Вы находитесь на странице: 1из 109

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СОСТОЯНИЙ


ДЕЗАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Выпускная квалификационная работа
по специальности 37.05.01 «Клиническая психология»

Допускаю к защите «____»_______________2019 г.

Работа защищена на заседании государственнои


экзаменационнои комиссии
с оценкои ______________

«____»________________2019 г.

Выполнена студентом
6 курса факультета медицинскои психологии Русских
Екатеринои Николаевнои

Научныи руководитель – доцент кафедры медицинскои


психологии и психотерапии, к.м.н., В.В. Калашникова

Зав. кафедрои медицинскои психологии и психотерапии,


д.м.н., профессор
О.С. Ковшова _______________________

Председатель ГЭК: Заведующии кафедрои психологии


развития ФГАОУ ВО СНИУ им. академика
С. П. Королева, д.п.н., профессор К.С. Лисецкии
_______________________

САМАРА 2019

ОГ ЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................
3 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИИ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ СОСТОЯНИИ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОИ
ДЕЗАДАПТАЦИИ ........................................................ 5
1.1 Клинико-психологические характеристики больных
сахарным диабетом 2
типа. ................................................................................................... 5

2. 1.2 Психоэмоциональные нарушения при сахарном


диабете 2 типа ........ 14
3. 1.3 Нарушения пищевого поведения при сахарном
диабете 2 типа ......... 20

1.4 Психотерапия сахарного


диабета ............................................................... 30

ГЛАВА 2. ВЫБОРКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................


37 2.1 Описание процедуры и выборки
исследования........................................ 37

2.2. Характеристика методов


исследования.................................................... 38

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО


ИССЛЕДОВАНИЯ ................. 45 3.1 Исследование личностных
характеристик и эмоционального состояния пациентов с
сахарным диабетом 2 типа ........................................ 45

3.2 Исследование пищевои зависимости больных сахарным


диабетом 2 типа 48

3.3 Исследование совладающего поведения и


реабилитационного потенциала пациентов с сахарным
диабетом 2 типа...................................... 50

3.4 Корреляционныи анализ зависимого пищевого поведения и


психологических характеристик личности больных сахарным
диабетом 2
типа ......................................................................................................................
54

3.5 Программа психологическои помощи пациентам с


сахарным диабетом 2
типа ......................................................................................................................
58

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .....................................................................................................
60
ВЫВОДЫ ...............................................................................................................
62 ПРИЛОЖЕНИЕ
1 .................................................................................................. 64
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ..................................................................................................
67 ПРИЛОЖЕНИЕ
3 .................................................................................................. 70
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ..................................................................................................
71 ПРИЛОЖЕНИЕ
5 .................................................................................................. 76
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 ..................................................................................................
80
БИБЛИОГРАФИЯ.................................................................................................
82

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. На сегодняшнии день на земном шаре


насчитывается 150 миллионов больных диабетом, по
прогнозам Всемирнои организации здравоохранения (ВОЗ), к
2020 году их число достигнет 300 миллионов. Сахарныи диабет
можно считать «эпидемиеи» XXI века. (О.Н. Жданова,
И.В.Стефанович, 2005).

Известно, что при сахарном диабете имеют место


разнообразные соматогенные психические нарушения,
которые влияют на течение заболевания и нарушают
адаптацию больных. Среди дезадаптирующих факторов
описаны многочисленные эмоциональные нарушения,
повышенная утомляемость, раздражительность, когнитивные
нарушения. Определено также, что сахарныи диабет II типа
развивается более чем у 10% лиц, страдающих ожирением, а
около 80% больных в начале заболевания имеют избыточную
массу тела. При этом с увеличением степени ожирения
возрастает и частота сахарного диабета. Закономерно
возникает вопрос о необходимости коррекции перечисленных
дезадаптирующих факторов и улучшения качества
медицинскои и психологическои помощи.

Гипотеза исследования: психокоррекция в структуре


терапии больных сахарным диабетом II типа позитивно
отразится на их адаптации в болезни.

Цель исследования: разработать, включить и апробировать


психологическии компонент в программу комплекснои
реабилитационнои терапии пациентов с сахарным диабетом II
типа.
Поставленная цель определила необходимость решения
следующих конкретных задач:

1. определить индивидуально- личностные характеристики и


эмоциональное состояние пациентов с сахарным диабетом 2
типа;

2. проанализировать особенности пищевого поведения


пациентов с сахарным диабетом 2 типа;

3. исследовать ведущие копинг-стратегии и


реабилитационныи потенциал пациентов с сахарным
диабетом 2 типа;

4. на основе полученных результатов разработать и


реализовать программу психологическои коррекции
пациентам с сахарным диабетом 2 типа.

Объект исследования: факторы дезадаптации больных


сахарным диабетом 2 типа.

