Новые данные о клинико-морфологической диагностики эритродермии

Сыдиков А.А. 1, Чупров И.Н. 2, Заславский Д.В. 1, Насыров Р.А.1.

1- ГБОУ ВПО Cанкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет, Cанкт-Петербург, Россия
2- ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Cанкт-Петербург, Россия

Введение. Эритродермия – поражение кожи, характеризующееся покраснением,

отечностью, инфильтрацией, шелушением более 90% кожного покрова и увеличением
периферических лимфатических узлов [1]. В современной дерматологии эритродермия
является одним из самых тяжелых состояний, угрожающих жизни больного, требующая
особых подходов в диагностике и скорейшего начала лечения. Эритродермия может
возникать при тяжелом течении многих дерматозов: псориаза, экземы, токсидермии,
атопического дерматита, болезни Девержи, лимфом кожи, а также и идиопатически или
после приема лекарственных препаратов [2]. Провоцирующими факторами
возникновению эритродермий чаще всего являются солнечная инсоляция, нерациональная
терапия хронических заболеваний, не обоснованное назначение местных и системных
кортикостероидных гормонов и их отмена.
Так как постановка точного диагноза и дифференциальная диагностика
эритродермий является сложной задачей для практикующего врача, очень важно
идентифицировать определенную стратифицированную диагностическую стратегию.
В связи с затруднением диагностики эритродермий нами был изучен и сопоставлен
клинические и гистопатологические данные больных эритродермией.
Цель: Изучить и сопоставить клинические и гистологические данные больных
эритродермией.
Материал и методы: Исследовательскую базу составили пациенты с эритродермией,
проходивших обследование и лечение на базе дерматологического отделения
«ЛенОблцентр» специализированных видов медицинской помощи г. Санкт-Петербург,
дерматологического отделения университетской клиники Бонн, Германия и СПбГПМУ с
2001 по 2014 годы. Проведен сбор анамнеза, изучены и сопоставлены клинические и
гистопатологические данные. На основании анамнеза и клинической картины все
пациенты были разделены на две большие группы. Первую группу составили больные с
предшествующими дерматозами, вторую – пациенты, с первичной или идиопатической
эритродермией. Гистологические препараты были исследованы и проанализированы в
условиях патологоанатомического отделения университетской клиники Бонн, Германия.
Биопсии кожи были взяты на второй день госпитализации. Гистологическое исследование
(с помощью стандартной окраски гематоксилином и эозином) проводили в каждом
конкретном случае патологоанатомом (дерматопатологом), занимающимся кожными
заболеваниями, для которого была закрыта любая информация о клинической картине и
окончательном диагнозе пациента (устанавливается на основании сочетания клинических
и лабораторных данных и ответа на терапию). На начальном этапе исследования нами был
разработан алгоритм гистологической диагностики эритродермий. Морфологический
анализ был основан на исследовании гистологических моделей (паттернов)
воспалительных дерматозов кожи, включающих морфологические признаки заболеваний,
предшествующих эритродермии. Таким образом, диагноз был основан только на
объективных микроскопических данных эпидермо-дермальных нарушений, которые были
зарегистрированы в каждом конкретном случае (таблица 1).
Воспалительные клетки в эпидермисе или в дерме (количество клеток в четырех полях
зрения) оценивали по следующим критериям: 0 – 20 – слабо выраженный инфильтрат, 21 –
49 – умеренно выраженный инфильтрат, > 50 – резко выраженный инфильтрат. В каждом
случае слепой (скрытый) гистологический диагноз сравнили с клиническим диагнозом.

