State of the Art: Tissue Engineering in Congenital Heart Surgery

Rebekah Boyd, BSN 1 , Frank Parisi, BS 1 , David Kalfa, MD, PHD 1 1 Division of Cardiac,
Thoracic and Vascular Surgery, Section of Pediatric and Congenital Cardiac Surgery, New-
York Presbyterian - Morgan Stanley Children's Hospital, Columbia University Medical
Center, New York, NY, USA.

Tissue-engineered Heart Valves

Valvular heart disease (VHD) is among the most common defects seen in CHD;
worldwide the burden is dramatically increased among newborns and children in developing
nations due to the high incidence of rheumatic fever.There are no current medical therapies
for VHD; surgical repair utilizing a mechanical or bioprosthretic valve is the standard of care.
Mechanical valves are subject to high rates of thromboembolic events and require life-long
anticoagulation, posing a significant bleeding risk. Bioprosthetics, conversely, have
increased immunogenic and infectious risk, are prone to calcification, and are
contraindicated in pediatric populations.These issues, coupled with the need for growth and
accommodation make TE a particularly appealing approach to combat VHD. TEHV shave
been studied extensively for over three decades with the primary goal of developing a valve
capable of mimicking native valve tissue in terms of anisotropic arrangement, strength,
durability, flexibility, and the ability to open and close billions of times while withstanding
transvalvular pressures, and resisting thrombogenesis and calcification.8,10,11 Researchers
have studied TEHV in in vitro, in vivo, and in situ modalities (Figure 1).

In vitro approaches to TEHV have utilized multiple types of scaffolds from allogenic and
xenogenic donor valves to natural polymers, synthetic biodegradable polymers, and hybrid
scaffolds.Allogenic and xenogenic donor valves were historically treated with glutaraldehyde
to decrease the immunogenic response. However, this process was found to limit cell
infiltration, thus mitigating their usefulness in TEHV applications until decellularization was
introduced.8 Decellularization refers to the removal of cells from a tissue or organ while
maintaining the underlying extracellular matrix (ECM) organization, and has been shown to
eradicate IgG response in decellularized porcine and bovine xenografts. Clinical applications
of decellularized allograft-based TEHV have been used successfully in the Ross procedure,
however, complications of leaflet thickening and limited availability of donor valve allografts
continue to hamper their widespread acceptance.

Biodegradable scaffolds have the advantage of less risk of disease, acute or chronic
rejection, and are not limited by supply.8 Natural materials such as gelatin, collagen, and
fibrin have been utilized with varying measures of success; promisingly, dynamic
conditioning was found to improve cell seeding capacity and ECM remodeling in a
autologous fibrin-based heart valve by Flanagan et al., in 2007. However, rapid degradation
and significant leaflet contraction remain problematic with these scaffold types.

A more recent approach to generate a completely biologic TEHV utilizes sheets of dermal
fibroblasts (FBs) stacked into a thick tissue that can then be molded into a valvular conduit
16 or sutured to a ring similarly to current bioprostheses.17 Biodegradable synthetic use was
pioneered in 1995 by Shinoka et al., who successfully implanted a TE single pulmonary
leaflet based on a polyglycolic acid (PGA) scaffold in a sheep model.8,10,18 In 2000,
Hoerstrup et al., implanted a complete TEHV in the pulmonary position, and in 2010
progressed to transapical delivery of TE pulmonary valves in ovine models.19,20 The
primary complications observed were leaflet thickening, retraction, and subsequent
regurgitation attributed to the contractile nature of the transplanted seeded cells in the
classic in vitro approach.A single-step interventional approach has also been utilized to
deliver both pulmonic and aortic TEHV in a minimally invasive manner to primates and adult
sheep; the TEHV are seeded with autologous marrow stromal cells at the time of TEHV
implantation.22 Hybrid scaffolds combining collagen and a non-degradable nitinol mesh
surrounded by layers of smooth muscle cells (SMCs), FBs, myofibroblasts and endothelial
cells (ECs) are currently awaiting preclinical studies.11 In vivo methods relying on the
natural wound-healing capacity of the body have been used to a lesser degree in TEHV
manufacturing.8,10 This process involves subcutaneous implantation of a molded foreign
body. Fibroblasts surround the foreign matter and form a fibrotic capsule by actively
producing a collagen-rich matrix.

The resulting matrix is then removed and used as an autologous, nontoxic, nonimmunogenic
valve conduit; in 2015, this procedure was successfully used for an aortic replacement with
balloon-expandable stent in a goat model, however thrombogenicity, lack of elastin and
inability to control the thickness of the resulting matrix limit widespread use.8,23 In situ
methods of TEHV fabrication show potential in being less complex and potentially more cost
effective. The possibility for off-the-shelf availability is also appealing, however controlling
the recruitment and tissue formation in vivo are challenges to this approach.8,11 Early
attempts at in situ use of a decellularized porcine graft had catastrophic results, leading to
the death of three pediatric patients due to immunogenicity, stenosis, and severe
thickening.8,24 Use of in situ decellularized pulmonary valve homografts for pulmonary valve
replacement and the Ross procedure, however, have been shown to convey good
functionality and freedom from reoperation.

