Unidad V: Patología Urogenital

I. Síndrome Urogenital (SUG)

Los síntomas secundarios al síndrome urogenital son habitualmente progresivos y prevalentes, aproximadamente la
mitad de las mujeres posmenopáusicas experimentará síntomas debidos al síndrome urogenital.

Su tratamiento mejora la calidad de vida de la mujer y, muchas veces, también, la de sus parejas. Por esto, es muy
importante ser proactivo en su diagnóstico y saber cómo manejarla.

a. ¿Por qué ocurre el SUG?

En las mujeres premenopáusicas, las concentraciones de estradiol fluctúan entre 40 y 400 pg/ml, para disminuir
en las posmenopáusicas a niveles, generalmente, a menos de 20 pg/ml. Esta disminución se ve reflejada en la
fisiología vaginal y en la aparición de síntomas.
b. ¿Cuáles son sus síntomas?

Los síntomas son muchos y pueden ser muy variables. Entre ellos están los siguientes:

• Sensación de sequedad y prurito vaginal.

• Dispareunia.
• Sensación de ardor.
• Secundariamente, una disfunción sexual, dentro de lo cual se puede encontrar disminución de la libido y
satisfacción sexual.
• Relato de una vagina más frágil, con fácil sangrado ante mínimos traumas como también con la actividad
sexual.
• Las mujeres podrían relatar un aumento de las infecciones vaginales, que son secundarias al aumento de
pH.

Muchas veces ante la consulta por prurito vaginal, mecánicamente se indica tratamiento para una
vulvovaginitis micótica. Es muy importante considerar este síntoma como indicador de disminución del
trofismo vaginal, ya que el manejo es muy diferente.
 c. ¿Qué signos podemos encontrar al examen físico?

• Vagina de aspecto pálido y con eventual presencia de petequias.

• Sangrado fácil al examinar con espéculo.
• En mujeres sexualmente inactivas y aquellas con actividad sexual esporádica, puede encontrarse casos
severos de atrofia, estenosis del introito y estrechamiento y acortamiento de la vagina.

d. ¿Cuál es el tratamiento?

Hormonales No hormonales

- Estrógeno sistémico - Lubricantes vaginales

- Estrógeno local - Humectantes vaginales
- Ejercicio vaginal

d.1. Tratamiento hormonal

Actualmente, es el único que cuenta con evidencia científica de mejoría con su uso, por lo cual es el que se debe elegir
en el caso de que la mujer presente esta afección.

Los estrógenos sistémicos son efectivos en aliviar la sintomatología del SUG. Su indicación estará dada por la
necesidad global de la mujer de uso de terapia hormonal de la menopausia (THM).

En casos en que el SUG sea el único síntoma en la mujer climatérica se pueden indicar estrógenos locales. Tienen
mínima absorción sistémica, con lo cual se obvian los eventos adversos de dicho tratamiento, ya que para la terapia
local no se ha identificado riesgo sistémico cuando se usan estrógenos de baja potencia (estriol) y en bajas dosis.

La THM, tanto sistémica como local, mejora la sintomatología derivada del SUG.

En Chile, se encuentran disponibles cremas y óvulos de estrógenos. Además, en otros países existen, también, anillos
vaginales. Todas las formulaciones disponibles mejoran la sintomatología y no hay evidencia de diferencia entre ellas. La
elección de la modalidad de administración debe guiarse por las preferencias de la paciente.
El uso adicional de progesterona para evitar la hiperplasia endometrial no está indicado cuando se usan dosis bajas de
estrógenos locales, aunque los resultados a largo plazo de los estudios (mayor a un año de uso) todavía son insuficientes.
Aun así, actualmente, no hay indicaciones relativas a la duración de esta terapia y su uso a largo plazo no está
contraindicado.
 Los preparados disponibles en Chile con estrógenos de baja potencia son
cremas y óvulos de estriol. Se administran en dosis de 0,5 mg, habitualmente.
Se recomiendan usar 2 veces a la semana, salvo al comienzo del tratamiento,
en que esta frecuencia puede ser mayor.

Es importante señalar a la mujer que los cambios se obtendrán desde la

tercera semana iniciado el tratamiento, pudiendo, incluso, notarse por
primera vez desde las 4 a 6 semanas.

d.2. Terapias no hormonales

Los lubricantes vaginales sirven para reducir las molestias durante la actividad sexual. Deben recomendarse
aquellos en base hídrica, ya que los oleosos pueden causar irritación.

Los humectantes vaginales se adhieren a la pared vaginal y mantienen la humedad. Su uso puede ser útil para la
sintomatología.

La estimulación sexual regular promueve el flujo sanguíneo vaginal, favoreciendo una mejor elasticidad tisular y
flexibilidad de la vagina. Puede, también, ayudar el uso de dilatadores vaginales en casos más severos.

II. Infección del tracto urinario recurrente (ITU recurrente)

Constituyen un problema clínico común en mujeres jóvenes sexualmente activas, embarazadas, mujeres
posmenopáusicas y personas con patologías urológicas subyacentes.

Se denomina ITU recurrente a la ocurrencia de 3 o más ITU sintomáticas en el plazo de 12 meses, o 2 o más en 6 meses.

Su incidencia es 4% en las mujeres adultas jóvenes que han iniciado actividad sexual y aumenta entre 1 a 2 %
cada década y es, por lo tanto, un fenómeno que aumenta con la edad en las mujeres. Algunas fuentes estiman
entre un 15 y 20% la prevalencia de ITU recurrente en mujeres mayores de 60 años.
Se ha sugerido que en mujeres posmenopáusicas con ITU recurrentes, estas infecciones estarían relacionadas con
bajos valores de estrógenos vaginales, lo que condiciona un aumento del pH y favorece a su vez la colonización
vaginal por uropatógenos (bacterias que pueden provocar infecciones urinarias).

