INSUFICIENCIA CARDIACA Y EAP

INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINICIÓN

Síndrome que se desarrolla como consecuencia de

una enfermedad cardiaca y es reconocida
clínicamente por una constelación de síntomas y
signos producidos por una compleja respuesta
neurohumoral y circulatoria a la disfunción cardiaca.

EPIDEMIOLOGIA

 La IC aguda constituye el 5% de todas las

admisiones medicas de emergencia en el RU y
el 1 a 2 % de la población en países
desarrollados.
 La incidencia cruda e la población general es
de 1 a 5 casos por 1000 población/anual
 La edad media de presentación es de 70 años
con > incidencia en varones
 La prevalencia es e 1.5% en un rango de 25 a
74 años en un estudio, y de 10% en mayores
de 70 años
IC SISTÓLICA
 Aproximadamente el 50% de las IC tienen una
FE de 40% o <
 La ECOC es 2/3 de los casos de IC Sistólica con
HTA y DM como factores contributórios
 Cambios mal adaptativos que ocurren el los
miocitos sobrevivientes y en la matriz después
de la injuria celular, conducen a remodelación
patológica del VI con dilatación y deterioro
contráctil. La respuesta sistémica a esta
disfunción sistólica ventricular es la notable
activación del sistema RAA
MANEJO
GUIAS MBE AHA/ESC
 Los diuréticos rápidamente alivian la disnea y
el edema pero es insuficiente
 ICA y BB deben ser usados a dosis indicadas
por los estudios, y los síntomas persisten, un
antagonista de la aldosterona o un BRA deben
añadirse
 Con esta terapia la FE debería mejorar en 3 a
6 meses, pero si persiste en 35% o < un
cardiovertor-desfibrilador implantable debe
ser considerado
 Diuréticos (para reducir el edema por
reducción del volumen de sangre y la presión
venosa) y restricción de sal (para reducir la
retención de líquidos) en los pacientes con
síntomas actuales o anteriores de
insuficiencia cardíaca y la fracción de eyección
ventricular izquierda reducida (FEVI) para el
alivio sintomático
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) para la modificación
neurohormonal, la vasodilatación, la mejora
de la FEVI y beneficio en la supervivencia
 Bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARA II) para la modificación
neurohormonal, la vasodilatación, la mejora
de la FEVI y beneficio en la supervivencia
 Hidralazina y nitratos para mejorar los
síntomas, la función ventricular, la capacidad
de ejercicio y la supervivencia en los pacientes
que no pueden tolerar un IECA / ARA II o
como tratamiento adicional a los IECA / ARA II
y bloqueadores beta en la población afro-
americana para beneficio de supervivencia
 Bloqueadores beta para la modificación
neurohormonal, mejoría en los síntomas y la
FEVI, beneficio en la supervivencia, la
prevención de la arritmia, y el control de la
frecuencia ventricular
 Los antagonistas de aldosterona, como un
complemento de otros fármacos para la
diuresis adicional, control de síntomas de
insuficiencia cardíaca, mejorar la variabilidad
de la frecuencia cardiaca, disminución de las
 arritmias ventriculares, la reducción en la
carga de trabajo cardiaco, la mejora de la
FEVI, y el aumento de la supervivencia
 Digoxina, que puede conducir a un pequeño
aumento en el gasto cardíaco, la mejora en los
síntomas de insuficiencia cardiaca, y
disminución de la tasa de hospitalizaciones
por insuficiencia cardiaca
 Los anticoagulantes para reducir el riesgo de
tromboembolismo
 Los agentes inotrópicos para restaurar la
perfusión del órgano y reducir la congestión
AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA
ENFERMEDAD

IECAs

 Primera línea en la IC Sistólica

 La terapia debe ser iniciada inmediatamente
se hizo el diagnostico y continuado
indefinidamente
 Reducen el tamaño ventricular, incrementan
la FE modestamente y reducen los síntomas
 En dos grandes estudios, el enalapril
demostró reducir mortalidad entre 16 y 40%
 También reducen el riesgo de Infarto de
Miocardio

BB

 Terapia de primera línea junto a IECAs al

margen de la condición
 Mejoran la función sistólica resultando en un
incremento de la FE en 5 a 10%, reduciendo
síntomas.
 En 3 estudios con carvedilol, bisoprolol y
metoprolol, redujeron la admisiones y la
mortalidad en 34%, cuando se añadió IECAs,
diuréticos y Dioxina.
 Su inicio no debe ser en la fase aguda, sino
una vez compensado, antes del alta, y si lo
vienen recibiendo largo tiempo, no deben ser
detenidos en las descompensaciones, a
menos que severa hipo perfusión o
inestabilidad se presente.

