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Logo que me formei e comecei meus primeiros plantões uma coisa foi muito
óbvia para mim: a faculdade não me preparou para estar aqui.
Não estou discutindo a qualidade do ensino mas sim de todo um sistema de
educação que nos distancia muito da prática médica. A princípio me revoltei quan-
do percebi que sabia que AVC hemorrágico era mais comum na quinta e sexta
década de vida, mas não sabia como fazer a prescrição. Sabia que o infarto agudo
do miocárdio mata em 14% das vezes mas não dominava a posologia do trata-
mento.
E é assim em todas as faculdades. Nas aulas e provas somos forçados a sa-
ber de informações que têm sua importância, admito, mas acabam nos desviando
do foco de saber como se trata o paciente. Falta aquela aula com um tom de: te-
mos um paciente infartando, e ai? Vamos tratar!
E é com essa missão que existe o @saladeparada. Aproximar você da prática
e mostrar como são as coisas lá na beira do leito. Certamente você já teve dúvi-
das sobre a posologia de uma certa droga. O professor disse que para uma hiper-
calemia “faz gluconato”. Mas como se prescreve? Como é a apresentação? Devo
diluir? infundir rápido?
Este é um material que responde estas questões. Espero que sirva para
melhorar e facilitar ainda mais seu dia-a-dia. Quando estiver lendo esse mate-
rial, poste no seu instagram e marca a gente lá, combinado?! :) Boa leitura!

Caio Wisdamy - @saladeparada

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A hipercalemia é uma situação que acontece comumente. Embora o diagnós-
tico só seja firmado após os exames laboratoriais, existe alguns indícios que nos
fazem atentar para esta possibilidade.
Devemos ficar atentos principalmente aos pacientes com doença renal crôni-
ca e os que fazem uso de diuréticos poupadores de potássio.
Alterações eletrocardiograficas como onda P achatada, QRS alargado e onda
T apiculada nos chama a atenção mais rapidamente para esta possibilidade. Outra
coisa comum é bradicardia.
Para a prescrição, vamos imaginar uma paciente que é cardiopata e faz uso
de várias medicações. Dentre elas Espironolactona e vem ao serviço com queixa
de mal estar geral, dispneia e astenia. À monitorização é visto frequência cardíaca
de 40 batimentos por minuto. Solicitamos os exames e o potássio é de 7,2. Vamos
ver a prescrição:

1. Dieta hipocalêmica

Medidas emergenciais:

2. Gluconato de cálcio 10%, uma ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV len-

to e repetir a critério médico
2.1. O gluconato não altera os níveis séricos de potássio, mas é o agen-
te mais rápido no combate aos efeitos da hipercalemia estabilizando os miócitos
miocárdicos evitando arritmias graves.
2.2. Sempre tome o cuidado de fazê-lo lento. Infusões rápidas podem
desencadear assistolia.
2.3. Seu efeito dura entre uma e duas horas, então, você terá este tempo
para reduzir os níveis de potássio. Caso não seja possível neste tempo, repetimos
a dose até que a calemia seja normalizada.

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 Medidas para shift de potássio. Estas medidas não causam depleção de po-
tássio, elas apenas jogam para o intracelular. São medidas rápidas para controle
mas que não devem ser usadas isoladamente. Sempre teremos que instituir medi-
das que depletem o potássio do organismo. Caso contrário, o potássio sérico vol-
ta a subir após algumas horas:

3. Insulina regular 10 UI + 250 ml de SG 10% + 25 ml de glicose a 50%, correr

EV lento e repetir a critério médico
3.1. Evite diluir a insulina em solução de glicose a 50% pura. A infusão
pode causar flebite e incômodo ao paciente.
3.2. Lembre de verificar a glicemia do paciente. Em pacientes diabéticos
com glicemia descompensada é possível o uso isolado da insulina.

