Вы находитесь на странице: 1из 10

Комплексная терапия синдрома Сезари. Случай из практики.

Заславский Д.В.1, Юновидова А. А.2, Волькенштейн П. 3, Сыдиков А. А.1, Скрек С.В.2,4, Ковальчук А.К.5, Ким К.С.6
1
СПбГПМУ (кафедра дерматовенерологии);
2
CЗГМУ им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург;
3
Дерматологическая служба университетского госпиталя Энри Мондор, Кретель, Франция;
4
Французская клиника кожных болезней;
5
Кожно-венерологический диспансер Центрального района г. Санкт-Петербурга №11
6
Городской кожно-венерологический диспансер города Санкт-Петербурга

В статье представлена современная концепция лечения синдрома Сезари, выбор


оптимального терапевтического алгоритма, а также случай собственного наблюдения.

Введение:
Синдром Сезари (СС) является лейкемическим вариантом Т- клеточной эпидермотропной
лимфомы кожи, клинически проявляющийся покраснением всего кожного покрова,
крупнопластинчатым шелушением, а также системными поражениями. Этот относительно
редкий дерматоз характеризуется зачастую слабым клиническим ответом на проводимую
терапию и неблагоприятным прогнозом без адекватного лечения. Еще одной объективной
сложностью в ведении больных с данной патологией является необходимость участия в
процессе диагностики и лечения врачей нескольких специальностей. Это условие трудно
реализуемо в рамках узкоспециализированной медицинской помощи районных кожно-
венерологических диспансеров или стационаров дерматологического профиля.
Недостаточное количество кабин фототерапии, отсутствие на территории Российской
Федерации лицензированных FDA лекарственных препаратов второй и третьей линии
терапии, являются одной из важных проблем практикующего врача. Кроме этого
нерегулярное обеспечение или плохая доступность препаратов в аптечной сети,
зарегистрированных в России и пригодных для лечения синдрома Сезари, не позволяют
накапливать собственный положительный опыт в ведении больных с данной патологией у
дерматологов и врачей других специальностей.
В этой связи, случаи полной реконвалесценции или длительной ремиссии у больных с
синдромом Сезари являются казуистически редкими.
Ключевые слова: Синдром Сезари, кожные Т-клеточные лимфомы, фототерапия,
рексиноиды, бексаротен, RXR-рецепторы.

Combined therapy Sézary syndrome. Case study.


Zaslavsky D.V.1,Yunovidova A. A.2,Wolkenstein P. 3, Sydikov A.A.1, Skrek S.V.2,4, Kovalchuk A.K.5 , Kim K.S.6
1
Saint-PetersburgState PediatricMedical University (chair of dermatovenerology)
2
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (chair of dermatovenerology), St. Petersburg
3
Department of Dermatology, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France
4
French clinic of skin diseases
5
Skin-Venereological Dispensary of the Central District of St. Petersburg №11
6
City Skin-Venereal Dispensary, St. Petersburg
This article presents the modern concept of major therapeutic algorithms Sézary syndrome,
and the case of our own observation.

Introduction:
Sézary syndrome is a leukemic type of T-cell cutaneous lymphoma clinically characterized
by an infiltrated erythroderma, pruritic exfoliation and extracutaneous visceral involvement. This
relatively rare dermatosis characterized by often poor clinical response to treatment and poor
prognosis without adequate treatment. Another objective difficulties in the management of patients
with this pathology is need to participate in the process of diagnosis and treatment several medical
specialties. This condition is difficult to implemented in the framework of a highly specialized
outpatient care regional skin-venereological dispanseries or dermatological profile hospitals.
Insufficient number of phototherapy cabins, absence on the territory of the Russian Federation FDA
licensed drugs second and third-line therapy, irregular provision or weak availability of drugs
registered in Russia and are suitable for the treatment of Sézary syndrome, do not allow to
accumulate our own positive experience in the management of patients with this pathology.
In this regard, cases of complete convalescence or long-term remission in patients with Sézary
syndrome are rare casuistically.
Keywords: Sézary syndrome, cutaneous T-cell lymphomas, phototherapy, rexinoids,
bexarotene, RXR-receptors.