La evidencia sugiere que las terapias con estrógenos –sobre todo los administrados vía vaginal- disminuyen la
recurrencia de las infecciones urinarias en mujeres posmenopáusicas. Esto ocurriría porque, con el uso de estrógeno,
se eleva el pH vaginal y disminuye la colonización por los uropatógenos, pudiendo utilizarse en la prevención de las
recurrencias.

De todas formas, es necesario considerar que, si bien las ITU recurrentes no siempre tienen una causa clara
identificable, tal como podría ser una alteración anatómica o estructural del tracto urinario, se debe descartar
 antecedentes de las pacientes que nos sugieran que pueden tener una patología urológica subyacente.

Ejemplo de estos antecedentes son:

• Historia de urolitiasis.
• Antecedente de ITU en la infancia.
• Antecedente de reflujo vésico-ureteral.
• Dolor lumbar en relación a retención de orina.
(Valdevenito, 2008).

En estos casos, debemos derivarlas para su estudio y manejo

III. Incontinencia de Orina (IO)

La incontinencia urinaria o incontinencia de orina (IO) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de
la uretra intacta.

Su prevalencia es de 10 a 30% y afecta más a mujeres de mediana edad, en las cuales es de 30 a 40%.

Es una condición que muchas veces afecta la calidad de vida y que muchas mujeres suelen considerar como
parte normal del envejecimiento, motivo por el cual consultan menos.

La IO afecta a la calidad de vida de múltiples formas y se ha asociado con aislamiento social, mala
autopercepción de la salud, disminución del bienestar psicológico y deficiencia en las relaciones sexuales.

Existen diferentes tipos de IO y se clasifican las más frecuentes de la siguiente forma:

• Incontinencia urinaria de esfuerzos (IOE): la pérdida involuntaria de orina se asocia a los esfuerzos que
aumentan la presión abdominal. Ejemplos de ellos son estornudar, reírse, cambios posturales y hacer
ejercicio.

• Incontinencia urinaria de urgencia (IOU): la pérdida involuntaria de orina se asocia a deseo de orinar
incontrolable y repentino. Se asocia muchas veces con frecuencias urinarias diarias mayores a 8 y nocturnas
mayores de 2.
• Incontinencia de orina mixta: la pérdida involuntaria de orina se asocia tanto al esfuerzo como a la
urgencia.

Algunos de los factores de riesgo para la incontinencia urinaria son:

a) Edad posmenopáusica.

b) Más de dos partos vaginales.

c) Parto instrumentalizado (fórceps).

d) Recién nacidos macrosómicos.

 e) Obesidad.
f) Tabaquismo.

A. Evaluación de la mujer

Anamnesis: indagar tipo de IO, frecuencia urinaria diaria y nocturna, frecuencia de los episodios de IO y la
magnitud de la pérdida. Además, indagar cuánto altera su calidad de vida.

Además, se debe preguntar por comorbilidades médicas que pueden influir en el cuadro clínico, tales como infecciones
urinarias concomitantes, diabetes mellitus, trastornos neurológicos y de deterioro cognitivo. También, se debe investigar
el uso de medicamentos que pueden provocar IO. Dentro de ellos encontramos a los diuréticos y otros medicamentos
usados para el manejo de la hipertensión, tales como bloqueadores beta adrenérgicos y bloqueadores de canales de
calcio. Asimismo, pueden influir benzodiacepinas, anticolinérgicos, y sedantes.

Se recomienda solicitar a la mujer llenar una cartilla miccional, ya que puede ser de gran utilidad en el diagnóstico.

Esta cartilla se aplica durante 3 días. La mujer debe anotar las horas en que orinó voluntariamente e idealmente el
volumen, los líquidos que consumió, en qué horario y cuánta cantidad, y, por último, pérdidas de orina, a qué hora
ocurrieron, en qué cantidad y qué estaba haciendo en ese momento.

B. Examen físico específico en IO

Test de esfuerzo con vejiga llena: en posición ginecológica se solicita a la paciente que tosa y se evalúa si se
evidencia escape de orina.
Evaluar la existencia de prolapso genital: si está presente, se debe reducir con la mano y, en esa condición,
realizar el test de esfuerzo, porque, de lo contrario, se puede enmascarar una IOE.
Evaluar atrofia vaginal.

C. Manejo inicial en APS

Medidas generales:

• Se debe indicar disminución de peso y suspensión del tabaco.

• Hábitos en el consumo de líquidos: disminución del consumo de líquidos, sobre todo, de aquellos que
estimulan la mayor frecuencia urinaria, tales como café, mate, té y alcohol. Además, no consumir líquidos
después de las 20:00 horas.
• Reeducar hábito miccional: orinar cada 3 horas sin esperar el deseo miccional.
• Siempre descartar infección urinaria con examen de orina completa y urocultivo.
• Ajuste de medicamentos concomitantes en caso de ser necesario.
• Ejercicios de Kegel: son aquellos que ejercitan la contracción del músculo elevador del ano con el fin de
 fortalecerlo.
La evidencia demuestra que las mujeres con IOE se benefician al realizar entrenamiento de la musculatura
pélvica.
Para que sea efectivo se debe realizar con frecuencia de mínimo 3 veces diarias con 10 a 15 repeticiones
en cada oportunidad. Una repetición se refiere a una contracción muscular.
Se debe realizar educación correcta en esta técnica, siendo muchas veces necesario ser evaluada por
kinesiólogos o algún profesional del área de la salud que se encuentre capacitado. Se recomienda
enseñarlos junto con el examen ginecológico, a través del cual podemos durante el tacto vaginal notar si
la mujer logra realizarlo. Se puede ejemplificar como aquella contracción que logra detener el flujo de
orina. También, se puede explicar diciendo a la mujer que debe introducir uno o dos dedos en su vagina
y apretar sus músculos pélvicos con el fin de sentir que logran comprimir sus dedos.