Decellularized aortic valve homografts have also been used clinically in the aortic root
position, and demonstrated adequate functionality, freedom from reoperation related to the
TEHV, and limited in vivo host cell repopulation with fibroblastic-appearing cells.27 In 2012,
Dijkman et al., introduced a decellularized living TEHV – the first homologous off-the-shelf
available TEHV – that was found to rapidly repopulate in vivo with host cells in primate
studies. The advantages of this model included suitability for transcatheter implantation, and
the ability to use screened and standardized homologous cell lines to create the TEHV.

No significant leaflet thickening was observed, however, leaflet retraction persisted.28-30

One approach to limit progressive leaflet shortening is the creation of a decellularized
engineered tissue tube by Syedain, et al., in 2013. In this model, the tube is mounted on a
frame with three struts, and back pressure causes the tube to collapse into three leaflet-like
structures. Recently, the concept of a “tube within a tube” has been used in which two
engineered tubes are sewn together with degradable sutures to create a completely
biological valve.31 Some of the most recent developments in in situ TEHV include a cell-free
synthetic bioresorbable micro-porous scaffold TEHV created from an electrospun tube of bis-
ureamodified polycarbonate followed for 12 months in a sheep model 32, a TEHV suitable
for transcatheter aortic valve replacement based on a human cell-derived ECM 33, and an
off-theshelf TE sinus valve suitable for transcatheter pulmonary valve replacement 34 , all of
which show promise for future clinical studies.
Español

La enfermedad cardíaca valvular (VHD, por sus siglas en inglés) se encuentra entre los
defectos más comunes que se observan en la cardiopatía coronaria;
En todo el mundo, la carga aumenta dramáticamente entre los recién nacidos y los niños en
desarrollo naciones debido a la alta incidencia de fiebre reumática. No hay terapias médicas
actuales para la VHD; La reparación quirúrgica utilizando una válvula mecánica o
bioprotésica es el estándar de atención. Las válvulas mecánicas están sujetas a altas tasas
de eventos tromboembólicos y requieren anticoagulación de por vida, lo que representa un
riesgo de sangrado significativo. Las bioprótesis, a la inversa, tienen un mayor riesgo
inmunogénico e infeccioso, son propensos a la calcificación y están contraindicados en las
poblaciones pediátricas. Estos problemas, junto con la necesidad de crecimiento y
acomodación, hacen de la TE un enfoque particularmente atractivo para combatir la VHD.
Los TEHV se han estudiado extensivamente durante más de tres décadas con el objetivo
principal de desarrollar una válvula capaz de imitar el tejido de la válvula nativa en términos
de disposición anisotrópica, resistencia, durabilidad, flexibilidad y la capacidad de abrir y
cerrar miles de millones de veces al tiempo que resiste presiones transvalvulares. y resistir
la trombogénesis y la calcificación.

Los investigadores han estudiado el TEHV en las modalidades in vitro, in vivo e in situ.
Los enfoques in vitro para TEHV han utilizado múltiples tipos de andamios, desde válvulas
de donantes alogénicas y xenogénicas hasta polímeros naturales, polímeros sintéticos
biodegradables y andamios híbridos. Las válvulas de donantes alogénicas y xenogénicas se
trataron históricamente con glutaraldehído para disminuir la respuesta inmunogénica. Sin
embargo, se descubrió que este proceso limita la infiltración celular, lo que mitiga su utilidad
en las aplicaciones de TEHV hasta que se introdujo la descelularización. La
descelularización se refiere a la eliminación de células de un tejido u órgano mientras se
mantiene la organización subyacente de la matriz extracelular (MEC), y se demostró que
erradica la respuesta de IgG en xenoinjertos porcinos descelularizados y bovinos. Las
aplicaciones clínicas del TEHV descelularizado basado en aloinjerto se han utilizado con
éxito en el procedimiento de Ross, sin embargo, las complicaciones del engrosamiento de la
valva y la disponibilidad limitada de aloinjertos de válvula de donante continúan
obstaculizando su amplia distribución aceptación.

Los andamios biodegradables tienen la ventaja de tener menos riesgo de enfermedad,

