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VOLUMEN XI / 2007
VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
ISBN: 978-84-8473-•••-5
Depósito Legal: M-•••••-2007
Monografías de la Sociedad Madrileña
de Neumología y Cirugía Torácica
VOLUMEN XI / 2007
VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA
Prólogo
Pilar de Lucas Ramos, José Javier Jareño Esteban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
En esta monografía hemos querido desarrollar muchos de los temas de actualidad en la VMNI,
partiendo de las bases fisiológicas y del conocimiento de la tecnología necesaria para ello;
el lector podrá conocer cómo se organiza una unidad de VMNI hospitalaria, y los diferentes
niveles de aplicación, desde una unidad de UCI, hasta las unidades de cuidados intermedios
respiratorios (UCRI) y de monitorización respiratoria. Se desarrollan temas de actualidad,
como la VMNI en el fallo respiratorio agudo, permitiéndole conocer los problemas y com-
plicaciones más frecuentes en VMNI y el modo de resolverlos; también se abordan situa-
ciones especiales en VMNI, como la broncoscopia, weaning, rehabilitación, etc. Se ha reali-
zado una profunda revisión de la VMNI en pediatría y, respecto a la población adulta, en
patologías como el síndrome de hipoventilación-obesidad, las enfermedades neuromuscu-
lares y alteraciones de la caja torácica, y en patologías con existencia de controversias actua-
les, como en la EPOC en situación estable. Finalmente, también son abordados en sendos
capítulos los cuidados domiciliarios en pacientes con VM y las expectativas para un futuro
próximo en esta terapia.
Los coordinadores de la monografía quieren agradecer a los autores que han participado en la
misma el esfuerzo realizado en la actualización y puesta al día en los temas desarrollados. Todos
los que hemos participado en la misma esperamos que sea de utilidad para todos aquellos
profesionales interesados en la VMNI.
7
Finalmente, los directores de esta monografía quieren agradecer a la Sociedad Madrileña de Neu-
mología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) su designación para coordinar esta obra, hacien-
do también extensivo el agradecimiento al laboratorio farmacéutico Astra-Zeneca por su gene-
rosa colaboración que ha permitido su impresión y distribución.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lucero, Soledad López Martín
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P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
10
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
TLC
V
o
l
u
m
e
n
p
u Pulmón
l Pared torácica
m Sistema respiratorio
o
n FRC
a
r
%
- 40% +40%
Presión de resorte elástico (cm H2O)
entre variaciones de presión, flujo y volumen intercambio gaseoso adecuado a los requeri-
se expresa en la fig. 2. mientos metabólicos del organismo, imposi-
Hay que tener en cuenta que, para un ble de lograr con la ventilación fisiológica
determinado gradiente de presión, el flujo espontánea. Puede ser llevada a cabo crean-
generado dependerá de la resistencia de las do una mayor presión negativa alveolar duran-
vías aéreas y, por otra parte, el cambio de volu- te la inspiración, y tiene lugar la denomina-
men alveolar, secundario a dicho flujo de aire, da ventilación de presión negativa, o bien
va a depender de la elastancia o resistencia generando una presión positiva, es decir,
elástica del pulmón. Esto también ocurre, y ha supraatmosférica externa, dando lugar a la
de ser considerado, cuando el sujeto se some- denominada ventilación de presión positiva.
te a ventilación mecánica. Aunque el resultado final perseguido con
ambas modalidades de ventilación sea el mis-
Fisiología de la ventilación mecánica mo, conseguir un volumen corriente adecua-
La ventilación mecánica puede definirse do, los mecanismos seguidos para conseguir-
como el cambio cíclico de volumen alveolar lo y los cambios fisiológicos inducidos por los
producido en respuesta a un gradiente de pre- mismos son bien distintos(8-11).
sión generado por la acción de un ventilador
mecánico externo. Aplicada a pacientes en Ventilación con presión negativa
insuficiencia respiratoria, persigue conseguir La ventilación con presión negativa (VPN)
una ventilación suficiente para mantener un es un sistema de ventilación eficaz y fue muy
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P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
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P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
lación asistida) o bien marcada por tiempo de volumen conseguido dependerá de las carac-
(ventilación controlada), se genera una presión terísticas elásticas del sistema respiratorio(20).
positiva, que determina una onda de flujo de En cuanto a la VPS, se trata por definición
morfología cuadrangular, es decir, de acelera- de una forma de ventilación espontánea asis-
ción progresiva hasta alcanzar una meseta. La tida, es decir, la inspiración viene siempre des-
espiración se produce cuando se alcanza el encadenada por el esfuerzo realizado por el
volumen previamente establecido o bien, en sujeto y el consiguiente cambio de presión(21).
la ventilación controlada, en un tiempo deter- Se genera entonces una onda de presión limi-
minado que permite el mantenimiento de la tada rectangular, que da lugar a una onda de
inspiración. Como ocurre con el flujo, la pre- flujo decelerado. La espiración se produce cuan-
sión en la vía aérea se eleva a lo largo del tiem- do el flujo alcanza un determinado dintel, habi-
po inspiratorio hasta que se produce el cicla- tualmente el 25% del flujo máximo. Aparte de
do espiratorio, aunque pueden establecerse que el ciclado espiratorio venga determinado
limitaciones a este incremento. El manteni- por flujo, sería superponible a la ventilación
miento de un tiempo inspiratorio prefijado se controlada por presión en modalidad espon-
consigue, mediante la denominada pausa ins- tánea. Así, las morfologías de las curvas de pre-
piratoria, con lo que la morfología de la cur- sión y flujo de estas dos formas de soporte ven-
va de presión muestra una pendiente ascen- tilatorio son sensiblemente parecidas, siendo
dente y, tras una ligera caída, se estabiliza en distinta la observada en la VCV.
meseta hasta que se produce la espiración. Aparte del soporte inspiratorio, tambien
(Fig. 3 A). La utilización de flujos inspiratorios durante la espiración puede darse una asis-
reducidos (Fig. 3 B) o la prolongación de la pau- tencia externa, siendo la más ampliamente
sa inspiratoria (Fig. 3 C) permiten alargar el difundida la presión positiva al final de la espi-
tiempo inspiratorio hasta conseguir incluso la ración (PEEP), que se consigue aplicando una
inversión de la relación inspiración/espiración, resistencia en la válvula espiratoria(22). Mien-
haciendo que la duración de la primera supere tras que el término PEEP se utiliza cuando se
a la segunda(19). trata de ventilación mecánica convencional,
En la VCP, que puede también ser inicia- en ventilación mecánica no invasiva se emplea
da por el esfuerzo del sujeto o venir marcada el de EPAP, presión positiva espiratoria en la
por tiempo, se genera una presión positiva has- vía aérea, pero se trata de dos términos que
ta alcanzar un límite preestablecido. De esta expresan una misma situación. Con la apli-
manera, la corriente de flujo tras una acelera- cación de PEEP o CPAP, en pacientes con insu-
ción progresiva inicial presenta posteriormen- ficiencia respiratoria hipoxémica, se pretende
te morfología decelerada (Fig. 4 B). El cambio conseguir un incremento de la capacidad resi-
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
A Paw
Pausa
Insp.
Pplat
Tins. Tesp.
T. total
Flujo
Flujo insp.
B C
P P
F F
I E Tiempo I E Tiempo
FIGURA 3. Cambios en presión y flujo en la vía durante la ventilación mecánica con presión positiva: ven-
tilación controlada con volumen. A) Ventilación con relación I/E fisiológica. B) Ventilación invertida por
aumento de pausa inspiratoria. C) Ventilación invertida por reducción del flujo. Paw: presión en la vía aérea;
pausa insp: pausa inspiratoria; P plat: presión de plateau o meseta; T: tiempo; Tins: tiempo inspiratorio;
Tesp; tiempo espiratorio; F: flujo; I: inspiración; E: espiración.
dual funcional (FRC), resolviendo microate- presión positiva binivel en la vía aérea(25). El
lectasias y mejorando el intercambio gaseo- paciente es ventilado utilizando una presión ins-
so(23). En pacientes con insuficiencia respira- piratoria positiva limitada y sostenida en mese-
toria hipercápnica, sobre todo en aquellos que ta, la IPAP, manteniéndose una presión espira-
presentan obstrucción al flujo aéreo, la PEEP toria positiva, la EPAP. Se trata, por tanto, de
consigue sobrevencer la presión positiva tele- una forma de ventilación controlada por pre-
espiratoria intrínseca (PEEP intrínseca), habi- sión, que puede ser espontánea o controlada y
tualmente presente en estas situaciones(24). en la cual el ciclado, tanto inspiratorio como
Por último, uno de los modos ventilatorios espiratorio, se produce por tiempo, en los casos
más comúnmente utilizados en VMNI es la ven- de ventilación controlada, o por cambios en flu-
tilación con BIPAP, siglas que corresponden a jo, en las formas espontáneas (Fig. 4 B).
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P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
A Paw
Fase
I II
PS
EPAP
t
Inicio de inspiración Fin de inspiración
Flujo
insp.
Paw
Tiempo de
Tiempo de aumento lento
aumento Tiempo de
rápido Tiempo de aumento
P. insp. aumento lento
rápido
EPAP
t
T. insp.
T. tot
Flujo
FIGURA 4. Ventilación controlada por presión. A) Ventilación controlada con presión positiva teleespiratoria.
B) Ventilación bi-nivel: BIPAP. Nótese que en respiración espontánea existen diferentes tipos de ciclos,
irregulares y marcados por el paciente. Paw: presión en la vía aérea; PS: presión de soporte; EPAP: presión
positiva espiratoria; T. ins: tiempo inspiratorio; T. tot: tiempo total.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
FIGURA 5. Morfología de las ondas de flujo y presión en las distintas modalidades de ventilación de presión
positiva; VCV: ventilación controlada por volumen; VCP: ventilación controlada por presión; PS: presión
de soporte, en la que se puede observar una pequeña indentación inicial en la curva de presión, que marca
el esfuerzo inspiratorio. Nótese que en todos los casos se está aplicando presión positiva tele-espiratoria.
Como se ha podido ver, independiente- serán comentados más adelante. Por otra par-
mente de la modalidad ventilatoria utilizada, te, en las modalidades controladas por pre-
en la ventilación con presión positiva asisti- sión, el cambio de volumen es variable, lo que
mos a una inversión de la presión intratorá- puede dar lugar a hipoventilación e incluso
cica, que se hace positiva durante todo el ciclo hiperventilación.
espiratorio (Fig. 5). Si, además, se aplica PEEP A nivel pulmonar la ventilación mecánica
o EPAP, la presión será positiva de forma con- tiende a aumentar la ventilación de las zonas
tinua. Si bien esto va a permitir adecuar la ven- de especio muerto e hipoventilar las zonas con
tilación a las necesidades del sujeto, conlleva mayor perfusión sanguínea debido a las dife-
algunos efectos deletéreos, no sólo sobre la rencias de distensibilidad de los alvéolos, lle-
dinámica cardiocirculatoria, sino también a vando a alteraciones V/Q, sobredistensión de
nivel pulmonar, efectos que pueden minimi- alvéolos hiperventilados y atelectasias en las
zarse ajustando adecuadamente todas las varia- zonas hipoventiladas; mientras que en con-
bles(26). diciones de ventilación fisiológica existe tan-
to la perfusión como la ventilación son mayo-
Cambios pulmonares asociados a la res en las zonas inferiores o declives del
ventilación con presión positiva pulmón, en el paciente sometido a ventilación
Un primer aspecto a tener en cuenta es mecánica; esta más adecuada relación venti-
que los cambios producidos en el volumen pul- lación/perfusión se pierde y la ventilación se
monar y en la presión de la vía aérea van a distribuye más homogéneamente y, de hecho,
depender, no sólo de las características y varia- es mayor en las zonas más elevadas. Esta dis-
bles del ventilador, sino de las características homogeneidad de la relación V/Q determina
mecánicas del sistema toraco-pulmonar. En un deterioro del intercambio gaseoso favore-
las formas de ventilación controladas por volu- ciendo la hipoxemia. Sin embargo, habitual-
men, se asegura un volumen corriente pero mente no reviste trascendencia clínica rele-
los cambios de presión en la vía aérea son vante y se minimiza con la utilización de la
variables, lo que puede facilitar la aparición de modalidad de soporte de presión, pudiendo
barotrauma y los efectos hemodinámicos que también corregirse con la adición de PEEP(27).
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P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
monar. Una mejor mecánica ventilatoria pue- ducen al descanso muscular, descanso que pue-
de contribuir al mantenimiento de la mejoría de redundar en una recuperación funcional de
del intercambio gaseoso. los mismos.
Si bien los cambios mencionados se A favor de esta hipótesis, un estudio lleva-
demuestran en los pacientes mientras se do a cabo por Renston en pacientes con EPOC
encuentran en ventilación mecánica, no exis- que eran sometidos a VMNI, puso de mani-
ten estudios suficientes que permitan con- fiesto una disminución en el producto tensión-
cluir que, a largo plazo, la VMNI incida en las tiempo, un índice relacionado con el desarro-
pruebas de función pulmonar. Algunos tra- llo de fatiga muscular(39). Por otra parte, a
bajos han puesto de manifiesto incrementos diferencia de lo que ocurre con las pruebas de
en la capacidad vital, e incluso en la capaci- función muscular, la mayor parte de las publi-
dad inspiratoria, pero en general se trata de caciones que han abordado este aspecto han
estudios no controlados y, en todo caso, exis- demostrado la relación existente entre el uso
ten numerosas discrepancias entre los dife- de VMNI y la mejor función de los músculos
rentes estudios. Los cambios más consisten- respiratorios, puesta de manifiesto por un
tes son los encontrados en los pacientes con aumento en la presión inspiratoria máxima
síndrome de obesidad-hipoventilación en los (Pimax). Estos cambios se han descrito, tanto
cuales el uso de VMNI se ha asociado a un en pacientes con insuficiencia respiratoria
incremento en la capacidad vital, no sólo por secundaria a patología de la caja torácica como
aumento de capacidad inspiratoria, sino tam- a enfermos con EPOC y síndrome de obesi-
bien por aumento del volumen de reserva dad-hipoventilación(40).
espiratorio(35). La recuperación funcional de los músculos
respiratorios puede subyacer en la disminu-
Cambios en la función de los músculos ción de la disnea que se observa en pacientes
respiratorios tratados con ventilación mecánica domicilia-
La ventilación mecánica no invasiva, no ria. En el estudio de Renston anteriormente
sólo la controlada sino también la asistida, mencionado, los pacientes referían disminu-
determina una disminución del trabajo de la ción de la disnea y mejoría en la tolerancia al
ventilación(36,37). Por otra parte, se ha puesto ejercicio, evaluada mediante la prueba de mar-
de manifiesto que, cuando existe una adecuada cha. Más recientemente, un estudio llevado a
sincronía paciente-ventilador, se consigue el cabo con un grupo más numeroso de pacien-
reposo de los músculos respiratorios, puesto tes ha confirmado el incremento en las pre-
de manifiesto por la abolición de la actividad siones inspiratorias máximas y en la toleran-
del diafragma(38). Ambos mecanismos con- cia al ejercicio(41).
19
P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
corrección de la hipoxemia, una alteración que ve respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis
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22
PROCEDIMIENTOS EN VMNI:
RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO
Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
José Antonio Rodríguez Portal, José Luis López Campos, Emilia Barrot Cortés
23
J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
piradores mecánicos no se produjo hasta por presión positiva, acelerada por el desarrollo
comienzos del siglo XX motivado por dos de las unidades de cuidados intensivos y la
hechos fundamentales. Por una parte, el de- introducción de respiradores de presión más
sarrollo de la electricidad y su aplicación a los sencillos y baratos. La ventilación no invasi-
dispositivos mecánicos y, por otra, la gran va quedó relegada al tratamiento de casos ais-
demanda de asistencia ventilatoria que se pro- lados de insuficiencia respiratoria crónica. El
dujo durante las epidemias de poliomielitis en nuevo impulso de la VNI se produjo a partir de
la primera mitad del siglo. El primer respira- los años 80, tras la introducción de la presión
dor que empleó la energía eléctrica fue dise- positiva continúa en la vía aérea (CPAP) para
ñado por Philip Drinker en 1928(5). Consistía el tratamiento de las apneas obstructivas del
en un cilindro metálico de una tonelada de sueño. En los años sucesivos se han ido mejo-
peso en el que el paciente se introducía en rando las prestaciones de los respiradores y
posición de decúbito supino, manteniendo la ampliando sus usos, abarcando a pacientes
cabeza fuera. En los años 30 este prototipo con insuficiencia respiratoria crónica por enfer-
sufrió algunas modificaciones, que lo hicieron medades neuromusculares y deformidades de
más ligero, silencioso y sencillo, introducien- la caja torácica y posteriormente se comen-
do además un dispositivo de seguridad que zó a evidenciar su utilidad en diferentes for-
permitía su activación de forma manual si fal- mas de insuficiencia respiratoria aguda, cons-
taba la corriente eléctrica. Eran los conocidos tituyendo en la actualidad técnicas de primera
como “pulmones de acero”, convirtiéndose línea en el tratamiento de la agudización de la
en el soporte ventilatorio más empleado EPOC(8) o en el edema agudo de pulmón car-
durante las epidemias de poliomielitis, fabri- diogénico(9), entre otras(10-12).
cándose miles entre 1930 y 1960(6). Desde Una de las claves de la creciente difusión
finales del siglo XIX hasta la mitad del siglo de la VNI es la ausencia de tubo endotraqueal
XX se desarrollaron diferentes prototipos para porque:
la asistencia ventilatoria no invasiva, más a) Evita las complicaciones relacionadas con
pequeños y manejables: poncho, coraza, pneu- la intubación y la retirada del mismo(13,14).
mobelt o cama basculante. Aunque con impor- b) Permite que la vía aérea superior esté intac-
tantes limitaciones, han sido utilizados hasta ta, preservando los mecanismos de defen-
fechas muy recientes. sa naturales de ésta y, en consecuencia, dis-
Hasta muy avanzado el siglo XX, el empleo minuyendo las complicaciones infecciosas,
de la ventilación invasiva con presión positiva principalmente la neumonía nosocomial y
era excepcional fuera de los quirófanos para la sinusitis(15).
la administración de la anestesia. Durante la c) Es más confortable, el paciente puede
epidemia de poliomielitis de Copenhague en comer, beber, expectorar y comunicarse,
1952, los escasos respiradores tipo “tanque” haciendo que disminuya su aislamiento y
disponibles fueron desbordados por el núme- ansiedad y, en consecuencia, la necesidad
ro de afectados. Se realizó un enorme esfuer- de sedación profunda y todas las compli-
zo para ventilar por presión positiva median- caciones derivadas de ésta(16).
te bolsas de resucitación de anestesia,
comprimidas manualmente en turnos de FORMAS DE VNI
manera ininterrumpida por estudiantes, enfer- La asistencia ventilatoria no invasiva pue-
meras y otros voluntarios. La mortalidad se de realizarse de dos formas (Fig. 1):
redujo en un 30% y esto estimuló el desarro- – Ventilación con presión negativa externa,
llo de respiradores de presión positiva accio- basada en la aplicación de una presión sub-
nados eléctricamente y favoreció una transi- atmosférica intermitentemente sobre la
ción progresiva hacia la ventilación invasiva pared torácica o el abdomen, con el obje-
24
PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
25
J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
Paw
A
*
Paw B
Mayor sensibilidad
Tiempo
FIGURA 2. Trigger. En la parte superior, el paciente no alcanza la presión suficiente para iniciar la venti-
lación. Si disminuimos la presión necesaria, aumentamos la sensibilidad y se inicia la ventilación con faci-
lidad. (Tomado de M. Carranza. Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Edika Med 1997, con
permiso del autor).
to mayor sea la presión o el flujo que el res- IPAP e iniciar la espiración, o la EPAP. Este
pirador tiene que detectar menor será la trigger puede ser activado por flujo o por
sensibilidad del trigger, y viceversa. Trig- tiempo. En los modos limitados por pre-
ger poco sensibles pueden causar gran difi- sión se cicla por flujo, es decir, detecta la
cultad para ser activados; por el contrario, caída del flujo inspiratorio (que es desace-
trigger muy sensibles pueden dar lugar a lerante: a medida que se va alcanzando la
fenómenos de autodisparo(21). En la inmen- presión programada, el flujo va disminu-
sa mayoría de los respiradores de VNI, este yendo) a un punto que puede ser un por-
trigger es automático, de flujo entre 0,5-2 centaje del pico de flujo máximo (12-25%)
L/min. Existen dispositivos en los que se o a un valor absoluto previamente esta-
puede variar la sensibilidad del trigger blecido, iniciándose la espiración. Por el
externamente. En cuanto a la eficacia clí- contrario, en los modos limitados por volu-
nica, hay varios estudios que han compa- men, el ciclado se produce por tiempo, es
rado respiradores con trigger activado por decir, al terminar el porcentaje de tiempo
presión o por flujo. Ambos han demostra- programado para la inspiración de cada
do tener igual eficacia en cuanto a los resul- ciclo respiratorio.
tados de intercambio gaseoso, patrón ven- c) IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure).
tilatorio y alivio de la disnea, pero el Es el nivel de presión positiva programa-
paciente se adapta mejor y la ventilación da que se va a alcanzar durante la fase ins-
es más cómoda con los trigger de flujo(21). piratoria de la respiración. Esta presión es
b) Ciclado: realmente es otro trigger que la que realmente va a proporcionar el
determina el paso de la inspiración a la soporte ventilatorio(22).
espiración (Fig. 3), es decir, cuando el res- d) EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure).
pirador debe cesar en la aplicación de la Es el nivel de presión positiva programa-
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
A B
V
12,25% V
V T
PS programada
Palv
Paw
Paw T
FIGURA 3. Ciclado. a) Flujo desacelerante. A medida que la presión en el alvéolo va aumentando, igualándo-
se a la presión programada, el flujo va disminuyendo. b) El ciclado a espiración depende del flujo en los res-
piradores de presión. Habitualmente ocurre cuando éste disminuye a un nivel preestablecido. (Tomado de
Carranza M. Iniciación a la ventilación mecánica. Puntos clave. Edika Med; 1997, con permiso del autor).
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J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
Turbina
Flujo fugas
Sensor caudal Flujo paciente Pulmón
Sensor presión
Flujo orificio
Flujo total
Turbina
Flujo fugas
Sensor caudal Flujo paciente
Sensor presión
FIGURA 4. Representación esquemática de un respirador de presión positiva. Existe una turbina que gene-
ra un flujo continuo y variable capaz de compensar las pérdidas por las fugas.
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
piradores, cada vez con más prestaciones, espe- tiempo predeterminado, la máquina cicla-
cíficamente diseñados para la administración rá a IPAP (iniciará una respiración). Por tan-
de VNI que permiten con un solo aparato admi- to, la frecuencia será la del paciente o la
nistrar ventilación por presión o por volumen, del respirador (si el paciente no llega a la
ajustar la sensibilidad del trigger y el ciclado, frecuencia mínima de seguridad). Es el más
la pendiente de la rampa de flujo (rise-time) usado por presentar la posibilidad de ase-
y el ajuste del tiempo inspiratorio para mejo- gurar una frecuencia respiratoria mínima
rar el confort del paciente. Además, disponen de seguridad. Los parámetros ajustables
de mezcladores de oxígeno, por lo que pode- son la IPAP, la EPAP y la frecuencia respi-
mos saber en todo momento la FIO2 admi- ratoria (que no será la real sino la mínima
nistrada. de seguridad). Es un modo disparado por
flujo o por tiempo, limitado por presión y
MODOS VENTILATORIOS ciclado por flujo.
3. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP
Limitados por presión y EPAP en base a la frecuencia respirato-
En la VNI limitada por presión, la varia- ria programada por el respirador y la pro-
ble independiente es la presión, mientras que porción de tiempo inspiratorio seleccio-
el volumen depende de la presión programa- nado. Los parámetros ajustables son la
da y de la mecánica pulmonar (resistencia de IPAP, la EPAP, la frecuencia respiratoria (que
la vía aérea y distensibilidad o compliance). En será la real en este caso) y el porcentaje de
ventilación no invasiva con presión positiva tiempo inspiratorio y espiratorio (relación
estos modos se dividen básicamente en dos I/E). Es un modo disparado por tiempo,
grupos: modo BiPAP y modo CPAP. limitado por presión y ciclado por tiempo.
En este caso el volumen de aire que entra
BiPAP en la vía aérea también depende del tiem-
Se aplica una presión en la vía aérea a dos po inspiratorio programado, de tal forma
niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, sien- que, si éste es corto, puede no dar lugar
do la diferencia entre ambos la presión de a que se igualen las presiones programa-
soporte ventilatorio. Se divide, a su vez, en tres da en el respirador y la alcanzada a nivel
modos (Fig. 5): alveolar y, por tanto, el volumen de aire
1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre administrado será menor, recordemos que
IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respirato- el ciclado aquí se produce por tiempo y no
rio del paciente. Dicho de otra forma, el por flujo.
respirador le envía la embolada de aire sólo
si el paciente es capaz de activar el trigger, PAV (presión asistida proporcional)
de tal forma que es siempre el paciente Es un nuevo modo de ventilación en el
el que marca la frecuencia respiratoria. Si cual no se programa una presión determi-
el paciente no activa el trigger, el respira- nada, sino que el ventilador administra una
dor no asegurará una frecuencia respira- presión y un volumen de aire proporciona-
toria mínima. Por tanto, la frecuencia res- les al esfuerzo que realiza el paciente, faci-
piratoria será siempre la del paciente. Los litando un patrón ventilatorio que se adapta
parámetros ajustables son la IPAP y la EPAP. a las necesidades metabólicas, ajustándose
Es un modo disparado por flujo, limitado respiración a respiración. Vamos a progra-
por presión y ciclado por flujo. mar qué porcentaje de esfuerzo va a realizar
2. Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad el paciente y cuál el respirador. Este modo
cicla como el modo S pero, si el paciente de ventilación ha demostrado mejorar la dis-
es incapaz de iniciar una respiración en un nea, la frecuencia respiratoria y el inter-
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Presión
Modo S. IPAP y EPAP
IPAP
EPAP
Trigger
Tiempo
5 seg
Tiempo
IPAP
EPAP
cambio gaseoso en pacientes con insufi- pre la del paciente. Los parámetros ajus-
ciencia respiratoria aguda de forma rápida y tables son la IPAP y la EPAP, que en este
con muy buena tolerancia(29,30). Puede opti- caso serán iguales.
mizar la interacción paciente-ventilador, – Tiene la ventaja de la EPAP o PEEP extrín-
mejorando el confort. Sin embargo, no hay seca (aumenta la oxigenación en la IR
datos concluyentes que hagan recomendar hipoxémica y disminuye el trabajo respi-
específicamente este modo ventilatorio sobre ratorio para activar el trigger en la IR
otros en VMNI(31). hipercápnica al contrabalancear la PEEP
intrínseca), pero no tiene las ventajas de
CPAP “presión positiva continua en la vía la IPAP (apoyo ventilatorio) ni sus des-
aérea” ventajas (discomfort y riesgo de neumo-
En este caso se aplica una presión positi- tórax).
va en la vía aérea a un único nivel, es decir,
presión continua que será la misma en inspi- Limitados por volumen
ración y en espiración. La unidad mantiene un En la VNI limitada por volumen, la varia-
nivel de presión constante durante todo el ciclo ble independiente será el volumen (o flujo, que
respiratorio. Se caracteriza por: no es más que el volumen por unidad de tiem-
– No es un modo de apoyo ventilatorio, por po), mientras que la presión dependerá del
tanto no mejora la ventilación alveolar. volumen programado y de la mecánica pul-
– Las respiraciones son espontáneas pero a monar (resistencia de la vía aérea y distensi-
un nivel de presión supraatmosférica. Por bilidad). Podemos dividirlo en modos contro-
tanto, la frecuencia respiratoria será siem- lado y asistido/controlado.