Материалы и методы:
Пациент Е., 52 лет (1962 г.р.) обратился на кафедру СЗГМУ имени И.И. Мечникова с
жалобами на покраснение и сухость кожи, сопровождающихся интенсивным зудом.
Из анамнеза известно, что болен в течение шести лет, когда впервые появились красные
пятна на коже туловища, которые не сопровождались субъективными ощущениями.
Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью обратился лишь через 3 года. За это
время заболевание прогрессировало: зуд усилился, высыпания появились в местах
соприкосновения с одеждой, а через некоторое время в патологический процесс была
вовлечена вся кожа. В области внутренней поверхности обоих бедер на фоне сухой,
гиперемированной кожи сформировались трещины, экскориации, усилилось
крупнопластинчатое шелушение.
В апреле 2012 года при обращении за медицинской помощью к дерматологу по месту
жительства были выполнены лабораторные исследования, которые позволили выявить
повышение относительного количества лимфоцитов до 95% в периферической крови. На
основании данных клинического и лабораторного исследований выставлен Ds: Лимфома.
Рекомендована консультация гематолога. В течение нескольких месяцев проводилась терапия
различными антигистаминными препаратами, без клинического эффекта.
В последующем пациент был госпитализирован на терапевтическое отделение с Ds: Т-
клеточная лимфома с вовлечением кожи, лимфатических узлов шеи, подмышечных, паховых
и портальных лимфатических узлов в стадии лейкемизации (синдром Сезари) / Т-клеточный
хронический лейкоз.
За время нахождения в стационаре были проведены следующие виды исследований:
1) Гистологическое исследование кожи: Кожа с рыхлым лимфоидным инфильтратом в
поверхностных слоях дермы, состоящим из клеток среднего размера с ядрами неправильной
формы и проявляющих тропность к эпидермису и образованием многочисленных абсцессов
Потрие. (Рис.2.1, 2.2) ИГХ: LCA; CD3; CD2; CD5; CD4 положительны. Морфологическая
картина и иммунофенотипирование опухолевых клеток соответствует грибовидному микозу.