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
 En grandes ensayos clínicos controlados con
placebo, en los cuales recibieron
Espironolactona en adición a diuréticos, ICA y
Digoxina redujeron los síntomas y las
admisiones a hospitalización, además de
reducir en un 30% la mortalidad en pacientes
con ICC NYHA (III y IV).
 La suma de las inhibiciones del eje RAA, es
decir ICA y antagonistas de la aldosterona, fue
el avance de los 2000 junto con los BB.
CARVEDILOL
 Carvedilol tiene actividad de bloqueo no
selectivo beta-adrenérgicos y alfa-
adrenérgico. No hay actividad
simpaticomimética intrínseca.
 Efectos asociados en pacientes hipertensos
incluyen la reducción del gasto cardíaco,
taquicardia ejercicio-o beta-agonista inducida-
, la reducción de la taquicardia ortostática
reflejo, vasodilatación, disminución de la
resistencia vascular periférica (especialmente
en posición de pie), disminución de la
resistencia vascular renal, disminución de la
actividad de la renina plasmática, y del
aumento de los niveles de péptido
natriurético auricular.
 En la ICC, los efectos asociados incluyen
disminución de la presión capilar pulmonar,
disminución de la presión de la arteria
pulmonar, disminución de la frecuencia
cardiaca, disminución de la resistencia
vascular sistémica, aumento de índice de
volumen sistólico y disminución de la presión
arterial derecha (PAP).
CARVEDILOL: Indicaciones y uso
• Insuficiencia Cardiaca leve a severa, de origen
cardiomiopatico o isquémico (usualmente en
adición a la terapia convencional
– LR: 3.125 mg bid por 2 semanas, si es
bien tolerado ↑ a 6.25 bid, doblar la
dosis cada 2 semanas si es bien
tolerado
• Maxima dosis: Leve a
moderado
– <85kg 25 mg bid
– >85kg 50 mg bid
• Severa: 25 mg bid
– LP: 10 mg qd x 2 semanas, si la dosis
es tolerada ↑ a 20, 40 y 80 mgs
dependiendo de la tolerancia cada 2
semanas
• Disfunción Ventricular Izquierda seguido de
Infarto de Miocardico (IM) (clínicamente
estable con FE ≤ 40%)
– LR: 3.125-6.25mg bid, ↑ cada 3-10
días hasta 25mg bid
– LP: 10-20 mg qd, ↑ cada 3-10 días
hasta 80 mg
• Manejo de HTA
– LR: 6.25mg bid, ir ↑a las 2 semanas a
25 mg bid
– LP: 20 mg qd, cada 2 semanas ↑ a 40
y 80 mg si es necesario
• Angina, solo LR: 25-50mg bid
CARVEDILOL: Contraindicaciones
 Falla cardiaca descompensada que requiere
terapia inotrópica IV
 Asma bronquial y condiciones bronco
espásticas
 Bloqueo de 2º y 3º grado, síndrome de seno
enfermo, y severa bradicardia
  Shock carcinogénico hospitalización cuando se añade a la terapia
 Insuficiencia hepática severa estándar

BISOPROLOL ESPIRONOLACTONA: Dosis

• Inhibidor selectivo de beta1-adrenérgico;  Edema: Oral: 25-200 mg / día en 1-2 tomas

bloquea competitivamente los receptores  La hipopotasemia: Oral: 25-100 mg al día
beta1, con poco o ningún efecto sobre los  La hipertensión arterial (JNC 7): Oral: 25-50
receptores beta2 en dosis ≤ 20 mg mg / día en 1-2 tomas
• INDICACIÓN:  El diagnóstico de aldosteronismo primario:
– Tratamiento de Hipertensión solo o prueba larga: 400 mg al día durante 3-4
con otros agentes semanas; Pba Corta: 400 mg al día durante 4
– Angina Crónica estable días, hasta que la corrección quirúrgica de
– Arritmias supra ventriculares mantenimiento: 100-400 mg / día en 1-2 dosis
– Contracciones ventriculares divididas
prematuras (CVP)  La insuficiencia cardíaca, severa (NYHA clase
– ICC asociada a Fibrilación auricular III-IV, con un inhibidor de la ECA y un diurético
• HTA: inicial 2.5-5 mg qd, incrementando hasta de asa ± Digoxina): 12.5-25 mg / día, dosis
10 y 20 mg. máxima diaria: 50 mg. Si 25 mg una vez al día
• ICC: 1.25mg qd, hasta 10 mg maximo. no tolera, reducir a 25 mg cada dos días era la
• Dosis en ancianos es la misma dosis de mantenimiento más baja posible. Si
• CONTRAINDICACIÓN: Shock Carcinogénico, el potasio> 5 mEqL ó la creatinina sérica> 4
bradicardia y bloqueo AV, ICC mg, suspender o interrumpir el tratamiento.
manifiestamente aguda.
• Precauciones: similares a Carvedilol  Contraindicaciones