rechazo agudo o crónico, y no están limitados por el suministro.8 Los materiales naturales,
como la gelatina, el colágeno y la fibrina, se han utilizado con diferentes medidas de éxito;
de manera prometedora, se descubrió que el condicionamiento dinámico mejoraba la
capacidad de siembra de células y la remodelación de ECM en una válvula cardíaca
autóloga basada en fibrina por Flanagan et al., en 2007. Sin embargo, la degradación rápida
y la contracción significativa de los folletos siguen siendo problemáticas con estos tipos de
andamios.
Un enfoque más reciente para generar un TEHV completamente biológico utiliza láminas de
fibroblastos dérmicos (FB) apilados en un tejido grueso que luego puede moldearse en un
conducto valvular 16 o suturarse a un anillo de manera similar a las bioprótesis actuales.17
Se introdujo el uso de productos sintéticos biodegradables 1995 por Shinoka et al., Quienes
implantaron con éxito un folleto pulmonar único de TE basado en un andamio de ácido
poliglicólico (PGA) en un modelo de oveja en 2000, Hoerstrup et al., Implantaron un TEHV
completo en la posición pulmonar y, en 2010, avanzó hacia el suministro transapical de
válvulas pulmonares TE en modelos ovinos. Las principales complicaciones observadas
fueron el engrosamiento, retracción y regurgitación subsiguiente del follaje atribuido a la
naturaleza contráctil de las células sembradas trasplantadas en el enfoque clásico in vitro.
También se ha utilizado un enfoque intervencionista de un solo paso para administrar el
TEHV pulmonar y aórtico de manera mínimamente invasiva a primates y ovejas adultas; los
TEHV se siembran con células estromales de médula autóloga en el momento de la
implantación TEHV.Andamios híbridos que combinan colágeno y una malla de nitinol no
degradable rodeada por capas de células musculares lisas (CME), FB, miofibroblastos y
células endoteliales (EC) están actualmente en espera de estudios preclínicos.11 Los
métodos in vivo que se basan en la capacidad natural de curación de heridas del cuerpo se
han utilizado en menor grado en la fabricación de TEHV.8,10 Este proceso implica la
implantación subcutánea de un cuerpo extraño moldeado. Los fibroblastos rodean la
materia extraña y forman una cápsula fibrótica al producir activamente una matriz rica en
colágeno.

La matriz resultante luego se retira y se usa como un conducto de válvula autólogo, no

tóxico, no inmunogénico; en 2015, este procedimiento se utilizó con éxito para un reemplazo
aórtico con stent expandible con globo en un modelo de cabra, sin embargo, la
trombogenicidad, la falta de elastina y la incapacidad para controlar el grosor de la matriz
resultante limitan el uso generalizado. Métodos in situ de TEHV La fabricación muestra
potencial para ser menos compleja y potencialmente más rentable. La posibilidad de
disponibilidad inmediata también es atractiva, sin embargo, el control del reclutamiento y la
formación de tejido in vivo son desafíos para este enfoque.8,11 Los primeros intentos de
uso in situ de un injerto porcino descelularizado tuvieron resultados catastróficos, lo que
llevó a la muerte de tres pacientes pediátricos debido a inmunogenicidad, estenosis y
engrosamiento severo. El uso de homoinjertos de válvula pulmonar descelularizada in situ
para el reemplazo de la válvula pulmonar y el procedimiento de Ross, sin embargo, han
demostrado una buena funcionalidad y libertad de reoperación.

Los homoinjertos de válvula aórtica descelularizada también se han utilizado clínicamente

en la posición de la raíz aórtica y han demostrado una funcionalidad adecuada, libertad para
la reoperación relacionada con el TEHV y una limitada repoblación in vivo de células
hospedadoras con células de aspecto fibroblástico.27 En 2012, Dijkman et al. introdujo un
TEHV vivo descelularizado, el primer TEHV disponible en el mercado homólogo, que se
encontró que se repobla rápidamente in vivo con células huésped en estudios de primates.
Las ventajas de este modelo incluían la idoneidad para la implantación transcatéter y la
capacidad de usar líneas celulares homólogas analizadas y estandarizadas para crear el
TEHV.
Sin embargo, no se observó un engrosamiento significativo de las vallas, pero la retracción
de las mismas persistió. Un enfoque para limitar el acortamiento progresivo de las vallas es
la creación de Syedain, et al., En 2013. En este modelo, el tubo está montado. en un marco
con tres puntales, y la contrapresión hace que el tubo se colapse en tres estructuras en
forma de valva. Recientemente, se ha utilizado el concepto de “tubo dentro de un tubo” en el
que dos tubos diseñados se cosen con suturas degradables para crear una válvula
completamente biológica.31 Algunos de los desarrollos más recientes en el TEHV in situ
incluyen un material sintético sin células. Andamios microporosos bioreabsorbibles TEHV
creado a partir de un tubo electrospun de policarbonato bisuramodificado seguido durante
12 meses en una oveja modelo 32, un TEHV adecuado para el reemplazo de la válvula
aórtica transcatéter basado en un ECM 33 derivado de células humanas y un TE externo
válvula sinusal adecuada para el reemplazo de la válvula pulmonar transcatéter 34, todo lo
cual es prometedor para futuros estudios clínicos.

la idea principal del texto es que actualmente existen investigaciones en la produccion de

injertos on andamios de tejido a base de colagenos, fibroblastos y matrrix extracelular, ya
que existe una enfermedad cardicaca valvular, en la cual no se logrado desarrollar un
trtamiento eficiente, debido a que el de ahora no es seguro para la vida del paciente, con lo
cual se llego a estas investigaciones para asi con estos injertos mejorar la salud del
paciente.