-
9. Ren J., Liu T., Pang L., Li K, Garofalo RP, Casola 13. Нестерова И.В., Малиновская А.В., Тарака- метированных детей с повторными респи-
A, Bao X. A novel mechanism for the inhibition нов В.А., Ковалева С.В. Интерфероно- и раторными и герпетическими вирусными
of interferon regulatory factor-3-dependent иммунотерапия в практике лечения часто инфекциями. Педиатрия. 2014;93(3):66–72.
gene expression by human respiratory syncytial и длительно болеющих детей и взрослых. Поступила / Received: 22.06.2016
virus NS1 protein. J. Gen Virol. 2011;92(9): Capricorn Publishing Inc., 2004. 160 с. Принята в печать / Accepted: 30.06.2016

Автор для связи: И.В. Нестерова – д.м.н., проф., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ,
проф. кафедры аллергологии и иммунологии ФПК МР Медицинского института, Москва; e-mail: inesterova1@yandex.ru
Corresponding author: I.V. Nesterova – MD, Prof., FSAEI HE «People’s Friendship University of Russia» of RMES, Professor at the Department of
Allergology and Immunology FCME of the Medical Institute, Moscow; e-mail: inesterova1@yandex.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Нестерова И.В., Ковалева С.В., Чудилова Г.А., Ломтатидзе Л.В.,
Шинкарева О.Н., Малиновская В.В. Тактика реабилитации иммунокомпрометированных детей с возвратными респираторными инфекциями:
дифференцированные подходы к проведению интерфероно- и иммунотерапии. Фарматека. 2016;20:15–23.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Nesterova I.V., Kovaleva S.V., Chudilova G.A., Lomtatidze L.V., Shinkareva O.N.,
Malinovskaya V.V. Tactics of rehabilitation of immunocompromised children with recurrent respiratory infections: differentiated approaches to interferono-
and immunotherapy. Farmateka. 2016;20:15–23. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 23
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА СЕКСУАЛЬНУЮ


СФЕРУ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ КАК ФАКТОР РИСКА САМОСТОЯТЕЛЬНОГО
ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
C.В. Выходцев, И.А. Трегубенко
Кафедра психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

NEGATIVE EFFECTS OF PSYCHOTROPIC DRUGS ON SEXUALITY OF THE MENTAL PATIENTS


AS A RISK FACTOR FOR SELF-TERMINATION OF DRUG THERAPY
S.V. Vykhodtsev, I.A. Tregubenko
Department of Psychology and Sexology FSBEI HE “North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov” of RMH, St. Petersburg

Представлены результаты исследования отношения психически больных к негативным побочным эффектам психофармакотерапии
(ПФТ) на сексуальную сферу. Спрогнозированы возможные риски нарушения приверженности терапии путем самостоятельного
отказа от приема лекарственных препаратов в связи с нарушением сексуальной функции (СФ). Отражены и проанализированы
возможные пути формирования продуктивного комплаенса с психически больными. Назначение ПФТ предполагает знание врача
о проблемах фармакогенных сексуальных дисфункций, готовность и умение специалиста информировать пациента и обсуждать
с ним возможные риски сексуальных нарушений на фоне лечения. Врач должен быть способным выявить такие нарушения и
оказать необходимую помощь больному, а при необходимости – направить его на консультацию к врачу-сексологу.
Ключевые слова: психофармакотерапия, побочные эффекты, сексуальное функционирование, сексуальные дисфункции, комплаенс

The results of the evaluation of attitude of mental patients on negative side effects of psychopharmacotherapy (PPT) on the sexuality
are presented. Possible risks of compliance violations through self-termination of pharmacotherapy due to development of sexual dys-
function (SD) are predicted. Possible ways of formation of productive compliance with the mental patients are discussed and analyzed.
Appointment of PPT requires knowledge of pharmacogenic causes of sexual dysfunctions, specialist’s readiness and competence to
inform patients about possible risks for sexual dysfunctions against the background of treatment . Physician must be able to identify the
violation and provide the relevant care for the patient, and if it is necessary – to refer patient to sexologist.
Key words: psychopharmacotherapy, side effects, sexual functioning, sexual dysfunction, compliance

Введение. Актуальность Серьезной составляющей пробле- ивать в этом направлении? Есть ли


проблемы мы комплаенса психически больных доступные пути решения этой про-
Распространенность психических забо- является факт нарушения сексуаль- блемы?
леваний в России сохраняет актуальность ного функционирования пациентов Целью нашей работы стало выяв-
темы медикаментозного лечения психи- на фоне медикаментозного лечения ление отношения самих пациентов к
чески больных [1–6]. ПФТ, несмотря на [18–37]. проблеме негативного влияния ПФТ
успехи других подходов, в. т.ч. лечения Значимость негативного влияния на сексуальную функцию (СФ), а
психической патологии [7–10]. Научные психотропных лекарственных препа- также возможности самостоятельно-
изыскания и клинические исследования ратов на сексуальную сферу – тема, го прекращения больными лечения в
последних десятилетий способствовали возникшая почти параллельно с соз- связи с развившимися у них наруше-
появлению новых лекарственных препа- данием подобного рода веществ и ниями сексуальной сферы.
ратов, что, с одной стороны, расшири- прошедшая путь от единичных отече-
ло диапазон их применения, с другой – ственных и зарубежных публикаций до Материал и методы
повысило качество оказываемой помощи отдельной главы в Российском руко- С учетом сложностей методологии
и улучшило переносимость препаратов водстве по сексологии [38] и крупных исследований сексуальной сферы и
пациентами [11–13]. разделов международных поисковых оценки их результатов [18, 27, 28] мы
Вместе с тем внедрение новых систем сети Интернета. выполняли анкетирование пациен-
лекарственных препаратов, несмотря Проблема самостоятельного прекра- тов, параллельно осуществляя целе-
на достигнутые значительные успехи, щения приема лекарственных препа- направленную беседу с пациентом по
не решило одну из основных проблем ратов психически больными широко результатам анкетирования с уточне-
ПФТ – наличие побочных эффектов. известна. Однако насколько значима нием и разъяснением характера инди-
Актуальность этой темы в свою оче- связь между нарушением комплаенса видуальных ответов на вопросы. Все
редь сохраняет высокую значимость и негативными побочными эффектами участники исследования были заранее
проблемы приверженности терапии – ПФТ на сексуальную сферу пациен- предупреждены о его характере и дали
комплаенса [14–17]. тов? Какие прогнозы можно выстра- согласие в нем участвовать.

24 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1. Побочные эффекты от препаратов


Побочный эффект Частота встречаемости, %
Слабость, сонливость 38,2
Сухость во рту 26,1
Увеличение веса 20,6
Повышенная потребность в движениях 19,1
Мышечная скованность 17,1
Расстройства мочеиспускания 16,6
Затруднения в произношении слов 11,6
Нарушения стула 11,6
Повышенное слюноотделение 11,1
Неопределенные ощущения в теле 6

ных при необходимости получали кор- нения в произношении слов, наруше-


ректоры побочных эффектов антипси- ния стула, усиление слюноотделения.
хотической терапии (циклодол, аман- Мы уточнили у пациентов: готовы
тадин, каберголин). Лекарственные ли они продолжать терапию с учетом
препараты назначались парентерально побочных явлений от препаратов?
и/или перорально. Результаты представлены на диаграм-
В начале исследования мы уточня- ме (рис. 1).
Всего были обследованы 213 паци- ли критичность пациентов к своему Как мы можем видеть, очень мно-
ентов – мужчин, находившихся в отде- состоянию. Было выявлено, что 45,2% гие пациенты (почти половина) готовы
лении лечебно-восстановительной больных были согласны с наличием отказаться от приема препаратов из-за
терапии и поступивших туда непосред- у них душевного расстройства, 37,2% побочных эффектов.
ственно сразу или переводом из отде- обследуемых не считали, что страдают Перейдем к сексуальной проблема-
лений острой психической патологии душевным расстройством, 12,1% рас- тике наших пациентов. Подавляющее
после купирования психотического ценили свое состояние как «иное», а большинство психически больных –
состояния и перевода на поддерживаю- 5,5% заявили, что их мало интересует 81,4%, получавших медикаментозную
щую терапию. Из пациентов, приняв- этот вопрос. терапию психотропными препарата-
ших участие в исследовании, в соот- Отношение к медикаментозному ми, отметили важность для себя СЖ.
ветствии с диагностическими критери- лечению выглядело следующим обра- Из всех обследованных пациентов
ями МКБ-10 в психиатрии [39] были зом: 75,9% обследуемых признали, что 41,4% отметили, что их СЖ стала хуже
77 человек с расстройствами шизоф- нуждаются в терапии, 62,7% из них на фоне имевшегося душевного рас-
ренического спектра (F20, F21, F23, были согласны продолжить лечение, стройства, 34,5% всех пациентов ухуд-
F25), 21 – с расстройствами настрое- а 13,2% сообщили, что, на их взгляд, шений в своей СЖ на фоне заболева-
ния (аффективные нарушения, F30– проводимое лечение им не подходит. ния не обнаружили.
F34), 70 – с психическими нарушени- Необходимости в медикаментозном Вместе с тем 47% всех обследован-
ями на фоне органических заболева- лечении не видели 24,1% пациентов. ных указали на наличие каких-либо
ний головного мозга (F06, F07), 17 – Большинство опрошенных (65,3%) сексуальных нарушений на фоне про-
с расстройствами личности и поведе- отметили, что проводимое лечение водимой медикаментозной терапии
ния (F60), 28 человек – с психически- улучшает их душевное состояние, психотропными препаратами. Как мы
ми расстройствами и расстройствами 28,1% пациентов не заметили како- можем видеть, это очень высокий про-
поведения, вызванными употребле- го-либо улучшения в своем душевном цент по сравнению с другими побоч-
нием психоактивных веществ (ПАВ, состоянии, а 6,5% больных отметили ными эффектами (см. табл. 1). Однако
F10–F19). Средний возраст обследуе- его ухудшение на фоне проводимой в силу табуированности данной темы,
мых составил 35 лет. терапии. сложности вербализации сексуальных
Все пациенты, принявшие участие в Побочные эффекты от проводимой проблем пациенты сами редко озвучи-
исследовании, при поступлении дали медикаментозной терапии отметили вают эти проблемы.
согласие на проведение ПФТ. В соот- 73,4% обследуемых. Наиболее часто Анализ информации, предоставлен-
ветствии с клинической картиной по встречающиеся побочные эффекты ной пациентами с имеющимися сек-
показаниям им назначались различные представлены в табл. 1. суальными нарушениями, показал, что
лекарственные препараты: нейролеп- Как следует из таблицы, чаще дру- проводимая ПФ способствовала цело-
тики (типичные, атипичные, комбина- гих были названы ощущения слабости, му ряду таких расстройств (табл. 2).
ция), анксиолитики, антидепрессанты, сонливости, сухость во рту, увеличе- Итак, среди сексуальных наруше-
противосудорожные средства и нор- ние веса, повышенная потребность в ний выделились снижение полового
мотимики. Часть пациентов получали движениях и мышечная скованность, влечения – 75,6% больных, трудности
комбинированную терапию. Ряд боль- расстройства мочеиспускания, затруд- достижения эрекции – 70,5% паци-

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 25
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Сексуальные нарушения на фоне проводимой терапии


Сексуальные нарушения Частота встречаемости, %
Снижение полового влечения 75,6
Проблемы с эректильной функцией
Трудности достижения эрекции 70,5
Трудности поддержания эрекции 63,6
Удается ли достичь эрекции при мастурбации?
Да, удается 43,2
Не удается 12,5
Проблемы с эякуляцией
Ускорение 17,7
Замедление 35,5
Отсутствие эякуляции 41,9
Боль 4,8
Оргазм
Нормальный 41,7
Тусклый 36,9
Не достичь 20,2
Боль 1,2

Таблица 3. Значимость наршений на фоне проводимой терапии


Пациенты, давшие утвердительный
Группы пациентов
ответ, %
Из всех больных 35,3
Для тех, кому значима сексуальная жизнь 41,0
Для тех, кому не значима сексуальная жизнь 9,1

ентов, трудности поддержания эрек- что негативные побочные эффекты на но предпочли бы препараты, кото-
ции – 63,6%. При этом 43,2% пациен- сексуальную сферу для них важнее, рые не нарушают сексуальную функ-
тов удавалось достигать эрекции при чем иные побочные действия лекарств. цию.
мастурбации, 12,5% – не удавалось. Из тех мужчин-пациентов, что заяв- Также важными, на наш взгляд, ока-
Явления приапизма были отмечены ляли о важности для себя СЖ, 41% зались сведения, показавшие заинте-
6 пациентами, причем в одном случае также отметили, что лекарственные ресованность пациентов в информа-
потребовалась госпитализация в экс- нарушения СЖ для них более значи- ции, касающейся негативных побоч-
тренный урологический стационар с мы. ных эффектов ПФТ на сексуальную
проведением инвазивных мероприя- Вместе с тем в группе пациентов, сферу (табл. 4).
тий. 61,4% обследованных отметили указавших, что сексуальная жизнь для Из всех мужчин-пациентов, приняв-
различные проблемы с эякуляцией: ее них не важна, 9,1% все же отметили, ших участие в исследовании, 79,1%
отсутствие – 41,9% мужчин, замедле- что нарушения сексуальной сферы, посчитали важным для себя быть
ние эякуляции – 35,5%, ее ускорение – вызванные медикаментозным лечени- информированными врачом о возмож-
17,7%, болезненная эякуляция – 4,8% ем, для них более значимы, чем другие ном негативном влиянии лекарствен-
пациентов. На фоне ПЧФ 58,3% паци- побочные эффекты проводимой тера- ных препаратов на сексуальную функ-
ентов также отметили изменения орга- пии. Для удобства мы представили эти цию, 74,9% пациентов из всех обследо-
стических ощущений при мастурбации данные в табл. 3. ванных отметили, что в будущем сами
или в половом акте за время лечебного На следующей диаграмме (рис. 2) хотели бы интересоваться у врача, как
отпуска: у 36,9% мужчин оргазм был представлена субъективная возмож- действует лекарство на сексуальную
тусклым, измененным, 20,2% оргазма ность отказа пациентов от лечения функцию. Важным обсуждать воз-
не достигали. Болезненный оргазм был вследствие сексуальных нарушений. можный риск развития сексуальных
отмечен одним пациентом. Из группы мужчин-пациентов, отме- нарушений на фоне лечения признали
Еще одной характеристикой, пока- тивших наличие сексуальных наруше- 77,1% всех обследованных.
завшей степень значимости сексуаль- ний на фоне проводимой ПФТ, 24,7% Говоря о допущении возможности
ных нарушений, возникающих на фоне респондентов предпочли бы отказаться самостоятельного прерывания тера-
психотропной лекарственной терапии, от лечения, 75,3% высказали согласие пии по причине развившихся на этом
послужила оценка и сравнение самими продолжить лечение. Однако из согла- фоне сексуальных нарушений, из всех
пациентами степени важности нега- сившихся продолжить терапию 16,9% обследованных об этом заявили 73,1%.
тивных побочных эффектов на сексу- были согласны продолжить лечение При этом важно, что 42% отметили
альную сферу по сравнению с другими при условии, что сексуальные наруше- возможность продолжения лечения,
побочными эффектами. Из всех обсле- ния будут параллельно лечить, а 36% если врачом будет предложено менее
дованных нами мужчин 35,3% заявили, пациентов были согласны на лечение, «опасное» лекарство.

26 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ообсуждение и выводы
Таблица 4. Значимость информирования пациента врачом
Проведенные исследования пока- о сексуальных нарушениях (n=213)
зали, что из всех обследуемых менее Ответы пациентов Частота встречаемости
половины пациентов были согласны с Будете ли Вы интересоваться у врача, как лекарство действует на сексуальную
тем, что страдают душевным расстрой- функцию?
ством, а часть пациентов расценили Да 74,9
свое состояние как «иное». Вполне Нет 25,1
вероятно, что здесь стоит задуматься Считаете ли Вы важным в беседе с врачом обсуждать риск сексуальных нарушений?
о реальной проблеме критики больно- Да 77,1
го к своему состоянию. Вместе с тем Нет 22,9
большая часть больных признали, что Считаете ли Вы важным информирование врачом о возможном действии лекарства на
нуждаются в лекарственной терапии. сексуальную функцию?
Проводимая ПФТ, по собственной Да 79,1
оценке большинства больных, улуч- Нет 20,9
шила их душевное состояние. Допускаете ли Вы возможность отказа от лекарства?
Основная часть обследованных Да 31,1
отметили разнообразные побочные Да, но смогу продолжить лечение, если врач 42,0
предложит менее «опасное» лекарство
эффекты проводимой ПФТ. Тем не
менее многие пациенты готовы про-
должать прием лекарств. Однако почти может создать реальную почву для ний в области сексологии, что помо-
половина из них на это согласились нарушения приверженности пациен- жет им уверенно обсуждать интимные
при условии лечения этих побочных тов проводимому лечению. В связи с проблемы пациентов и реализовывать
эффектов, что в свою очередь повлек- имеющимися фармакогенными сек- модель взаимоотношений в системе
ло бы применение дополнительных суальными нарушениями пятая часть врач–пациент, которая будет повы-
лекарственных препаратов со своими всех пациентов была готова отказаться шать степень доверия пациента и спо-
побочными проведениям психофарма- от проводимой терапии. собствовать установлению контакта с
котерапии. В нашем исследовании мы пред- ним.
Анализируя данные, касающие- положили, что одним из возмож- Врач должен интересоваться состо-
ся сексуального функционирования ных путей решения данной пробле- янием сексуальной функции своего
пациентов при проведении психофар- мы может быть информированность пациента, а также ее изменениями
макотерапии, мы приходим к не менее пациента. В связи с чем мы задавали в процессе психофармакотерапии.
значимым результатам. соответствующие вопросы. Оказалось, Назначая медикаментозное лечение,
Важность СЖ для себя отметила что заинтересованность в получении специалист должен грамотно реаги-
большая часть всех обследованных информации от врача о возможных ровать на жалобы пациента, касаю-
независимо от характера заболевания. негативных влияниях препаратов на щиеся его сексуальности, если они
Почти половина всех пациентов ука- сексуальность была очень высокой. возникают в процессе лечения. Врач
зали на наличие негативных побочных Наше исследование не претенду- может и должен предвидеть воз-
эффектов на сексуальную сферу при ет на полноту и завершенность, ско- можности нарушения сексуальной
проведении психофармакотерапии. рее оно является разведочным. Нами функции пациента на фоне ПФТ, а
Более трети больных сообщили, что было показано, что значимость сек- также быть готовым разобраться в
фармакогенные сексуальные наруше- суальных нарушений при психофар- проблеме, грамотно провести диф-
ния для них важнее, чем иные побоч- макотерапии достаточно высока. Но ференциальную диагностику и ока-
ные эффекты проводимого лечения. большинство пациентов сами не про- зать необходимую помощь пациенту
Полученные результаты говорят о являют инициативы в предъявлении с выявленным сексуальным наруше-
реальной обеспокоенности пациентов подобных жалоб вследствие табуиро- нием. При необходимости врач может
своим сексуальным функциониро- ванности и сложности вербализации направить пациента на консультацию
ванием, измененным на фоне лекар- сексуальной проблематики. Вместе к врачу-сексологу.
ственной терапии. с тем неозвученные и неразрешен- Таким образом, уделяя внимание
Сексуальные нарушения, вызван- ные трудности в сексуальной сфере проблеме негативного влияния психо-
ные ПЯТ, затрагивали все составля- будут нарушать процесс терапии. Что фармакотерапии на сексуальную сферу
ющие копулятивного цикла пациен- может помочь в разрешении подобных больных и профессионально подходя к
тов-мужчин: снижение полового вле- трудностей? ее разрешению, мы будем способство-
чения, ухудшение качества эрекции, Очевидно, что необходимо обращать вать продуктивному комплаенсу, что
нарушения оргастических ощущений внимание врачей, проводящих ПФТ, к уменьшит вероятность самостоятель-
и расстройства эякуляции. С учетом факту существования лекарственных ного прекращения лечения пациен-
выявленной значимости сексуальной сексуальных нарушений. Врачам необ- том и повысит качество оказываемой
сферы для психически больных это ходимо повышать уровень своих зна- помощи психически больным.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 27
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА
1. Эпидемиологические показатели и показа- менной нейролептической терапии у больных пациентов и возможности реабилитации в
тели деятельности психиатрических служб шизофренией на ранних этапах заболева- психиатрическом стационаре. Реабилитация
в Российской Федерации (2005–2013 гг.): ния. Социальная и клиническая психиатрия. и дестигматизация в психиатрии. Мат. науч.-
Статистический справочник. М.: ФГБУ 2011;21(4):77–84. практ. конф. СПб., 2013. С. 24–5.
«ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава 13. Снедков Е.В. Атипичные антипсихотики: 25. Выходцев С.В., Шац К.И., Трегубенко И.А.
России, 2015. 572 с. поиск решения старых и новых проблем. Сексуальные дисфункции у пациентов с
2. Довженко Т.В., Бобров А.Е., Краснов В.Н., Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. душевными расстройствами: проблемы диа-
Антипова О.С., Царенко Д.М. Психиатрическая Ганнушкина. 2006;48(4)5–50. гностики и лечения. Междисциплинарный
помощь в первичном звене здравоохранения: 14. Бабин С.М., Васильева А.В., Шлафер А.М. подход в понимании и лечении психических
обеспеченность и потребность. Социальная и Комплаенс-терапия (краткосрочная когни- расстройств: миф или реальность? Сб. тру-
клиническая психиатрия. 2016;26(1):50–8. тивно-поведенческая методика) и соблюде- дов Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2014.
3. Гурович И.Я., Краснов В.Н., Шмуклер А.Б. ние режима лечения у больных шизофре- С. 837–38.
Современное состояние психиатрической нией. Психиатрия и психофармакотерапия 26. Выходцев С.В., Трегубенко И.А. Сексуальные
помощи: неотложные и долговременные им. П.Б. Ганнушкина. 2012;1(1:):9–16. мотивы у мужчин с различными психически-
задачи. Социальная и клиническая психиа- 15. Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Бородин В.И., ми заболеваниями. Материалы 16-го Съезда
трия. 2015;25(3):5–9. Дашкина Г.К. Мотивы отказов больных психиатров России. Казань, 2015. С. 796.
4. Морозов П.В., Незнанов Н.Г., Лиманкин О.В., шизофренией от длительной антипсихотиче- 27. Выходцев С.В., Алексеев Б.Е. Фармакогенные
Марута Н.А., Алтынбеков С.А., Хотиняну М.А., ской терапии Психиатрия и психофармакоте- сексуальные дисфункции. Учебное пособие.
Галако Т.И., Скугаревский О.А., Согоян А., рапия им. П.Б. Ганнушкина. 2009:11(2):6–13. СПб., 2016. 48 с.
Исмаилов Н.В., Чкония Э., Алимов У.Х., 16. Снедков Е.В., Бадри К. Факторы, сопряжен- 28. Денисов М.Ф. Нейролептогенные сексуаль-
Ходжаева Н.И. Состояние психического ные с результатами применения антипси- ные расстройства у больных шизофренией.
здоровья населения и тенденции развития хотиков при лечении больных шизофрени- Современная психиатрия: теория и практика /
психиатрической помощи на постсоветском ей. Российский психиатрический журнал. Под ред. С.Я. Свистуна, М.Ф. Денисова. СПб.,
пространстве. Украинский вестник психонев- 2007;(5):83–9. 2002. С. 129–42.
рологии. 2014;22(1):11–7. 17. Аведисова А.С., Бородин В.И. От нонком- 29. Сбруева А.В., Денисов М.Ф. Значимость сек-
5. Семенова Н.В. Современные подходы к плаенса к отказу от психофармакотера- суальных дисфункций для больных шизоф-
формированию системы обеспечения каче- пии. Психиатрия и психофармакотерапия ренией. Современная психиатрия: тео-
ства психиатрической помощи (на примере им. П.Б. Ганнушкина. 2005;7:316–18. рия и практика / Под ред. С.Я. Свистуна,
Ленинградской области). Дисc. докт. мед. 18. Аведисова А.С. Побочные эффекты анти- М.Ф. Денисова. СПб., 2002. С. 84–9.
наук. СПб., 2014. депрессантов, нарушающие сексуальные 30. Штарк Л.Н., Ягубов М.И.http://mniip-repo.
6. Психиатрия: национальное руководство / функции. Псииатрия и психофармакотерапия ru/authors.php?authors=Сексуальные дис-
Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, им. П.Б. Ганнушкина. 2005;7(6):С. 22–329. функции, возникающие в процессе антип-
Н.Г. Незнанова и др. М., 2009. 1000 с. 19. Алексеев Б.Е. Психосексуальная сфера боль- сихотической терапии, у больных шизоф-
7. Рациональная фармакотерапия в психи- ных эндогенными психозами. Дисc. докт. мед. ренией. Обозрение психиатрии и медицин-
атрической практике. Руководство для наук. СПб., 2001. ской психологии им. В.М. Бехтерева 2010;
практикующих врачей / Под общ. ред. 20. Алексеев Б.Е., Сбруева А.В. Сексологическая 2:8–13.
Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М., грамотность и экологическая безопасность. VII 31. Berner M.M., Hagen M., Kriston L. A systematic
2014. 1068 с. Клинические павловские чтения: Сексология: review of research on strategies for the
8. Бабин С.М. Психотерапия психозов: практи- Сборник работ. Вып. 7 / Под общ. ред. management of antipsychotic-induced sexual
ческое руководство. СПб., 2012. 335 с. В.И. Курпатова. СПб., 2004. С. 14–17. dysfunction: high-level evidence is needed. J.
9. Стандарты медицинской помощи при пси- 21. Алексеев Б.Е. Сексологическая реабилитация Сlin. Psychiatry. 2006;67:1649–50.
хических расстройствах (обновленный пере- пациентов в психиатрических лечебных заве- 32. Chudakov B., Cohen H., Matar M.A., Kaplan Z. A
чень). [Российское общество психиатров]. дениях. СПб., 2008. 124 с. naturalistic prospective open study of the effects
URL: http://psychiatr.ru/news/299 (дата обра- 22. Выходцев С.В., Шац К.И. Сексуальная жизнь of adjunctive therapy of sexual dysfunction in
щения 1.10.2016). и душевное расстройство глазами пациента. chronic PTSD patients. Isr. J. Psychiatry Relat. Sci.
10. Алгоритмы терапии [Современная терапия Современные проблемы социальной и кли- 2008:45 (1):26–32.
психических расстройств. Сайт врачей-психи- нической сексологии. Мат. науч.-практ. конф. 33. Farre J.M., Fora F., Lasheras M.G. Specific aspects
атров]. URL: http://www.psypharma.ru/# (дата Казань, 2012. С. 288 of erectile dysfunction in psychiatry. Int. J.
обращения 1.10.2016). 23. Выходцев С.В., Шац К.И. Проблемы диагно- Impoten. Res. 2004;16(Suppl. 2):46–9.
11. Биологические методы терапии психических стики нарушений сексуальной функции у лиц 34. Hou C.L., Zang Y., Rosen R.C. Cai M.Y., Li Y., Jia
расстройств (доказательная медицина – кли- с душевными расстройствами. Сексуальное F.J., Lin Y.Q., Ungvari G.S., Ng C.H., Chiu H.F.,
нической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. здоровье мужчины. Текущие интересы Xiang Y.T. Sexual dysfunction and its impact
М., 2012. 1080 с. науки и здравоохранения. Сб. науч. трудов on quality of life in Chinese patients with
12. Штарк Л.Н., Ягубов М.И., Шмуклер А.Б., Федерального Конгресса. Ростов-на-Дону, schizophrenia treated in primary care. Compreh.
Дороднова А.С. Особенности сексуальных 2013. С. 13–14. Psyhsychiatry. 2016:65(1);116–21.
дисфункций, выявляемых в процессе совре- 24. Выходцев С.В., Шац К.И. Сексуальная сфера 35. Nunes L.V., Moreira H.C., Razzouk D., et al.

