Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
КУРСОВАЯ РАБОТА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Возраст: 45 лет
ANAMNESIS MORBI.
Пациент Иванов И.И. перенес инсульт 05.10.2019 после чего был
экстренно доставлен по скорой помощи в Клинику №1, где был помещен в
отделение нейрореанимации. Там же ему был установлен центральный
катетер и назогастральный зонд для питания. Через неделю состояние
стабилизировалось, и Иванов И.И. был переведен в стационар для
продолжения лечения и дальнейшего курса реабилитации. Спустя 2 недели
пациент стал жаловаться на жжение в горле и резь при проглатывании
слюны. К 01.12.2019 пациент стал замечать привкус крови во рту, особенно в
горизонтальном положении. Так же появился неприятный запах изо рта. Зонд
был удален 14.12.2019, но чувство жжения и боль не пропали. Были
назначены противовоспалительные препараты. И пациент был переведён на
парентеральное питание для устранения воспалительного процесса в
гортани. Также появился кашель даже при проглатывании слюны. Вечером
19.12.2019 пациент попытался принять пищу через рот, однако уже во время
приема пищи начался приступ сильного кашля с кислой густой слизью с
примесью пищи. Также наблюдались кровянистые выделения. Через полчаса
после приема пищи начался повторный приступ кашля с кровью. В связи с
подозрением на пролежень пищевода из-за длительной постановки
пищеводного зонда и невозможностью оперативного лечения в Клинике №1
Иванов И.И. был экстренно доставлен к нам.
ANAMNESIS VITAE.
Иванов И.И. родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве
от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал.
Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность,
работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые
условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет
малоподвижный образ жизни.
Вредные привычки:
Курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.
Злоупотребление алкоголем отрицает.
Прием наркотических средств отрицает;
Перенесенные заболевания:
В детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;
В 2004 году – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава;
Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД –
отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция в виде сыпи на оливье.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:
Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от
инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у
них с возраста 40-50 лет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Кожные покровы.
Окраска кожных покровов: бледно-розовая
Чистота кожных покровов - сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы,
"сосудистые звездочки", ангиомы отсутствуют.
Влажность кожных покровов – снижена.
Эластичность кожи - снижена
Волосяное покров: рост волос не нарушен.
Тип оволосения: мужской.
Окраска видимых слизистых – бледная
Ногти: без изменений.
Подкожная клетчатка.
Степень развития подкожной клетчатки: умеренная (толщина кожной складки
на животе на уровне пупка 8,2 см). Определяется равномерность развития
подкожно - жирового слоя.
Отеки: пастозность стоп и голеней.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны.
Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, яремные и
надключичные узлы. Болезненности нет. Околоушные, подмышечные,
локтевые, паховые не пальпируются.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность
при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила
снижена.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей позвоночника болезненность при
ощупывании и поколачивании не обнаружена. При исследовании костей
черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не
определяется.
Суставы.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные
покровы над ними не изменены. Наблюдается рубец в области
тазобедренного сустава. При пальпации коленных суставов обнаружена
припухлость под надколенником правого сустава, деформации и изменения
околосуставных тканей, болезненности не определяется. При пальпации
других суставов – изменения отсутствуют, болезненности нет. Объем
активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения,
хруст, крепитация при движении отсутствуют.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
При сравнительной перкуссии: в симметричных участках грудной
клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не
отмечается.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя
VII ребро VII ребро
подмышечная
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
На
На вдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
выдохе
Срединно-
2см 2см 4см - - -
ключичная
Средняя
подмышечна 3см 3см 6см 3см 3см 6см
я
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: Боль при глотании. Постоянное чувство жжения. Вкус крови во
рту. После еды кашель с кислой густой мокротой с частичками пищи.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
07ПП4321 К2345П70
07ПП4321 12К45670
П – пломба; К – коронка.
Зев: слизистая оболочка темно-розовой окраски. Нёбные дужки хорошо
контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая
оболочка глотки гиперемированна, влажная, поверхность ее гладкая.
Исследование живота.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней
поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.
Патологический перистальтики не наблюдается. Окружность живота на
уровне пупка 114 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в дыхании.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени
выраженности.
Пальпация:
Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по
правой средне-ключичной линии: мягкий, закруглённый, ровный, эластичный,
слегка заостренный, легко подворачивающийся.
Поверхность гладкая, болезненности нет.
Исследование селезенки.