Результаты: Исследовательскую базу составили 82 пациента (55 мужчин и 27 женщин),

со средним возрастом 73 года (в диапазоне 25-95лет). Клинические проявления всех
обследованных больных были сходны. Наиболее частыми симптомами являлись
генерализованное покраснение и шелушение кожного покрова, зуд кожи, разной степени
выраженности и формы поражения ногтевых пластинок, изменения ладоней и подошв.
Вместе с тем, поражение кожи у больных псориатической эритродермией
характеризовалась мелкопластинчатым шелушением, атопической эритродермией –
экссудацией кожи (микровезикулами, расчесами и лихенификацией), эритродермической
формой грибовидного микоза и/или синдрома Сезари – потемнением кожи (коричневатого
цвета с синюшным оттенком), эритродермией, индуцированная приемом лекарственных
препаратов – кожа была менее инфильтрирована, но характеризовалась
крупнопластинчатым шелушением. Лимфаденопатия наблюдалась у 75 пациентов из 82
(91,4%), чаще всего у больных эритродермической формой лимфомы кожи у 7 из 82
(8,53%), псориатической эритродермией у 39 из 82 (47,56%), атопической эритродермией
у 20 из 82 (2,43%), и эритродермией, обусловленная приемом лекарственных препаратов у
5 из 82 (6,09%). Чаще всего увеличивались в аксилярных и пахово-бедренных областях.
Изолированное («слепое», скрытое) гистопатологическое исследование дало
возможность поставить правильный диагноз в 61% (n=50/82) случаев, в сравнении с
окончательным диагнозом, поставленным на основании совокупности клинических,
лабораторных данных и реакции на терапию. В частности, диагноз псориатической
эритродермии был поставлен в 23,2% случаев (n=19/82), атопической эритродермии в
20,7% (n=17/82), эритродермической формы грибовидного микоза/синдрома Сезари в 8,5%
(n=7/82) и эритродермии, вызванной приемом лекарственных препаратов в 8,5% (n=7/82).
Гистологический диагноз не соответствовал окончательному диагнозу в остальных 39,1%
случаях (n=32/82).

Обсуждение: Эритродермия является редким, но тяжелым заболеванием, которое может

привести к серьезным системным проявлениям и быть опасным для жизни, поэтому при
этом состоянии необходима своевременная диагностика и лечение [3]. Так как это может
быть следствием ряда причин, главным образом, кожных заболеваний, употребления
наркотиков и реже, некоторых злокачественных опухолей, этиология этого заболевания
имеет, бесспорно, важное значение, чтобы облегчить ее контроль [1]. Тем не менее,
несмотря на факторы ее вызывающие, эритродермия еще мало изучена в литературе.
Наиболее частыми клиническими симптомами являлись генерализованное
покраснение кожи (100%), шелушение (93%), зуд кожи (43, 90%), повышение температуры
тела (100%), озноб (100%), вовлечение ладоней и подошв в 93% случаях. Независимо от
этиологии заболевания клинические симптомы эритродермии во всех группах
исследования были почти идентичны. Когда вовлекается полностью весь кожных покров,
то трудно дифференцировать все эти формы эритродермий друг от друга. Итак, в начале
заболевания возникшая эритема в течение 3-4 дней охватывает весь кожный покров, а
затем активно шелушится. При постановке диагноза очень сильно помогает детальный
опрос больных на наличие приема лекарственных препаратов, хронических дерматозов и
генетической предраположенности. Многие пациенты даже не могут помнить об этих
связях и в этих случаях в нашем исследовании выручали гистологическое исследование
пораженных участков кожи с последующим изучением гистологических моделей
воспаления эритродермий. Пациентам с эритродермией обычно проводят биопсию кожи,
учитывая тот факт, что конфликтующие мнения о диагностической ценности и полезности
биопсии кожи при исследовании эритродермии все еще существуют. Действительно, не
являясь диагностически ценной, биопсия может быть проведена при эритродермии [4],
однако клинико-морфологическая корреляция представляется весьма сложной задачей [5].
С другой стороны, некоторые авторы отметили важность гистопатологического
исследования, с множественными биопсиями с течением времени [6], предполагая
высокую степень диагностической точности (53-66%) [7, 8]. По всем этим причинам мы
стремились оценить реальное значение и точность гистологического исследования при
эритродермии, пытаясь также выделить разнообразные микроскопические особенности,
которые характеризуют различные этиологические подтипы эритродермии.
Мы показали, что одно «слепое» гистологическое исследование помогло выявить
основную причину эритродермии в большинстве случаев (61%, n=50/82), что
подтверждает его необходимость в качестве первого шага на пути к ее диагностике. В
связи с этим, наши результаты также показали, что воспалительные заболевания кожи, в
том числе псориаз и спонгиозный дерматит/экзема, повлекли за собой большинство
случаев лекарственно опосредованных эритродермий и кожных Т-клеточных лимфом, что
соответствует литературным данным [8,9].
Наши результаты подразумевают, что при постановке диагноза и определение форм
эритродермии важным аспектом является тщательный сбор анамнеза (на наличие приема
лекарственных препаратов, хронических дерматозов и генетической предраположенности)
и проведение клинико-гистопатологической корреляции для установления этиологии
заболевания.