Рис.1 Густой полосовидный инфильтрат, отделенный от


эпидермиса полоской здоровой ткани. На некоторых участках
лимфоидные клетки проникают в эпидермис, достигая верхних
отделов и образуют сплетения (абсцессы Потрие).
2) Цитологическое исследование костного мозга: Клеточный костномозговой пунктат.
Эритропоэз нормобластический. Гиперплазия лимфоидного ростка до 48,8%, лимфоидные
клетки представлены малыми лимфоцитами с церибриформными ядрами и высоким
ядерноцитоплазматическим соотношением (мелкоклеточный вариант клетки при синдроме
Сезари). Мегакариоциты различной степени зрелости с умеренным
тромбоцитообразованием.
3) Иммунофенотипирование: При проточно-цитометрическом исследовании лизированных
клеток цельного костного мозга на графиках зависимости экспрессии CD45 антигена от
сигналов бокового светорассеяния в лимфоцитарном окне обнаружены патологические Т-
лимфоциты с абберантным соотношением основных Т-лимфоидных антигенов CD4/CD8
(90% CD3+ Т-лимфоцитов имеют фенотип CD4+) и цепей Т-клеточного рецептора
(TcRαβ/TcRγδ, практически все Т-клетки позитивны по экспрессии TcRαβ; CD3+;
TcRαβ+=93,4%), на этих клетках также выявлено снижение степени интенсивности
экспрессии Т-клеточного антигена CD7, что нехарактерно для нормальных лимфоцитов.
Таким образом, эти клетки имеют Т-клеточный иммунофенотип: CD2+; CD3+; CD4+; CD5+;
CD7dim+; TcRαβ+, что позволяет поставить предварительный иммунофенотипический
диагноз: синдром Сезари.
4) КТ (шея, грудь, живот, таз): При спиральной компьютерной томографии шеи, органов
груди, живота и малого таза выявляются многочисленные глубокие и поверхностные узлы до
1,4х0,8 см (предгортанные лимфатические узлы). В шейном отделе позвоночника
выявляются дегенеративно-дистрофические изменения (остеохондроз, остеоартроз, артроз
унко-вертебральных сочленений). В зоне сканирования в левой верхне-челюстной пазухе
выявляются утолщение слизистой оболочки и наличие густого содержимого (до +15HU).
Визуализируются немногочисленные подмышечные лимфатические узлы до 2,9х0,7 см (с
жировыми воротами) и 1,9х1,1 см-справа; до 3,3х2,0 см (с жировыми воротами) и 2,4х1,1 см-
слева. Печень увеличена в размерах (КРР=20,1), однородной структуры, плотностью +40…
+46HU. Визуализируются: единичные портальные лимфатические узлы размерами 1,0х0,7 см
и 1,1х0,7 см; единичные подвздошные лимфатические узлы до 0,9х0,6 см (справа), а также
многочисленные паховые лимфатические узлы до 2,7х1,4 см справа и 3,6х1,9 см слева.
Выявляются дегенеративно-дистрофические изменения грудного и пояснично-крестцового
отделов позвоночника (остеохондроз, остеоартроз).
Заключение: КТ-признаки увеличения лимфоузлов шеи и паховых узлов. Гепатомегалия.
Гепатоз I степени. КТ-признаки левостороннего гайморита.
5) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Гепатомегалия с жировой
инфильтрацией II степени.
6) Эхокардиографическое исследование: Стенки аорты уплотнены. Гипертрофия миокарда
левого желудочка. Диастолическая дисфункция I типа.
За время нахождения в терапевтическом отделении было проведено 8 курсов
полихимиотерапии: «CHOP» (циклофосфан-750 мг/м 2+доксорубицин-50 мг/м2, винкристин-
1,4 мг/м2-первый день, преднизолон 40 мг/м2 -1-5 дни) + «Проспидин» (200 мг в/м- 21 день).
От проводимой терапии наблюдался положительный, но непродолжительный клинический
эффект в виде снижения относительного числа лимфоцитов до 48%, разрешения элементов
кожной сыпи.
Через 2 месяца в связи с обострением в течении кожного процесса пациент был
госпитализирован в радиологическое отделение для лечения по основному заболеванию.
Проводилась терапия быстрыми электронами однако, в связи с возникновением лучевого
дерматита 2 степени лечение было прекращено.
При обращении на кафедру СЗГМУ им. Мечникова был выставлен Ds: Синдром Сезари.
Получал системные кортикостероиды (преднизолон) в суточной дозе 60 мг, с последующим
снижением до поддерживающей дозы. От проводимой терапии эффекта не получал,
напротив- появлялись новые высыпания в виде микровезикул на поверхности
гиперимированной кожи, общее самочувствие ухудшилось, появилась нарастающая одышка,
стойко повысилось артериальное давление до 140/100 мм рт. ст., появились головные боли. В
связи с плохой переносимостью терапии, отсутствием клинического эффекта, суточная доза
системных кортикостероидов была снижена, в последующем препарат был отменен.
Рекомендованы наружные суперпотентные кортикостероиды- (клобетазол), цитостатики
(метотрексат) в/м 20-30 мг 1р/нед в течение 2 месяцев. В первые дни проводимой терапии
отмечал незначительное улучшение в течении кожного процесса в виде снижения
интенсивности зуда, уменьшении гиперемии кожи, однако после 12-ой инъекции
метотрексата клинические симптомы возобновились, затем стали нарастать- зуд усилился,
появился эктропион век, озноб не прекращался, а в течение длительного времени
температура тела сохранялась до 380С.

Рис. 2 До начала лечения кожа пациента на всем


протяжении была ярко красного цвета,
значительно инфильтрирована, с признаками
крупнопластинчатого шелушения.

В августе 2014 пациент был представлен на клиническом разборе Президенту


французского Общества дерматологии. Диагноз подтвержден, однако план терапии был
скорректирован. В течение последующих 6 месяцев пациент получал системные ретиноиды
(ацитретин 25-50мг/сут) в сочетании с PUVA терапией (кумулятивная доза- 245 Дж/см 2). От
проводимой терапии уже с первых недель отметил улучшение в течении кожного процесса:
интенсивность гиперемии и инфильтрация кожи значительно снизились, а полностью
разрешились к началу 7 месяца фототерапии.
На всем протяжении кожа очистилась от специфических высыпаний. Чувство зуда стало
появляться эпизодически, однако в области ладоней и подошв длительное время сохранялись
очаги гиперкератоза.