28 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Strategies for the treatment of antipsychotic- J. Clin. Psychiatry. 2003:64(10):5–10. 38. Руководство по сексологии / Под ред.
induced sexual dysfunction ad/or 37. Schmidt H.M., Hagen M., Kriston L., С.С. Либиха. СПб., 2001. 480 с.
hyperprolactinemia among patients of the Soares-Weiser K., Maayan N., Berner M.M. 39. Классификация болезней в психиатрии и
schizophrenia spectrum: a review. J Sex Marit. Management of sexual dysfunction due наркологии. Пособие для врачей / Под ред.
Ther. 2012;38(3):281–309. to antipsychotic drug therapy. Cochrane М.М. Милевского. М., 2009. 184 с.
36. Rosen R.S., Marin H. Prevalence of Database Syst Rev. 2012;14(11): Поступила / Received: 03.10.2016
antidepressant-associated erectile dysfunction. CD003546. Принята в печать / Accepted: 05.10.2016

Автор для связи: С.В. Выходцев – к.м.н., ассистент кафедры психотерапии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный меди-
цинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург; тел. 8 (812) 327-35-93, e-mail: zerge@mail.ru
Corresponding author: S.V. Vykhodtsev – PhD, Teaching Assistant at the Department of Psychology and Sexology FSBEI HE «North-Western State Medical
University n.a. I.I. Mechnikov» of RMH, St. Petersburg; tel. 8 (812) 327-35-93, e-mail: zerge@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Выходцев C.В., Трегубенко И.А. Негативное влияние пси-
хотропных препаратов на сексуальную сферу психически больных как фактор риска самостоятельного прекращения лекарственной терапии.
Фарматека. 2016;20:24–9.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Vykhodtsev S.V., Tregubenko I.A. Negative effects of psychotropic drugs on sexuality
of the mental patients as a risk factor for self-termination of drug therapy. Farmateka. 2016;20:24–9. (in Russian)
© C.В. Выходцев, И.А. Трегубенко, 2016

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
Уважаемые авторы приглашаем Вас к сотрудничеству с ре- Таблицы. Каждая таблица должна иметь название и порядковый
дакцией журнала «Фарматека». номер соответственно упоминанию ее в тексте. Cтолбцы в таблице
«Фарматека» – это рецензируемый медицинский журнал, вхо- должны иметь краткие заголовки. Все пояснения, включая расшиф-
дящий в перечень ВАК, выпускающий 20 постоянных тематических ровку аббревиатур, размещаются в сносках.
номеров в год по разным специальностям, а также несколько спец- Подписи к иллюстрациям. Нумерация дается арабскими циф-
выпусков по тематикам аллергология/дерматология, стоматология, рами соответственно номерам рисунков. Подпись к рисунку состоит
психиатрия, остеопороз. из названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, символов,
Рукопись статьи должна быть предоставлена в 2 экземплярах, стрелок и других его деталей).
напечатанной стандартным шрифтом 14 через 1,5 интервала на
одной стороне белой бумаги размером А4 (210×295 мм) с полями в Иллюстрации. Формат файла рисунка tiff или jpeg, расширение
2,5 см по обе стороны текста. от 300 dpi.
Рукопись статьи должна включать: Библиография (список литературы). В списке все работы пере-
1. титульный лист; 4. таблицы; числяются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), арабски-
2. резюме; 5. рисунки и подписи к ним; ми цифрами в квадратных скобках.
3. ключевые слова; 6. библиографию.
Страницы должны быть пронумерованы. Примеры:
Все материалы предоставляются также на электронном носи- Книги
теле и обязательно дублируются по электронной почте. E-mail: 1. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная артериальная гипертензия как
pharmateca@yandex.ru патология клеточных мембран. М., 1987.
В рукописи должно быть официальное направление учреждения, в 2. Levey A.S. Clinical evaluation of renal function. In Greenberg A. (ed.) Primer
котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть on kidney disease. San Diego (California): Academic Press, 1998. P. 20–27.
виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью Журналы
учреждения. На последней – подписи всех авторов, что дает право 1. Вербовая Н.И., Капралова И.Ю., Вербовой А.Ф. Содержание остеопро-
на ее публикацию в журнале и размещение на сайте издательства. тегерина и адипокинов при гипотиреозе у женщин. Врач. 2014;8:66–8.
2. Peralta C.A., Shlipak M.G., Wasser-Fyr C., Bosworth H., Hoffman B.,
Титульный лист должен содержать: Martins S., Oddone E., Goldstein M.K. Association of antihypertensive
1. название статьи; therapy and diastolic hypotension in chronic kidney disease. Hypertension.
2. фамилии и инициалы авторов; 2007;50:474–80.
3. полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в
котором выполнялась работа; Редакция оставляет за собой право сокращать и редактиро-
4. Регалии (ученая степень и должность) и контакты автора, ответ- вать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в
ственного за связь с редакцией: е-mail, номер телефона. другой журнал или сборник, к публикации не принимаются.
Резюме Статьи, оформленные не в соответствии с указанными прави-
Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. Также указы- лами, возвращаются авторам без рассмотрения.
ваются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индек-
сированию статьи в информационно-поисковых системах. По всем интересующим вопросам обращаться в редакцию
Текст
по тел. 8 (909) 150-02-82; e-mail: pharmateca@yandex.ru
Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать
9 страниц, кратких сообщений и заметок из практики – 3–4 страни- Редакция журнала также помогает в подготовке и выпуске книг и
цы. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 страниц. методических пособий.

WWW.PHARMATECA.RU

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 29
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ


ГИПОТИРЕОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
А.В. Николаева, Л.Т. Пименов
ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Ижевск

CARDIORENAL RELATIONSHIPS IN PATIENTS WITH PRIMARY


HYPOTHYROIDISM DEPENDING ON THE PHASE OF DISEASE
A.V. Nikolaeva, L.T. Pimenov
FSBEI HPE “Izhevsk State Medical Academy” of RMH, Izhevsk

Представлены результаты исследования кардиоренальных взаимосвязей у 187 больных первичным гипотиреозом различной
этиологии в разных фазах заболевания с учетом степени тиреоидной недостаточности. У всех обследованных лиц выявлены такие
изменения гемодинамики, как гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция, снижение эндотелий-зависимой
функции эндотелия, увеличение толщины комплекса интима-медиа, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Обна-
ружены достоверные связи между СКФ и возрастом, уровнем тиреотропного гормона, систолическим артериальным давлением,
уровнями общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Выявленные тесные взаимосвязи иллюстрируют
факт вероятного наличия т.н. кардиоренального синдрома у пациентов с первичным гипотиреозом и делают обоснованным
включение в стандарты диагностики и лечения первичного гипотиреоза вне зависимости от фазы заболевания, в особенности
лицам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, проведения динамического исследования фильтрационной функции
почек с учетом возможного развития хронической болезни почек.
Ключевые слова: первичный гипотиреоз, кардиоренальный синдром, липидный обмен, сердечно-сосудистая патология, фильтра-
ционная функция почек

The article presents the results of the evaluation of cardiorenal relationships in 187 patients with primary hypothyroidism of various eti-
ologies at different phases of the disease taking into account the degree of thyroid insufficiency. All patients were diagnosed with such
hemodynamic changes as left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, decreased endothelium-dependent endothelial function,
increased intima-media thickness, and decreased glomerular filtration rate (GFR). There was a significant relationship between GFR
and age, thyroid-stimulating hormone level, systolic blood pressure, total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol levels.
Close relationships identified illustrate the fact of probable presence of cardiorenal syndrome in patients with primary hypothyroidism,
and make it reasonable to include the dynamic evaluation of renal filtration function in standards for diagnosis and treatment of primary
hypothyroidism, regardless of the phase of the disease, particularly in patients with concomitant cardiovascular pathology, taking into
account the possible development of chronic kidney disease.
Key words: primary hypothyroidism, cardiorenal syndrome, lipid metabolism, cardiovascular disease, renal filtration function

П
ервичный гипотиреоз (ПГТ) – вивается диастолическая дисфункция дечно-сосудистой системы во многом
одно из наиболее частых и гипертрофия левого желудочка – ЛЖ сходны, выявление кардиоренальных
эндокринных заболеваний, [4, 5]. Известно, что изменения липид- взаимоотношений у больных ПГТ в
встречающихся особенно часто у ного спектра крови при ПГТ характе- зависимости от фазы заболевания заслу-
пожилых пациентов [1]. Особое внима- ризуются повышением уровня общего живает пристального внимания [7].
ние в последнее время уделяется влия- холестерина, холестерина липопроте- Можно предположить, что при ПГТ
нию субклинического гипотиреоза на идов низкой плотности и триглицери- развивается вторичный кардиореналь-
состояние сердечно-сосудистой систе- дов при достаточно высоком уровне ный синдром (5-го типа), который
мы и функцию почек. Полученные холестерина липопротеидов высокой характеризуется наличием сочетан-
данные достаточно противоречивы. плотности. ной почечной и кардиальной патоло-
С одной стороны, показано более В то же время ряд работ демонстри- гии вследствие хронических систем-
частое развитие инфаркта миокарда в рует, что у больных манифестным ных расстройств, при этом наруше-
популяции таких больных [2]. Однако нет гипотиреозом выявляется снижение ние функции одного органа влияет на
четких доказательств, что заместительная фильтрационной функции почек, функциональное состояние другого, и
терапия левотироксином субклиническо- повышение внутриклубочкового дав- наоборот [7].
го гипотиреоза оказывает положительное ления, что не всегда нормализуется Целью данной работы явился ана-
влияние на смертность и сердечно-сосу- после заместительной гормональной лиз кардиоренальных взаимосвязей у
дистую заболеваемость [3]. терапии [6]. больных ПГТ в разных фазах заболе-
У пациентов с ПГТ часто обнаружи- Поскольку факторы развития и про- вания с учетом степени тиреоидной
вается артериальная гипертензия, раз- грессирования поражения почек и сер- недостаточности.

30 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы рина липопротеидов низкой (ЛПНП) независимых выборок, для сравне-
Обследованы 187 пациентов с ПГТ и высокой плотности (ЛПВП), три- ния качественных признаков в груп-
различной этиологии в возрасте от 24 глицеридов, мочевой кислоты крови. пах использовали метод хи-квадрат,
до 77 лет. У 129 (69,4%) пациентов Скорость клубочковой фильтрации точный критерий Фишера; корреля-
причиной ПГТ явился аутоиммунный (СКФ) определяли расчетным мето- цию оценивали с помощью критерия
тиреоидит, у 57 (30,6%) имел место дом CKD-EPI [8]. Рассчитывали Спирмена. Вывод о статистической
послеоперационный гипотиреоз. соотношение альбумин–креатинин в значимости делали при p<0,05.
Диагноз был верифицирован дан- разовой порции мочи, причем альбу-
ными лабораторного обследования. мин определяли иммунохимическим Результаты
У больных были исследованы уров- методом с помощью системы Urine Артериальная гипертензия у обсле-
ни тиреотропного гормона крови Albumin 201 HemoCue (Швеция). Всем дованных больных встречалась доста-
(ТТГ), свободного тироксина (сТ4) с пациентам выполнена эхокардиогра- точно часто, различия между группами
использованием систем Алкор-Био фия в соответствии с рекомендаци- недостоверны. Не все пациенты в груп-
(Санкт-Петербург, Россия). Всем ями Американской и Европейской пах получали систематическую анти-
больным было проведено ультразвуко- ассоциаций эхокардиографии (2008) гипертензивную терапию. Средние
вое исследование щитовидной железы. с оценкой массы миокарда ЛЖ уровни офисного артериального дав-
Критерии включения в исследование: (ММЛЖ), подсчетом индекса массы ления (АД), систолического (САД) и
согласие на участие в исследовании, ЛЖ (ИММЛЖ) по формуле [9], отно- диастолического (ДАД) артериального
отсутствие тяжелых сопутствующих, сительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. давления в группах достоверно не раз-
в т.ч. онкологических, заболеваний, Функцию эндотелия оценивали мето- личались, составив САД 144,15±20,5
сахарного диабета. В группу не вклю- дом допплеровского сканирования мм рт.ст., 139,02±30,35, 143,35±7,54
чали пациентов с имевшейся ранее плечевой артерии (ПА) на аппарате мм рт.ст. и ДАД 83,28±10,92 мм рт.ст.,
первичной патологией почек, а также Esaote MyLab 70 (Италия) ультразву- 83,05±14,17 и 87,5±4,02 мм рт.ст. в 1-й,
перенесших геморрагическую лихо- ком высокого разрешения в покое и 2 и 3-й группах соответственно. Также
радку с почечным синдромом. при реактивной гиперемии после трех- в обследованных группах пациентов
Все обследованные были распреде- минутного пережатия сосудов плеча с сопоставимой частотой в анамне-
лены в три группы. В 1-ю группу были манжеткой. Потокозависимую дила- зе выявлена стабильная стенокардия
включены 95 пациентов с компенси- тацию как характеристику эндотелий- 1–3-го функциональных классов, при-
рованным гипотиреозом, получав- зависимого ответа рассчитывали как чем инфаркт миокарда в анамнезе в
ших адекватную дозу левотироксина отношение изменения диаметра ПА в 1-й, 2 и 3-й группах отмечен у 3,1%,
натрия; во 2-ю – 74 пациента с суб- течение реактивной гиперемии к диа- 2,7 и 11,8% больных соответственно
клиническим гипотиреозом, не полу- метру артерии в покое, выраженному (табл. 2).
чавших левотироксин или получавших в процентах к исходному диаметру. Гипертрофия ЛЖ выявлена у 55,8%
его нерегулярно. Третью группу соста- Нормальным при пробе с реактивной пациентов 1-й группы, 66,66% пациен-
вили 18 больных с впервые выявлен- гиперемией считалось увеличение диа- тов 2-й и у 62,5% пациентов 3-й группы
ным манифестным гипотиреозом до метра артерии на 10% и более [10]. (табл. 3).
назначения им заместительной тера- Статистическая обработка прове- У всех больных систолическая дис-
пии. Характеристика обследованных дена с помощью программ MSExcel, функция ЛЖ отсутствовала и фрак-
пациентов по группам представлена в STATISTICA 10.0 Statsoft с исполь- ция изгнания находилась в пределах
табл. 1. зованием параметрических критериев. нормы. Диастолическая дисфункция
Всем больным было проведено ком- Для описания количественных при- имела место у 80,5% пациентов 1-й
плексное общеклиническое обследо- знаков в группе вычисляли среднее (M) группы, у 77,19% – 2-й и у 66,66%
вание, включая полный анализ крови и и стандартную ошибку среднего (m). пациентов 3-й группы. Достоверных
мочи, определение уровней креатини- Для сравнения независимых выборок различий по относительной толщине
на крови, общего холестерина, холесте- применяли t-критерий Стьюдента для стенки ЛЖ в группах не обнаружено.

Таблица 1. Характеристика пациентов в обследованных группах


Параметры 1-я группа (n=95) 2-я группа (n=74) 3-я группа (n=18) Значение p
ТТГ, (M±m), мЕД/л 1,86±1,17 9,85±8,14 37,8±6,44 p1–2<0,001
p1–3<0,001
p2–3<0,01
Возраст, (M±m), лет 60,72 ±10,47 59,9±10,05 55,57±13,71 p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Пол, n: p1–2 НД
женщины 93 73 16 p1–3 НД
мужчины 2 1 2 p2–3 НД
Примечание. Здесь и в других таблицах p1–2 –достоверность различий в 1-й и 2-й группах, p2–3 – достоверность различий во 2-й и 3-й группах,
p1–3 – достоверность различий в 1-й и 3-й группах, n – число наблюдений, НД – различия недостоверны.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 31
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 2. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология и соответствующее лечение обследованных пациентов


Нозологические формы и лечение 1-я группа (n=95) 2-я группа (n=74) 3-я группа (n=18) Значения p
Артериальная гипертензия, n (%) 66 (69,4) 46 (62,16) 12 (66,66) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Стабильная стенокардия напряжения, n (%) 32 (33,68) 27 (36,48) 5 (27,7) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Инфаркт миокарда, n (%) 3 (3,1) 2 (2,7) 2 (11,11) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Инсульт, транзиторная ишемическая атака 4 (4,2) 2 (2,7) 1 (5,5) p1–2 НД
в анамнезе, n (%) p1–3 НД
p2–3 НД
Антигипертензивная терапия, n (%) 54 (81,8) 39 (52,7) 7 (38,8) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Статины, n (%) 7 (7,36) 3 (4) 0 (0) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД

Выявлено, что СКФ у пациентов с У пациентов всех обследованных и 9,85±1,66 и 8,32±1,75% соответ-
манифестным гипотиреозом достовер- групп имело место повышение средних ственно, различия между группами
но ниже, чем у больных с компенси- уровней общего холестерина и холе- недостоверны. Во всех трех группах
рованным гипотиреозом. У пациентов стерина ЛПНП по сравнению с рефе- у пациентов обнаружено увеличение
2-й группы (с субклиническим гипо- ренсными значениями. У пациентов толщины комплекса интима-медиа
тиреозом) СКФ достоверно не отлича- 3-й группы (с манифестным гипотире- более 0,9 см, составив 1,06±0,23 мм,
лась от таковой в других обследованных озом) обнаружены более выраженные 1,06±0,18 и 0,98±0,03 мм соответствен-
группах. При распределении на под- гиперхолестеринемия и повышение но, различия между группами недосто-
группы в зависимости от уровня СКФ уровня холестерина ЛПНП по сравне- верны.
установлено, что чаще всего значения нию с пациентами в фазе компенсации Выявлены следующие корреляци-
СКФ находились в пределах 60–90 мл/ (1-я группа) и пациентами с субкли- онные связи между показателями: в
мин. Тем не менее во всех трех группах ническим гипотиреозом (2-я группа) 1-й группе отрицательные связи между
отмечено сопоставимое число пациен- (табл. 5). Причем при сравнении этих СКФ и возрастом (-0,357; p<0,05),
тов с СКФ менее 60 мл/мл (10,1%, 13,79 показателей у больных компенсиро- между СКФ и САД (-0,343; p<0,05),
и 20% соответственно) (табл. 4). ванным и субклиническим гипотире- СКФ и ДАД (-0,311; p<0,05), положи-
При оценке альбуминурии во всех озом достоверных различий выявлено тельные связи между уровнями ТТГ
группах отмечено повышение среднего не было. У всех обследованных боль- и САД (0,241; p<0,05), возрастом и
значения соотношения альбумина к ных уровень холестерина ЛПВП нахо- ИММЛЖ (0,230; p<0,05).
креатинину мочи в разовой порции дился в пределах референсных значе- Во 2-й группе обнаружены отри-
более 3 мг/ммоль, различия между ний. цательные связи между СКФ и ТТГ
группами недостоверны. Доля паци- При оценке функции эндотелия (-0,28; p<0,05), СКФ и общим холесте-
ентов с выявленным соотношением во всех трех группах выявлено сни- рином (-0,369; p<0,05), СКФ и холе-
альбумин/креатинин мочи более 3 мг/ жение прироста диаметра плечевой стерином ЛПНП (-0,346; p<0,05), а
ммоль составила 73,3%, 86,6 и 80% артерии в пробе с реактивной гипе- также положительная связь между ТТГ
соответственно. ремией <10%, составив 9,9±1,08% и ОТС (0,319; p<0,05).

