Unidad 6: Uso de Terapia Hormonal en mujeres en edad de climaterio

En esta unidad, se revisarán las indicaciones de THM, cuáles son las THM disponibles, cómo y en qué momento iniciarlas.
Además, se verá con mayor detalle cuáles son sus riesgos, beneficios y contraindicaciones. También, algunas
condiciones particulares en relación con THM, tales como la insuficiencia ovárica prematura.

Fundamentos para la Terapia hormonal de la menopausia

¿Qué es la terapia hormonal de la Menopausia (THM)?
Se denomina Terapia Hormonal de la Menopausia (THM) a las hormonas usadas en el tratamiento de la menopausia.
Incluye: estrógenos, progestágenos, tratamientos combinados, entre otros. THM es el nombre, actualmente,
utilizado por las diferentes sociedades internacionales.

La THM es el tratamiento más efectivo en el manejo de los síntomas vasomotores (SVM) y la atrofia urogenital, además,
ha demostrado prevenir la pérdida ósea y fracturas osteoporóticas. Por otro lado, puede mejorar la calidad de vida y
disminuir otros síntomas relacionados con la menopausia, tales como dolores articulares y musculares, cambios de
ánimo, alteraciones del sueño y disfunciones sexuales. Asimismo, se ha visto que reduce el riesgo de enfermedad
coronaria, siempre y cuando se inicie antes de los 60 años y no más allá de 10 años ocurrida la menopausia (NAMS,
2017; IMS, 2016; Villier, 2016).
De esta forma, es claro que la THM posee muchos beneficios, no obstante, también conlleva riesgos, tales como
accidentes cerebrovasculares trombóticos, tromboembolismo venoso, cáncer de mama, entre otros. Muchos de ellos,
dependen del tipo de hormona usada, su tiempo de uso y la vía de administración, además de los factores individuales
del usuario, los cuales se deben identificar antes de indicar la terapia (IMS, 2016).

Lo fundamental en la indicación de THM es identificar a quiénes se debe y se puede indicar

THM; en quiénes los beneficios superan los riesgos y en quiénes no.

Se debe incorporar, como dato fundamental, que los beneficios de la THM superan los riesgos siempre y cuando
esta sea iniciada antes de los 60 años y antes de 10 años posterior a la menopausia. Y, claro está, también, siempre
y cuando no tenga otras contraindicaciones para ella.

Indicaciones de THM
Internacionalmente, se ha aprobado el uso de THM para las siguientes 4 situaciones:

1. Síntomas vasomotores (SVM)

La THM es recomendada como primera línea en el manejo de los SVM en mujeres sin contraindicaciones.
2. Síntomas genitourinarios derivados del climaterio

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Esto se refiere, particularmente, a la atrofia vaginal e infecciones urinarias recurrentes. Se recalca que, si los síntomas
son solamente urogenitales, el manejo debe ser con estrógenos locales y no sistémicos.

3. Hipoestrogenismo prematuro

En este grupo, se encuentran las mujeres con menopausia antes de los 45 años, con insuficiencia ovárica primaria -que
son aquellas con menopausia antes de los 40 años- o menopausia quirúrgica. En las mujeres de este grupo que no
posean contraindicaciones, la THM tiene claros beneficios en salud, tales como la disminución de los síntomas
vasomotores y aquellos derivados de la atrofia urogenital, prevención de la pérdida de hueso y de enfermedades
cardiovasculares, entre otros. Debido a esto, siempre debe ser indicada. North American Menopause Society (NAMS,
2017); International Menopause Society (IMS), 2016).

4. Prevención de osteoporosis

Si bien es la indicación más discutida, está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados
Unidos (U.S. FDA) como terapia primaria para la prevención de la pérdida de hueso en las mujeres posmenopáusicas,
esto a condición de que no existan contraindicaciones. Los medicamentos específicos para el tratamiento de la
osteoporosis también son opciones para este objetivo. (NAMS, 2017).

Así, según recomendación de la Orientaciones Técnicas para la Atención de la Mujer en Edad de Climaterio del MINSAL
(2014), la indicación de THM en mujeres climatéricas en nuestro país, debe hacerse en los siguientes casos:

Muy necesario MRS total ≥ 15

MRS total ≥ 8 puntos,

MRS en dominio somático ≥ 8

Adecuado
MRS en dominio psicológico ≥ 6

MRS en dominio urogenital ≥ 3

Hay que tener en cuenta que, al llevar a cabo estas recomendaciones, las indicaciones de THM se están realizando
finalmente en las mujeres climatéricas que tengan síntomas vasomotores y urogenitales que alteren su calidad de
vida, tal cual está recomendado internacionalmente.
Las mujeres que no están en la edad habitual de climaterio, pero que tienen hipoestrogenismo prematuro, como los
casos señalados anteriormente, también, deben ser manejadas con THM.
La indicación de THM en atención primaria para estos casos, puede ser prescrita por matrona(ón) bajo supervigilancia
médica a definir localmente, por médico general capacitado. Los controles de seguimiento pueden ser realizados por
matrona(ón).
A partir de los criterios generales de indicación de THM, además, es importante considerar:

• En mujeres con menos de 2 puntos por depresión en EMPA no hay contraindicación para THM. Si persiste,
derivar al programa de salud mental con THM.

• En casos de síntomas mayores de depresión (duración mayor a 2 semanas), más cualquiera de los síntomas
emocionales en el EMPA, derivar a GES (Salud Mental), con THM.

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 • La THM depende de los síntomas, independiente de los niveles hormonales, excepto cuando hay riesgo de
embarazo.

Terapia Hormonal de la Menopausia: Opciones

¿Qué opciones existen de Terapia Hormonal de la Menopausia?

Estrógenos solos.

Estrógenos combinados con progesterona.

Tibolona.