Предмет исследования: состояние дезадаптации


пациентов с сахарным диабетом II типа, связанные с ним
аспекты: личностные особенности, преобладающие копинг -
стратегии, показатели тревожности и депрессии, специфика
пищевого поведения.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ


СОСТОЯНИЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ

1.1 Клинико-психологические характеристики больных


сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время можно выделить заболевания, которые


эффективно поддаются лечению. Существуют различные
технологии, способы, которые восстанавливают
определенныи уровень здоровья, в результате чего человек
снова благополучен. Однако сахарныи диабет до сих пор
остается грозным заболеванием, так как его «лечение»
становится смыслом и образом жизни. Несмотря на то, что
учеными не прекращается поиск наиболее эффективных
способов борьбы с таким заболеванием, существующие
теории о причинах развития сахарного диабета не
раскрывают его загадку, а способы «лечения» дают лишь
временную компенсацию, полноценное излечение не
наступает, болезнь так и остается. Ю.А. Захаров, В.Ф. Корсун в
своеи книге «Диабет» высказали свою точку зрения, которая
состоит в том, что лучше постоянно работать и искать новое
лечение, чем пытаться доказать, что сахарныи диабет
неизлечим [11]. С предложеннои точкои зрения сложно не
согласится.

Диабет представляет собои заболевание, которое


обусловлено абсолютным или относительным недостатком
инсулина и характеризуется серьезным нарушением
углеводного обмена с развитием гипергликемии и
глюкозурии, а также иными нарушениями обмена веществ [1].
Помимо этого, сахарныи диабет – многостороннее явление.
Выделяют первичныи диабет 1 и 2 типа – инсулинозависимыи и
инсулиннезависимыи, соответственно. Первичныи диабет
неизлечим. Существует также вторичныи диабет, которыи не
обусловлен развитием заболевания поджелудочнои железы, а
представляет собои последствия определенных и довольно
многочисленных болезнеи. В таком случае можно говорить о
повышении содержания глюкозы в крови. Вторичныи диабет
можно излечить, если возможно вылечить то заболевание,

которое приводило к повышению уровня глюкозы в крови [24].


При данном виде диабета уровень сахара в крови понижают
теми же средствами, что и при первичном – с помощью
введения экзогенного инсулина, таблеток и диет. Отмечается
также повышение сахара в крови у женщин во время
беременности, но чаще это явление встречается после родов.

Прошло более трех тысяч лет с того момента, как была


открыта болезнь, которую в настоящее время называют
сахарныи диабет. Такое заболевание впервые открыл
греческии ученыи Деметрии. В переводе с греческого языка
слово «диабет» буквально означает «истечение», и отсюда
следует, что понятие «сахарныи диабет» можно перевести как
«теряющии сахар». Еще в медицине древнего мира, например,
известным врачом того времени Аретаиусом, считалось, что
диабет-загадочная болезнь. Данное высказывание актуально
и на сегодняшнии день, потому что истинная причина диабета
и, особенно, его осложнении на поздних стадиях, остается во
много нераскрытои. К сожалению, до сих пор такие причины
развития сахарного диабета не ясны и по поводу их
возникновения лишь строятся гипотезы [15]. Д. Фостер в своеи
теории полигенного наследования высказывает точку зрения,
что причинои развития инсулинозависимого сахарного
диабета являются два мутировавших гена или пара генов,
которые через рецессивное звено передают по наследству
уязвимость к аутоиммунному повреждению инсулярного
аппарата или высокую чувствительность β - клеток к
вирусным антигенам либо сниженныи противовирусныи
иммунитет.

Следующим фактором, которыи провоцирует развитие


инсулинозависимого сахарного диабета, является вирусная
инфекция. Наиболее часто появлению симптомов
инсулинозависимого сахарного диабета предшествуют такие
вирусные инфекции, как краснуха, вирус Коксаки B, гепатит B
и так далее. Роль вируснои инфекции в формировании
инсулинозависимого сахарного диабета подтверждена в
экспериментальных работах М.И. Балаболкина [2].

Другую теорию предложил профессор педиатрии и


иммунологии в университете Торонто Х.М. Дош. Согласно его
концепции о возможнои взаимосвязи между употреблением
коровьего молока в детском и подростков, белок коровьего
молока является причинои развития аутоиммуннои реакции, в
результате которого организм разрушает собственные β -
клетки, которые вырабатывают инсулин, что в результате и
является причинои формирования сахарного диабета [51].

Риск развития же инсулиннезависимого сахарного диабета


возрастает до шести раз при наличии подобного заболевания
у родителеи или ближаиших родственников. Причем следует
отметить тот факт, что генетические предпосылки при
инсулиннезависимом сахарном диабете носят еще более
значимыи характер, чем при диабете 1 типа. Подтверждением
даннои наследственнои основы диабета 2 типа является
результат исследовании однояицевых близнецов, согласно
которому диабет 2 типа в 96% случаев встречается у обоих.
Однако в то же время расшифровать генетическии дефект,
которыи определяет развитие инсулиннезависимого
сахарного диабете, в настоящее время не удалось [27].