La THM, tanto sistémica como local, pareciera no evitarla. Debido a esto, no cumple un papel en el
manejo de mujeres con esta patología.

D. ¿Cuándo derivar a nivel secundario?

Se debe derivar cuando el manejo inicial no sea suficiente para controlar la IO.

IV. Prolapso genital

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de órganos pélvicos (útero, vejiga, uretra, intestino y/o recto)
hacia la vulva a través de las paredes de la vagina, con la eventual exteriorización de ellos a través del introito vaginal.
Según la pared vaginal por la cual protruyen los órganos, se han definido los prolapsos de la pared vaginal anterior,
posterior y apical.

Los prolapsos genitales pueden afectar hasta un 40% de las multíparas. Si bien es un porcentaje importante, se debe
notar que no todos los prolapsos son sintomáticos. Aquellos que ocurren por sobre o hasta el himen suelen ser
asintomáticos y no requerirán tratamiento si no molesta a la mujer, salvo mejorar los factores de riesgo modificables
para esta patología. Los prolapsos que sobrepasan el himen afectan aproximadamente a un 5% de las mujeres que
concurren a un control ginecológico.

Factores de riesgo asociados al prolapso genital (Castro, 2017; Carvajal, 2016)

a) Antecedente de partos vaginales: a mayor cantidad, mayor riesgo.

b) Menopausia.
c) Edad avanzada.
d) Obesidad.
e) Constipación.
 f) Tabaquismo.
g) Tos crónica.

Los síntomas del prolapso genital son variados, dentro de los cuales se pueden encontrar los siguientes:
• Sensación de masa o bulto genital.

• Dolor pélvico.

• Dispareunia.

• Incontinencia urinaria de esfuerzo.

• Dificultad miccional.

• Alteraciones en la defecación, dentro de las cuales se puede encontrar la constipación y la incontinencia

fecal.

• Sangrado que puede provenir de úlceras del órgano prolapsado. Deben descartarse otras causas.

A. Clasificación del Prolapso genital

Actualmente, se ha adoptado el sistema de clasificación conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapsen
Quantification System). Su explicación en detalle escapa a los objetivos del curso, por lo cual solo se mencionará la
clasificación general de los prolapsos que esta define.

Etapa Descripción

I El punto más descendido es 1 cm por sobre el himen.

II El punto más descendido se ubica entre -1 y +1 cm en relación con el himen.

III El punto más descendido supera a +1 cm del himen y la protrusión no supere el largo total vaginal menos 2 cm.

IV El punto más descendido supera el largo total de la vagina menos 2 cm (procidencia completa).

¡Importante!
El diagnóstico es clínico.

Anamnesis: es de gran importancia para poder determinar la presencia de sintomatología asociada.

En el examen ginecológico: la exploración evalúa el tipo y grado de prolapso y es muy útil la inspección vulvar
y el examen con espéculo. Debemos evaluar, también, si existe incontinencia de orina en el examen.
 b. Manejo inicial del Prolapso Genital en Atención Primaria de Salud

¿Cuándo derivar a atención secundaria?

En casos de prolapso genital sintomático:

• Que no mejora con ejercicios de Kegel ni kinesioterapia.
• Asociado a ITU recurrente.
• Asociado a incontinencia urinaria o fecal.
• Asociado a alteración del tránsito intestinal.
• Prolapso genital ulcerado.
• Estadio IV (procidencia completa del útero).
(Castro, 2017).

V. Masas anexiales

Se denomina masa anexial a aquellas provenientes del ovario, trompas de Falopio o tejido circundante. La mayoría son
encontradas incidentalmente en el examen físico o en exámenes imagenológicos, con mayor frecuencia en ecografías
ginecológicas. Es poco común que las masas anexiales se presenten por sintomatología aguda o dolor pélvico crónico.

Si bien la mayoría de las masas anexiales son benignas, el objetivo de su evaluación es descartar
su malignidad.

Aunque el factor de riesgo más importante para que el tumor anexial sea maligno es la edad avanzada, la mayoría
de las masas anexiales en mujeres postmenopáusicas son benignas. Otros factores de riesgo son los antecedentes
personales y familiares de cáncer mamario y de ovario.
La ecografía ginecológica transvaginal es la imagen recomendada para el diagnóstico y evaluación inicial de masas
anexiales. Esta debe informar sobre el tamaño, la composición (quístico, sólido o mixto), la lateralidad, la presencia
de septos o papilas en la imagen y si hay o no líquido libre. Además, es de mucha utilidad la evaluación de las
imágenes con doppler color.

A continuación, se muestra una tabla con las características ecográficas que sugieren benignidad y malignidad.

Hallazgos ecográficos de la lesión que sugieren Hallazgos ecográficos de la lesión que sugieren
benignidad malignidad

- Tamaño menor a 10 cm. - Tamaño mayor a 10 cm.