Bazedoxifeno más estrógenos conjugados de equino.

A continuación, se revisará cada una de las terapias.

1. Estrógenos

Los estrógenos son fundamentales en la mejoría de la sintomatología durante el climaterio.

Existen para uso sistémico o para uso local (vaginal):

Estrógenos para uso sistémico Estrógenos para uso local

Estradiol Estriol

Estrógenos conjugados equinos Estrógenos conjugados equinos

Estrógenos para uso sistémico

Estradiol
Actualmente, es el estrógeno sistémico más utilizado. Existe farmacéuticamente como estradiol o como valerato de
estradiol. Este último es metabolizado a estradiol una vez absorbido por el intestino.

El estradiol puede ser administrado por vía oral, transdérmica, en parches o en anillo vaginal. En
Chile se encuentran las dos primeras.

Las dosis orales usadas son habitualmente de 1 a 2 mg diarios y las transdérmicas son de 0.5, 0.75, 1 o 1.5 mg
diarios. Lo ideal es siempre poder usar la mínima dosis efectiva.

¿Qué diferencia hay en administrar el estradiol por vía oral o transdérmica?

Cuando el estradiol es administrado por la vía oral, ocurre el primer paso hepático del medicamento. En este, lo

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que pasa es una transformación de dos tercios del estradiol en estrona, un tipo de estrógeno que en el hígado
estimula la síntesis de factores de la coagulación, entre otras proteínas. Según esto, la administración oral
aumentaría el riesgo de trombosis venosas.
Cuando el estradiol es administrado por vía transdérmica, se evita el primer paso hepático y, por lo tanto, no se ve
afectada la producción de proteínas hepáticas.
Lo anterior es apoyado por los estudios observacionales disponibles, en los cuales no se ha encontrado aumento del
riesgo de tromboembolismo venoso ni accidente cerebrovascular con el uso de estrógenos transdérmicos, como s í
se han encontrado con los de administración por vía oral (IMS, 2016; NAMS, 2017).
Por otro lado, se ha descrito que las mujeres con obesidad tienen basalmente mayor riesgo de presentar una
trombosis venosa (IMS, 2016).
Por las razones ya expuestas, se ha preferido el uso de THM por vía transdérmica de forma general, sobre todo, en
casos de mujeres con mayor riesgo de tener una trombosis venosa, tales como aquellas con obesidad, hipertensión
arterial en tratamiento, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, antecedentes personales de trombosis y/o
familiares con trombofilias o antecedentes de trombosis (IMS, 2016; MINSAL, 2014; Barriga, 2017).

Estrógenos conjugados equinos

¿Qué son los estrógenos conjugados equinos?

Son estrógenos que se obtienen de la orina de yeguas embarazadas y están constituidos por, al menos, 10
estrógenos biológicamente activos. Existen formulaciones para uso oral, como también para el uso tópico.

Estrógeno para uso local

Estriol
El Estriol es un tipo de Estrógeno “débil”, denominado como tal debido a que su tiempo de unión al receptor es
corto. Su uso tópico vaginal es un tipo de THM local.

El Estriol de uso local es de elección para el tratamiento del síndrome urogenital, debido a que existe una alta
concentración de receptores de estrógeno en el aparato urogenital. Su uso induce la normalización del epitelio
urogenital y ayuda a restaurar la flora vaginal y su pH fisiológico. Como resultado de esto, disminuye la infección e
inflamación de los epitelios urogenitales, así como también la dispareunia, el prurito, la sequedad, las infecciones
vaginales y urinarias.

Existen disponibles cremas y óvulos de Estriol, que se administran en dosis de 0,5 mg, habitualmente, 2 veces a la
semana, salvo al comienzo del tratamiento, en que se sugiere que esa dosis sea diaria por las dos primeras semanas.

Es importante tener en cuenta que la THM local con Estriol no tiene contraindicaciones establecidas, a diferencia
de la THM sistémica que sí tiene varias. La única contraindicación controversial para la THM local son los cánceres
sensibles a Estrógenos, como por ejemplo, el cáncer de mama, el de endometrio y el adenocarcinoma de cuello
uterino. En estos casos, se sugiere derivar a atención secundaria.

Debido a su mínima absorción sistémica, no reporta los efectos adversos de la THM sistémica.

Además, con el Estriol (THM local), no hay establecido un límite en la edad de la mujer ni de tiempo transcurrido

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desde la menopausia para iniciar la terapia, como sí lo hay para la terapia sistémica.

Por último, se debe recordar que el uso de Estriol local no requiere de suplementación con progesterona en las mujeres
con útero, como sí lo requiere la THM sistémica.

2. Progesterona

El uso de Progesterona en la THM es de exclusiva indicación para la protección endometrial de la hiperplasia y

del cáncer de endometrio. Por lo tanto, solo debe ser indicada en mujeres que tengan útero.

Si el Estrógeno es administrado sin oposición o con una dosis insuficiente de Progesterona en mujeres que tienen
útero, aumenta el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial y, posteriormente, un cáncer de endometrio.

Existen diferentes tipos de fármacos para uso en THM:

Natural:
Progesterona micronizada: Vía oral y vaginal

Sintéticas:
Vía oral:
- Medroxiprogesterona acetato
- Trimegestona
Progestágenos disponibles para
- Drosperinona
THM
- Dienogest
- Didrogesterona
- Nomegestrol

Vía intrauterina:
- Levonorgestrel: en dispositivo intrauterino medicado

Fuente tabla: MINSAL, 2014 y Arteaga, 2016.