Рис. 3 После получения курса Re-PUVA терапии


кожа очистилась от специфических высыпаний.
Общее состояние значительно улучшилось, показатели гемодинамики восстановились до
пределов возрастной нормы.
В клиническом анализе крови при выписке выявлялось: Er-4.50х10 12, Hb-141г/л, Tr-190х109,
Leu-30.57х109, СОЭ-35 мм/ч, лимфоциты-86.9%, моноциты-2.2%, нейтрофилы
сегментоядерные-7,7%, эозинофилы-3,2%, а в биохимическом анализе крови: триглицериды-
1.75 ммоль/л, АЛТ-22.90 ЕД/л, АСТ-28.80 Ед/л, билирубин общий-8.10 мкмоль/л.
В гистологическом заключении: участок кожи, в эпидермисе которой отмечаются
неравномерный паракератоз, псориазиформный акантоз. В большей части препарата, в
эпидермисе имеются лимфоидные клетки с ядрами различной величины, степени
выраженности базофилов, гало лимфоциты. В дерме определяется полосовидный
инфильтрат, состоящий преимущественно из атипичных лимфоцитов с ядрами
триангулярной формы и церебриформными ядрами. Данные клетки имеют тенденцию
проникать в эпидермис на всем протяжении среза. Атипичные лимфоциты в эпидермисе
имеют большие размеры, чем в дерме. Местами, между коллагеновыми волокнами
отмечаются атипичные лимфоциты, располагающиеся линейно («indian-file cells» синдром).
Заключение: описанные гистологические изменения характеризуют картину Т-клеточной
эпидермотропной лимфомы кожи.

Рис. 4 a, b Диагностическая
биопсия у пациента после
получения лечения. По сравнению с
морфологическими изменениями до
начала лечения отмечается более
скудный инфильтрат из
а b атипичных лимфоцитов в
эпидермисе и дерме.

Пациент был выписан из дерматологического отделения с целью продолжения лечения у


гематолога по месту жительства.
При консультации гематолога изменения показателей периферической крови расценены как
«не критические», а задача по поддержанию состояния кожи, свободной от специфических
высыпаний определена как первостепенная.
При появлении симптомов гепато- и спленомегалии, повышении количества лимфоцитов в
периферической крови целесообразна повторная консультация с целью назначения
химиотерапии, или решении вопроса о целесообразности трансплантации костного мозга.

Обсуждение результатов.
Анализ фактов данного клинического случая позволяет сделать вывод о
неэффективности некоторых диагностических и терапевтических мероприятий,
выполненных за время прохождения обследования и лечения пациента. Амбулаторно-
диагностический алгоритм был выполнен непоследовательно, либо в излишнем объеме, или
несвоевременно и не полностью. Так, в течение первых нескольких лет, при обращении к
дерматологу пациенту выставлялись различные клинические диагнозы, характеризующие
состояние кожи, не как злокачественное заболевание, а как воспалительный дерматоз.
Известно, что в большинстве случаев высыпания на начальных стадиях Т-клеточных
лимфом кожи не имеют черт нозологической принадлежности и являются мало
специфичными[1], [3], однако у данного пациента отсутствие клинического эффекта на
проводимую длительно терапию могло бы являться показанием для проведения
диагностической биопсии кожи[2]. С другой стороны, именно характер элементов кожной
сыпи, их топография- высыпания были всегда сфокусированы в местах трения кожи
одеждой, торпидность течения процесса, являлись достаточным основанием, для того чтобы
заподозрить злокачественную лимфопролиферацию[18].
Из анамнеза также известен факт использования антигистаминных препаратов,
витаминов у данного пациента после подтверждения злокачественного характера
пролиферации лимфоидной ткани. Согласно современным представлениям о терапии нет
убедительных данных об эффективности десенсибилизирующей и витаминотерапии [19].
В настоящее время для лечения Синдрома Сезари используется стадийно-
ориентированный подход[2]. Принцип терапии основан на постепенном наращивании
интенсивности терапевтического потенциала, в соответствии со стадией или фазой
заболевания, избегая заранее агрессивных форм терапии в дебюте болезни [4], [19]. Так,
лечение ранних стадий синдрома Сезари (IA-IIA) включает в себя вначале назначение лишь
топических кортикостероидов, а при их неэффективности фототерапии (PUVA, NB-UVB (311
nm, TL01)) и лишь при торпидном, рецидивирующем течении или прогрессировании
заболевания системную терапию[19]. Для лечения СС широкое применение нашли
иммуномодулирующие препараты (интерферон α, интерферон γ), оральные рексиноиды
(бексаротен), ретиноиды-АТРА (Везаноид), агонисты toll-рецепторов (имиквимод, CpG 7909),
дериваты ретиноевой кислоты (этретинат (Тегизон), ацитретин (Сориатан)), ингибиторы
гистона дезацетилазы (вориностат (Золинза), ромидепсин), гибридный токсин денилейкина
дифтитокса (Онтак), метотрексат, моноклональные антитела (алемтузумаб, бортезомиб
(Велкейд), занолинумаб, сиплизумаб), ингибиторы топоизомеразы: ВП-16 (Этопозид),
пэгилированный и липосомальный доксорубицин (Доксил), алкилирующие препараты
(хлорамбуцил (Леукеран), циклофосфамид (Цитоксан), темозоломид (Темодаль), аналоги
пурина (Флударабин монофосфат), 2-хлордеоксиаденозин (Кладрибин), деоксикоформицин
(Петностатин), гемцитабин (Гемзар), фородезин, пралатрексат, а также экстракорпоральный
фотоферез и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.[5]

