Вы находитесь на странице: 1из 27

ФГАОУ ВО ПЕРВЫЙ МГМУ им. И.М.

СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ


(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ


Лечебный факультет

КУРСОВАЯ РАБОТА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 5 курса 5 группы


ИКМ
Ансимов М.А.
Преподаватель: профессор,д.м.н.
Абдуллаев Абдулла Гюльогланович
Отделение 1ое хирургическое Палата 606

Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович

Возраст: 45 лет

Место жительства: Москва

Дата поступления в стационар: 20.11.2019

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Рефлюкс-эзофагит с пищеводным


кровотечением.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Пролежень пищевода инородным телом.

ОПЕРАЦИЯ (дата): 20.11.2019

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: Отсутствуют


ЖАЛОБЫ.
Больной был экстренно переведен из Клиники №1 отделения неврологии с
ОНМК, где проходил лечение и реабилитацию после инсульта с 05.10.2019.

ANAMNESIS MORBI.
Пациент Иванов И.И. перенес инсульт 05.10.2019 после чего был
экстренно доставлен по скорой помощи в Клинику №1, где был помещен в
отделение нейрореанимации. Там же ему был установлен центральный
катетер и назогастральный зонд для питания. Через неделю состояние
стабилизировалось, и Иванов И.И. был переведен в стационар для
продолжения лечения и дальнейшего курса реабилитации. Спустя 2 недели
пациент стал жаловаться на жжение в горле и резь при проглатывании
слюны. К 01.12.2019 пациент стал замечать привкус крови во рту, особенно в
горизонтальном положении. Так же появился неприятный запах изо рта. Зонд
был удален 14.12.2019, но чувство жжения и боль не пропали. Были
назначены противовоспалительные препараты. И пациент был переведён на
парентеральное питание для устранения воспалительного процесса в
гортани. Также появился кашель даже при проглатывании слюны. Вечером
19.12.2019 пациент попытался принять пищу через рот, однако уже во время
приема пищи начался приступ сильного кашля с кислой густой слизью с
примесью пищи. Также наблюдались кровянистые выделения. Через полчаса
после приема пищи начался повторный приступ кашля с кровью. В связи с
подозрением на пролежень пищевода из-за длительной постановки
пищеводного зонда и невозможностью оперативного лечения в Клинике №1
Иванов И.И. был экстренно доставлен к нам.

ANAMNESIS VITAE.
Иванов И.И. родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве
от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал.
Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность,
работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые
условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет
малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:
Курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.
Злоупотребление алкоголем отрицает.
Прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:
В детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;
В 2004 году – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава;
Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД –
отрицает.

Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция в виде сыпи на оливье.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:
Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от
инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у
них с возраста 40-50 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного.


Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Рост - 180 см
Масса тела - 102 кг,
ИМТ - 31,48 кг/м2 (ожирение 1 степени)

Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи


патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных
проявлений.

Кожные покровы.
Окраска кожных покровов: бледно-розовая
Чистота кожных покровов - сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы,
"сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют.
Влажность кожных покровов – снижена.
Эластичность кожи - снижена
Волосяное покров: рост волос не нарушен.
Тип оволосения: мужской.
Окраска видимых слизистых – бледная
Ногти: без изменений.

Подкожная клетчатка.
Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки
на животе на уровне пупка 8,2 см). Определяется равномерность развития
подкожно - жирового слоя.
Отеки: пастозность стоп и голеней.

Лимфатическая система.
Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны.
Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, яремные и
надключичные узлы. Болезненности нет. Околоушные, подмышечные,
локтевые, паховые не пальпируются.

Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность
при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила
снижена.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника болезненность при
ощупывании и поколачивании не обнаружена. При исследовании костей
черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не
определяется.

Суставы.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные
покровы над ними не изменены. Наблюдается рубец в области
тазобедренного сустава. При пальпации коленных суставов обнаружена
припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения
околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации
других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем
активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения,
хруст, крепитация при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалобы: Активно не предъявляет.


ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Нос: Дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу нет.
Отделяемое из носа: умеренное. Носовые кровотечения отсутствуют.
Обоняние несколько снижено. Болей у корня носа, на местах лобных пазух,
гайморовых полостей самостоятельных, а также при давлении и
поколачивании не отмечается.
Гортань: боли при разговоре и глотании. Голос тихий, сиплый. Дыхание
в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы и
величины, при ощупывании болезненности не определяется.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.


Грудная клетка: эмфизематозной формы. Правая и левая половины
грудной клетки симметричные, над- и подключичные пространства
обозначаются слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и
лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной
клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся
синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Тип дыхания – брюшной. Число дыханий — 18 в минуту, при нагрузке до 24
в мин. Ритм дыхания правильный. Одышки не наблюдается в покое,
появляется при нагрузке.
Окружность грудной клетки: на уровне углов лопаток и 4-ребер спереди –
108 см, при максимальном вдохе – 110,5 см, при максимальном выдохе –
105,5 см.
ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
При пальпации болезненности не выявлено. Эластичность грудной
клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено, ощущается в
симметричных участках с одинаковой силой.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
При сравнительной перкуссии: в симметричных участках грудной
клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не
отмечается.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Характер дыхания: над легкими определяется везикулярное дыхание.


Хрипы: не выслушиваются.
Крепитация: отсутствует.
Шум трения плевры: отсутствует.
Бронхофония: не изменена.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.

Верхняя граница легких


справа слева
На 3,5см выше уровня На 3см выше уровня
Спереди ключицы ключицы
На уровне остистого На уровне остистого
Сзади отростка VII шейного отростка VII шейного
позвонка позвонка
Нижняя граница легких
Поля Кренига 5см 5,5см
Линии Справа Слева
Окологрудинная V межреберье -

Срединно-ключичная VI ребро -

Передняя
VII ребро VII ребро
подмышечная
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро


Уровень остистого отростка Уровень остистого отростка
Околопозвоночная XI грудного позвонка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого
Линии Справа Слева

На
На вдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
выдохе

Срединно-
2см 2см 4см - - -
ключичная
Средняя
подмышечна 3см 3см 6см 3см 3см 6см
я

Лопаточная 2см 2см 4см 2см 2см 4см

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: Боль при глотании. Постоянное чувство жжения. Вкус крови во
рту. После еды кашель с кислой густой мокротой с частичками пищи.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.


Полость рта: запах резкий неприятный, слизистая оболочка внутренней
поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба бледно-розовой окраски;
высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски,
не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрытый


налетом белого цвета. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены
нормально.

Зубы: кариозные зубы, зубные протезы.

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
07ПП4321 К2345П70
07ПП4321 12К45670
П – пломба; К – коронка.
Зев: слизистая оболочка темно-розовой окраски. Нёбные дужки хорошо
контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая
оболочка глотки гиперемированна, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней
поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.
Патологический перистальтики не наблюдается. Окружность живота на
уровне пупка 114 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в дыхании.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени
выраженности.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.


Мягкий живот. Влажность кожных покровов нормальная. Болезненность
отсутствует. Отсутствует симптом мышечной защиты. Расхождение прямых
мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует.

Глубокая методическая скользящая пальпация


Сигмовидная кишка (пальпируется в левой паховой области, 20-25 см):
Форма: цилиндрическая.
Поверхность: гладкая.
Толщина: 2 см.
Консистенция: плотно-эластическая.
Подвижность: подвижная в пределах 4-5 см.
Шум плеска: отсутствует
Урчание: отсутствует
Болезненность: отсутствует
Спаянность: отсутствует