32
PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
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J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
de puede conectarse el oxígeno; sin embargo, Las mascarillas nasales pueden fabricar-
es recomendable que, caso de precisarlo, se se a medida en silicona o con un material ter-
conecte mediante el conector adecuado a la mo-sensible, creando la impresión sobre la
salida del respirador. Sus principales ventajas cara del paciente. Requiere práctica y sólo se
e inconvenientes se resumen en la tabla 1. realizan en centros especializados; consumen
Un punto importante a considerar es la tiempo y, dado que en la actualidad dispone-
correcta alineación con la frente mediante el mos de una considerable variedad de masca-
uso de un separador en los casos en que no rillas nasales comerciales, su papel se limita a
venga incorporado (muchas de ellas ya llevan aquellos pacientes que no pueden tolerar las
un separador de gel que reduce la presión en mascarillas comerciales(34,35).
dorso de la nariz y evita fugas y lesiones por El principal problema de la mascarilla nasal
exceso de presión). es la fuga aérea por la boca(36-38), inconveniente
Un error frecuente es elegir una mascari- que se pone de manifiesto principalmente en
lla grande que, en general, aumenta las fugas, el paciente en insuficiencia respiratoria aguda
lo que puede llevar a apretar en exceso el en la ventilación no invasiva a largo plazo este
arnés con el consiguiente discomfort y efec- inconveniente puede minimizarse disminu-
tos secundarios para el enfermo; la posibili- yendo la presión inspiratoria, tratando la obs-
dad de utilizar diversos tipos y tamaños favo- trucción nasal o colocando un sujetamentón
rece enormemente la adaptación del paciente para evitar la apertura pasiva de la mandíbu-
a la VNI. la durante el sueño(39,40).
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
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J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
tes con insuficiencia respiratoria aguda y en bable que deba cambiarse la mascarilla a otra
un entorno adecuado, como UCI o unidad de de menor tamaño.
cuidados intermedios respiratorios(51,52).
Humidificador
Accesorios Puede consistir en una simple bandeja de
agua que se coloca debajo del respirador o un
Arnés calentador-humidificador que se intercala en
Con este accesorio conseguimos mante- el circuito. Se utiliza preferentemente en ámbi-
ner la interfase en su posición correcta. Pue- to domiciliario en aquellos pacientes que refie-
den ser sistemas muy simples de cintas con ren sequedad de mucosas con mala respues-
Velcro®, más complejos (generalmente, dise- ta al tratamiento con antinflamatorios locales.
ñados para un modelo de mascarilla determi-
nado) y los gorros. Elección de la interfase
El número de fijaciones es variable (entre La elección de la mascarilla depende de
dos y cinco), a mayor número, más estable es la disponibilidad, preferencias del médico y
la interfase pero aumenta la complejidad para del paciente, características del enfermo y del
su colocación. Algunas mascarillas actuales coste de ésta.
disponen de un sistema de clips que facilitan En los pacientes en insuficiencia respira-
la colocación y la retirada rápida. La tensión toria aguda las mascarillas comerciales dispo-
del arnés debe ser la adecuada, pero no exce- nibles nasales u oronasales son las más usa-
siva, de forma que permita pasar 1-2 dedos das, siendo lo fundamental la eficacia a corto
entre el arnés y la piel. Si fuese necesario ten- plazo. Si el enfermo se encuentra disneico y
sar mucho el arnés para evitar las fugas es pro- con respiración bucal serían de elección las
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
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PROCEDIMIENTOS EN VMNI: RESPIRADORES, VÍAS DE ACCESO Y TÉCNICAS DE LA VENTILACIÓN
EPAP de alrededor de 4 cm H2O para evitar la siones posibles, es preferible obtener meno-
reinhalación de CO2 (salvo si usamos válvula res presiones pero asegurar una buena tole-
anti-rebreathing). Si se trata de un paciente con rancia del paciente y una ventilación sin fugas,
EPOC agudizada o está diagnosticado previa- ya que éstas son una de las claves para el éxi-
mente de un SAOS se puede aumentar la EPAP to del tratamiento.
para compensar la PEEP intrínseca en el pri- En definitiva, el ajuste de los parámetros
mer caso y para evitar el colapso espiratorio para la VMNI en pacientes agudos es un pro-
de la vía aérea en el segundo, en general sin ceso empírico en el que el tipo de patología,
superar niveles de 6 ó 7 cmH2O. La IPAP la ire- el tipo de respirador, la experiencia del equi-
mos incrementando de forma progresiva según po médico y la tolerancia del paciente son fac-
tolerancia del paciente hasta conseguir una tores que influyen de manera importante.
ventilación adecuada con la menor fuga aérea
posible. Técnica de la ventilación en pacientes
En el caso que el paciente se desadapte crónicos
fácilmente y no consiga mejorar la pCO2(58) o La instauración de la ventilación mecáni-
bien no mejore su oxigenación, se debe plan- ca domiciliaria (VMD) está igualmente condi-
tear una subida de la EPAP como una de las cionada por la patología subyacente(61), ya que
posibilidades(59). Si ventilamos a volumen, el la estrategia varía considerablemente si es una
volumen corriente inicial oscila entre 8-12 VMD que se va a realizar principalmente por
mL/kg. Todos los cambios de los parámetros la noche o si es una VMD invasiva en pacien-
ventilatorios se deben seguir de varios minu- tes ventilador-dependientes(62,63). En el segun-
tos de adaptación y de monitorización antes do caso, generalmente el inicio de la ventila-
de pasar al siguiente cambio. En caso de lle- ción se produce durante una exacerbación del
gar a los parámetros óptimos y que la oxige- paciente y tiene lugar durante un ingreso hos-
nación no mejore, entonces habrá que añadir pitalario(64). Sin embargo, en el resto de los
oxigenoterapia suplementaria necesaria para pacientes existen diversas posibilidades para
obtener una saturación por encima del 88% iniciar la VMD.
en los pacientes hipercápnicos y por encima Las características del lugar donde se ini-
de 90-92% en los hipoxémicos. Es importan- cie la VMD deben incluir un entorno confor-
te recordar que los pacientes en situación de table con el equipamiento preciso, posibilidad
insuficiencia respiratoria hipercápnica y aci- de monitorización y con personal que disponga
dosis respiratoria, la curva de disociación de del tiempo y la experiencia suficiente(65). Según
la hemoglobina está desplazada a la derecha, el grado de dependencia del hospital, las opcio-
por lo que la afinidad del oxígeno por la hemo- nes actuales incluyen realizar la titulación
globina disminuye y valores más bajos de satu- durante un ingreso hospitalario reglado para
ración se relacionan con mejores valores de este fin, emplear el laboratorio del sueño
presión parcial de oxígeno(59). durante un estudio o bien establecer la VMD
Por lo general, el tiempo de todo este pro- en la consulta médica o en el domicilio del
ceso está en torno a 20-40 minutos(60). Poste- paciente(66).
riormente, habrá que mantener al paciente El inicio de la VMD durante un ingreso
observado durante las primeras horas hasta el reglado para este fin permite una observación
próximo control clínico-gasométrico por si pro- más directa y continuada durante varios días
cede hacer algún ajuste de parámetros pos- de manera que, tanto la máscara como los
terior. Por tanto, en el ajuste de parámetros parámetros del respirador, pueden ser ajus-
habrá que jugar entre la presión alcanzada, las tados de manera continua y rápida(67). Además,
fugas que genera y la comodidad del pacien- durante el ingreso se puede tener le posibili-
te. Aunque se deben alcanzar las máximas pre- dad de hacer un estudio de sueño para titula-
39
J.A. RODRÍGUEZ PORTAL ET AL.
ción de los parámetros. Sin embargo, la hos- metros iniciales son más bajos que cuando se
pitalización es costosa y puede estar someti- titula durante un estudio de sueño(64).
da a la disponibilidad de camas. En definitiva, los escenarios de titulación
Otra posibilidad es usar el laboratorio del que dependen más del hospital nos permiten
sueño de manera ambulatoria durante un estu- una mejor titulación inicial al permitir la obser-
dio de sueño. Para este fin se pueden emple- vación directa y poder contar con estudios de
ar estudios breves de siesta o bien en un estu- sueño fácilmente. Por el contrario, cuanto más
dio nocturno de noche partida(68). Esta manera nos acerquemos al domicilio del paciente,
permite una observación en tiempo real de los mejor noción tendremos de las condiciones
eventos respiratorios y una rápida optimiza- reales de utilización del dispositivo. Aunque
ción de los parámetros ventilatorios. Esto es existen trabajos que presentan buenos resul-
una ventaja importante, ya que estos pacien- tados con alguna de las anteriores posibilida-
tes usarán el respirador por la noche, cuando des(68,70), realmente no existen trabajos que
el control de la respiración y la resistencia de comparen los cuatro escenarios entre sí. Por
la vía aérea superior es distinta con respecto este motivo, la mejor opción dependerá de la
a la diurna(69). Sin embargo, no todos los cen- experiencia del equipo médico y las caracte-
tros disponen de un laboratorio de sueño cuya rísticas de cada centro y de cada paciente(71).
lista de espera permita incluir a estos pacien- Al igual que ocurre con la ventilación en
tes en un tiempo razonable. agudos, el ajuste de parámetros en la VMD
Una opción cómoda para el médico y el debe hacerse de manera igualmente progre-
paciente puede ser la utilización de la con- siva. Debido a la ausencia de estudios contro-
sulta externa para iniciar la VMD con o sin una lados que nos indiquen la selección de los pará-
consulta de enfermería asociada para este fin. metros para la VMD, el proceso es igualmente
Para poder realizar esta función, la consulta empírico. Los parámetros iniciales se deben
debe asegurarse de tener todo el equipo nece- seleccionar según el tipo de respirador, la enfer-
sario, lo que requiere un espacio y un tiem- medad subyacente, la experiencia previa del
po del que no todos los centros disponen. equipo médico, la respuesta del paciente al
Probablemente, desde el punto de vista del respirador y las metas que se propongan en
paciente, su propio domicilio sea el sitio más cada caso y están recogidos en la tabla 3.
adecuado, ya que las condiciones de la vivien- En definitiva, la instauración de la VMNI
da pueden ser decisivas en el éxito de la venti- debe establecerse sobre la base de hacer una
lación y pueden hacer cambiar la estrategia ven- adecuada selección de los pacientes y una
tilatoria. Para esto es preciso que el proveedor información completa a los mismos sobre la
de los equipos se persone en el domicilio junto ventilación, cuya iniciación y proceso de adap-
con el equipo sanitario el día que se inicia la ven- tación son cruciales para el éxito de la misma.
tilación, que el equipo sanitario tenga amplia
experiencia en el inicio de la VMD y que se dis- BIBLIOGRAFÍA
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44
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA
Y COMPLICACIONES
Sarah Heili Frades y Germán Peces Barba
45
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
graciadamente esto no está aún muy bien 3. Bajo peso. Lo que se recomienda actual-
estudiado(8,9). mente es que toda unidad de intermedios
2. Mínimo espacio muerto. Utilizar una mas- disponga de mascarillas de varios tipos y
carilla con poco espacio muerto sólo pue- tamaños poniendo especial atención a dis-
de ser favorable, sobre todo para los pacien- poner de máscaras con distintos tipos de
tes hipercápnicos con gran demanda apoyo. El elevado peso y un punto de apo-
ventilatoria. Algunas máscaras faciales tie- yo fijo favorecen la aparición de las esca-
nen orificios calibrados para eliminar el ras, factor predictivo de fracaso de la VMNI.
CO2(10). Los sistemas de conducto único ins- Su incidencia actual es del 20-34%(13).
piratorio-espiratorio con mascarillas que 4. Instalación y retirada rápida y sencilla. La
contienen también orificios calibrados pue- disposición de la mascarilla y arnés debe
den no ser aptos para evitar el rebreathing ser obvia incluso para el personal no entre-
en pacientes con altas demandas ventila- nado. Para que la retirada sea sencilla,
torias(11,12). En general y en el mejor de los incluso para el propio enfermo, porque en
casos, la mascarilla tiene 70 mL de espa- un momento dado hay que poder retirar
cio muerto, sin embargo se ha demostra- la mascarilla con extrema rapidez (IOT,
do que este espacio muerto tiene poco vómitos...).
impacto sobre el trabajo respiratorio y el 5. Transparencia. Permite observar posibles
intercambio de gases entre un grupo de apariciones de vómitos o abundantes secre-
mascarillas evaluadas. A nivel de fugas el ciones. Además, una mascarilla transpa-
que menos tiene es la mascarilla facial com- rente elimina gran parte de claustrofobia
pleta no recomendándose las orales (Fig. y da más seguridad al enfermo.
1 A). El HELMET es un caso especial fren-
te al resto que hace aumentar el trabajo res- PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA
piratorio significativamente (Fig. 1 B). NO INVASIVA ASOCIADOS A LA ELECCIÓN
La mascarilla facial completa contiene 1.500 DE LA TUBULADURA: EL REBREATHING
mL de espacio muerto. Sin embargo, la En las diferentes unidades de intermedios
simulación con TAC y fluido marcado en de Francia e Italia, los ventiladores utilizados
PS-PEEP demuestra que las líneas de para administrar VMNI son ventiladores de rea-
corriente se dirigen a la boca sin mezclar- nimación, complejos y sofisticados. Estos ven-
se con el espacio muerto (Fig. 1 C). Por esta tiladores también tienen habitualmente un
razón, a diferencia de lo que se podía pen- doble circuito, en los que las vías inspiratoria
sar es esta máscara tan eficaz o más que y espiratoria están aisladas. En otras unidades
las demás. Tiene además la ventaja de tener se vienen utilizando por su simplicidad y bajo
apoyos distintos al puente nasal por lo que coste ventiladores de domicilio o de transporte.
debe ser una de las mascarillas de inter- La mayoría de estos últimos tienen sistemas
cambio. La desventaja está en la claustro- únicos inspiratorios y espiratorios y utilizan un
fobia a la que puede dar lugar. sistema de válvula solenoide para separar los
La mascarilla facial oronasal habitual, en ajustes de la presión positiva inspiratoria y espi-
cambio, tiene situado el orificio de mane- ratoria, sin embargo tienen un riesgo de rebre-
ra que el fluido se mezcla con el espacio athing que hay que tener en cuenta.
muerto, por lo que este participa en la ven- Estos sistemas poseen en la mascarilla
tilación. Por esa razón, para este tipo de unos conductos que permiten que el aire espi-
mascarillas se recomiendan las de menor rado vaya a la atmósfera. Los canales están
espacio muerto y menor fuga. La masca- calibrados y, si hay una EPAP suficiente o el
rilla oronasal ideal, tendría un orificio de tiempo espiratorio es largo, se lava el gas car-
conexión a la altura de la boca (Fig. 1 D). bónico del sistema. Pero, en casos de alta
46
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
PTPes (cmH2O*seg/min)
200
x
+
+ x
100 +
x x x x x
x x
0
VS Bacou Peters Koo Oracle Helmet
A B Lellouche, Fraticelli, ESICM 2002
C D
FIGURA 1. A: tasa de fugas y asincronías con los distintos tipos de mascarillas; B: trabajo respiratorio (PTP
es) con los distintos tipos de mascarilla; C: morfometría de la mascarilla facial completa Bakou, direc-
ción del flujo, escasa mezcla en en el interior; D: mascarilla ideal, simulación de flujos internos.
demanda ventilatoria y elevada frecuencia res- de rebreathing. Para eliminar ese rebreathing
piratoria, puede producirse un rebreathing. Ade- sin válvula con un VT de 400 mL sería nece-
más, la EPAP en VMNI está limitada por la posi- sario un tiempo espiratorio superior a 2 segun-
ble aparición de fugas e insuflación gástrica(14). dos, algo que sólo encontraremos en pacien-
En el año 1995 un estudio de Lofaso et al.(15) tes con EPOC estable. La EPAP necesaria para
demostró la existencia de rebreathing utilizando anular el rebreathing es de 8-10 cmH2O, en la
bajos niveles de EPAP, que se anulaba utili- mayoría de los casos, pero estos niveles
zando una válvula anti-rebreathing que, por aumentan las fugas, asincronías e intoleran-
otra parte, puede generar un incremento de la cias. La válvula anula este problema pero
EPAP y aumentar el trabajo respiratorio. Pue- aumenta la resistencia espiratoria y así el tra-
de, por tanto, concluirse que cuando se vayan bajo espiratorio; además, según estos autores,
a utilizar bajos niveles de PEEP conviene poner altera el trigger inspiratorio.
una válvula anti-rebreathing. Lo deseable de La ventaja de disponer de un doble circui-
cualquier modo es disponer de ventiladores to es poder medir el volumen corriente espi-
con dos sistemas aislados inspiratorio y espi- rado (VTE), fundamental para conocer el gra-
ratorio. De no ser así y en ausencia de válvu- do de ventilación. La ventilación mecánica no
la anti-rebreathing, es necesaria una EPAP pre- invasiva no aisla la vía aérea y el aire que entra
cisa que está aún por determinar(16) o que los a través del tubo inspiratorio y mascarilla al
orificios estén en la mascarilla y ésta tenga paciente va en parte al pulmón pero también
poco espacio muerto(17). Según Lofaso et al.(18), queda en la orofaringe, va al esófago, o se pier-
un nivel de 5 cmH2O genera un 20% del VT de en fugas a través de la mascarilla. Sólo lo
47
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
48
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
A B
C D
FIGURA 2. A: cálculo de espacio muerto total con filtro + mascarilla + vía aérea; B: trabajo respiratorio
con filtro en ZEEP (HME Z) y con humidificador de agua en ZEEP (HH Z). ZEEP=sin PEEP. Trabajo respi-
ratorio con filtro en PEEP (HME P) y con humidificador de agua en PEEP (HH P); C: pH, PCO2 y ventila-
ción minuto con filtro (HME) y humidificador de agua (HH); D: la presencia de un tubo corrugado incre-
menta la suma de espacio muerto.
mejor sincronía ventilatoria si no se com- sobre el estado estático y dinámico del apa-
prenden las características técnicas de los ven- rato respiratorio en tiempo real. El paciente no
tiladores. El médico debe saber si el ventila- opone resistencia alguna al modo ventilatorio
dor tiene lo que se le pide y si es capaz de y el tratamiento queda limitado por la ética, el
hacerlo de forma óptima. A continuación se barotrauma, la hemodinámica y la capacita-
describe lo básico de las relaciones entre la ción de los profesionales.
mecánica respiratoria y las características de En cambio, durante la VMNI no se dispone
los ventiladores en lo que respecta a la adap- de prácticamente ningún dato de mecánica pul-
tación del paciente al ventilador, la importan- monar, en muchos casos se desconoce el VT
cia de disponer de un trigger sensible pero eficaz, el paciente está despierto, activo y se
modificable, tanto inspiratorio como espirato- defiende del ventilador. En ocasiones también
rio, lo fundamental de una buena y rápida pre- puede plantearse el tratamiento de VMNI en
surización del sistema, del mantenimiento de pacientes con bajo nivel de conciencia y sin pro-
la PEEP, de la posibilidad de medir el VTE, de tección de la vía aérea, situaciones que provo-
la capacidad para limitar el Ti, etc. can mayores dudas y miedos ante la posible
Ventilar a un paciente con ventilación no respuesta a obtener. Por ello, en VMNI más inclu-
invasiva requiere de más vigilancia que hacer- so que en VMI, debe disponerse de ventilado-
lo con VMI. Un paciente sedado y en ocasio- res con altas prestaciones y elevada fidelidad.
nes curarizado, intubado y con un buen ven- Las unidades de cuidados intermedios diri-
tilador proporciona toda la información posible gidas por servicios de neumología deben tam-
49
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
bién disponer de ventiladores de domicilio o que supone una medida del trabajo respirato-
de transporte. Las últimas generaciones de rio. Mide el esfuerzo respiratorio desde el ini-
estos ventiladores se alimentan de una turbi- cio de la actividad muscular sin flujo (trabajo
na, disponen de batería y son de pequeño isométrico para superar la auto-peep y el trig-
tamaño y coste (Fig. 3 A). ger del ventilador) y la actividad muscular con
flujo (trabajo volumétrico). La PTI ha demos-
Presurización trado tener una mejor correlación con el con-
La fig. 3 B muestra el nivel de presuriza- sumo de O2 que el WOB (trabajo total)(29). No
ción alcanzado para PS de 5, 10 y 15 cmH2O se ha demostrado que estos triggers inspira-
en respiradores portátiles. En general, estos torios sean distintos en cuanto al trabajo res-
respiradores alcanzan velocidades de presuri- piratorio al que dan lugar(30-33). Un registro de
zación similares a los ventiladores de reani- presión flujo con nuestro ventilador ayuda a
mación, importante para no incrementar el programar el mejor nivel de trigger(34,35).
trabajo inspiratorio del enfermo(28). Pero no Existe otro trigger, el espiratorio, que deter-
todos los aparatos se comportan igual. El tra- mina el final de la inspiración y comienzo de
bajo de Lofaso et al.(20) deja en entredicho el la espiración. En muchos ventiladores suele
comportamiento de turbinas de segunda gene- estar prefijado en una caída del 25% del flu-
ración que utilizan un sistema de inercia sin jo pico. Una adecuada programación del trig-
presurización, con el consiguiente esfuerzo ger espiratorio ayuda a eliminar la asincronía
añadido por parte del enfermo (un 30% más conocida como “inspiración alargada”, que
de esfuerzo en las ondas esofágicas). está directamente relacionada con el nivel de
Para que el ventilador asista a las deman- fuga.
das ventilatorias del paciente, primero tiene
que detectar el esfuerzo del mismo con una Mantenimiento de la PEEP
selección adecuada del trigger inspiratorio. La fig. 3 C muestra que la mayoría de los
Si éste es demasiado sensible se producirá un ventiladores mantienen la PEEP prefijada de
auto-trigger, es decir, el paciente no hace nada, forma óptima, pero algunos no lo consiguen,
pero el trigger detecta en cualquier momen- lo que puede dificultar una buena oxigenación,
to del ciclo un cambio en los flujos o presio- provocar un incremento del esfuerzo respira-
nes (según se trate de un trigger de flujo o de torio con incremento del consumo de oxíge-
presión) y el ventilador dispara una inspira- no y precipitar la aparición de esfuerzos inefi-
ción, dando lugar a la asincronía denominada caces para ciclar el ventilador.
auto-trigger. En el extremo opuesto, si el trig-
ger es poco sensible el esfuerzo que el pacien- Evaluación del volumen corriente
te tiene que hacer para disparar una inspira- La fig. 3 D muestra que, para condiciones
ción puede llegar a ser demasiado importante. de carga cada vez mayores, el volumen
El trigger de la mayoría de los aparatos de corriente prefijado (en negro) no se mantie-
BIPAP es flujo dependiente (por ejemplo, el ne(36). Algo que puede suceder con los venti-
BIPAP S/T-D entiende como requerimiento para ladores pequeños de domicilio o de transporte
presurizar el sistema un flujo espontáneo > y los de reanimación (aquí representados por
40 mL/se durante más de 3 segundos) mien- el T Bird y el Servo 300). Esto es especialmente
tras que los ventiladores de reanimación tie- importante en los ventiladores pequeños pues,
nen un trigger de presión (el Servo 900 C en muchos casos, no cuentan con un dispo-
entiende como requerimiento para presurizar sitivo que permita medir el VTE (circuitos úni-
una caída de -2cmH2O del sistema). Un modo cos) y el volumen corriente que recibe pacien-
de medir el esfuerzo del paciente para dispa- te se desconoce, como sucede con los
rar la inspiración es el PTI (Pressure Time Index), ventiladores neumáticos activados por bom-
50
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
(cmH2O sec)
3 PS 5,10 and 15 cmH2O
2
1
0
-1
-2
Evita II
Evita II dura
Evita IV
Servo 300
PB 840
Horus
Galileo
Bear 1000*
Bird 8400*
PB 7200*
Adult Star*
Servo 900 C*
Veolar*
PB 740**
Vision**
T. Bird**
St 30**
O´Nyx**
Quantum**
Respicare**
Helia**
Achieva*
ELYSÉE SAIME TURBINA J.C. Richard, A. Carlucci, L. Breton, N. Langlais, S. Jaber, S. Maggiore, S. Fougère
A. Hart, L. Brochard
Oxylog 2000
Oxylog 1000
Osiris 1
Osiris 2
AXR 1a
Honus
T-Bird
Servo 300
000 0 000
IRI
S NT IS 2 RD 100
OS SVE OSIR G2 TBI LTV G2
OS YLO YLO
CR O X OX
FIGURA 3. A: tipos actuales de ventiladores para VNI en agudos; B mantenimiento de la presión de sopor-
te según la demanda, ensayos con distintos ventiladores; C: mantenimiento de la PEEP a diferentes
niveles de presión prefijados; D: mantenimiento del volumen tidal VT prefijado (negro) con demanda baja
(blanco) y con demanda elevada (gris) para distintos ventiladores.
bona de oxígeno, en los que un cambio de iniciar el ventilador. El trigger ideal podría uti-
FiO2 desde 100 a 60% puede acompañarse lizar una señal procedente de los centros res-
de una caída del volumen corriente por des- piratorios o del nervio frénico. En este senti-
presurización del sistema (Figs. 4 A y 4 C). do, un reciente estudio(39) ha descrito un nuevo
Estos aparatos tienen el problema añadido de sistema que utiliza una señal eléctrica proce-
la autonomía. Con una FiO2 de 100% muchos dente del diafragma (recogida a través de unos
ventiladores no llegan a 1 h de autonomía (Fig. electrodos colocados en una sonda esofágica)
4 D). para iniciar el ventilador: es el trigger neural,
cuyos resultados preliminares parecen ser alen-
LAS ASINCRONÍAS PACIENTE- tadores.
VENTILADOR Y ADAPTACIÓN AL APARATO Clásicamente existen dos sistemas de
Los modos asistidos son los más utilizados trigger inspìratorio disponibles en los venti-
en VMNI(37), pero también constituyen la prin- ladores: de presión y de flujo(40) (también exis-
cipal fuente de asincronías entre el paciente y te el trigger en volumen pero no se utiliza).
el ventilador. Para evitar su aparición, es fun-
damental un buen uso de los triggers inspira- Sistema de trigger de presión
torio y espiratorio del ventilador. Este tipo de trigger utiliza la caída de pre-
Se conoce como trigger inspiratorio la fun- sión en las vías aéreas y requiere de un circuito
ción que permite reconocer el inicio del esfuer- cerrado en el que el paciente intenta inspi-
zo del paciente para darle el flujo(38). Teórica- rar. La deflexión negativa indica que el esfuer-
mente cualquier señal puede ser utilizada para zo inspiratorio ha comenzado y que debe abrir-
51
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
A B
OSIRIS 1 OXYLOG 3000
Paw 15 Paw 15
cmH2O cmH2O 0
0
Conditions résistives. Volume delivré = 300 mL Conditions résistives. Volume delivré = 300 mL
C D Autonomie en Oxygene
6 (VT 500 mL; FR 15 mn, l/E 1/3, PEP 0)
Autonomie en heure
Reducción de Vt (%) entre 100 y 60% de FiO2
5
4
Oxylog 2000
Oxylog 3000
Oxylog 1000
3
80%
Servo 300
Medurnat
standard
Archieva
2
Osiris 1
Osiris 2
Servo 1
10%
Evita 4
Tbird
AXRI
1
20
10 0
0
Servo 1
LTV 1000
Savina
T bird
Oxylog 3000
Oxylog 2000
Osiris 2
Crossvent 3
-10
Medium STD A
Medumat
Osiris
Airox
-20
-30
-40
FIGURA 4. A: mantenimiento del VT a fiO2 100% y 60% para el ventilador OSIRIS 1; B: mantenimiento
del VT a fiO2 100% y 60% para el ventilador OXILOG 3000; C: reducción del VT entre una fiO2 del 100 y
60% para distintos ventiladores; D: autonomía en oxígeno con fiO2 60 y 100% con respecto a lo especi-
ficado por el comerciante.