В последнее время особое внимание вызывает теория


«дефицитного» фенотипа, которая была предложена Халесом
и Бекером. Суть этои концепции состоит в том, что
недостаточное или неполноценное питание в период
внутриутробного развития или раннии постнатальныи период
представляется однои из ведущих причин замедленного
формирования эндокриннои функции поджелудочнои железы
и, таким образом, развития предрасположенности к диабету 2
типа [37].

С точки зрения одного из ведущих экспертов в области


патогенеза инсулиннезависимого сахарного диабета Р.А . де
Фронзо, данныи тип диабета возникает в следствие
«истощения» поджелудочнои железы и как итог изменение
баланса между чувствительностью к инсулину и его
выработкои. Причина "истощения" поджелудочнои железы до
сих пор остается загадкои,

ровно, как и причина потери первои фазы в выработке


инсулина при инсулиннезависимом сахарном диабете.

Помимо этого, многие исследователи отмечают взаимосвязь


сахарного диабета 2 типа и ожирения. Риск развития
инсулиннезависимого сахарного диабета увеличивается
более чем в два раза при ожирении первои степени, в 5 раз при
второи степени и более чем в 10 раз при третьеи степени
ожирения. При этом следует отметить, что абдоминальное
распределение жира имеет более тесную взаимосвязь с
формированием таких метаболических нарушении как
гиперинсулинемия, гипертензия, гипертриглицеридемия и
инсулиннезависимыи сахарныи диабет по сравнению с
периферическим распределением жира в основных частях
тела.

Еще в 1921 году Achard и Thieris высказали предположение о


наличии взаимосвязи между гиперинсулинемиеи и
гиперандрогениеи. Авторы описали гиперандрогению у
женщины, которая страдала ожирением и
инсулиннезависимым сахарным диабетом и назвали подобное
состояние “диабет бородатых женщин” [60].

Отсюда следует, что в настоящее время имеются


противоречивые подходы на этиологию сахарного диабета.
Понимание причины развития заболевания поможет в
дальнеишем более грамотно подобрать тактику лечения и
реабилитации.
Для всех пациентов диагноз «сахарныи диабет» звучит как
неожиданныи выстрел. Перенести первыи шок осознавания
заболевания для больных и так непросто, но еще сложнее
перестроить жизнь в дальнеишем, в которои теперь будет
большое количество ограничении, регулярных и частых
посещении поликлиники и т.д. Но самое страшное в данном
заболевании состоит не в этом, а в том, что большое
количество диабетиков даже не подозревают у себя наличия
данного заболевания. На 2,5 млн людеи, которые поставлены
лечащими врачами на учет с диагнозом сахарныи диабет ,
встречается как минимум 5 млн тех, кто даже не подозревает
о наличии у себя подобного недуга [6].

Опасность сахарного диабета для организма состоит в том ,


что эндокринная система, которую он поражает, отвечает
практически за весь организм, и формирование сбоя в
нормальнои работе эндокриннои системы приводит к
серьезным и тяжелым изменениям в организме. Поэтому
сахарныи диабет опасен в первую очередь своими
осложнениями. Поражаются по большеи части почки, нижние
конечности и глаза. При сахарном диабете первого типа часто
встречаются серьезные осложнения на почки в виде почечнои
недостаточности, а при II типе возрастает вероятность
инсультов и инфарктов. Самым тяжелым последствие
инсулинозависимого сахарного диабета является полная
инсулинозависимость, которая приводит к кетоацидозу, коме
и как итог – к смерти. К инсулиннезависимому сахарному
диабету относят и нарушения обмена углеводов [16].

Поздние последствия сахарного диабета – самые сложные,


этим как раз и особо опасно данное заболевание. Поражается
большое количество различных органов и систем организма, в
первую очередь, мелкие сосуды и нервы. Стенки сосудов
становятся тонкими и более ломкими, менее эластичными,
отсюда возникают регулярные мелкие травмы, небольшие
местные кровоизлияния. Так что, если вспомнить, что сосуды и
нервы есть в любом органе человека, то при сахарном диабете
нарушается деятельность всего организма [25].

Например, поражение мелких сосудов часто появляется в


почках – диабетическая нефропатия в последнее время
становится основнои причинои высокого риска
инвалидизации и смертности лиц с сахарным диабетом.
Вероятность развития диабетическои нефропатии равна от 40
до 50% у пациентов с диабетом 1 типа и от 15 до 30% у
пациентов с 2 типом сахарного диабета. Отсюда следует, что
пациентам с сахарным диабетом следует очень внимательно
относится к состоянию своих почек и контролировать свое
самочувствие [10].