- Paredes delgadas y lisas. - Lesión de bordes irregulares.
- Ausencia de componentes sólidos. - Componentes sólidos opapilares.
- Ausencia de septos. - Presencia de ascitis.
- Ausencia de ascitis. - Alto flujo al doppler color.
- Presencia de sombra acústica.
- Ausencia de flujo al doppler color.

a. Marcadores tumorales: CA 125

El CA 125 es un marcador asociado a cáncer de ovario epitelial. Solo debe solicitarse en casos con sospecha de tumores
malignos a la ecografía y en mujeres posmenopáusicas.
En mujeres en edad fértil suele aumentar por otras patologías, lo cual no sucede en la posmenopausia. Debido a
esto, su especificidad es mayor en las mujeres posmenopáusicas. La combinación de tumor anexial y elevación del
CA125 en una mujer posmenopáusica es altamente sospechoso de malignidad y debe ser derivada a la atención por
ginecólogo oncólogo.
En caso de haberse solicitado en una mujer en edad fértil por sospecha ecográfica, si el CA125 supera los 200 U/ml,
debe sospecharse malignidad y, también, debe ser evaluada por un ginecólogo oncólogo.

¿Cuál es la acción a tomar con los tumores anexiales en atención primaria?

Las Orientaciones Técnicas para la atención Integral de la Mujer en edad de Climaterio en el Nivel Primario de la red
de salud (2014), sugiere derivar en las siguientes situaciones:
 a) Quiste simple menor a 4 cm: repetir Ecotomografía en 3 meses y si persiste derivar a nivel secundario.

b) Quiste simple mayor a 4 cm: derivar al nivel secundario donde evaluarán manejo.

c) Tumor anexial con sospecha clínica o ecográfica de malignidad: debe ser derivado a nivel secundario.

Datos
• En caso de contar con CA125
Si tenemos la posibilidad de obtener CA125, se debe solicitar a las mujeres posmenopáusicas que presenten una
lesión anexial. En ellas, la gran mayoría de los tumores anexiales deben ser manejados quirúrgicamente, a excepción
de los quistes de aspecto simple con CA125 negativo. Si contamos con un CA125 elevado, o una sospecha ecográfica
de malignidad, debemos derivar a atención secundaria.

• Sobre el uso de anticonceptivos orales combinados y quistes ováricos funcionales

“La supresión inducida por los anticonceptivos hormonales combinados de la FSH parecería ser una forma ideal para
acelerar la regresión espontánea de quistes ováricos funcionales más grandes. Sin embargo, la investigación no apoya
esta noción. En una serie de estudios clínicos aleatorios en mujeres en edad reproductiva, el uso de anticonceptivos
hormonales combinados no aceleró la resolución de los quistes ováricos en comparación con el manejo expectante.
Por lo tanto, no deben usarse para tratar quistes ováricos funcionales” (ACOG, 2010, p. 210).

VI. Engrosamiento endometrial y manejo de sangrado uterino en la

postmenopausia

a. Sobre “Sangrado uterino en la posmenopausia”

El sangrado uterino posterior a la menopausia no debe ser considerado como algo esperable, independiente de su
cuantía. Afecta aproximadamente a un 5% de las mujeres que no usa THM y, de suceder, es más frecuente que sea
el primer año posterior al diagnóstico de menopausia. Al usar THM que incluya estrógeno y progesterona, la
probabilidad de sangrar aumenta el primer año de uso, sin aumentar el riesgo de hiperplasia ni cáncer endometrial
si se usa de la forma recomendada.

La razón más habitual de sangrado uterino posmenopáusico es la atrofia endometrial, que causa aproximadamente el
55% de ellos. En segundo lugar, se encuentran la hiperplasia endometrial con un 15% y, finalmente, el cáncer de
endometrio, que causaría entre un 5 a 15% de los sangrados según diferentes reportes. También, se describen como
causas intermedias los pólipos endometriales.

Debido a que es posible que este sangrado sea causado por un cáncer endometrial, o una hiperplasia endometrial
que puede evolucionar a cáncer de endometrio, es de suma importancia estudiar todos los casos.

Se debe siempre descartar que el sangrado provenga de otras partes de los genitales, tales como vulva, vagina o
cérvix.
Los miomas uterinos son rara vez causa de sangrado en la posmenopausia, ya que en este periodo tienden a
regresar y son escasamente sintomáticos. Ante la presencia de imágenes ecográficas que sugieran miomas
uterinos que provoquen sangrado en la posmenopausia, se debe descartar que no sea un sarcoma uterino, el cual
es un tumor del cuerpo uterino.

A continuación, se revisarán algunas aproximaciones de las causas expuestas:

Atrofia endometrial

Es la primera causa de sangrado en la posmenopausia. El hipoestrogenismo genera atrofia endometrial y las

superficies del endometrio contienen escaso líquido para prevenir la fricción intracavitaria. Con ello, se pueden
generar microerosiones del epitelio superficial, que podrían generar un sangrado escaso.

Pólipos endometriales

Los pólipos corresponden a un crecimiento endometrial focal de etiología desconocida y pueden provocar sangrado
uterino. Aproximadamente, un 1% de ellos puede representar un cáncer de endometrio.

Hiperplasia endometrial

La hiperplasia endometrial es un grupo heterogéneo de proliferaciones anormales del endometrio. Pueden preceder
al desarrollo de cáncer endometrial. Ocurren en respuesta a la estimulación estrogénica con insuficiente o
inexistente contraposición de progestágenos.

La hiperplasia puede ser simple o compleja, en relación con la cantidad de cambios en la arquitectura glandular.

También, puede presentar atipias celulares. Así, se define una hiperplasia como con o sin atipias. Esta determinación
es la más importante, ya que hasta un 30% de las hiperplasias con atipias se asocian a la presencia de cáncer de
endometrio simultáneamente. Además, aproximadamente un 23% de las hiperplasias con atipias progresará a
cáncer de endometrio.