4. Nebulização com 5 ml de SF 0,9% + 10 gotas de fenoterol e repetir a crité-

rio médico
4.1. Esta é uma das medidas que mais rapidamente altera o potássio e
pode ser repetida até de 1/1 hora

5. Bicarbonato de sódio a 8,4%, 1 ml/kg EV, correr EV em 30 minutos

5.1. A alcalinização do meio gera um influxo rápido de potássio para o
intracelular reduzindo rapidamente sua concentração. É a medida de escolha para
parada cardiorrespiratória por hipercalemia.
5.2. Deixe reservado a pacientes com acidose documentada. Não deve
ser usado em pacientes sem acidose
5.3. Muito cuidado em pacientes com falência renal ou que não toleram
volume (100 ml de bicarbonato equivale a 1000 ml de SF 0,9%.

Medidas para depleção de potássio. Estas são as medidas que de fato redu-
zem o pool total de potássio do organismo:

6. Poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal), 30 gramas (1 envelope) + 200 ml

de água ou manitol a cada 8 horas.

7. Furosemida (20 mg/2 ml), uma ampola EV a critério médico.

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 8. Monitorização cardíaca contínua e ECG a cada 1 hora até normalização do
potássio.
8.1. O potássio deve ser seriado até que atinja a normalidade.
8.2. Ficar atento a alterações eletrocardiograficas e a necessidade de re-
petir o gluconato de cálcio.

9. Oximetria de pulso.

10. Sinais vitais e cuidados gerais.

Antes de entrar na prescrição em si, vamos entender um pouco mais da dis-

secção. Sabendo a fisiopatologia, fica fácil entender o tratamento. A dissecção
nada mais é que uma pequena ruptura na camada íntima da aorta, fazendo com
que o sangue entre dissecando entre as camadas íntima e a média.
Isto é extremamente doloroso por motivos óbvios, e a cada batida do coração
mais sangue é jogado na dissecção aumentando e agravando ainda mais. Saben-
do disso fica fácil entender o porque que nós devemos primeiro baixar a frequên-
cia cardíaca (quanto menos o coração bater, menos a dissecção aumenta), depois
a dor e por fim a pressão arterial. Nosso modelo de prescrição ficaria assim:
 
1. Dieta zero até segunda ordem.

2. Metoprolol (5 mg), um frasco EV agora lento e repetir a critério médico.

2.1. O Metoprolol pode ser repetido até quatro vezes, para se alcançar a
frequência alvo entre 60 e 80 bpm.
2.2. Uma melhor opção é o Esmolol, que é usado em bomba de infusão,
mas ainda é pouco disponível em nosso meio.

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 2.3. Alguns especialistas recomendam que você, ao usar o beta-bloquea-
dor, não se atenha a frequência cardíaca em si, mas ao nível de consciência. Você
deve usar até que o paciente comece a ficar sonolento, mas cuidado para não re-
baixar muito o nível de consciência.

3. Morfina (10 mg/ml), uma ampola + 9 ml de água destilada, fazer 5 ml EV

lento a critério médico.
3.1. Esta dose de Morfina pode ser repetida a cada 5 ou 15 minutos até
que haja controle total da dor.

4. Nitroprussiato de sódio (50 mg/2ml), uma ampola + 250 ml de soro glico-

sado a 5%, correr EV em bomba de infusão a 5 ml/h e aumentar a vazão a critério
médico.
4.1. Muitos pacientes terão controle de pressão com o uso do beta-blo-
queador. Somente os pacientes que não controlaram devem receber o nitroprus-
siato.
4.2. Para manejar, você deve aumentar a dose de 5 em 5 ml/h até a pres-
são desejada. Por exemplo, comece em 5 ml/h, depois de cinco minutos, aumente
a vazão para 10 ml/h, depois de mais cinco minutos, aumente para 15 ml/h. Faça
isso até ter uma dose que mantenha a pressão sistólica entre 100 e 120 mmHg.

5. Oximetria de pulso.

6. Monitorização cardíaca contínua.

7. Sinais vitais e cuidados gerais.

Esta prescrição tem a base do tratamento. Além disso, existem outras reco-
mendações. Vamos às dicas:
• 1. Alguns pacientes terão associado derrame pericárdico. Jamais puncione o
derrame associado a dissecção.
• 2. Alguns paciente não terão hipertensão, podendo apresentar-se inclusive
chocados. Nestes pacientes, reverta normalmente o choque com infusão de cris-
talóides e/ou noradrenalina.
• 3. Não use inotrópicos, como Dobutamina, por exemplo. Como citado na

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fisiopatologia, ela aumentará a frequência cardíaca e, consequentemente, pode
aumentar a lesão.