Слепая кишка: (пальпируется в правой паховой области на границе средней и


наружной трети на linea umbilicoiliaceae dextra)
Форма: В виде цилиндра с грушевидным расширением к низу.
Поверхность: Гладкая
Толщина: диаметром 4см
Консистенция: Мягко-эластическая
Подвижность: смещается в пределах 2-3 см.
Шум плеска: отсутствует
Урчание: легкое
Болезненность: отсутствует
Спаянность: отсутствует
Подвздошная кишка: (пальпируется книзу от linea umbilicoiliaceae dextra под
прямым углом к прямой кишке) не пальпируется.
Червеобразный отросток: не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: (пальпируются по


методу В.Х.Василенко (бимануальная пальпация)). Пальцы устанавливаются
на 2см ниже границы желудка).
Форма: поперечно расположенный цилиндр
Поверхность: гладкая
Толщина: 3-4см
Консистенция: умеренно плотная
Подвижность: подвижная
Шум плеска: отсутствует
Урчание: отсутствует
Болезненность: безболезненная
Спаянность: отсутствует

Исследование печени и желчного пузыря.

Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной


тупости

Окологрудинная V межреберье На 3см ниже края 12см


реберной дуги

Правая средне- VI ребро На 2см ниже края 10см


ключичная реберной дуги

Правая передняя VII ребро Нижний край X ребра 13см


подмышечная
На 1 см выступает за
Граница левой доли левую окологрудинную
печени линию по краю
реберной дуги
На 4см ниже основания
Передняя срединная мечевидного отростка
грудины

Перкуссия печени по Курлову:

1 размер (прямой) 2 размер (прямой) 3 размер (косой)


10 9 8

Пальпация:
Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по
правой средне-ключичной линии: мягкий, закруглённый, ровный, эластичный,
слегка заостренный, легко подворачивающийся.
Поверхность гладкая, болезненности нет.

Исследование желчного пузыря:


Не пальпируется, болезненности в точки пальпации желчного пузыря нет.
Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера,
френикус-симптом, Курвуазье – отрицательные.

Исследование селезенки.
Перкуссия:
По линии, проходящей на 4см кзади и параллельно левой реберно-суставной
линии, определены границы селезеночной тупости:
Верхняя граница: на уровне IX ребра
Нижняя граница: на уровне XI ребра
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis
sinistra
длинник 8см;
поперечник 6 см.
Не пальпируется

Исследование поджелудочной железы.


Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в
зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом
Мейо–Робсона отрицательный.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию
мочевыделительной системы, не выявлено.
Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не выявлено.
Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются.
При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не


выявлено.
Осмотр:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная
железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы
спереди и VII шейного позвонка сзади - 38 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Жалобы: Сон не нарушен.


Осмотр: Сознание ясное, речь внятная.
Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
Головных боли и головокружения бывают 1-2 раза в месяц.
Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Поведение
адекватно окружающей обстановке. Настроение ровное, общителен.
Признаков вегетативной лабильности нет.
Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Органы чувств без особенностей.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию
кровообращения, не выявлено.

Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
левая – в VI межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – на уровне III ребра (по линии ,проходящей на 1см кнаружи от
левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца : равен 11 см.
Расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней
срединной линии равно 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной
линии равно 8 см.
Конфигурация сердца: не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины в IV межреберье;
левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – на уровне IV межреберья по линии, проходящей кнаружи от левого
края грудины и параллельно ему.
Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого
пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).

Аускультация:
Тоны сердца: приглушены, ритмичны, ритм «перепела» и ритм галопа не
выслушиваются, шума трения перикарда нет, патологических расщеплений
не выслушиваются. ЧСС: 72 уд/мин

Исследование сосудов:
При осмотре и ощупывании: височные, сонные, подключичные и плечевые, и
не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Симптом Кончаловского, симптом «щипка» - отсутствуют.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:


Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены; вены не набухшие,
пульсации вен нет; едва заметная пульсация сонных артерий.
Осмотр области сердца: сердечного горба нет. Сердечный толчок не
определяется.
Верхушечный толчок: визуально не определяется. Пальпаторно не
определяется.
Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Исследование пульса:
Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритм правильный.
Частота 74 уд./мин.
Наполнение: полное.
Напряжение: напряженный.
Скорость (форма) пульса: нормальной величины и формы.
Капиллярный пульс не определяется.
Аускультация артерий: симптом Траубе, симптом Дюрозье и «шум волчка»
отсутствуют.
Определение артериального давления по методу Короткова: на правой руке –
125/70 мм.рт.ст.; на левой руке – 125/70 мм.рт.ст.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Пролежень пищевода с перфорацией с трахею.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК, ОАМ;
2. Биохимический анализ крови;
3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
4. Определение группы крови и резус-фактора;
5. Коагулограмма;
6. ЭКГ;
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
8. ЭГДС;
9. КТ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (20.11.19)

Показатели Результаты Норма


RBC 4.01 3,9-5,6x10(12)/л
HGB 115 120-172 г/л
HCT 40.2 37.5-49.5%
WBC 9.04 4,0-8,8x10(9)/л
NE% 40 45-70%
LY% 44.8 18-40%
EO% 5.6 0-5%
MO% 8.5 2-9%
BA% 0.4 0-1%
тромбоциты 159 150-320x10(9)/л
Заключение: Имеется снижение уровня гемоглобина. Повышенный уровень
лейкоцитов.
Возможно наличие кровотечения.

Общий анализ мочи (20.11.19)

Показатели 20.11.2017

Количество 40 мл

Цвет Светло желтый

рН 6

Уд. вес 1007

Глюкоза нет

Билирубин отр
Эпителий -

Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения

Эритроциты(измен/не измен) -/-

Цилиндры(гиалиновые/зернисты -
е)

Клетки почечного эпителия -

Слизь немного

Бактерии нет

Грибы -

Заключение: показатели соответствуют норме

Биохимический анализ крови: (20.11.19)

№ п/п Наименование Результат Референсный Ед. Откл.


интервал
1. Белок общий 69.5 57.0-82.0 г/л -(-0-)-
2. Альбумин 43.3 32.0-48.0 г/л -(--0)-
3. Глюкоза 4.7 4.1-5.9 Ммоль/л -(-0-)-
3. Креатинин 0.95 0.5-1.3 Мг/дл -(-0-)-
5. Билирубин общий 19.0 3.0-21.0 Мкмоль/л -(--0)-
6. Билирубин прямой 4.7 0-5 Мкмоль/л -(--0)-
7. Натрий 143 132-150 Ммоль/л -(-0-)-
8. Калий 4.4 3.5-5.5 Ммоль/л -(-0-)-
9. Холестерин 5.6 3.2-5.6 Ммоль/л -(--0)-
10. Железо 22.2 9,0-30.4 Ммоль/л -(-0-)-
15. Щелочная 144 70-360 Ед/л -(0--)
фосфатаза
16. АСТ 24 0-34 Ед/л -(--0)-
17. АЛТ 18 10-49 Ед/л -(0--)-
18. ГГТ 9 0-73 Ед/л -(-0-)-
19. Амилаза 54.6 22-80 Ед/л -(-0-)-

Заключение: Все показатели в норме.

Определение резус фактора и группы крови: (20.11.19)


группа крови B(III) резус(-)

Исследование серологических реакций:(20.11.19)


реакция на:
— Гепатит В (HBs Ag) отрицательная;
— Гепатит С (Анти HC AT) отрицательная;
— Сифилис (Анти ТР АТ) отрицательная;
— ВИЧ отрицательная.

Коагулограмма: (20.11.19)

Показатели 02.11.2017 Норма

Фибриноген 2.77г/л 1.8-4.0 г/л

Заключение: Со сторны коагулограммы патологии нет.

ЭКГ (20.11.19)
Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.