Cáncer de endometrio

Aunque aproximadamente el 90% de los cánceres endometriales presentan metrorragia, solo el 15% de las
metrorragias de postmenopausia corresponden a cáncer de endometrio. Debido a esto será fundamental descartar
la causa de este sangrado.

Además, se debe considerar que, de los cánceres de endometrio, el 75% se diagnostica confinado al útero y esto
está dado por el temprano sangrado uterino anormal, síntoma fundamental de este cáncer, especialmente, en la
peri y postmenopausia.

La edad promedio de diagnóstico de cáncer de endometrio es de 65 años. Un 75% de los casos se da en mujeres
posmenopáusicas, y el 25% restante en premenopáusicas. El 15% en mujeres menores de 50 años. En estas últimas,
el diagnóstico es difícil y representa un desafío.

Algunos de los factores de riesgo asociados al cáncer de endometrio son la edad avanzada, la obesidad y la terapia
 hormonal de la menopausia sin contraposición con progesterona en mujeres con útero, o cuando esta contraposición
es insuficiente.

¡Dato importante!

En el tejido graso, los andrógenos se convierten en estrógenos, por lo cual, las

mujeres que presentan obesidad tienen mayores niveles de estrógenos
circulantes. En las mujeres obesas posmenopáusicas, este aumento de los
niveles endógenos de estrógenos no será antagonizado por progesterona, ya
que ha cesado la función ovárica, pudiendo, entonces, desarrollar en el
tiempo una hiperplasia endometrial y, posteriormente, un cáncer de
endometrio.

b. Evaluación del sangrado posmenopáusico

Anamnesis: se debe considerar los factores de riesgo más importantes antes mencionados para el cáncer de
endometrio: edad, obesidad y uso de estrógenos sin contraposición de progesterona (o con uso de contraposición
en dosis o duración incorrecta).

Examen físico: se debe realizar un examen ginecológico detallado, ya que, primero que todo, se debe descartar
que el sangrado no provenga de la vulva, vagina, ano o uretra. Para ello, se realiza la inspección y el examen con
espéculo. La mujer debe tener el examen papanicolau vigente (los últimos 3 años); en caso de no contar con ellos,
se deben realizar. Luego, hay que hacer un tacto vaginal para poder caracterizar el útero.

Exámenes complementarios

Dentro de los exámenes complementarios están los siguientes.

1. Ecografía transvaginal

En casos de sangrado en la posmenopausia, la ecografía puede discriminar a mujeres con bajo riesgo de cáncer de
endometrio cuando el grosor endometrial es menor a 4 mm. De esta forma, se describe un 100% de sensibilidad
para los casos de cáncer de endometrio, con una especificidad de 38% . Por lo tanto, con endometrios de grosor de
4 mm o más, se deben continuar los estudios para descartar un cáncer de endometrio.

Hay que proceder con especial cautela en mujeres con sangrado posmenopáusico persistente
que presentan un endometrio de 4 mm o menos, ya que puede existir un cáncer de endometrio
asociado a endometrios atróficos, el cual se presenta con menor frecuencia.
 Se debe considerar que los valores de corte del grosor endometrial para discriminar el bajo riesgo de cáncer de
endometrio están bien definidos para mujeres posmenopáusicas que presenten sangrado y que no estén usando THM.

Existen distintas recomendaciones para otros casos:

• En casos de mujeres que estén con THM, existen recomendaciones internacionales que definen el mismo
corte de 4 mm para mujeres posmenopáusicas que sangren en uso de THM.

• Otras recomendaciones refieren que el grosor endometrial en mujeres usuarias de THM, independiente de la
presencia de sangrado o no, tienen el límite entre 4 y 8 mm para la THM cíclica y de 5 mm para la continua.

• En mujeres sin THM y sin sangrado, el grosor endometrial es más controversial aún. Algunas publicaciones
refieren 8 mm, en tanto otras 11 mm. Lo importante es que ante el hallazgo se deben analizar los factores
de riesgo personales y la caracterización ecográfica del endometrio (que no sugiera alteraciones: que sea
homogéneo y de bordes bien definidos).

2. Histerosonografía

Es un examen en el cual se instila suero fisiológico en la cavidad uterina mediante una pequeña cánula a través el
orificio cervical, con una visión ecográfica transvaginal simultánea de la cavidad uterina. Con ello, se logra distender
la cavidad endometrial y separar las paredes endometriales, pudiendo visualizar con mayor detalle las características
ecográficas de las dos capas de endometrio. Está indicado fundamentalmente ante la sospecha de pólipos
endometriales y miomas submucosos.

3. Biopsia aspirativa de endometrio o biopsia pipelle

La biopsia pipelle es una biopsia de endometrio que se realiza mediante una cánula aspirativa, llamada pipelle,
que tiene un émbolo en su interior para crear un vacío. Esta cánula presenta fenestraciones, las cuales permiten
tomar muestra de toda la cavidad endometrial.

La toma de la biopsia se puede realizar en la consulta y sin necesidad de usar anestesia. Se realiza introduciendo la
cánula pipelle en la cavidad uterina y, luego, se trae el émbolo hacia atrás para generar el vacío. Posteriormente, se
realiza movimiento de la cánula hacia delante y hacia atrás para poder recoger la muestra.

Ante sospecha de hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio se debe realizar una biopsia endometrial,
siendo el pipelle una opción fácil y a la mano. Un caso como este lo representa una mujer con sangrado
posmenopáusico y endometrio de 4 mm o más. De no contar con esta opción en APS, la mujer debe ser derivada
a la atención secundaria.

