ACLARACION DE DISPUTA(S) DE TARJETA /(CARDMEMBER DISPUTE CLAIM FORM)

Nombre (Name): __________________________________________ Tarjeta N° (Account Number): ___________________________________

Dirección (Address): _______________________________________ Ciudad (City): ________________________________________________

Email : _________________________________________________ Teléfono (Phone):______________________________________________

Mi tarjeta Fue (My Card was) Perdida (Lost) _______ Robada (Stolen) _______ La tarjeta está en mi poder (I have my card in my possession) ____

Numero de Fecha (Date) Nombre del Comercio (Merchant) Monto Lps Monto Dolares
Gestión

A continuación de la lista siguiente identifique y marque el motivo de la disputa:

 Certifico que no realice la(s) transacción(es), ni autorice a ninguna persona a utilizar mi tarjeta. (I certify that the transaction(s) listed above was neither
made by me or any authorized person to use my card)

 El cobro ha sido duplicado (The charge has been duplicated).

 El monto fue alterado, de: ______________ a: _____________. (The amount was altered). Anexo copia de mi comprobante.

 La mercancía o servicio no fue recibida por mí, ni por ninguna persona autorizada, (The merchandise or service was never received by me or by any other
authorized person). Anexo copia del pedido, factura o nota de envío.

 La mercancía esta defectuosa o no concuerda con lo descrito. Y fue regresada al comercio el:______________ . (The merchandise has defects or not
correspond to the description and it was returned to the merchant) Anexo copia del pedido, factura o nota de envìo.

 La nota de crédito no fue acreditada. (A credit slip has not been credited) Anexo copia de la nota de crédito.

 Pagada por otro medio. Especifique cual: ______________________ (Paid by other means) Anexo copia de mi comprobante.

 La transacción recurrente fue cancelada 15 días antes de la próxima facturación, anexo copia de la terminación de contrato. (Recurrent transaction(s)
was cancelled 15 days before the charge)

 Eefectué reservación pero fue cancelada en el tiempo establecido, con el No. Cancelación: ______________ del (Fecha):______________. (I made a
reservation, however it was cancelled under the time limit established).

 Certifico que no recibí el efectivo. (I certify that I didn’t receive the cash).

 Certifico que solo recibí parte del efectivo: Valor Solicitado_____________ Valor Recibido___________ (I just received a partial amount).

 Otros (Other): Favor de explicar a detalle y adjuntar documentación soporte

Notas Importantes: - En caso de NO adjuntar la documentación requerida, el Banco se limitará en el trámite de la resolución del reclamo.
- En caso de resultar responsable de la transacción, el Banco procederá con el débito y cargo correspondiente.

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Firma del Cliente Fecha V°B° Funcionario FICOHSA
Sello y Firma