Наиболее часто в дерматологической практике врач сталкивается с начальными


стадиями СС. В этой связи, наиболее актуальными для дерматологов являются препараты
первой линии- суперпотентные кортикостероидd, второй линии-фототерапия, а также
препараты, успешно сочетающиеся со светолечением- рети-и рексиноиды[6].

Топические стероиды.

Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект топических стероидов


объясняется их механизмом действия. Имея липофильную структуру, они легко проникают
через цитоплазматическую мембрану кератиноцитов и других клеток кожи методом прямой
диффузии и быстро связываются в цитоплазме с рецепторными белками. Активированный
гормон- рецепторный комплекс перемещается из цитоплазмы в ядро, аккумулируясь в
хроматине. Здесь он взаимодействует с определенными участками хроматина и воздействует
на ДНК, ингибируя синтез ИЛ-1 и повышая синтез липокортина, который угнетает
активность фосфолипазы А2. Подавление фосфолипазы А2, в свою очередь, влечет за собой
снижение синтеза простагландинов и лейкотриенов[20].

Кроме этого, связываясь со специфическими рецепторами мембран лейкоцитов,


липокортин угнетает эпителиальную адгезию лейкоцитов, их миграцию из сосудистого
русла, хемотаксис, фагоцитоз, окислительный метаболизм. Липокортин также угнетает
высвобождение различных медиаторов аллергии и воспаления, таких как лизосомальные
ферменты, цитокины, тканевые активаторы плазминогена, воздействуя на нейтрофилы,
макрофаги и мастоциты[7].

Фототерапия

Механизм действия фототерапии при синдроме Сезари заключается в повреждении


световой волной опухолевого пула Т- лимфоцитов в дерме и эпидермисе, чем и достигается
терапевтический эффект. При попадании УФ луча на кожу, в ней формируются устойчивые
соединения, обратимо связывающиеся с ДНК, в результате чего образуются
бифункциональные аддукты к пиримидиновым основаниям. Конечным этапом воздействия
является ингибирование синтеза клеточной ДНК, лимфоцитотоксичность, а при регулярном и
длительном воздействии стойкое снижение циркулирующих в коже иммунокомпетентных
клеток[8].

В этой связи выбор методики фототерапии является для лечащего врача одной из
основополагающих задач успешного лечения. Он зависит от множества факторов, таких как
фаза или стадия заболевания, возраст и наличие у пациента коморбидных состояний,
сопутствующей патологии.

Существует несколько основных видов фототерапии: UVA1, UVA2 в сочетании с


фотосенсибилизатором (PUVA) и NB-UVB (311 nm, TL01).

NB-UVB (311 nm, TL01) не требует использования сенсибилизирующих агентов и по


своей интенсивности значительно превышает таковую у UV лучей типа А, однако ее
терапевтический эффект ограничен лишь поверхностным воздействием. В этой связи
длительно существующие высыпания, сопровождающиеся значительным акантозом
(лихенизацией, инфильтрацией) или наличием корок на своей поверхности делают этот вид
фототерапии малоэффективным, а применение PUVA с более высокой пенетрационной
способностью приоритетным. С другой стороны, из-за своего поверхностного воздействия
NB-UVB (311 nm, TL01) в отличие от PUVA-терапии способно более стойко подавлять
функцию клеток Лангерганса и продукции цитокинов из иммунокомпетентных
кератиноцитов, чем и объясняется боле быстрый терапевтический ответ.

Сочетание светолечения и медикаментозной терапии значительно раздвинуло рамки


терапевтического арсенала, позволив изменить прогноз заболевания.