52
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
53
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
1
Paw (cmH2O) 30 1. El sobrepasar la
presión de soporte
ciclado
20
2. El trigger espiratorio:
depende de la caída
10 de flujo
20
3
40
Las inspiraciones prolongadas que se des- no disponen todos los ventiladores(55-57). Esta
criben a continuación están también en el ori- asincronía produce malestar e hiperinsuflación
gen de esfuerzos ineficaces por un mecanis- y origina esfuerzos fallidos dentro de la propia
mo de hiperinsuflación. inspiración prolongada o como consecuen-
cia de la propia hiperinsuflación.
Inspiraciones prolongadas
Las fugas tele-inspiratorias en condiciones Doble trigger
de presiones de soporte elevadas pueden hacer Es de suponer que el tiempo inspiratorio
que el flujo de la fuga supere el del umbral del que el respirador proporciona debería coinci-
trigger espiratorio, que nunca se alcanza. De dir con el tiempo de activación neuronal de
este modo, el ventilador no cicla a espiración los músculos inspiratorios, pero esta coinci-
y sigue insuflando aire cuando el paciente ya dencia no siempre sucede y el respirador con-
ha terminado su esfuerzo, dando lugar a la cluye su inspiración bien antes, bien después
asincronía denominada “inspiración prolon- de concluido el esfuerzo inspiratorio, lo que
gada”(54) (Fig. 8). Su aparición es más frecuente puede otra fuente de asincronías. Si la inspi-
en situaciones de excesiva presión, de mala ración proporcionada por el respirador termi-
colocación de la mascarilla o de niveles ele- na antes que la activación neuronal, la activa-
vados de presión espiratoria que, sumándose ción mantenida de los músculos inspiratorios
a la presión de soporte, elevan excesivamen- podría causar una nueva activación del respi-
te la presurización del sistema en fase inspi- rador dentro del mismo ciclo (doble trigger)
ratoria. Si esta asincronía persiste después de (Fig. 9 A).
controlada la fuga y descendidas las presiones
hasta niveles permisibles habría que aumen- Auto-triggers
tar el umbral del trigger espiratorio o fijar un En sujetos sometidos a VNI, las fugas tele-
tiempo límite a la inspiración, algo de lo que espiratorias pueden deberse a una mala colo-
54
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
Flujo
Presión
Ti Ti Ti
Seconds
FIGURA 6. Efectos de la modificación del trigger espiratorio sobre el tiempo inspiratorio (ti).
55
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
Flujo máximo
Trigger expi
(50% flujo máximo) Fugas
Trigger expi Fin de inspiración
(25% del flujo máximo)
Ti max
FIGURA 8. Corrección de la asincronía inspiración prolongada (IP), al ajustar el trigger espiratorio por enci-
ma del nivel de fuga se corrige esta asincónía, tambien al limitar el tiempo inspiratorio máximo (Ti
max). No olvidar primero ajustar la mascarilla y bajar presiones.
ESTUDIOS DE SINCRONÍA DE ALTO NIVEL: te para asistir a las demandas del enfermo(63-65)
LA INTERACCIÓN NEURAL y, finalmente, no coincidir con la demanda espi-
Las asincronías pueden ser de fase, es decir, ratoria provocando un reclutamiento de los mús-
el ventilador cicla a destiempo con respecto al culos espiratorios (trigger espiratorio)(66). Puede
esfuerzo del paciente(60), hecho que puede ocu- incluso que se inicie un nuevo ciclo mientras se
rrir a diferentes niveles en el ciclo respiratorio contraen los músculos espiratorios e incluso
por retrasarse la asistencia en relación al inicio puede que los músculos inspiratorios y espira-
del esfuerzo (trigger delay)(61,62), adelantarse (auto- torios se contraigan a la vez(67-69).
trigger), no detectar el esfuerzo (esfuerzo inefi- La sincronización paciente-ventilador se
caz), no ser capaz de generar un flujo suficien- ha realizado siempre con las curvas de flujo
56
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
1
A B
Flow(L/s)
0,5
0
-0,5 15
-1
10
15
Flow(L/s)
10 5
5
0 0
5 -5
Flow(L/s)
0 2 4 6 8 10
0
-5 Presión (cmH2O)
0 2 4 6 8 10 Flujo (L/s)
segundos Presión esofágica (cmH2O)
C D
Flow(L/s)
2 1,5
Flow(L/s)
1,5 1
1 0,5
0,5 0
0 -0,5
-0,5 1
-1 0 2 4 6
Paw (cmH2O)
25 segundos (s)
Paw (cmH2O)
20 20
15 15
10
5 10
0 5
0 3 6 9 12 15 0
0 2 4 6
segundos (s) segundos (s)
FIGURA 9. En negro, presión, en gris flujo, en linea de puntos presión esofágica. A: asincronía tipo doble
trigger; B: asincronía tipo auto-trigger; C: asincronía tipo ciclo corto; D: asincronía tipo demanda insuficiente.
y de presión, que permiten detectar ciclos lar- La fig. 10 A muestra los retrasos del venti-
gos (inspiraciones prolongadas) y cortos lador con respecto al impulso respiratorio medi-
(esfuerzos ineficaces…) pero en ningún caso do por electromiograma diafragmático y la
permiten definir la asincronía real temporal, existencia simultánea de actividades inspira-
la verdadera relación con el esfuerzo inspira- torias y espiratorias. Estudiando la actividad
torio o espiratorio. El análisis de la presión eso- neural con respecto a la asistencia respirato-
fágica o gástrica, posible aunque complicado ria (Fig. 10 B) puede apreciarse que los mús-
en tiempo real, sobre todo en presencia de culos espiratorios (EMG-ta) se pueden activar
autoPEEP, permite ver la activación de los mús- durante la última fase de la inspiración (fase
culos inspiratorios y espiratorios, como tam- del ángulo negativa) o después del ciclado a
bién lo hace el análisis de electromiograma espiración o parte del ventilador (fase del ángu-
diafragmático. El uso de la presión esofágica lo positiva).
permite además poder estimar la autoPEEP, Los esfuerzos ineficaces son más frecuen-
aunque la existencia de un esfuerzo epiratorio tes cuando la fase del ángulo es más negativa,
puede sobreestimarla(70,71). Esta sobreestima- es decir, cuando la activación de los músculos
ción puede apreciarse mediante el uso simul- espiratorios acontece durante la última parte
táneo de los análisis de las presiones esofági- de la inspiración. El retraso en la relajación de
ca y gástrica(72) o la disminución de la presión la musculatura espiratoria durante la espira-
gástrica justo antes de la siguiente inspira- ción no genera sin embargo mayor número de
ción(73). esfuerzos ineficaces. Para evitar asincronías,
57
S. HEILI FRADES Y G. PECES BARBA
A B
FIGURA 10. A: El EMG-ta indica la actividad neural de los músculos espiratorios y el EMG-diaph la acti-
vación neural de los músculos inspiratorios. Así es posible estudiar los retrasos del ventilador con res-
pecto al drive respiratorio y la posibilidad de sumación de actividades inspiratorias y espiratorias. B: los
músculos espiratorios (EMG-ta) se pueden activar durante la última fase de la insuflación (fase del ángulo
negativa) o después del ciclado a espiración o parte del ventilador (fase del ángulo positiva).
lo importante es que la actividad de los mús- través del circuito de Hering Breuer, disminu-
culos espiratorios no se produzca cuando sigue ye el impulso neural(74).
activada la inspiración mecánica. Si el esfuer-
zo espiratorio se inicia antes de que haya ter- BIBLIOGRAFÍA
minado la inspiración es más probable que el 1. Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert
siguiente esfuerzo sea ineficaz para desenca- D, Levy P. Side effects of nasal continuous air-
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que se produzca una espiración libre y pro- 2. Rolfe I, Olson LG, Saunders NA. Long-term
acceptance of nasal continuous positive air-
voca un aumento en el retroceso elástico con
way pressure in SAS. Am Rev Respir Disease
la consiguiente necesidad de generar un esfuer- 1991; 144: 1130-3.
zo inspiratorio mayor en el siguiente ciclo, que 3. Strumpf DA et al. Nocturnal nasal continuous
puede ser insuficiente abocando a un esfuer- ventilation via nasal mask in patients with
zo ineficaz. severe chronic obstructive pulmonary disea-
Los esfuerzos ineficaces pueden estar se. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1234-9.
acompañados de presiones transpulmonares 4. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E,
(PTP) bajas. La PTP disminuida está en rela- Brochard L, SRLF Collaborative Group on
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ción con un ciclo previo de alto volumen conventional mechanical ventilation. An epi-
corriente, que distiende la musculatura inspi- demiologic survey. Am J Respir Crit Care Med
ratoria y no es capaz de contraerse adecua- 2001; 163 (4): 874-80.
damente en el siguiente ciclo. Además, los volú- 5. Pérez W, Tobin MJ. Separation of factors res-
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58
PROBLEMAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA: INEFICACIA Y COMPLICACIONES
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61
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Antonio Antón Albisu
63
A. ANTÓN ALBISU
do por el respirador dependerá, en ausencia lución espontánea del proceso. La VNI permi-
de fugas, del nivel de presión seleccionado y te el poder administrar un soporte ventilato-
de la resistencia y la compliancia toracopul- rio suficiente a la mayor parte de pacientes
monar del propio paciente. que presentan FV agudo. Deberemos, pues,
En pacientes con limitación al flujo aéreo, contemplar la indicación de VNI en todo
la aplicación de presión positiva durante la paciente que presente acidosis respiratoria o
espiración (PEEP) contrarresta la auto-PEEP hipoxemia extrema(1-6). A nivel práctico pode-
reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario mos considerar tres escenarios clínicos: IRA
para activar el respirador, facilitando así la sin- hipercápnica en presencia de resistencias pul-
cronización y reduciendo el trabajo respira- monares aumentadas, elastancia toraco-pul-
torio(9). En pacientes con enfermedades res- monar incrementada e insuficiencia respira-
trictivas puede ser necesario un elevado nivel toria grave no hipercápnica.
de PS para asegurar una correcta ventilación
y, en algunos casos, es preciso cambiar el VNI en pacientes con resistencias
modo de ventilación. En la IRA no hipercáp- pulmonares aumentadas
nica no se requieren unos elevados niveles de Varios y complejos son los eventos fisio-
PS, pero sí de PEEP. Se ha demostrado que, patológicos que acontecen en el paciente con
tanto la PS como la CPAP, mejoran transito- limitación al flujo aéreo y FV que deben repa-
riamente el intercambio de gases debido a que sarse antes de analizar cómo deben ser ven-
se produce una apertura de áreas mal venti- tilados mecánicamente. En primer lugar, un
ladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita el aspecto común y fundamental de estos pacien-
fenómeno de la reapertura constante de las tes es la presencia de resistencias respiratorias
vías áreas colapsadas(10). Estos dos hechos per- aumentadas. Este fenómeno se da en muchas
miten disminuir la FiO2 administrada con lo enfermedades obstructivas, como la EPOC, el
que se reduce la toxicidad pulmonar por O2, asma (menos frecuente hoy en día como cau-
hecho clave en el desarrollo y progresión del sa de FV) y la enfermedad bronquiolar (una
distrés respiratorio. Además, el uso de la VNI enfermedad sin duda emergente). Los meca-
facilita el descanso de la musculatura respi- nismos suelen ser similares: aumento de las
ratoria que puede estar comprometida tam- secreciones respiratorias, broncoespasmo, infla-
bién en estos pacientes. mación y remodelado de la vía aérea con
Finalmente, no debemos considerar que reducción de su diámetro.
los beneficios clínicos de la VNI se deben a un El aumento de la resistencia en la vía aérea,
efecto de “instrumentalización y atención espe- la destrucción del tejido elástico pulmonar pre-
cial” del paciente ventilado. Disponemos ya sente en el enfisema, y el aumento de las
de estudios controlados con placebo, en los demandas ventilatorias durante los episodios
que se demuestra la ausencia de dicho fenó- de agudización son clave para el desarrollo de
meno(11,12). hiperinflación dinámica (HD). Dicho fenóme-
no consiste en la incapacidad del sistema de
INDICACIONES Y SITUACIONES CLÍNICAS llegar a la capacidad residual funcional normal
La indicación de la ventilación mecánica al final de la espiración, por lo que la inspira-
ha cambiado radicalmente desde la extensión ción se inicia antes de lo previsto en un
en la aplicación de la VNI. Tradicionalmente, momento en el que el sistema tiene una pre-
la indicación de ventilación asistida se ha reser- sión de retracción elastica positiva conocida
vado para los pacientes con fracaso respirato- como auto-PEEP(13,14). El atrapamiento aéreo
rio extremo, en los cuales, el riesgo y com- y el mayor volumen residual funcional hacen
plicaciones que conlleva la intubación y el que los músculos respiratorios deban operar
acceso a la vía aérea son inferiores a la evo- en condiciones mecánicas desfavorables(15). Al
64
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
inicio de la inspiración, los músculos respira- lidad de la VNI en las descompensaciones que
torios deben contrarrestar la auto-PEEP para cursan con acidosis respiratoria moderada (pH
que se inicie el flujo inspiratorio. Este trabajo > 7.30) está por aclarar, dado que los estudios
adicional puede corresponder a más de la publicados hasta la fecha no han demostra-
mitad de todo el trabajo respiratorio(16). La pre- do que la VNI ofrezca beneficios clínicos adi-
sencia de auto-PEEP aumenta, además, las áre- cionales al tratamiento convencional (28-30). La
as pulmonares con mayor relación ventila- VNI deberá reservarse, pues, para aquellos
ción/perfusión incrementando así el espacio pacientes con acidosis importante (pH < 7.30)
muerto(17). pero que no precisen el inicio inmediato de
La situación de sobrecarga de los múscu- ventilación mecánica(4). Aunque no dispone-
los respiratorios ocasionada por el aumento mos de estudios al respecto, es lógico asumir
de la resistencia en la vía aérea, la HD y la auto- que otras enfermedades que cursan con limi-
PEEP, pone a los mismos al borde de la fati- tación al flujo aéreo (p. ej.: el paciente con bron-
ga muscular. La respuesta adaptativa frente a quiectasias) puedan también beneficiarse de
este fenómeno es la reducción de la presión la VNI si presentan IRA y acidosis respiratoria
inspiratoria media. Para ello, el paciente grave. La VNI se ha utilizado con éxito en el
aumenta la frecuencia respiratoria reduciendo tratamiento del paciente con asma agudizada,
el volumen circulante(18). Este fenómeno limi- mejorando su situación funcional y reducien-
ta la sobrecarga muscular y no modifica sus- do las necesidades de ingreso hospitalario, aun-
tancialmente el volumen minuto, sin embar- que los estudios que disponemos no son con-
go, incrementa la ventilación sobre el espacio trolados o bien han sido realizados con un
muerto con el consiguiente aumento de la hipo- número limitado de pacientes (nivel de evi-
xia, acidosis respiratoria y el daño adicional dencia II)(12).
sobre la musculatura respiratoria.
La VNI permite corregir gran parte de estos VNI en presencia de elastancia
problemas. La aplicación de un nivel de PEEP, toraco-pulmonar aumentada y
como ya se ha comentado, permite compen- fallo de bomba
sar la auto-PEEP reduciendo el trabajo pro- El FV de los pacientes con fallo de bom-
toinspiratorio. La aplicación simultánea de una ba presenta unas connotaciones fisiopatológi-
presión de soporte reduce adicionalmente el cas completamente distintas a las de los
esfuerzo muscular en el resto del ciclo inspi- pacientes con limitación al flujo aéreo, por lo
ratorio(9). que será necesaria una estrategia ventilatoria
La EPOC ha sido la entidad clínica más diferente. El fracaso de la bomba ventilatoria
estudiada. Está claramente demostrado que la puede deberse a la falta del estímulo neuro-
VNI reduce la mortalidad de los episodios de lógico que activa los musculos respiratorios, a
descompensación grave de estos pacientes la enfermedad propiamente de éstos, o a la
(nivel de evidencia I)(19-23). En un reciente fatiga muscular que supone trabajar en con-
metaanálisis(24) se constató que, en cuanto a la diciones de elastancia toraco-pulmonar eleva-
reducción del factor mortalidad, la aplicación da. Los pacientes con obesidad (un proble-
de VNI reduce el riesgo de muerte en más de ma sanitario creciente) pueden presentar los
un 50%. Ningún tratamiento de la EPOC agu- tres fenómenos. Existen recientes y extensas
dizada ha demostrado una eficacia similar. Ade- revisiones acerca de la etiopatogenia de las
más, la VNI parece reducir los elevados costes diferentes enfermedades que afectan a los
sanitarios que precisa el tratamiento de estos músculos respiratorios, así como las repercu-
enfermos(25). Incluso en pacientes especial- siones que tienen sobre el funcionalismo res-
mente graves (pH < 7.20), la VNI ha demos- piratorio(31). Podemos distinguir un primer sub-
trado una eficacia similar a la VMI(26,27). La uti- grupo de pacientes en los que la VM se
65
A. ANTÓN ALBISU
conseguirá sin dificultad ya que tienen una agudo de pulmón de origen cardiogénico pre-
resistencia y elastancia toraco-pulmonar nor- sentan una forma efímera de IRA que mejo-
males, y un segundo grupo de pacientes en los ra rápidamente con el tratamiento médico,
que será necesario generar un elevado nivel aunque de forma más lenta si no se realiza
de presión en la vía aérea para conseguir una VNI. Tal vez por ello, la mortalidad de los
ventilación eficaz. pacientes no tratados con VNI es similar los
Los objetivos del tratamiento deberán indi- tratados con VNI. Sin embargo, en un estudio
vidualizarse en cada caso. Existen pacientes publicado recientemente y realizado con un
con disfunción de bomba que en condiciones pequeño grupo de pacientes con edema agu-
estables tienen una ventilación “suficiente” do de pulmón, el uso tanto de la CPAP como
para mantener unos requerimientos metabó- de la VNI se asoció a una reducción de la mor-
licos indispensables pero que, cuando existe talidad(35). En cualquier caso, es fundamental
una carga de trabajo respiratorio adicional (p. realizar estudios con una muestra lo sufi-
ej.: infección respiratoria) o hay una reducción cientemente amplia para aclarar la utilidad
del impulso neuronal (p. ej.: uso de sedantes), real de la VNI en el edema agudo de pulmón
entran en FV que precisa VM. Este tipo de de origen cardiogénico. Los enfermos con
pacientes pueden necesitar, simplemente, un inmunodepresión tienen una elevada morta-
soporte ventilatorio parcial y temporal. Sin lidad si son intubados y ventilados mecáni-
embargo, en ciertas enfermedades neuro- camente. Por este motivo, el uso precoz de la
musculares existe un FV del tal magnitud que VNI podría suponer un gran avance terapéu-
precisa un soporte ventilatorio completo e inde- tico. En estudios controlados (nivel de evi-
finido al no tener la mínima actividad espon- dencia II) en pacientes hematológicos y onco-
tánea. La VM domiciliaria es tema de otro capí- lógicos se ha observado que el grupo tratado
tulo de esta monografía. con VNI presentaba una reducción significa-
tiva de la mortalidad(36,37). En la IRA grave aso-
VNI en pacientes con insuficiencia ciada a neumonía o distrés respiratorio, los
respiratoria no hipercápnica resultados han sido muy variados. Antonelli
El tercer grupo de pacientes en los que et al. observaron una respuesta funcional ini-
debemos considerar la indicación de la VNI cial similar a la VMI(38). En un estudio multi-
son aquellos que presentan IRA grave sin céntrico(39) en el que se analizó una amplia
hipercapnia. En este contexto, los resultados muestra de pacientes con IRA-distrés respi-
de la VNI han sido muy dispares, variando en ratorio, el uso CPAP no aportó beneficios clí-
función de la enfermedad responsable del nicos evidentes, siendo la mortalidad similar
cuadro. Las entidades que cursan con una al grupo control. Sin embargo, en un recien-
rápida evolución, como el edema agudo de te estudio realizado en nuestro país en el que
pulmón de origen cardiogénico, son las que se utilizó un método adecuado de VNI, se
parecen responder mejor a este tratamiento. demostró que ésta reduce las necesidades de
La VNI acelera las recuperaciones clínica y intubación y aumenta la supervivencia de
funcional de estos pacientes, reduciendo las pacientes con IRA hipoxémica, en especial la
necesidades de intubación(32) (nivel de evi- asociada a neumonía grave (nivel de eviden-
dencia II). Sin embargo, a pesar de la mejo- cia I)(40). Es razonable pensar que, si el cuadro
ría funcional observada con la VNI, ésta no que ha generado la IRA es de lenta resolución,
ha demostrado por el momento que modifi- como en el caso del distrés respiratorio, difí-
que claramente el pronóstico final de los mis- cilmente la VNI pueda sustituir a la VMI. En
mos(33), aunque un reciente metaanálisis si cualquier caso, son necesarios mas estudios
parece indicarlo(34). La explicación a este hecho en los que se aclare que pacientes con IRA no
puede estar en que los pacientes con edema hipercápnica pueden beneficiarse de la VNI.
66
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
67
A. ANTÓN ALBISU
cisan un bajo nivel de PS. En pacientes que se seleccionar unos parámetros “infraterapéuti-
ventilan con un mayor nivel de presión puede cos” y progresivamente incrementarlos hasta
ser difícil asegurar una adecuada fijación de la alcanzar los definitivos. El ritmo de incremen-
mascarilla sin presentar fugas. Estudios in vitro to de la PS dependerá de la tolerancia del
han demostrado que, cuando se alcanzan unos paciente, por lo que deberá individualizarse.
elevados niveles de presurización, la mayor Hay que recordar, una vez más, que el fracaso
parte del volumen minuto administrado se de la VNI puede ser debido tanto a la inefica-
pierde en forma de fugas(46). Este hecho es cia del tratamiento como a su intolerancia. El
acorde a la práctica clínica en la que es habi- nivel ideal de PS depende de varios factores.
tual el observar que en estas situaciones es Un nivel excesivamente bajo (menos de 10 cm
necesaria una constante “recolocación” de la H2O) posiblemente no permita una ventilación
mascarilla. Finalmente, el propio diseño de la eficaz. Sin embargo, un nivel excesivo (supe-
mascarilla puede condicionar el espacio muer- rior a 20 cm H2O) facilita la fuga (por boca en
to dinámico del sistema. Las mascarillas con caso de la MN y alrededor de la mascarilla en
un dispositivo espiratorio incorporado en la caso de la MNB)(46) y empeora la sincroniza-
parte superior de la misma han demostrado ción paciente/ventilador al dificultar el ciclado.
tener un menor espacio muerto en estudios El general, se consigue una ventilación cómo-
realizados con modelos simulados(47). da y eficaz con unos niveles de PS entre 15-20
Antes de iniciar el procedimiento es fun- cm H2O. Muchos de los respiradores portátiles
damental informar detalladamente al pacien- que se utilizan actualmente ya disponen de
te del mismo, e indicarle las sensaciones y información del volumen corriente adminis-
molestias que es previsible tenga. La VNI pue- trado y, si bien se trata de una estimación, pue-
de no ser tolerada si el paciente no entiende de ser útil para la selección de los paráme-
el porqué del tratamiento y qué es lo que se tros y para monitorizar al paciente. Desde
pretende con el mismo. Posteriormente se ajus- estudios ya clásicos se aconseja aumentar el
ta con cuidado la mascarilla y se procede a la nivel de presión inspiratoria hasta que el volu-
conexión al respirador. No todos los respira- men corriente sea > 7 mL/kg(19), aunque dicha
dores son útiles en este contexto. Existe una afirmación no está basada en estudios que ana-
evidencia creciente que este hecho puede con- licen específicamente este aspecto. De la mis-
dicionar el resultado final de la ventilación. ma forma, seleccionaremos un nivel crecien-
Muchos respiradores “estáticos” de UCI no son te de PEEP hasta observar una correcta
adecuados para VNI, siendo además mal tole- sincronización paciente/respirador (hecho éste
rados. Por otra parte, muchos respiradores de que suele indicar que se ha compensado la
presión diseñados para VMD no sirven para el autoPEEP del paciente). El nivel ideal de PEEP
paciente “agudo”. Actualmente disponemos ya suele estar entre los 4-8 cm H2O, no siendo
de respiradores portátiles específicamente dise- aconsejable sobrepasarlo por el riesgo de
ñados para VNI que ofrecen unas prestaciones aumentar el atrapamiento aéreo y el trabajo
adecuadas y con los que se han obtenido unos espiratorio. Hay que recordar también que, si
magníficos resultados. Dichos respiradores uti- utilizamos un sistema de tubuladura única, será
lizan un sistema ventilatorio abierto con una necesario un nivel mínimo de PEEP de 6 cm
fuga controlada. El respirador es capaz de com- H2O para evitar el fenómeno de la reinhala-
pensar en parte la fuga aumentando el flujo ción. Asimismo, se añadirá oxígeno hasta alcan-
suministrado. La correcta selección de los pará- zar una SaO2 adecuada a las necesidades de
metros ventilatorios es fundamental para el cada paciente, no siendo aconsejable superar
éxito de la VNI. Inicialmente, es importante inicialmente el 90-92% en pacientes con aci-
conseguir una buena tolerancia a la técnica por dosis respiratoria. Los pacientes con IRA hipo-
parte del paciente. Por ello es conveniente xémica grave precisan una FiO2 elevada y cons-
68
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
tante, que ya pueden proporcionar algunos res- nitiva de la eficacia de la ventilación nos la
piradores portátiles. Si se añade O2 en la tubu- dará la evolución de los gases arteriales tras
ladura hay que tener en cuenta que el punto una hora de tratamiento. Los pacientes trata-
de conexión en el circuito es determinante en dos con éxito muestran una rápida y signifi-
la FiO2 administrada. Ésta será máxima cuan- cativa mejoría en el intercambio de gases arte-
to más próximo sea el punto de conexión a riales(49,50). Otro factor predictivo del resultado
la mascarilla. Además, la FiO2 será directa- de la VNI podría ser la colonización de la vía
mente proporcional al caudal de oxígeno e aérea por una determinada flora bacteriana(51).
inversamente proporcional al nivel de PS(48). La Una vez comprobada una correcta respuesta
administración de un flujo elevado de oxígeno clínica y gasométrica inicial, se mantiene la
directamente en la mascarilla es molesto, por VNI durante un mínimo de 2-3 días hasta que
lo que deberá evitarse. En algunos pacientes se observa la desaparición de signos clínicos
puede ser necesario el uso de humidificador si de fracaso ventilatorio y se normaliza el pH
existen síntomas de obstrucción nasal o exce- (durante los periodos de pausa de ventilación).