Литература

1. Заславский Д.В., Раводин Р.А., Татарская О.Б., Сыдиков А.А., Хведелидзе М.Г.
Эритродермия: современные вопросы диагностики и лечения. Педиатр 2014;
Т.5.№1. С.97-102.
2. Заславский Д.В., Родионов А.Н., Чупров И.Н., Насыров Р.А., Егорова Ю.С.,
Сыдиков А.А. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017.Т.20.№1.
С. 10-14.
3. Egeberg A., Thyssen J.P., Gislason G.H., Skov L. Prognosis after Hospitalization for
Erythroderma. Acta. Derm. Venereol. 2016 May 3. doi: 10.2340/00015555-2445
4. Заславский Д.В., Чупров И.Н., Насыров Р.А., Сыдиков А.А., Максимова М.Д.,
Вензел Й, Татарская О.Б. Гистологические модели (паттерны) воспаления при
эритродермии. Иммунопатология, аллергология, инфектология 2016;№4. С.65-73.
5. Botella-Estrada R., Sanmarin O., Oliver V., et al. Erythroderma: A clinicopathological
study of 56 cases. Arch. Dermatol. 1994; 130: 1503.
6. Rothe M.J., Bernstein M.L., Grant-Kels J.M. Life-threating erythroderma: diagnosing
and treating the «red man». Clin Dermatol 2005; 23: 206-17.
7. Walsh N.M.G., Prokopetz R., Tron V.A., et al. Histopathology in erythroderma. Review
of a series of cases by multiple observers. J. Cutan. Pathol. 1994; 21: 419.
8. Zip C., Murray S., Walsh N.M.G. The specificity of histopathology in erythroderma. J.
Cutan. Pathol. 1993; 20: 393-8.
9. Banerjee S., Ghosh S., Mandal R.K. A Study of Correlation Between Clinical and
Histopathological Findings of Erythroderma in North Bengal Population. Indian J.
Dermatol. 2015; 60: 549-55.

Таблица 1. Перечень гистологических признаков, использованных в каждом

конкретном случае

Эпидермис Дерма Воспалительный Воспалительный

инфильтрат в инфильтрат в дерме
 эпидермисе

Ортокератоз Экстравазаты эритроцитов Нейтрофилы Нейтрофилы

Гиперкератоз – локальный в дерме Воспалительные Воспалительные
Гиперкератоз – диффузный Расширенные сосуды в лимфоциты в лимфоциты в базальном
Паракератоз – локальный сосочковом слое дерме базальном слое слое
Паракератоз – диффузный Утолщенные волокна Атипичные Атипичные лимфоциты
Паракератоз – струп коллагена в сосочках лимфоциты в Гистиоциты
Паракератоз – нейтрофилы дермы базальном слое Эозинофилы
Акантоз – равномерный Отек сосочкового слоя Лимфоцитарные Меланофаги
Акантоз – неравномерный Склероз сосочкового слоя микроабсцессы Плазмоциты
Акантоз – псориазиформный Гистиоциты Экзоцитоз
Атрофия или гипоплазия – Эозинофилы Эпидермотропизм
локальный Линейное Поверхностный
Атрофия или гипоплазия – расположение Поверхностный и
диффузная лимфоцитов в глубокий
Гипергранулез – локальный базальном слое Лихеноидный
Гипергранулез – диффузный Умеренно выраженный
Гипогранулез – локальный
Гипогранулез – диффузный
Спонгиоз – локальный
Спонгиоз – диффузный
Некротические кератиноциты
Апоптотические клетки
Гидропическая дегенерация
базального слоя