Таблица 3. Эхокардиографические показатели у обследованных больных


Параметры 1-я группа (n=77) 2-я группа (n=57) 3-я группа (n=18) Значения p
ИММЛЖ, мг/м2 101,42±27,37 105,32±23,8 112,48±8,43 p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
ОТС, см 0,389±0,04 0,383±0,08 0,354±0,013 p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
ФИ, % 70,44±0,538 69,5±0,738 70,05±1,03 p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Диастолическая дисфункция, n (%):
- по ригидному типу 62 (80,5) 44 (77,19) 12 (66,66)
- по псевдонормальному типу 59 (95,16) 42 (95,45) 12 (100)
3 (4,84) 2 (4,55) 0
Гипертрофия ЛЖ, n (%) 43 (55,8) 38 (66,6) 10 (55,5)

32 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 4. Показатели СКФ и соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи в обследованных группах
Параметры 1=я группа (n=79) 2-я группа (n=58) 3-я группа (n=15) Значения p
СКФ (M±m), мл/мин 80,58±18,92 76,91±17,42 68,66±3,56 p1–2 НД
p1–3<0,01
p2–3 НД
СКФ>90 мл/мин, n (%) 32 (40,8) 17 (31,03) 2 (13,3) p1–2НД
p1–3<0,05
p2–3 НД
СКФ 60–90 мл/мин, n (%) 39 (49,36) 33 (56,89) 10 (66,66) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
СКФ<60 мл/мин, n (%) 8 (10,1) 8 (13,79) 3 (20) p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД
Альбумин/креатинин, (M±m), мг/ 7,07±5,28 3,54±2,42 4,85±1,14 p1–2 НД
ммоль p1–3 НД
p2–3 НД
Альбумин/креатинин, >3 мг/ 11 (73,3) 13 (86,6) 8 (80) p1–2 НД
ммоль, n (%) p1–3 НД
p2–3 НД

В 3-й группе показаны отрицатель- Согласно полученным данным, суб- альдостероновой системы и симпатиче-
ная связь между СКФ и САД (-0,672; клинический гипотиреоз не вносит ской нервной системы, развивается дис-
p<0,05) и положительные связи между существенного вклада в развитие ука- функция эндотелия и образуется опре-
показателями ИММЛЖ и САД (0,665; занной патологии по сравнению с дан- деленный порочный круг, при котором
p<0,05), величина комплекса интима- ными больных в фазе компенсации. сочетание кардиальной и почечной дис-
медиа (ВКИМ) и возрастом (0,642; В то же время у пациентов, находящих- функции потенцирует их прогрессиру-
p<0,05), ВКИМ и длительностью гипо- ся в фазе эутиреоза, обнаруживаются ющие нарушения, обусловливая ремо-
тиреоза (0,69; p<0,05), ВКИМ и ДАД существенные изменения липидного делирование миокарда, нарушения в
(0,895; p<0,05). спектра, функции эндотелия, сниже- системе эндотелия и снижение СКФ [7].
ние фильтрационной функции почек и Следовательно, можно считать обо-
Обсуждение признаки ремоделирования ЛЖ. снованным включение в стандар-
Таким образом, в нашем исследова- Возможно, что эти изменения тесно ты диагностики и лечения ПГТ вне
нии показано, что у пациентов с ПГТ связаны с возрастом пациентов, нали- зависимости от фазы заболевания, в
выявлены выраженные структурные чием сопутствующей артериальной особенности лицам с сопутствующей
нарушения сердца в виде гипертрофии гипертензии и ишемической болез- сердечно-сосудистой патологией, про-
ЛЖ, развития диастолической дис- ни сердца. Тем не менее достоверных ведения динамического исследования
функции и увеличения относительной положительных изменений при дости- фильтрационной функции почек с уче-
толщины стенки ЛЖ. У всех пациентов жении эутиреоза у обследованных том возможного развития хронической
часто развивается артериальная гипер- нами больных установлено не было. болезни почек.
тензия, атерогенная дислипидемия, Выявленные тесные связи между С учетом зависимости выраженно-
выявляется снижение СКФ, признаки СКФ и липидным спектром, САД и сти процессов атеросклероза от воз-
дисфункции эндотелия, в т.ч. альбу- ДАД, а также уровнями ТТГ с ОТС и раста больных и сохранения наруше-
минурия. Причем более выраженные САД иллюстрируют факт вероятного ний липидного обмена при компенса-
нарушения со стороны как сердечно- наличия т.н. кардиоренального син- ции ПГТ целесообразно рассмотреть
сосудистой системы, так и почек обна- дрома у пациентов с ПГТ. вопрос о назначении статинов пожи-
руживаются у пациентов с манифест- Можно полагать, что при ПГТ про- лым пациентам с ПГТ в фазе компен-
ным гипотиреозом. исходит активация ренин-ангиотензин- сации.

Таблица 5. Липидный обмен у обследованных больных


Параметры (M ±m) 1-я группа (n=95) 2-я группа (n=74) 3-я группа (n=18) Значения p
Общий холестерин, ммоль/л 6,13±1,08 5,98±1,17 7,15±0,48 p1–2 НД
p1–3<0,01
p2–3<0,01
Триглицериды, ммоль/л 1,67±0,94 1,56±0,83 2,06±0,28 p1–2 НД
p1–3<0,05
p2–3<0,05
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 3,9±1,036 3,91±1,07 4,88±0,49 p1–2 НД
p1–3<0,01
p2–3<0,01
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,59±0,43 1,65±0,46 1,64±0,11 p1–2 НД
p1–3 НД
p2–3 НД

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 33
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА
1. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Дымнова С.Е. Особенности лечения гипотире- вальде С.В. Кардиоренальные синдромы.
Ridg-way E.C. The Colorado thyroid disease оза у лиц пожилого возраста. Лечащий врач. Клинич. нефрология. 2011;6:9–15.
prevalence study. Arch. Intern. Med. 2000;160: 2012;1:42–6. 8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J., et al. The
526–34. 5. Николаева А. Клинико-функциональное definition, classification and prognosis of
2. Boekholdt S.M., Titan S.M., Wiersinga W.M., состояние сердечно-сосудистой системы chronic kidney disease: a KDIGO Controversies
Chatterjee K., Basart D.C., Luben R., Wareham N.J., у пациентов с первичным гипотиреозом и Conference report. Kidney Int. 2010;http:/www.
Khaw K.T. Initial thyroid status and cardio- сопутствующей артериальной гипертен- kidney – international.org.
vascular risk factors: the EPIC-Norfolk зией. Артериальная гипертензия. 2015; 9. Leeson P., Augustine D., Andrew R.J., Becher M.H.
prospective population study. Clin. Endocrinol. 21(4):380–85. Echocardiography. Oxford Specialist Hand-
(Oxf). 2010;72:404–10. 6. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Сравнительная books in Cardiology. Second Edition. 2012.
3. Somwaru L.L., Rariy C.M., Arnold A.M., характеристика клинико-функционального P. 174–78.
Cappola A.R. The natural history of subclinical состояния почек у больных с декомпенси- 10. Коц Я.И., Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З.
hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular рованным гипотиреозом в его сочетании с Ультразвуковые методы исследования функ-
health study. J. Clin. Endocrinol. Metab. хроническим пиелонефритом. Нефрология. ции эндотелия. Тер. архив. 2005;6:32–4.
2012;97:1962–69. 2000;4(4):61–4. Поступила / Received: 21.11.2016
4. Гаспарян Э.Г., Осташко Г.А., Гаспарян А.А., 7. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А., Вилле- Принята в печать / Accepted: 05.12.2016

Автор для связи: А.В. Николаева – доцент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической меди-
цины ФПК и ПП ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Ижевск; e-mail: allavn@inbox.ru
Corresponding author: A.V. Nikolaeva – Assistant Professor at the Department of Outpatient Therapy with courses of Clinical Pharmacology and Preventive
Medicine FATPR FSBEI HPE «Izhevsk State Medical Academy» of RMH, Izhevsk; e-mail: allavn@inbox.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Николаева А.В., Пименов Л.Т. Кардиоренальные взаимо-
связи у больных первичным гипотиреозом в зависимости от фазы заболевания. Фарматека. 2016;20:30–34.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Nikolaeva A.V., Pimenov L.T. Cardiorenal relationships in patients with primary
hypothyroidism depending on the phase of disease. Farmateka. 2016;20:30–34. (in Russian)
© А.В. Николаева, Л.Т. Пименов, 2016

34 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЦЕЛЬ Т И ТРАУМЕЛЬ С ПРИ


ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ MOZArT
Г.А. Батищева, О.А. Мубаракшина, М.Н. Сомова, Д.В. Пешехонов
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж

COMBINED APPLICATION OF ZEEL T AND TRAUMEEL S FOR THE TREATMENT OF KNEE


OSTEOARTHRITIS: RESULTS OF MOZArT TRIAL
G.A. Batischeva, O.A. Mubarakshina, M.N. Somova, D.V. Peshekhonov
Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko, Voronezh

Остеоартроз – наиболее часто встречающееся заболевание суставов и обусловлен рядом различных факторов. По исполь-
зованию традиционной терапии остеоартроза накоплен значительный клинический опыт, однако большинство назначаемых
лекарственных препаратов имеет ряд нежелательных побочных эффектов и противопоказаний к применению. Использование
антигомотоксических препаратов во многом решает эту проблему, что было подтверждено в рандомизированном контролируемом
исследовании MOZArT. Данные исследования свидетельствуют, что сочетанное применение препаратов Цель Т и Траумель С
может рассматриваться как эффективный метод купирования болевого синдромов при остеоартрозе коленного сустава. Несо-
мненным преимуществом данного подхода к лечению является высокая безопасность терапии.
Ключевые слова: остеоартроз, болевой синдром, Цель Т, Траумель С

Osteoarthritis is the most common joint disease and is caused by a number of different factors. To date, there is a considerable
clinical experience on the use of conventional therapy of osteoarthrosis; majority of prescription drugs, however, has a number of
undesirable side effects and contraindications. The use of antihomotoxic medications solves this problem to a large extent, and it
was confirmed in a randomized controlled MOZArT trial. Data of this trial indicate that combined use of Zeel T and Traumeel S can be
considered as an effective method of pain relief in knee osteoarthrosis. High safety of the therapy is the apparent advantage of this
approach to treatment.
Key words: osteoarthrosis, pain syndrome, Zeel T, Traumeel S

Д егенеративно-дистрофиче-
ские заболевания суставов
и позвоночника в настоя-
щее время занимают первое место по
видуальных особенностей организма
пациента [3].
Факторы риска развития ОА:
1) Возраст. Биологические изменения
5) Расовая/этническая принадлеж-
ность. Распространенность ОА
и модели локализации (суставы,
пораженные ОА) варьируются в
распространенности среди всех забо- в результате старения (уменьше- различных расовых и этнических
леваний опорно-двигательной систе- ние мышечной силы, истончение группах. Исследования показали
мы [1]. Остеоартроз (ОА) – самая хряща, нарушенная проприоцеп- различия (обычно в сторону уве-
частая форма заболеваний суставов, ция) снижают способность сустава личения) распространенности ОА
поражает до 80% населения в воз- справляться с негативными факто- коленного сустава среди черноко-
расте старше 75 лет, характеризуется рами внешней среды [4]. жих по сравнению с белым населе-
первичным поражением суставного 2) Пол. У женщин вероятность нали- нием и среди азиатов по сравнению
хряща и дальнейшим вовлечением чия ОА выше, чем у мужчин, и забо- с белым населением [6, 8].
в процесс субхондральной кости и левание протекает тяжелее [4, 5]. 6) Ожирение – давно признанный
окружающих мягких тканей (капсулы 3) Генетические факторы. К основ- фактор риска развития ОА, в осо-
сустава, связок, синовиальной обо- ным, способствующим развитию бенности ОА коленного сустава.
лочки). Частота заболеваний нара- ОА относятся генетические фак- Есть данные, свидетельствую-
стает с возрастом. Так, после 50 лет торы. Результаты ряда исследова- щие о связи ожирения с потерей и
ОА встречается у 27,1%, а после 70 ний показали, что предрасполо- повреждением хряща, что повыша-
лет – у 90% населения. В последние женность к ОА передается по нас- ет вероятность развития ОА [9].
годы отмечается выраженное «омо- ледству [6]. 7) Травмы являются одним из важней-
ложение» заболевания [2]. 4) Питание. Множественные механиз- ших факторов риска ОА. Особенно
ОА является многофакторным забо- мы усвоения питательных веществ актуален этот фактор риска для колен-
леванием. Относительная значимость могут оказывать воздействие на ного сустава: разрыв связок и другие
факторов риска и взаимодействие развитие ОА и включать защиту от травмы суставных структур тесно свя-
между ними могут варьироваться в оксидативного стресса и комплекс- заны с ранним началом ОА [10].
зависимости от пораженного сустава, ную модуляцию воспалительных 8) Профессиональная деятельность.
различных стадий заболевания и инди- реакций [7]. Существуют подтверждения, будто

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 35
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

профессии, требующие постоянных ной жидкости (вискосапплементарная вития местных и системных побоч-
наклонов либо сгибания коленного терапия). Добавки хондроитинсульфа- ных эффектов, характерных для мно-
сустава на протяжении длительного та и глюкозамина также во многих гих синтетических препаратов. При
времени, представляют риск раз- случаях используются пациентами, правильном подборе и соблюдении
вития ОА коленного сустава, осо- несмотря на недостаток доказательств режима дозирования терапевтический
бенно в случае работы, требующей их эффективности [11]. эффект наступает достаточно быстро
избыточного стояния на коленях, Внутрисуставные инъекции гиалу- и сохраняется намного дольше, чем
сидения на корточках, подъема по роната, дулоксетин и опиоиды реко- при применении традиционных лекар-
лестнице или подъема грузов [6, 7]. мендуются для лечения пациентов, ственных средств [17].
9) Анатомические особенности. у которых наблюдалась неадекват- Антигомотоксические препараты
Слабость мышц, поддерживающих ная реакция на начальную терапию. изготовляют из натуральных природ-
коленный сустав, может повысить Опиоидные анальгетики рекоменду- ных компонентов, в т.ч. из минераль-
вероятность развития ОА коленного ются для применения пациентами, ных веществ, экстрактов растений,
сустава или ухудшить его течение. которые либо не желают подвергаться, вытяжек из органов животных и дру-
Любое отклонение от нейтрально- либо имеют противопоказания к пол- гих. Все эти компоненты обрабатывают
го или коллинеарного положения ной артропластики сустава после безу- согласно принципам гомеопатической
бедра, колена и лодыжки влияет на спешной консервативной терапии [12]. технологии последовательного разве-
распределение нагрузки на колен- По стандартной терапии ОА нако- дения и динамизации компонентов.
ный сустав [6, 7]. плен большой практический опыт, но Соответственно, в антигомотоксиче-
10)Слабость связок. Потенциальным большинство назначаемых в ее рамках ских препаратах биологически актив-
фактором риска коленного ОА препаратов характеризуется выражен- ным началом служат не концентри-
является нестабильность коленно- ными побочными эффектами и ограни- рованные вещества, а их микродозы.
го сустава. В ряде случаев варус- чениями по длительности применения, Поступающие в организм микродозы
но-вальгусная нестабильность при этом качество жизни пациентов не вызывают лекарственной нагруз-
коленного сустава, не пораженно- остается неудовлетворительным. В ря- ки на организм. Они стимулируют в
го артритом, при ОА предшествует де ретроспективных аналитических организме ауторегуляционные процес-
развитию заболевания [1, 7]. исследований были сделаны выво- сы, оказывают детоксикационное дей-
Дегенеративные изменения в суста- ды, согласно которым неселективные ствие. Поэтому антигомотоксические
вах при ОА включают субхондральный нестероидные противовоспалительные препараты относят к лекарственным
склероз кости, синовит, потерю объема средства представляют повышенный средствам биорегуляционной медици-
суставного хряща и появление остео- риск подобных эффектов со стороны ны [17].
фитов в результате костно-хрящевого желудочно-кишечного тракта [13, 14]. В терапии ОА в настоящее время
разрастания сустава. Примерно у 60% В данных аналитических исследовани- широко используются такие биорегу-
людей, страдающих ОА, эти измене- ях рассматривались сведения о паци- ляционные препараты, как Траумель
ния сопровождаются другими симпто- ентах, подвергавшихся долгосрочной и Цель Т. Траумель содержит 14 ком-
мами, включающими эритему, отек и терапии хронических заболеваний, понентов природного происхожде-
боль в суставах, в результате чего часто часто с сопутствующими воспалитель- ния, подобранных так, чтобы охваты-
отмечается утренняя скованность, ными заболеваниями, такими как ОА. вать различные аспекты воспалитель-
ограничение подвижности сустава и Внутрисуставные инъекции кортико- ных явлений. Его механизм действия
ограничения различных видов деятель- стероидов оказывают краткосрочный отличается от действия традиционных
ности в повседневной жизни [3, 8]. эффект, обычно от одной до четырех противовоспалительных препаратов
Несмотря на современные дости- недель. Кроме того, существует мне- и заключается в комплексном взаи-
жения хирургии суставов, основным ние, будто долгосрочное применение модействии с системой цитокинов,
методом лечения остается консер- подобных процедур может способство- регулирующей воспалительный ответ
вативный. Консервативное лечение вать разрушению сустава и атрофии [17, 18].
включает комбинацию нефармако- тканей [15, 16]. Поиски альтернативы Комплексный и многоцелевой
логических (лечебная физкультура, стандартным медикаментозным сред- механизм действия препарата Цель Т
массаж, тракционная, мануальная ствам остается одной из актуальных основан на действии его отдельных
терапия и т.д.) и фармакологических, задач в лечении ОА. компонентов и направлен на хрони-
неинвазивных и инвазивных методов. Одним из таких подходов являет- ческое воспаление, предотвращение
Медикаментозное лечение включает ся использование гомотоксикологи- патологических изменений хряща и
анальгетики, нестероидные противо- ческого подхода к лечению. Анти- эндохондральных структур, изменение
воспалительные средства, внутрису- гомотоксические препараты уникаль- биохимических свойств хряща и защи-
ставные инъекции глюкокортикосте- ны по принципу лечебного воздей- ту хрящевой ткани от повреждений [17,
роидов и внутрисуставные инъекции ствия. Их основное преимущество – 19–21].
гиалуроновой кислоты, направленные эффективность в лечении заболевания Комбинация Траумель и Цель Т счи-
на повышение вязкости синовиаль- или отдельных его симптомов без раз- тается рациональной и широко при-

36 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

меняется в клинической практике. трозе в сочетании с болевым син- достоверными (р=0,0686). Логический
Благодаря своим многокомпонентным дромом средней степени тяжести по регресс, выстроенный по показателям
уникальным формулам Траумель и сравнению с применением плацебо – сравнения с MCID (minimal clinically
Цель Т воздействуют на метаболизм, физиологического раствора. important difference), показал стати-
регулируют и поддерживают нужную Двести тридцать два пациента стическую достоверность полученных
микросреду в тканях сустава. с гонартрозом и обусловленным им различий между группами во все дни,
Ослабление действия некоторых болевым синдромом средней степе- кроме 8-го (первого осмотра), в этом
провоспалительных медиаторов в ни тяжести были случайным образом случае коэффициент достоверности
дополнение к стимуляции агентов, распределены по группам (основ- составил р<0,05.
способствующих разрешению вос- ная [n=119] и контрольная [плацебо; Вторичные показатели эффективно-
паления, приводит к модулированию n=113] группы). Затем в течение 15 сти терапии не отличались по динами-
острой воспалительной реакции. Это дней получали внутрисуставные инъ- ке и достоверности от основного пока-
сводит к минимуму клинические про- екции либо смесью двух указанных зателя (индексу боли по WOMAC).
явления боли и отека, одновременно препаратов (Траумель С и Цель Т), Существенных побочных эффектов в
продолжая поддерживать нормаль- либо физиологического раствора хло- ходе исследования ни в одной из групп
ную защитную функцию иммунной рида натрия, согласно единой технике отмечено не было, наблюдавшиеся
системы. Если уже начали развивать- внутрисуставного введения препара- проявления имели слабовыраженный
ся хроническое воспаление и болевой тов. По начальным и демографиче- характер и были напрямую связаны с
синдром, действие Траумель и Цель Т ским характеристикам пациенты обеих проводимым лечением.
направлено на регуляцию и восста- групп не имели статистических раз- Таким образом, исследование пока-
новление нарушенного гомеостаза и личий. зало, что внутрисуставное введение
механизмов защиты. Первичной конечной точкой было препаратов Траумель С и Цель Т обе-
Комбинированное применение изменение интенсивности боли в коле- спечивает статистически достоверное
Траумель С и Цель Т может подходить не в конце исследования по сравнению и клинически выраженное купирова-
пациентам, которые не переносят или с исходным состоянием в соответствии ние болевого синдрома начиная с 15-го
не желают использовать традиционные с оценкой по шкале WOMAC (Western дня проведения терапии и до послед-
противовоспалительные препараты, а Ontario and McMaster Universities него обследования (99-го дня).
также для тех, кому противопоказа- Arthritis Index).
на такая терапия. При необходимости В качестве вторичных критериев Выводы
Цель Т и Траумель могут безопасно оценки эффективности были выбра- Результаты данного двойного сле-
применяться в сочетании с традицион- ны показатели ригидности поражен- пого рандомизированного клиниче-
ными методами терапии [17]. ного сустава (по шкале WOMAC), ского исследования позволяют сделать
Имеющиеся научные и клинические параметры физического функциони- следующий вывод: применение пре-
данные указывают на эффективность рования сустава, изменения интен- паратов Траумель и Цель Т можно рас-
препаратов Цель Т и Траумель С при сивности болевого синдрома после сматривать как эффективную и безо-
болевых синдромах, вызванных ОА пройденной дистанции (по 100-балль- пасную фармакотерапию болевого
(гонартрозом) при внутрисуставном и ной Визуальной аналоговой шкале), синдрома при гонартрозе.
ряде других форм введения. а также общая оценка проведенной Совместное введение препаратов
терапии пациентами и лечащими вра- оказалось значительно эффективнее
Материал и методы чами. плацебо для снижения боли разной
В связи с этим эффективность соче- степени тяжести в коленном суставе.
танного применения препаратов Цель Результаты исследования Проведенное исследование соответ-
Т и Траумель С была изучена в кли- После первой проведенной инъек- ствует максимальным требованиям,
ническом исследовании MOZArT [22]. ции к 8-му дню (первому обследова- предъявляемым современной дока-
Оно стало первым многоцентровым нию) статистических различий между зательной медициной, поэтому его
двойным слепым рандомизированным эффектами терапии отмечено не было можно рассматривать как еще одно
исследованием для сравнения эффек- (р=0,3715), однако в остальные дни подтверждение эффективности анти-
тивности и безопасности совмест- (15-й, 43, 57, 71, 85 и 99-й) эти отли- гомотоксических препаратов при боле-
ного введения препаратов Цель Т и чия были достоверными (р<0,05). На вых синдромах опорно-двигательного
Траумель С для пациентов при гонар- 29-й день различия были практически аппарата.