A continuación, se describirán detalles sobre algunas de ellas:

Progesterona micronizada
Debido a que la Progesterona presenta mala absorción por vía oral, se han buscado formas en que esta pueda
mejorar. La micronización de la Progesterona, que implica la reducción del tamaño de las partículas, favorece su
absorción y biodisponibilidad (Benítez, 2001).
La Progesterona micronizada es una excelente opción para la THM. Su uso habitual es por vía oral, pero, también,
puede usarse por vía vaginal
En cuanto a los beneficios de este tipo de Progesterona, existen estudios que sugieren que podría asociarse a un

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 menor riesgo de cáncer de mama que otros progestágenos. La Didrogesterona también ha descrito esta cualidad
(IMS, 2016; NAMS, 2017). También, existen estudios observacionales que no la han asociado a Tromboembolismo
venoso, como sí sucede con las Progestinas sintéticas, por lo cual ha sido considerada como segura en este aspecto
(Canonico, 2015).

Los estudios muestran una marcada tendencia a elegirla preferencialmente como el

Progestágeno para THM.

Didrogesterona
La Didrogesterona es un isómero de la Progesterona, esto quiere decir que tienen la misma composición química,
pero diferente conformación estructural. Es la más parecida de las Progestinas sintéticas a la Progesterona
natural.

Medroxiprogesterona acetato
La Medroxiprogesterona acetato fue una Progestina bastante usada en los inicios de la THM, pero debido a sus
efectos adversos se encuentra cada vez más en desuso. Su uso en THM ha descrito una mayor asociación a
tromboembolismos venosos y cáncer de mama. Debido a esto, se acepta su uso con un máximo de 5 años (Arteaga,
2016; IMS, 2016; MINSAL, 2014).

Levonorgestrel
El dispositivo intrauterino medicado con Levonorgestrel ha sido ampliamente usado en anticoncepción,
igualmente está aprobado su uso en THM para protección endometrial. Es un dispositivo intrauterino de plástico
que contiene 52 mg de Levonorgestrel, los cuales se van liberando de forma diaria. Su uso está aprobado para 5
años.

DIU medicado con Levonorgestrel.

Tibolona

La Tibolona es un compuesto sintético esteroideo que se administra por vía oral y es rápidamente metabolizada

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 a tres compuestos activos: 3 Alfa Hidroxitibolona, 3 Beta Hidroxi tibolona y el Isómero 4 de la Tibolona. Los dos
primeros se unen a receptores de Estrógeno y el último a receptores de Progesterona y Andrógenos (Gooyer,
2003).
Tiene los siguientes efectos (Huang, 2010, Arteaga, 2016):

Mejoría de síntomas vasomotores. Si bien la Tibolona es efectiva en este aspecto, la THM combinada de Estrógeno y
Progestágenos pareciera serlo más según la última revisión sistemática publicada por la base de datos (Cochrane en
2016).

En la vagina mejora la sequedad vaginal y reduce la dispareunia mediante su acción en

receptores Estrogénicos y Androgénicos.
A nivel óseo, debido a efecto Estrogénico, mejora la densidad mineral ósea y disminuye el riesgo de
fractura vertebral y no vertebral.
En la mama provoca inhibición enzimática, lo que disminuye la síntesis de Estradiol y, por lo tanto,
disminuye la densidad mamaria y la mastalgia. Esto es un beneficio con respecto a otras THM que pueden
provocar mayor sensibilidad mamaria. Con respecto al cáncer de mama, la información disponible no está
completamente establecida.
En el endometrio realiza el efecto protector al actuar sobre los receptores de Progesterona.

Tiene una baja incidencia de sangrado durante su uso.

Describe mejoría de la libido debido a su efecto sobre receptores de Andrógenos a nivel cerebral. En esto
influye que el isómero 4 de la Tibolona disminuye la síntesis hepática de Sex Hormone Binding Globulin
(SHBG), que es una proteína que se une con la Testosterona. Con ello, aumenta la fracción libre de
testosterona, aumentando, también, de esta forma, las acciones androgénicas. Este es un beneficio
particular de la Tibolona al compararla con otras THM.
Cuando se inicia en las edades recomendadas para la THM, no ha demostrado diferencia con la THM
combinada de Estrógenos y Progesterona en los eventos de tromboembolismos venosos, cardiovasculares
ni cerebrovasculares.

Testosterona

La Testosterona y otros Andrógenos presentes en la mujer se han relacionado con el deseo y la excitación sexual.
Los niveles de Testosterona declinan los años previos a la menopausia, lo cual puede relacionarse con la disminución
que se describe en la libido.
Existe tratamiento transdérmico con Testosterona, siendo su principal indicación la disminución de la libido. Antes de
indicarla se deben descartar otras causas de esta disminución, tales como sequedad vaginal, efectos de medicamentos
de uso concomitante, depresión, problemas de pareja, entre otros. Los estudios disponibles no muestran aumento de
eventos cardiovasculares ni riesgo de cáncer de mama o endometrio.
Cuando no mejora la libido, a pesar de alcanzar una mejoría en la atrofia vaginal, el uso de la Testosterona puede ser
añadido a la THM con estrógeno a mujeres sin útero y al estrógeno con progesterona en aquellas con útero.

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El uso de Testosterona intravaginal ha demostrado un efecto benéfico en el manejo de la atrofia urogenital,
demostrando que mejora la dispareunia, la lubricación y la satisfacción sexual. Sin embargo, la indicación inicial para
el manejo de la atrofia urogenital sigue siendo el Estrógeno local o sistémico según sea la necesidad de la mujer.

Condiciones para la utilización de THM

¿Qué esquemas existen para la THM sistémica?

En mujeres sin útero

Las mujeres histerectomizadas no deben recibir Progesterona como parte de la THM.

El único rol que tiene la Progesterona en la THM es evitar la hiperplasia y, por consiguiente, el cáncer endometrial.
Así, en mujeres sin útero solo se debe preocupar de la administración de Estrógeno.

¿En qué dosis se debe usar el estrógeno?