La biopsia aspirativa de endometrio describe una excelente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer
de endometrio en mujeres posmenopáusicas, siendo ambas cercanas al 98%. Estas cifras la avalan como método
diagnóstico.

En casos de no poder realizarse una biopsia aspirativa de endometrio por estenosis cervical o por intolerancia de la
mujer al procedimiento, debe realizarse estudio histológico bajo anestesia con histeroscopía o legrado uterino.

4. Histeroscopía
 A través de este método, se visualiza mediante una cámara el endometrio y la cavidad uterina. Con ella, se puede
ver directamente las lesiones y realizar una biopsia dirigida.

En APS, ante sangrado en la posmenopausia, primero, se debe descartar que la causa sea
vulvovaginal y realizar una ecotomografía transvaginal.
Con ello, se debe derivar a nivel secundario en todos los casos en que se descarte que el
sangrado es vulvovaginal.

VII. Anticoncepción en la perimenopausia

a. ¿Cuándo suspender los métodos anticonceptivos?

Una decisión, compleja muchas veces, puede ser el momento de interrupción de la anticoncepción en una mujer
cercana a la edad habitual de la menopausia.
Si bien el riesgo de embarazo está disminuido en la perimenopausia- secundario fundamentalmente a la disminución
de la fertilidad- pueden ocurrir embarazos no planificados, ya que la fertilidad no se ha suprimido. En estos casos, el
embarazo tiene mayores riesgos que en mujeres más jóvenes, dentro de los cuales se encuentran más riesgo de
aborto, anormalidades cromosómicas, malformaciones fetales y complicaciones maternas en el embarazo. Por otra
 parte, en mujeres perimenopáusicas pueden surgir síntomas vasomotores que no son necesariamente un indicador
de falla reproductiva, por lo cual no nos debemos confundir.
La decisión no puede basarse únicamente en la edad de la mujer. Ejemplo de ello es que existen embarazos espontáneos
reportados hasta la edad de 59 años.
Actualmente, se encuentra en revisión una nueva versión de las Normas Nacionales de Regulación de la Fertilidad
de MINSAL 2016. Expertos que elaboraron estas normas guía consensuaron, según la evidencia, lo siguiente, con
respecto a cuándo suspender la anticoncepción.

- En usuarias de anticoncepción no hormonal:

En mujeres mayores de 50 años: suspender el método anticonceptivo en el momento del diagnóstico de la

menopausia, es decir, luego de 1 año de amenorrea.
En mujeres menores de 50 años: esperar 2 años de amenorrea para indicar la suspensión de
anticoncepción, debido a que persiste el riesgo de ovulación.

- En usuarias de anticoncepción hormonal combinada:

En estas mujeres, el diagnóstico de menopausia o infertilidad es más difícil, debido a que los patrones de sangrado
serán determinados por el método anticonceptivo hormonal que estén usando.
Por tanto, dependiendo de cómo se usen, los anticonceptivos hormonales combinados pueden provocar sangrado
regular una vez cada 28 días, amenorrea u otros patrones según cada caso en particular.
De acuerdo con lo anteriormente mencionado, se podría encontrar a una mujer posmenopáusica que, usando
anticonceptivos hormonales combinados, siga teniendo su menstruación una vez al mes y, por otro lado, una mujer
premenopáusica en amenorrea tan solo por el uso de los anticonceptivos. Por lo tanto, no se debe asimilar que los
patrones de sangrado de una usuaria de anticoncepción hormonal combinada representan el estado reproductivo de
la mujer que se está evaluando.

síntomas derivados del climaterio.

Existen varios estudios que han evaluado la utilidad de la FSH para el diagnóstico de falla reproductiva en este grupo
de mujeres. Se ha encontrado que los valores de FSH, durante el periodo libre de píldoras en usuarias de
anticonceptivos hormonales combinados, tienen una gran dispersión, ubicándose en rangos tanto pre como post
menopáusicos. Así, un valor aislado de FSH es un mal predictor de falla ovárica en usuarias de anticoncepción
hormonal combinada.

Para el diagnóstico de falla ovárica en usuarias de anticoncepción hormonal combinada ha propuesto:

Determinación de FSH luego de 6 o más semanas de suspender el método hormonal. En el intervalo se

sugiere cambio a método anticonceptivo no hormonal, como por ejemplo, el condón o la abstinencia.
Si el valor de FSH está sobre 30 UI/l en 2 o más mediciones separadas, al menos por 2 meses, asociado con
amenorrea, correspondería a falla ovárica.
- En usuarias de anticoncepción hormonal de progestinas solas:

Con los anticonceptivos de progestinas solas -que son las píldoras de progestina sola, la medroxiprogesterona
acetato de depósito (DMPA), los implantes subcutáneos y los dispositivos intrauterinos medicados con
Levonoegestrel (DIU con LNG)- existe mayor asociación con amenorrea, motivo por el cual se debe estar atento y
no dar por hecho que esa mujer se encuentra posmenopáusica.
En estos casos, se ha visto que el uso de FSH sí es útil aún cuando se utilice el método anticonceptivo.
Debido a lo anterior, en mujeres que usan anticoncepción hormonal de progestinas solas (con excepción de las
píldoras de desogestrel, en las cuales se debe proceder igual que con la anticoncepción hormonal combinada), se
sugiere:

• Sin suspender el método anticonceptivo, realizar 2 mediciones de FSH, separada por 1 a 2 meses.