К. Томсен и соавт., проведя крупное рандомизированное исследование, доказали более


высокую эффективность этритината и изотретиноина в сочетании с PUVA терапией по
сравнению с монотерапией лучами PUVA у 69 больных ранней стадией грибовидного микоза
(частота клинического ответа 72%)[9]. Другие авторы отметили более выраженный эффект от
сочетанного применения циклофосфамида и PUVA-терапии по сравнению с длительно
проводимой терапией преднизолоном и фототерапии у больных синдромом Сезари [10].

Ретиноиды

Наиболее актуальными в практике дерматолога в этом классе являются структурные аналоги


ретинола (витамина А)[11].
Ретинол (Vit A)

Изомеры ретиноевой
Моноароматические производные
кислоты Рис. 5. Схема производных витамина А,
- изотретиноин
наиболее часто используемых в
- этритинат дерматологии.
- ацитретин В настоящее время на фармакологическом рынке
представлены как системные, так и наружные
лекарственные формы производных витамина А.

Из-за особенностей химической структуры молекулы витамина А, состоящей из 3


компонентов, стало практически возможным создание целого ряда синтетических аналогов,
обладающих меньшей токсичностью, лучшей биодоступностью и более высоким
терапевтическим эффектом, чем витамин А.

Механизм действия системных ретиноидов при СС основан на их


антипролиферативном действии на кератиноциты. Проникая через клеточную мембрану,
ретиноиды связываются с рецепторами клеточного ядра и тормозят пролиферативную
активность, воздействуя на транскрипцию генов и как следствие экспрессию генов
мишеней[12]. Кроме этого ретиноиды подавляют миграцию нейтрофилов и ингибирует
презентацию антигенов[13][14]. Это ингибирование обусловлено не только клетками
Лангерганса, но и самими кератиноцитами, обладающими весьма высокой степенью
иммунокомпетентности.

Рексиноиды

Качественно новый класс препаратов, имеет близкий к ретиноидам механизм действия,


однако в отличие от последних, бексаротен селективно активирует ретиноевые Х рецепторы
(RXR), а не RAR, на которые воздействует ретиноевая кислота[15]. Имея три подтипа- α, β, γ
RXR рецептор, взаимодействуя с бексаротеном, формирует гомодимеры, которые при
активации функции в качестве факторов транскрипции регулируют клеточную
дифференцировку и пролиферацию. Бексаротен также может образовывать гетеродимеры с
другими видами ядерных рецепторов (RAR, рецептор витамина D, рецептор тиреоидного
гормона), чем и объясняется возможность различной биологической активности[16]. Кроме
этого бексаротен имеет проапоптотический эффект и подавляет клеточный рост лимфоцитов,
что имеет особое значение в лечении СС. Также описано иммуномодулирующее действие
бексаротена из-за увеличения популяции CD8+ лимфоцитов[17].

Выводы:
Основной принцип лечения синдрома Сезари заключается в постепенном
наращивании терапевтического потенциала с учетом стадии заболевания, одновременно,
избегая применения агрессивных схем стандартной полихимиотерапии с низким уровнем
клинического ответа.
Синдром Сезари является междисциплинарной проблемой, требующей пристального
внимания врачей различных специальностей-дерматолога, гематолога, патоморфолога и
онколога.
Создание единого регистра больных СС позволит консолидировать усилия врачей
различных специальностей на проблеме, позволяя накапливать собственный опыт ведения
больных с этой патологией у отечественных специалистов.

Литература:
1. J.J. Scarisbrick, Y.H. Kim, S.J. Whittaker, G.S. Wood, M.H. Vermeer, H.M. Prince and P.
Quaglino, Prognostic factors, prognostic indices and staging in mycosis fungoides and Sézary
syndrome: where are we now? British Journal of Dermatology June 2014 Volume 170, Issue 6, pр.
1226–1236.

2. S.J. Whittaker, J.R. Marsden, M. Spittle and R. Russell Jones Joint British Association of
Dermatologists and U.K., Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary
cutaneous T-cell lymphomas British Journal of Dermatology December 2003 Volume 149, Issue 6,
pр. 1095–1107.

3. Michael Girardi, MD and Richard L. Edelson, MD, Cutaneous T-Cell Lymphoma: Pathogenesis
and Treatment Oncology 14(7): July 01, 2000 рр. 1061-1070.