ЛИТЕРАТУРА
1. Martel-Pelletier J., Barr A.J., Cicuttini F.M., 2016;2:16072. 3. Braun H.J., Gold G.E. Diagnosis of osteoarthritis:
Conaghan P.G., Cooper C., Goldring M.B., 2. Johnson V.L., Hunter D.J. The epidemiology of imaging. Bone 2012;51(2):278–88.
Goldring S.R., Jones G., Teichtahl A.J., Pelletier J.P. osteoarthritis. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 4. Srikanth V.K., Fryer J.L., Zhai G., Winzenberg T.M.,
Osteoarthritis. Nat. Rev. Dis. Primers. 2014;28(1):5–15. Hosmer D., Jones G. A meta-analysis of sex

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 37
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

differences prevalence, incidence and severity 2014;15(2):143–57. «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ».
of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 11. Wandel S., Juni P., Tendal B., N esch E., Villiger P.M., 2016.
2005;13(9):769–81. Welton N.J., Reichenbach S., Trelle S. Effects of 18. Fernandes J.C., Martel-Pelletier J., Pelletier J.P.
5. Wluka A.E., Cicuttini F.M., Spector T.D. glucosamine, chondroitin, or placebo in patients The role of cytokines in osteoarthritis
Menopause, oestrogens and arthritis. Maturitas. with osteoarthritis of hip or knee: network meta- pathophysiology. Biorheology. 2002;39(1–
2000;35(3):183–99. analysis. BMJ. 2010;341:c4675. 2):237–46.
6. Zhang Y., Jordan J.M. Epidemiology 12. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., Vays- 19. Basini G., Santini S.E., Bussolati S., Grasselli F.
of Osteoarthritis. Clin. Geriatr. Med. brot E.E., Wong J.B., McAlindon T.E. Comparative Sanguinarine inhibits VEGF-induced Akt
2010;26(3):355–69. effectiveness of pharmacologic interventions phosphorylation. Ann. N. Y. Acad. Sci.
7. Blagojevic M., Jinks C., Jeffery A., Jordan K.P. for knee osteoarthritis: a systematic review 2007;1095:371–76.
Risk factors for onset of osteo-arthritis of and network meta-analysis. Ann. Intern. Med. 20. Stančíková M., Bély M., Švík K., Metelmann H.W.,
the knee in older adults: a systematic review 2015;162(1):46–54. Schmolz M.W., Ištok R., Fano R. Effects of Zeel
and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 13. Laine L., Smith R., Min K., Chen C., comp. on experimental osteoarthritis in rabbit
2010;18(1):24–33. Dubois R.W. Systematic review: the lower knee. Rheumatologia. 1999;13(3):101–8.
8. Felson D.T., Lawrence R.C., Dieppe P.A., Hirsch R., gastrointestinal adverse effects of non-steroidal 21. Schmolz M., Heine H. Homöopathische
Helmick C.G., Jordan J.M., Kington R.S., Lane N.E., antiinflammatorydrugs. Aliment. Pharmacol. Substanzen aus der antihomotoxischen
Nevitt M.C., Zhang Y., Sowers M., McAlindon T., Ther. 2006;24(5):751–67. Review. Medizin modulieren die Synthese von TGF-β1
Spector T.D., Poole A.R., Yanovski S.Z., 14. Rostom A., Muir K., Dube C., Jolicoeur E., in menschlichen Vollblutkulturen. Biol. Med.
Ateshian G., Sharma L., Buckwalter J.A., Boucher M., Joyce J., Tugwell P., Wells G.W. 2001;30(2):61–5.
Brandt K.D., Fries J.F. Osteoarthritis: new Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 22. . Lozada C., del Rio E., Reitberg D., et al. A multi-
insights. Part 1: the disease and its risk factors. inhibitors: a Cochrane Collaboration systematic center double-blind, randomized, controlled trial
Ann. Intern. Med. 2000;133(8):635–46. review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; (db-RCT) to evaluate the effectiveness and safety
9. Thomas A.C., Hubbard-Turner T., Wikstrom E.A., 5(7):818–28. of co-administered Traumeel® (Tr14) and Zeel®
Palmieri-Smith R.M. Epide-miology of 15. Leong R.W., Chan F.K. Drug-induced side effects (Ze14) intra-articular (IA) injections versus IA
Posttraumatic Osteoarthritis. J. Athl. Train. 2016 affecting the gastrointestinal tract. Expert. Opin. placebo in patients with moderateto-severe
May 4 [Epub ahead of print]. Drug Saf. 2006;5(4):585–92. pain associated with OA of the knee. Arthritis
10. Mezhov V., Ciccutini F.M., Hanna F.S., Brennan S.L., 16. Arroll B., Goodyear-Smith F. Corticosteroid Rheumatol. 2014;66(Suppl.):S1266. Abstract
Wang Y.Y., Urquhart D.M., Wluka A.E. Does injections for osteoarthritis of the knee: meta- no. 2896.
obesity affect knee cartilage? A systematic review analysis. BMJ. 2004;328(7444):869. Поступила / Received: 21.12.2016
of magnetic resonance imaging data. Obes. Rev. 17. Общая терапия. Каталог препаратов фирмы Принята в печать / Accepted: 26.12.2016

Автор для связи: О.А. Мубаракшина – к.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; e-mail:
mubarakshina@mail.ru
Corresponding author: O.A. Mubarakshina – PhD, Teaching Assistant at the Department of Clinical Pharmacology VSMU n.a. N.N. Burdenko, Voronezh;
e-mail: mubarakshina@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Батищева Г.А., Мубаракшина О.А., Сомова М.Н.,
Пешехонов Д.В. Сочетанное применение препаратов Цель Т и Траумель С при остеоартрозе коленного сустава: результаты исследования
MOZArT. Фарматека. 2016;20:35–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Batischeva G.A., Mubarakshina O.A., Somova M.N., Peshekhonov D.V. Combined
application of Zeel T and Traumeel S for the treatment of knee osteoarthritis: results of MOZArT trial. Farmateka. 2016;20:35–8. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

38 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА


А.В. Заборовский1, А.Г. Муляр1, И.В. Маев1, Л.А. Тарарина1, Н.Г. Игнатов2,
К.Г. Гуревич1, Е.Г. Лобанова1
1
ФГБОУ ВО «Московский медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва
2
ЧУПОО «Фармацевтический колледж ”Новые знания“», Москва

MODERN ANTITUMOR AGENTS


A.V. Zaborovsky1, A.G. Mulyar1, I.V. Mayev1, L.A. Tararina1, N.G. Ignatov2, K.G. Gurevich1, E.G. Lobanova1
1
FSBEI HE “Moscow State Medical Stomatological University n.a. A.I. Evdokimov” of RMH, Moscow
2
PFPEE College of Pharmacy “New Knowledge”, Moscow

В статье опубликованы последние данные о положении на рынке противоопухолевых препаратов в Российской Федерации (РФ),
в т.ч. с указанием всех зарегистрированных противоопухолевых препаратов в РФ на данный момент. Кроме того, обозначены
тенденции по созданию новых препаратов данной фармакологической группы.
Ключевые слова: противоопухолевые средства, онкопатология, химиотерапия, таргетная терапия

The article presents the latest data on the situation on the market of antitumor agents in the Russian Federation (RF), including data
on all registered anticancer drugs in the Russian Federation at the moment. Furthermore, trends to development of new drugs o this
pharmacological group are discussed.
Key words: antitumor agents, oncopathology, chemotherapy, targeted therapy

О
нкологические заболевания диагностики. Ранний скрининг неко- International Agency for Research on
остаются одной из лидиру- торых форм онкологических заболе- Cancer), ежегодно у 12 млн человек в
ющих причин смертности ваний позволил снизить смертность мире диагностируется это заболевание.
в мире, причем число заболевших и от них в развитых странах, сохранив ее Примерно 66% заболевших раком уми-
умирающих от онкопатологии растет на высоком уровне в тех регионах, где рают от него. Следует отметить, что на
ежегодно. Рост числа онкологических отмечается относительно невысокий европейский регион приходится поряд-
заболеваний связывают как с развити- уровень качества оказания медицин- ка 30% вновь заболевших и более 20%
ем цивилизации в целом, так и с ухуд- ской помощи. умерших. В 2012 г. на долю Российской
шением экологической обстановки, а Согласно данным Международного Федерации пришлось 15% новых слу-
также (частично) с развитием методов агентства по изучению рака (IARC – чаев онкологических заболеваний (522

Таблица 1. Основные противоопухолевые средства на фармацевтическом рынке РФ [3]


Типичные
Механизмы Основные
Группа препаратов Основные МНН показания
действия побочные эффекты
к применению
Алкилирующие средства Азиридинилметилтиазолидинилфос- Алкилирование Угнетение Гемобластозы,
финоксид Арабинопиранозилметил структурных кроветворения, сóлидные новооб-
нитрозомочевина элементов ДНК иммуносупрессия разования
и (в меньшей
степени) РНК
Антиметаболиты Антагонисты фолиевой кислоты (аналоги Антагонизм Иммуносупрессия Лейкозы,
фолиевой кислоты антифолаты): к пуриновым лимфомы,
метотрексат и пиримидиновым некоторые виды
пеметрексед основаниям раков
ралтитрексед
Антагонисты пурина (аналоги пурина):
меркаптопурин;
флударабин;
тиогуанин;
кладрибин;
неларабин;
клофарабин.
Антагонисты пиримидина (аналоги
пиримидина):
флуороурацил;
тегафур;
цитарабин;
гемцитабин;
капецитабин;
азацитидин

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 39
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

Противоопухолевые Антрациклины (антрахиновые Ингибирование Иммунодепрессия, Гематологические


антибиотики соединения): синтеза дозозависимая виды рака, сар-
даунорубицин; нуклеиновых кардиотоксичность кома
доксорубицин; кислот, нарушение
идарубицин; вторичной
карубицин; спирализации ДНК
эпирубицин.
Флеомицины (высокомолекулярные
соединения белковой природы):
блеомицин.
Актиномицины:
дактиномицин.
Антибиотик с алкилирующим действием:
митомицин.
Эпотилоны и их аналоги (цитотоксические
макролиды):
иксабепилон.
Противоопухолевые Андрогенные: метилтестостерон; Нарушение Специфические, Гормонально-
гормональные средства и пролотестон. гормональной связанные с зависимые
антагонисты гормонов Эстрогенные: фосфоэстрол, эстрамустин. регуляции функции гормональными и опухоли
Гестагенные: клеток антигормональными
мегастрол. эффектами
Противоопухолевые Винкаалколоиды (алкалоиды барвинка): Нарушение деления Миелосупрессия Обычно –
средства растительного винбластин; быстро делящихся комплексная
происхождения винкристин; клеток на разных терапия;
винорелбин. фазах клеточного некоторые виды
Подофилотоксины: цикла, однако раков и лимфом
тенипозид; механизм действия
этопозид; до конца не изучен
подофиллотоксин.
Алкалоиды тисового дерева (таксоиды,
таксаны):
паклитаксел (Таксол)
доцетаксел;
кабазитаксел.
Разные:
виндезин;
винфлунин;
иринотекан;
топотекан;
трабектедин.
Противоопухолевые Алемтузумаб Избирательное Кровотечение, кро- Колоректальный
средства – Бевацизумаб действие на воизлияние, имму- рак, рак
моноклональные антитела Катумаксомаб антигены опухолей носупрессия, инфу- молочных желез,
Натализумаб зионные реакции неходжкинская
Офатумумаб лимфома
Панитумумаб
Пертузумаб+Трастузумаб
Пертузумаб
Ритуксимаб
Трастузумаб эмтанзин
Трастузумаб
Цетуксимаб
Противоопухолевые Акситиниб Ингибиция Угнетение Распростра-
средства – ингибиторы Афатиниб передачи кроветворения, ненный рак
протеинкиназ Вандетаниб пролиферативного стоматит
Вемурафениб сигнала
Гефитиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Иматиниб
Кризотиниб
Лапатиниб
Пазопаниб
Руксолитиниб
Сорафениб
Сунитиниб
Эверолимус
Эрлотиниб
Разные Алдеслейкин Стимулирование Угнетение Обычно в составе
противоопухолевые Алтретамин иммунной системы кроветворения, комплексной
средства Анагрелид (препараты стоматит терапии
Аспарагиназа интерферонов)
Афлиберцепт
Гидразина сульфат
Леналидомид

40 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

Таблица 2. Классификация видов химиотерапии


Признак для классификации Виды химиотерапии
Цель химиотерапии Радикальная химиотерапия обычно используется только при некоторых видах
гемобластозов.
Циторедуктивная химиотерапия применяется для снижения опухолевой массы.
Паллиативная химиотерапия.
Химиотерапия ожидания проводится в период ожидания пересадки костного мозга.
Индукционная химиотерапия назначается для стимуляции ремиссии.
Консолидирующая химиотерапия используется после индукционной для закрепления
эффекта.
Поддерживающая химиотерапия.
Профилактическая химиотерапия
По временнóму отношению к радикальному Химиотерапия как единственный метод лечения.
оперативному или радикальному лучевому Адъювантная химиотерапия (после другого метода лечения).
вмешательству Неоадъювантная химиотерапия (до другого метода лечения)
По количеству и составу применяемых Монохимиотерапия.
препаратов и методов Полихимиотерапия.
Радиохимиотерапия
Иммунохимиотерапия.
Гормонохимиотерапия.
Гормоноиммунохимиотерапия
По степени общей и специфической Низкотоксичная химиотерапия.
органной токсичности, переносимости Умеренно токсичная химиотерапия.
и летального риска Химиотерапия средней степени токсичности.
Высокотоксичная химиотерапия.
Чрезвычайно высокотоксичная химиотерапия
По степени обязательности или Облигатная – обязательная химиотерапия.
желательности химиотерапии Рекомендуемая химиотерапия.
Опциональная – необязательная химиотерапия
По отношению к клиническим Химиотерапия I линии.
протоколам Химиотерапия II, III, ... линий.
Экспериментальная химиотерапия

тыс. человек) и 17% смертей от рака неуспешность лечения во много зави- в рублевом эквиваленте, сократились
(300 тыс. человек) в Европе [12]. сит не только от опухолевого субстрата в валютном, а также наблюдается
Первым противоопухолевым пре- и избирательности действия противо- уменьшение числа продаж. Некоторые
паратом является Эмбихин, создан- опухолевого средства по отношению современные химиотерапевтические
ный в 1946 г. на основе иприта. За к нему, но и от состояния пациента. средства не зарегистрированы на тер-
это время арсенал противоопухоле- Любые особенности, включая сопут- ритории РФ, т.к. процесс регистрации
вых средств существенно вырос. Они ствующие заболевания, наследствен- занимает время и финансовые ресур-
служат альтернативой радиотерапии ность (например, наличие филадель- сы, а перспективы развития рынка
и хирургическому лечению опухоле- фийской хромосомы), тяжесть состоя- непонятны.
вых заболеваний. В настоящее время ния пациента, могут играть решающую Следует отметить, что за последние
наиболее часто используется класси- роль в прогнозе эффективности хи- 5–10 лет замедлился рост мирового
фикация, основанная как на меха- миотерапии. рынка противоопухолевых средств.
низмах действия, так и на химиче- Рынок противоопухолевых средств Последний стремительный рост был
ской природе лекарственных веществ в настоящее время составляет порядка связан с препаратами для таргетной
(табл. 1). 91 млрд долл., т.е. более 9,3% от объ- терапии, которые за последнее десяти-
Противоопухолевые средства ема всего фармацевтического рынка. летие увеличили свою долю на рынке
используются для химиотерапии – Это связывают с высокой распро- с 11 до 46%. К сожалению, разработка
частичного или полного удаления опу- страненностью и социальной значи- новых препаратов требует существен-
холи из организма человека, а также мостью онкологических заболеваний. ных затрат по времени и средствам, что
для замедления процессов ее прогрес- Между тем имеется страновая нерав- замедляет их продвижение на рынок
сирования. Большинство препаратов номерность распределения рынка: 68 [11, 13]. Кроме того, на рынке про-
имеет механизм действия, связанный млрд долл. приходится на топ-7 стран: тивоопухолевых средств фактически
с торможением процесса деления кле- США (более 40%), Великобританию, отсутствует конкуренция: 75% продаж
ток, что вызывает развитие побочных Италию, Испанию, Германию, распределены между 10 ведущими про-
эффектов в виде нарушения кроветво- Францию и Японию. Из-за эконо- изводителями.
рения, иммуносупрессии, стоматита. мического кризиса последних лет и Сложности с разработкой новых
Выделяют различные виды химиотера- отсутствия отечественных противо- противоопухолевых средств вынужда-
пии (табл. 2). Особенностью химиоте- опухолевых препаратов в РФ продажи ют исследователей все чаще и чаще
рапии является то, что успешность или противоопухолевых средств выросли обращаться к препаратам, изученным

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 41
АКТУАЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ

ранее [5, 6, 10]. При этом разраба- изучать токсичность только носите- рубицин, доказавший свою эффек-
тываются методы их модификации. ля препарата. В качестве современ- тивность в терапии рака молочной
С нашей точки зрения, наиболее пер- ных носителей используют липо- железы, что определило перспектив-
спективна разработка новых средств сомальные и полимерные формы ность данного направления разработ-
доставки противоопухолевых средств, препаратов; например, уже внедрен ки новых лекарственных препаратов
т.к. при этом фактически необходимо в практику пегилированный доксо- [1, 4, 7].

ЛИТЕРАТУРА
1. Горбунова В.А. О новых перспективных про- генериков в онкологии: есть проблемы? нении, 2013;10.URL: http://www.zdrav.ru/
тивоопухолевых препаратах. Эффективная Современная онкология. 2008;3:41–4. articles/practice/detail.php?ID=90931.
фармакотерапия. 2015;10:4–7. 6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. 10. Рогов Е.С., Полторацкий А.Н., Афончиков Ю.В.
2. Гостева Т.В., Алехина М.В., Карлов П.М. Состояние онкологической помощи населе- Исследование противоопухолевых препара-
Анализ противоопухолевых антибиотиков в нию России в 2012 г. М., 2013. тов в России: реалии и перспективы. Вестник
препаратах и биожидкости. Научные труды 7. Крысанов И.С. Фармакоэкономический ана- Росздравнадзора. 2014;4:41–7.
SWorld. 2012;30(1):96–7. лиз применения липосомального пегилиро- 11. Тихомирова А.В. Лекарственное обеспечение
3. Государственный реестр лекарственных ванного доксорубицина (Келикс) для лечения больных раком легкого на территории РФ.
средств России. Официальный сайт [элек- метастатического рака молочной железы у Современная организация лекарственного
тронный ресурс]. <CU:1>URL:<CU:>http:// больных с повышенным риском кардиологи- обеспечения. 2014;2:30–50.
grls.rosminsdrav.ru/ ческих осложнений. Качественная клиниче- 12. Брусина Е.Б., Магарилл Ю.А., Кутихин А.Г.
4. Заборовский А.В., Тарарина Л.А., Муляр А.Г., ская практика. 2016;1:25–32. Эпидимиология рака. Учеб. пособие для
Пятаев Н.А., Гуревич К.Г. Разработка новых 8. Практические рекомендации по лечению зло- последипломной подготовки специалистов.
противоопухолевых препаратов на основе качественных опухолей Российского общества Кемерово, 2011. 176 с.
полимерных наночастиц для терапии неопла- клинической онкологии. 2015. 13. Уварова Ю. Рынок противоопухолевых пре-
зий. Системный анализ и управление в био- 9. Радус А.Е. Основные проблемы лекарствен- паратов. Ремедиум. 2010;2:16–21.
медицинских системах. 2016;15(3):401–3. ного обеспечения при онкологических забо- Поступила / Received: 10.10.2016
5. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Использование леваниях. Правовые вопросы в здравоохра- Принята в печать / Accepted: 25.10.2016

Автор для связи: А.В. Заборовский – к.м.н., доцент, зав. учебной частью кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «Московский медико-стоматологи-
ческий университет им А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва; e-mail: azabor@mail.ru
Corresponding author: A.V. Zaborovsky – PhD, Associate Professor, Director of Teaching at the Department of Pharmacology FSBEI HE «Moscow State
Medical Stomatological University n.a. A.I. Evdokimov» of RMH, Moscow; e-mail: azabor@mail.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Заборовский А.В., Муляр А.Г., Маев И.В., Тарарина Л.А.,
Игнатов Н.Г., Гуревич К.Г., Лобанова Е.Г. Современные противоопухолевые средства. Фарматека. 2016;20:39–42.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zaborovsky A.V., Mulyar A.G., Mayev I.V., Tararina L.A., Ignatov N.G., Gurevich K.G.,
Lobanova E.G. Modern antitumor agents. Farmateka. 2016;20:39–42. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

42 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРОБЛЕМА

КОМПЛАЕНТНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
А.А. Зайцев1, А.В. Власова2
1
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва
2
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

COMPLIANCE WITH ANTIBIOTIC THERAPY FOR RESPIRATORY TRACT INFECTIONS


A.A. Zaitsev 1, A.V. Vlasova2
1
Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, Moscow
2
FSBEI HE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow

Рассматриваются вопросы комплаентности антибактериальной терапии (АБТ) при лечении инфекций дыхательных путей. Под
термином «комплаентность» понимают степень приверженности больного назначенному врачом лечению. Несоблюдение
рекомендуемого режима лечения характеризуется серьезными клиническими последствиями, в числе которых стоит упомянуть
большее число терапевтических неудач, увеличение потребности в дополнительных консультациях специалистов, необходимость
модификации лечения, рост экономических затрат и др. Обсуждаются основные ошибки, связанные с несоблюдением режима
АБТ, факторы, влияющие на комплаентность; представлены методы улучшения комплаентности АБТ, одним из которых является
применение генерического антибиотика, терапевтически эквивалентного оригинальному.
Ключевые слова: инфекции дыхательных путей, внебольничная пневмония, антибактериальная терапия, антибиотики, комплаент-
ность, генерики

The issues of compliance with antibacterial therapy (ABT) in the treatment of respiratory tract infections are consired. The term
«compliance» refers to the degree of patient's commitment to the treatment designated by physician. Failure to comply with the recom-
mended treatment regimen is characterized by severe clinical consequences, among which it is worth mentioning a greater number of
therapeutic failures, increasing the need for additional consultations of experts, the need for modification of the treatment, the growth
of the economic costs, and others. The article discusses the main errors related to non-compliance with ABT, the factors influencing the
compliance, and presents methods of improvement of compliance with ABT, one of which is the use of a generic antibiotic, therapeuti-
cally equivalent to the original.
Key words: respiratory infections, community-acquired pneumonia, antibacterial therapy, antibiotics, compliance, generics

А
ктуальной проблемой, ских неудач, увеличение потребности далась результатами исследований,
характерной для амбула- в дополнительных консультациях спе- продемонстрировавших существенное
торной практики лечения циалистов, необходимость модифи- снижение эффективности антибак-
инфекций дыхательных путей и обу- кации лечения, рост экономических териальной терапии (АБТ) респира-
словливающей значительное число затрат и др. Конечно же, проблема торных инфекций при несоблюдении
случаев неэффективности терапии, комплаентности пациентов наиболее пациентами предписанного режима
является низкая комплаентность актуальна при ведении больных хро- лечения. К тому же низкая компла-
пациентов [1, 2]. Под термином «ком- ническими заболеваниями внутрен- ентность АБТ сопровождается ростом
плаентность» понимают степень при- них органов. Однако и при инфек- селекции лекарственноустойчивых
верженности больного назначенному циях дыхательных путей значительное возбудителей [5]. В качестве примера,
врачом лечению. Напротив, некомпла- число пациентов не выполняют пред- отражающего то внимание, которое
ентность (низкий комплаенс) опреде- писанный режим лечения [2–4]. Так, уделяется в настоящее время данной
ляют как любое отклонение больного проведенное в России исследование проблеме, стоит привести предосте-
от врачебных предписаний. По степе- показало, что каждый второй паци- режение экспертов Управления по
ни выполнения больным врачебных ент, получающий антибиотики, не контролю за лекарствами и пищевыми
назначений комплаенс классифициру- соблюдает график приема препаратов, продуктами США (US Food and Drug
ется как высокий (более 80%), средний а 3% вовсе не соблюдают рекомен- Administration), которое рекомендова-
(20–80%) и низкий (менее 20%) [1, даций врача [4]. Между тем данное но указывать в инструкции по при-
2]. обстоятельство чрезвычайно важно, менению любого антибиотика: «…про-
Несоблюдение рекомендуемо- т.к. при антимикробной химиотерапии пуск приема очередной дозы препарата
го режима лечения характеризуется вероятность эрадикации возбудителя или преждевременное окончание реко-
серьезными клиническими послед- напрямую зависит от адекватной дозы мендованного курса АБТ могут сопро-
ствиями, в числе которых стоит упо- антибиотика. Справедливость этого вождаться снижением эффективности
мянуть большее число терапевтиче- заключения многократно подтверж- лечения и повышением вероятности