При сахарном диабете также понижается чувствительность


кожи к

внешним повреждениям. Это опасно тем, что различные


мелкие травмы

индивид оставляет без внимания, а они могут инфицироваться


и, как следствие, привести к гангрене или долго заживающим
язвам. Чувствительность также понижается из-за
повреждения нервнои системы. Это проявляется в том, что
пациент не замечает изменения температуры тела, боли.
Помимо этого, при сахарном диабете быстро формируется
атеросклероз, что является однои из причин инфаркта
миокарда [1].

Самые сложные и тяжелые изменения происходят в глазах.


Диабетическая ретинопатия в настоящее время является
однои из ведущих причин слепоты среди населения в самых
развитых странах мира. По данным Всемирнои Организации
Здоровья, снижение остроты зрения или слепота у пациентов
с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в среднем
по популяции. Инвалидность по зрению встречается более чем
у 10% пациентов с подобным заболеванием. Патологические
повреждения на глазном дне в большинстве случаев
формируется через 5-10 лет после начала заболевания.
Наиболее грубои формои поражения ученые считают
пролиферативную диабетическую ретинопатию. По данным
В.Д. Казьмина, у лиц с сахарным диабетом часто встречаются и
другие повреждения глаз, например, блефарит, катаракта,
глаукома и так далее [14].

Ученые выделяют главную особенность сахарного диабета –


если не следить за его протеканием и не принимать
лекарства, то он очень быстро становится хроническим
заболеванием. Но если регулярно контролировать уровень
глюкозы в крови, принимать необходимые лекарства и
вовремя посещать лечащего врача для консультации, то об
этом заболевании можно практически забыть. Таким образом ,
эта болезнь заставляет человека быть более
дисциплинированным к себе – контролировать показатели
глюкозы в крови, следить за своим самочувствием и т.д [18].

С точки зрения А.Г. Пхакадзе, врача-эндокринолога, именно


самоконтроль сахарного диабета является одним из основных
орудии в борьбе с данным заболеванием. Самоконтроль в
данном смысле – это учет пациентом

с сахарным диабетом собственных ощущении, контроль за


сахаром в крови,

10

наличие сахара в моче, а также соблюдение режима питания и


регулярная физическая активность [27].

Под режимом питания следует понимать такую диету, которая


должна быть составлена индивидуально для каждого
пациента, в зависимости от его веса, возраста, физическои
активности и с учетом того, нужно ему поправить или же
сбросить лишние килограммы. Главнои задачеи диеты для
диабетиков является сохранение уровня сахара на
определенном уровне, жиров и холестерина в крови в таких
пределах, которые соответствовали бы показателям
здорового человека. Однако при этом диету следует делать
разнообразнои и содержащую большое количество
необходимых питательных веществ таких как белки,
минеральные соли и витамины. Вместе с этим диета должна
обеспечивать такое количество энергии, чтобы вес тела
индивида приближался к идеальному и продолжительное
время удерживался на одном уровне [33].

Физические упражнения при сахарном диабете встречались


еще в Индии за 600 лет до нашеи эры. Однако в 17 и 18 веке в
официальнои медицине преобладало мнение, что больным
сахарным диабетом любая физическая нагрузка
противопоказана, а в период ухудшения течения заболевания
строго рекомендовался постельныи режим. Лишь благодаря
работам M. Bouchardt и A. Trousseau было пересмотрено
отношение врачеи к физическои нагрузке, и она была
включена в лечебно-терапевтическии комплекс. Ученые
выяснили, что при физическои нагрузке увеличивается
потребление глюкозы работающеи мышцеи в десятки раз по
сравнению со временем относительного покоя. В настоящее
время существуют несколько теории, объясняющих данныи
феномен [39,59].

Так, М.S. Goldstein с соавторами считал, что при сокращении


мышцы в неи формируется фактор мышечнои активности,
которыи стимулирует поглощение глюкозы [55]. В период
физическои нагрузки увеличивается потребление инсулина
мышцами предплечья, что, по мнению G. Dietze и М.

Wicklmayer, является следствием влияния брадикинина.


Повышение

11

потребления инсулина и глюкозы работающеи мышцеи, с


точки зрения Р. Felig, связано с увеличением местного
кровообращения или улучшением инсулинорецепторного
взаимодеиствия. Другие точки зрения гласят о том, что
увеличение поглощения глюкозы работающеи мышцеи
объясняется растущеи тканевои гипоксиеи [40].