El estrógeno más usado es el Estradiol, tanto como Estradiol o Valerato de Estradiol. Las dosis orales usadas son,
habitualmente, de 1 a 2 mg diarios y las transdérmicas son de 0.5, 0.75, 1 o 1.5 mg diarios.
Se recomienda elegir siempre la menor dosis diaria que produzca efecto, esto debido al concepto de que la dosis
adecuada es la mínima efectiva para el correcto manejo de los síntomas con el objetivo de reducir los riesgos al mínimo.
En caso que no mejoren los síntomas, se puede ir aumentando la dosis. La mayoría de las mujeres responderán con
dosis bajas de estrógeno.
También, existe la opción de administrar por vía oral Estrógenos conjugados en dosis de 0.3 a 0.4 mg diario.

Estrógeno Dosis

Estradiol oral 1-2 mg diarios

Estradiol transdérmico 0.5, 0.75, 1 o 1.5 mg diarios

Estrógenos conjugados de equino 0.3 – 0.4 mg diarios

¿Cuándo preferir la vía de administración transdérmica del Estradiol?

Cada vez es más frecuente indicar Estradiol por vía transdérmica, debido a la disminución de riesgos que esto
conlleva al compararlo con la vía oral.
Se debe tener como indicación prioritaria en comparación con la vía oral ante mujeres con mayor riesgo de
trombosis. Estos casos incluyen:

- Obesidad (IMC> 30 kg/m2).

- Hipertensión arterial crónica controlada.

- Diabetes mellitus controlada.

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 - Hipertrigliceridemia.

- Antecedentes personales de trombosis.

- Antecedentes familiares de trombofilia o de trombosis.

En mujeres con útero

En ellas, además del estrógeno, se debe agregar progesterona.

En las mujeres perimenopáusicas, primero hay que verificar si requieren o no anticoncepción.
En mujeres con útero que no requieran anticoncepción, existen los llamados esquemas secuenciales y continuos, que
hacen referencia a la forma en que es usado el Progestágeno. Cuando este se agrega durante 10 a 14 días cada ciclo
que va entre 30 a 90 días, se le llama esquema cíclico o secuencial, y continuo cuando es agregado todos los días. El
Estrógeno es usado de forma continua.

En los esquemas secuenciales o cíclicos se espera un sangrado posterior al uso de la Progesterona en

aproximadamente un 80% de los casos, el cual va disminuyendo a lo largo del tiempo. Los sangrados que no
cumplan este patrón deben ser estudiados. Su indicación más frecuente es en mujeres jóvenes con insuficiencia

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ovárica primaria y en las mujeres premenopáusicas.
El uso secuencial más usado es agregar la progesterona durante 10 a 14 días por mes, con lo cual la mujer sangra
mensualmente.
Para disminuir la frecuencia de sangrados uterinos, se han usado esquemas cíclicos más largos, en que se agrega
Progesterona durante 10 a 14 días cada 60 o 90 días. Si bien esta combinación provoca sangrados con menor
frecuencia, su seguridad endometrial no está comprobada. Si se decide usar, esta incertidumbre debe ser
comunicada a la mujer. De preferencia, no se debe seleccionar para esta modalidad a mujeres con mayor riesgo
basal de cáncer de endometrio, tales como obesidad, antecedentes de hiperplasia endometrial y periodos largos de
oligomenorrea previo a la menopausia.
En varios estudios, el riesgo de cáncer de endometrio aparece relacionado al tiempo en que el Estrógeno se utilizó
solo, es decir, sin Progestinas. Se ha descrito riesgo elevado cuando la progesterona se usa solo por 10 a 14 días cada
3 meses. Este riesgo no ha sido observado cuando la Progestina se da por 10 a 14 días cada mes. Debido a lo anterior,
en las últimas revisiones y consensos se sugiere que, en el uso secuencial de la THM, la Progesterona elegida se use
por 10 a 14 días una vez al mes (Brinton, 2014; Eden, 2017: Stute, 2016).
En los esquemas continuos, se agrega una Progesterona de forma diaria, que está indicada en menor dosis que en
el esquema secuencial.
El principal objetivo de este esquema es lograr amenorrea por atrofia endometrial, mejorando así la aceptabilidad
de la THM en aquellas mujeres que no desean sangrar. La amenorrea se alcanza en la mayoría de los casos, sobre
todo, si se inicia algunos años posteriores a la menopausia. Al comienzo del uso, puede haber sangrado, pero tiende
a desaparecer con el tiempo.
Este esquema es preferible para mujeres que tengan antecedentes de endometriosis, antecedente de síndrome
premenstrual en su etapa fértil y dismenorrea.

El uso del Dispositivo Intrauterino medicado con Levonorgestrel corresponde a un tipo de

esquema continuo, aprobado para la THM.

¿En qué dosis usar cada Progestágeno?

Las dosis de los diferentes Progestágenos varían según se use el esquema continuo o el secuencial.

Progestágenos disponibles
Dosis diaria en esquema continuo Dosis diaria en esquema secuencial
para THM

Progesterona micronizada 100 mg vaginal u oral 200 mg vaginal u oral por 10 a 14

días

Trimegestona 0.25 mg 0.25 – 0.5 mg por 10 a 14 días

Drosperinona 2 mg –

Dienogest 2 mg 2 – 3 mg por 10 a 12 días

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 Didrogesterona 5 mg 10 – 20 mg por 10 a 14 días

Nomegestrol 2.5 mg 5 mg por 10 a 14 días

Medroxiprogesterona acetato 2.5 mg 5 –10 mg por 10 a 14 días

Datos obtenidos de Arteaga, 2016 y OT Climaterio Minsal,

2014.