siva sequedad faríngea(1). No son aconsejables En estas condiciones, si el paciente tolera una
los humidificadores fríos ni los intercambia- pausa prolongada de ventilación (> 12 h) sin
dores/ahorradores de humedad(1). Los humi- presentar acidosis respiratoria, puede sus-
dificadores térmicos pueden también alterar penderse la ventilación con un gran margen
la resistencia del circuito por lo que puede ser de seguridad. La frecuencia y duración de las
necesario revisar las presiones administradas. sesiones de VNI dependen de la situación clí-
Una vez seleccionados los parámetros del nica del paciente, de su tolerancia al trata-
respirador debemos monitorizar la respuesta miento y del lugar donde se aplique. Se han
“clínica” del paciente a la VNI. En un pacien- publicado diferentes protocolos de VNI con
te correctamente ventilado debe observarse resultados similares aunque no se ha realiza-
una buena sincronización paciente/respirador, do hasta la fecha ningún estudio comparativo
una reducción de la frecuencia y el trabajo res- al respecto. Durante las primeras 24 h la dura-
piratorio, y una mejoría del nivel de concien- ción de las pausas de ventilación no deberá
cia (si estaba alterado). La observación clínica exceder las 2-3 h, momento que debe apro-
de la sincronización paciente/respirador, tan- vecharse para administrar la medicación. Es
to al inicio de la inspiración como al final de también aconsejable realizar la VNI durante
la misma, es de especial trascendencia. Una las horas del sueño, dado que en este periodo
descoordinación entre los esfuerzos respira- puede empeorar la situación clinicogasomé-
torios del paciente y la asistencia del respira- trica del paciente. El método de adaptación a
dor suele llevar al fracaso del tratamiento como la VNI se resume en la tabla 1.
previamente se ha comentado. Puede ser de No debemos olvidar que la VNI es un
utilidad la monitorización continua de las cur- soporte ventilatorio incompleto, pudiendo ser
vas presión/volumen, para seleccionar los pará- insuficiente en algunos casos. El porcentaje de
metros idóneos y obtener así una máxima sin- fracaso de la VNI en la EPOC agudizada sue-
cronización paciente/ventilador. Los nuevos le ser inferior al 30% pero varía en función de
respiradores portátiles permiten ya estimar la selección de pacientes y, tal vez, del méto-
con cierta precisión dichos parámetros. Las do y del lugar donde se aplica la VNI. Las posi-
causas de una mala sincronización pacien- bles causas de fracaso de la VNI se analizan
te/ventilador pueden ser la presencia de fugas, en la tabla 2. Sin duda, una técnica adecua-
la selección inadecuada de los parámetros res- da y un estricto control y supervisión del tra-
piratorios o la presencia de fracaso ventilato- tamiento durante todo el proceso es básico
rio grave que precise un soporte ventilatorio para el éxito del mismo. Finalmente, debemos
completo mediante VMI. La confirmación defi- tener en cuenta que, aunque la VNI es un pro-
69
A. ANTÓN ALBISU
ceso incruento, su indicación debería indivi- VNI en las principales situaciones clínicas
dualizarse en la fase final de enfermedades La técnica de VNI tiene unas ciertas pecu-
crónicas siendo éticamente cuestionable su liaridades en las tres diferentes situaciones clí-
aplicación si no produce un beneficio sinto- nicas analizadas.
mático evidente. En pacientes con aumento de resistencias
Si bien no existen contraindicaciones for- pulmonares, limitación al flujo aéreo e HD, es
males para la VNI, es aceptado universalmen- fundamental administrar un adecuado nivel
te que esta técnica no debería utilizarse en de PEEP, sin ser imprescindible un elevado
pacientes hemodinámicamente inestables, con nivel de presión de soporte. Asimismo, se debe
graves alteraciones en el nivel de conciencia, limitar la FiO2 para evitar los conocidos efec-
fracaso multiorgánico o en aquellos pacientes tos deletéreos de la hiperoxigenación en estos
en los que sea necesaria la sedación para la pacientes. Normalmente, la situación de fra-
práctica de procedimientos terapéuticos o diag- caso ventilatorio es siempre temporal y breve.
nósticos cruentos(1-3). En la mayoría de los casos el soporte ventila-
70
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
torio es necesario durante 48-72 h, siendo raro (< 20 cm H2O). En estos casos no es necesa-
un período de ventilación más prolongado. ria la aplicación de PEEP, salvo si se utiliza
Normalmente la intubación orotraqueal es un equipo ventilatorio de rama única. Como
necesaria en casos de fracaso ventilatorio extre- excepción, hay que considerar a los pacientes
mo y no para el acceso a la vía aérea y el dre- con obesidad y FV. Es habitual que exista un
naje de secreciones. síndrome de apnea/hipoapnea asociado, por
En pacientes con aumento de la elastan- lo que es conveniente añadir un nivel de pre-
cia toraco-pulmonar o fracaso de bomba la téc- sión espiratoria alto (8 cm H2O) para evitar el
nica de ventilación puede ser diferente. La pri- colapso de la vía aérea durante la espiración.
mera cuestión que deberemos abordar es el Si no se obtiene la respuesta gasométrica espe-
acceso a la vía aérea para el tratamiento. En rada y, después de comprobar que no hay
pacientes con una alteración importante en el fugas, se considerará el cambio a un modo
nivel de conciencia, necesidad de drenaje acti- controlado de volumen. Los modos controla-
vo de secreciones respiratorias con disfunción dos de ventilación son peor tolerados en los
bulvar grave o una actividad ventilatoria espon- pacientes conscientes con FV agudo ya que se
tánea mínima será aconsejable la intubación pierde el patrón ventilatorio espontáneo y con
y VM invasiva. En el resto de pacientes podre- frecuencia se produce la activación del venti-
mos intentar la VM de forma no invasiva(52). Si lador mientras el paciente tiene la glotis cerra-
las condiciones clínicas del paciente permiten da(53) lo que produce una hiperpresión en la
iniciar la VNI, una aproximación terapéutica vía aérea superior con desplazamiento de la
razonable es utilizar un modo ventilatorio mascarilla facial. Este problema puede obviar-
espontáneo (presión de soporte) con masca- se en parte utilizando modos controlados por
rilla nasal (o facial en caso de fugas). Los presión con un volumen corriente asegurado,
pacientes con elastancia normal pueden ven- en los que la presión máxima alcanzada en la
tilarse eficazmente con presiones no elevadas vía aérea será limitada. Los modernos respi-
71
A. ANTÓN ALBISU
radores portátiles ya incorporan dichos modos cuando la situación de oxigenación sea ya ade-
de ventilación. Tas comprobar la eficacia de la cuada (Pa/FiO2 > 300).
ventilación se alternarán periodos de ventila-
ción y pausa en función de las condiciones clí- BIBLIOGRAFÍA
nicas de cada caso. Un aspecto importante que 1. British Thoracic Society Standards of care Com-
deberemos comprobar, incluso en el paciente mittee. Non-invasive ventilation in acute res-
con fracaso ventilatorio agudo, es la eficacia piratory failure. Thorax 2002; 57; 192-211.
de la ventilación durante el sueño. Es bien sabi- 2. International consensus conferences in inten-
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sure ventilation in acute respiratory failure. Am
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pueden aparecer las fugas, incluso si se utiliza 3. Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am
mascarilla facial, especialmente si se emple- J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77.
an modos controlados de volumen. Los pará- 4. Brochard L. Noninvasive ventilation for acu-
metros ventilatorios que se muestran eficaces te respiratory failure. JAMA 2002; 288: 932-5.
en vigilia pueden ser inadecuados durante el 5. Brochard L, Mancebo J, Elliot MW. Noninvasi-
sueño, fundamentalmente por mala sincroni- ve ventilation for acute respiratory failure. Eur
zación paciente/ventilador(54). Respir J 2002; 19: 712-21.
Finalmente, no deberemos olvidar algunas 6. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applica-
consideraciones éticas. El tratamiento con VM tions of non-invasive positive pressure venti-
lation. Chest 2003; 124: 699-713.
de enfermedades neuromusculares de rápi-
7. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, et al. Asso-
da evolución (p. ej.: esclerosis lateral amio- ciation of noninvasive ventilation with noso-
trófica) tal vez sólo deba intentarse de forma comial infections and survival in critically ill
no invasiva y si éste se acompaña de una mejo- patients. JAMA 2000; 284: 2361-7.
ría sintomática evidente. En este sentido, las 8. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F, et al. Impro-
decisiones anticipadas del propio enfermo res- ved efficacy of spontaneous breathing with
pecto a su tratamiento son también de gran inspiratory pressure support. Am Rev Respir
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ayuda(55).
9. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, et al.
Los pacientes con hipoxemia grave (Pa/FiO2 Physiologic effects of positive end-expiratory
200) requieren también una técnica especial pressure and mask pressure support during
de ventilación. El aspecto fundamental para exacerbations of chronic obstructive pulmo-
mejorar el nivel de oxigenación es seleccionar nary disease. Am j Respir Crit Care Med 1994;
un nivel de PEEP elevado. La adición de PS 149: 1069-76.
reduce el esfuerzo inspiratorio y la sensación 10. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation.
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de disnea pero sin conseguir una mejora adi-
11. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, et al. Nonin-
cional en la oxigenación(56). Estos pacientes vasive ventilation for acute respiratory faiure:
precisan respiradores que puedan proporcio- a prospective randomised placebo-controlled
nar una FiO2 elevada. La duración de la VNI trial. Eur Respir J 2002; 20: 545-55.
dependerá del proceso que ha originado la 12. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot pros-
insuficiencia respiratoria. Así, en pacientes con pective, randomized, placebo-controlled trial
edema agudo de pulmón de origen cardiogé- of bilevel positive airway pressure in acute
nico, la VNI es necesaria por un breve perio- asthmatic attack. Chest 2003; 123: 1018-25.
do de tiempo. Sin embargo, en pacientes con 13. Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expi-
ratoy pressure in mechanically ventilated
distrés respiratorio, el elevado tiempo de ven- patients with airflow obstruction. Am Rev Res-
tilación suele hacer inviable la VNI. La dura- pir Med 1982; 126: 166-70.
ción de las sesiones de VNI dependerá de la 14. Fleury B, Murciano D, Talamo D, et al. Work
situación clínica del paciente y su tolerancia a of breathinh in patients with chronic obs-
la VNI. Se valorará suspender la ventilación tructive pulmonary disease and acute respi-
72
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
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74
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO.
LAS UNIDADES DE CUIDADOS
INTERMEDIOS
Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodríguez Hermosa, José Luis Álvarez-Sala Walther
75
M. CALLE RUBIO ET AL.
76
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Persistencia de la hipercapnia
– ¿El aporte de oxígeno es excesivo?
Ajustar la FIO2 para mantener una StO2 entre 85-90%
– ¿Existe una fuga importante?
Chequear el sellado de la mascarilla
Si utiliza una mascarilla nasal, valorar la utilización de un arnés de mentón para evitar fuga oral o
mascarilla facial completa
– ¿El circuito del respirador está correcto?
Revisar la presencia de fugas o errores de conexión
– ¿Existe reinhalación?
Revisar la válvula espiratoria (que no esté cerrada)
Valorar aumentar la EPAP
– ¿La sincronía del paciente con el ventilador es adecuada?
Observar al paciente.
Adecuar la frecuencia y/o tiempo inspiratorio
Ajustar los trigger inspiratorio y espiratorio
Considerar aumentar la EPAP en los pacientes con EPOC para balancear la presencia de auto-PEEP
– ¿El soporte ventilatorio es adecuado?
Observar la insuflación torácica
Aumentar la presión de soporte o el volumen
Valorar aumentar el tiempo inspiratorio
Considerar aumentar la frecuencia respiratoria
Modificar el modo ventilatorio
Cambiar el ventilador
77
M. CALLE RUBIO ET AL.
ventilados. Las limitaciones más relevantes son xido de carbono espirado por espectrofoto-
las relacionadas con los estados de baja per- metría. Los cambios se registran generando
fusión periférica y las situaciones en que se una onda en el tiempo ciclo a ciclo, denomi-
utilizan fármacos vasoactivos. Su aplicación nada capnograma que ofrece unas medida
en la ventilación mecánica de enfermos agu- cuantitativa y cualitativa añadidas. Proporcio-
dos es la monitorización continua para detec- na una orientación muy aproximada sobre el
tar la hipoxemia y, a su vez, permitir adecuar estado de la ventilación alveolar y estima la
los parámetros del ventilador y la fracción ins- PaCO2 mediante la presión de dióxido de car-
piratoria de oxígeno (FIO2) necesaria sin nece- bono al final de la espiración (end tidal CO2 o
sidad de realizar extracciones continuas de petCO2). La petCO2 es un reflejo del gas que
sangre arterial. sale de los alvéolos y permite estimar la pre-
Los niveles de oxígeno en sangre mejoran sión alveolar y arterial de CO2 en condiciones
con la VMNI rápidamente. Por ello, la moni- basales, dado el alto coeficiente de solubilidad
torización de la saturación de oxígeno (SatO2) del dióxido de carbono, siendo similar, aun-
es una herramienta útil aunque no evite la que no igual, a las presiones alveolares y arte-
necesidad de realizar gasometrías arteriales riales de CO2.
en los primeros momentos del tratamiento. La medición del CO2 espirado proporcio-
Idealmente, en las primeras 24 horas debe na una medida no invasiva del metabolismo
monitorizarse la SatO2 de forma continua, con sistémico, del estado circulatorio y de la ven-
el objetivo de mantenerla por encima del 85- tilación. Si dos de estos sistemas se mantie-
90%, con aporte de oxígeno si fuera preciso. nen estables, los cambios en la petCO2 refle-
La medición de gases en sangre arterial se jan alteraciones en el tercero, por lo que
recomienda realizar al comienzo y después de podemos utilizarlo como un estimador indi-
1-2 horas de iniciada la VMNI. Sólo en las uni- recto de la PCO2 arterial, respiración a respi-
dades de alta dependencia se suele disponer ración, en pacientes con funciones pulmonar
de una vía arterial en las primeras 24 horas. y cardiovascular conservadas.
En los casos de mejoría, el siguiente control Sus aplicaciones en la VMNI son la moni-
de los gases arteriales será a las 4-6 horas, y torización de la ventilación alveolar, detectar
luego va a depender de la evolución clínica del la reinhalación CO2 (rebreathing), la identifi-
paciente. En caso de no obtener mejoría o que cación de asincronías y esfuerzos ineficaces
está sea lenta, será preciso realizar controles durante la ventilación mecánica no invasiva,
con más frecuencia para ajustar el aporte de y nos ayuda, también, en la monitorización
oxígeno o los parámetros del ventilador. Si no del destete del ventilador (weaning)(8).
se obtiene una mejoría en la PaCO2 y el pH Los análisis transcutáneos se utilizan para
después de 4-6 horas, debemos valorar sus- estimar la PaO2 y la PaCO2 y presentan una
pender la VMNI y considerar la IET, en aque- buena correlación con los gases arteriales,
llas situaciones donde esté indicada la VMI(6). detectando rápidamente cambios en los mis-
La determinación del pH tiene un valor pro- mos. La medición transcutánea del CO2
nóstico en la VMNI del paciente con EPOC. Los (PtcCO2) es más frecuente que la medición
pacientes con buena respuesta al tratamiento transcutánea del O2 (PtcO2), dado el empleo
muestran un rápido y significativo aumento masivo de la pulsioximetría. Actualmente exis-
del pH a pesar de no observar grandes cam- ten nuevos dispositivos que combinan la SatO2
bios iniciales en la reducción de la PaCO2, en y la PtcCO2. Al igual que los otros métodos no
relación a una mejoría de la acidosis láctica invasivos de estimación de la PaO2 y la PaCO2,
secundaria a la hipoxia tisular(7). permiten una monitorización continua, esta-
La capnografía es un método no invasivo blecer el momento adecuado para realizar una
que mide, de manera continua y gráfica, el dió- gasometría o establecer la FiO2 y parámetros
78
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
del ventilador más apropiados. La aplicación adapta, la mayoría de los estudios establecen
clínica principal de la PtcCO2 en la VMNI será que la VMNI debe mantenerse tantas horas
la monitorización de la tendencia en el cam- como sea tolerado por el paciente en las pri-
bio de la PaCO2. meras 24 horas, permitiendo períodos de des-
Otros parámetros de interés para valorar canso según las condiciones clínicas del pacien-
la eficacia de la VMNI son el volumen tidal espi- te y su tolerancia. Cuando la causa de la
ratorio, la presión y flujo procedentes del ven- descompensación se ha solucionado y el
tilador y las fugas. A la vez, sería deseable la paciente tolera pausas prolongadas sin aci-
monitorización continua del electrocardiogra- dosis respiratoria, se inicia la retirada de for-
ma (ECG) y la presión arterial no invasiva. ma progresiva o la suspensión simple de la
Otras monitorizaciones más especializa- misma. Los factores que van a determinar el
das podrían incluir la medición del patrón ven- momento de suspender el soporte ventilato-
tilatorio, la presión máxima inspiratoria, el rio no invasivo son la mejoría clínica y la esta-
impulso neuromuscular mediante la presión bilidad de los parámetros, como una frecuen-
de oclusión de la vía aérea (PO.1), los volú- cia respiratoria menor que 24 rpm, una
menes pulmonares dinámicos y el flujo espi- frecuencia cardiaca menor que 110 lpm, una
ratorio máximo (peak flow), la presión trans- StO2 mayor que 90% con FIO2 menor que 4
diafragmática, la calorimetría indirecta, la lpm y pH mayor que 7,35(6,7). Se aconseja ir
pletismografía de impedancia respiratoria y el disminuyendo los periodos de ventilación en
electromiograma diafragmático y/o de otros vigilia antes que los periodos de sueño. Pero
músculos respiratorios. a menudo es el propio paciente el que deci-
A inicio de una VMNI no es posible pre- de dejar de utilizar el respirador.
decir con precisión cuáles serán los pacientes Dentro de la vigilancia clínica de los pacien-
que van a obtener un beneficio con la VMNI. tes con VMNI, está la rápida detección de las
Son varios los estudios que muestran que la condiciones que obligarían a la IET y a la ins-
mejoría del pH y una reducción de la fre- tauración de VMI. Los criterios para una inte-
cuencia respiratoria a la hora de iniciar la VMNI rrupción de la VMNI son(6):
se asocian con el éxito de la VMNI. Cuanto – Deterioro del estado general del paciente.
menos graves sean las afectaciones clínica y – Ausencia de mejoría o incluso deterioro
funcional al comienzo de la VMNI, más pro- gasométrico. En los enfermos candidatos
bable será obtener una respuesta positiva con de otros medidas terapéuticas, como la
la VMNI (Tabla 3)(9). VMI, si no obtenemos una mejoría en las
La duración del soporte ventilatorio no inva- primeras 4-6 horas con VMNI no debe
sivo es variable. Una vez que el paciente se retrasarse la IET.
79
M. CALLE RUBIO ET AL.
– Aparición de complicaciones como neu- torio mientras actuamos sobre la causa del
motórax, retención de secreciones o ero- FRA, hasta que la enfermedad causal mejore
siones nasales. o se resuelva, pero requiere llevarse a cabo en
– Intolerancia o fallo de coordinación con el unidades adecuadas para ello. En los pacien-
respirador. tes estables la iniciación y adaptación a la VMNI
– Disminución del nivel de conciencia. puede llevarse a cabo mediante un ingreso pro-
No obstante, la decisión de suspender la gramado en camas específicas de ventilación
VMNI para realizar una VMI debe individuali- dentro del área de hospitalización, e incluso
zarse para cada paciente. Las consideraciones también se ha descrito que puede efectuarse
a tener en cuenta van desde la gravedad del en hospitales de día o en el propio domicilio
fallo ventilatorio, la posterior dificultad en el del paciente. Por el contrario, la VMNI de
destete de la VMI o la existencia de factores, pacientes agudos debe llevarse a cabo en uni-
como la presencia de abundantes secreciones, dades experimentadas y dotadas tanto para la
que van a poder ser controladas mejor con un VMNI como la VMI, para que, en caso de fallo
soporte invasivo y, por supuesto, el deseo del de la VMNI, no se retrase una IET necesaria(10).
paciente. La normativa de la British Thoracic Society
Para decidir la suspensión de la VMNI cuan- establece la mínima infraestructura necesaria
do no ofrece beneficios debemos estar segu- para la realización de VMNI en pacientes agu-
ros de que no lo podemos hacer mejor. Si es dos(6). Esto supone tener un espacio físico espe-
preciso, antes de tomar la decisión, no debe- cífico, un mínimo equipamiento tecnológico
mos dudar en pedir consejo a otros especia- y un personal con experiencia, motivación y
listas. dedicación.
En enfermos que no son candidatos de Recientemente, la European Respiratory
medidas especiales, si la VMNI no aporta una Society (ERS) ha establecido tres niveles de
mejoría y no hay una buena tolerancia, debe- complejidad y, por tanto, tres tipos de unida-
mos retirarla. En los casos donde se tolera la des especializadas en la atención hospitala-
VMNI, aunque no mejore al paciente, podre- ria al enfermo respiratorio (Tabla 4)(11).
mos mantenerla. No obstante, en estas situa- En primer lugar, la unidad de monitoriza-
ciones, cuando el enfermo está consciente, ción respiratoria (UMR), que debe ser capaz de
debemos preguntarle y actuar según sus cri- actuar como un área específicamente orien-
terios aunque tengamos una percepción de tada al tratamiento de la insuficiencia respira-
buena tolerancia. Si el enfermo no está cons- toria (IR) crónica agudizada y, también, como
ciente y estamos convencidos de que la VMNI una unidad de hospitalización para los enfer-
no aporta nada, dejar decidir a la familia. Es mos respiratorios dados de alta de la unidad
importante disponer de consentimientos infor- de cuidados intensivos (UCI) tradicional y que
mados de inicio y cese de la técnica. Si es posi- requieren un periodo adicional de monitoriza-
ble, las decisiones deben tomarse en la sesión ción.
clínica del servicio y no por el médico de guar- En segundo lugar, la unidad de cuidados
dia. respiratorios intermedios (UCRI), conocida
también bajo la denominación de unidad de
Unidad de cuidados intermedios alta dependencia, que se define como un área
respiratorios de monitorización y tratamiento de enfermos
El proporcionar un adecuado soporte ven- con una IR aguda debida a una causa respi-
tilatorio juega un papel muy importante para ratoria primaria. En esta unidad también
conseguir el éxito en el manejo del FRA. La deben admitirse los pacientes que padecen
VMNI es una herramienta segura y eficaz que una IR crónica agudizada, incluso grave, pero
va a permitir un soporte del sistema respira- con la excepción de los que precisen una IET
80
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Criterios menores
Broncoscopia En la unidad En la unidad Dentro o fuera de
la unidad
Analizador de gases En la unidad En la unidad Dentro o fuera de
en sangre la unidad
UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monito-
rización respiratoria; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Todos los criterios mayores y al menos uno de los
menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.
81
M. CALLE RUBIO ET AL.
40% de los enfermos de las UCI médicas y un libres, que pueden emplearse de forma más
30% de las UCI quirúrgicas se ingresan con el apropiada. Por otro lado, la UCRI evita que
solo objetivo de realizar una monitorización se proporcionen cuidados insuficientes en
continuada durante las 24 horas del día y no camas convencionales a enfermos que no han
para efectuar actuaciones terapéuticas espe- podido ser admitidos en la UCI general(17). En
cíficas. Además, hasta un 40% de los enfer- el trabajo de Byrick(18) se analizaron los efec-
mos ingresados en una UCI tradicional no pre- tos del cierre de una UCRI en un hospital gene-
cisan VMI, ni se benefician del alto nivel de ral. Se constató la aparición de un incremen-
cuidados de personal y de monitorización que to, que oscilaba entre un 18 y un 27%, en el
en ellas se ofrece(13,14). Por tanto, podemos afir- número de ingresos no urgentes que se pro-
mar que existe una sobre-utilización o una ducían en la UCI y, asimismo, un aumento en
inadecuada utilización de los recursos dispo- el número de pacientes no críticos que se tra-
nibles en las UCI para realizar funciones como taban en dicha unidad. También, en el estudio
las de monitorizar o tratar a enfermos con una de Elpern et al.(19), comprobaron que el coste
insuficiencia respiratoria crónica agudizada en diario de los cuidados sanitarios se redujeron
los que no está indicada la VMI, pero que tam- cuando los enfermos que precisaban VMI se
poco pueden manejarse adecuadamente en atendían en una UCRI en lugar de en una UCI
una sala de hospitalización convencional. Otro general. Estimaron que los gastos disminuían,
argumento a favor de la creación de UCRI es como promedio, unos 20.000 dólares por
que una gran parte del tiempo que un pacien- paciente. Los citados autores concluyen que
te con EPOC e insuficiencia respiratoria cró- las UCRI, como alternativa a las UCI, ahorran
nica agudizada permanece en la UCI se emplea costes y son unidades efectivas cuando atien-
en el destete de la VMI. Este tiempo constitu- den a enfermos debidamente seleccionados.
ye hasta un 60% de la duración total de la En este sentido, las UCRI son estructuras con
VMI(15). una relación coste-efectividad muy favorable
En este sentido, y como respuesta al cons- si se aplican a los enfermos que requieren unos
tante crecimiento de la demanda y a la limi- cuidados respiratorios especializados(20).
tación de los recursos sanitarios, en los últi- Además de los factores relacionados con
mos años se han buscado alternativas eficaces el consumo de recursos asistenciales, existen
a la UCI tradicional, como son el desarrollo de otras ventajas a considerar, como el de ofre-
las unidades de cuidados respiratorios inter- cer una mayor privacidad al enfermo, un
medios, útiles para enfermos seleccionados y mayor confort, en relación con la menor uti-
con indicaciones concretas. lización de equipamiento, una menor distor-
Desde entonces, algunos autores han fun- sión medioambiental (ruidos y luces) y un hora-
damentado el desarrollo de estas unidades rio de visitas más flexible para los familiares.
sobre la base de reducir la sobrecarga de las En resumen, puede afirmarse, con un nivel
UCI, sin que ello acarree detrimento alguno en de evidencia A, que las UCRI reducen costes,
la calidad del cuidado del enfermo respirato- disminuyen el tiempo de estancia en las UCI,
rio(16). Las UCRI tendrían como misión, no sólo no incrementan la estancia media en el hos-
reducir los costes sanitarios, a través de un pital, no tienen un impacto negativo sobre el
menor requerimiento de personal sanitario, resultado final y mejoran la satisfacción del
esencialmente de enfermería y auxiliar, y un paciente y la de su familia, al proporcionar un
menor consumo de recursos técnicos y asis- ambiente hospitalario más agradable y tran-
tenciales, sino también favorecer un uso más quilo que el de la UCI.
eficiente de los recursos existentes en las UCI. Los modelos organizativos, los niveles de
El correcto uso de las UCRI consigue que las cuidados que ofrecen y los recursos destina-
UCI generales dispongan así de más camas dos a estas unidades distan de ser homogé-
82
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
neos y difieren bastante de unos países a otros. TABLA 5. Criterios de admisión en las uni-
Está en función de factores como la preva- dades de cuidados respiratorios intermedios
lencia de las enfermedades respiratorias cró- (UCRI)
nicas del área de salud que atiende, el mode-
1. Pacientes ventilados mecánicamente que están
lo organizativo del hospital, los recursos estables desde un punto de vista médico y que
económicos disponibles, y los conocimientos se trasladan a la UCRI para el destete y llevar
sobre cuidados respiratorios intensivos e inter- a cabo cuidados crónicos
medios que tengan los neumólogos del hos- 2. Pacientes hemodinámicamente estables, en
pital. los que existe un trastorno en el intercambio
En el momento actual está fuera de duda gaseoso o una enfermedad subyacente que
que los médicos encargados o responsables pueda empeorar y evolucionar hacia una insu-
de estas unidades deben estar especializados ficiencia respiratoria, que hace necesaria la
en la atención de las enfermedades respirato- observación estrecha o aplicar un soporte ven-
rias, con experiencia teórica y práctica en tilatorio no invasivo
medicina de urgencias y con especiales cono- 3. Pacientes que requieren una monitorización
cimientos en VMI, resucitación cardiopulmo- estrecha de los signos vitales o una fisiotera-
nar y VMNI. pia pulmonar invasiva
Parece lógico pensar que la UCRI debe
estar bajo la responsabilidad de especialis-
tas en neumología, dado que la IR es el tras- Criterios de admisión en UCRI
torno más frecuente en los enfermos críti- La decisión de ingreso de un paciente en
cos y que la intervención más común en ellos una UCRI debe tomarse de forma individuali-
es la VMNI(21). Además, los pacientes que pade- zada, interviniendo en la decisión factores como
cen una IR grave también se beneficiarían del la edad, las co-morbilidades y el deseo del pro-
tratamiento llevado a cabo por un neumólo- pio paciente. Es importante realizar una selec-
go, por la especificidad de sus conocimientos ción cuidadosa de aquellos pacientes que pue-
al respecto, tal y como ocurre con otras ver- den beneficiarse de la VMNI (Tablas 5 y 6).