Как показали результаты исследовании А.В. Jenkis, физические


нагрузки оказывают положительно влияние на метаболизм,
гормональную регуляцию и систему циркуляции в целом. Под
влиянием физических упражнении увеличивается связывание
инсулина рецепторами эритроцитов, поэтому тренированным
лицам необходимо меньше инсулина для нормализации
показателя наличия глюкозы в крови. Ученые отмечают, что
люди, которые часто выполняют наклоны даже не в виде
отдельных упражнении, а по роду своеи деятельности, в
среднем имеют более здоровые почки. Хорошее развитие
брюшного пресса обеспечивает лучшую работу кишечника,
печени и остальных органов брюшнои полости. Авторы
приходят к выводу, что во время зарядки нужно делать
упражнения даже на самыи мелкии сустав, что в последствии
обеспечит оптимальное состояние сосудов тела. Это особенно
важно при сахарном диабете, так как осложнения данного
заболевания приводят к проблемам в кровеносно-сосудистои
системе человека [41].

Контроль показателя глюкозы в крови является важнеишим


условием профилактики и лечения осложнении сахар в крови.
Определяя количество сахара постоянно в разное время в
течение суток, пациент после обучения сам может
корректировать дозы инсулина или изменять свое питание,
формируя приемлемые показатели уровня сахара крови,
которые позволяют предотвратить в последствии развитие
тяжелых патологии и сделать диабет своеобразным «образом
жизни». Определение показателя сахара крови один раз в две
недели - месяц и только натощак не представляется
приемлемым, а подобныи самоконтроль никак нельзя назвать
достаточным, так как определения уровня слишком редкие, к
тому же полностью игнорируется

информация об уровне сахара крови на протяжении дня [6].

12

Уровень сахара крови необходимо определять для того, чтобы


оценить деиствие предыдущеи инъекции инсулина и понять,
какои должна быть следующая доза. Также периодически
необходимо определять сахар крови в ночное время, чтобы не
допустить развитие гипогликемии. Более частыи контроль за
уровнем сахара может понадобиться в следующих
обстоятельствах: сопутствующее заболевание, занятия
физическои активностью, путешествия и т.д [10].

В настоящее время существуют два способа самоконтроля


сахара крови. Первыи способ представляет собои особые тест -
полоски, на которые наносится кровь. Для определения
показателя сахара в крови можно проводить анализ
показании тест-полосок как визуально при помощи сравнения
со шкалои-эталоном, так и вставляя их в специальные
портативные приборы – глюкометры – второи тип устроиств.
Некоторые модели сенсорных глюкометров используют
электрохимическии метод, в котором прибор измеряет ток,
появляющиися при такои же реакции глюкозы в крови с
особыми веществами, которые были нанесены на полоску [15].

Результаты самоконтроля пациенту рекомендуется


записывать в специальныи дневник, которыи служит базовым
компонентом для самостоятельного лечения и его
последующего обсуждения с врачом. При каждом посещении
эндокринолога в поликлинике следует показывать дневник
самоконтроля и обсуждать с ним имеющиеся проблемы.

Если диагноз "сахарныи диабет" поставлен окончательно,


необходимо сразу же приступать к лечению и контролю за
течением заболевания, так как лечение и контроль диабета
представляются неразрывным комплексом мер, направленных
на укрепление организма и поддержание его в оптимальном
состоянии. Если человек стремится, несмотря на наличие у
него сахарного диабета, хорошо себя чувствовать, вести
яркую и полноценную жизнь, сохранять достаточныи уровень
работоспособности и предотвратить развитие тяжелых
осложнении, которые связаны с диабетом, ему необходимо

13

постоянно контролировать и обеспечивать хорошее состояние


обмена веществ и держать уровень глюкозы в крови близким
к естественнои норме [25].

Таким образом, сахарныи диабет представляет собои


заболевание, которое обусловлено абсолютным или
относительным недостатком инсулина и характеризуется
серьезным нарушением углеводного обмена с развитием
гипергликемии и глюкозурии, а также иными нарушениями
обмена веществ. Помимо этого, сахарныи диабет –
многостороннее явление. Выделяют первичныи диабет
инсулинозависимыи и инсулиннезависимыи или 1 и 2 типа
соответственно, а также вторичныи диабет, которыи
формируется как осложнение одного из хронических
заболевании. Существует большое количество вариантов
поддержания здоровья при сахарном диабете. Самым базовым
из них представляется ежедневныи самоконтроль
показателеи сахара в крови, которыи позволяет определить,
что следует предпринять, чтобы добиться наиболее полнои
компенсации сахарного диабета, а также позволяет
самостоятельно разрешить многие проблемы, которые
возникают в обыденнои жизни и связаны в первую очередь с
заболеванием.

1.2 Психоэмоциональные нарушения при сахарном


диабете 2 типа

Важность исследования влияния психосоциальных проблем


при сахарном диабете признана давно. Первые исследователи
в этои области оценивали психосоциальныи фактор как один
из этиологических. Спустя время эта точка зрения претерпела
изменения, и в настоящии момент психосоциальные факторы
принято рассматривать в качестве как причин, так и
закономерных следствии проблем, которые возникают у
пациента в его взаимодеиствии со своеи болезнью [3].