La Progesterona micronizada puede provocar somnolencia, por lo cual, se ha recomendado usar de noche, sobre
todo, cuando la dosis es de 200 mg.
El uso de Medroxiprogesterona acetato ha sido aceptada por un máximo de 5 años debido a su asociación con
cáncer de mama y riesgo cardiovascular (IMS, 2016). Esta puede ser usada cuando no se dispongan de otras
opciones en la atención primaria. Posterior a ello, se puede cambiar a Progesterona Micronizada (Barriga 2017).

¿Y la Tibolona?
Cuando se elige Tibolona como método de THM, se indican 2.5 mg diarios de forma continua.
Debido al perfil descrito para la Tibolona, puede preferirse su uso en los casos de mujeres con la libido muy alterada
en que el problema no es secundario a disminución de la lubricación vaginal o en mujeres que reportan mastalgia.

IMPORTANTE

En todas las THM anteriores es de suma relevancia explicar a la mujer que comenzará a sentir
los efectos desde las 3 semanas de uso y que hay mujeres en que esto es más lento, pudiendo
suceder incluso hasta en la sexta semana.

Además, se debiese informar que en un comienzo podría sentir cefalea, dolor mamario, mareo y
cambios de ánimo. También, en algunos casos, dentro de los primeros meses, puede presentar
sangrado genital escaso.

A continuación, a modo de resumen, se muestra un esquema de las THM revisadas, las que, además, son las más
utilizadas y disponibles en Chile.

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 ¿En qué momento indicar la THM sistémica?

THM antes de los 60 años y antes de 10 años ocurrida la Menopausia:

Se ha probado que la THM reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y, también, el de todas las causas de
mortalidad, solo en mujeres que inician la THM antes de los 60 años y previo a 10 años desde la menopausia. También,
se describe que en estas mujeres la incidencia de accidente cerebrovascular no aumenta. Por tanto, el uso de THM es
seguro y efectivo en estas circunstancias (NAMS, 2017).

THM después de los 60 años y antes de 10 años ocurrida la Menopausia:

De lo contrario, cuando la mujer inicia la THM posterior a los 60 años o han transcurrido más de 10 años desde la
menopausia, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular isquémico, además, no
se reduce la mortalidad.

Si bien en ambos casos aumenta el riesgo de trombosis venosa, en el grupo que inicia en la temporalidad adecuada
la THM es un efecto adverso raro, mientras que en el grupo que comienza tarde, el riesgo es mayor (NAMS, 2017).
Lo mencionado es válido para la THM sistémica en todas sus formas: Estrógenos solos, Estrógenos con
Progesterona,Tibolona, entre otros. Si bien está comprobado este efecto benéfico, actualmente, no es una
indicación de THM.

Uso de THM para la prevención de Ateromas

Los Estrógenos son inicialmente factores protectores del desarrollo de placas de ateroma. Con la menopausia, estos
disminuyen y desaparece su efecto protector, debido a lo cual la mujer desarrollará placas de ateroma.
En placas ya formadas, el Estrógeno aumenta las enzimas que la desestabilizan, lo que provoca su ruptura y la
formación de trombos que pueden ocluir los vasos sanguíneos. Por lo tanto, si se inicia la THM mucho tiempo

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después de ocurrida la menopausia, o en mujeres de mayor edad, el Estrógeno tendrá un rol contrario al que tenía
antes de que existiera la placa.
Distinto es si se comienza la THM muy cercana al inicio de la menopausia. En este caso, la mujer aún no habrá
desarrollado placas ateromatosas y, por lo tanto, seguirá jugando este rol protector que tenía previo a la menopausia,
además de prevenir su desarrollo.

Es fundamental entender la acción dual del Estrógeno y la gran diferencia en su efecto según el
momento de iniciación de los mismos.

A este momento oportuno de iniciar la THM se le llama ventana de oportunidad.

Esta ventana marca la diferencia entre que la THM sea beneficiosa versus que
sea dañina.

A propósito del WHI…

El riesgo asociado a iniciar tardíamente la THM se manifestó claramente en el estudio conocido como WHI - siglas en
inglés de “Women’s Health Initiative”- que indicó terapia con Estrógenos conjugados equinos y Acetato de
Medroxiprogesterona a miles de mujeres que tenían una media de edad de 63 años. Los resultados mostraron eventos
adversos, incluyendo aumento del riesgo cardiovascular, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso.
Debido a esto, posterior a 5 años de seguimiento de estas mujeres bajo los efectos de la THM combinada, se decidió
descontinuar el estudio, en el año 2002. Esto causó un gran revuelo y retroceso en el uso de THM a nivel mundial.

La validez de este estudio fue intensamente criticada. Años después, se identificó que si se separaban los datos por
grupos etarios estos resultados eran totalmente diferentes: las mujeres entre 50 y 59 años, y de menos de 10 años
transcurridos desde la menopausia, presentaban menor riesgo de enfermedad cardiovascular al usar la THM combinada
(Ghazal S. 2013).

A continuación, se ejemplificarán los siguientes casos de mujeres sanas posmenopáusicas que desean THM

sistémica.

Lee cada uno de los casos y contesta si cada mujer puede recibir THM.

Caso 1

Silvana tiene 56 años y su menopausia fue a los 51.

Respuesta: Puede recibir THM, ya que su menopausia fue hace menos de 10 años y tiene menos de 60

años.

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Caso 2

María José tiene 56 años y su menopausia fue a los 45 años.

Respuesta: No puede recibir THM, ya que su menopausia fue hace más de 10 años.

Caso 3

Gabriela tiene 61 años y su menopausia fue a los 53.

Respuesta: No puede recibir THM, ya que, a pesar de que han pasado menos de 10 años desde su

menopausia, tiene 61 años.