tientes de los cuidados intensivos en relación Los pacientes con insuficiencia respirato-
con las UCI cardiológicas, gastroenterológicas ria muy grave, con alta probabilidad de reque-
o nefrológicas. rir ventilación invasiva y aquellos con otras
El personal medico necesario es de un insuficiencias orgánicas graves no respirato-
facultativo por cada 6 pacientes y debe estar rias, deberán ser considerados para su ingre-
disponible las 24 horas del día(11). Además, so en una UCI. Por otro lado, los pacientes con
deben contar con un personal de enfermería insuficiencia respiratoria aguda o crónica agu-
con experiencia en el manejo de la vía aérea dizada que no cumplan determinados crite-
superior y en las diferentes técnicas y estra- rios de gravedad podrán ser ingresados en hos-
tegias de destete. Se recomienda un mínimo pitalización convencional (Tabla 7).
de una enfermera para cada cuatro pacien- Se deben considerar para ingreso en una
tes(22). UCRI a los pacientes que cumplan alguno de
En la mayoría de las ocasiones están situa- los siguientes criterios:
das en la zona de hospitalización del servicio – Pacientes procedentes de UCI que, tras esta-
de neumología (59%) o constituyen una uni- bilizarse, precisen cuidados de enfermería
dad independiente (25%). En Europa, sólo el y/o fisioterapia como paso intermedio a la
9% de las UCRI están ubicadas físicamente hospitalización convencional o aquellos
dentro de las UCI generales. El número de que continúen dependientes de ventilación
camas de la unidad debe ajustarse a las nece- mecánica tras intentar la desconexión del
sidades del área de referencia del hospital(23,11). ventilador sin éxito, tanto VMNI como a
83
M. CALLE RUBIO ET AL.
TABLA 6. Enfermos que habitualmente TABLA 7. Criterios de alta para los enfer-
no son apropiados para ser admitidos en mos ingresados en una unidad de cuida-
una unidad de cuidados respiratorios dos respiratorios intermedios (UCRI)
intermedios (UCRI)
1. Estabilidad en la situación funcional del
1. Pacientes que requieren unos cuidados de paciente, que hace innecesaria la monitori-
enfermería elevados (12 a 24 horas/día) zación intensiva y que permite que el enfer-
2. Pacientes con insuficiencia respiratoria agu- mo reciba tratamiento en una zona de hos-
da intubados recientemente o en los que pitalización convencional
el riesgo de intubación es alto 2. Deterioro progresivo en la situación funcio-
3. Pacientes que precisan una monitorización nal del paciente, que hace altamente pro-
hemodinámica invasiva con catéter en la bable la necesidad del soporte vital, lo que
arteria pulmonar o en la aurícula derecha obliga al traslado del enfermo a la unidad de
o un monitor de presión intracraneal cuidados intensivos
84
CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
85
M. CALLE RUBIO ET AL.
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CONTROL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL PACIENTE AGUDO. LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
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87
VENTILACIÓN MECÁNICA
DOMICILIARIA: ORGANIZACIÓN
E INFRAESTRUCTURA
Enrique Zamora García
89
E. ZAMORA GARCÍA
INDICACIONES PREVALENCIA
En la tabla 1 se muestra una lista de los En España se realizó un estudio en 1999,
procesos susceptibles de VMD. dirigido por la Dra. De Lucas(16), en el que par-
La indicación en dichos procesos se acep- ticiparon 43 hospitales pertenecientes a 14 de
ta en base a las evidencias científicas dispo- las 17 comunidades autónomas españolas. En
nibles, en relación al logro, con VMD, de los ese momento, existían en nuestro país 1.821
objetivos antes reseñados, y allí donde no se pacientes con VMD, con una prevalencia gene-
dispone de evidencias, al acuerdo de expertos, ral estimada de 4,59 pacientes por cada
publicado en la conferencia de consenso del 100.000 habitantes. Existían diferencias entre
año 1999(10), así como en las guías de las diver- comunidades autónomas, situándose entre las
sas sociedades científicas, entre las que pode- más prevalentes: Madrid con 10,11/100.000,
mos citar a nuestra sociedad nacional, SEPAR(9), Extremadura 9,15/100.000 y Cataluña
y en las distintas revisiones que sobre el tema 7,11/100.000; y las menos: Galicia con
existen(11,13). 1,93/100.000, Aragón 1,75 /100.000 y Casti-
Dichas indicaciones se pueden resumir, lla-La Mancha 0,93/100.000. El 53% de los
en: pacientes utilizaban dispositivos de presión y
a) Pacientes con patología restrictiva (enfer- el 47%, volumétricos. Las etiologías de la insu-
medades neuromusculares y alteraciones ficiencia respiratoria eran: 44%, enfermeda-
de la pared torácica): des restrictivas de la caja torácica (cifoesco-
– Síntomas (disnea, cefalea matutina, som- liosis y toracoplastía), 25%, enfermedades
nolencia, respiración irregular durante el neuromusculares, 15%, hipoventilación-obe-
sueño) y presión arterial de CO2 mayor de sidad y un 9%, EPOC.
45 mmHg (6 kPa) o más de 5 minutos de Un reciente estudio europeo(17) realizado en
desaturación por debajo del 88% en una 483 centros que trataban a 27.118 pacientes
pulsioximetría nocturna. con VMD, estima una prevalencia europea de
– En la esclerosis lateral amiotrófica, cuan- 6,6 por 100.000 habitantes. Posiblemente, esa
do aparece hipercapnia diurna, el pacien- cifra es menor de la que realmente existe ya
te puede evolucionar rápidamente a una que, en la mayoría de los países europeos, se
descompensación incontrolada, por lo que carece de un registro nacional de pacientes.
se debe estar atento a los síntomas (dis- Dicho trabajo también muestra una amplia
nea, taquipnea, cefalea nocturna) y a la variación entre la prevalencia de las diferentes
desaturación nocturna, para iniciar cuan- naciones, situándose entre las menores: Polo-
to antes VMD. nia, 0,1/100.000 h y Grecia, 0,6/100.000 h y
b) EPOC. Los trabajos realizados hasta la fecha las mayores: Francia, 17/100.000 h, Dinamar-
no han demostrado que la VMD ofrezca ca, 9,6/100.000 h y Finlandia, 8,7/100.000 h.
ventajas relevantes frente a la oxigenote- España se sitúa entre las intermedias con el
rapia crónica domiciliaria (OCD) en la 6,3/100.000 h, similar al 6,5/100.000 h de Ale-
mayor parte de los pacientes con mania.
EPOC(13,15). Sin embargo, un subgrupo de En cuanto a la etiología, también existen
estos pacientes, como son los que presen- diferencias, oscilando entre casi el 90% de
tan: 1) hipercapnia severa; 2) pobre tole- pacientes neuromusculares de Polonia o Dina-
rancia al oxígeno; 3) hipoventilación noc- marca, frente a un 20% de estos pacientes en
turna marcada; o 4) exacerbaciones Francia, Italia, Portugal o España. Es de des-
recurrentes, podrían beneficiarse de VMD(13). tacar que, más del 50% de los pacientes ven-
No obstante, no existen unos criterios cla- tilados en domicilio en Italia, Portugal o Aus-
ramente definidos para seleccionar a dichos tria, sufren EPOC, frente a Bélgica, Alemania,
pacientes. Finlandia, Holanda, Noruega, Suecia o Espa-
90
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIÓN E INFRAESTRUCTURA
ña, donde menos de un 20% del total de TABLA 1. Procesos susceptibles de VMD
pacientes son ventilados por esta causa. Res-
1. Enfermedades neuromusculares y neuro-
pecto al tipo de ventilador utilizado, en la lógicas
mayoría de países predomina la utilización
• Rápidamente progresivas
del respirador de presión, excepto en Bélgica,
Holanda, Polonia y España, donde están igua- – Enfermedad de motoneurona (esclerosis
lateral amiotrófica)
lados al 50% con los volumétricos. La tra-
queotomía se emplea en el 13% del total de – Distrofia muscular de Duchenne
pacientes (24% en los pacientes ventilados • Progresión variable
por enfermedad neuromuscular). Francia, Gre- – Distrofias musculares de cintura escapular
cia y Bélgica son los países en donde más se o pélvica
utiliza esta vía. En España, menos del 5% de – Miopatías
los pacientes en VMD, lo son por traqueoto- - Metabólicas
mía. - Memalínica
– Distrofia muscular congénita merosina
ORGANIZACIÓN E INFRAESTRUCTURA
negativa
Situación real
Hasta la fecha, de todos los países de nues- – Miastenia gravis
tro entorno, Francia es el que más desarro- • Lentamente progresivas o no progresivas
llado tiene su sistema de atención al paciente – Antecedentes de poliomielitis
en ventilación domiciliaria, dependiendo la – Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen)
mitad de sus pacientes de la asociación mayo- – Distrofia muscular facio-escápulo-humeral
ritaria, ANTADIR, acrónimo de “Association – Atrofia músculo espinal juvenil tipo III
Nationale pour le Traitement a Domicile des
– Hipoventilación central
Insuffisants Respiratoires”, federación que agru-
pa a 27 servicios regionales. Casi la otra mitad, – Daño de la médula espinal
depende de otras seis pequeñas asociaciones – Parálisis diafragmática
provinciales, entre las que cabe destacar por 2. Alteraciones de la pared torácica
su importancia en número de pacientes y expe- – Cifoescoliosis
riencia la “ALLP”, de Lyon y “ADEP ASSIS-
– Secuelas de la toracoplastia o neumotórax
TANCE”, de París(18).
terapéutico
En nuestro país, como en la mayoría de los
países europeos(19), la infraestructura y orga- – Fibrotórax
nización de la VMD depende en gran parte de – Hernias diafragmáticas
las empresas suministradoras de terapias res- – Hipoventilación-obesidad
piratorias a domicilio (oxígeno, aerosoles, CPAP 3. EPOC. Casos seleccionados
y ventilación mecánica), quienes realizan visi-
tas regulares al domicilio del paciente, le indi-
can los cuidados de mantenimiento de los dis-
positivos y revisan el buen funcionamiento de empresas están incorporando la posibilidad
los mismos. Las empresas suministradoras de acceder a estos datos a través de “Internet”.
están obligadas por contrato con el “Servicio Se ha comprobado que los parámetros (volu-
Regional de Salud” de cada autonomía a refe- men corriente, presiones espiratorias-inspira-
rir los datos concernientes a horas de utiliza- torias, frecuencia respiratoria, alarmas) fijados
ción del dispositivo, así como cualquier inci- durante la ventilación en el hospital, pueden ser
dencia que suceda con el mismo, al equipo modificados, de forma involuntaria o no tan-
médico responsable del paciente. Algunas to, en el domicilio del paciente. Así, Farré et al.(20)
91
E. ZAMORA GARCÍA
encontraron diferencias considerables entre los ¿Es frecuente que un ventilador se estro-
parámetros fijados en el hospital y los que halla- pee? Un trabajo intenta responder a esta pre-
ron en los domicilios, tanto en respiradores volu- gunta. Srinivasan et al.(22) realizaron un tra-
métricos como en los de presión. Sin embargo, bajo en el que evaluaron durante un año, a
no había correlación entre los ingresos no pro- 150 pacientes ventilados, tanto adultos como
gramados, durante el año anterior al estudio y en edad pediátrica, para evaluar los fallos del
el índice de error del ventilador. Estos autores ventilador y sus causas. De esos 150 pacien-
especulan con la posibilidad de que, el que el tes, el 76% tenían traqueotomía y el 46%
paciente modifique los parámetros, no tiene por eran dependientes del ventilador durante las
que ser perjudicial, sino que esto puede repre- 24 horas al día. Encontraron una frecuencia
sentar que los adapta, bien sea a su confort, a de 1 fallo por cada 1,25 años de uso conti-
la evolución de la enfermedad o para contra- nuo del ventilador. El 39% de estos fallos fue
rrestar la fuga aérea. No obstante, en otros casos, mecánico o por defecto del equipo. Un 13%
esta modificación puede suponer una mala ven- de los mismos se debió a falta de cuidado,
tilación, con la considerable reducción del bene- daño o mal uso del equipo. Hay que destacar
ficio para el paciente. que, en muchos casos, un cambio en el esta-
En cualquier caso, el equipo médico res- do del paciente fue interpretado, errónea-
ponsable del paciente debería conocer, infor- mente, como fallo del ventilador. Consuela
mado por las empresas que suministran el ven- saber que, a pesar de estos fallos, sólo dos
tilador, estos cambios y todas las demás pacientes requirieron ingreso hospitalario y
circunstancias adversas que ocurran con el dis- ninguno murió o presentó una complicación
positivo. A pesar de esto, se ha observado que grave.
las relaciones entre las compañías de terapias El ventilador domiciliario depende del
respiratorias a domicilio y los médicos no es suministro eléctrico por lo que, en los pacien-
la idónea ya que, en el citado estudio de Farré, tes dependientes del ventilador, un corte del
tan sólo el 61% de los centros que indicaban mismo puede ser fatal, si el ventilador care-
VMD eran informados siempre de los inci- ce de batería interna o externa. Este proble-
dentes mayores (sustitución o mal funciona- ma fue reflejado, en un titular del periódico
miento del ventilador). En este mismo estu- The Times, en agosto de 2000, titulado: Power
dio, también se reflejaba que la participación cut Kills man on home ventilator(23). En la tabla
de los centros en el control de calidad del equi- 2, se exponen los riesgos en ventilación domi-
po no era la adecuada, pues sólo el 56% de ciliaria y el manejo de los mismos.
los centros se aseguraban de que, tanto el La traqueotomía como vía de acceso para
paciente como sus cuidadores, conocieran la ventilación añade otro problema a su mane-
correctamente el mantenimiento y la limpie- jo en el domicilio, ya que los cuidadores del
za del equipo, antes del alta. Este último aspec- paciente deben aprender los cuidados de la
to es importante, ya que el grado de limpieza misma, el recambio de la cánula y las técni-
de los equipos influye en la contaminación- cas para el manejo y la aspiración de las secre-
colonización de los pacientes(21). ciones. Las complicaciones más frecuentes de
El hecho de que un equipo se estropee es la traqueotomía son mecánicas (estenosis de
crucial, como podemos imaginar, en el pacien- la misma, formación de granulomas o fístulas
te dependiente del ventilador. Éste suele ser tráqueo-esofágicas) o infecciosas(25).
un paciente con enfermedad neuromuscular Actualmente, se tiende a limitar la indica-
muy evolucionada y cuya vía de acceso a la ción de traqueotomía en ventilación domici-
vía aérea es una traqueotomía. Por eso, a estos liaria a aquellos pacientes con dependencia
pacientes se les suministra un segundo ven- extrema del ventilador o con marcada afecta-
tilador de reserva. ción bulbar(13), como ocurre en las enferme-
92
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIÓN E INFRAESTRUCTURA
93
E. ZAMORA GARCÍA
94
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIÓN E INFRAESTRUCTURA
Paciente y cuidadores
Empresa
suministradora
entrenados en el uso del ventilador y dis- liaria, representa un riesgo, que todos acep-
poner de un plan escrito en el que conste tan y asumen(24).
el tipo de ventilador y los parámetros de – Las revisiones de los pacientes que pueden
ventilación(34,35). acudir al hospital, se realizarán en una con-
Asimismo, deben conocer los cuidados de sulta especializada en insuficiencia respi-
mantenimiento del ventilador, el cuidado ratoria, con disponibilidad para hacer gaso-
del material fungible (mascarillas, tubos, metría y espirometría en el mismo acto de
filtros) y disponer de recambios de los mis- la consulta. Lo que ahora denominamos
mos, fecha aproximada de la renovación como “consultas de alta resolución”. Los
de dicho material y de la siguiente revisión pacientes pueden acudir a estas consultas
técnica. También dispondrán del nombre con el ventilador para intentar solventar
y teléfono de la empresa suministradora, algunos de los problemas más frecuentes,
así como un teléfono o una forma de con- como son la adaptación y las fugas de la
tactar con el servicio responsable de las mascarilla(39). Estas consultas no deben
revisiones médicas(9,35,37). tener demoras en la cita. El paciente tam-
Los pacientes con enfermedades neuro- bién podrá acceder telefónicamente al equi-
musculares y sus cuidadores deben haber po médico que indicó la ventilación, para
sido instruidos en las técnicas de tos asis- consultar problemas o dudas. En este sen-
tida(12,13). tido, las nuevas tecnologías (telemedicina)
Cuando la vía de acceso para la ventilación facilitarán esta relación, llegando incluso
sea la traqueotomía, conocerán el cuidado al control del domicilio desde el hospital a
y recambio de la cánula. Deben disponer tiempo real(40).
además de un aspirador para el manejo de – Las revisiones técnicas de los ventilado-
las secreciones, un “AMBÚ” para ventila- res las realizará la empresa suministrado-
ción manual y los que son dependientes ra en el domicilio del paciente. La colabo-
de ventilación las 24 horas, tendrán un ración del equipo médico con las empresas
segundo aparato. Ambos ventiladores esta- suministradoras es clave, pues ellas nos
rán dotados de batería interna. facilitarán los datos de cumplimiento, todos
A pesar de que la ventilación domiciliaria los problemas que el paciente presente con
se haga con todas las garantías, tanto el la mascarilla (fugas o inadaptaciones), fallos
paciente como sus familiares y cuidadores o cambios que ha sufrido el ventilador y
deben conocer que la ventilación domici- las alteraciones que detecten en los pará-
95
E. ZAMORA GARCÍA
96
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA: ORGANIZACIÓN E INFRAESTRUCTURA
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98
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
EN LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES
DE LA CAJA TORÁCICA
José Javier Jareño Esteban, Eva María Arias Arias, José Ignacio de Granda Orive
RESUMEN INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica domiciliaria Entre las primeras indicaciones del trata-
(VMD) en España ha experimentado un cre- miento con ventilación mecánica no invasiva
cimiento importante en los últimos años, pre- (VMNI) en el mundo se encuentran la insufi-
sentando unas tasas de prevalencia (6,3/ ciencia respiratoria asociada a enfermedades
100.000 h) muy similares a las del resto de neuromusculares (infección por el virus de la
los países de la UE (6,6/100.000 h). En gene- poliomielitis) y de las secuelas torácicas pro-
ral la VMNI se realiza predominantemente ducidas por el mismo. La epidemia sufrida por
en los hospitales universitarios, utilizándose la infección del virus de la polio en los años 50
indistintamente respiradores volumétricos y afectó a muchos países (Escandinavia, Reino
de soporte de presión y en general a través Unido y EE.UU., entre otros). Fue una de las
de mascarillas nasales. Nuestro país es el que primeras indicaciones de tratamiento con VMNI
presenta mayores indicaciones en VMD en mediante ventiladores de presión negativa (pul-
la UE por enfermedades de la caja torácica, món de acero) y posteriormente, a través de
siendo estas últimas, junto a las enfermeda- otros dispositivos, como la coraza, el poncho,
des neuromusculares, las indicaciones en etc. Estos dispositivos usaban presión extra-
donde se tiene una mayor experiencia. El torácica negativa como método ventilatorio
estudio de estos pacientes requiere de una para la expansión de la caja torácica, generando
adecuada valoración clínica y exploración, una presión negativa y flujo en la vía aérea.
junto a la realización de pruebas comple- Desafortunadamente, los ventiladores de pre-
mentarias tales como espirometría, gaso- sión negativa presentan grandes limitaciones
metría arterial, estudio de sueño, etc., todo e inconvenientes (tamaño, difícil movilidad y,
ello nos permitirá establecer una correcta el más importante, podían producir obstruc-
indicación de la VMNI. Con su aplicación se ción de la vía aérea superior)(1).
producen cambios fisiopatológicos, mejo- En 1984, Delaubier y Rideau(2) introdu-
rando el reposo muscular nocturno y la fuer- jeron la ventilación a presión positiva inter-
za contráctil; eliminando los episodios de mitente nasal (VPPIN) para el tratamiento de
hipoventilación nocturna, mejorando la cali- los pacientes con distrofia muscular. Desde
dad del sueño y restaurando la sensibilidad entonces ha sido usada para el tratamiento
de los quimiorreceptores. La VMNI ha demos- del fallo respiratorio agudo y del crónico, sien-
trado su eficacia en el tratamiento del fallo do sus indicaciones ampliadas a otras enfer-
respiratorio en estos pacientes, mejorando medades (Tabla 1), y su expansión coincide
el intercambio gaseoso, incrementando la con el uso de las mascarillas nasales y facia-
supervivencia y la calidad de vida. les introducidas por Sullivan et al. en el tra-
99
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
100
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORÁCICA
101
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORÁCICA
103
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
Pco2 (mmHg)
100 85
90 80 con hipoventilación alveolar nocturna
80 75
70 70 Cefalea y/u obnubilación diurna más intensa al
60 65 despertar
50 60 Dificultad para conciliar el sueño
40 55
Despertares durante el sueño con sensación de
30 50
Movimientos oculares dificultad para respirar
20 rápidos 45
10 40 Somnolencia diurna
0 35
0 1 2 3 4 5 6 7
Tiempo (horas)
104
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORÁCICA
105
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
106
TABLA 4. Eficacia de la VMNI y oxigenoterapia en pacientes con alteraciones de la caja torácica
Autor Tratamiento Nº Continuación a 5 años (%) Supervivencia a 5 años (%) Patología
Simonds(29) VPPNI 47 79 Cifoescoliosis
Leger(38) VPPNI 105 73 79 Cifoescoliosis
Leger(38) VPPNI-VTR 105 80 90 Cifoescoliosis
Muir(22) VPPNI-VTR 53 79 77 Cifoescoliosis
Robert(22) VPPNI 53 77 77 Cifoescoliosis
Robert(22) OCD 27 60 60 Cifoescoliosis
F. Campos (42) VMNI-Bipap 24 96 Cifoescoliosis
Simonds(2) VPPNI 20 94 Toracoplastias
Leger(38) VPPNI 80 60 68 Toracoplastias
Muir(22) VPPNI-VTR 55 70 Toracoplastias
Leger(38) VPPNI-VTR 80 76 85 Toracoplastias
Robert(22) VPPNI-VTR 55 70 70 Toracoplastias
Robert(22) OCD 70 53 53 Toracoplastias
F Masa(51) VMNI 84 32 (**) Cifoescoliosis-toracoplastias
JJareño (45) VMNI-Bipap + Oxiterapia 17 79 77 (*) Cifoescoliosis-toracoplastias
J Echave(49,50) VMNI-Bipap-02 49 91(+) Cifoescoliosis-toracoplastias
M Holgado(43) VMNI-Bipap 75 90 Cifoescoliosis-toracoplastias
E Zamora(44) VMNI-BIPAP + 0xigenoterapia 35 75 81 Cifoescoliosis-toracoplastias
S Lobato(48) VMNI-BIPAP 150 88(+) Cifoescoliosis-toracoplastias
J Escarrabill(31) VMNI-Bipap 91 73 82 (+) Cifoescoliosis-toracoplastias
P de Lucas (46) VMNI-BIPAP+02 39 79 (+) Cifoescoliosis-toracoplastias
VPPNI: ventilación con presión positiva intermitente. VTR: ventilación por traqueostomía. VMNI ventilación mecánica no invasiva. BIPAP: ventilación con soporte de presión.
OCD: oxígeno domiciliario. (+) Supervivencia a 3 años . (* Supervivencia a 10 años. (**) Supervivencia en 18 años de seguimiento.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORÁCICA
107
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
dos obtenidos muestran una mayor supervi- piratoria. Estas complicaciones pueden ser pre-
vencia en pacientes con cifoescoliosis, respecto venibles y tratables con una adecuada valora-
aquellos con secuelas de tuberculosis, preci- ción de la función respiratoria. Los estudios de
sando estos últimos un mayor indicación de supervivencia han revelado, que cuando la CVF
oxigenoterapia. La supervivencia a los 5 años es inferior a un 1 litro, ésta se sitúa en un 8%
se aproxima al 80%, todo ello con buena cum- a los 5 años. También son factores pronósti-
plimentación (76-80%), mejora de la calidad cos desfavorables la disminución del FEV1 y
de vida, reducción del número de ingresos y el incremento de la PaCO2. Asimismo, las com-
de estancias hospitalarias, permitiendo a plicaciones respiratorias son frecuentes duran-
muchos pacientes retornar a una vida activa te el sueño, observándose episodios de hipo-
(Fig. 5)(37,38). ventilación alveolar, hipoapneas y apneas
obstructivas y centrales, etc. El abordaje mul-
VMNI en las enfermedades tidisciplinar es necesario en estos pacientes,
neuromusculares debiendo participar pediatras, neumólogos,
Las enfermedades neuromusculares sus- neurólogos, cardiólogos, especialistas en nutri-
ceptibles de VMNI son numerosas (Tabla 1), ción, ortopedas, etc. Los neumólogos deben
pero por frecuencia de presentación son la vigilar la función respiratoria, realizando perió-
DMD, distrofias miótonicas (Steinert), ELA, dicamente estudios que incluyan polisomno-
Miastenia gravis, post-traumatismos, etc., las grafía o poligrafía de sueño, espirometría, gaso-
más frecuentes. metría arterial, evaluación de la función
muscular, etc., todo ello nos permitirá adoptar
VMNI en la distrofia muscular las medidas terapéuticas acordes con los cam-
de Duchenne (DMD) bios evolutivos observados.
La principal causa de mortalidad en pacien- El tratamiento con VMNI puede ser nece-
tes con DMD obedecen a causas respiratorias. sario para corregir la insuficiencia respiratoria
La debilidad muscular con pérdida de su fun- y las alteraciones respiratorias observadas
ción origina ineficacia en la tos, disminución durante el sueño. Su instauración se acom-
de la ventilación, riesgo de neumonías, aspi- paña de una mejora en la calidad de vida y
raciones, atelectasias y de insuficiencia res- una disminución de la morbilidad y mortali-
108
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y DEFORMIDADES DE LA CAJA TORÁCICA
109
TABLA 5. Eficacia de la VMD versus oxigenoterapia, etc., en pacientes con enfermedades neuromusculares
110
Autor Tratamiento Nº Continuación a 5 años (%) Supervivencia a 5 años (%) Patología
Splaingard(22) VMNI-VTR 47 67 (#) Neuromuscular
D Robert(22) VMNI-VTR 41 95 Poliomielitis
JF Muir(22) VPNI-VTR 41 95 95 Poliomielitis
JF Muir(22) VMNI-VTR 13 95 62 Miopatias
AK Simonds(2,3) VMNI 30 95 Poliomielitis
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
111
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.