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 43
ПРОБЛЕМА

развития лекарственной устойчивости доз антибиотика пациентом, получаю- эффективности лечения, но и обуслов-
бактерий». щим одновременно терапию по поводу ливает селекцию лекарственноустой-
какого-либо сопутствующего заболе- чивых микроорганизмов.
Основные ошибки, связанные вания и опасающимся неблагоприят-
с несоблюдением режима АБТ ных лекарственных взаимодействий Факторы, влияющие
Длительность АБТ инфекций дыха- [7]. Подобное «объяснение» может на комплаенс
тельных путей составляет, как пра- высказываться больным и в случае его Одним из ключевых факторов, опре-
вило, 7–14 дней. Однако даже столь нежелания в определенный промежу- деляющих комплаентность лекар-
непродолжительный период лечения ток времени отказаться от употребле- ственной терапии, является кратность
нередко характеризуется несоблюде- ния алкоголя. приема препарата. Так, согласно
нием пациентами врачебных предпи- Для немалого числа больных харак- данным мета-анализа, включившего
саний. К основным проблемам отно- терно преждевременное прекращение более 100 исследований, при одно-
сятся отказ от лечения антибиотиком; АБТ, объясняемое наметившимся уже кратном приеме лекарственного сред-
отказ от покупки назначенного пре- с первых дней лечения отчетливым ства в сутки средняя комплаентность
парата; задержка с началом стартовой клиническим улучшением [2, 6–7]. составляет 73%, при двукратном – 70,
терапии; неумышленный пропуск еди- В этом плане показательны результа- при трехкратном – 52 и при четырех-
ничных доз антибиотика; сознатель- ты анализа, свидетельствующие, что кратном – 42% [9]. Сходные резуль-
ный пропуск единичных доз препара- большинство пациентов, достигших таты были продемонстрированы при
та; регулярные изменения в кратности клинического улучшения уже в пер- проведении еще одного масштабного
приема препарата; регулярные изме- вые 3 дня терапии, отказываются от анализа, включившего исследования,
нения временных интервалов между дальнейшего приема лекарственного в которых для оценки комплаентно-
приемом препарата; периодическое препарата [8]. сти использовались соответствующие
увеличение дозы антибиотика; пре- В ряду других причин несоблюде- электронные устройства: при одно-,
ждевременное прекращение терапии. ния режима лечения фигурируют воз- дву-, трех- и четырехкратном приеме
Стоит заметить, что самыми распро- никновение нежелательных эффектов препарата в сутки комплаентность
страненными ошибками оказывают- в процессе лечения, а также на первый достигала 79%, 69, 65 и 51% соответ-
ся пропуск единичных доз антибак- взгляд такие несущественные факто- ственно [10].
териальных препаратов, чаще всего ры, как большой размер таблетки, ее Подобная закономерность может
неумышленный, и преждевременное неприятный запах или вкус. быть продемонстрирована и на приме-
прекращение терапии [2]. Ряд паци- Распространенной ошибкой явля- ре АБТ инфекций дыхательных путей –
ентов принципиально не покупают ется произвольная модификация наибольший комплаенс наблюдается
антибактериальные препараты, пола- пациентом предписанного режима при однократном приеме антибиотика
гая, что они могут быть вредными – дозирования антибиотика. Так, неред- [11]. При этом, учитывая относитель-
«снижают иммунитет», «действуют на ко больные уменьшают частоту при- ную непродолжительность лечения
печень», «вызывают дисбактериоз» и ема препарата, например 2 раза вместо большинства острых респираторных
пр. [6]. Некоторые больные по тем же 3 раз в день. Определенную роль в инфекций, комплаентность в случа-
причинам задерживают начало лече- изменении временных интервалов ях однократного приема антибиоти-
ния, надеясь до определенного момен- между дозами препарата играет образ ка в сутки приближается к абсолют-
та обойтись без антибиотиков. Еще жизни пациентов, а также то, что неко- ной. Напротив, более частый режим
одна распространенная ситуация – торые из них, несмотря на болезнь, дозирования антибиотика приводит к
пациент не покупает назначенный продолжают работать. В большинстве нередким отклонениям от врачебных
препарат из-за его высокой стоимости, клинических ситуаций, особенно в предписаний. Например, в исследо-
а делает выбор в пользу лекарственно- случаях лечения отдельными класса- вании, анализирующем 5-дневный
го средства, «подходящего по цене» и ми антибиотиков1, временной интер- прием амоксициллина/клавуланата
рекомендованного работником апте- вал между дозами чрезвычайно важен, 2 и 3 раза в сутки, было показано, что
ки. В ряде случаев имеет место созна- поскольку нарушение режима дози- комплаентность составила 90 и 87%
тельный пропуск приема единичных рования не только ведет к снижению соответственно [12]. При этом 34%

1
Принято выделять две группы антибиотиков – с концентрационнозависимой антимикробной активностью и времязависимой активностью.
Для первой группы препаратов, примером которых являются аминогликозиды или фторхинолоны, степень гибели бактерий коррелирует с
концентрацией антибиотика в биологической среде, например в сыворотке крови. Поэтому целью режима дозирования является достижение
максимально переносимой концентрации препарата. Для антибиотиков с времязависимым антимикробным действием наиболее важным
условием является длительное поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 3–4 раза выше минимальной подавляющей
концентрации – МПК). Причем при повышении концентрации препарата эффективность терапии не возрастает. К антибиотикам с времяза-
висимым типом действия относятся пенициллины, цефалоспорины. Целью режимов их дозирования является поддержание в сыворотке крови
и очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК. При этом необязательно, чтобы уровень концентрации антибиотика
был выше МПК в течение всего интервала между дозами. Достаточно, чтобы такая концентрация сохранялась в течение 40–60% этого интервала.

44 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРОБЛЕМА

пациентов, принимавших антибиотик пола, семейного положения, образо- сов антибиотиков. В частности, в
2 раза в день, пропустили в течение вания, уровня дохода и социального ряде клинических исследований
данного лечебного периода по крайней статуса пациента. Рядом исследований доказана сопоставимая клиниче-
мере одну дозу антибиотика, тогда как доказано, что на данный момент не ская эффективность коротких (≤5
в группе больных, получавших препа- существует какой-либо связи между дней) курсов АБТ с использовани-
рат 3 раза в сутки, аналогичная ошибка комплаентностью АБТ и половой при- ем азитромицина, амоксициллина,
наблюдалась уже в 76,5% случаев. надлежностью пациентов, их семей- левофлоксацина и моксифлоксацина
Помимо кратности приема анти- ным положением и уровнем образо- по сравнению с традиционной дли-
биотика комплаентность зависит и от вания. Существующая информация о тельностью лечения внебольничной
продолжительности лечения. Так, в влиянии возраста на комплаентность пневмонии [15, 16].
частности, применение антибиотиков также весьма противоречива. Так, в Еще одним важным подходом к
менее 7 суток характеризуется лучшим частности, было показано, что ком- улучшению комплаентности является
комплаенсом по сравнению с режима- плаентность оказывается наибольшей использование антибиотиков с хоро-
ми АБТ, превышающими эти сроки у пациентов молодого и среднего воз- шим профилем безопасности. Удобная
[2, 13]. раста, составляя 76%, 54 и 33 % в воз- форма выпуска антибиотика –
Помимо кратности и длительности растных группах <40 лет, 40–60 и >60 еще один фактор, несомненно влия-
приема лекарственных средств следует лет соответственно. По мнению же ющий на комплаентность. Большой
учитывать и другие факторы, влияю- P. Kardas и соавт., комплаенс возра- размер таблетки или ее неприятный
щие на комплаентность. E. Ellerbeck и стает с каждым прожитым годом на запах могут сопровождаться отказом
соавт. показали существующую зави- 0,33% [2]. больного от рекомендованного режи-
симость между комплаентностью АБТ ма приема такого препарата. Данное
терапии детей (в возрасте от 2 месяцев Методы улучшения положения особенно актуально для
до 5 лет), переносящих пневмонию, и комплаентности АБТ детей – наличие удобного для исполь-
формой выпуска антибиотика [14]. На К основным методам улучшения зования сиропа с приятным запахом и
четвертый день лечения 82% пациен- комплаенса АБТ относятся умень- вкусом улучшит выполнение рекомен-
тов, получавших антибактериальный шение кратности приема препарата дованного режима терапии.
препарат в виде сиропа, продолжали (фармакодинамические параметры Упаковка препарата – редко упо-
выполнять назначенную терапию, в антибиотика); короткие курсы АБТ; минаемый фактор, влияющий на
то время как приверженность лече- благоприятный профиль безопасности комплаентность. Однако в одном из
нию детей, принимавших таблетки или лекарственного средства; адекватная исследований было показано, что до
саше (порошок в пакетике), составила для пациента стоимость антибиотика; 10% пожилых пациентов испытыва-
55 и 71% соответственно. удобная для больного форма выпуска ли трудности с открытием некоторых
Небезынтересным представляется антибиотика; обучение пациента, его упаковок с лекарственными препара-
тот факт, что у пациентов с инфек- четкое информирование; контроль за тами. В большей степени это касается
циями верхних отделов дыхательных процессом лечения (повторные визи- упаковок в виде боксов с отвинчиваю-
путей комплаенс оказывается ниже, ты, контакты по телефону и пр.). щимися крышками (чаще всего запа-
чем у больных пневмонией, обострени- Значительно улучшить комплаенс янных в полиэтиленовую оболочку).
ем хронического бронхита, поскольку АБТ возможно путем применения в Яркая, цветная, бросающаяся в глаза
последние осознают серьезность своего клинической практике препаратов, упаковка, напротив, привлечет внима-
заболевания и более мотивированы на обладающих оптимальными фарма- ние пациента и, возможно, побудит его
лечение [13]. Низкий комплаенс наблю- кодинамическими характеристиками, принять лекарство в соответствующий
дается в случаях отсутствия коммуника- т.е. кратность приема которых не пре- временной промежуток.
тивной связи «врач–пациент», напри- вышает 1–2 раз в сутки. Результаты Для достижения оптимальной ком-
мер, когда общение с врачом ограничи- исследований показывают, что при плаентности врач должен проинфор-
вается однократным визитом. В частно- однократном приеме антибактериаль- мировать пациента о необходимости
сти, данная проблема весьма актуальна ного препарата комплаентность при- назначения антибиотика, разъяснить,
для таких стран, как Япония и Мексика, ближается к 100%. Необходимо отме- как, когда и в течение какого време-
где среднее время консультации врача тить, что в настоящее время практиче- ни необходимо принимать препарат,
составляет менее 10 минут [2, 13]. ски все антибактериальные препараты предупредить о возможных нежела-
Несколько неожиданным представ- для лечения инфекций дыхательных тельных явлениях терапии. Все ука-
ляется тот факт, что низкий комплаенс путей, представленные на фармацев- зания должны быть простыми, чет-
чаще наблюдается при лечении у опыт- тическом рынке России, имеют лекар- кими и обязательно сопровождаться
ных врачей, что объясняется более ственные формы для одно-двукратно- письменной версией рекомендаций
частым контролем за процессом лече- го применения. (по данным ряда исследований, всего
ния со стороны начинающих специа- Другим действенным методом через час после посещения врача 60%
листов. Противоречивые данные гово- оптимизации комплаентости явля- пациентов не могут «воспроизвести»
рят о зависимости комплаентности от ется использование коротких кур- врачебные рекомендации).

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 45
ПРОБЛЕМА

Как уже говорилось выше, самая шать затраты на лечение. Очевидно, монией с факторами риска терапевти-
частая ошибка пациентов – неумыш- что в случае назначения относительно ческой неудачи (прием за последние
ленный пропуск доз препарата. Чтобы дорогостоящего антибиотика необхо- 3 месяца антибактериальных препа-
свести к минимуму данную ошибку, димо выяснять возможность его при- ратов ≥2 дней и/или наличие сопут-
следует «привязать» прием препарата к обретения пациентом. Данный фак- ствующих заболеваний – хрониче-
одному из привычных действий паци- тор немаловажен в России, где до 40% ская обструктивная болезнь легких,
ента. В частности, антибиотик можно пациентов заменяют рекомендован- сахарный диабет, застойная сердечная
принимать во время приема пищи, ный врачом препарат на иное лекар- недостаточность, хроническая почеч-
например за завтраком, или после ство из-за цены. ная недостаточность, цирроз печени,
чистки зубов. Даже простые напоми- В этом отношении можно отметить, хронический алкоголизм, наркомания,
нания, напечатанные и расположен- что использование генерических2 форм истощение). Больные были рандоми-
ные в удобном месте, напоминания на антимикробных препаратов позволя- зированы в 3 группы. В первую группу
сотовом телефоне или персональном ет сократить прямые расходы за счет был включен 61 пациент, получавший
компьютере, таймеры, оповещающие разницы в стоимости между ними и Глево по 500 мг/сут (средний возраст –
о часе приема лекарственного средства оригинальными препаратами. Однако 23,3±11,2 года), во второй группе
и пр., способны значительно улучшить такая на первый взгляд понятная аль- (n=41) проводилось лечение ориги-
комплаентность [2, 7, 13]. тернатива не учитывает все затраты на нальным левофлоксацином по 500
Все большую популярность в послед- лечение. При ближайшем рассмотре- мг/сут (средний возраст – 26,4±13,4
нее время завоевывают различные тай- нии оказывается, что отнюдь не все года), 3-ю группу – «реальная кли-
меры, предупреждающие пациента генерики равноценны в качественном ническая практика» – составили 45
звуковым сигналом о необходимости отношении по сравнению с ориги- больных (средний возраст – 23,7±9,9
приема препарата. К их несомненно- нальным лекарственным средством. года. Подавляющее число пациентов
му удобству необходимо отнести воз- Различия в биоэквивалентности, фар- получали различную АБТ на предше-
можность программирования време- макодинамических характеристиках в ствующем этапе: в 1-й группе – 88,5%
ни приема препаратов в течение всего ряде случаев могут приводить к сни- больных, во 2-й – 95,1%, в 3-й – 73,3%.
курса терапии. Для пожилых пациен- жению клинической эффективности Клиническая эффективность лече-
тов, получающих постоянную терапию терапии и как следствие – к значи- ния в 1-й группе (Глево) составила
в течение длительного времени, очень тельному увеличению экономических 98,4%, во 2-й – 97,6, в 3-й – 84,4%
удобны раскладки для лекарственных затрат на лечение [17]. («реальная» практика АБТ внеболь-
средств, позволяющие заблаговремен- Таким образом, принципиально при ничной пневмонии демонстрирует
но разложить препараты по часам при- выборе генерического антибиотика более низкую эффективность за счет
ема. Для работающих пациентов очень знание о его терапевтической эквива- не всегда рационального выбора анти-
удобны боксы с таймером, извещаю- лентности с оригинальным препара- биотика в данной клинической ситуа-
щим о времени приема препарата, или том при лечении больных инфекциями ции). Частота нежелательных явлений
электронные диспенсеры для табле- дыхательных путей, в т.ч. по данным в 1-й группе составила 21,3%, у боль-
ток, способные посылать сигнал на отечественных рандомизированных ных 2-й и 3-й групп – 14,6 и 35,5%
сотовый телефон. клинических исследований. В качестве соответственно. Длительность терапии
Немаловажна и экономическая сто- примера такого исследования приво- в группе Глево составила 8,2±1,4 дня,
рона вопроса, ведь чем ниже стои- дим результаты анализа клинической во 2-й – 8,0±1,2, в группе стандарт-
мость, тем выше вероятность приоб- эффективности и переносимости лече- ной терапии – 7,2±2,1. Сроки рент-
ретения пациентом именно рекомен- ния внебольничной пневмонии нетя- генологического разрешения пневмо-
дуемого препарата. Однако при этом желого течения у пациентов с фак- нии по группам были сравнимыми.
следует иметь в виду, что стоимость торами риска терапевтической неуда- У пациентов, принимавших генери-
АБТ зачастую оказывается несопо- чи генерическим левофлоксацином ческий левофлоксацин и получавших
ставимой с последствиями возможной (Глево, Гленмарк Фармасьютикалз стандартную терапию, более часто
терапевтической неудачи. В связи с Лтд.) по сравнению с оригинальным наблюдалось повышение активности
этим необходимо назначать лекар- левофлоксацином и стандартными трансаминаз (АСТ, АЛТ), нежели в
ственные средства, подкрепленные режимами фармакотерапии нетяже- группе оригинального левофлок-
клиническими исследованиями, дока- лой пневмонии («реальная» практика) сацина. Стоит отметить, что ука-
завшими их высокую эффективность, [18]. В цитируемое исследование были занные явления были умеренными
с хорошим профилем безопасности, включены взрослые пациенты (≥18 и транзиторными, ни в одном слу-
что в конечном счете позволяет умень- лет) с нетяжелой внебольничной пнев- чае не потребовалось отмены анти-

2
Генерик (воспроизведенный лекарственный препарат) – препарат конкретного производителя, существенно схожий с оригинальным про-
дуктом, представленный в той же лекарственной форме и имеющий тот же качественный и количественный состав активных ингредиентов и
биоэквивалентность, как и оригинальный продукт.

46 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРОБЛЕМА

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 47
ПРОБЛЕМА

биотика и дополнительной фармако- во 2-й CERTAV=942,6; в 3-й группе оптимальными фармакоэкономиче-


терапии. CERSTAND=526,7). По результатам ис- скими показателями.
Анализ эффективности затрат про- следования был сделан вывод, соглас- Таким образом, проблема компла-
демонстрировал более высокую эко- но которому применение генериче- ентности АБТ инфекций дыхательных
номическую рентабельность генери- ской формы левофлоксацина (Глево) путей весьма актуальна для амбулатор-
ческой формы левофлоксацина перед не уступает по своей клинической ной практики и использование изложен-
оригинальным препаратом и «стан- эффективности оригинальному пре- ных в публикации методов, способных
дартным» лечением (коэффициен- парату в терапии нетяжелых форм вне- эффективно повышать комплаентность
ты «затраты–эффективность» соста- больничной у пациентов с фактора- лекарственной терапии, является важ-
вили: в 1-й группе CERGLEVO=326,5; ми риска и характеризуется наиболее ным аспектом лечения больного.

ЛИТЕРАТУРА
1. Pechere J.C., Hughes D., Kardas P., Cornaglia G. 8. Branthwaite A., Pechere J.C. Pan-European 1995;41:102–8.
Non compliance with antibiotic therapy for survey of patients’ attitudes to antibio- 15. Li J., Winston L., Moore D., Bent S. Efficacy of
acute community infections: a global survey. Int. tics and antibiotic use. Inter. Med. Res. 1996: short-course antibiotic regimens for community-
J. Antimicrob. Agents. 2007;29:245–53. 24:229–38. acquired pneumonia: a meta-analysis. Am. J.
2. Kardas P. Patient compliance with antibi- 9. Greenberg R.N. Overview of patient compliance Med. 2007;120(9):783–90.
otic treatment for respiratory tract infections. with medication dosing: a literature review. Clin. 16. Dimopoulos G., Matthaiou D., Karageorgopou-
Antimicrob. Chemother. 2002;49:897–903. Ther. 1984;6:592–99. os D., Grammatikos A.P., Athanassa Z., Fala-
3. Cockburn J., Reid A. L., Bowman J., Sanson- 10. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. A syste- gas M.E. Short- versus long-course antibacterial
Fisher R. Effects of intervention on antibiotic matic review of the association between dose therapy for community-acquired pneumonia: a
compliance in patients in general practice. Med. regimens and medication compliance. Clin. Ther. meta-analysis. Drugs. 2008;68(13):1841–54.
J. Australia. 1987;147:324–28. 2001;23:1296–310. 17. Мешковский А.П. Место дженериков в ле-
4. Доступно на UPL: http://ru-romir.livejournal. 11. Sclar D.A., Tartaglione T.A., Fine M.J. Overview of карственном обеспечении. Фарматека.
com/105671.html#cutid1 issues related to medical compliance with impli- 2003;3:103–8.
5. Weis S., Slocum P., Blais F., King B., Nunn M., cations for outpatient management of infectious 18. Зайцев А.А., Макаревич А.М., Кондратьева Т.В.,
Matney G.B., Gomez E., Foresman B.H. The diseases. Inf. Agents Dis. 1994;3:266–73. Калугин В.В. Режимы антибактериальной
effect of directly observed therapy on the rates 12. Cook R., Zachariah J., Cree F., Harrison H. терапии нетяжелой внебольничной
of drug resistance and relapse in tuberculosis. Efficacy of twice-daily amoxycillin/clavulanate пневмонии у пациентов с факторами
N. Engl. J. Med. 1994;330(17):1179–84. (Augmentin-Duo 400/57) in mild to moderate риска неэффективности лечения: клинико-
6. Favre O., Delacretaz, E., Badan, M., Glauser M., lower respiratory tract infections in children. Br. экономические сопоставления. Тер. архив.
Waeber B. Relationship between the prescriber’s J. Clin. Pract. 1996;50:125–28. 2013;12:41–6.
instructions and compliance with antibiotherapy 13. Kardas P. Compliance to antibiotics in out- 19. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С.
in outpatients treated for an acute infectious patients treated for respiratory infections. и др. Внебольничная пневмония у взрослых.
disease. Clin. Pharm. 1997;37:175–78. Pneum. Alerg. Polska. 1999;67:398–408. Практические рекомендации по диагно-
7. Синопальников А.И., Зайцев А.А. 14. Ellerbeck E., Khallaf N., el Ansary K., Moursi S., стике, лечению и профилактике. М.,
Комплаентность пациентов с инфекциями Black R. Caretaker compliance with diffe- 2010. 82 с.
дыхательных путей. Клин. микробиол. rent antibiotic formula tions for treatment Поступила / Received: 15.02.2016
антимикроб. химиотер. 2008;10(1):50–8. of childhood pneumonia. J. Trop. Pediatr. Принята в печать / Accepted: 19.02.2016

Автор для связи: А.А. Зайцев – д.м.н, проф., начальник пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя
им. Н.Н. Бурденко, Москва; тел. 8 (499) 263-10-47
Corresponding author: A.A. Zaitsev – MD, Prof., Head of the Pulmonological Department of the Main Military Clinical Hospital n.a. N.N. Burdenko,
Moscow; tel. 8 (499) 263-10-47

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Зайцев А.А., Власова А.В. Комплаентность антибактериаль-
ной терапии инфекций дыхательных путей. Фарматека. 2016;20:43–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zaitsev A.A., Vlasova A.V. Compliance with antibiotic therapy for respiratory tract
infections. Farmateka. 2016;20:43–8. (in Russian)
© А.А. Зайцев, А.В. Власова, 2016

48 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

ПРИРОДНОЕ ЛЕКАРСТВО – ПЧЕЛИНЫЙ ЯД


И.А. Комиссаренко, Е.А. Дубцова, Л.Б. Лазебник
Кафедра поликлинической терапии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва

NATURAL MEDICINE – BEE VENOM


I.A. Komissarenko, E.A. Dubtsova, L.B. Lazebnik
Department of Outpatient Therapy FSBEI HE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMH, Moscow

В статье проведена оценка современных аспектов применения продуктов пчеловодства в современной медицинской практике.
Подробно рассмотрены преимущества и особенности применения пчелиного яда. Даны рекомендации по снижению риска аллер-
гизации пациента. Обсуждается эффективность препаратов из пчелиного яда в современной практике врача. Подчеркивается
уникальность продуктов пчеловодства в качестве средств для медицинского применения в связи с их уникальностью действия
и биологически активным эффектом.
Ключевые слова: пчелиный яд, мазь, Апизартрон, радикулит