Перкуссия:
По линии, проходящей на 4см кзади и параллельно левой реберно-суставной
линии, определены границы селезеночной тупости:
Верхняя граница: на уровне IX ребра
Нижняя граница: на уровне XI ребра
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis
sinistra
длинник 8см;
поперечник 6 см.
Не пальпируется
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию
мочевыделительной системы, не выявлено.
Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не выявлено.
Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются.
При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
левая – в VI межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – на уровне III ребра (по линии ,проходящей на 1см кнаружи от
левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца : равен 11 см.
Расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней
срединной линии равно 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной
линии равно 8 см.
Конфигурация сердца: не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – по левому краю грудины в IV межреберье;
левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – на уровне IV межреберья по линии, проходящей кнаружи от левого
края грудины и параллельно ему.
Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого
пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).
Аускультация:
Тоны сердца: приглушены, ритмичны, ритм «перепела» и ритм галопа не
выслушиваются, шума трения перикарда нет, патологических расщеплений
не выслушиваются. ЧСС: 72 уд/мин
Исследование сосудов:
При осмотре и ощупывании: височные, сонные, подключичные и плечевые, и
не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Симптом Кончаловского, симптом «щипка» - отсутствуют.
Исследование пульса:
Пульс одинаковый на правой и левой руках, ритм правильный.
Частота 74 уд./мин.
Наполнение: полное.
Напряжение: напряженный.
Скорость (форма) пульса: нормальной величины и формы.
Капиллярный пульс не определяется.
Аускультация артерий: симптом Траубе, симптом Дюрозье и «шум волчка»
отсутствуют.
Определение артериального давления по методу Короткова: на правой руке –
125/70 мм.рт.ст.; на левой руке – 125/70 мм.рт.ст.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. ОАК, ОАМ;
2. Биохимический анализ крови;
3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
4. Определение группы крови и резус-фактора;
5. Коагулограмма;
6. ЭКГ;
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
8. ЭГДС;
9. КТ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатели 20.11.2017
Количество 40 мл
рН 6
Глюкоза нет
Билирубин отр
Эпителий -
Цилиндры(гиалиновые/зернисты -
е)
Слизь немного
Бактерии нет
Грибы -
Коагулограмма: (20.11.19)
ЭКГ (20.11.19)
Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (20.11.19)
Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его резко гиперемирована,
неровная. Обнаружено отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется
просвет трахеи, края отверстия кровоточат.
Просвет без патологии. Кардия на 40 см, смыкается. В просвете желудка
умеренное количество прозрачной слизи окрашенной кровью. Складки
обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика активная,
прослеживается по всем стенкам. Слизистая свода и тела желудка розовой
окраски, гладкая, блестящая. Привратник сомкнут, эластичен. Луковица
двенадцатиперстной кишки и постбульбарный отдел без патологических
изменений.
Заключение: Перфорация стенки пищевода с образованием
трахеопищеводного свища, пищеводное кровотечение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Перфорация стенки пищевода с образованием трахеопищеводного свища.
Пищеводное кровотечение.
Лечебная тактика
Для устранения дефектов пищевода и трахеи необходимо проведение
операции с целью остановки кровотечения и закрытия трахеопищеводного
свища, с ушитием отверстия.
Операция должна быть проведена под общим наркозом в виду ее
длительности и сложности. Необходимо произвести укрепление линии шва,
для предотвращения несостоятельности. Промывание, санация и
дренирование зоны операции с целью предотвращения образования
флегмоны из-за попадания частичек пищи в окружающую клетчатку.
Последующее проведение инфузионной терапии.
Парентеральное питание 6-8 суток с постепенным увеличением суточного
объема питания (до заживления стенки пищевода).
С целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений – назначение
антибиотиков широкого спектра действия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больной, Иванов И.И., 45 лет, находится в отделении с 20/11/2019 года.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09
ДНЕВНИКИ.
20/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.
21/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.
22/11-19
Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное.
Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной
окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в
норме.
ВЫПИСКА (20.11.2019г).
Больной Иванов И.И. 45лет, находится в отделении с 20/11/2019 года.
ЭКГ: Заключение:
Ритм: правильный
Водитель ритма: синусовый
ЧСС: 76 уд/мин
ЭОС нормальное
PQ 0,16
QT 0,38
QRS 0,09
ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ:
Эндоскоп свободно введен в пищевод. Слизистая его резко гиперемирована,
неровная. Обнаружено отверстие в стенке пищевода, через которое виднеется
просвет трахеи, края отверстия кровоточат.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:
Обнаружена перфорация стенки пищевода на уровне 1ой трети. Затек
контрастного вещества в трахею и близлежащие ткани.