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VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA
EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL
DE LA VENTILACIÓN. EL PROBLEMA
DEL SÍNDROME DE OBESIDAD-
HIPOVENTILACIÓN
J.M. Rodríguez González-Moro, B. López-Muñiz Ballesteros, A. Alcorta Mesas
115
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
116
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
117
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
118
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
119
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
ALTERACIONES EN SOH
Aumento VCO2
VO2
– Disminución volúmenes
VENTILACIÓN – Aumento resistencias
– Disminución distensibilidad
120
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
cas disponibles. La base del tratamiento de las obesos con SAHS e hipercapnia diurna, en los
complicaciones respiratorias de la obesidad y, que el tratamiento con CPAP no lograba mejo-
en concreto, del SOH es la pérdida de peso rar la insuficiencia respiratoria diurna. Más
tanto por medios médicos como quirúrgicos, recientemente, en el año 1997, en un estudio
en los casos en los que esté indicado. Desde controlado de Masa et al.(31), se evaluó la efi-
el punto de vista neumológico, hasta hace unos cacia de la VMNI en comparación con la oxi-
años, la única medida que se podía ofrecer a genoterapia en el tratamiento de pacientes obe-
estos enfermos era la administración de O2 sos con hipoventilación y de sujetos con
con resultados poco satisfactorios al no con- enfermedades de la pared torácica (cifoesco-
seguir tratar los mecanismos fisiopatológicos liosis). La mejoría obtenida con la VMNI en
causantes de la hipoventilación. En la actua- ambos grupos etiológicos fue similar en tér-
lidad, la VMNI se ha convertido en la modali- minos de mejoría de los síntomas derivados de
dad terapéutica más efectiva en el manejo del la hipoventilación nocturna y de los paráme-
SOH y en el de la IRA secundaria a la obesi- tros gasométricos (elevación de la PaO2 y des-
dad. censo de la PaCO2). El hecho de la demostra-
ción de que la VMNI era tan eficaz en esta
VENTILACIÓN NO INVASIVA “nueva” indicación como en indicaciones “clá-
EN EL SÍNDROME DE OBESIDAD- sicas” como la cifoescoliosis, supuso un nota-
HIPOVENTILACIÓN ble empuje en la utilización de la VMNI en el
SOH. En estudios posteriores se ha confirma-
Impacto sobre intercambio de gases do que los pacientes con SHO mejoran clíni-
y sintomatología ca y funcionalmente después del tratamiento
La VMNI aplicada durante el sueño ha sido con VMNI. Pérez de Llano et al.(32), en un gru-
capaz de normalizar las alteraciones nocturnas po de 54 pacientes con SOH (IMC 44±8
del intercambio de gases, así como de mejorar kg/m2), 22 de los cuales se encontraban en
la insuficiencia respiratoria hipercápnica diur- situación de hipercapnia aguda (pH < 7,34),
na en pacientes con alteraciones del control de evidenciaron, tras un seguimiento medio de 50
la ventilación y en el SOH. Sin embargo, mien- meses, una respuesta clínica y gasométrica
tras que existe un gran número de trabajos en favorable (mejoría en el test de Epworth, que
los que se demuestra la eficacia de la VMNI en pasó de 16±5 a 6±2 puntos y de los scores
la IRC con origen central o secundaria a pato- de disnea; la PaO2 mejoró una media de 24
logía neuromuscular o toracógena(28), son pocos mmHg-IC 95% 21-28 mmHg; p < 0,0001; la
los trabajos, y la mayoría muy recientes, en los PaCO2 disminuyó 17 mmHg; IC 95% 13-20
que se ha evaluado su utilidad en el SOH. Pro- mmHg). Nuestro grupo ha mostrado hallazgos
bablemente la primera publicación de la efi- similares en un seguimiento de un año de 13
cacia del soporte ventilatorio no invasivo en pacientes con SOH (la PaO2 pasó de 7,45 [0,85]
pacientes con SOH se remonta al año 1983. a 8,64 [1,15] kPa y la PaCO2 se redujo de 6,65
Sullivan, Brenton-Jones e Issa(29) muestran que [0,49] kPa a 5,38 [0,45] kPa)(33). En un estudio
el tratamiento con CPAP durante períodos noc- utilizando CPAP se demostró que el tratamiento
turnos se muestra eficaz para revertir los cri- proporcionaba una mejoría en el estado de
terios de SOH en dos pacientes con el deno- salud percibido por los pacientes(34).
minado síndrome pickwiniano. Este hecho se
produjo sólo dos años después de la introduc- Impacto sobre ingresos hospitalarios
ción por los mismos autores de la CPAP como Los escasos estudios publicados que ana-
tratamiento del SAHOS (Lancet, 1981). En 1994, lizan de forma retrospectiva este aspecto
Piper y Sullivan(30) demostraron la eficacia de demuestran que la instauración de VMD se
la VMNI nocturna en un grupo de 13 pacientes acompaña de una disminución en el número
121
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
122
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
este último si se evidencian eventos respira- posibilidad de que el SOH sea en muchos
torios de tipo central(36,39). Se recomienda la pacientes, en realidad, un estadio evolutivo
utilización nocturna al igual que en otras etio- en el contexto global del SAHS. Podría ser
logías ya que es durante el sueño cuando tie- que la disfunción de los centros respiratorios
nen lugar las mayores alteraciones en el fun- y la hipoventilación a la que ésta conduce
cionalismo respiratorio y en el intercambio de enmascaren en realidad un SAHS, que se
gases(40). manifestaría en este grupo de pacientes como
Un tema que permanece sin dilucidar es un SOH hasta el momento en el que la resen-
el tiempo que es necesario mantener la VMD sibilización de los centros respiratorios y la
una vez conseguida la corrección gasomé- normalización del juego de presiones inspi-
trica y si pudieran ser útiles modalidades de ratorias en las vías aéreas superiores condu-
ventilación de forma intermitente durante jeran a la aparición de las apneas obstructi-
periodos de tiempo limitados. Diversos estu- vas. No obstante, existe controversia en este
dios muestran que la retirada de la VMNI en sentido y no está claro si el SOH puede favo-
pacientes con enfermedades toracógenas que recer el desarrollo de un SAHS o, por el con-
han normalizado sus parámetros gasométri- trario, éste puede favorecer el desarrollo del
cos se acompaña ya en la primera noche de SOH en algunos pacientes(43).
un empeoramiento en la PaCO2 y en la satu-
ración de O2(41). En los pacientes con SOH, el SHO y SAHS: síndrome de solapamiento
efecto de la retirada una vez conseguida una (overlap)
situación gasométrica “normal” podría ser Enlazando con el apartado anterior, la coe-
diferente ya que presentan distintas altera- xistencia de SAHS y SHO en un mismo pacien-
ciones mecánicas y funcionales que los te es un hecho frecuente ya que ambos fac-
pacientes con enfermedades toracógenas o tores comparten la obesidad como factor
musculares. Para intentar aclarar este aspec- predisponente o etiológico.
to realizamos un estudio en un grupo de 22 Existen dos formas de presentación en fun-
pacientes que fueron seguidos durante al ción de la cual la frecuencia de la asociación
menos un año(42). Al cabo de este tiempo, se varía:
pudo suspender la VMNI en 12 de ellos que – Pacientes obesos con datos clínicos de
cumplían unos determinados criterios gaso- SAHS que se confirma mediante poligra-
métricos tanto nocturnos como diurnos. La fía y que en el estudio nocturno presen-
revisión posterior a los tres meses no mos- tan marcada hipoventilación. La gasome-
tró cambios significativos ni clínicos ni gaso- tría diurna pone de manifiesto la existencia
métricos, salvo en un enfermo en que sí fue de una insuficiencia respiratoria hiper-
necesario reintroducir la VMNI. Sin embar- cápnica con datos funcionales compati-
go, un hecho importante fue la demostración, bles con SOH. Aunque es difícil encontrar
en una proporción importante de pacientes cifras reales de la frecuencia de esta situa-
con SOH, de la existencia de un SAHS, que ción, ya que en muchas ocasiones la hiper-
aparecía sólo cuando se había corregido la capnia puede deberse a otra patología
situación de hipercapnia con la utilización como EPOC o incluso a SAHS graves muy
domiciliaria de la VMNI. Así, en una pobla- evolucionados, puede estimarse que pue-
ción de 22 enfermos, se detectó en el segui- de ocurrir en torno a un 10% de los diag-
miento un SAHS en 7 (32%), pudiéndose sus- nósticos de SAHS que presenten obesidad
tituir la VMNI por CPAP con buenos importante.
resultados. Este hecho podría justificar la fal- – Pacientes con un diagnóstico de SOH y sin-
ta de deterioro de estos pacientes al retirar tomatología más o menos marcada de
la VMNI y, por otro lado, permite plantear la SAHS. En el estudio de Janssens et al.(2), el
123
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
Criterios de indicación
Las indicaciones para el inicio de VMD en
CPAP ± O2 FRACASO VMNI ± O2
pacientes con SOH no difieren demasiado de
las estudiadas en otras situaciones más cono-
cidas. A modo de recordatorio podrían ser can-
ÉXITO
didatos a este tipo de tratamiento aquellos
CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. pacientes que cumplan estos criterios:
IAH: índice apnea-hipopnea. IRC: insuficiencia a) Indicaciones clínicas (signos y/o síntomas
respitatoria crónica. VMNI: ventilación mecánica
no invasiva. PSG: polisomnografía/poligrafía. de hipoventilación): astenia, obnubilación
o embotamiento matutino, cefalea, disnea,
FIGURA 2. Aproximación al paciente con SOH en hipersomnia diurna, cor pulmonale.
situación de insuficiencia respiratoria crónica. b) Intercambio de gases: PaCO2 en vigilia
superior a 45-50 mmHg; o desaturaciones
nocturnas de O2 con hipoventilación (cifras
70% de pacientes con SOH tenían SAHS; de PaCO2 nocturna por encima de 50
en el de Kessler et al.(44), en más del 90% mmHg).
y en el de Pérez de Llano et al.(32), el 87%.
Algunos autores plantean excluir el diag- Exploraciones diagnósticas
nóstico de SOH en presencia de SAHS ya que En la evaluación diagnostica del SOH y para
el propio SAHS es capaz de producir hiper- considerar una indicación de VMD es necesa-
capnia diurna per se en sujetos no obesos, aun- rio disponer de las siguientes exploraciones
que esta situación es realmente muy poco fre- complementarias (Tabla 1).
cuente(45-47). Sin embargo, es evidente que – Espirometría forzada.
existe un grupo de pacientes en los que per- – Gasometría arterial basal respirando aire
siste la desaturación nocturna no apneica una ambiente.
vez instaurado el tratamiento con CPAP por lo – Poligrafía o polisomnografía (PSG) noctur-
que nos inclinamos a no excluir el SOH en pre- na.
sencia de un SAHS. – Otras exploraciones como hemograma
En cuanto al tratamiento, existe la posibi- (hematocrito), ECG, radiografía de tórax,
lidad de instaurar de inicio tratamiento con ecocardiograma.
CPAP en aquellos pacientes con SAHS predo-
minante (por ejemplo, con IAH superior a 30) VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN
y, en función de las evoluciones clínica y gaso- LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
métrica, continuar con CPAP o pasar a VMNI. DE LA OBESIDAD
La posibilidad inversa también es posible tal y La VMNI se ha erigido también como tra-
como se comentó en el apartado anterior, es tamiento de elección de la insuficiencia respi-
decir plantear una vez conseguida la estabili- ratoria aguda hipercápnica (IRA) del paciente
124
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
125
J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO ET AL.
126
VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA EN LAS ALTERACIONES DEL CONTROL DE LA VENTILACIÓN...
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CONTROVERSIAS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA DOMICILIARIA: EL PACIENTE
CON EPOC ESTABLE
José Mª Echave-Sustaeta, Ricardo García Luján, Virginia Pérez Pérez
129
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
130
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
Diaphragmatic electrical
Supine
c) Fatiga crónica debido a las excesivas car- Sitting
gas resistivas impuestas por la enfermedad
subyacente; bajos aportes de oxígeno, etc. 100
131
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
132
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
En un trabajo reciente, Chu et al.(31) des- fue bajo (12-14 cmH2O). Tras 12 meses de tra-
cribieron los eventos en el año siguiente a una tamiento, el grupo con VMNI sólo registró
hospitalización en la que se utilizó VMNI por mejorías modestas en la disnea y las funcio-
fallo ventilatorio en una cohorte de 110 pacien- nes neuropsicológicas. Más recientemente Cli-
tes con acidosis respiratoria. Durante el año ni(39), en un estudio multicéntrico italiano de
siguiente al alta, 79,9% precisaron nuevas hos- dos años de duración, comparó VMNI más oxi-
pitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC, genoterapia domiciliaria vs. oxigenoterapia
63,3% presentaron otro evento amenazante domiciliaria, randomizando a 90 pacientes con
para la vida, un 49% fallecieron, y los super- EPOC grave y una PaCO2 > 50 mmHg. La IPAP
vivientes precisaron una media de 12 días de media fue de 14 ± 3 cmH2O. Comparando
hospitalización. con el periodo previo al estudio, las hospitali-
Parece claro, en función de las evidencias zaciones se redujeron en un 45% en el gru-
actuales con la VMNI del fallo ventilatorio agu- po de VMNI y aumentaron en un 27% en el
do en la EPOC(8,9), que todos los candidatos a grupo de oxigenoterapia domiciliaria, mien-
este tratamiento entrarían dentro de este gru- tras que los ingresos en la UCI se redujeron en
po de mal pronóstico a medio y largo plazo, y un 75% en el grupo de VMNI y aumentaron
se ha sugerido que la VMD podría ser de uti- en un 20% en el grupo de oxigenoterapia
lidad en este subgrupo de pacientes(32). domiciliaria, aunque estas diferencias no alcan-
zaron significación estadística. Tras 2 años de
ESTUDIOS CON VMNI DOMICILIARIA tratamiento, el grupo de VMNI mejoró signifi-
EN LA EPOC ESTABLE cativamente la disnea y en la calidad de vida.
La observación de un posible efecto sobre
Estudios randomizados la reducción de las hospitalizaciones en ambos
Hasta la fecha se han publicado 7 ensayos estudios (ninguno de los dos estudios tenía
clínicos con una duración máxima de 3 la potencia suficiente para evaluar ese des-
meses(19,20,24,33-36). Los estudios tienen meto- enlace), es una observación muy interesante.
dologías muy variadas con algunos de ellos Tuggey et al.(40) mostraron una reducción en la
incluyendo sólo VMNI diurna(19,20,24) y otros con necesidad de hospitalización y de ingreso en
duraciones tan breves como 2 semanas. Un UCI en un grupo pequeño y muy selecciona-
meta-análisis publicado en el año 2003 que do de pacientes con EPOC en el año siguien-
incluyó los 4 estudios publicados hasta ese te al inicio del tratamiento con VMD vs. el año
momento que habían completado 3 meses de previo. Esto se asoció a una reducción de los
tratamiento(37) concluyó que la utilización de costes, incluso considerando el coste del res-
VMNI durante 3 meses de tratamiento en pirador, sin embargo se trató de un estudio no
pacientes con EPOC estable no mejora la fun- controlado, y no debe infraestimarse el efec-
ción pulmonar, el intercambio de gases ni la to placebo de una “máquina que ayuda a res-
eficiencia de sueño. Había datos que sugerían pirar” en pacientes extraordinariamente limi-
una mejoría de la capacidad de esfuerzo (prue- tados por motivos respiratorios.
ba de la marcha de 6 minutos), aunque el esca-
so número de pacientes incluidos en el meta- Estudios no controlados
análisis impedía asumir decisiones definitivas. A diferencia de los estudios randomizados,
Asimismo, se han publicado dos estudios la mayoría de los estudios no controlados han
randomizados de larga duración(38,39) en rela- mostrado resultados favorables. Elliot et al.
ción con la VMD en fase estable. En el prime- obtuvieron un descenso de la PaCO2 que se
ro de los estudios, Casanova(38) randomizó a correlacionó significativamente con el des-
52 pacientes a recibir VMNI más cuidados habi- censo del volumen residual y del atrapamien-
tuales vs. cuidados habituales. El nivel de IPAP to aéreo, pero no con el alivio de la fatiga mus-
133
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
134
CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
135
J.M. ECHAVE-SUSTAETA ET AL.
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CONTROVERSIAS EN VMD: EL PACIENTE CON EPOC ESTABLE
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LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES:
WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA
Y REHABILITACIÓN
Salvador Díaz Lobato, Sagrario Mayoralas Alises, Esteban Pérez Rodríguez
139
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
140
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
141
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
con fallo respiratorio de diverso origen. El enfo- cuada selección de pacientes, la secuencia 1)
que en este estudio fue diferente ya que se intubación; 2) ventilación mecánica; 3) wea-
seleccionaron pacientes que habían fracasado ning; 4) extubación podría ser cambiada por
durante tres días consecutivos en la prueba de esta otra: 1) intubación; 2) ventilación mecá-
la tolerancia a la ventilación espontánea. El nica; 3) extubación; y 4) VMNI. En la fig. 1 mos-
estudio fue interrumpido cuando se había tramos un esquema de cómo debería ser el
reclutado el 50% de los pacientes estimados manejo de los pacientes con agudización de
inicialmente. El análisis de los datos en ese EPOC. Klein et al.(20) han descrito reciente-
punto mostró una reducción significativa de mente que el helmet, interfase que cubre com-
la duración de la ventilación mecánica invasi- pletamente la cabeza del paciente, es igual-
va en el grupo tratado con VMNI, una menor mente útil para conseguir el destete de la
estancia en UCI y una menor estancia en el ventilación invasiva, ampliando las posibili-
hospital. No hubo diferencias en la incidencia dades de aplicación de la VMNI desde un pun-
de reintubaciones en los dos grupos. Como en to de vista técnico (Fig. 2).
otros estudios, se encontró una menor inci-
dencia de complicaciones en el grupo tratado VMNI Y BRONCOSCOPIA
con VMNI y una supervivencia mayor en la UCI La broncoscopia flexible (FBC) fue intro-
y a los 90 días. ducida por el médico e ingeniero Shigeto Ike-
Burns et al.(17) han publicado en 2005 una da, en 1968, convirtiéndose desde entonces
revisión sistemática de la literatura que inclu- en uno de los procedimientos más útiles y
ye los trabajos de Nava et al., Girault et al. y populares para el estudio de las enfermedades
Ferrer et al., junto a un estudio publicado en pulmonares(21). Nadie discute en la actualidad
forma de abstract debido a Hill et al.(18) y un la importancia que la broncoscopia ha tenido
estudio publicado en una revista china por en el desarrollo de la neumología moderna,
Chen et al.(19). Estos 5 estudios aportan datos tanto en su faceta diagnóstica como terapéu-
de 171 pacientes, fundamentalmente con fallo tica, en situaciones agudas y en enfermos cró-
respiratorio hipercápnico por EPOC. La revi- nicos.
sión sistemática muestra que la VMNI reduce Como toda técnica, la FBC tiene sus com-
la mortalidad, la incidencia de neumonía aso- plicaciones. Éstas pueden estar relacionadas
ciada al respirador, la estancia en UCI, la estan- con la realización misma del procedimiento,
cia hospitalaria y la duración total de la ven- con factores del paciente como la edad o la
tilación mecánica. El análisis de subgrupos gravedad de la enfermedad, con las técnicas
mostró un mayor efecto en los pacientes con de sedación utilizadas o con la habilidad, cua-
EPOC, comparados con la población mixta, lificación y experiencia del broncoscopista. En
aunque las diferencias no fueron significati- general, las complicaciones se clasifican en
vas. mecánicas, infecciosas y fisiológicas. Las com-
Estos resultados proceden, como hemos plicaciones mecánicas incluyen traumatismo
comentado, fundamentalmente de enfermos y obstrucción de la vía aérea, epistaxis, hemo-
EPOC hipercápnicos, por lo que difícilmente rragia bronquial y perforación y/o hemorragia
pueden ser extrapolados a pacientes con fallo de la mucosa traqueobronquial. Las compli-
respiratorio hipoxémico. Por tanto, podríamos caciones infecciosas pueden afectar tanto al
concluir que existen argumentos suficientes paciente como al personal sanitario, por lo que
para considerar a la VMNI como una opción se deben extremar las medidas de esteriliza-
de primera línea para acortar la duración de ción del equipo entre uno y otro procedi-
la intubación en pacientes estables con fallo miento, así como se deben implementar estra-
respiratorio hipercápnico, debiendo ser muy tegias adecuadas para proteger al paciente y
cautos en pacientes hipoxémicos. Con una ade- al personal sanitario. Por último, las compli-
142
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
VMNI
Éxito Fracaso
Ventilación invasiva 24-48 horas
Optimizar tratamiento médico
Ensayo “tubo en T”
Éxito Fracaso
Estabilidad hemodinámica
PaO2/FiO2 >1,5
No sepsis
Mínima ventilación espontánea
Nivel de conciencia aceptable
Sí No
143
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
144
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
Inyección de gas
Cámara de aceleración
de gases
Zona de entrada
de aire al paciente
Salida Control de
permanente de monitorización
gases en de CO2
espiración
(sistema abierto)
cedimiento, el grupo VMNI + O2 mostró una con gafas nasales a 3 lpm y una PaCO2 > 50
mayor PaO2/FiO2, una menor frecuencia car- mmHg. Los pacientes debían mostrar tole-
diaca y una mayor estabilidad hemodinámica rancia a una prueba de VMNI previa a la FBC.
que el grupo control. La técnica fue bien tole- Durante la FBC con VMNI + O2, la saturación
rada y ningún paciente precisó intubación arterial pasó de 91 ± 4,7% a 97 ± 1,7%. La
urgente durante su realización. Se obtuvo diag- VMNI se realizó aplicando una presión de
nóstico etiológico en 20 pacientes. Los auto- soporte de 16 cmH2O, sin PEEP y con una FiO2
res concluyeron que, en pacientes con hipo- de 0,7, utilizando una mascarilla facial. Los
xemia menos grave (PaO2/FiO2 < 200), la FBC autores concluyeron que es posible realizar
realizada con VMNI + O2 es superior a la FBC FBC con VMNI también en pacientes con EPOC
realizada con O2 solamente, en términos de con hipoxemia e hipoventilación alveolar, con
prevenir el deterioro del intercambio gaseo- buena tolerancia por parte del paciente y sin
so durante la prueba y una mejor tolerancia evidenciar deterioro gasométrico.
hemodinámica. La mascarilla facial se convir- Un giro diferente fue dado por Maitre et
tió así en la interfase de elección para la apli- al.(37), al publicar un estudio controlado, alea-
cación de VMNI durante la FBC. torizado, doble ciego, que evaluó la eficacia de
Da Conceiçao et al.(36) investigaron 10 la CPAP Boussignac acoplada a una mascari-
pacientes con EPOC y neumonía que ingre- lla facial durante la FBC. Esta CPAP consiste
saron en UCI por fallo respiratorio hipercáp- en un sistema abierto en el que se crea una
nico (PaO2 53 ± 13 mmHg, PaCO2 67 ± 11 válvula virtual de presión, al transformar en
mmHg), en los que fue necesario realizar FBC presión la velocidad del gas que, procediendo
con BAL. Los criterios de inclusión fueron tener de un caudalímetro, atraviesa unos microca-
una PaO2 < 70 mmHg a pesar de recibir O2 nalículos que generan microjets (Fig. 3). Al ser
145
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
146
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
siva, concretamente a la FBC, permitiendo rea- mentó el volumen corriente, la frecuencia res-
lizarla a pacientes con hipoxemia sin conse- piratoria y el volumen minuto. Además, el pro-
cuencias deletéreas sobre el intercambio gase- ducto presión-tiempo del diafragma (reflejo del
oso y reduciendo la necesidad de intubación consumo de O2) se redujo un 55% respecto al
posterior. La única objeción a tener en cuenta control. Kyroussis et al.(46), esta vez utilizan-
es la contraindicación para la realización de do mascarilla facial y PSV durante un ejercicio
biopsia transbronquial si se está recibiendo en cinta rodante, comprobaron un incremen-
VMNI. to del tiempo de ejercicio (6,8 ± 2,2 vs. 13,2
± 3,8 min) y una reducción del 56% del pro-
REHABILITACIÓN Y VMNI ducto presión-tiempo del diafragma. Polkey et
En el momento actual existe suficiente evi- al.(47), en un estudio similar objetivaron, ade-
dencia para asumir que la rehabilitación del más del incremento del tiempo de ejercicio,
paciente con EPOC debe incorporar el una reducción del lactato sérico al final del ejer-
entrenamiento muscular y que los pacientes cicio. Estos datos permiten establecer que los
que entrenan a alta intensidad (80% de la pacientes caminan más y con menor produc-
intensidad máxima) consiguen mejores bene- ción de lactato, lo que evidencia que la PSV
ficios que los que entrenan a intensidad más descarga los músculos respiratorios y reduce
baja(40,41). Sin embargo, es lógico pensar que el trabajo respiratorio durante el ejercicio. La
muchos pacientes con EPOC avanzada y dis- aplicación de VAP, una modalidad ventilatoria
nea de esfuerzo no podrán desarrollar ejerci- donde el apoyo ventilatorio es proporcional al
cios con la duración y la intensidad suficiente esfuerzo inspiratorio del paciente, se ha mos-
para alcanzar los objetivos perseguidos. En los trado igualmente eficaz a la hora de reducir la
últimos años se ha incoporado la VMNI a los sobrecarga de los músculos respiratorios(48,49).
programas de entrenamiento, como una estra- Algunos estudios han comparado el efec-
tegia encaminada a aumentar la capacidad de to de diferentes tipos de soporte ventilatorio
esfuerzo del paciente y entrenar a mayor inten- sobre el ejercicio. Keilty et al.(50) estudiaron a
sidad. Esta medida no farmacológica se ha 8 pacientes EPOC durante un ejercicio en tapiz,
mostrado útil en los pacientes con EPOC y realizado de forma aleatoria con CPAP a 6
constituye una línea de investigación de máxi- cmH2O, O2 a 2 lpm o PSV 12-15 cmH2O por
ma actualidad. Los estudios publicados son mascarilla facial. Sólo el grupo tratado con PSV
escasos y fundamentalmente se han basado mostró un incremento significativo en la dis-
en la aplicación de presión de soporte (PSV) o tancia media recorrida (188 ± 215 vs. 336 ±
ventilación asistida proporcional (VAP) duran- 282 m), es decir, un aumento del 62% respecto
te el ejercicio. Se han utilizado respiradores al basal.
portátiles similares a los de uso domiciliario, Estos estudios fisiológicos junto a otros,
y la interfases empleadas han sido mascarillas aun basándose en metodologías muy dife-
nasales o faciales(42-44). rentes, han evidenciado que la VMNI incre-
Sabemos que la presión de soporte apli- menta la capacidad de ejercicio y reduce la dis-
cada durante el ejercicio proporciona los mis- nea durante el esfuerzo en pacientes con
mos beneficios que cuando se aplica a pacien- EPOC, siendo la PSV y VAP superiores a
tes en reposo reduciendo el trabajo respiratorio CPAP(51-54) (Tabla 1). Sin embargo, hasta la
y la actividad de los músculos respiratorios, lo fecha, sólo disponemos de 4 estudios contro-
que indica reposo muscular. Maltais et al.(45) lados, aleatorizados, que hayan analizado la
demostraron que la aplicación de una presión eficacia de la VMNI durante la rehabilitación
de soporte de 11 cmH2O a través de una pie- en programas a largo plazo (Tabla 2).
za bucal, a 7 pacientes con EPOC que des- Hawkins et al.(55) estudiaron a 29 pacien-
arrollaron un ejercicio en cicloergómetro, incre- tes con EPOC (FEV1 0,78 ± 0,2 L) durante un
147
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
148
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
estudio controlado, aleatorizado, con obser- ron aleatorizados 29 pacientes a recibir PSV
vadores ciegos, que analiza el efecto de un pro- de 10 cmH2O (14 pacientes) o PSV sham de
grama de entrenamiento ambulatorio, super- 5 cmH2O (15 pacientes). Los resultados con-
visado y controlado de 8 semanas de duración, seguidos con la PSV de 10 cmH2O fueron sig-
en pacientes con EPOC (FEV1 < 60%). Fue- nificativamente superiores que con PSV de 5
149
S. DÍAZ LOBATO ET AL.
cmH2O, con incremento de la distancia reco- Hubo dos pacientes que no toleraron la BiPAP.
rrida, resistencia al esfuerzo y reducción del Tras 12 semanas de tratamiento, el grupo tra-
volumen minuto durante el ejercicio. tado con BiPAP mostró mayor PaO2, mejores
Todos los estudios mencionados tienen presiones musculares inspiratorias y mayor
limitaciones metodológicas importantes. En distancia recorrida (de 169 a 269 m), respec-
primer lugar, el número de pacientes analiza- to al grupo control. Los resultados fueron sig-
dos es muy pequeño. En segundo lugar, no nificativos a partir de las 4 semanas de trata-
incorporan un grupo control con ventilación miento. Estos resultados abren una nueva
sham, por lo que no se puede descartar un efec- puerta al uso de la VMNI en el campo de la
to placebo en el grupo tratado con VMNI. Final- rehabilitación respiratoria. Aunque estos resul-
mente, la tolerancia a la VMNI ha sido un obs- tados son prometedores, es necesario perfilar
táculo importante a la hora de realizar el aún cuál es el papel de la VMNI en los pro-
entrenamiento. Algunos pacientes pueden no gramas de rehabilitación.
tolerar la mascarilla nasal, facial o la pieza
bucal, por claustrofobia o disconfort. Las fugas BIBLIOGRAFÍA
pueden llegar a ser un problema importante 1. Antonelli M, Pennisi MA, Montini L. Clinical
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necesidad de un respirador exige la realización setting-experience from the past 10 years. Crit
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que el paciente no se encuentre incómodo, in acute respiratory failure: a systematic review
rígido y atado al respirador. Caminar en estas of the literature. Respir Care 2004; 49: 810-29.
circunstancias es problemático, aunque el des- 3. Alia I, Esteban A. Weaning from mechanical
arrollo de respiradores portátiles y ligeros, que ventilation. Crit Care 2000; 4: 72-80.
puedan ser llevados en una bolsa o en un carri- 4. Mancebo J. Weaning from mechanical venti-
to, permitirán mejorar estos aspectos(59-61). lation. Eur Respir J 1996; 9: 1923-31.