Você recebe uma paciente de 30 anos que está em seu quinto dia de pós
operatório de uma cesariana. Vinha sem queixas mas hoje começou a ter dispneia
e edema com dor em perna esquerda.
Pensando em TEP você aplica o escore de Genebra que dá média probabili-
dade (sua frequência cardíaca usada foi de 90 bpm.
Então, sendo média probabilidade você pede o d-dímero que vem positivo e a
angiotomografia feita a seguir confirma o TEP. Sua prescrição seria:

1. Dieta zero até segunda ordem.

2. Dieta zero até segunda ordem.

3. SF 0,9% 500 ml EV a critério médico

4. Enoxaparina 60 mg SC de 12/12 horas

4.1. A enoxaparina é na dose de 1 mg/kg. Aqui estamos levando em con-
ta que nosso paciente tem 60 kg.
4.2. Suspender após o INR se manter entre 2 e 3 por dois consecutivos.

5. Varfarina 5 mg, um comprimido uma vez ao dia. 

5.1. A varfarina deve ser iniciado junto da enoxaparina.
5.2. Só iniciar em casos confirmados de TEP

6. Ranitidina 50 mg, uma ampola EV de 8/8 horas.

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 7. Dipirona 1 g, uma ampola EV se necessário.

8. Controle glicêmico.

9. Oxigenoterapia (cateter ou máscara) conforme necessidade.

10. Monitorização cardíaca contínua / PA não invasiva.

11. Oximetria de pulso.

12. Sinais vitais e cuidados gerais de 4/4 horas.

Em pacientes instáveis, há a indicação de trombólise.

13. Ativador do plasminogênio tecidual (tPA) 50 mg, fazer dois frascos (100
mg) EV contínuo em duas horas.

Paciente de 50 anos, tabagista de longa data, deu entrada com queixa de tos-
se produtiva (referia que sempre tossia mas que agora houve piora e mudança na
característica do escarro que ficou mais amarelado).
Faz uso rotineiro de um beta-dois agonista de longa duração e corticóide,
mas ainda assim vem tendo muitas crises.
Fica claro o diagnóstico de DPOC exacerbado. Após solicitar os exames labo-
ratoriais e radiografia de tórax, vamos à prescrição.

1. Dieta zero até segunda ordem

1.1. O paciente deve permanecer em dieta zero inicialmente pelo risco de

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evolução para insuficiência respiratória grave e consequentemente ser intubado.

2. Suplementação de oxigênio para manter saturação de 89%.

2.1. Bastante cuidado com a oferta de oxigênio nestes pacientes. Só ini-
ciaremos suporte se a saturação for menor que 89% e com o mínimo necessário
para manter este nível.

3. Moxifloxacino 400 mg, EV, uma vez ao dia.

3.1. Este é um exemplo de antibiótico, mas existem outras opções que
você seleciona a depender do caso, mas deve ser necessariamente endovenoso.
3.2. Outras opções seria Ceftriaxona (1 g de 12/12 horas) + Claritromicina
(500 mg de 12/12 horas) ou Amoxacilina + Clavulonato (500 mg, endovenoso, de
8/8 horas).

4. Metilprednisolona 40 mg, EV de 8/8 horas.

5. Nebulização com 10 gotas de Fenoterol + 40 gotas de Ipratrópio + 3 ml

de SF 0,9% a cada 20 minutos na primeira hora e, em seguida, a cada 4 horas.
5.1. Muitos destes pacientes são idosos ou com comorbidades como
insuficiência cardíaca ou coronariopatia. Por isso, avalie bem o risco do beta ago-
nista.

6. Terbutalina, meia ampola subcutânea de 12/12 horas ou de 8/8 horas

6.1. Esta é uma medicação pouco disponível. Vale aqui salientar que as
metilxantinas, com destaque para a Aminofilina, aumenta muito a incidência de
eventos adversos sem melhorar a morbimortalidade. Portanto, deve ser evitada.

