Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Заславский Д.В.1, Юновидова А. А.2, Волькенштейн П. 3, Сыдиков А. А.1, Скрек С.В.2,4, Ковальчук А.К.5, Ким К.С.6
1
СПбГПМУ (кафедра дерматовенерологии);
2
CЗГМУ им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург;
3
Дерматологическая служба университетского госпиталя Энри Мондор, Кретель, Франция;
4
Французская клиника кожных болезней;
5
Кожно-венерологический диспансер Центрального района г. Санкт-Петербурга №11
6
Городской кожно-венерологический диспансер города Санкт-Петербурга
Введение:
Синдром Сезари (СС) является лейкемическим вариантом Т- клеточной эпидермотропной
лимфомы кожи, клинически проявляющийся покраснением всего кожного покрова,
крупнопластинчатым шелушением, а также системными поражениями. Этот относительно
редкий дерматоз характеризуется зачастую слабым клиническим ответом на проводимую
терапию и неблагоприятным прогнозом без адекватного лечения. Еще одной объективной
сложностью в ведении больных с данной патологией является необходимость участия в
процессе диагностики и лечения врачей нескольких специальностей. Это условие трудно
реализуемо в рамках узкоспециализированной медицинской помощи районных кожно-
венерологических диспансеров или стационаров дерматологического профиля.
Недостаточное количество кабин фототерапии, отсутствие на территории Российской
Федерации лицензированных FDA лекарственных препаратов второй и третьей линии
терапии, являются одной из важных проблем практикующего врача. Кроме этого
нерегулярное обеспечение или плохая доступность препаратов в аптечной сети,
зарегистрированных в России и пригодных для лечения синдрома Сезари, не позволяют
накапливать собственный положительный опыт в ведении больных с данной патологией у
дерматологов и врачей других специальностей.
В этой связи, случаи полной реконвалесценции или длительной ремиссии у больных с
синдромом Сезари являются казуистически редкими.
Ключевые слова: Синдром Сезари, кожные Т-клеточные лимфомы, фототерапия,
рексиноиды, бексаротен, RXR-рецепторы.
Introduction:
Sézary syndrome is a leukemic type of T-cell cutaneous lymphoma clinically characterized
by an infiltrated erythroderma, pruritic exfoliation and extracutaneous visceral involvement. This
relatively rare dermatosis characterized by often poor clinical response to treatment and poor
prognosis without adequate treatment. Another objective difficulties in the management of patients
with this pathology is need to participate in the process of diagnosis and treatment several medical
specialties. This condition is difficult to implemented in the framework of a highly specialized
outpatient care regional skin-venereological dispanseries or dermatological profile hospitals.
Insufficient number of phototherapy cabins, absence on the territory of the Russian Federation FDA
licensed drugs second and third-line therapy, irregular provision or weak availability of drugs
registered in Russia and are suitable for the treatment of Sézary syndrome, do not allow to
accumulate our own positive experience in the management of patients with this pathology.
In this regard, cases of complete convalescence or long-term remission in patients with Sézary
syndrome are rare casuistically.
Keywords: Sézary syndrome, cutaneous T-cell lymphomas, phototherapy, rexinoids,
bexarotene, RXR-receptors.
Материалы и методы:
Пациент Е., 52 лет (1962 г.р.) обратился на кафедру СЗГМУ имени И.И. Мечникова с
жалобами на покраснение и сухость кожи, сопровождающихся интенсивным зудом.
Из анамнеза известно, что болен в течение шести лет, когда впервые появились красные
пятна на коже туловища, которые не сопровождались субъективными ощущениями.
Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью обратился лишь через 3 года. За это
время заболевание прогрессировало: зуд усилился, высыпания появились в местах
соприкосновения с одеждой, а через некоторое время в патологический процесс была
вовлечена вся кожа. В области внутренней поверхности обоих бедер на фоне сухой,
гиперемированной кожи сформировались трещины, экскориации, усилилось
крупнопластинчатое шелушение.
В апреле 2012 года при обращении за медицинской помощью к дерматологу по месту
жительства были выполнены лабораторные исследования, которые позволили выявить
повышение относительного количества лимфоцитов до 95% в периферической крови. На
основании данных клинического и лабораторного исследований выставлен Ds: Лимфома.
Рекомендована консультация гематолога. В течение нескольких месяцев проводилась терапия
различными антигистаминными препаратами, без клинического эффекта.
В последующем пациент был госпитализирован на терапевтическое отделение с Ds: Т-
клеточная лимфома с вовлечением кожи, лимфатических узлов шеи, подмышечных, паховых
и портальных лимфатических узлов в стадии лейкемизации (синдром Сезари) / Т-клеточный
хронический лейкоз.