Центральнои психологическои характеристикои пациентов с


сахарным диабетом, по мнению Б. Любан-Плоцца, В.
Пельдингера [53], является постоянное ощущение чувства
неуверенности, которое окрашивает весь жизненныи путь
этих больных. У взрослых людеи, с точки зрения Bleuler,

14

отмечаются несомненные тенденции к скрытои депрессии,


которые проявляются при различного рода нагрузках. Черты
шизоиднои личности с тенденциеи к интровертированности,
специфическому избирательному восприятию и
эмоциональнои отдаленности автор отмечает у больных
сахарным диабетом в юношеском возрасте [38].

Хроническое заболевание, как выделяет Д.Н. Исаев (2000),


часто отрицательно влияет на всю жизненную ориентацию
больного. В большинстве случаев пациент начинает
организовывать свою жизнь вокруг своего страдания, ощущая
при этом чувство эмоциональнои незащищенности и
необходимости дистанцирования от других людеи [12].

Groen, Loos выделяют особую значимую роль своиственным


таким больным чувству незащищенности и эмоциональнои
заброшенности. Alexander исследовал сильные рецептивные
тенденции заботы о себе и активные поиск зависимости от
других больных с подобным диагнозом. При этом, пациенты
часто испытывают высокую чувствительность к отказам в
удовлетворении их оральных желании. Reindell et al. выявили у
диабетиков «амбивалентные тенденции к тревоге,
беспокоиству, страху с однои стороны и потребности в покое и
защищенности с другои» [61].

Литературные данные о психологических особенностях


больных сахарным диабетом, которые реализуются в
разнообразных психосоматических концепциях
психодинамическои ориентации, были проанализированы и
обобщены в работе Rudolf [37]:

 Психологические конфликты, стрессы и различные


неоральные потребности пациенты с сахарным диабетом
удовлетворяют с помощью еды. В связи с этим есть риск
возникновения обжорства и ожирения, вслед за чем
формируется длительная гипергликемия и, как следствие,
истощение инсулярного аппарата;

 Вследствие регулярного приравнивания друг к другу еды и


любви при отсутствии любовных отношении возникает
эмоциональное переживание
15

чувства голода и, тем самым, независимо от наличия пищи,


соответствующии диабетическому особенныи, голодныи
обмен веществ;

 Сохраняющиися в течении всего жизненного пути больного


страх ведет к постояннои готовности к борьбе или же бегству
с соответствующими показателями гипергликемии без
возможности сброса психофизического напряжения. На почве
хроническои гипергликемии велик шанс формирования
сахарного диабета.

По данным С.М. Зелинского, личностные реакции с


доминирующими нарушениями поведения в виде
психопатоподобных состоянии возбудимого или истероидного
типа определяют приблизительно у 10% больных сахарным
диабетом. У большого количества больных усиливаются такие
характерные особенности, как реакция протеста, отказа,
компенсации. У 30% пациентов подобные реакции
классифицируют как патохарактерологические, а в
подавляющем большинстве случаев формируется тенденция
к патохарактерологическому развитию личности [6].

Б.А. Целибеев отмечает, что психические изменения при


различных эндокринных заболеваниях отличаются
полиморфным характером, однако их развитие подчиняется
определенным закономерностям. Данные закономерности
сводятся к формированию на ранних стадиях при
относительно доброкачественном течении заболевания так
называемого психоэндокринного или психопатоподобного
синдрома, которыи по мере прогрессирования болезни
постепенно переходит в психоорганическии
(амнестикоорганическии). На фоне указанных выше
синдромов, обычно в связи с усилением тяжести эндокринного
страдания, велик риск формирования острых или затяжных
психозов. Своеобразие различных психических нарушении при
отдельных заболеваниях связано с преобладанием тех или
иных расстроиств в структуре синдрома [35]:

1) Психопатоподобныи или эндокринныи синдром отличается

снижением психическои активностью, изменением влечении,


инстинктов и
сменои настроения. Снижение психическои активности
проявляется в

16

различнои степени – от повышеннои истощаемости и


пассивности в рамках проявления астенических состоянии до
полнои аспонтанности со значительным уменьшением круга
интересов и примитивизациеи личностных контактов с
окружением в том случае, когда состояние приближается по
своему характеру к апатикоабулическому. Изменения
влечении и инстинктов проявляется в понижении или
усилении полового влечения, аппетита, чувства жажды; одни
больные начинают испытывать потребность к
бродяжничеству, другие же желают оставаться в пределах
обычнои обстановки, у них изменяется потребность в
бодрствовании, тепле и т.д. Нарушения настроения
отличаются разнообразием и имеют разную выраженность. В
аффективных нарушениях при эндокринных заболеваниях
доминируют смешанные состояния: депрессии с дисфориеи,
маниакально-депрессивные состояния с повышеннои
озлобленностью и чувством ненависти, депрессивно-
апатические состояния и мысли, депрессии и т.д.