o Anuria
ESPIRONOLACTONA o Insuficiencia renal aguda
o Significativo deterioro de la excreción
 Compite con aldosterona por los receptores renal
en los túbulos renales distales, aumentando o Hiperkalemia
excreción de cloruro de sodio y la de agua  Precauciones:
mientras que conserva el potasio y los iones
de hidrógeno; puede bloquear el efecto de la o Cirrosis, desbalance HE y
aldosterona en el músculo liso arteriola encefalopatía
también. o Uso de suplementos de k
 Tiempo de acción. 2-3 días o Ancianos que usan AINEs, IECAs.

ESPIRONOLACTONA: indicaciones
ESQUEMAS DE MANEJO
 Manejo del edema asociado con la excreción
excesiva de aldosterona MANEJO CRONICO DE LA IC POR DISFUNCION
 Hipertensión SISTOLICA
 hiperaldosteronismo primario, 1. Manejo Inicial del paciente nunca tratado
hipopotasemia,
 Cirrosis Hepática acompañado de edema o Lo más importante en el manejo crónico de la
ascitis, IC es bajarle la volemia al inicio, y el problema
 Síndrome nefrótico, es esa precarga que tiene. Todo paciente con
 Insuficiencia cardiaca severa (NYHA clase III- IC cuando se diagnostica, lo hacen por la
IV) para aumentar la supervivencia y reducir la precarga alta (disnea, edema) acumulada a lo
largo de meses. Iniciamos IECAS
 inmediatamente porque todos los paciente
con IC, a excepción de la IC derecha, se van a
beneficiar con estos. Y la dosis no tienen que
ser antihipertensiva, cuando la dosis es
antihipertensiva las cosas cambian, tanto los
IECAS como los ARAS. No manejar con otros
que no sean IECAS: Captopril o enalapril (q12h
cuando es IC, q24h cuandto es HTA, y la dosis
de inicio siempre es 2.5.
A. Disminuir rápidamente la Pre carga
con un curso rápido de Furosemida a
0.5-1mg/kg (20-40 mg) IV por 1 a 2
dias + Restricción hídrica a un
volumen de 800-1000cc/día. Eso es lo
que se llama una “dieta seca”.
B. Iniciar IECAs: Captopril 6.25 – 12.5 mg
tid o, Enalapril 2.5-5 mg bid
2. Manejo mantenimiento:
A. IECAs o ARAs II: Son preferidos los
IECAs en los que tienen una FE <40%,
algunos estudios le dan mayores
beneficios a ARA II: Losartan 12.5-
25mg bid, Valsartan 40-80mg bid
(Evitar ambos en ERC GF IV,
contraindicado GF V). Se empieza con
IECAS, pero si el paciente tiene tos por
el medicamento, se le cambia por un
ARAII.
B. Betabloqueadores sin ASI: Carvedilol
de elección: 6.25-12.5 mg bid. En
ancianos y FA: Bisoprolol 2.5-5mg qd.
Para pacientes que no están en la fase
aguda y se les ha bajado la precarga
(pacientes estables). Se podría iniciar
desde el segundo día después de
haberle bajado la precarga. Se ha
demostrado que han mejorado la
compliance. Se le tiene que dar lo que
soporte de BB (lo que tolere).
Mientras más BB tolere el paciente,
mejor será la compliance del paciente.
Los peruanos no toleran mucho BB
(no se sabe la causa).
C. Antagonistas de la Aldosterona:
Espironolactona 12.5 mg qd. Subir a
25mg cuando se use con furosemida
ante posibilidad de Hipokalemia. (No
en ERC GF IV y V)
D. Diuréticos de asa: evitarlos
crónicamente, usarlos para retornar a
euvolemia en periodos cortos o
emergencias por EAP. Siempre evitar
usar la furosemida en forma crónica,
solamente se puede usar en una sola
indicación: cuando el paciente está en
estadios finales de ERC. Se pueden
usar en HT portal (periodos cortos
máximo 5 días) con ascitis que
provoca presión abdominal y no lo
deja respirar normalmente.
E. Vasodilatadores: Hidralazina es un
excelente producto no útil en el país,
vasodilatador arteriolar que se
combinaría bien con nitritos
(vasodilatador venoso). Podemos
usar Isosorbide dinitrato 10mg tid
con descanso de 10-12 horas, o
Isosorbide mononitrato 20-40 mg qd
(preferido en coronarios), o los
parches de Nitroglicerina de 5 y 10mg.
Es para disminuir síntomas (no dar a
asintomáticos).Se prefieren guardar
los parches para los coronarios puros.
F. DIGOXINA: inotropo positivo y
cronotropo negativo (controla FC en