За время нахождения в стационаре были проведены следующие виды исследований:
1) Гистологическое исследование кожи: Кожа с рыхлым лимфоидным инфильтратом в
поверхностных слоях дермы, состоящим из клеток среднего размера с ядрами неправильной
формы и проявляющих тропность к эпидермису и образованием многочисленных абсцессов
Потрие. (Рис.2.1, 2.2) ИГХ: LCA; CD3; CD2; CD5; CD4 положительны. Морфологическая
картина и иммунофенотипирование опухолевых клеток соответствует грибовидному микозу.
Рис. 4 a, b Диагностическая
биопсия у пациента после
получения лечения. По сравнению с
морфологическими изменениями до
начала лечения отмечается более
скудный инфильтрат из
а b атипичных лимфоцитов в
эпидермисе и дерме.
Обсуждение результатов.
Анализ фактов данного клинического случая позволяет сделать вывод о
неэффективности некоторых диагностических и терапевтических мероприятий,
выполненных за время прохождения обследования и лечения пациента. Амбулаторно-
диагностический алгоритм был выполнен непоследовательно, либо в излишнем объеме, или
несвоевременно и не полностью. Так, в течение первых нескольких лет, при обращении к
дерматологу пациенту выставлялись различные клинические диагнозы, характеризующие
состояние кожи, не как злокачественное заболевание, а как воспалительный дерматоз.
Известно, что в большинстве случаев высыпания на начальных стадиях Т-клеточных
лимфом кожи не имеют черт нозологической принадлежности и являются мало
специфичными[1], [3], однако у данного пациента отсутствие клинического эффекта на
проводимую длительно терапию могло бы являться показанием для проведения
диагностической биопсии кожи[2]. С другой стороны, именно характер элементов кожной
сыпи, их топография- высыпания были всегда сфокусированы в местах трения кожи
одеждой, торпидность течения процесса, являлись достаточным основанием, для того чтобы
заподозрить злокачественную лимфопролиферацию[18].
Из анамнеза также известен факт использования антигистаминных препаратов,
витаминов у данного пациента после подтверждения злокачественного характера
пролиферации лимфоидной ткани. Согласно современным представлениям о терапии нет
убедительных данных об эффективности десенсибилизирующей и витаминотерапии [19].
В настоящее время для лечения Синдрома Сезари используется стадийно-
ориентированный подход[2]. Принцип терапии основан на постепенном наращивании
интенсивности терапевтического потенциала, в соответствии со стадией или фазой
заболевания, избегая заранее агрессивных форм терапии в дебюте болезни [4], [19]. Так,
лечение ранних стадий синдрома Сезари (IA-IIA) включает в себя вначале назначение лишь
топических кортикостероидов, а при их неэффективности фототерапии (PUVA, NB-UVB (311
nm, TL01)) и лишь при торпидном, рецидивирующем течении или прогрессировании
заболевания системную терапию[19]. Для лечения СС широкое применение нашли
иммуномодулирующие препараты (интерферон α, интерферон γ), оральные рексиноиды
(бексаротен), ретиноиды-АТРА (Везаноид), агонисты toll-рецепторов (имиквимод, CpG 7909),
дериваты ретиноевой кислоты (этретинат (Тегизон), ацитретин (Сориатан)), ингибиторы
гистона дезацетилазы (вориностат (Золинза), ромидепсин), гибридный токсин денилейкина
дифтитокса (Онтак), метотрексат, моноклональные антитела (алемтузумаб, бортезомиб
(Велкейд), занолинумаб, сиплизумаб), ингибиторы топоизомеразы: ВП-16 (Этопозид),
пэгилированный и липосомальный доксорубицин (Доксил), алкилирующие препараты
(хлорамбуцил (Леукеран), циклофосфамид (Цитоксан), темозоломид (Темодаль), аналоги
пурина (Флударабин монофосфат), 2-хлордеоксиаденозин (Кладрибин), деоксикоформицин
(Петностатин), гемцитабин (Гемзар), фородезин, пралатрексат, а также экстракорпоральный
фотоферез и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.[5]
Топические стероиды.
Фототерапия
В этой связи выбор методики фототерапии является для лечащего врача одной из
основополагающих задач успешного лечения. Он зависит от множества факторов, таких как
фаза или стадия заболевания, возраст и наличие у пациента коморбидных состояний,
сопутствующей патологии.
Ретиноиды
Изомеры ретиноевой
Моноароматические производные
кислоты Рис. 5. Схема производных витамина А,
- изотретиноин
наиболее часто используемых в
- этритинат дерматологии.
- ацитретин В настоящее время на фармакологическом рынке
представлены как системные, так и наружные
лекарственные формы производных витамина А.
Рексиноиды
Выводы:
Основной принцип лечения синдрома Сезари заключается в постепенном
наращивании терапевтического потенциала с учетом стадии заболевания, одновременно,
избегая применения агрессивных схем стандартной полихимиотерапии с низким уровнем
клинического ответа.
Синдром Сезари является междисциплинарной проблемой, требующей пристального
внимания врачей различных специальностей-дерматолога, гематолога, патоморфолога и
онколога.