• Si el valor está sobre 30 UI/l, suspender anticoncepción luego de 1 año, si la mujer es mayor de 50 años y,
luego de 2 años, si es menor de 50 años.

b. ¿Qué métodos anticonceptivos se puede usar en la perimenopausia?

En mujeres sanas, la edad no es un factor de riesgo para el uso de los diferentes métodos anticonceptivos.

El mayor riesgo con el uso de anticonceptivos en mujeres perimenopáusicas está dado por su mayor edad (comparado
con mujeres más jóvenes usuarias de anticoncepción), y porque muchas veces presentan más patologías (aquellas que
aumentan su incidencia con la edad), tales como enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes y
obesidad.

c. ¿Ante qué factores se debe tener precaución al usar anticonceptivos en

mujeres perimenopáusicas?

La guía de “Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos” de la Organización Mundial de la Salud
(OMS)”, con su última versión, nos permite realizar una correcta elección y uso de los métodos anticonceptivos en
variadas condiciones de salud. Estos criterios informan con respecto a cuándo un método anticonceptivo podría ser un
factor de riesgo o empeorar una condición médica, o cuándo una condición médica podría disminuir la efectividad de
un método, por ejemplo.

Las condiciones consideradas se clasifican en cuatro categorías de acuerdo con la elegibilidad de cada método
anticonceptivo para personas que presenten la condición específica:
A modo general, se determina que ante las categorías 1 y 2 en una determinada condición de salud, se puede
utilizar el método anticonceptivo y ante la categoría 3 y 4 no se debe usar el método.

A continuación, se revisarán las condiciones de salud que tienen importancia en la prevalencia de la

perimenopausia y que son categoría 3 o 4 para el uso de métodos anticonceptivos hormonales combinados
según los Criterios Médicos de Elegibilidad para el tratamiento de anticonceptivos de la OMS. Esto significa que
la mujer no podrá usar anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico, anillo vaginal ni inyectables
mensuales en las siguientes condiciones:

• Enfermedades cardiovasculares: historia actual o antecedentes personales de trombosis arterial o

venosa.
• Diabetes mellitus con daño de órgano blanco o de más de 20 años de evolución.
• Hipertensión arterial.
• Tabaquismo en mujeres mayores de 35 años
• Migraña en mujeres mayores de 35 años.
• Múltiples factores de riesgo cardiovascular. Por ejemplo: mujer que presenta obesidad, dislipidemia y
diabetes mellitus de 10 años de evolución.
 • Cáncer de mama actual o antecedente.

Ahora, se revisarán las condiciones de salud con importante prevalencia en la perimenopausia, que son categoría 3
o 4 para el uso de métodos anticonceptivos de progestinas solas, según los Criterios Médicos de Elegibilidad para el
uso de métodos anticonceptivos de la OMS. Esto significa que la mujer no podrá usar anticonceptivos orales de
progestinas solas, inyectable de medroxiprogesterona acetato de depósito, dispositivo intrauterino medicado con
levonorgestrel e implante anticonceptivo subcutáneo en las siguientes condiciones:

a) Cáncer de mama actual o antecedente.

b) Historia actual de trombosis arterial o venosa.

c) Sangrados vaginales inexplicados.

Consideraciones especiales para inyectable de Medroxiprogesterona acetato de depósito

Además de las anteriormente mencionadas para las progestinas solas, se debe agregar las siguientes situaciones
que son categoría 3 (no usarlo) para el uso de este anticonceptivo:

• Presión arterial mayor a 159/99.

• Diabetes de más de 20 años de evolución o con daño de órgano blanco.

Hay que considerar que los dispositivos intrauterinos con cobre y los anticonceptivos de progestinas solas, no se
incluyen en la mayoría de las situaciones que contraindican el uso de anticonceptivos hormonales combinados en la
perimenopausia, salvo en las situaciones recién mencionadas y algunas otras menos frecuentes que se pueden
encontrar en la guía de “Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos” de la OMS. Por esto, se
hace hincapié en la importancia de no olvidar la lista de opciones los casos en que estén contraindicados los
anticonceptivos hormonales combinados:

a) Implante subdérmico.

b) Dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel.

c) Dispositivo intrauterino con cobre.

d) Medroxiprogesterona acetato de depósito: es importante considerar el control de presión arterial, ya que en

caso de que fuese mayor a 159/99 o en diabetes de más de 20 años de evolución o daño de órgano blanco,
correspondería categoría 3 para este método.
e) Anticonceptivos orales de solo progestinas.

f) Preservativo masculino: considerar lo mencionado anteriormente con respecto a su efectividad.

g) Esterilización quirúrgica masculina y femenina.

¡Veamos un ejemplo de lo visto!

Caso clínico
La señora Paulina de 48 años.
Ella es sana, no fuma, no tiene antecedentes personales ni familiares relevantes, al examen físico normotensa, índice de
masa corporal (IMC) 23,2 kg/mt2.

Se le pregunta si tiene migrañas y ella indica que no tiene.

La señora Paulina de 48 años, no cumple con criterios para suspender la anticoncepción.

¿Qué opciones anticonceptivas tiene?

En este caso, la mujer puede utilizar cualquiera de los métodos anticonceptivos disponibles en Chile.

Anticonceptivos de corta duración

• Inyectable de medroxiprogesterona acetato de depósito.

• Anticonceptivos orales combinados y de progestinas solas.
• Anillo vaginal hormonal combinado.
• Parche anticonceptivo.
• Inyectable hormonal combinado.
• Condón masculino.

Anticonceptivos de larga duración

• Implante anticonceptivo subdérmico.

• Dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel.
• Dispositivo intrauterino con cobre.

