LOGO O NOMBRE DE LA

EMPRESA

Ciudad Fecha de Ingreso Cedula Apellidos Nombre Edad Sexo

 SEGUIMIENTO A CASOS MEDICOS CO

RESULTADO DEL EXAMEN (NORMAL o ANORMAL)

Tipo de
Examen
Antigüedad Fecha de (Ingreso,
Cargo Area en la Realización Periodico,
empresa Examen Egreso, Post Examen
Optometria Audiometria Espirometria Otros
Incapacidad, Medico
Otro)
MEDICOS CON RESTRICCIÓN O RECOMENDACIÓN

RESULTADO EXAMEN MEDICO RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES MEDICAS

Apto con Restricción o
Recomendación

RECOMENDACIONES O RECOMENDACIONES O RECOMENDACIONES O

Apto No Apto
RESTRICCIONES 1 RESTRICCIONES 2 RESTRICCIONES 3
0 0 0
EDICAS Remisión SVE

CARDIOVASCULAR
RECOMENDACIONES O
Otras recomentdaciones EPS / ARL
RESTRICCIONES 4

RESPIRATORIO
BIOMECANICO
PSICOSOCIAL

AUDITIVO
VISUAL
0 0 0 0 0 0
 Codigo
Versión
Fecha

SEGUIMIENTO