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Beneficios y riesgos de la THM

La THM posee un conocido efecto positivo en el manejo de la sintomatología vasomotora y aquella derivada del
déficit de Estrógenos a nivel urogenital y la prevención de la osteoporosis en la menopausia, pero, además, hay
riesgos y beneficios.
A continuación, se describirán riesgos y beneficios asociados a la THM que es iniciada antes de los 60 años y antes
de 10 años de transcurrida la menopausia.

Beneficios

a. Reduce el riesgo cardiovascular

La THM usada por 5 años reduce el riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad por todas las causas cuando se
usa en mujeres sin evidencia de enfermedad cardiovascular. Este beneficio es mayor para las terapias que solo
contienen Estrógeno (IMS, 2016; Arteaga, 2016).
Algunos estudios sugieren que el uso de Progesterona micronizada no atenúa los beneficios entregados por los
Estrógenos (Eden, 2017).

b. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

El uso de la THM, tanto de Estrógeno solo como la combinada con Progesterona, reduce la incidencia de DM2 al ser
usada por 5 años (NAMS, 2017).

c. Osteoporosis

La THM reduce el riesgo de osteoporosis y las fracturas en mujeres posmenopáusicas (NAMS, 2017).

d. Cáncer de mama

En las mujeres que usan THM de Estrógeno sin Progesterona, existe un riesgo menor de desarrollar cáncer de mama.
En el estudio WHI, en la rama que usó solo Estrógeno conjugado de equino, se demostró que el tratamiento durante
7 años disminuye el riesgo de cáncer de mama (IMS, 2016).

e. Cáncer colorrectal

Los estudios observacionales sugieren una reducción en la incidencia de cáncer colorrectal en las usuarias de THM
por vía oral en que se inicia muy cercano a la menopausia (IMS 2016, NAMS 2017)

Riesgos

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a. Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico

Según datos de la IMS, el aumento del riesgo de ACV isquémico estaría relacionado exclusivamente con el uso de
Estrógenos por vía oral, existiendo menor riesgo con dosis inferiores. En las mujeres con uso de Estrógeno transdérmico,
este riesgo no se describe aumentado (IMS, 2016).

b. Tromboembolismo venoso

Se ha observado un aumento en la incidencia de tromboembolismo venoso en las mujeres usuarias de THM con
Estrógenos orales, tanto con Progesterona como sin ella. Este aumento es mayor durante el primer año de uso
(NAMS, 2017).
El grupo de mujeres de 50 a 59 años del estudio WHI constituye un ejemplo de que ambos tipos de THM aumentarían
el riesgo, puesto que en este se usó Estrógeno conjugado de equino para las mujeres sin útero y en los casos de
mujeres con útero; el mismo Estrógeno asociado a Medroxiprogestorena acetato. El aumento de riesgo de
tromboembolismo pulmonar fue de 6 casos adicionales por 10.000 mujeres al año en la THM combinada y de 4 casos
adicionales en el grupo de Estrógeno solo. Este riesgo es mucho menor que el que agrega el embarazo y puerperio
(IMS, 2016).

En algunos estudios, se ha visto que el Estrógeno conjugado de equino presenta mayor riesgo
que el Estradiol.

En el caso de usar el Estrógeno por vía transdérmica, según los estudios disponibles, este
aumento no se ha observado (IMS, 2016).

El tipo de Progestina usada con el Estrógeno es de gran importancia. Un ejemplo de ello es la incorporación a la THM
de Medroxiprogesterona acetato, la cual se asocia a mayor riesgo cuando se usa en terapia oral y, además, de forma
continua, comparado con los regímenes secuenciales (IMS, 2016).
También, un ejemplo de lo anterior, es que, al agregar a la terapia de Estradiol transdérmico, Progestinas que fueran
derivados Norpregnanos (por ejemplo, Acetato de Nomegestrol y Trimegestona), se observa un aumento del riesgo de
tromboembolismo venoso al compararse con el uso de Progesterona micronizada (IMS, 2016, Eden, 2017).
Es conocido que el riesgo de tromboembolismo venoso aumenta con la edad, en mujeres con obesidad y en aquellas
con trombofilia o antecedentes personales de trombosis. Se ha descrito que el uso de Estrógeno oral en mujeres con
obesidad se acompaña de mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Sin embargo, el uso en ellas mismas de Estrógeno
transdérmico no aumenta el riesgo. (IMS, 2016)

c. Cáncer de mama

Se ha observado un posible pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama al usar THM de Estrógeno con
Progesterona. Se estima que es menos de 1 caso por 1000 mujeres por cada año de uso. Este riesgo es menor o similar
al riesgo que pueden conferir otros factores relacionados al estilo de vida, como por ejemplo, el sedentarismo y el
consumo de alcohol (IMS, 2016).

16
El tiempo de uso de la THM combinada influye en el riesgo, por lo cual, se ha visto que, a mayor tiempo de uso,
mayor es el riesgo de cáncer de mama. Luego de cesar el tratamiento, el riesgo disminuye progresivamente (NAMS
2017, IMS 2016).
La Tibolona no parece asociarse con efectos adversos en la densidad mamaria, por lo que el riesgo de cáncer de
mama aún no está totalmente claro.
Algunos estudios sugieren que la Progesterona micronizada y la Didrogesterona podrían asociarse a menor riesgo de
cáncer de mama que el resto de las Progestinas sintéticas (Eden, 2017; IMS, 2016).

d. Vesícula biliar

En mujeres usuarias de THM con Estrógeno oral, ocurre con mayor frecuencia la colelitiasis, colecistitis y
colecistectomía, probablemente, por el efecto del primer paso hepático. Los Estrógenos aumentan la secreción y
saturación del colesterol biliar, promoviendo su precipitación en la bilis y la formación de cálculos biliares.

¿Cuáles son las contraindicaciones de THM?