2) Амнестико-органическии синдром формируется при


длительном тяжелом течении эндокринных заболевании. Он
отличается глобальным нарушением психических функции,
которое связано со всеми сторонами личности и значительно
снижает ее индивидуальные особенности. В наиболее
тяжелых случаях начинает развиваться деменция.

3) Острые психозы формируются на фоне описанных


синдромов и могут развиться на любои стадии заболевания. В
частых случаях они связаны с утяжелением тяжести
основного заболевания с нарастанием обменных, сосудистых
и иных нарушениях, характерных для гипертонических кризов
при болезни Иценко-Кушинга и т.д. Иногда данные психозы
формируются вне связи с соматическим состоянием больного
или какими-либо особенностями внешнего характера.

Сахарныи диабет отличается от большинства других


эндокринных заболевании разделением своеи
психопатологическои картины на два больших периода:
дебют заболевании и период формирования осложнении.

17
М.Н. Панков констатирует, что если на начальном этапе
психоэндокринологическии синдром практически не
формируется, то с развитием органических изменении
проявляются его симптоматика и может наблюдаться быстрое
прогрессирование с развитием психоорганического синдрома .
Данныи процесс сочетается с формированием соматических
осложнении сахарного диабета, что приводит к усилению
психопатологическои симптоматики [21].

Для начального периода, особенно для пациентов с сахарным


диабетом 1 типа, характерно обострение преморбидных
личностных особенностеи, которые определяют реакцию на
болезнь. В одних случаях — это проявление тревожнои
мнительности, в других — чрезмерная педантичность в
соблюдении лечебного режима, в-третьих — недооценка
степени серьезности болезни и весьма «легкое» к неи
отношение. Подобные личностные реакции особенно ярко
проявляются на начальных стадиях заболевания [3].

В дальнеишем в зависимости от типа и тяжести течения


заболевания формируются органические осложнения, что
приводит к изменению психопатологическои картины.
Наиболее часто в этои связи встречаются депрессивные
состояния [21]; они могут изменять свои характер и сочетаться
с дисфориеи и слабодушием. Последнее находит логичное
объяснение, если иметь в виду частоту поражении сосудов (в
том числе и церебральных) при сахарном диабете. Помимо
этого, часто диагностируется патологическое развитие
личности (астеническии, истерическии, эксплозивныи и иные
варианты).

В связи с этим, развивается психоэндокринологическии


синдром как первыи этап в формировании
психоорганического синдрома. Особенно часто выявленные
астенические состояния могут иметь различную степень
развития — от легкои астенизации, проявляющеися в виде
повышеннои утомляемости, гиперсенситивности и
чрезмернои раздражительности до состояния глубоких
астении, которые производят впечатление апатии и даже
снижения показателя

интеллекта. В тревожно-депрессивных и астено-


депрессивных состояниях

18
невротического уровня однои из ведущих тем является
заболевание. В таких случаях большое значение приобретает
своевременная и грамотная психотерапия, которая
оказывается весьма эффективнои. К невротическим
расстроиствам следует отнести и описанныи А.К.
Добржанскои у больных сахарным диабетом синдром
анорексии, которыи связан со страхом перед едои и с
отвращением к употреблению пищи [35].

М. Коуасв с соавторами [53] определили, что эмоциональные


расстроиства при сахарном диабете достаточно
распространены, причем их наиболее высокии уровень чаще
всего диагностируется сразу после диагностики наличия
сахарного диабета. Для матереи с развившимся дистрессом
сразу после выявления заболевания у детеи характерен
затяжнои период эмоциональнои дисфории [52]. В связи с этим
возникает предположение, что для успешнои терапии таких
расстроиств следует начинать проводить терапию как можно
раньше, во время периода начального обучения в
диабетическои школе [53]. Снижение грусти и восстановление
эмоционального равновесия само по себе является важнои
задачеи психотерапии, но также это может улучшить
состояние пациента и его здоровье за счет снижения
негативных влиянии различных стрессоров путем
восстановления эмоционального статуса и связанного с этим
облегчением процесса обучения грамотному поведению в
заболевании и развитием самоконтроля [20].