Dadas estas dificultades técnicas para reci- 5. Ferrer M. Noni-invasive ventilation as a wea-
bir VMNI durante el ejercicio, una aproxima- ning tool. Minerva anestesiol 2005; 71: 243-
ción diferente ha sido la de proporcionar al 7.
paciente ventilación no invasiva nocturna o 6. Stauffer JL, Silvestri RC. Complications of endo-
diurna mientras dura el programa de entre- tracheal intubation, tracheostomy, and artifi-
namiento. El paciente obtendría los beneficios cial airways. Respir Care 1982; 27: 417-34.
conocidos de la ventilación no invasiva, le per- 7. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications
mitiría recuperarse mejor del esfuerzo físico, and consequences of endotracheal intubation.
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prevenir la fatiga muscular y optimizar la ven-
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na JF, Valverdu I, et al. A comparison of four
En este sentido, Garrod et al.(62) estudiaron a methods of weaning patients from mechani-
45 pacientes con EPOC (FEV1, 0,92 ± 0,28 L) cal ventilation. Spanish Lung Failure Collabo-
incluidos en un programa de rehabilitación de rative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-
12 semanas de duración. 19 pacientes fueron 50.
aleatorizados a realizar el programa de entre- 9. International Consensus Conference in Inten-
namiento y recibir VMNI con BiPAP (IPAP 16 sive Care Medicine. Noninvasive positive pres-
sure ventilation in acute respiratory failure.
cmH2O, EPAP 4 cmH2O), mientras que 16 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-91.
pacientes sólo realizaron el programa de entre-
10. Udwadia ZF, Santis GK, Stevan MH, Simonds
namiento. El uso medio de la BiPAP fue sólo AK. Nasal ventilation to facilitate weaning in
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150
LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
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LA VMNI EN SITUACIONES ESPECIALES: WEANING, FIBROBRONCOSCOPIA Y REHABILITACIÓN
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CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL
PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
Eva Farrero Muñoz
155
E. FARRERO MUÑOZ
156
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
de los pacientes, es responsable del suminis- control de calidad de los equipos (sólo en el
tro y revisión de los equipos así como de la 56% de los casos) y el escaso conocimiento
supervisión médica domiciliaria a cargo de de los centros acerca de los sistemas de vigi-
médicos y fisioterapeutas respiratorios espe- lancia (sólo el 23% de los centros los cono-
cializados(10). cen). Quizá el análisis detallado de los datos
En Estados Unidos, aunque hace unos años de esta encuesta a nivel europeo sirvan de base
se publicaron los resultados de una conferen- para establecer un consenso en las recomen-
cia de consenso(5), no existe, realmente, una daciones del control de calidad de los ventila-
unanimidad de criterios ni una política nacio- dores en el tratamiento con VMD, así como
nal de salud pública que garantice la provisión homogeneizar los patrones de uso de la ven-
de la VMD. Así, con frecuencia el acceso a este tilación(15).
tratamiento depende del tipo de seguro médi- No hay que olvidar que el control y la
co del que dispone el paciente o de su capa- supervisión periódica de los equipos domici-
cidad de financiación propia(11). liarios es también un aspecto a tener en cuen-
ta en el éxito del tratamiento domiciliario a lar-
Provisión y vigilancia de los recursos go plazo, ya que pueden producirse fallos
técnicos técnicos que disminuyan la eficacia del trata-
Respecto a la provisión del utillaje técnico miento. Un estudio reciente llevado a cabo en
(ventiladores, máscaras comerciales y otros nuestro centro reveló que en un número con-
accesorios, humidificador, aspirador de secre- siderable de pacientes los parámetros pres-
ciones, etc.), en la gran mayoría de países se critos por el equipo médico no coinciden con
suministra a través de compañías externas pri- los suministrados por el ventilador del pacien-
vadas con diferentes sistemas de financiación te en su domicilio(16). En este sentido, quizá en
a cargo de la autoridad sanitaria correspon- un futuro no lejano, la aplicación de las nue-
diente. En nuestro país la provisión del equi- vas tecnologías de la comunicación, como la
pamiento para la VMD viene regulada por telemetría(17), puedan mejorar el control domi-
Órdenes del Ministerio de Sanidad y Consu- ciliario de los parámetros y eficacia de la ven-
mo(12,13), con actualizaciones periódicas que tilación así como la comunicación entre pacien-
fijan las tarifas máximas en la prestación de tes-empresa suministradora y equipo médico
los servicios concertados de asistencia con enti- hospitalario.
dades públicas y privadas en el ámbito del Ins-
tituto Nacional de Salud. CUIDADOS DOMICILIARIOS EN NUESTRO
Sin embargo, no existe una normativa CENTRO: PLANIFICACIÓN DEL ALTA A
estandarizada en lo que respecta al tipo espe- DOMICILIO DEL PACIENTE EN VMD
cífico de supervisión y calidad del control de El desarrollo de un programa de VMD
los equipos domiciliarios que deben realizar requiere de una infraestructura capaz de eva-
las compañías suministradoras, por lo que tam- luar, planificar y coordinar todo el proceso des-
bién en este aspecto existe una amplia varia- de la indicación e inicio del tratamiento en el
bilidad entre los distintos países europeos como ámbito hospitalario hasta el seguimiento pos-
demuestra una encuesta reciente(14). Los datos terior en el entorno domiciliario, asegurando
más significativos que pone de manifiesto esta en todo momento y a lo largo de todo el pro-
encuesta son: la escasa interacción entre los ceso la continuidad asistencial.
centros prescriptores y la empresa suminis- En nuestro centro, la continuidad asisten-
tradora (sólo el 61% de los centros son infor- cial queda garantizada por el equipo multidis-
mados de los incidentes significativos detec- ciplinar (neumólogos, fisioterapeuta respira-
tados), la escasa participación activa de los toria y enfermera) especializado en la VMD. El
centros en los aspectos relacionados con el mismo equipo especializado (UFIS-Respirato-
157
E. FARRERO MUÑOZ
ria) dependiente del Servicio de Neumología TABLA 1. Aspectos básicos del programa
es el que realiza el inicio del tratamiento en de atención domiciliaria
planta de hospitalización, asume directamen-
Planificación del alta
te la asistencia domiciliaria y realiza el segui-
– Educación paciente-cuidadores
miento ambulatorio en consulta monográfi-
ca de todos los pacientes con VMD(18). – Valoración de la situación clínica y enferme-
El primer aspecto importante para trans- dad de base
ferir con éxito al paciente en VMD a su domi- – Evaluación de los requerimientos técnicos en
cilio es realizar una cuidadosa y adecuada pla- domicilio
nificación del alta hospitalaria(19). En la tabla 1 – Análisis de las necesidades asistenciales en
se muestran los aspectos básicos de nuestro domicilio
programa. Atención post alta hospitalaria
– Cuidados domiciliarios
Valoración del paciente al alta
– Seguimiento ambulatorio en consulta mono-
En esta valoración debemos considerar: gráfica
– La enfermedad de base que motiva la indi-
– Revisiones periódicas de la ventilación
cación de VMD considerando la evolución
de la misma. Es necesario valorar si se tra- – Acceso fácil-directo al equipo especializado
ta de una enfermedad progresiva y dis- – Conexión con otros recursos asistenciales
capacitante así como la rapidez de pro-
gresión de la misma para poder evaluar
el grado de dependencia (tanto de terce-
ras personas para las actividades básicas ble y, por tanto, que los parámetros de ven-
de la vida diaria, como del ventilador) tilación en ese momento pueden conside-
actual y en un futuro inmediato del pacien- rarse como los definitivos, es decir los que
te. La evaluación conjunta de la enferme- se mantendrán en el tratamiento domici-
dad de base y del soporte familiar o de liario.
otros cuidadores nos ayudará a decidir el
lugar idóneo al que transferir al paciente. Educación del paciente-cuidadores
En ocasiones no es factible el traslado a Una vez iniciado el tratamiento en el medio
domicilio y debemos plantearnos el alta hospitalario y cuando se plantea el traslado al
a otro recurso socio-sanitario que se ade- domicilio, el paciente y su familia tienen que
cue a las necesidades del paciente (cen- adaptarse a la nueva situación para lo que
tro de convalecencia, residencia asisti- deben adquirir una serie de conocimientos teó-
da, etc.). ricos y prácticos. La educación y entrenamiento
– La situación clínica del paciente. Cuando en todos los aspectos de la ventilación siem-
se plantea el alta a domicilio el paciente pre se llevará a cabo tanto con el paciente
debe estar en una situación clínica estable, como con la familia-cuidadores ya que no
entendiendo ésta como aquella en la que debemos olvidar el importante papel que estos
el único motivo por el que el paciente per- juegan en el manejo de la VMD(20). En ocasio-
manece hospitalizado es la necesidad de nes la ausencia de familia o cuidadores o la fal-
ventilación mecánica. ta de motivación de éstos dificulta o incluso
– La valoración de la eficacia de la ventila- hace inviable el traslado a domicilio.
ción. En el momento de decidir el alta El desarrollo del programa de entrena-
debemos estar seguros de que se ha com- miento se ha de individualizar según el nivel
probado la eficacia de la ventilación tan- de comprensión y progresión en la adquisición
to diurna como nocturna en situación esta- de habilidades por parte del paciente y su fami-
158
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILADOR
- Puesta en marcha
- Conexiones
- Parámetros
- Alarmas
- Higiene
M. NASAL TRÁQUEA
- Colocación y ajuste - Higiene traqueostoma
- Prevención lesiones EDUCACIÓN - Camisa interna
- Higiene - Balón
- Válvula fonatoria
ACCESORIOS
- Manejo aspirador
- Técnicas de aspiración
- Conexión humidificador
- Batería externa
- Ambú
lia. Lo ideal es realizar un entrenamiento pro- la manera de ponerse en contacto con cual-
gresivo en varias fases(21), explicando concep- quiera de ellos en caso necesario.
tos teóricos acompañados de demostración En la fig. 1 se muestran los aspectos bási-
práctica en sesiones de unos 30 minutos(22). cos en el programa de educación que a con-
Un aspecto importante en la educación es que tinuación se irán detallando.
el paciente conozca el motivo de la indicación
de la ventilación y los objetivos del tratamiento, Equipo de ventilación
lo que facilitará el cumplimiento y realización Como ya se ha comentado, en todos los
correcta del mismo. casos se explica al paciente y familia o cui-
En nuestro centro habitualmente, la labor dadores el motivo de indicación del tratamiento
de entrenamiento y educación la realiza la fiso- y objetivos del mismo, con indicaciones del
terapeuta del equipo especializado en la VMD cumplimiento horario que precisa. Asimismo
y antes del alta se revisa (check-list) que se se indican los aspectos básicos del tipo de apa-
ha realizado instrucción en todos los aspectos rato que precisa y, en función del tipo de pato-
necesarios. Asimismo, se comprueba que el logía y dependencia del ventilador, se profun-
paciente, familia y/o cuidadores han adquiri- diza en los aspectos referentes a cada uno de
do todas las habilidades requeridas para el los parámetros de ventilación.
correcto manejo de la VMD. Por último, los La educación referente al equipo de venti-
pacientes deben disponer de información, que lación puede tener una complejidad variable
en nuestro centro se suministra por escrito, en función del tipo de aparato que requiere el
respecto a las características del tratamiento paciente y el objetivo del tratamiento. Así, en
(modelo de ventilador, acceso a la vía aérea la ventilación no invasiva nocturna con apa-
y parámetros de ventilación), equipo médico rato de bipresión (bipap), el manejo es senci-
responsable de la ventilación y empresa sumi- llo y la educación generalmente se limita a 3
nistradora del material domiciliario así como aspectos fundamentales:
159
E. FARRERO MUÑOZ
1. Puesta en marcha y paro del aparato. dores deben conocer el tipo de cánula, los acce-
2. Conexiones (tubuladura, máscara y cable sorios y funcionamiento de cada uno de ellos.
de conexión a la red eléctrica). Los aspectos fundamentales de la educación
3. Aspectos relacionados con la higiene del incluyen:
dispositivo y accesorios (tubuladura, cam- 1. Cuidados e higiene del traqueostoma.
bio de filtros, etc.). 2. Cambios y limpieza de la camisa interna
En el caso de la ventilación invasiva vía tra- de la cánula(25). En el caso de que el pacien-
queal, tanto si los pacientes la realizan conti- te disponga de cánula fenestrada dispon-
nua o esporádica (nocturna y algunas horas drá de doble camisa interna: no fenestra-
durante el día), se profundiza más en la edu- da para cuando realice la ventilación y
cación que, además de los 3 aspectos bási- fenestrada para facilitar la fonación duran-
cos mencionados previamente, incluye otros te los períodos de desconexión. La ins-
relacionados con el tipo específico de venti- trucción en estos conceptos debe ser
lador. En nuestro centro, en estos pacientes exhaustiva y debemos estar seguros de que
siempre se prescribe ventilador volumétrico tanto el paciente como los cuidadores com-
que disponga de alarmas, batería interna incor- prenden la diferencia y objetivos de cada
porada, además de posibilidad de conexión a una de las camisas internas para garanti-
batería externa accesoria y circuito con vál- zar la eficacia del tratamiento.
vula espiratoria. El paciente y la familia deben 3. Manejo del balón(26) (cuándo y cuánto hay
conocer y comprender el funcionamiento del que hincharlo) en el caso de que el pacien-
ventilador con todos los aspectos menciona- te lo precise. También en este punto se
dos así como el sentido y relevancia de las alar- debe ser exhaustivo y asegurarnos de que
mas, además de los datos referentes al signi- se comprende el objetivo del balón.
ficado de cada uno de los parámetros de 4. Válvula fonatoria si la precisa(27,28).
ventilación prescritos. Además se debe informar de las posibles
Por norma general, ni en la ventilación no complicaciones relacionadas con la traqueos-
invasiva ni en la invasiva se indica al pacien- tomía(29,30) (sangrado, granulomas, tapón muco-
te cómo modificar los parámetros de ventila- so, rotura del balón, infecciones, etc.) y la acti-
ción ya que ello puede conducir a que el tud a seguir en caso de que se presenten.
paciente realice cambios continuos y/o erró-
neos que pueden dificultar la eficacia del tra- Accesorios a la ventilación
tamiento. En algunos casos los pacientes precisarán
accesorios al equipo de ventilación de los que
Acceso a la vía aérea también deben conocer el manejo. Los más
En el caso de la ventilación no invasiva, la frecuentes son:
educación es generalmente sencilla, limitán- – Humidificador de aire caliente para mini-
dose a los siguientes aspectos: mizar la sequedad de secreciones y muco-
1. Colocación correcta de la máscara nasal y sas.
del arnés. – Aspirador de secreciones en los pacientes
2. Prevención y manejo de las lesiones cutá- con ventilación vía traqueal. Debe instruir-
neas (úlceras por presión) a nivel nasal. se cuidadosamente al paciente (si es autó-
3. Normas de higiene. nomo) o a los cuidadores, no sólo en el fun-
Sin embargo, en el caso de la ventilación cionamiento y aspectos técnicos del
invasiva vía traqueal, la educación suele ser aspirador, sino también en la técnica de
muy compleja(23,24) y comprende múltiples aspiración para garantizar que ésta sea efec-
aspectos relacionados con el manejo de la tiva y evitar o minimizar los efectos secun-
cánula de traqueostomía. El paciente y cuida- darios (lesiones en la mucosa traqueal).
160
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
– Ambú, imprescindible en los pacientes con las cánulas traqueales de recambio ya que con
ventilación traqueal continua. frecuencia se trata de cánulas con unas carac-
– Batería externa accesoria. terísticas específicas poco comunes. Estos
pacientes precisan, además, de una serie de
Evaluación de los requerimientos técnicos material fungible (sondas de aspiración, inter-
Otro aspecto que debemos comentar en la cambiadores de calor-humedad, filtros bac-
planificación del alta es el asegurar que el terianos, etc.), que en algunos casos suminis-
paciente dispondrá de todos los requerimien- tra la misma empresa responsable del
to técnicos en su domicilio (Tabla 2). ventilador, en otros, el centro de atención pri-
En nuestro centro, en el momento de la maria y en otros, el propio hospital.
planificación del alta, se solicita el ventilador
y todos los accesorios que el paciente preci- Valoración de necesidades
se a la empresa suministradora y la adapta- complementarias
ción definitiva de los parámetros de ventila- El último aspecto que consideraremos en
ción, así como la educación previa al alta ya la planificación del alta son las necesidades
se realiza con el equipo con el que el pacien- asistenciales que pueda precisar el paciente
te será dado de alta a su domicilio. De esta for- para hacer viable el traslado a domicilio, como
ma se facilita el entrenamiento y la familiari- la fisioterapia domiciliaria o la ayuda domici-
zación con el equipo domiciliario y también liaria para aspectos concretos (transferencias,
se evitan posibles errores en el ajuste de los aseo personal, labores del hogar, etc.).
parámetros de ventilación que podrían pro- El equipo de UFIS-respiratoria conjunta-
ducirse en el momento de instalar el equipo mente con la trabajadora social valoran estas
en domicilio. necesidades y se tramita el recurso necesario.
En el caso de los pacientes con ventilación Además, en los pacientes con gran disca-
continua (24 horas) vía traqueal, el alta se rea- pacidad y ventilación continua, es importan-
liza con 2 equipos de ventilación, humidifi- te analizar las características del domicilio(31)
cador de aire caliente, aspirador de secrecio- ya que en ocasiones esto puede determinar la
nes, batería externa accesoria con el cable elección del tipo de ventilador (por ejemplo
de conexión al ventilador y ambú. elegir un equipo de menor tamaño para faci-
Todos los pacientes deberían disponer de litar la adaptación de éste a la silla de ruedas).
acceso a la vía aérea y circuito de ventilación Por otra parte, estos datos son también útiles
o tubuladura de recambio. En el caso de los para poder indicar al paciente modificaciones
pacientes con ventilación traqueal, en nuestro sencillas del domicilio que facilitarán la adhe-
centro, es el propio hospital el que suministra rencia al tratamiento, así como la accesibili-
161
E. FARRERO MUÑOZ
dad del paciente. Con todo ello hay que inten- problema cuando los pacientes o sus cui-
tar preservar, tanto como sea posible, la como- dadores las han de afrontar en el domici-
didad y calidad de vida del paciente y fami- lio.
lia o cuidadores. 2. Detectar precozmente efectos secundarios,
lesiones cutáneas, sequedad de mucosas,
VISITAS DOMICILIARIAS etc., que generalmente se resuelven con
La atención tras el alta a domicilio se plan- facilidad con algunos consejos y modifi-
teará a dos niveles de actuación, por una par- caciones sencillas (cambio de modelo de
te, a nivel sanitario que incluirá tanto los cui- máscara nasal, medidas de protección cutá-
dados domiciliarios como los controles nea, incorporación de humidificador, etc.).
periódicos en el hospital y, en segundo lugar, En caso contrario, estos problemas, leves
a nivel técnico por la empresa suministradora al inicio, pueden convertirse en severos y
de los aparatos de ventilación mecánica. Como conducir al no cumplimiento.
ya se ha comentado, generalmente en nues- 3. Conocer el entorno específico del pacien-
tro medio y concretamente en nuestro centro, te (domiciliario y familiar), observando
el equipo que ha indicado e iniciado la venti- aspectos y características que no se detec-
lación mecánica durante el ingreso hospitala- tan en un ingreso en el ámbito hospitala-
rio es el mismo encargado del seguimiento rio. Con ello podremos diseñar estrategias
posterior en el domicilio. concretas para este paciente que facilitan
el cumplimiento y la eficacia del trata-
Visita domiciliaria inicial miento a largo plazo.
La intensidad y la complejidad de actua-
ción en la atención domiciliaria dependerán En la ventilación invasiva
de las características de cada uno de los pacien- En los pacientes que requieren soporte ven-
tes ya que las necesidades son muy distintas tilatorio continuado, realizan la ventilación
en función del tipo de ventilación aunque, en mecánica a través de una traqueostomía y
general, podemos establecer una serie de pun- padecen enfermedades evolutivas, debe ade-
tos básicos para seguir una revisión estructu- cuarse un programa de cuidados domiciliarios
rada que se resumen en la tabla 3. mucho más complejo, imprescindible para ase-
gurar la continuidad del tratamiento de forma
En la ventilación no invasiva segura en el domicilio.
Generalmente se trata de pacientes con Sin embargo, en estos casos, tanto los
estabilidad clínica, autónomos para las activi- pacientes como sus familiares han de ser cons-
dades de la vida diaria y con soporte ventila- cientes de que las condiciones de una UCI o
torio únicamente nocturno. En estos casos la de una planta de hospitalización especializa-
primera visita domiciliaría se realiza en un pla- da no pueden ser las mismas que las que
zo de una-dos semanas tras el alta. Los obje- encontraremos en el domicilio y que la eli-
tivos fundamentales son: minación de todos los riesgos es imposible.
1. Comprobar en el entorno domiciliario que Para intentar minimizar al máximo estos ries-
el paciente realiza correctamente el trata- gos, es muy importante, como hemos dicho
miento, es decir, que ha incorporado y apli- anteriormente que, antes del alta, se haya
ca correctamente el aprendizaje realiza- seguido un plan de educación correcto que,
do en el hospital. De este modo se evitarán junto con la visita domiciliaria, permita a los
errores que, en caso de perpetuarse, podrí- pacientes/cuidadores saber responder ante
an conducir a la ineficacia del tratamien- la aparición de algún problema(32,33).
to. Muchas veces, cuestiones que en el hos- En estos casos, en nuestro centro, la pri-
pital se dan por conocidas, representan un mera visita domiciliaria se realiza a las 24 horas
162
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
del alta o incluso, en algunos casos de eleva- los medios necesarios para realizar el tra-
da complejidad técnica, acompañando al alta tamiento en el domicilio.
para evitar posibles problemas durante el tras- 2. Asegurarnos de que todos los aspectos téc-
lado al domicilio. Los objetivos básicos de esta nicos: instalación y conexión de los dife-
visita inicial son: rentes equipos, se resuelven correctamente
1. La seguridad en las primeras horas-días en el domicilio. Para ellos en nuestro cen-
tras el alta generalmente existe un clima tro, siempre que es posible, esta vista ini-
de ansiedad y desconfianza(34), de manera cial se realiza conjuntamente con la
que, en caso de aparecer alguna compli- empresa suministradora responsable de
cación inicial (aunque sea nimia, como la los equipos de los que dispone el pacien-
desconexión de algún cable), puede poner te.
en peligro la viabilidad de la permanencia
en domicilio e incluso la vida del pacien- Visitas domiciliarias posteriores
te. El acompañar al paciente y cuidadores Posteriormente y en función de las carac-
en estas circunstancias, solucionando los terísticas y la evolución se mantendrán las visi-
problemas y proporcionando toda la infor- tas domiciliarias con diferente periodicidad y
mación necesaria, ayuda a establecer segu- podrán ser tanto programadas como en res-
ridad y crear confianza en el entorno. Se puesta a la demanda del paciente. En los
trata de que el paciente y los cuidadores pacientes con ventilación no invasiva, gene-
sean conscientes de que han adquirido ralmente con la primera visita y un segui-
todas las habilidades y de que disponen de miento posterior mediante llamadas telefó-
163
E. FARRERO MUÑOZ
nicas y visitas en consultas externas es sufi- las necesidades y cuidados de los pacientes
ciente para el correcto desarrollo de la VMD. en su domicilio será necesaria una mayor
En los pacientes con ventilación continua implicación y coordinación con los equipos
vía traqueal generalmente se realiza una segun- locales. En aquellos casos en los cuales el
da visita a los 7-15 días tras el alta, que ten- seguimiento domiciliario sea realizado por
dría los objetivos muy similares a los ya comen- equipos distintos (generalmente, empresas
tados en la visita inicial de los pacientes con privadas) de los que realizaron la prescripción
ventilación no invasiva y en la que se revisan de la VMD y encargados del control hospita-
los puntos reseñados en la tabla 3 para valo- lario, es muy importante el intercambio de
rar la eficacia inicial del tratamiento en domi- información entre ambos. Una relación de los
cilio. Posteriormente las vistas suelen estable- síntomas del paciente, los problemas que pue-
cerse en respuesta a la demanda de los dan surgir con la ventilación y el cumplimento
cuidadores o ante la detección de problemas del tratamiento ha ser enviada periódicamente
o mala evolución en los controles ambulato- al equipo médico prescriptor para poder detec-
rios. tar precozmente problemas y establecer las
soluciones necesarias (cambios en los pará-
Conexión con otros recursos de asistencia metros de ventilación, programar visita hos-
domiciliaria pitalaria, etc.)(8).