Son contraindicaciones absolutas para iniciar o mantener THM en APS:

▪ Sangrado uterino inexplicado
▪ Historia de Cáncer de mama
▪ Cáncer de endometrio actual
▪ Otro cáncer dependiente de Estrógenos o Progesterona
▪ Historia de tromboembolismo venoso profundo o pulmonar
▪ Enfermedad coronaria previa o accidente cerebrovascular
▪ Con factores de riesgo mayores de cáncer de mama definido por presencia de lesiones histológicas
premalignas de cáncer de mama

Las contraindicaciones relativas para iniciar o mantener THM en APS:

▪ Antecedente de enfermedad Cardiovascular no compensada*
▪ Porfiria
▪ Lupus eritematoso
▪ Triglicéridos elevados (>400 mg/dL, 4.5 mmol/L) *
▪ Disfunción o enfermedad hepática no compensada
▪ Cáncer de endometrio tratado

¿Cuándo debe ser suspendida una THM?

Las Orientaciones Técnicas del Climaterio del MINSAL 2014, sugieren suspender la THM ante las siguientes
situaciones:

- Alteración de flujo rojo no esperado o anormal. Si bien en la THM secuencial es habitual un sangrado posterior al uso
del Progestágeno, en las mujeres que usan THM continua debe informarse que es esperable que dentro de los 6
primeros meses de uso pueda haber escasos sangrados.
- Aparición de efectos secundarios, tales como mastodinia y cefalea.
- Aparición de cáncer hormono sensible.

17
- Aparición de una trombosis venosa profunda.
- Aparición de un evento vascular arterial.
- En aquellos casos en que los riesgos superan los beneficios.

Control de la THM
Se debe evaluar a la mujer a los 6 meses de iniciada la THM y, luego, mínimo una vez al año.

El MINSAL sugiere en las Orientaciones Técnicas del Climaterio (2014) que en el control de la mujer con THM se
evalúe la calidad de vida, usando las herramientas que hay disponibles. Para apreciar la mejoría con la THM, es útil
comparar el cambio en el puntaje del MRS con respecto a la consulta previa al inicio de la THM.

También, se sugiere que se evalúe el cumplimiento y la eficacia de las medidas tomadas, sus comorbilidades y la
aparición de contraindicaciones de la THM.

Según todo lo anterior, se decidirá si se debe continuar o no con la THM y, de continuar, si es necesario realizar
ajustes a esta.

¿Hasta cuándo continuar con el uso de la THM?

Este es un ítem que aún no está esclarecido del todo. La decisión acerca de su duración continúa siendo un desafío,
debido a que la información acerca del seguimiento de mujeres usuarias de THM no es tan completa ni concluyente
(NAMS, 207).

Su duración debe ser consistente con los objetivos del tratamiento y el perfil de riesgos y beneficios particulares de la
paciente. Esta evaluación debe ser realizada anualmente (IMS, 2016; NAMS, 2017)

No existen motivos para poner limitaciones obligatorias sobre la duración de TRH. Varios estudios apoyan el uso
seguro, al menos, durante 5 años en mujeres saludables que inician el tratamiento antes de los 60 años. La
continuación del tratamiento debe decidirse a discreción de la mujer bien informada y el profesional de la salud,
dependiendo de los motivos específicos y de la estimación objetiva de los beneficios y riesgos individuales (IMS,
2016).

En mujeres que usan solo Estrógenos, existe mayor flexibilidad en cuanto a la duración de la terapia, ya que uno de
los aspectos de mayor preocupación, que es la incidencia de cáncer de mama, no se ha visto afectada cuando estos
son usados sin Progestágenos.

Para las terapias que usan Medroxiprogesterona acetato, se debe tener un límite de 5 años de uso, ya que se ha visto
que aumenta el riesgo de cáncer de mama asociado al tiempo de uso. La información detallada para otros tipos de
Progestágenos es menos contundente como para determinar un cierto tiempo máximo de uso (NAMS, 2017).

En mujeres con Insuficiencia Ovárica Prematura, el tiempo de duración de la THM debe ser, al menos, hasta la edad
promedio de la menopausia, la cual se estima entre los 51 y 52 años (NAMS, 2017; IMS 2016).

HAY QUE TENER PRESENTE lo siguiente sobre mujeres con menopausia temprana e insuficiencia ovárica prematura (IMS

18
2016, NAMS 2017).
Las mujeres en estas situaciones experimentan largos períodos de hipoestrogenismo comparadas con el resto. Esto
conllevará en ellas efectos colaterales a la deficiencia de Estradiol en todos los tejidos.

Se ha visto que estas mujeres presentan síntomas vasomotores persistentes, atrofia vaginal, pérdida de masa ósea,
cambios de ánimo, aumento del riesgo cardiovascular, deterioro cognitivo, aumento del riesgo de demencia, de
accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, alteraciones oftalmológicas y mayor mortalidad general.

Un problema similar ocurre a las mujeres ooforectomizadas en la premenopausia. A ellas se les dice que presentaron
una menopausia quirúrgica. En estas mujeres existe una disminución abrupta de la concentración de estrógenos.

El manejo adecuado de ellos incluye el inicio oportuno de terapia hormonal, asociado a una suplementación de
calcio, vitamina D y ejercicio.
El tratamiento con THM en estas mujeres debe realizarse siempre que no tengan contraindicaciones,
independiente de la existencia de síntomas asociados al climaterio, y extenderse, por lo menos, hasta la edad
promedio de menopausia de la población general.

Terapias no hormonales del climaterio

Existen algunas opciones para el manejo de ciertos síntomas provocados por el climaterio en aquellas mujeres con
contraindicaciones de THM o para aquellas que deciden no usarlo, tanto por creencias personales o rechazo a la THM.
Estas opciones serán expuestas en la siguiente tabla.

Terapias no hormonales del climaterio Medicamentos

Antidepresivos:
- Inhibidores de la recaptación de serotonina:
Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram y
Escitalopram.
Para los síntomas vasomotores
- Inhibidores selectivos duales: Venlafaxina
y Desvenlafaxina.