7. Omeprazol 40 mg, EV, uma vez ao dia.

7.1. Pode ser suspenso logo que a dieta oral for liberada.

8. HGT de 6/6 horas e insulina regular conforme necessidade.

9. Dipirona 1 g, uma ampola EV de 6/6 horas se dor ou febre.

10. Metoclopramida, 1 ampola + AD, EV de 8/8 horas se náuseas ou vômitos.

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 11. Oximetria de pulso.

12. Monitorização cardíaca contínua.

13. Sinais vitais e cuidados gerais.

Imagine-se de plantão em um hospital e chega um paciente de 56 anos que

há cerca de duas horas, subitamente, apresentou quadro de desorientação e pico
pressórico de 210 x 120 mmHg. No momento está com glasgow 13 e bastante
agitado.
Foi realizado a tomografia que confirmou a suspeita de hemorragia subarac-
nóide espontânea. Vamos ver a prescrição.

1. Dieta zero até segunda ordem.

2. SF 0,9% 1000 ml + KCL 19,1% 10 ml, correr EV de 8/8 horas.

2.1. Muitos pacientes cursam com secreção inapropriada de ADH (SSIA-
DH) e podem cursar com diurese aumentada e hipocalemia. É neste subgrupo de
pacientes que esta medida deve ser tomada. Logo, estes pacientes precisam de
acompanhamento da diurese e de eletrólitos. Manter a euvolemia destes pacientes
é uma importante medida.

3. Nimodipino 30 mg, dois comprimidos via oral de 4/4 horas.

3.1. É a medida para prevenção de vasoespasmo e isquemia tardia. Via
de regra deve ser mantida por 21 dias.

4. Nitroprussiato de sódio (50 mg/2 ml), uma ampola + 248 ml de SF 0,9%,

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correr em BIC iniciando em 5 ml/h e ajustar ACM.
4.1. É importante deixarmos a pressão sistólica < 160 mmHg para evitar
novos sangramentos.
4.2. A vazão deve ser aumentada em 5 ml/h a cada cinco minutos até
chegar ao alvo. Por exemplo, começamos com 5 ml/h, depois de cinco minutos
passamos a 10 ml/h, depois de mais cinco minutos passamos a 15 ml/h e assim
por diante.

5. Omeprazol 40 mg Ev uma vez ao dia.

5.1. Pode ser suspenso logo que a dieta oral for liberada.

6. Dipirona 1 g, uma ampola EV de 6/6 horas se dor ou temperatura maior

que 37,8 graus.
6.1. Febre é um fator de mau prognóstico, logo deve ser evitado e
combatido.

7. Ondansetrona 4 mg, uma ampola EV de 8/8 horas se náuseas ou

vômitos.

8. Monitorização rigorosa do nível de consciência (reavaliação a cada hora).

9. Cabeceira elevada 30 graus.

9.1. Esta é uma das medidas para diminuição da pressão intracraniana.

10. Passa sonda vesical de demora.

11. Controle rigoroso da diurese.

12. Monitorização cardíaca, pressão arterial e oxímetro de pulso.

13. Sinais vitais e cuidados gerais a cada hora

• Tratamento e profilaxia de crises convulsivas:

O tratamento profilático com Fenitoína não deve ser realizado de rotina para

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todos os pacientes. Somente aqueles que apresentarem crises é que devem ser
medicadas. Para o tratamento agudo da crise usamos um benzodiazepínico. Op-
ções:

1. Diazepam 10 mg, uma ampola pura EV durante a crise.

1.1. Jamais dilua o diazepam.
1.2. Jamais utilize ele por via intramuscular. Sua absorção é muito erráti-
ca por esta via. Caso não seja possível acesso venoso utilizar o midazolam.

2. Midazolam (5 mg/ml), 2 ml IM durante a crise

Após o controle inicial da crise fazemos a profilaxia com Fenitoína. A Fenitoína

vem na concentração de 50 mg/ml em ampolas de 5 ml. A primeira medida é uma
dose de ataque de 15 a 20 mg/kg seguido de uma dose de 100 mg de 8/8 horas.
Para um paciente de 100 kg, por exemplo, ficaria o seguinte:

1. Fenitoína (50 mg/ml), 40 ml + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 40 minu-

tos.
1.1. Nunca dilua a Fenitoína em soro glicosado pois isso reduz seu efeito.
1.2. Durante a infusão o paciente deve estar monitorizado e deitado pelo
risco de arritmias.
1.3. A velocidade da infusão não deve ultrapassar 50 mg/minuto. Em pa-
cientes idosos ou cardiopatas esta velocidade deve ser reduzida pela metade.