4. Franz Trautingera, Robert Knoblera, Rein Willemzeb, Ketty Perisc, Rudolph Stadlerd, Liliane
Larochee, Michel D’Incanf, Annamari Rankig, Nicola Pimpinellih, Pablo Ortiz-Romeroi, Reinhard
Dummerj, Teresa Estrachk, Sean Whittakerl, EORTC consensus recommendations for the treatment
of mycosis fungoides/Se ́zary syndrome European Journal of Cancer 42 (2006) рр. 1014–1030.

5. Olsen EA, Rook AH, Zic J, Kim Y, Porcu P, Querfeld C, Wood G, Demierre MF, Pittelkow M,
Wilson LD, Pinter-Brown L, Advani R, Parker S, Kim EJ, Junkins-Hopkins JM, Foss F, Cacchio P,
Duvic M SO, Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and
recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J
Am Acad Dermatol. February 2011; Volume 64(2) рр. 352-404.

6. Stadler R1, Kremer A., Therapeutic advances in cutaneous T-cell lymphoma (CTCL): from
retinoids to rexinoids. Semin Oncol. 2006 Feb; 33(1 Suppl 3) S7-10.

7. J. Ashworth, Julie Booker and S.M. Breathnach, Effects of topical corticosteroid therapy on
Langerhans cell antigen presenting function in human skin British Journal of Dermatology April
1988 Volume 118, Issue 4, pр. 457–470.

8. J.J. Herrmann, H.H. Roenigk Jr., H. Honigsmann, Ultraviolet radiation for treatment of cutaneous
T-cell lymphomaHematol Oncol Clin North Am, 9 (1995), pp. 1077–1088.

9. K. Thomsen, H. Hammar, L. Molin, G. Volden. Retinoids plus PUVA (Re-PUVA) and PUVA in
mycosis fungoides, plaque stage: a report from the Scandinavian mycosis fungoides group Acta
Derm Venereol, 69 (1989), pp. 536–538.

10. N.J. Lowe, D.J. Cripps, P.A. Dufton, C.F. Vickers, Photochemotherapy for mycosis fungoides: a
clinical and histological study Arch Dermatol, 115 (1979), pp. 50–53.
11. Mangelsdorf D.J., Umesono K., Evans R.M. The retinoid receptors. In: The Retinoids, Biology,
Chemistry and Medicine. Eds. M.B. Sporn, A.V. Roberts, D.S. Goodman. 2 ed. New York: Raven
Press 1994; pp. 319— 350.

12. Farooqui A.A., Antony P., Ong W.Y., Horrocks L.A., Freysz L., Retinoic acid-mediated
phospholipase A2 signaling in the nucleus. Brain Res Brain Res Rev. July 2004;45(3), pp.179-95.

13. L.K. Dunn, L.R. Gaar, B.A. Yentzer, J.L. O'Neill, S.R. Feldman, Acitretin in dermatology: a
review J Drugs Dermatol, 10 (2011), pp. 772–782.

14. Justin Cheeley, MD, Rachel E. Sahn, MD, Laura K. DeLong, MD, MPH, Sareeta R. Parker, MD
Acitretin for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma, Journal of the American Academy of
Dermatology Volume 68, Issue 2, February 2013, рр. 247–254.

15. Sokołowska-Wojdyło M., Lugowska-Umer H., Maciejewska-Radomska A., Oral retinoids and
rexinoids in cutaneous T-cell lymphomas. Postepy Dermatol Alergol. 2013 Feb;30(1) pp.19-29.

16. Ларина С.Н.,Чебышев Н.В., Ших Е.В., Каркищенко В.Н., Модулирование действия
ядерных рецепторов и регуляция биотрансформации веществ. Биомедицина Выпуск № 2 /
том 1 / 2009 стр.70-80.

17. M. Beylot-Barry, Bexarotène: Targretin®, Ann Dermatol Venerol 2007; 134; рр. 987-91.

18. Сыдиков А.А. Клинико-морфологическая характеристика крупнобляшечного и


мелкобляшечного парапсориаза : кан. мед. наук 14.01.10, 14.03.02.-СПб., 2013.- 132 с.

19. M. Bagot, A. Bensussan Les lymphomes T épidermotropes comme modèles de progression


tumorale. MEDECINE/SCIENCES N 2, vol. 22, fév. 2006 //192-196 pp.

20. Les lymphomes cutanés, Bagot M., Gaulard P. 2015