The article deals with evaluation of the current aspects of the use of bee products in modern medical practice. The advantages and
features of application of bee venom are discussed in detail. Recommendations for reduction the patient’s risk of sensitization are pre-
sented. The efficacy of bee venom in modern medical practice is discussed. The uniqueness of bee products as a means for medical
applications because of their unique actions and bioactive effect is emphasized.
Key words: bee venom, ointment, Apisarthron, radiculitis

С
самых давних времен суще- при которых может быть успешно при- зициях биологически ценных соеди-
ствования человечества для менена эта наука. Работ по анализу нений, включающих богатый спектр
лечения различных заболе- механизмов действия продуктов пче- веществ, помогает быстро восстанав-
ваний использовались мед, маточное ловодства и их препаратов значительно ливать фон необходимых метаболитов
молочко, пыльца, перга, прополис, пче- меньше. Одна из причин связана со при нарушениях, вызванных патологи-
линый яд и воск — натуральные про- сложностью составляющих веществ, ческим процессом.
дукты с богатым содержанием биологи- входящих в продукты пчеловодства. Ко второму направлению можно
чески активных веществ. Эти продукты Механизм лечебного действия пчели- отнести пчелиный яд, прополис и
широко применяются и в наши дни ных продуктов невозможно полностью маточное молочко, которые благода-
[1]. Биологически активные продук- объяснить вследствие сложности их ря особенностям содержащихся в них
ты пчеловодства представляют собой состава, отсутствия полного пони- ингредиентов воздействуют в первую
естественное сочетание биологически мания процессов взаимодействия с очередь на процессы физиологической
активных веществ растительного и основными физиологическими систе- регуляции. Первоначальным уровнем
животного происхождения с многооб- мами, которые возникают при вве- этого воздействия являются клеточные
разными биологическими свойствами. дении их в организм. Эти процессы структуры: биологические мембра-
Их биологическую активность опреде- весьма разнообразны и заметно отли- ны, рецепторы клеточных мембран и
ляют не только отдельные компонен- чаются у каждого из обсуждаемых сопряженные с ними внутриклеточные
ты, но главным образом их уникальная продуктов. Тем не менее их можно процессы.
природная сочетаемость [2]. Продукты сгруппировать в два главных направ- Продукты пчеловодства безвред-
пчеловодства оказались весьма дей- ления физиологического воздействия. ны для организма. Они способству-
ственными для лечения и профилак- Первое: вещества и апикомпозиции ют выведению ядов и солей тяжелых
тики многих болезней, таким образом преимущественно влияют на процессы металлов, а также обладают радиопро-
появилась апитерапия (от лат. apis – обмена веществ в органах и тканях текторным эффектом, повышают рабо-
пчела и therapia – лечение) – наука о (метаболические эффекты). Второе: тоспособность и выносливость, неза-
лечении продуктами пчеловодства. изменение процессов регуляции функ- менимы в экстремальных условиях,
Общее направление апитерапии в ций организма приводит к изменению укрепляют иммунную систему. Сегодня
современном мире можно оценить как функционального состояния перифе- продукты пчеловодства заняли проч-
накопительное в плане констатации рических структур всего организма в ное место в медицинской промыш-
фактов успешной терапии продукта- целом (регуляторные эффекты) [3]. ленности, косметологии, диетическом
ми пчеловодства различных заболе- К числу продуктов, оказывающих питании. Известны сотни препаратов
ваний человека. Развитие апитерапии преимущественно метаболическое и лекарственных форм, приготовлен-
характеризуется как расширением действие, можно отнести пчелиный ных с их использованием. Пчелиный
спектра препаратов из продуктов пче- мед, обножку, пергу и частично маточ- яд — старое и верное средство, широ-
ловодства, так и числом показаний, ное молочко. Присутствие в компо- ко применяемое от различных неду-

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 49
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

гов. Его рекомендовали еще античные не в меньшей мере, чем мелитин. Он Пчелиный яд оказывает противовос-
медики: Гиппократ, Цельсий, Гален и не вызывает гемолиза, однако обла- палительное действие. Его применя-
др. Современная медицинская наука дает ярко выраженным действием на ют при болезнях суставов (артриты,
продолжает изучение и примене- ряд постсинаптических мембран нерв- артрозы); заболеваниях перифериче-
ние этого целебного продукта, одна- ных клеток как в периферической, ской нервной системы (радикулиты,
ко его использование в лечебных так и центральной нервной системе, невралгии, полиневриты и др.); тро-
целях требует особой осторожности блокирует альфа-адренореактивные, фических язвах и вялогранулирующих
в отношении детей, людей пожило- холинергические и пуринергические ранах; последствиях радиоактивного
го возраста, беременных женщин [4]. рецепторы, оказывает противовос- облучения; зависимостях (алкоголь-
Пчелиный яд, или апитоксин, пред- палительное действие. МСД-пептид ная, никотиновая, наркологическая,
ставляет собой сложную смесь веществ (пептид 401) вызывает дегрануляцию токсикомания), новообразованиях
с высокой биологической активностью. тучных клеток, обеспечивает выброс [1, 4, 6, 7]. Применяют следующие мето-
В настоящее время почти полностью биологически активных веществ туч- ды введения пчелиного яда: инъекции
установлен сложный химический ных клеток без их лизиса, т.е. путем ампулированных препаратов, акупун-
состав пчелиного яда. Примерно поло- экзоцитоза оказывает мощное проти- ктура иглами с пчелиным ядом, элек-
вина состава приходится на долю мели- вовоспалительное действие, вызыва- трофорез, фонофорез, втирание мазей,
тина, который считается основным ет возбуждение центральной нервной нативное пчелоужаление [4, 8]. О том,
действующим компонентом пчелиного системы, снижает артериальное дав- что люди, подвергшиеся ужалениям
яда [4, 5]. Мелитин (составляет около ление. Адопалин оказывает противо- пчел, реагируют по-разному на пчели-
40% сухого вещества яда) – белок, обу- воспалительное (за счет снижения ный яд, известно давно. У одних раз-
словливающий основные свойства яда. уровня циклооксигеназы) и анальге- вивается бурная общая реакция с тяже-
Он разрушается в желудочно-кишеч- зирующее действия (за счет повыше- лыми осложнениями при ужалении
ном тракте, поэтому его можно исполь- ния выработки эндорфинов и сниже- даже одной пчелой. Другие без всяких
зовать только парентерально. ния N-кефалинов). Кардиопен обла- серьезных последствий переносят мно-
Большинство изменений, наступаю- дает антиаритмическим действием. жественные ужаления. Аналогичные
щих в организме под влиянием ужали- Тертиалин и секалин влияют на пре- явления отмечаются и при применении
вания пчелами, обусловлено действием синаптическую активность. Секалин, с лечебной целью пчелиного яда, его
мелитина на нервную систему, мышцы, хотя его содержание невелико (0,5– лекарственных форм.
кровь и кровообращение. При сопри- 2,0%), оказывает тормозящее, успо- Пчелиный яд обладает геморрагиче-
косновении с кровью мелитин вызы- каивающее, легкое снотворное дей- ским, гемолитическим, нейротоксиче-
вает гемолиз. Он расширяет кровенос- ствие и вызывает гипертермию. Белки ским и гистаминоподобным действи-
ные сосуды, оказывает антикоагулянт- пчелиного яда представлены фермен- ями. При единичных ужалениях (не
ное действие, вызывает активацию тами, большей частью осуществляю- более 8–10) обычно развиваются мест-
синтеза простагландинов, повышение щими расщепление фосфолипидов, ные реакции кожи; 200—400 приводят
тонуса гладкомышечной и скелетной входящих в состав клеточных мембран. к развитию тяжелой токсической реак-
мускулатуры и обладает местным раз- Фосфолипаза А2 (содержание в яде ции, а 500 и более, как правило, ведут
дражающим действием, что приводит 10–14%) оказывает гемолитическое дей- к летальному (смертельному) исходу.
к развитию воспалительной реакции ствие, нарушает выработку и перенос На месте ужаления возникает жгучая
на месте введения. Повышение дозы медиаторов (т.е. нарушает проведение боль, отмечается побледнение кожи в
мелитина вызывает блокаду симпати- нервного импульса), запускает синтез радиусе 1–3 мм. Через 1–3 минуты воз-
ческих ганглиев, что может приводить простагландинов, тем самым вызывает никают гиперемия и острый воспали-
к снижению артериального давления местное воспаление. Фосфолипаза пче- тельный отек. Максимальная выражен-
[4]. Противовоспалительное действие линого яда – самая активная из всех ность наблюдается через 15–20 минут,
мелитина связано с активацией адре- фосфолипаз, в т.ч. и по сравнению с фос- а затем на месте поражения образу-
нокортикотропного гормона с даль- фолипазой змеиного яда. Гиалуронидаза ется бледно-розовая папула. Нередко
нейшей стимуляцией надпочечников, (1–3%), расщепляя высокомолекуляр- на пораженной стороне определяется
что приводит к повышению выработки ные структуры гиалуроновой кислоты регионарный лимфаденит. При еди-
гормона надпочечника — кортизола. и других полимеров соединительной ничных ужалениях все симптомы исче-
Мелитин устойчив к действию кислот, ткани, «разжижает» гель межклеточного зают через 24–48 часов. Одновременно
щелочей, высоких и низких температур. вещества и тем самым снимает барьер с местной реакцией могут отмечаться и
Примерно по 2% в составе яда зани- для проникновения токсических компо- общие симптомы отравления: слабость,
мают другие пептиды – апамин и т.н. нентов яда к функциональным группам головокружение, чувство стеснения в
пептид-401 (дегранулирующий тучные клеток. Этот эффект с успехом исполь- груди, одышка, зуд тела с элемента-
клетки). Апамин – один из самых мел- зуется для рассасывания рубцов при ми крапивницы, реже – подергивание
ких пептидов пчелиного яда, состоя- заживлении ран и ожогов кожи, гема- мышц лица и конечностей. Эти явле-
щий из 18 аминокислотных остатков, том. При этом гиалуронидаза обладает ния могут возникать через 5–15 минут
оказывает физиологический эффект аллергизирующим эффектом [4]. после ужаления и сохраняться в течение

50 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

2–3 суток, а иногда и в течение недели.


Смертельная доза пчелиного яда для
человека составляет 1,4 мг на 1 кг веса.
Летальный исход наступает чаще всего
от паралича дыхательного центра. При
ужалении в язык, небо или глотку раз-
вивается отек слизистой оболочки зева
и гортани, который может привести к
асфиксии [2, 4].
Для изготовления фармацевтических
препаратов на основе пчелиного яда
используется высушенный пчелиный
яд. По специальной технологии он очи-
щается, удаляются наиболее агрессив-
ные компоненты, вызывающие побоч-
ные реакции (аллергия, интоксикация).
В результате чего такой пчелиный яд
переносится большинством пациентов
значительно лучше, чем неочищенный
яд при пчелоужалении. Тем не менее
вероятность непереносимости со сто-
роны отдельных пациентов существует.
Поэтому при использовании препара-
тов, содержащих пчелиный яд, полага-
ется соблюдать те же меры предосто-
рожности, что и при пчелоужалении:
тщательный сбор аллергологического
анамнеза у пациента; проведение био-
логической пробы; наблюдение за
пациентом в процессе лечения.
При использовании готовых пре-
паратов лечение начинают с введе-
ния малых доз. Иногда уколы делают
непосредственно в область больных
суставов или в биологически актив-
ные точки. Другим серьезным досто-
инством фармакологических пре-
паратов по сравнению с пчелоужале-
нием является их точная дозировка.
Немаловажно отсутствие у пациента
страха перед введением лекарства, воз-
никающего при пчелоужалении [9].
Существенно и то, что применять пре-
параты пчелиного яда можно в любых
условиях независимо от наличия пчел.
Из фармакологических препаратов
пчелиного яда наибольшей клиниче-
ской активностью обладают те, что вво-
дятся внутри- и подкожно. Их эффек-
тивность приближена к таковой пче-
лоужаления, особенно внутрикожное
введение. Безболезненно введение пче-
линого яда путем электрофореза. Кроме
того, данный метод обеспечивает мед-
ленное поступление яда в организм,
что продлевает его действие как лечеб-
ного препарата. Препараты наружного

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 51
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВ

применения клинически менее актив- переднюю поверхность предплечья ность препарата Апизартрон, умень-
ны, хотя их использование отличает- нанести мазь (размером с горошину) и шающего болевой синдром. Препарат
ся простотой и доступностью. Чтобы втереть ее. Если через некоторое время рекомендован для применения в ком-
обеспечить полное проникновение яда место нанесения крема не покраснело плексной терапии вертеброгенных
в организм, в состав мазей включают и не отекло, данный препарат можно нарушений поясничного отдела позво-
салициловую кислоту и силикат, что и использовать. Способ применения: ночника. Применение мази позволяет
способствует более полному всасыва- полоску мази длиной 3–5 см распре- значительно уменьшить воспаления,
нию пчелиного яда и усилению проти- деляют в области поражения до слоя снизить болевой синдром и улучшить
вовоспалительного эффекта. толщиной примерно 1 мм и оставляют качество жизни больных.
Одной из наиболее эффективных на 2–3 минуты (в зависимости от реак- Пчелиный яд является сильнодей-
мазей, содержащих пчелиный яд, явля- тивной способности организма) до ствующим веществом и имеет опре-
ется мазь Апизартрон (от греч. apis – появления реакции на нанесение пре- деленные ограничения к применению:
пчела, atrhros – сустав). Она обладает парата (покраснение, чувство тепла). повышенная чувствительность, нару-
противовоспалительным, согревающим Затем медленно и интенсивно втирают шение целостности кожного покрова
и местнораздражающим действиями мазь в кожу. Для усиления лечебного и открытые кровоточащие раны, акне,
(метилсалицилат, стандартизованный действия рекомендуется держать обра- психические расстройства, острый
пчелиный яд, аллила изотиоциапат, ботанные области тела в тепле. Как артрит, острые или хронические забо-
эмульгированный цетилстеариновый правило, мазь Апизартрон применя- левания почек, заболевания печени
спирт) [10]. Мазь составлена таким ют 2–3 раза/сут до исчезновения сим- и поджелудочной железы, сахарный
образом, что ее компоненты потенци- птомов заболеваний. Мазь наносится диабет, кахексия, туберкулез или дру-
руют действие друг друга, что повышает 2–3 раза в день или только на ночь. гие тяжелые инфекционные заболе-
эффективность ее использования. Курс лечения – 7–10 дней, повторить вания, заболевания системы крови,
100 г мази Апизартрона содержит: его можно через 1–2 месяца. После беременность и лактация, возраст
• апитоксин стандартизованный (пче- использования мази необходимо тща- до 6 лет [2–4].
линый яд) – 3 мг; тельно вымыть руки с мылом. Современная медицинская наука
• метилсалицилат – 10 г; В клиническом исследовании c уча- продолжает изучение и применение
• аллилизотиоцианат – 1 г. стием 50 больных [10], страдавших этого целебного продукта, при этом
Перед применением необходимо заболеваниями опорно-двигательного его использование в лечебных целях
провести аллергическую пробу: на аппарата, была показана эффектив- требует осторожности.

ЛИТЕРАТУРА
1. Cherniack E.P. Bugs as drugs, Part 1: Insects: the inflammatory and cytotoxic properties of bee acupuncture and physiotherapy in the treatment of
«new» alternative medicine for the 21st century? venom collected in Northeast Portugal. Food adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. J.
Altern Med Rev. 2010;15(2):124–35. Chem. Toxicol. 2016;94:172–27. Shoulder Elbow Surg. 2013;22(8):1053–62.
2. Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., Комисса- 6. Lee W.R., Pak S.C., Park K.K. The protective effect 9. Малахов В.А., Завгородняя А.Н., Гетма-
ренко И.А., Дубцова Е.А. Апи- и фитотерапия. of bee venom on fibrosis causing inflammatory ненко А.В., Волох Ф.А. Апипрофилактика и
М., 2010. 379 с. diseases. Toxins (Basel). 2015;7(11):4758–72. апитерапия в клинике нервных болезней (по
3. Сельцовский А.П., Лазебник Л.Б., Касьянен- 7. Nipate S.S., Hurali P.B., Ghaisas M.M. Evaluation данным литературы и собственных исследо-
ко В.И., Комиссаренко И.А., Бутов А.Г. Лечение of anti-inflammatory, anti-nociceptive, ваний). Международный неврологический
медом, другими продуктами пчеловодства и and anti-arthritic activities of Indian Apis журнал. 2011;1:107–12.
лекарственными травами. М., 2007. 369 с. dorsata beevenom in experimental animals: 10. Амбарцумян Р.Н., Морозов В.Н. Эф-
4. Крылов В.Н. Пчелиный яд. Нижний Новгород, biochemical, histological, and radiological фективность применения апизартрона при
1995. 224 с. assessment. Immunopharmacol Immunotoxicol. заболеваниях поясничного отдела позвоноч-
5. Sobral F., Sampaio A., Falcão S., Queiroz M.J., 2015;37(2):17–84. ника. Врачебное дело. 2003;3:117–12.
Calhelha R.C., Vilas-Boas M., Ferreira I.C. 8. Koh P.S., Seo B.K., Cho N.S., Park H.S., Park D.S., Поступила / Received: 31.10.2016
Chemical characterization, antioxidant, anti- Baek Y.H. Clinical effectiveness of bee venom Принята в печать / Accepted: 04.11.2016

Автор для связи: Л.Б. Лазебник – д.м.н., проф., врач-гастроэнтеролог, кафедра поликлинической терапии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдо-
кимова Минздрава РФ, Москва; e-mail: Lazebnik@aha.ru
Corresponding author: L.B. Lazebnik – MD, Prof., Gastroenterologist, Department of Outpatient Therapy FSBEI HE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of
RMH, Moscow; e-mail: Lazebnik@aha.ru

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Комиссаренко И.А., Дубцова Е.А., Лазебник Л.Б. Природное
лекарство – пчелиный яд. Фарматека. 2016;20:49–52.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Komissarenko I.A., Dubtsova E.A., Lazebnik L.B. Natural medicine – bee venom.
Farmateka. 2016;20:49–52. (in Russian)
© И.А. Комиссаренко, Е.А. Дубцова, Л.Б. Лазебник, 2016

52 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ПРИ CИНДРОМЕ СЕЗАРИ:


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Д.В. Заславский1, А.А. Юновидова2, П. Волькенштейн3, А.К. Сыдиков1,
С.В. Скрек2, 4, А.К. Ковальчук5, А.В. Соболев6, Г.Н. Салогуб7
1
Кафедра дерматовенерологии СПбГПМУ, Санкт-Петербург
2
Кафедра дерматовенерологии CЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
3
Дерматологическая служба университетского госпиталя Энри Мондор, Кретей (Франция)
4
Французская клиника кожных болезней Пьера Волькенштейна, Санкт-Петербург
5
Кожно-венерологический диспансер № 11 Центрального района Санкт-Петербурга
6
НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
7
ПСПГМУ им. акад. И.П. Павлова (кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии,
кардиологии и функциональной диагностики им. Г.Ф. Ланга с клиникой), Санкт-Петербург

CHOICE OF THERAPEUTIC STRATEGY IN SEZARY SYNDROME: CASE REPORT


D.V. Zaslavsky1, A.A. Yunovidova2, P. Wolkenstein3, A.K. Sydikov1, S.V. Skrek2,4,
A.K. Kovalchuk5, A.V. Sobolev6, G.N. Salogub7
1
Department of dermatology SPbSPMU, St. Petersburg
2
Department of dermatology NWSMU n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg
3
Dermatology Service of the Henri Mondor University Hospital, Creteil (France)
4
French Clinic of Skin Diseases n.a. Pierre Wolkenstein, St. Petersburg
5
Dermatovenerologic Dispensary № 11 of the Central District of St. Petersburg
6
SRI of Medical Mycology n.a. P.N. Kashkin NWSMU .a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg
7
FSPbSMU n.a. Acad. I.P. Pavlov (Department of Faculty Therapy with course of Endocrinology,
Cardiology and Functional Diagnostics n.a. G.F. Lang with the Clinic), St. Petersburg

В статье представлена современная концепция лечения синдрома Сезари, обсуждается выбор оптимального терапевтическо-
го алгоритма, а также представлен случай собственного наблюдения. Синдром Сезари является лейкемическим вариантом
Т- клеточной эпидермотропной лимфомы кожи, клинически проявляющийся покраснением всего кожного покрова, крупнопла-
стинчатым шелушением и поражением внутренних органов. Этот относительно редкий дерматоз зачастую характеризуется
слабым клиническим ответом на проводимую терапию и неблагоприятным прогнозом без адекватного лечения. Cлучаи полной
реконвалесценции или длительной ремиссии у больных синдромом Сезари казуистически редки. Рассмотрен клинический
случай синдрома Сезари у больного 52 лет.
Ключевые слова: синдром Сезари, кожные Т-клеточные лимфомы, фототерапия, рексиноиды, бексаротен, RXR-рецепторы

The article presents the modern concept of treatment of Sezary syndrome, discusses the choice of the optimal therapeutic algorithm;
also own authors’ observation is provided. Sezary syndrome is a leukemic variant of epidermotropic T-cell skin lymphoma, which is
clinically manifested by generalized erythema, macrolaminar desquamation and visceral pathology. This relatively rare dermatosis is
characterized by often poor clinical response to treatment and poor prognosis without adequate treatment. Cases of complete recovery
or long-term remission in patients with Sezary syndrome are rare casuistically. A clinical case of Sezary syndrome in 52-year-old patient
is described.
Key words: Sezary syndrome, cutaneous T-cell lymphoma, phototherapy, rexinoids, bexarotene, RXR receptors

Введение ей является необходимость участия рекомендованных для лечения СС


Синдром Сезари (СС) является лей- в процессе диагностики и лечения зарубежными экспертными организа-
кемическим вариантом Т-клеточной врачей различных специальностей. циями (такими, как FDA), являются
эпидермотропной лимфомы кожи, Это условие трудно реализуемо при одной из важных проблем для прак-
клинически проявляющийся покрас- узкоспециализированной медицин- тикующего врача. Кроме этого низ-
нением всего кожного покрова, ской помощи в районных кожно- кая доступность в аптечной сети РФ
крупнопластинчатым шелушением венерологических диспансерах или некоторых лекарственных препара-
и поражением внутренних органов. стационарах дерматологического тов, уже зарегистрированных в России
Этот относительно редкий дерматоз профиля, изолированных многопро- и пригодных для лечения СС, не
зачастую характеризуется слабым фильных медицинских стационарах. позволяют накапливать собственный
клиническим ответом на проводи- Недостаточное количество кабине- положительный опыт ведения боль-
мую терапию и неблагоприятным тов фототерапии, отсутствие на фар- ных данной патологией дерматологам
прогнозом без адекватного лече- мацевтическом рынке Российской и врачам других специальностей.
ния. Определенной сложностью при Федерации лекарственных препара- В связи с этим случаи полной рекон-
ведении больных данной патологи- тов второй и третьей линий терапии, валесценции или длительной ремис-

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 53
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