(20.11.19)
Заключение: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется.
Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, деформирован.
Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Обнаружено
затемнение на уровне 1ой трети пищевода.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (20.11.19)


Печень: контуры ровные, размеры – левая доля 7,0х6,8 см, правая доля
10,2х13,3 см, паренхима нормальной эхогенности, очаговые изменения
отсутствуют.
Желчный пузырь нормальных размеров, форма обычная, стенки не
утолщены, пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность стенки
обычная. Содержимое обычное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: нормального размера, контуры ровные, четкие,
размеры – головка 2,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,5 см, паренхима повышенной
эхогенности, очаговых изменений нет, главный панкреатический проток не
расширен.
Селезенка нормальных размеров (9,2х4,0 см), очаговые изменения
отсутствуют.
Правая почка: расположена обычно, размер – 12,1х5,8 см, нормальной
эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный
синус 2,2 см, эхогенность повышена. Очаговых изменений нет.
Левая почка: расположена обычно, размер – 10,8х5,8 см, нормальной
эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, почечный
синус 2,3 см, эхогенность нормальная. Очаговых изменений нет.

Заключение: Изменения отсутствуют.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (20.11.19)
Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его резко гиперемирована,
неровная. Обнаружено отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется
просвет трахеи, края отверстия кровоточат.
Просвет без патологии. Кардия на 40 см, смыкается. В просвете желудка
умеренное количество прозрачной слизи окрашенной кровью. Складки
обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика активная,
прослеживается по всем стенкам. Слизистая свода и тела желудка розовой
окраски, гладкая, блестящая. Привратник сомкнут, эластичен. Луковица
двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без патологических
изменений.
Заключение: Перфорация стенки пищевода с образованием
трахеопищеводного свища, пищеводное кровотечение.

Компьютерная томография с пероральным введением контрастного


вещества.
Обнаружена перфорация стенки пищевода на уровне 1ой трети. Затек
контрастного вещества в трахею и близлежащие ткани.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Перфорация стенки пищевода с образованием трахеопищеводного свища.
Пищеводное кровотечение.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.


Диагноз «Перфорация стенки пищевода и перфорация стенки трахеи»
поставлен на основании:
Данных анамнеза и предоставленной медицинской документации – пациент
был экстренно доставлен из Клиники №1;

Данных клинического обследования больного – жжение в области пищевода,


боль при глотании. Кашель с мокротой содержащей кусочки пищи.

Данных инструментальных методов исследования:


ЭГДС: Слизистая его резко гиперемирована, неровная. Обнаружено
отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется просвет трахеи, края
отверстия кровоточат.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Обнаружено затемнение на


уровне 1ой трети пищевода.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Эндоскоп свободно введен в


пищевод. Слизистая его резко гиперемирована, неровная. Обнаружено
отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется просвет трахеи, края
отверстия кровоточат.

Компьютерная томография с пероральным введением контрастного


вещества.
Обнаружена перфорация стенки пищевода на уровне 1ой трети. Затек
контрастного вещества в трахею и близлежащие ткани.

Лечебная тактика
Для устранения дефектов пищевода и трахеи необходимо проведение
операции с целью остановки кровотечения и закрытия трахеопищеводного
свища, с ушитием отверстия.
Операция должна быть проведена под общим наркозом в виду ее
длительности и сложности. Необходимо произвести укрепление линии шва,
для предотвращения несостоятельности. Промывание, санация и
дренирование зоны операции с целью предотвращения образования
флегмоны из-за попадания частичек пищи в окружающую клетчатку.
Последующее проведение инфузионной терапии.
Парентеральное питание 6-8 суток с постепенным увеличением суточного
объема питания (до заживления стенки пищевода).
С целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений – назначение
антибиотиков широкого спектра действия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больной, Иванов И.И., 45 лет, находится в отделении с 20/11/2019 года.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Перфорация стенки пищевода с


образованием трахеопищеводного свища. Пищеводное кровотечение.

ЖАЛОБЫ: на боли жгучего, режущего характера, локализующиеся в


области верхней трети пищевода, возникающие в покое, но особенно на фоне
употребления пищи. На вкус крови во рту. На кашель с мокротой,
содержащей кусочки пищи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови:


Снижение уровня гемоглобина.