2. Fenitoína (50 mg/ml), 2 ml + 18 ml de água destilada EV de 8/8 horas

2.1. Esta fase de manutenção deve ser iniciada seis horas após a dose
de ataque.

Existem várias outras medidas, principalmente com suporte neurocirúrgico

para estes pacientes. Infelizmente é algo pouco disponível no nosso meio. Lem-
bre-se que são pacientes muito graves que precisam de UTI. Caso esteja em um
local com pouco suporte, deve-se tentar a transferência.

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 Vamos ver agora um modelo de prescrição de um paciente com um infarto
agudo do miocárdio com elevação de segmento ST.
Imagine um paciente de 58 anos, 80 kg, pressão 160 x 100 mmHg, frequência
cardíaca de 100 bpm e função renal normal, com inicio da dor há duas horas. Nos-
so paciente passará por terapia fibrinolítica.
Lembrem-se que isso é uma sugestão. O infarto tem muitas particularidades
a depender do caso. Fique atento a possíveis mudanças a depender do paciente
que você esteja lidando.

1. Dieta zero até segunda ordem.

2. Oxigênio (cateter ou máscara) somente se saturação < 90%.

3. AAS 100 mg, 3 comprimidos VO, mastigar e engolir.

3.1. Pacientes que já faziam uso do AAS diariamente não fazem a dose
de ataque.
3.2. O seu uso será contraindicado apenas naqueles pacientes com his-
tória de reação anafilática grave com o seu uso. Mesmo naqueles com história de
alergia leve devem receber a dose.

4. Dinitrato de isossorbida 5 mg, sublingual, a critério médico.

4.1. Lembrar de ter cuidado com pacientes com infarto de parede inferior.

5. Clopidogrel 75 mg, 4 comprimidos (300 mg) VO agora.

5.1. Esta é a dose recomendada para pacientes que passarão por tera-
pia fibrilonolítica. Pacientes que passarão por angioplastia primária devem receber
uma dose de 600 mg, ou seja, oito comprimidos.

6. Metoprolol 5 mg EV ACM.

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 7. Atenolol 25 mg VO de 12/12 horas.

8. Nitroglicerina 50 mg, diluir em 250 ml de água destilada e infundir em BIC a

critério médico.
8.1. Mais uma vez, cuidado com infarto de parede inferior.

9. Tenectplase 45 mg, EV em bolus.

10. Enoxaparina 80 mg SC de 12/12 horas.

11. Atorvastatina 80 mg VO uma vez ao dia (verificar perfil lipídico).

12. Captopril 12,5 mg, VO de 8/8 horas.

13. Oximetria de pulso.

14. Monitorização cardíaca contínua.

15. Sinais vitais e cuidados gerais.

Há algumas mudanças nesta prescrição caso nosso paciente fosse diferente.

Por exemplo, lembre-se que pacientes com mais de 75 anos não devem receber
dose de ataque do clopidogrel e, é claro, pacientes hipotensos em choque cardio-
gênico não devem receber os anti-hipertensivos. Tenha sempre o cuidado de en-
xergar estas particularidades.

CHEGAMOS AO ÚLTIMO MODELO DE PRESCRIÇÃO, NA PRÓXIMA PÁGINA.