Anticoncepción definitiva

• Esterilización femenina o masculina.

Un dato importante que no podemos olvidar es que la terapia de reemplazo hormonal no tiene efecto anticonceptivo
Se debe tener en consideración que la efectividad reportada para el condón masculino es bastante menor que todos
los otros métodos señalados. Si bien la fertilidad es menor en una mujer perimenopáusica, puede ocurrir el
embarazo, y este puede traer variadas complicaciones. Por ello, no debemos disminuir ante la mujer la importancia
de usar un método menos efectivo ante la posibilidad de usar aquellos con mayor efectividad. Estos últimos, son
todos los otros nombrados en la lista del caso clínico de Paulina.

De todas maneras, se debe recordar a la mujer que los métodos de barrera (condón femenino y masculino) protegen
contra las infecciones de transmisión sexual y que no porque la mujer esté en esta etapa no estará expuesta a este
riesgo.
 A modo de conclusión, al evaluar a una mujer para indicar anticoncepción, es importante siempre averiguar lo siguiente:

Puntos Principales

Edad.

Historia médica actual: tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial o diagnóstico de migraña

Antecedentes mórbidos: antecedentes personales de trombosis y cáncer de mama.

Examen físico: presión arterial, peso y estatura para poder calcular IMC.

Exámenes complementarios: mamografía vigente según la Guía de Cáncer de Mama MINSAL 2015. De
no contar con ella, se puede iniciar el método, pero debe quedar solicitada.

VIII. Otras alteraciones prevalentes en la población de mujeres de 45 a

64 años

a. Osteoporosis

Tal como se ha visto anteriormente, las mujeres posmenopáusicas tienen un riesgo elevado de presentar esta
enfermedad.

Ante el diagnóstico de osteoporosis, las medidas preventivas, tales como la suplementación de calcio y vitamina
D, el ejercicio físico, la cesación del tabaquismo y del consumo abusivo de alcohol, son necesarias pero no
suficientes.

Por ello, habrá mujeres que requieran de manejo farmacológico.

¿Qué mujeres requieren tratamiento farmacológico? (IMS, 2016)

Mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis, tanto por Densitometría ósea (DXA) como por
antecedente de fractura por fragilidad.
Mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteopenia por DXA asociada a factores de riesgo
adicionales de osteoporosis.
Mujeres con indicador de tratamiento de osteoporosis según resultados de FRAX® de riesgo de fractura
osteoporótica a 10 años.
 Existen varias opciones farmacológicas que actúan corrigiendo el recambio óseo anormal. Algunos son
antirresortivos, evitando la pérdida adicional de hueso, y otros son anabólicos, recuperando masa ósea perdida e
induciendo cambios favorables en la microarquitectura ósea. También, existen fármacos con ambas funciones. Estos
fármacos requieren de la indicación por un médico especialista y no corresponde a una acción de la atención
primaria.

De igual forma es importante entender que el tratamiento de la osteopenia y osteoporosis es escalonado, partiendo
con THM y reservando las demás terapias para el momento oportuno

La THM aumenta la resistencia a la reabsorción de hueso. Se ha podido demostrar que es eficaz incrementando la
DMO, y que reduce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas,
por lo cual se convierte en la mejor terapia para la osteopenia cuando no existe contraindicación.

Si bien existe esta evidencia, actualmente, la osteoporosis por sí sola no está incorporada como indicación de THM,
pues se argumenta que los potenciales riesgos que esta conlleva se podrían evitar usando otra terapia
farmacológica como son los antirresortivos. No obstante lo anterior, sí estaría indicada en caso de mujeres con
menopausia antes de los 45 años.

Prevención primaria de osteoporosis.

1.- Calcio: 1200 mg al día, aportado entre la dieta y suplementos.
2.- Vitamina D: 800 UI/día.
3.- Promover ejercicios que favorezcan la remodelación ósea, prevengan la sarcopenia y estimulen el equilibrio
con carga progresiva.

b. Riesgo cardiovascular

Según lo revisado, ya se conoce cómo determinar el riesgo cardiovascular en la evaluación de una mujer.

De esta forma, se han determinado metas generales y metas para cada categoría de riesgo. El MINSAL en su
Guía “Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares” del año 2014, confirmado en
“Orientaciones técnicas Programa de salud cardiovascular” del año 2017, determinó las metas según riesgo, las
cuales representa en el siguiente esquema.
Para poder lograr estas metas se debe manejar cada una de estas alteraciones.

Para el tratamiento de las dislipidemias existen los siguientes medicamentos:

Estatinas: son los medicamentos más efectivos en la disminución del colesterol LDL. Además, se han descrito
otros efectos beneficiosos, dentro de los cuales se encuentra el rol antiinflamatorio y antioxidante, motivo
por el cual podrían tener un efecto beneficioso en el manejo de la hipertensión arterial, diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, entre otros. Las estatinas más potentes son la atorvastatina y la rosuvastatina
que, al ser usadas en dosis máximas, pueden reducir el LDL hasta un 55%.
Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol (Ezetimiba): este medicamento inhibe la absorción de
colesterol a nivel intestinal, lo que logra reducir el LDL.
Fibratos: disminuyen los triglicéridos y, en menor medida, aumentan el HDL. Su indicación principal es la
hipertrigliceridemia. No pueden ser usados en combinación con estatinas, ya que aumentan el riesgo de
miopatías.
Ácidos grasos omega 3: producen disminución de los triglicéridos.

En el tratamiento de la obesidad y sobrepeso, el manejo consiste, fundamentalmente, en la dieta hipocalórica y

balanceada junto con ejercicio físico.

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