ЭКГ: Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: В легких


очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок
усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны.
Диафрагма подвижна, синусы свободны. Обнаружено затемнение на уровне
1ой трети пищевода.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Перфорация стенки пищевода с


образованием трахеопищеводного свища, пищеводное кровотечение.

Компьютерная томография с пероральным введением контрастного


вещества.
Обнаружена перфорация стенки пищевода на уровне 1ой трети. Затек
контрастного вещества в трахею и близлежащие ткани.

Больному планируется операция: операции с целью остановки


кровотечения и закрытия трахеопищеводного свища, с ушитием отверстия.
Необходимо произвести укрепление линии шва, для предотвращения
несостоятельности. Промывание, санация и дренирование зоны операции с
целью предотвращения образования флегмоны из-за попадания частичек
пищи в окружающую клетчатку.

Риск операции не высокий, однако есть риск несостоятельности швов.

ОПЕРАЦИЯ – Остановка пищеводного кровотечения, закрытие


трахеопищеводного свища с восстановлением стенок пищевода и трахеи.
Укрепление линии шва прилежащими тканями или тефлоновыми полосками.
Промывание, санация и дренирование области операции.

Хирурги: проф. А.М. Андреевич, доцент А.Д.Бриль


Анестезиологи: Е.А. Колпаков.
Вид анестезии: общая анестезия.
Перфузиолог: Е.О. Дудкин
Операционная м/с: И.П. Пулин
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (20.11.2019г.).

ДНЕВНИКИ.
20/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.

21/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.

22/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.

ВЫПИСКА (20.11.2019г).
Больной Иванов И.И. 45лет, находится в отделении с 20/11/2019 года.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Состояние после операции от 20.11.2019г.:


Остановка пищеводного кровотечения, закрытие трахеопищеводного свища с
восстановлением стенок пищевода и трахеи. Укрепление линии шва
прилежащими тканями или тефлоновыми полосками. Промывание, санация и
дренирование области операции.
Состояние после операции: удовлетворительное.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на боли жгучего, режущего характера,


локализующиеся в области верхней трети пищевода, возникающие в покое,
но особенно на фоне употребления пищи. На вкус крови во рту. На кашель с
мокротой, содержащей кусочки пищи.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Снижение уровня гемоглобина.

ЭКГ: Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: В легких


очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок
усилен за счет сосудистого компонента, деформирован. Корни структурны.
Диафрагма подвижна, синусы свободны. Обнаружено затемнение на уровне
1ой трети пищевода.

УЗИ органов брюшной полости: Заключение: Изменения отсутствуют.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ:
Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его резко гиперемирована,
неровная. Обнаружено отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется
просвет трахеи, края отверстия кровоточат.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:
Обнаружена перфорация стенки пищевода на уровне 1ой трети. Затек
контрастного вещества в трахею и близлежащие ткани.

Больному была выполнена операция (20.11.2019г): Остановка пищеводного


кровотечения, закрытие трахеопищеводного свища с восстановлением стенок
пищевода и трахеи. Укрепление линии шва прилежащими тканями или
тефлоновыми полосками. Промывание, санация и дренирование области
операции.
Послеоперационный период протекал относительно гладко – на утро было
повышение температуры тела до 37.9.
Поведена антибиотикотерапия.
Проведенная медикаментозная терапия: Стерофундин, Метрогил, Клексан,
Цефтриаксон, Плавикс.
При выписке жалоб нет, состояние относительно удовлетворительное.
Рекомендовано:
1. Щадящая диета в течении месяца.
2. Повторное посещение эндоскописта через месяц.
3. медикаментозное лечение:
1) Регидрон
2) Тромбо-АСС 100мг/сут
3) Плавикс 75 мг/сут
РЕФЕРАТ

Современные аспекты диагностики и лечение


аневризм восходящего отдела аорты.