Создание единого регистра больных СС позволит консолидировать усилия врачей
различных специальностей на проблеме, позволяя накапливать собственный опыт ведения
больных с этой патологией у отечественных специалистов.
Литература:
1. J.J. Scarisbrick, Y.H. Kim, S.J. Whittaker, G.S. Wood, M.H. Vermeer, H.M. Prince and P.
Quaglino, Prognostic factors, prognostic indices and staging in mycosis fungoides and Sézary
syndrome: where are we now? British Journal of Dermatology June 2014 Volume 170, Issue 6, pр.
1226–1236.
2. S.J. Whittaker, J.R. Marsden, M. Spittle and R. Russell Jones Joint British Association of
Dermatologists and U.K., Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary
cutaneous T-cell lymphomas British Journal of Dermatology December 2003 Volume 149, Issue 6,
pр. 1095–1107.
3. Michael Girardi, MD and Richard L. Edelson, MD, Cutaneous T-Cell Lymphoma: Pathogenesis
and Treatment Oncology 14(7): July 01, 2000 рр. 1061-1070.
4. Franz Trautingera, Robert Knoblera, Rein Willemzeb, Ketty Perisc, Rudolph Stadlerd, Liliane
Larochee, Michel D’Incanf, Annamari Rankig, Nicola Pimpinellih, Pablo Ortiz-Romeroi, Reinhard
Dummerj, Teresa Estrachk, Sean Whittakerl, EORTC consensus recommendations for the treatment
of mycosis fungoides/Se ́zary syndrome European Journal of Cancer 42 (2006) рр. 1014–1030.
5. Olsen EA, Rook AH, Zic J, Kim Y, Porcu P, Querfeld C, Wood G, Demierre MF, Pittelkow M,
Wilson LD, Pinter-Brown L, Advani R, Parker S, Kim EJ, Junkins-Hopkins JM, Foss F, Cacchio P,
Duvic M SO, Sézary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and
recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J
Am Acad Dermatol. February 2011; Volume 64(2) рр. 352-404.
6. Stadler R1, Kremer A., Therapeutic advances in cutaneous T-cell lymphoma (CTCL): from
retinoids to rexinoids. Semin Oncol. 2006 Feb; 33(1 Suppl 3) S7-10.
7. J. Ashworth, Julie Booker and S.M. Breathnach, Effects of topical corticosteroid therapy on
Langerhans cell antigen presenting function in human skin British Journal of Dermatology April
1988 Volume 118, Issue 4, pр. 457–470.
8. J.J. Herrmann, H.H. Roenigk Jr., H. Honigsmann, Ultraviolet radiation for treatment of cutaneous
T-cell lymphomaHematol Oncol Clin North Am, 9 (1995), pp. 1077–1088.
9. K. Thomsen, H. Hammar, L. Molin, G. Volden. Retinoids plus PUVA (Re-PUVA) and PUVA in
mycosis fungoides, plaque stage: a report from the Scandinavian mycosis fungoides group Acta
Derm Venereol, 69 (1989), pp. 536–538.
10. N.J. Lowe, D.J. Cripps, P.A. Dufton, C.F. Vickers, Photochemotherapy for mycosis fungoides: a
clinical and histological study Arch Dermatol, 115 (1979), pp. 50–53.
11. Mangelsdorf D.J., Umesono K., Evans R.M. The retinoid receptors. In: The Retinoids, Biology,
Chemistry and Medicine. Eds. M.B. Sporn, A.V. Roberts, D.S. Goodman. 2 ed. New York: Raven
Press 1994; pp. 319— 350.
12. Farooqui A.A., Antony P., Ong W.Y., Horrocks L.A., Freysz L., Retinoic acid-mediated
phospholipase A2 signaling in the nucleus. Brain Res Brain Res Rev. July 2004;45(3), pp.179-95.
13. L.K. Dunn, L.R. Gaar, B.A. Yentzer, J.L. O'Neill, S.R. Feldman, Acitretin in dermatology: a
review J Drugs Dermatol, 10 (2011), pp. 772–782.
14. Justin Cheeley, MD, Rachel E. Sahn, MD, Laura K. DeLong, MD, MPH, Sareeta R. Parker, MD
Acitretin for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma, Journal of the American Academy of
Dermatology Volume 68, Issue 2, February 2013, рр. 247–254.
15. Sokołowska-Wojdyło M., Lugowska-Umer H., Maciejewska-Radomska A., Oral retinoids and
rexinoids in cutaneous T-cell lymphomas. Postepy Dermatol Alergol. 2013 Feb;30(1) pp.19-29.
16. Ларина С.Н.,Чебышев Н.В., Ших Е.В., Каркищенко В.Н., Модулирование действия
ядерных рецепторов и регуляция биотрансформации веществ. Биомедицина Выпуск № 2 /
том 1 / 2009 стр.70-80.
17. M. Beylot-Barry, Bexarotène: Targretin®, Ann Dermatol Venerol 2007; 134; рр. 987-91.