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Vivemos uma epidemia de depressão e vai ser cada vez mais comum rece-
bermos em nossos plantões pacientes com intoxicações exógenas intencionais.
Existe uma minoria de intoxicações acidentais, principalmente na população pedi-
átrica.
Vamos imaginar um paciente de 16 anos, de 60 kg, que deu entrada na emer-
gência com história de ter ingerido 20 comprimidos de Clonazepam e 20 compri-
midos de Carbamazepina. No momento ele está consciente e orientado, sem quei-
xas. Vamos ver como seria a prescrição e como abordar:

1. Dieta zero até segunda ordem.

2. Soro fisiológico a 0,9%, 2000 ml EV agora

2.1. Hidratar o paciente é muito importante para estimular a diurese e,
consequentemente, a eliminação das drogas.

3. Carvão ativado, 60 gramas + 600 ml de água potável, via oral agora.

3.1. O carvão ativado é uma das medidas mais importantes para o pa-
ciente com intoxicações exógenas. A dose é de 1 g/kg e cada grama deve ser dis-
solvido em 10 ml de água por via oral. Caso o paciente não tenha condições de
ingerir o carvão o seu uso está contraindicado. Não devemos passar sonda com a
justificativa de usar o carvão.
3.2. O carvão é extremamente nauseante. É de bom tom que se use um
antiemético antes da administração do carvão.

4. Carvão ativado, 50 gramas + 500 ml de água potável, via oral de 4/4 horas.
Obs.: Iniciar 4 horas após a dose de ataque e manter por 24 horas.
4.1. Existem um fenômeno que acontece com algumas drogas chamado
de circulação entero-hepática, onde a droga é absorvida, metabolizada, liberada
pela bile e novamente absorvida. Nas drogas que sofrem esse mecanismo é preci-

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so repetirmos a dose do carvão a cada 4 horas para quelar a droga neste segundo
momento.
4.2. As principais drogas que sofrem esta recirculação são: Aminofilina ou
Teofilina, Barbitúricos, Carbamazepina, Dapsona, Quinina e Digoxina.

5. Ondasentrona 4 mg, uma ampola + água destilada, EV, de 8/8 horas fixo.
5.1. Neste caso eu opto por deixar o antiemético fixo devido às doses
repetidas do carvão ativado que podem causar bastante náusea.

6. Ranitidina (50 mg/2 ml), uma ampola + AD EV de 8/8 horas.

7. Monitorização cardíaca contínua / PA não invasiva.

8. Oximetria de pulso.

9. Sinais vitais e cuidados gerais de 4/4 horas.

Perceba que é uma prescrição bastante simples e talvez você esteja se per-
guntando sobre pontos como o Flumazenil, lavagem gástrica, indução de vômitos
e etc. Todas elas são proscritas neste caso e vamos esclarecer cada um deles.
Antes, quero alertar que na maioria das vezes o nosso tratamento será apenas su-
porte até que a droga seja eliminada.

- Flumazenil:
O Flumazenil é um reversor dos efeitos de benzodiazepínicos. Hoje em dia
usamos muito pouco devido a sua pouca eficiência em reduzir mortalidade. Que-
ro chamar a atenção para três situações que contraindicam o seu uso e são muito
comuns:
1. Intoxicações por mais de um agente. Como o nosso caso, que ingeriu
o Clonazepam e a Carbamazepina.
2. Uso crônico de benzodiazepínicos. Pacientes que fazem o uso rotineiro
de benzodiazepínicos podem ter abstinência desencadeada pelo Flumazenil.
3. Curiosidade diagnóstica. Caso você não tenha plena convicção que o
paciente fez uso exclusivo de benzodiazepínicos, não faz-se o uso do Flumazenil.

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 - Indução de vômito:
Esta medida foi totalmente abandonada e não se usa em nenhuma situação.

- Lavagem gástrica:
Para explicar este ponto, vou deixar uma passagem ipsis litteris do Rosen:

“A lavagem gástrica, o processo de remoção direta de uma substância
ingerida do estômago usando uma sonda orogástrica de 30 Fr ou maior, também
tem poucos dados ou evidências que mostram sua eficácia e não deve ser realiza-
da rotineiramente para o tratamento de pacientes intoxicados. Devido aos riscos
de aspiração e trauma esofágico, a American Association of Poison Centers suge-
re que apenas seja realizada “dentro de uma hora após a ingestão de um agente
tóxico potencialmente ameaçador à vida que não se adsorve ao carvão ativado
ou para o qual não existe antídoto” e, mesmo assim, em um centro com “experi-
ência suficiente” para executar o procedimento com segurança. Raramente uma
intoxicação atenderá a todos esses critérios; portanto, apesar de seu uso antes
difundido, a lavagem gástrica é hoje praticamente apenas de interesse histórico.”

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