фома с вовлечением кожи, шейных, довании выявлена экспрессия LCA,


подмышечных, паховых
Рис. 2. Экспрессия лимфоузлов и
CD3 клетками CD3, CD2, CD5, CD4. Таким образом,
лимфоузлов в воротах печени
опухолевого инфильтрата в стадии
в верхних морфологическая картина иCD8
Рис. 3. Отсутствие экспрессии иммуно-
отделах дермы
лейкемизации (синдром Сезари)/Т- фенотипирование опухолевых клеток
клеточный хронический лимфолейкоз». соответствуют грибовидному микозу
сии у больных синдромом Сезари При цитологическом исследовании (рис. 2, 3).
в нашей
Рис. стране
1. Густой казуистически редки.
полосовидный костного мозга отмечена гиперплазия При спиральной компьютерной
инфильтрат, отделенный от лимфоидного ростка до 48,8%, лимфо- томографии шеи, органов груди, живо-
эпидермиса
Клиническое полоской здоровой ткани.
наблюдение идные клетки представлены малыми та и малого таза выявлены многочис-
На некоторых участках лимфоидные
Пациент Е. 52 лет (1962 г.р.) обра-
клетки проникают в эпидермис,
лимфоцитами с церибриформными ленные глубокие и поверхностные лим-
тился на верхних
достигая кафедруотделов
дерматовенерологии
и образуют ядрами и высоким ядерно-цитоплаз- фатические узлы: шеи до 1,4×0,8 см;
СЗГМУ им.
скопления И.И.(абсцессы
клеток Мечникова с жало-
Потрие) матическим соотношением (мелкокле- немногочисленные подмышечные лим-
бами на покраснение и сухость кожи, точный вариант клеток при СС). фатические узлы до 2,9×0,7 и 1,9×1,1
сопровождающимися интенсивным При проточно-цитометрическом см справа, до 3,3×2,0 и 2,4×1,1 см
зудом. исследовании клеток костного мозга слева; единичные портальные лимфа-
Заболевание началось около 6 лет выявлены Т-лимфоциты с аббе- тические узлы 1,0×0,7 и 1,1×0,7 см;
назад с появления красных пятен на рантным соотношением основных единичные подвздошные лимфатиче-
коже туловища, которые не сопрово- Т-лимфоидных антигенов CD4/CD8 ские узлы до 0,9×0,6 см (справа), а
ждались субъективными ощущениями. (90% CD3+-Т-лимфоцитов имели также многочисленные паховые лим-
За медицинской помощью обратился фенотип CD4+) и цепей Т-клеточного фатические узлы до 2,7×1,4 см справа
лишь через 3 года в связи с усилением рецептора (TcRαβ/TcRγδ; практически и 3,6×1,9 см слева. Печень увеличена
кожного зуда, появлением высыпаний все Т-клетки позитивны по экспрес- в размерах (КРР=20,1), однородной
в местах соприкосновения с одеждой сии TcRαβ; CD3+; TcRαβ+=93,4%), на структуры, плотностью +40/+46HU.
с постепенным распространением на этих клетках выявлено также сниже- В левой верхне-челюстной пазухе
все кожные покровы. В области вну- ние степени интенсивности экспрес- выявляются утолщение слизистой обо-
тренней поверхности обоих бедер на сии Т-клеточного антигена CD7, что лочки и наличие густого содержимого
фоне сухой, гиперемированной кожи не характерно для нормальных лим- (до +15HU): признаки левостороннего
сформировались трещины, экскори- фоцитов. Таким образом, эти клет- гайморита.
ации, усилилось крупнопластинчатое ки имеют Т-клеточный иммунофе- За время нахождения больно-
шелушение. нотип CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, го в терапевтическом отделении
В апреле 2012 г. в анализе крови CD7dim+, TcRαβ+, что может соот- было проведено 8 курсов полихи-
выявлен лейкоцитоз (20×109/л), отно- ветствовать иммунофенотипическому миотерапии: CHOP (циклофос-
сительный лимфоцитоз до 95% и с диагнозу СС. фан 750 мг/м2+доксорубицин 50
подозрением на лимфопролифератив- При гистологическом исследовании мг/м2+винкристин 1,4 мг/м2 – 1-й
ное заболевание больной был направ- кожи выявлены рыхлые лимфоидные день, преднизолон 40 мг/м2 – 1–5-й
лен на консультацию к гематологу. инфильтраты в поверхностных слоях дни)+проспидин (200 мг внутримы-
Терапия антигистаминными препара- дермы, состоящие из клеток средне- шечно – 21 день). Под влиянием про-
тами в течение нескольких месяцев го размера с ядрами неправильной веденной терапии элементы кожной
оказалась неэффективной. формы, проявляющие тропность к сыпи разрешились частично, отно-
В октябре 2012 г. пациент был госпи- эпидермису с образованием много- сительное количество лимфоцитов
тализирован в терапевтическое отде- численных абсцессов Потрие (рис. 1), в периферической крови снизилось
ление с диагнозом Т-клеточная лим- при иммуногистохимическом иссле- до 48%.

54 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Через 2 месяца в связи с обострени- показатели гемоглобина, эритроци-


ем кожных изменений была проведена тов и тромбоцитов (эритроциты –
терапия быстрыми электронами, одна- 4,50×1012/л, гемоглобин – 141 г/л,
ко из-за развития лучевого дерматита тромбоциты – 190×109/л), лейкоцитоз
2-й степени лечение было прекращено за счет абсолютного лимфоцитоза (лей-
и пациент получал системные глюко- коциты – 30,57×109/л, лимфоциты –
кортикостероиды (ГКС; преднизолон) 86,9%, моноциты – 2,2%, нейтрофилы
в суточной дозе 60 мг с последую- сегментоядерные – 7,7%, эозинофилы –
щим снижением до поддерживающей 3,2%), СОЭ – 35 мм/ч.
дозы (20 мг/сут), на фоне применения При повторном гистологическом
которой появились новые высыпания исследовании в эпидермисе отмечен
в виде микровезикул на поверхности неравномерный паракератоз, псориа-
гиперемированной кожи. Общее само- зиформный акантоз. В большей части
чувствие ухудшилось: появилась и препарата в эпидермисе имеются лим-
постепенно усилилась одышка, пока- фоидные клетки с ядрами различной
затели артериального давления повы- величины, степени выраженности
сились до 140/100 мм рт.ст. Появились базофилии, голоядерные лимфоциты.
головные боли, что и послужило при- В дерме определяется полосовидный
чиной отмены данной терапии. На инфильтрат, состоящий преимуще-
фоне применения наружных супер- ственно из атипичных лимфоцитов с
потентных ГКС (клобетазол), анти- ядрами триангулярной формы и цере-
метаболита фолиевой кислоты (мето- бриформными ядрами. Данные клетки
трексат) внутримышечно 30 мг 1 раз имеют тенденцию проникать в эпи- Рис. 4. До начала лечения кожа
пациента на всем протяжении была
в неделю в течение 2 месяцев пациент дермис на всем протяжении среза. ярко красного цвета, значительно
отметил незначительное улучшение в Атипичные лимфоциты в эпидермисе инфильтрирована, с признаками
виде снижения интенсивности зуда, имеют бόльшие размеры, чем в дерме. крупнопластинчатого шелушения
уменьшения гиперемии кожи. После Местами между коллагеновыми волок-
12-й инъекции метотрексата клини- нами отмечены атипичные лимфоци-
ческие симптомы возобновились и ты, расположенные линейно («indian-
в последующем стали нарастать: зуд file cells» синдром). Описанные гисто-
усилился, появились эктропион век, логические изменения соответствуют
озноб и лихорадка (рис. 4). картине Т-клеточной эпидермотроп-
В августе 2014 г. пациент был пред- ной лимфомы кожи (рис. 6). ента. Амбулаторно-диагностический
ставлен на клиническом разборе пре- При обсуждении больного с гема- алгоритм выполнялся непоследова-
зиденту Французского Общества дер- тологом изменение показателей пери- тельно, либо в излишнем объеме, либо
Рис. 5. После получения курса
матологии. Диагноз верифицирован, ферической крови расценены как несвоевременно
Re-PUVA терапии и неполностью.
кожа очистилась Так,
однако план терапии был скоррек- «некритические», а задача по поддер- в течение
от первых высыпаний
специфических нескольких лет при
тирован. В течение последующих 6 жанию состояния кожи, свободной от обращении к дерматологу пациенту
месяцев больной получал системные специфических высыпаний, определе- выставлялись различные клинические
ретиноиды (ацитретин 25–50 мг/сут) на как первостепенная. Однако при диагнозы, характеризующие состояние
в сочетании с PUVA-терапией (куму- появлении и прогрессировании сим- кожи не как злокачественное заболева-
лятивная доза – 245 Дж/см2). На фоне птомов поражения лимфоидных орга- ние, а как воспалительный или аллер-
проводимого лечения пациент уже с нов, повышении количества лимфоци- гический дерматоз.
первых недель отметил улучшение: тов в периферической крови необхо- Известно, что в большинстве случа-
интенсивность гиперемии и инфиль- дима повторная консультация с целью ев высыпания на начальных стадиях
трация кожи значительно снизились и решения вопроса о целесообразности Т-клеточных лимфом кожи не имеют
полностью разрешились к началу 7-го присоединения системной полихимио- признаков четкой нозологической
месяца фототерапии. терапии. принадлежности и малоспецифич-
На всем протяжении кожа очисти- ны [1, 3], однако у данного пациента
лась от специфических высыпаний, Обсуждение отсутствие клинического эффекта на
ощущение зуда стало появляться эпи- Анализ материалов данного клини- длительно проводимую терапию могло
зодически, однако в области ладоней и ческого случая позволяет сделать вывод бы быть показанием к проведению
подошв длительное время сохранялись о неэффективности диагностических диагностической биопсии кожи [2].
очаги гиперкератоза (рис. 5). и терапевтических мероприятий, осу- С другой стороны, как раз характер
Значительно улучшилось и общее ществленных в дебюте заболевания, элементов кожной сыпи, их топогра-
состояние. В клиническом анали- выполненных за время прохождения фия, а именно локализация высыпа-
зе крови при выписке нормальные обследования и лечения данного паци- ний в местах трения кожи одеждой,

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 55
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ин – Весаноид), агонисты toll-like- играющих ключевую роль в патогенезе


рецепторов (имиквимод, CpG 7909), воспаления [19].
дериваты ретиноевой кислоты (этрети- Кроме этого, связываясь со специ-
нат – Тегизон), ацитретин [Сориатан]), фическими рецепторами мембран
ингибиторы деацетилазы гистонов лейкоцитов, липокортин угнетает
(вориностат – Золинза), ромидепсин, эпителиальную адгезию лейкоцитов,
гибридный токсин денилейкин дифти- их миграцию из сосудистого русла в
токс (Онтак), метотрексат, монокло- эпидермис, хемотаксис, фагоцитоз,
нальные антитела (алемтузумаб, зано- окислительный метаболизм. Также он
линумаб, сиплизумаб), ингибиторы подавляет высвобождение различных
топоизомеразы (этопозид), пегилиро- медиаторов аллергии и воспаления,
ванный и липосомальный доксоруби- таких как лизосомальные ферменты,
цин (Доксил), ингибитор протеососмы тканевые активаторы плазминогена,
бортезомиб (Велкейд), алкилирующие воздействуя на нейтрофилы, макрофа-
препараты (хлорамбуцил – Лейкеран), ги и мастоциты [7].
циклофосфамид (Цитоксан), темо-
золамид (Темодал), аналоги пурина Фототерапия
(флударабина монофосфат), 2-хлорде- Механизм действия фототера-
оксиаденозин (Кладрибин), деоксико- пии при СС заключается в повреж-
формицин (Пентостатин), гемцитабин дении UV-лучами опухолевого пула
(Гемзар), фородезин, пралатрексат, а Т-лимфоцитов в дерме и эпидермисе,
торпидность течения процесса, ока- также экстракорпоральный фотоферез чем и обеспечивается терапевтический
зались достаточным основанием, для и трансплантация гемопоэтических эффект. При попадании UV-лучей на
Рис. 6. Диагностическая биопсия
того
у чтобыпосле
пациента заподозрить
лечения. лимфопроли-
По сравнению стволовых клеток [5]. кожу, в ней формируются устойчивые
сферативное заболевание.
морфологическими изменениями Наиболее часто в дерматологической соединения, обратимо связывающиеся
доИз анамнеза
начала также
лечения известен
отмечается факт
более практике врач сталкивается с началь- с ДНК, в результате чего образуются
скудный инфильтрат из атипичных
использования данным пациентом ными стадиями СС. В связи c этим бифункциональные аддукты к пири-
лимфоцитов в эпидермисе и дерме
антигистаминных препаратов и витами- наиболее актуальны для дерматологов мидиновым основаниям. Конечным
нов после подтверждения злокачествен- препараты первой линии – суперпо- этапом воздействия является ингиби-
ного характера пролиферации лимфо- тентные ГКС, метод второй линии – рование синтеза клеточной ДНК, лим-
идной ткани. Согласно современным фототерапия, а также препараты, фоцитотоксичность, а при регулярном
представлениям о терапии СС, нет дан- успешно сочетающиеся со свето- и длительном воздействии – стойкое
ных об эффективности для пациентов с лечением, – ретиноиды и рекси- снижение содержания циркулирую-
данной патологией десенсибилизирую- ноиды [6]. щих в коже иммунокомпетентных кле-
щей и витаминотерапии [19]. ток [8].
В настоящее время для лечения СС Топические ГКС Правильный выбор методики фото-
используется стадийный подход [2]. Противовоспалительный и имму- терапии является для лечащего врача
Основной принцип терапии основан носупрессивный эффекты топических одним из основополагающих усло-
на постепенном наращивании интен- ГКС объяснются их механизмом дей- вий успешного лечения. Он зависит
сивности терапевтического потенциа- ствия. Имея липофильную структуру, от множества факторов, таких как
ла в соответствии со стадией или фазой они легко проникают через цитоплаз- фаза или стадия заболевания, возраст
заболевания, без применения наибо- матическую мембрану кератиноцитов и наличие у пациента коморбидных
лее агрессивных методов лечения в и других клеток кожи путем прямой состояний, сопутствующей патологии.
дебюте болезни [4, 19]. Так, лечение диффузии и быстро связываются в Существует несколько основных
ранних стадий СС (IA-IIA) включает цитоплазме с рецепторными белка- видов фототерапии: UVA1, UVA2 в
лишь назначение топических ГКС, а ми. Активированный гормон-рецеп- сочетании с фотосенсибилизатором
при их неэффективности – фототера- торный комплекс перемещается из (PUVA) и NB-UVB (311 nm, TL01).
пию (PUVA, NB-UVB; 311 nm, TL01) цитоплазмы в ядро, накапливает- Терапия NB-UVB (311 nm, TL01) не
и лишь при торпидном рецидивиру- ся в хроматине и, взаимодействуя с требует использования сенсибилизиру-
ющем течении или прогрессировании определенными его участками, воз- ющих агентов и по своей интенсивно-
заболевания прибегают к системной действует на ДНК, ингибируя синтез сти значительно превосходит UV-лучи
терапии [18]. интерлейкина-1 и повышая синтез типа А, однако ее лечебный эффект
В лечении СС широкое применение липокортина, угнетающего активность ограничен лишь поверхностным воз-
нашли иммуномодулирующие препа- фосфолипазы А2. действием. В связи с этим длительно
раты (интерферон-α, интерферон-γ), Подавление фосфолипазы А2 в свою существующие высыпания, сопрово-
оральные рексиноиды (бексаро- очередь влечет за собой снижение син- ждающиеся значительным акантозом
тен), ретиноиды-АТРА (третина- теза простагландинов и лейкотриенов, (лихенизацией, инфильтрацией) или

56 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

наличием корок на своей поверхности, обладающих меньшей токсичностью,


делают этот вид фототерапии мало- лучшей биодоступностью и более
эффективным, а применение PUVA с высоким терапевтическим эффектом,
более высокой пенетрационной спо- чем витамин А.
собностью – приоритетным. С другой Механизм действия системных рети-
стороны, из-за своего поверхностного ноидов при CС основан на их анти-
воздействия NB-UVB (311 nm, TL01) пролиферативном действии на кера-
в отличие от PUVA-терапии способно тиноциты. Проникая через клеточную
более стойко подавлять функцию кле- мембрану, ретиноиды связываются с
ток Лангерганса и продукцию цитоки- рецепторами клеточного ядра и тор-
нов в иммунокомпетентных керати- мозят пролиферативную активность,
ноцитах, чем и объясняется ее более воздействуя на транскрипцию генов
быстрый терапевтический ответ. и как следствие – на экспрессию
Сочетание светолечения и меди- генов-мишеней [12]. Кроме того, рети-
каментозной терапии значительно ноиды подавляют миграцию нейтро-
раздвинуло рамки терапевтического филов и ингибируют презентацию ротена за счет увеличения популяции
арсенала, позволив изменить прогноз антигенов [13, 14]. Это ингибирова- CD8+
Рис. лимфоцитов [17].
7. Производные витамина А,
наиболее часто используемые
заболевания. ние обусловлено не только клетками
в дерматологии
К. Томсен и соавт. в рандомизиро- Лангерганса, но и самими кератино- Выводы
ванном исследовании доказали более цитами, обладающими весьма высо- Основной принцип лечения СС
высокую эффективность этретината и кой степенью иммунокомпетент- заключаетсяРетинол
в постепенном
(витамин А) наращи-

изотретиноина в сочетании с PUVA- ности. вании терапевтического потенциала с


терапией по сравнению с монотерапи- учетом стадии заболевания, без при-
Изомеры
ей лучами PUVA 69 больных на ранней Рексиноиды менения неоправданно
ретиноевой
агрессивных
Моноароматиче-
стадии грибовидного микоза (часто- Это качественно новый класс пре- схем кислоты:
стандартной ские
полихимиотера-
производные:
та клинического ответа – 72%) [9]. паратов, имеющий близкий к рети- пии -сэтретинат
низким уровнем клинического
- изотретиноин
- ацитретин
N.J. Lowe и соавт. отметили более ноидам механизм действия, однако в ответа в начальных стадиях заболе-
выраженный эффект от сочетанно- отличие от последних рексиноид бек- вания.
го применения циклофосфамида и саротен селективно активирует рети- Фототерапия в сочетании с перо-
PUVA-терапии по сравнению с дли- ноевые Х-рецепторы (RXR), а не RAR, ральным приемом системных ретино-
тельно проводимым лечением пред- на которые воздействует ретиноевая идов является приоритетным методом
низолоном и фототерапией больных кислота [15]. Имея три подтипа (α, β, выбора и позволяет уже на ранних
СС [10]. γ), RXR, взаимодействуя с бексароте- этапах снизить риск развития таких
ном, формирует гомодимеры, которые осложнений СС, как гипертермия,
Ретиноиды при активации функции в качестве вторичная инфекция, повышение
Наиболее актуальными в практике факторов транскрипции регулируют артериального давления, сердечно-
дерматолога среди препаратов этого клеточную дифференцировку и про- сосудистые заболевания.
класса являются структурные аналоги лиферацию. Бексаротен также может СС является междисциплинарной
ретинола (витамина А) [11] (рис. 7). образовывать гетеродимеры с други- проблемой, требующей пристального
В настоящее время на фармаколо- ми видами ядерных рецепторов (RAR, внимания врачей различных специаль-
гическом рынке представлены как рецептор витамина D, рецептор тире- ностей: дерматолога, гематолога, пато-
системные, так и наружные лекар- оидного гормона), чем и объясняется морфолога и онколога.
ственные формы производных вита- наличие у него более широкой биоло- Создание единого регистра больных
мина А. гической активности [16]. Кроме того, СС позволит консолидировать усилия
Из-за особенностей химической бексаротен имеет проапоптотический врачей различных специальностей в
структуры молекулы витамина А, эффект и подавляет клеточный рост отношении этой проблемы, позволив
состоящей из трех компонентов, стало лимфоцитов, что имеет особое зна- накапливать отечественным специали-
практически возможным создание чение в лечении СС. Также описано стам собственный опыт ведения паци-
целого ряда синтетических аналогов, иммуномодулирующее действие бекса- ентов с этой патологией.

ЛИТЕРАТУРА
1. Scarisbrick J.J., KimY.H., Whittaker S.J., Wood G.S., 2014;6:1226–36. T-cell lymphomas. Br. J. Dermatol. 2003;
Vermeer M.H., Prince H.M., Quaglino P. 2. Whittaker S.J., Marsden J.R., Spittle M., Jones R.R. 149:1095–107.
Prognostic factors, prognostic indices and Joint British Association of Dermatologists and 3. Girardi M., Edelson R.L. Cutaneous T-Cell
staging in mycosis fungoides and Sézary U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines Lymphoma: Pathogenesis and Treatment.
syndrome: where are we now? Br. J. Dermatol. for the management of primary cutaneous Oncology.2000;14:1061–70.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 57
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

4. Trautingera F., Knoblera R., Willemzeb R., Br. J. Dermatol. 1988;118:457–70. Feldman S.R. Acitretin in dermatology: a review.
Perisc K., Stadlerd R., Larochee L., D’Incanf M., 8. Herrmann J.J., Roenigk H.H. Jr., Honigsmann H. J. Drugs Dermatol. 2011;10:772–82.
Rankig A., Pimpinellih N., Ortiz-Romeroi P., Ultraviolet radiation for treatment of cutaneous 14. Cheeley J., Sahn R.E., DeLong L.K., Parker S.R.
Dummerj R., Estrachk T., Whittakerl S. EORTC T-cell lymphoma. Hematol. Oncol. Clin. North Acitretin for the treatment of cutaneous
consensus recommendations for the treatment Am.1995;9:1077–88. T-cell lymphoma. J. Am. Acad. Dermatol.
of mycosis fungoides/Se¨zary syndrome. Eur. J. 9. Thomsen K., Hammar H., Molin L., Volden G. 2013;68:247–54.
Cancer. 2006;42:1014–30. Retinoids plus PUVA (Re-PUVA) and PUVA 15. Sokołowska-Wojdyło M., Lugowska-Umer H.,
5. Olsen E.A., Rook A.H., Zic J., Kim Y., Porcu P., in mycosis fungoides, plaque stage: a report Maciejewska-Radomska A. Oral retinoids and
Querfeld C., Wood G., Demierre M.F., Pittelkow M., from the Scandinavian mycosis fungoides rexinoids in cutaneous T-cell lymphomas.
Wilson L.D., Pinter-Brown L., Advani R., Parker S., group. Acta Derm. Venereol. 1989; Postepy Dermatol. Alergol. 2013;30:19–29.
Kim E.J., Junkins-Hopkins J.M., Foss F., 69:536–38. 16. Ларина С.Н., Чебышев Н.В., Ших Е.В.,
Cacchio P., Duvic M. Sézary syndrome: 10. Lowe N.J., Cripps D.J., Dufton P.A., Vickers C.F. Каркищенко В.Н. Модулирование действия
immunopathogenesis, literature review of Photochemotherapy for mycosis fungoides: a ядерных рецепторов и регуляция био-
therapeutic options, and recommendations clinical and histological study. Arch. Dermatol. трансформации веществ. Биомедицина.
for therapy by the United States Cutaneous 1979;115:50–3. 2009;1:70–80.
Lymphoma Consortium (USCLC). J Am. Acad. 11. Mangelsdorf D.J., Umesono K., Evans R.M. The 17. Beylot-Barry M. Bexarotène: Targretin. Ann.
Dermatol. 2011;64:352–404. retinoid receptors. In: The Retinoids, Biology, Dermatol. Venerol. 2007;134:987–91.
6. Stadler R., Kremer A. Therapeutic advances Chemistry and Medicine. New York: Raven Press. 18. Bagot M., Bensussan A. Les lymphomes T
in cutaneous T-cell lymphoma (CTCL): from 1994;2:319–50. épidermotropes comme modèles de progression
retinoids to rexinoids. Semin. Oncol. 2006; 12. Farooqui A.A., Antony P., Ong W.Y., Horrocks tumorale. Med. Sci. 2006;22:192–96.
33:7–10. L.A., Freysz L. Retinoic acid-mediated 19. Bagot M. Les lymphomes cutanés. Paris: Springer,
7. Ashworth J., Booker J., Breathnach S.M. Effects phospholipase A2 signaling in the nucleus. Brain 2013. P. 77–91.
of topical corticosteroid therapy on Langerhans Res. Rev. 2004;45:179–95. Поступила / Received: 13.07.2016
cell antigen presenting function in human skin. 13. Dunn L.K., Gaar L.R., Yentzer B.A., O’Neill J.L., Принята в печать / Accepted: 05.08.2016