Gabapentina

Clonidina

Lubricantes vaginales
Para la atrofia vaginal
Humectantes vaginales

Terapia no hormonal para los síntomas vasomotores

19
Antidepresivos

a. Antidepresivos

En contenidos anteriores, se revisaron las concentraciones fluctuantes de Estrógenos propias de la premenopausia y,

luego, su disminución progresiva en la posmenopausia inicial, podrían alterar las concentraciones de Serotonina y
Noradrenalina, neurotransmisores que estaban implicados en el mecanismo de control del centro termorregulador.
Al haber variaciones, hay también una alteración del funcionamiento del centro termorregulador, provocándose la
inestabilidad vasomotora del climaterio y con ella los bochornos.
Existen antidepresivos que aumentan las concentraciones de estos neurotransmisores, y que se ha visto son efectivos

en el manejo de los síntomas vasomotores (SVM). De todas formas, debemos tener en cuenta que, si bien mejoran
la sintomatología, no son superiores a la THM.

b. Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS)

Han sido estudiados para este fin la Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram y Escitalopram. La eficacia para
disminuir la intensidad de los bochornos ha sido de discreta a moderada y con resultados poco consistentes.
La Sertralina y Fluoxetina no se asocian a reducciones significativas de los SVM en estudios controlados contra placebo,

motivo por el cual no se recomiendan para este uso.

La Paroxetina ha demostrado mayor consistencia en la disminución de los bochornos en alrededor de 50% en dosis de
10 mg diarios. (Arteaga, 2016; IMS, 2016)

c. Inhibidores selectivos duales

De recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) (Arteaga, 2016; IMS, 2016) Han sido
estudiados para este fin la Venlafaxina y Desvelafaxina.
El efecto encontrado es leve a moderado en la disminución de los SVM, aunque con resultados más consistentes. La
Venlafaxina ha demostrado efectividad de 66% y Desvenlafaxina de 60-70% en la disminución en la frecuencia e
intensidad de los bochornos.
Cuando se indican estos medicamentos, debemos tener en cuenta los efectos secundarios de ISRS (Inhibidor selectivo
de la recaptación de la Serotonina) y de ISRSN (Inhibidor de la recaptación de la Sertononina y la Noradrenalina):

- Frecuentes: náuseas, cefalea, insomnio, letargo, ansiedad, alteración de la libido y boca seca. Pueden llegar
a ser causa de la suspensión del tratamiento por parte de la usuaria. Debe informarse a la mujer que podrían
desaparecer con la continuidad de su uso (Arteaga, 2016).
Para evitar y/o minimizar la presentación de estos síntomas, debemos iniciar y suspender de forma gradual en cuanto
a la dosis objetivo. (IMS, 2016)
Para mujeres con antecedentes de cáncer de mama que están usando Tamoxifeno, debemos tener en cuenta que
solo podemos usar algunas de las alternativas descritas anteriormente. Esto debido a que algunos ISRS inhiben una
isoenzima hepática que es parte del sistema del citocromo P450, que tiene la función de convertir el Tamoxifeno en
su metabolito activo. La Paroxetina y Fluoxetina son potentes inhibidores de ella, mientras que la Venlafaxina,
Desvenlafaxina, Citalopram y Escitalopram tienen un menor efecto y, por lo tanto, pueden usarse. De todos los

20
anteriores, la Desvenlafaxina sería el antidepresivo más seguro en mujeres que usan Tamoxifeno, debido a que no
interviene en la actividad de la isoenzima mencionada, otorgando así mayor seguridad (IMS, 2016; Arteaga, 2016).

d. Gabapentina

Se ha observado que, además de ser anticonvulsivante y adecuado para el manejo del dolor neuropático, atenúa los
bochornos. El mecanismo específico por el cual los disminuye es desconocido (Arteaga, 2016).
En dosis de 300 mg 3 veces al día, se describe una efectividad cercana a 60%. El problema es que presenta varios
efectos colaterales, tales como mareo, inestabilidad, fatiga y somnolencia. Estos efectos colaterales desaparecen a
las 4 semanas de uso del medicamento (IMS, 2016; Arteaga, 2016).
Debido a su efecto sedante, se ha recomendado el uso en una única dosis de 300 mg en mujeres que presentan
bochornos y sudoraciones nocturnas (IMS, 2016).

e. Clonidina

La Clonidina es un antihipertensivo agonista del receptor alfa 2 adrenérgico, con especificidad para receptores
presinápticos del centro vasomotor a nivel cerebral.
La reducción de bochornos es discreta (10-20%), lo cual se considera como ligeramente más eficaz que el placebo en
los estudios realizados.
Su uso presenta varios efectos colaterales significativos para las usuarias, dentro de los cuales se encuentra boca seca,
mareo, constipación, sedación, insomnio e hipotensión (IMS, 2016).

f. Productos herbales

Fitoestrógenos:
Son obtenidos del poroto de soya y del trébol rosado. La eficacia en los síntomas vasomotores ha sido inconsistente y,
al parecer, similar al placebo. Por esto, no están recomendados para mujeres en climaterio (MINSAL, 2014; Arteaga,
2016).

Terapia no hormonal para la atrofia vaginal

Pueden utilizarse lubricantes y humectantes vaginales, los cuales pueden aliviar los síntomas de sequedad. Se debe
considerar que existen pocos estudios que evalúen su eficacia y efectos colaterales. Además, se debe recomendar la
actividad sexual de forma regular (IMS, 2016; MINSAL, 2014).

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Bibliografía
Orientaciones Técnicas para la Atención Integral de la Mujer en Edad de Climaterio en el Nivel Primario
de la Red de Salud del MINSAL. 2014

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