Siempre que sea posible es deseable una También es muy importante la coordina-
conexión con los equipos de asistencia pri- ción cuando se plantea un tratamiento domi-
maria de cada paciente. Para ello, una vez que ciliario paliativo en pacientes con VMD y situa-
un paciente ha iniciado el programa de segui- ción terminal. Las decisiones en este punto
miento de la VMD, es conveniente que estos son complicadas, tanto para el paciente, sus
equipos dispongan de toda la información refe- familiares y el equipo médico, ya que com-
rente a la situación clínica del paciente y a las portarán, en la mayoría de los casos, la muer-
características de la ventilación que sigue, así te del paciente. En estos casos resulta de gran
como de la forma de contactar con el equipo valor haber decidido previamente con el
especializado en caso de presentarse algún paciente y sus familiares la conducta a seguir
problema. En el caso de pacientes que viven en caso de presentarse los problemas ante-
lejos del centro prescriptor, aparte de la cone- riormente citados(35,36). El equipo de asisten-
xión con el equipo de asistencia primaria, se cia primaria ha de ser partícipe de las deci-
ha de contactar con el hospital de referencia siones que se tomen ya que, en muchas
más cercano al domicilio del paciente al que ocasiones, la asistencia directa durante esta
pueden acudir en caso de agudización grave fase final de la enfermedad recaerá en ellos.
ya que, aunque este centro no disponga de Los objetivos de un tratamiento paliativo son
equipo especializado en el manejo de la VMD, preservar la dignidad del paciente y minimi-
puede suministrar la atención inicial para esta- zar la disnea, el dolor y la ansiedad, por tan-
bilizar al paciente y permitir el traslado pos- to, si es necesario, se deben utilizar fármacos
terior al centro en el que se inició de la VMD. ansiolíticos y narcóticos(37). En ocasiones no
Para una mejor coordinación entre el cen- es posible mantener este tratamiento en el
tro prescriptor y los equipos de asistencia pri- domicilio y es necesario un ingreso hospita-
maria, en aquellos casos que lo requieran, lario para afrontar la etapa final de la enfer-
como serían los pacientes con traqueostomía medad. La coordinación entre el equipo espe-
y ventilación mecánica continua, siempre que cializado en VMD y los equipos locales
sean posibles las visitas domiciliarias se debe- permitirá detectar estas situaciones y poder
rían realizar de forma conjunta por ambos ofrecer una mejor asistencia en la etapa final
grupos. Como es lógico, cuanto mayores sean de la enfermedad.
164
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
HOSPITAL
Conexión
otros recursos Unidad
hospitalización
ACCESIBILIDAD
Equipo VMD
Consulta
Cuidados externa
domiciliarios especializada
DOMICILIO
165
E. FARRERO MUÑOZ
ción capaces de almacenar y transmitir datos tarse de una enfermedad rápidamente pro-
relacionados con los parámetros ventilatorios gresiva en la cual los síntomas clínicos y las
tales como volumen corriente, fugas, presión necesidades de ventilación mecánica pueden
de la vía aérea y horas de funcionamiento. Aun- cambiar de forma rápida e imprevisible. En
que en la actualidad su uso es muy limitado, nuestro centro hemos establecido un proto-
es probable que durante los próximos años se colo de seguimiento con visitas cada 3 meses
produzca una difusión de este tipo de moni- y con la posibilidad de visita extra en respuesta
torización. a la demanda del paciente(39) con un manejo
conjunto con un equipo multidisciplinar, que
Seguimiento ambulatorio incluye a los especialistas de neurología, ORL,
También en este aspecto, la frecuencia de dietética, logopedia y fisioterapia(40).
visitas variará en función de la enfermedad de Otro grupo de pacientes que se debe con-
base, la estabilidad clínica, la adaptación a la siderar de forma individualizada son aquellos
ventilación mecánica, los problemas que pue- en los cuales la evolución de la enfermedad
dan surgir y, en ocasiones, de la distancia entre conlleve un aumento de las necesidades de
el domicilio y el centro prescriptor de la ven- ventilación que implique la necesidad de un
tilación mecánica. cambio de ventilación mecánica no invasiva
Una encuesta realizada en Francia(38) reve- a invasiva y la realización de una traqueosto-
la que el 78% de los centros siguen a los mía(41,42). Ya desde el inicio del seguimiento se
pacientes de forma ambulatoria una media de ha de explicar de forma progresiva, al pacien-
3 visitas por año, en las cuales aparte de la te y a sus familiares, la evolución de la enfer-
valoración clínica se incluían: determinación medad y las necesidades que irán aparecien-
de gases arteriales (98% de los centros), radio- do así como las alternativas terapéuticas de
grafía de tórax (44% de los centros) y pruebas las que disponemos, de tal manera que, en la
de función respiratoria (54% de los centros). medida de lo posible, se puedan tomar deci-
En nuestro centro realizamos la primera siones por avanzado sobre este tema.
visita ambulatoria al mes del inicio de la VMD.
La visita ambulatoria consistirá en la evalua- Revisiones periódicas de la ventilación
ción de los síntomas de hipoventilación alve- Es recomendable realizar una vez al año
olar, la detección de problemas derivados de una revisión de la eficacia de la ventilación
la ventilación mecánica (dificultad de adap- mecánica que debería incluir la comprobación
tación y tolerancia, horas de cumplimiento, del estado de máscaras y el arnés con reali-
aparición de lesiones cutáneas, etc.) y la rea- zación de máscaras nuevas si el paciente usa
lización de una gasometría arterial. La siguien- máscaras moldeadas a medida, la valoración
te visita se realizará a los 3 meses de la pri- de la eficacia de la ventilación mecánica tan-
mera y posteriormente el calendario de visitas to diurna mediante una gasometría en el cur-
ambulatorias será variable en función de la so de la ventilación diurna, como nocturna
enfermedad de base y de la evolución de cada mediante un registro de pulsioximetría, poli-
paciente. En pacientes con enfermedades res- somnografía o bien la realización de una gaso-
trictivas y estables, las visitas se podrán espa- metría con ventilación a las 6 de la mañana(43).
ciar cada 4 ó 6 meses, mientras que en pacien- Según las características de cada centro, estas
tes con altas necesidades de ventilación o revisiones se pueden hacer de forma ambula-
enfermedades evolutivas las visitas se realiza- toria, si se dispone de los equipos e infraes-
rán con una periodicidad menor en función tructura necesarios o bien mediante ingresos
de cada caso. hospitalarios de 1-2 días cada 1 ó 2 años. Inde-
Una mención especial requieren los pacien- pendientemente de estas visitas programadas
tes con esclerosis lateral amiotrófica, al tra- se revalorará la eficacia de la ventilación siem-
166
CUIDADOS DOMICILIARIOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
ALTA
1ª SEMANA
POST-ALTA
Síntomas
Revisión aparatos VMD
Problemas VMD
SaO2
PERIODICIDAD
4-6 MESES
pre que se realice algún cambio en los pará- 2. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J
metros ventilatorios o bien en la forma de acce- 2003; 22 (Suppl 47); 38s-46s.
so a la vía aérea. Asimismo, una vez al año se 3. O´Donohue WJ, Giovannoni RM, Goldberg AI,
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realizará la determinación del funcionalismo
delines for management in the home and in
pulmonar. En la fig. 3 queda esquematizado alternative community sites. Chest 1986; 90:
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
EN EL NIÑO
Carmen Martínez Carrasco, Isabel Barrio Gómez de Agüero, Carmen Antelo Landeira
171
C.MARTÍNEZ CARRASCO ET AL.
• Síndromes craneofaciales
172
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL NIÑO
173
C.MARTÍNEZ CARRASCO ET AL.
174
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL NIÑO
námica, una EPAP elevada puede deteriorar- disparar el trigger, le proporciona las manda-
les y no son recomendables valores superio- torias que hayan sido indicadas.
res a 4-5 cm de H2O.
Ventilación mandatoria intermitente
Ventilación mecánica controlada (CMV) sincronizada (SIMV)
– En ella todo el soporte ventilatorio lo pro- El ventilador proporciona un número de
porciona el ventilador y no es necesario ciclos obligados que establecemos y permite
esfuerzo por parte del paciente. Sólo es al paciente realizar respiraciones espontáne-
bien tolerada si el niño está sedado o muy as intercaladas entre los mismos, las cuales no
bien adaptado al aparato pues, de lo con- serán ayudadas por el ventilador. La sincro-
trario, luchará contra éste, ya que el ven- nización consiste en que los ciclos mandato-
tilador no obedece al esfuerzo inspiratorio rios se proporcionan en fase espiratoria final
del paciente. para evitar incomodidad al paciente.
– Este control mandatorio u obligatorio se
puede realizar, a su vez, mediante cicla- Presión de soporte ventilatorio (PSV)
do por presión o mediante ciclado por volu- El paciente recibe en la inspiración una pre-
men. Si el aparato cicla por presión hemos sión de soporte establecida, por encima de
de establecer un pico de presión, un tiem- la CPAP, que le permite alcanzar un mayor volu-
po inspiratorio y una frecuencia; el volu- men tidal. Puede ser fija o variable. Es fija cuan-
men minuto resultante no quedará por tan- do establecemos la cantidad de presión (p. ej.:
to establecido sino que dependerá de los 10 mmHg) y variable cuando lo que indicamos
anteriores parámetros y de la propia pato- es el volumen tidal o volumen minuto que que-
logía del paciente(26). remos que reciba.
– Si el control mandatorio se hace por volu-
men habremos de marcar en la máquina Ventilación asistida proporcional (PAV)
el volumen tidal deseado así como la fre- El esfuerzo realizado por el paciente es el
cuencia respiratoria y la presión que se que determina la presión, el flujo y el volumen
alcance en la vía aérea dependerá en este tidal suministrados por el ventilador, que dis-
caso de los parámetros que hemos mar- pone de un neumotacógrafo para medir los
cado en el ventilador así como de la pato- volúmenes tidales del enfermo. Esta modali-
logía pulmonar subyacente. dad solo se utiliza en UCI.
– En la modalidad de ciclado por presión, la
compensación de las fugas se realiza VENTAJAS DE LA VNI
mucho mejor que cuando utilizamos el
volumen, pues, en este último caso, el volu- En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
men perdido puede ser muy importante y – Mejor tolerada y, por tanto, requiere menor
el riesgo de hipoventilar al paciente es o ninguna sedación.
mayor. – Evita la atrofia muscular al permitir al
paciente seguir utilizando su musculatura
Ventilación mecánica asistida/controlada respiratoria y no ser sometido a relajantes
(ACMV) musculares(27).
El paciente puede disparar las respiracio- – Permite la tos y eliminación de secrecio-
nes del ventilador, que dispone de un trigger nes así como una movilización más activa
de presión o de flujo para sensar la demanda del paciente. Por otra parte, la ausencia de
inspiratoria del mismo. El ventilador asiste por elementos artificiales en la vía aérea dis-
tanto las respiraciones espontáneas del pacien- minuye el riesgo de aumento de secreción
te y si éste deja de respirar o no es capaz de secundaria a los mismos.
175
C.MARTÍNEZ CARRASCO ET AL.
– Facilita el destete más precoz del ventila- se adapta a los modelos del mercado, se
dor debido a que se pueden hacer inten- puede hacer moldeada.
tos de retirada con menor riesgo. – Evitar alergias por parte del paciente. Son
– Menor riesgo de complicaciones(28): com- preferibles las de silicona a las de látex.
promiso hemodinámico, neumonía noso- d) Las almohadillas nasales pueden ser útiles
comial(29,30), barotrauma, lesión pulmonar en pacientes que no se adaptan a la más-
producida por el ventilador. cara nasal o que sienten claustrofobia con
ella.
En la insuficiencia respiratoria crónica e) La máscara facial es útil en pacientes que
(IRC) no son capaces de mantener la boca cerra-
– Mejora la calidad del sueño. da durante el sueño y las fugas hacen inefi-
– Menor número de hospitalizaciones por caz la ventilación nasal. Es imprescindible
descompensación respiratoria. que estas máscaras dispongan de una vál-
– Mejora la supervivencia y la calidad de vida. vula antiasfixia.
f) Otros componentes necesarios son:
CONTRAINDICACIONES – Arnés: constituido por un gorro de tela o
– Coma o alteración bulbar severa. por bandas elásticas según los casos.
– Necesidad de asistencia ventilatoria supe- – Válvula espiratoria: imprescindible si el cir-
rior a 15 horas. Parada cardiorrespiratoria, cuito es de un solo tubo. Puede ir en la
shock o alteración hemodinámica grave. mascarilla o acoplada al tubo del circuito.
– Obstrucción no reversible de la vía aérea
superior. Vómitos incoercibles y/u oclusión Ventilador
intestinal. Expectoración muy abundante Existe gran variedad de ventiladores y con-
o hemoptisis masiva. tinuamente salen al mercado nuevos mode-
– Neumotórax reciente. los. Hay tres grandes grupos:
– Lesiones en cara (cirugía, quemaduras, epi- – Ciclados por presión: BiPAP (Respironics),
dermólisis bullosa, alergia a la interfase). VPAP II (ResMed), PV 102 (BREAS).
– No tolerancia a la misma. Negativa del – Ciclados por volumen o volumétricos: PLV
paciente o de sus padres. 100 (Lifecare), Airox home, Eole, PV 401 y
402 (BREAS), LP10 (Puritan Bennet).
MATERIAL NECESARIO – Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000 (BREAS),
Achieva (Puritan Bennet), Neftis (Taema).
Interfase
a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o mol- Sistemas de BiPAP
deada), mascarilla facial, almohadillas nasa- Consisten en un generador de presión posi-
les o casco. tiva mediante turbina o compresor que pro-
b) Diversas marcas (Respironics, Sullivan, Res- porciona dos niveles de presión a lo largo del
Med, etc.) y tamaños (M para hombre, S ciclo respiratorio:
para mujer, P para niño). • IPAP (presión durante la inspiración): has-
c) Las mascarillas deben: ta 20 ó 35 cm de H2O según el modelo de
– Ajustarse lo más posible para no provocar aparato. En niños se suelen usar rangos de
fugas pero evitando apretarlas demasiado. IPAP entre 8 y 20 cm H2O.
– Ser de un material cómodo que se adapte • EPAP (presión durante la espiración): de 4
a la forma anatómica del paciente y que a 25 cm de H2O. En niños, rangos entre 4
no le produzca escaras. Para ello es con- y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAP hay
veniente que usen dos mascarillas con dis- riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm pue-
tintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no de haber peor tolerancia.
176
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL NIÑO
177
C.MARTÍNEZ CARRASCO ET AL.
178
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN EL NIÑO
179
C.MARTÍNEZ CARRASCO ET AL.
180
NON INVASIVE MECHANICAL
VENTILATION IN THE 21ST CENTURY:
PRESENT AND FUTURE
João Carlos Winck
181
J.C. WINCK
182
NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE 21ST CENTURY: PRESENT AND FUTURE
20
17
15
10
9,6 9,3
10 8,7 7,8
6,5 6,3
5,6
5 4,1
5 3,9
3,8 3,4
0,6 0,1
0
Poland
UK
Norway
Sweden
Spain
Netherlands
Portugal
Austria
Belgium
Denmark
Finland
France
Germany
Greece
Ireland
Italy
FIGURA 2. Prevalence of HMV in Europe (per 100.000 people).
NEW VENTILATORS AND MODES FIGURA 3. Angled Mouth Piece for daytime NIMV.
Ventilators used for NIMV range from ICU
ventilators with full monitoring and alarms to
lightweight devices designed for home use. Con- According with the British Thoracic Society,
siderable progress has been made in the design, the ideal ventilator suitable for NIMV in the
function and performance of home ventilators, hospital should have pressure capability at least
such as these machines can perform as well as 30 cmH20, rate capability of at least 40 bre-
some ICU ventilators(30) and new generation aths/min, internal battery, simple control
ventilators outperform previous generation ven- knobs, adjustable triggers, etc.(34). Built-in hea-
tilators(31). Moreover, recent home mechanical ted humidifier as well as monitoring and
ventilators show very good triggering charac- alarms should also be advisable.
teristics, but pressurization characteristics vary Improvement should also be made to ensu-
widely suggesting less efficacy in patients with re adequate ventilator settings and correct ven-
severe restriction(32). tilator performance and ventilator alarm ope-
There are now more than 30 models on ration(35).
the market, each providing several ventilation Traditionally, pressure support and volume
modes and settings. Sometimes technical deve- cycled ventilation have been the most used
lopments are really ahead of scientific evidence modes for NIMV. In the last two decades, new
and user-friendliness of the home mechanical modes of mechanical ventilation like propor-
ventilators are questionable(33). tional assist ventilation or neurally adjusted
183
J.C. WINCK
Comfort
stem cells therapy(39), some lung diseases that
50 evolve to chronic respiratory failure (like pul-
monary emphysema, cystic fibrosis or alpha1
40
anti-trypsin deficiency) may be potentially
VAS scale
30 PAV
PSV curable.
20 In the cases not amenable to these thera-
10 pies, noninvasive ventilatory support will still
0 be necessary to take patients out of ICU beds
1 2 3 4 5 and transfer them to home. In fact, in the futu-
Days re it is possible that the indications for NIMV
will widen, according with the world wide epi-
Sleep demiologic studies of HMV users.
50 Moreover, neuromuscular disorders that
40 evolve to respiratory muscle failure, while
new stem cell therapies are still under inves-
VAS scale
30 PAV
PSV tigation, unavoidably non-invasive respira-
20 tory muscle aids will help to improve survi-
10 val and quality of life of these patients. In
0 this context, so-called neurotechnology (Neu-
1 2 3 4 5 romotor Prostheses) as the one recently des-
Days cribed in Nature can be a hope for tetraple-
FIGURA 4. Median VAS scores for Comfort and Sle- gic patients(40).
ep after 5 days of PSV and PAV (from reference 38).
CONCLUSIONS
Apart from the COPD and Obesity Epide-
ventilatory assist, designed to improve patient- mies (that will certainly increase the figures of
ventilator interaction have been investigated longterm ventilator assisted patients), there is
by ICU researchers(36). a new emerging population of “chronically cri-
Proportional assist ventilation has been tically ill” coming from ICU survivors who beha-
used for NIMV both in the acute and chronic ve just like neuromuscular patients(41). More
setting(37,38). Despite positive results in terms severe patients are being treated with similar
of comfort(37,38) (Fig. 4) PAV seems to be more success and NIV is becoming available in more
a research tool rather than a ventilatory mode centres(9,10,15).
for the “real world”. For the clinician, choosing the appropria-
te interface and ventilator for the specific
WHAT WILL THE FUTURE BRING? patient will be a challenge.
Basic sciences (sleep and ventilation neu- Training and education are vital for impro-
robiology) and technology advances (diagno- ving the care of patients with respiratory fai-
sis and therapy) will certainly improve the qua- lure.
lity of life of patients with acute or chronic A further challenge for the future is that
respiratory failure. more physicians will have dual accreditation
Telemedicine can also have a role in the in respiratory medicine and critical care(42).
reduction of costs and improving quality of life This may be a driver for the creation of units
of patients under HMV. that provide not only acute 24 hour per day
Respiratory failure due to chronic pulmo- NIV service, but also a rehabilitative approach
nary diseases will still exist and increase. But, to weaning and longterm non-invasive venti-
with lung transplantation or the genetic or lation.
184
NON INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN THE 21ST CENTURY: PRESENT AND FUTURE
Programs like those at the Ventilator Reha- intensive care units. Intensive Care Med 2006;
bilitation Unit at Temple University Hospital 32: 1747-55.
(Philadelphia, USA)(43) or the Respiratory Inter- 10. Girou E, Brun-Buisson C, Taille S, et al. Secu-
mediate Intensive Care Medicine located at a lar trends in nosocomial infections and mor-
tality associated with noninvasive ventilation
Rehabilitation Centre (Pavia, Italy)(44) have in patients with exacerbation of COPD and
moved in the right direction. pulmonary edema. JAMA 2003; 290: 2985-91.
The next few years will certainly see fur- 11. Burns KE, Sinuff T, Adhikari NK, et al. Bilevel
ther technological advances and NIMV will have noninvasive positive pressure ventilation for
its indications more clearly defined in patients acute respiratory failure: survey of Ontario
with both acute and chronic respiratory failu- practice. Crit Care Med 2005; 33: 1477-83.
re. In the meantime NIMV services and advan- 12. Maheshwari V, Paioli D, Rothaar R, et al. Uti-
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186
Índice de autores
187
Pérez Rodríguez, Esteban Rodríguez Portal, José Antonio
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Servicio de Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de
Cajal. Madrid Enfermedades Respiratorias. HHUU Virgen del Rocío.
Sevilla
Rodríguez González-Moro, J.M.
Servicio de Neumología. Sección SVTS. HGU Gregorio Zamora García, Enrique
Marañón. Madrid Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid
188
Índice de materias
189
Hipoventilación, 17, 18, 20, 45, 89, 90, Máscara facial total, 35, 37
91, 99, 101, 103, 104, 105, 108, 109, Mascarilla(s), 7, 23, 29, 33, 34, 35, 36,
115, 116, 117, 118, 119, 120, 37, 45, 46, 47, 48, 49, 54, 55, 56, 67,
121, 122, 123, 124, 125, 129, 130, 68, 69, 70, 71, 72, 77, 89, 93, 95, 99,
131, 132, 134, 136, 139, 145, 166, 100, 105, 109, 110, 141, 144, 145,
172 146, 147, 148, 150, 152, 174, 176,
alveolar central (HAC), 118 178, 179
nocturna, 103, 104, 105 nasales, 7, 33, 34, 37, 89, 99, 105, 147,
central, 20, 91, 115, 118 174
nocturna, 89, 90, 99, 105, oronasales, 35, 37
122, 124, 129, 130, 132, Minimasks, 35
134, 136 Modos ventilatorios, 15, 31, 32
Humidificador, 36, 48, 49, 69, 157, 160, Monitorización del intercambio gaseoso, 75,
161, 162, 163, 173, 177 76
Infraestructura, 67, 80, 89, 91, 94, 96, 155, Olivas nasales, 35, 36, 37
157, 166 Organización, 5, 44, 89, 91, 94, 139, 155,156
Inspiraciones prolongadas, 54, 57 Oxigenoterapia continua domiciliaria, 129
Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP), crónica domiciliaria (OCD), 90, 107, 111,
15, 25, 26, 27, 31, 32, 39 129, 130
Insuficiencia
respiratoria aguda (IRA), 10, 18, 23, Paciente(s)
24, 27, 30, 32, 34, 36, 37, 63,
agudo, 5, 34, 35, 75
64, 65, 66, 67, 68, 71, 75, 83,
con patología restrictiva, 90
84, 115, 119, 121, 124, 125,
139, 143, 144, 146, 171, pediátrico agudo, 173
175 crónico(s), 39, 172, 178
de la obesidad, 124 Patrón ventilatorio, 79,102
crónica (IRC), 10, 23, 24, 30, 37, Piezas bucales, 33, 35
45, 80, 82, 84, 96, 115, 121, Pillow, 35
122, 124, 129, 130, 135, Planificación del alta, 157, 158, 161
136, 139, 140, 141, 171, Positive End Expiratory Pressure (PEEP),
176, 178 14, 15, 17, 18, 27, 32, 39, 45, 46, 47,
hipercápnica, 15, 18, 38, 39, 45, 48, 49, 50, 51, 53, 55, 63, 64, 65, 68,
89, 102, 104, 119, 121, 123, 70, 71, 72, 77, 132, 145, 174, 177, 178
124 Presión
hipoxémica, 14, 38, 45, 172 de soporte (PSV), 13, 14, 16, 17, 18, 27,
no hipercápnica, 63, 66 31, 48, 51, 53, 54, 55, 63, 65, 70, 71,
ventilatoria crónica en el niño, 171 77, 140, 141, 144, 145, 146, 147,
Interacción neural, 56 148, 149, 174, 175, 178, 186
Intercambio gaseoso, 9, 11, 15, 17, 18, bi-nivel, 174
19, 26, 27, 30, 31, 75, 76, 83, 99, positiva continua en la vía aérea, 25, 32,
103, 106, 109, 117, 134, 140, 141, 100, 174
143, 145, 146, 147 Presurización, 49, 50, 54, 55, 68, 70, 71
190
Problemas en ventilación mecánica, 5, 45, Trabajo respiratorio, 32, 46, 47, 48, 49, 50,
46, 47, 49, 51, 53, 55, 57 52, 64, 65, 66, 69, 76, 134, 141, 147,
Pruebas de esfuerzo, 103 148, 174
Trigger, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 47, 49,
Rebreathing, 30, 35, 39, 42, 43, 46, 47, 78, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 77, 106,
174, 176, 177 174, 175, 177
Rehabilitación, 5, 7, 105, 130, 139, 140, de flujo, 26, 50, 52, 53, 106
147, 149, 150 de presión, 25, 29, 30, 50, 51, 53, 175,
Relación I/E, 15, 27, 31 177
Requerimientos técnicos, 158, 161
Resistencias pulmonares aumentadas, 64
Unidad de cuidados intermedios
respiratorios (UCRI), 7, 36, 80, 81, 82,
Respiradores, 5, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 83, 84, 85
30, 48, 50, 68, 69, 71, 72, 76, 92, 99, Unidad de monitorización respiratoria
100, 106, 109, 134, 147, 150 (UMR), 80, 81, 84, 85
limitados por presión, 29
por volumen, 30 Ventilación, 1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12,
portátiles, 23, 29, 30, 50, 68, 69, 71, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23,
147, 150 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32,
tipo UCI, 29, 30 33, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 45,
Revisiones periódicas, 158, 166 46, 47, 48, 49
Rise time, 27 asistida proporcional (VAP), 31, 147,
148, 149, 175, 186
Seguimiento ambulatorio, 158, 166 con presión negativa, 9, 11, 13, 24, 109,
Shunt, 64, 103 131, 174
Síndrome positiva, 9, 13, 14, 17, 18, 25, 105,
de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS), 107, 111, 131
100, 109, 119, 120, 121, 123, 124, intermitente (VPPNI), 105, 107,
125, 132, 136, 172 111
de hipoventilación alveolar primaria controlada por presión (VCP), 13, 14, 15,
(SHAP), 118 16, 17, 25
de obesidad-hipoventilación (SOH), 5, por volumen (VCV), 13, 14, 17, 25
19, 20, 115, 116, 118, 119, 120, 121, fisiológica, 10, 11, 13, 17
122, 123, 124, 125 mandatoria intermitente sincronizada
Sistema Helmet, 35, 37 (SIMV), 140, 175, 177, 178
Sueño, 12, 19, 20, 21, 24, 25, 34, 35, 39, 40, mecánica asistida/controlada, 175
43, 69, 70, 72, 79, 89, 90, 94, 96, 99, 100, controlada, 175
102, 103, 104, 105, 108, 109, 115, 118, domiciliaria (VMD), 5, 18, 19, 20, 39,
119, 120, 121, 123, 125, 129, 130, 132, 40, 41, 68, 84, 89, 90, 91, 92, 93,
133, 134, 136, 139, 171, 174, 176 94, 95, 99, 100, 105, 111, 115,
T écnica de la ventilación, 37, 39 116, 117, 118, 119, 121, 123, 124,
Tolerancia, 19, 32, 33, 35, 37, 39, 45, 67, 125, 129, 130, 131, 132, 133,
68, 69, 70, 72, 79, 80, 89, 90, 106, 110, 135, 136, 155, 156, 157, 158,
131, 139, 140, 141, 142, 144, 145, 146, 159, 161, 163, 164, 165, 166,
150, 166, 173, 176, 177, 179 167
191
no invasiva (VMNI), 7, 9, 10, 11, 13, 150, 156, 159, 160, 161, 162, 163,
14, 15, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 164, 171, 172, 173, 174, 175,
29, 30, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 178
42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 51, normal, 9, 116
53, 55, 57, 65, 67, 69, 71, 75, 76,
por traqueostomía (VTR), 107, 111
77, 78, 79, 80, 81, 83, 84, 85, 99,
100, 101, 103, 105, 106, 107, Ventiladores volumétricos, 109, 122, 174,
108, 109, 110, 111, 115, 116, 121, 177, 178
122, 123, 124, 125, 129, 130, Vías de acceso, 5, 23, 33
131, 132, 133, 134, 135, 136,
Visitas domiciliarias, 89, 96, 162, 163,
139, 140, 141, 142, 144, 145,
164
146, 147, 148, 149, 150, 166,
171, 173, 174, 175, 178, 179 Volumen corriente, 10, 11, 12, 17, 39, 41,
47, 50, 51, 58, 68, 71, 91, 102, 104, 132,
no invasiva (VNI), 5, 13, 18, 23, 24, 25,
143, 147, 148, 166
26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34,
35, 37, 49, 51, 54, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 106, 115, 121, Weaning, 5, 7, 78, 139, 140, 142, 186
192