Автор для связи: С.В. Скрек – ассистент кафедры дерматовенерологии CЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; тел. 8 (812) 954-24-53
Corresponding author: S.V. Skrek – Teaching Assistant at the Department of Dermatovenerology NWSMU n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg; tel. 8 (812)
954-24-53

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Заславский Д.В., Юновидова А.А., Волькенштейн П.,
Сыдиков А.К., Скрек С.В., Ковальчук А.К., Соболев А.В., Салогуб Г.Н. Выбор терапевтической стратегии при cиндроме Сезари: случай из
практики. Фарматека. 2016;20:53–8.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Zaslavsky D.V., Yunovidova A.A., Wolkenstein P., Sydikov A.K., Skrek S.V.,
Kovalchuk A.K., Sobolev A.V., Salogub G.N. Choice of therapeutic strategy in Sezary syndrome: case report. Farmateka. 2016;20:53–8. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2016

58 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРАВОВОЕ ПОЛЕ

ПОРЯДОК ОЗНАКОМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА ЛИБО ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ


С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ, ОТРАЖАЮЩЕЙ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
ПАЦИЕНТА
А.Н. Пищита
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва

ORDER OF FAMILIARIZATION OF PATIENT OR HIS LEGALLY ACCEPTABLE REPRESENTATIVE WITH


MEDICAL RECORDS, REFLECTING THEE STATE OF PATIENTS’ HEALTH
A.N. Pischita
FSBEI FPE “Russian Medical Academy of Continuous Professional Education”, Moscow

Важнейшим правом граждан является право на доступ к медицинской информации о состоянии своего здоровья, методах лечения,
прогнозе для жизни и здоровья. Это право реализуется в т.ч. посредством ознакомления пациента с медицинской документа-
цией. В статье рассматривается юридический регламент предоставления медицинской документации пациенту и возникающие
у медицинской организации обязанности, связанные с организацией этого процесса.
Ключевые слова: медицинское право, организация здравоохранения, право пациента на информацию, конфиденциальность в меди-
цине, персональные данные пациента, врачебная тайна

The most important right of patients is the right to have access to medical information about their health status, treatments, and prog-
nosis for life and health. This right is accomplished by familiarization of the patient with the medical records. The article deals with the
statutory code of providing the medical records to the patient and obligations of medical organizations relating to the organization of
this process.
Key words: medical law, public health, patient’s right to receive information, confidentiality in medical practice, personal patient data, medical
confidentiality

К
аждый гражданин, получа- В Минюсте РФ 14.11.2016 был - номер контактного телефона.
ющий и/или получивший зарегистрирован Приказ Минздрава В медицинскую организацию с пись-
медицинскую помощь, имеет России от 29.06.2016 № 425Н «Об менным запросом о предоставлении
право получить имеющуюся в меди- утверждении Порядка ознакомления медицинской документации для озна-
цинской организации информацию пациента либо его законного пред- комления может обратиться законный
о состоянии своего здоровья, в т.ч. ставителя с медицинской документа- представитель пациента. В таком слу-
сведения о результатах медицинско- цией, отражающей состояние здоро- чае письменный запрос должен содер-
го обследования, наличии заболева- вья пациента». В соответствии с этим жать дополнительно сведения о закон-
ния, об установленном диагнозе и о документом основанием для озна- ном представителе пациента:
прогнозе развития заболевания, мето- комления пациента с медицинской - фамилия, имя и отчество (при нали-
дах оказания медицинской помощи, документацией является поступление чии) законного представителя паци-
связанном с ними риске, возмож- в медицинскую организацию от паци- ента;
ных видах медицинского вмешатель- ента письменного запроса о предостав- - реквизиты документа, удостоверяю-
ства, его последствиях и о результа- лении медицинской документации для щего личность законного представи-
тах оказания медицинской помощи ознакомления. теля пациента;
[1] (далее – медицинская инфор- Письменный запрос должен содер- - реквизиты документа, подтвержда-
мация). жать следующие сведения: ющего полномочия законного пред-
Медицинская информация, каса- - фамилия, имя и отчество (при нали- ставителя пациента;
ющаяся состояния здоровья, может чии) пациента; - номер контактного телефона закон-
быть получена гражданином непо- - место жительства (пребывания) ного представителя пациента (при
средственно от лечащего врача, если пациента; наличии).
пациент находится на лечении в меди- - реквизиты документа, удостоверяю- Приказом Минздрава России № 425Н
цинской организации. Кроме того, щего личность пациента; предусмотрено общение с пациентом
пациент имеет право в любое время (во - период оказания пациенту медицин- или его законным представителем по
время или после оказания медицин- ской помощи в медицинской орга- вопросу предоставления медицинской
ской помощи) непосредственно знако- низации, за который пациент желает информации посредством почтовых
миться с медицинской документацией ознакомиться с медицинской доку- отправлений или по телефону. Иные
в порядке, установленном уполномо- ментацией; средства связи (электронная почта,
ченным федеральным органом испол- - почтовый адрес для направления скайп, факсимильная связь и пр.) в
нительной власти [2]. письменного ответа; приказе не упоминаются.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 59
ПРАВОВОЕ ПОЛЕ

Рассмотрение письменных запро- тацией (далее – журнал предвари- ющего непосредственное участие в
сов осуществляется руководителем тельной записи); медицинском обследовании и лече-
медицинской организации или упол- б) журнал учета работы помещения для нии пациента;
номоченным заместителем руково- ознакомления с медицинской доку- ж)вид выданной на руки пациенту
дителя медицинской организации. ментацией (далее – журнал учета либо его законному представителю
Максимальный срок ожидания паци- работы помещения). медицинской документации;
ентом либо его законным представите- В журнал предварительной записи з) личная подпись пациента либо его
лем посещения кабинета для ознаком- вносятся следующие сведения: законного представителя об озна-
ления с медицинской документацией с а) фамилия, имя и отчество (при нали- комлении с медицинской докумен-
момента регистрации в медицинской чии) пациента; тацией [5].
организации письменного запроса не б) число, месяц, год рождения пациента; После утверждения уполномочен-
должен превышать сроков, установ- в) место жительства (пребывания) ным заместителем руководителя меди-
ленных требованиями законодатель- пациента; цинской организации письменного
ства о порядке рассмотрения обраще- г) дата регистрации письменного запроса пациента о предоставлении
ний граждан Российской Федерации, в запроса пациента либо его законно- медицинской документации для озна-
соответствии с которым должностному го представителя; комления с пациентом согласуют дату
лицу предоставляется 30 суток со дня д) период оказания пациенту медицин- и время посещения (с учетом графика
регистрации обращения для работы с ской помощи в медицинской орга- работы данного подразделения меди-
ним. В случае если последний день низации, за который пациент либо цинской организации), о чем вносит-
установленного законом срока прихо- его законный представитель желают ся отметка в журнал предварительной
дится на нерабочий день, днем оконча- ознакомиться с медицинской доку- записи посещений помещения для
ния срока считается следующий за ним ментацией; ознакомления с медицинской доку-
рабочий день [3]. е) предварительные дата и время посе- ментацией. Возможность ознаком-
Аналогичные сроки предусмотрены щения пациентом либо его закон- ления пациента либо его законного
и в федеральном законе (ФЗ) «О пер- ным представителем помещения для представителя с медицинской доку-
сональных данных». Оператор (меди- ознакомления с медицинской доку- ментацией должна быть предоставлена
цинская организация) обязан предо- ментацией. в сроки, не превышающие 30 кален-
ставить возможность ознакомления с В журнал учета работы помещения дарных дней с момента регистрации
персональными данными: вносятся следующие сведения: письменного запроса в медицинской
- при обращении субъекта персо- а) дата и время посещения пациентом организации.
нальных данных (пациента) или его либо его законным представителем Перед передачей пациенту или его
представителя; помещения для ознакомления с законному представителю для озна-
- либо в течение 30 дней от даты медицинской документацией; комления оригинала медицинской
получения запроса субъекта персо- б) время выдачи медицинской доку- документации предварительно созда-
нальных данных (пациента) или его ментации на руки пациенту либо его ется копия этой медицинской доку-
представителя [4]. законному представителю и ее воз- ментации на бумажном носителе.
Для ознакомления пациента либо его врата; Перед выдачей медицинской доку-
законного представителя с медицин- в) фамилия, имя, отчество (при нали- ментации до сведения пациента либо
ской документацией в медицинской чии) пациента либо его законного его законного представителя в устной
организации должно быть выделено представителя, получивших на руки форме доводится информация о необ-
специальное помещение, а также пред- медицинскую документацию; ходимости аккуратного и бережного
ставлены медицинские работники, г) реквизиты документа, удостоверя- обращения с предоставленной для
которые ведут учетную документацию, ющего личность пациента либо его ознакомления медицинской докумен-
осуществляют подготовку, выдачу и законного представителя (сведения тацией.
приемку медицинской документации. заполняются на основании докумен- В Приказе Минздрава России № 425Н
График работы помещения для озна- та, удостоверяющего личность паци- указано, что знакомиться с меди-
комления с медицинской документа- ента либо его законного представи- цинской документацией имеет право
цией устанавливается руководителем теля); только сам пациент или его законный
медицинской организации с учетом д) реквизиты документа, подтверж- представитель на основании докумен-
графика работы медицинской органи- дающего полномочия законного та, подтверждающего его полномочия.
зации и медицинских работников. представителя пациента (сведения Однако в соответствии с законодатель-
В помещении для ознакомления с заполняются на основании докумен- ными нормами пациент имеет право не
медицинской документацией ведутся та, подтверждающего полномочия только непосредственно знакомиться
следующие учетные документы: законного представителя пациента); с медицинской документацией, но и
а) журнал предварительной записи е) фамилия, имя, отчество (при нали- получать на основании такой докумен-
посещений помещения для озна- чии) лечащего врача или другого тации консультации у других специ-
комления с медицинской докумен- медицинского работника, принима- алистов [6].

60 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРАВОВОЕ ПОЛЕ

Следовательно, пациент имеет (пациента) медицинской информа- организации, в котором они пре-
законное право привести с собой в цией; бывают.
помещение для ознакомления с меди- - перечень информации (документа- Решение о наличии оснований для
цинской документацией не только ции), с которой пациент разрешает ознакомления пациента с медицин-
родственников, знакомых, но и спе- ознакомиться указанному в разре- ской документацией непосредственно
циалистов, не являющихся сотрудни- шении лицу. в структурном подразделении меди-
ками данной медицинской организа- Таким образом, ни лечащий врач, ни цинской организации принимает
ции, а также юристов-консультантов. администрация не имеют полномочий руководитель соответствующего струк-
Такое право пациента как субъекта ограничить доступ третьих лиц к меди- турного подразделения медицинской
персональных данных закреплено цинской документации при наличии организации (заведующий отделени-
нормами ФЗ «О персональных дан- письменного разрешения пациента о ем, руководитель дневным стациона-
ных» [7] и ФЗ «Об основах охраны предоставлении этим лицам его (паци- ром и др.).
здоровья граждан в Российской Феде- ента) специальных персональных дан- Сведения о наличии оснований для
рации» [8]. ных. ознакомления с медицинской доку-
В этом случае пациент перед озна- Для пациентов, которым медицин- ментацией непосредственно в струк-
комлением с медицинской докумен- ская помощь оказывается в стационар- турном подразделении медицинской
тацией должен оформить письменное ных условиях и в условиях дневного организации должны быть указаны в
разрешение на передачу его персо- стационара, предусмотрены особые письменном запросе пациента и заве-
нальных данных сопровождающим его условия ознакомления с медицинской рены подписью руководителя струк-
лицам с указанием для каждого лица в документацией. турного подразделения. После этого
отдельности: Если передвижение пациентов в заведующий структурным подраз-
- фамилия, имя и отчество (при нали- стационарных условиях по медицин- делением обеспечивает возможность
чии) лица; ским причинам ограничено, в т.ч. ознакомления пациента с медицин-
- место жительства (пребывания) ввиду назначенного режима лечения, ской документацией в течение пери-
лица; то такие пациенты имеют право на ода нахождения пациента в данном
- реквизиты документа, удостоверяю- ознакомление с медицинской доку- структурном подразделении, но не
щего личность лица, которому паци- ментацией непосредственно в струк- превышающего 30 календарных
ент разрешает ознакомиться с его турном подразделении медицинской дней.

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 61
ПРАВОВОЕ ПОЛЕ

Однако, каким образом руководи- записями, сделанными медицинским которые будут обеспечивать работу
тель структурного подразделения в ста- работником в медицинской докумен- данного специализированного под-
ционарных условиях должен обеспе- тации во время амбулаторного приема разделения.
чить условия для ознакомления паци- или при оказании медицинской помо- 6. Установить график работы помеще-
ента с медицинской документацией в щи на дому. ния, предназначенного для ознаком-
приказе, не уточняется. Но как технически возможно предо- ления граждан с медицинской доку-
А ведь создание необходимых усло- ставить пациенту возможность ознако- ментацией (в одну или две смены).
вий потребует от руководителя подраз- миться с медицинской документацией 7. Обеспечить ведение установленной
деления: во время 15-минутного приема или документации:
1. Исключить в момент ознакомления при оказании помощи на дому? Значит а) журнала предварительной записи
пациента с документацией доступ к ли это, что лечащий врач будет вынуж- посещений помещения для озна-
этой документации третьих лиц. ден какое-то время (нормативными комления с медицинской доку-
2. Обеспечить доступ к медицинской документами не ограничен период ментацией;
документации лицам, которым паци- времени, предоставляемый пациен- б) журнала учета работы помещения
ент разрешил ознакомиться с этой ту для ознакомления с его медицин- для ознакомления с медицинской
документации, в т.ч. родственникам ской документацией) ожидать, когда документацией.
и специалистам из иных медицин- пациент ознакомиться с медицинской 8. Обеспечить сохранность медицин-
ских организаций, с которыми паци- картой, осмыслит всю медицинскую ской документации, выдаваемой для
ент пожелал проконсультироваться, информацию и получит ответы на ознакомления и принимаемой от
имея на руках свою медицинскую возникшие у него и его родственни- пациентов либо их законных пред-
карту, или юристам-консультантам. ков вопросы? В этой части Приказ ставителей.
3. Обеспечить возможность разъясне- Минздрава России N 425н не дает 9. Обеспечить широкое информи-
ния медицинских данных лечащим каких-либо разъяснений. рование граждан, в т.ч. и на сайте
врачом (во время его работы или медицинской организации в сети
после завершения его смены). Заключение Интернета, о порядке ознакомления
4. Обеспечить сохранность медицин- Для обеспечения реализации зако- пациентов с оригиналами медицин-
ской документации и предупредить нодательно закрепленного права каж- ской документации, отражающей
порчу и уничтожение отдельных дого гражданина на ознакомление с состояние их здоровья.
страниц или всей медицинской оригиналами его медицинской доку- Указанные в Приказе Минздрава
документации во время ознакомле- ментации, отражающей состояние его России N 425н положения потребу-
ния пациента с этой документацией. здоровья, руководству медицинской ют от медицинских организаций при-
Соблюдение перечисленных усло- организации необходимо выполнить влечения дополнительных финансо-
вий реализации прав пациентов потре- следующие действия: вых, материальных, организационных
бует организовать в стационаре специ- 1. Выделить на территории медицин- и кадровых ресурсов, что приведет к
альное помещение с оснащением его ской организации специализирован- росту стоимости платных медицинских
необходимым оборудованием (мебель, ное помещение, предназначенное услуг в частных медицинских органи-
сейфовые шкафы, система видеона- для ознакомления пациента с его зациях и вынужденному увеличению
блюдения и т.п.), выделить дополни- медицинской документацией. объемов платных услуг в государствен-
тельно медицинский персонал, обе- 2. Оснастить данное помещение необ- ном и муниципальном секторах здра-
спечивающий реализацию требований ходимым оборудованием, мебелью, воохранения для покрытия дополни-
приказа Минздрава России N 425н по сейфовыми шкафами, компью- тельных затрат немедицинского харак-
соблюдению режима работы помеще- терной, множительной техникой, тера.
ния, предназначенного для ознаком- системой видеонаблюдения, охран- Эти проблемы существуют в совре-
ления пациентов с медицинской доку- ной и противопожарной сигнализа- менных условиях, когда медицинская
ментацией. Либо пациенты, получаю- циями и т.п. карта формируется на бумажном носи-
щие медицинскую помощь в стацио- 3. Назначить заместителя руководите- теле. Необходимость данного жесткого
нарных условиях, будут знакомиться с ля медицинской организации, упол- регламента ознакомления пациента с
медицинской документацией в палате, номоченного осуществлять контроль медицинской документацией отпадет,
в которой находятся еще несколько обеспечения порядка ознакомления когда ведение документации будет
пациентов, передвижение которых по пациентов с оригиналами медицин- полностью перенесено на электрон-
медицинским причинам также может ской документации, находящейся на ные носители. Пациенты смогут зна-
быть ограничено. рассмотрении в данной медицин- комиться со своей медицинской и
Приказом Минздрава России N 425н ской организации. иной документацией на специализи-
предусмотрено, что при оказании пер- 4. Разработать и утвердить правила рованных интернет-порталах в любое
вичной медико-санитарной помощи в ознакомления пациентов с оригина- удобное для них время без отвлечения
амбулаторных условиях или на дому лами медицинской документации. медицинских работников от выполне-
пациент имеет право ознакомиться с 5. Выделить медицинских работников, ния их основных обязанностей.

62 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016
ПРАВОВОЕ ПОЛЕ

ЛИТЕРАТУРА
1. Часть 1 статьи 22 Федерального закона от 21 ми). СПС «ГАРАНТ». здоровья граждан в Российской Федерации»
ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны 4. Часть 1 статьи 20 Федерального закона от (с изменениями и дополнениями). СПС
здоровья граждан в Российской Федерации» 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных «ГАРАНТ».
(с изменениями и дополнениями). СПС данных» (с изменениями и дополнениями). 7. Статья 7 Федерального закона от 27 июля
«ГАРАНТ». СПС «ГАРАНТ». 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных дан-
2. Часть 4 статьи 22 Федерального закона от 21 5. Приказ Министерства здравоохране- ных» (с изменениями и дополнениями). СПС
ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны ния РФ от 29 июня 2016 г. N 425н «Об «ГАРАНТ».
здоровья граждан в Российской Федерации» утверждении Порядка ознакомления паци- 8. Часть 3 статьи 13 Федерального закона от 21
(с изменениями и дополнениями). СПС ента либо его законного представителя ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны
«ГАРАНТ». с медицинской документацией, отража- здоровья граждан в Российской Федерации»
3. Часть 1 статьи 12 Федерального закона от ющей состояние здоровья пациента». СПС (с изменениями и дополнениями). СПС
2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рас- «ГАРАНТ». «ГАРАНТ».
смотрения обращений граждан Российской 6. Часть 4 статьи 22 Федерального закона от 21 Поступила / Received: 05.12.2016
Федерации» (с изменениями и дополнения- ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны Принята в печать / Accepted: 12.12.2016

Автор для связи: А.Н. Пищита – д.м.н., д.юр.н., действительный член Всемирной ассоциации медицинского права (WAML), проф. ФГБОУ ДПО
РМАНПО, Москва; e-mail: alexpischita@mail.ru
Corresponding author: A.N. Pischitas – MD, Doctor of Juridical Science, Full Member of World Association for Medical Law (WAML), Prof. at the FSBEI
FPE RMACPE, Moscow; e-mail: alexpischita@mail.ru

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Для цитирования: Пищита А.Н. Порядок ознакомления пациента либо его закон-
ного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента. Фарматека. 2016;20:59–63.
Author declare lack of the possible conflicts of interests. For citations: Pischita A.N. Order of familiarization of patient or his legally acceptable representative
with medical records, reflecting thee state of patients’ health. Farmateka. 2016;20:59–63. (in Russian)
© А.Н. Пищита, 2016

ФАРМАТЕКА № 20 — 2016 63
СОДЕРЖАНИЕ

PHARMATECA
R E V I E W E D J O U R N A L F O R C L I N I C I A N S

№ 20(333) 2016
EDITORIAL BOARD CONTENTS
Chairman – Yu. Belousov
E. Akarachkova
Yu. Alexandrovski
Yu. Alyaev
A. Ametov
M. Anciferov
D. Aronov
G. Arutyunov
A. Baranov
I. Bakulin
E. Belousova
I. Chazova
A. Chuchalin
B. Cygankov
D. Duplyakov
V. Fomin NEWS OF MEDICINE
(First Deputy Chairman)
M. Glezer
L. Goryachkina
L. Kiselnikova
Yu. Krestinsky CLINICAL EXPERIENCE Kustodiev B.M. Christmas tree market. 1918.
Oil on canvas, 98×98. Krasnodar F.A. Kovalenko
(Vice-chairman) Regional Arts Museum, Krasnodar
М. Leonova 12 Toxico-allergic conjunctivitis in
I. Maev
N. Mukhin
patients with primary glaucoma
L. Namazova-Baranova against the background of
E. Nasonov antihypertensive treatment –
V. Nikiforov
S. Pack E.V. Yani, K.E. Seliverstova
N. Potekaev
V. Prilepskaya
V. Radzinsky CLINICAL STUDIES
A. Rachin
V. Sadovsky 15 Tactics of rehabilitation of immu-
I. Samilina
A. Svistunov nocompromised children with
V. Smetnik recurrent respiratory infections:
S. Schalaev PROBLEM
M. Shestakova
differentiated approaches to
A. Spassky interferono- and immunotherapy – 43 Compliance with antibiotic
B. Tsigankov I.V. Nesterova, S.V. Kovaleva, therapy for respiratory tract
E. Ushkalova
A. Verbovoy G.A. Chudilova, L.V. Lomtatidze, infections – A.A. Zaitsev,
P. Vlasov O.N. Shinkareva, A.V. Vlasova
I. Yavelov V.V. Malinovskaya
A. Zaitsev
I. Zakharova 24 Negative effects of psychotropic
D. Zateyshchikov
drugs on sexuality of the mental PHARMACOLOGICAL
S. Ziryanov
patients as a risk factor for self- PROPERTIES OF DRUGS
Acting Editor in Chief
V. Fomin termination of drug therapy –
49 Natural medicine – bee
S.V. Vykhodtsev, I.A. Tregubenko
THE FOUNDER: “Bionika Media Innovation” venom– I.A. Komissarenko,
THE PUBLISHER: “Bionika Media” 30 Cardiorenal relationships in E.A. Dubtsova, L.B. Lazebnik
patients with primary hypothy-
roidism depending on the phase
of disease – A.V. Nikolaeva, CLINICAL CASE
P.O. Box #1, Moscow, Russia, 117420 L.T. Pimenov
53 Choice of therapeutic strategy in
Phone +7 (495) 334-43-88 35 Combined application of Zeel T Sezary syndrome: case report –
Fax +7 (495) 334-22-55
and Traumeel S for the treatment
Department of advertising D.V. Zaslavsky, A.A. Yunovidova,
of knee osteoarthritis: results of
http://www.pharmateca.ru Wolkenstein, A.K. Sydikov,
MOZArT trial – G.A. Batischeva,
E-mail: pharmateca@bionika-media.ru S.V. Skrek, A.K. Kovalchuk,
O.A. Mubarakshina,
pharmateca@yandex.ru A.V. Sobolev, G.N. Salogub
Tel. +7 (495) 786-25-57
M.N. Somova, D.V. Peshekhonov
E-mail: reklama@pharmateca.ru
ACTUAL REVIEWS LEGAL SPACE
39 Modern antitumor agents – 59 Order of familiarization of patient
A.V. Zaborovsky, A.G. Mulyar, or his legally acceptable repre-
I.V. Mayev, L.A. Tararina, sentative with medical records,
N.G. Ignatov, K.G. Gurevich, reflecting thee state of patients’
E.G. Lobanova health – A.N. Pischita

64 ФАРМАТЕКА № 20 — 2016