FA) los estudios no sugieren disminuir
mortalidad pero si mejora
compliance. Debe estar en niveles
terapéuticos y no pasar de 1.2 ng/mL.
Dosis de carga: F. renal normal
0.4mg/IV de Lanatosido C por 3 veces
en 24 Hrs. Mantenimiento: Digoxina
0.25mg qd. Debe tener siempre un K
normal, la Hipokalemia precipita su
intoxicación. Mejora la compliance
mejor que un BB, el gran problema de
este es que es un medicamento de
rango estrecho (aquel medicamento
cuya dosis tóxica es igual a su dosis
terapéutica). Otros medicamentos
con rango estrecho son los
anticonvulsivantes y la digoxina. Para
usar digoxina se mide su nivel serico,
para poder ponerlo dentro del rango
entre 0.8 y 1.2ng. Por encima de este,
 se produce la intoxicación digitalica • Condición crítica que ocurre cuando es
(nauseas, vómitos, íleo, trastornos del elevada la presión de llenado capilar
sensorio, convulsiones, hipokalemia, relacionado a disfunción diastólica o sistólica.
bloqueos, cubeta digitalica, arritmias,
bradiarritmias severas). • Clinica:
G. Terapia de Re-sincronización cardiaca: – Disnea que rápidamente impide
Marcapaso Biventricular. Se usa tragar
cuando el paciente no va bien con los – Diaforesis peri oral y cianosis
manejos anteriores. periférica
Indicado en: Bloqueos de rama u otro – Esputo rosado asalmonado
retardo en la conducción – Rales finos bilaterales
interventricular. – Hipertensión, ritmo de galope, S3
Con ICC GF III y IV y disfunción – Taquicardia y ingurgitación yugular.
sistólica con FE <35% y QRS >120
mseg
H. Desfibrilador-cardiovertor
Implantable (ICDs).- Indicado en
riesgo alto de muerte súbita o
sobrevivientes de TV/FV, o aquellos
con GF III-IV con arritmias
Ventriculares frecuentes. Deben estar
recibiendo Amiodarona como
Antiarritmico de mantenimiento, se
benefician con ICDs. También
Cardiomiopatía no isquémica con FE
<35% en forma preventiva.
Hay 3 maneras como el corazón deja
de parar: fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso,
asistolia (cuando aparece una línea
continua en el monitor) y la
disociación electro – mecánica o
actividad eléctrica sin pulso (por
ejemplo, en el caso de un accidente
de tránsito donde se produce un
trauma en pecho, lo más probable es
que se produzca un
hemoneumotorax, que comprime el MANEJO
corazón y hace que este entre en
disociación). Uno nunca desfibrila una 1. Oxigeno: mascara al 100%,
asistolia, se desfibrila la fibrilación Preferible Ventilación no invasiva: CPAP y
ventricular. ventilación a presión positiva no invasiva
I. Anticoagulación: No se ha (NPPV)
demostrado beneficio, excepto en 2. Furosemida: 1mg/kg en bolo (típicamente 40-
Fibrilación Auricular. 100mg), se puede repetir a los 30 min.
J. Antiagregantes: en cardiopatía 3. Nitratos: Nitroglicerina SL o spray. Infusión:
coronaria. 50mg/en 100 o 250ml: 4 / 8 ml/h inicio
4. Morfina 2 a 4 mg/IV lento, pude repetirse a
los 15 minutos
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
 5. Vasodilatadores: IECAs son ideales por
bloquear el eje RAA muy exacerbado y por
funcionar a una dosis bajas. El uso sublingual
de Captopril es posible si se disuelve en agua,
puede actuar a los 10 min.
Grandes Hipertensos que no controlan con
Nitroglicerina, mejoran con Nitroprusiato.
6. Inotropos:
DOBUTAMINA: es el medicamento de elección
en casos severos: 2.5-5 mcg/kg/min IV
Inhibidores de la fosfodiesterasa IV:
Amrinone, milrinone (no hay en el país)

CALCULO

MEDIDAS EXTREMAS

Si no se tiene medicación, se debe disminuir la

precarga como medida salivatoria hasta llevar al
paciente a un centro dotado con los medios:
 SANGRIA BLANCA: se aplican torniquetes al
inicio de los 4 miembros, desajustando
cuando se aprecie isquemia (intermitencia)
 SANGRIA ROJA: extracción de sangre en una
bolsa transfusional, o simplemente extracción
y deposición. Cuidar de tener una
hemoglobina adecuada.