Таким образом, сахарныи диабет отличается от большинства


подобных эндокринологических заболевании по динамике
формирования психопатологическои симптоматики . Каждое
из диагностируемых психопатологических расстроиств , равно
как и их сочетание, не является специфическим для
заболевания как на стадии дебюта болезни, так и после
развития осложнении. Дебют, осложнения и ежедневные
проблемы, которые связаны с сахарным диабетом,
переносятся в психосоциальном плане достаточно хорошо
большеи частью пациентов. Однако, независимо от

частоты встречаемости и степени этих расстроиств в


популяции всех больных

19

сахарным диабетом определено, что пациенты с подобными


проблемами все же имеют высокии риск развития
выраженного снижения собственного эмоционального и
соматического благополучия. Психоэмоциональные
расстроиства, характерные для сахарного диабета, можно
объединить в 3 группы: заострение преморбидных
особенностеи личности, невротические реакции и реактивные
расстроиства в виде депрессии и тревоги.

1.3 Нарушения пищевого поведения при сахарном


диабете 2 типа

Расстроиство приема пищи или нарушение пищевого


поведения – это психогенно обусловленныи поведенческии
синдром, которыи связан с нарушениями в употреблении
пищи. Современные подходы о нарушениях, связанных с
пищевым поведением, укладываются в биопсихосоциальныи
подход, которыи включает в себя биологические,
генетические, психологические, культурные, личностные и
семеиные факторы [32].

С однои стороны, исследования, выполненные при помощи


близнецового метода, показали, что при нервнои анорексии
процент наследственнои предрасположенности составляет от
30 до 85%, а при нервнои булимии – от 27% до 80%. Частое и
обильное употребление пищи, самостоятельное
провоцирование рвоты, навязчивое стремление похудеть,
искажение собственного телесного образа, лабильность
поведенческих реакции – все это также связано с
генетическои предрасположенностью [50].

С другои стороны, влияние социума, которое пропагандирует


концепцию идеального худого тела, в совокупности с
определенными индивидуальными факторами, например,
низкои самооценкои, высокои тревожностью, наличия
тяжелых хронических заболевании, которые требуют
соблюдения определеннои диеты, также являются стимулом
развития поведенческих расстроиств, связанных с приемом
пищи [58].

К расстроиствам приема пищи относят широкии спектр


состоянии, начиная от ограничительного поведения вплоть до
чрезмерного переедания

20
[33]. Современныи взгляд на проблему нарушении пищевого
поведения позволяет считать их одними из самых сложных в
диагностическом и лечебном плане нарушении психики [31].

В процессе диагностики расстроиств пищевого поведения


следует помнить, что существуют так называемые
пограничные выражения нарушении пищевых паттернов, для
которых не существует четких и однозначных критериев в
современнои классификации, однако преобладание таких
черт поведения не является нормои для обычного здорового
человека. К таким чертам поведения можно отнести,
например, синдром ночного поедания пищи, эмоциогенное
обжорство и так далее.

У большинства пациентов с нарушениями пищевого


поведения встречается излишнее беспокоиство по поводу
собственного веса или формы тела, отмечается слишком
высокое влияние массы тела на уровень самооценки. В
анамнезе таких больных часто встречаются периоды
следования жестким диетическим ограничениям или
компенсаторного поведения с целью избежать набора лишних
килограммов или же снизить собственную массу тела.

В 2005 году О.А. Скугаревскии вместе с соавторами предпринял


попытку систематизировать методы и подходы к диагностике
нарушении пищевого поведения. Согласно предложенному
подходу, выделяют следующие методы и подходы оценки
состояния и качества жизни пациентов с пищевыми
расстроиствами [31]:

  Метод клинического интервью;


  Использование опросников или методик, направленных
на диагностику уровня самооценки;

 Метод самостоятельного наблюдения пациентом за собои


при помощи ведения специализированного дневника;

 Лабораторные и инструментальные методы проведения


исследования.

21

Клиническое интервью имеет под собои основу в виде знании


врачом- специалистом клиническои картины развития и
диагностических критериев нарушении пищевого поведения.
Основнои целью клинического интервью является
установление и подтверждение диагноза. Опросники
самооценки следует использовать в качестве одного из
скриннинговых инструментов для выявления и оценки
симптоматики, которая была бы сопряжена с паттерном
питания и иных проявления расстроиств поведения.
Процедура мониторинга пациентом за самим собои
подразумевает наблюдение и фиксацию своих приемов пищи
в специальныи дневник. Лабораторные и инструментальные
методы проведения исследования применяются для оценки
состояния основных функциональных систем и органов
организма, например, сердечно- сосудистои, дыхательнои,
пищеварительнои и так далее [33].

Анализ данных зарубежнои литературы позволяет сделать


вывод, что в практическои деятельности чаще всего
встречается использование как клинического интервью [47,48],
так и специализированных опросников [42], а также
применение обоих методов одновременно [43] для
диагностики частоты встречаемости нарушении пищевого
поведения у пациентов с сахарным диабетом различных
типов. При этом среди всех специализированных опросников
наиболее популярными и распространенными являются Eating
Disorders Inventory, сокращенно - EDI, the Diagnostic Survey for Eating
Disorders, аббревиатура которого - DSED, и the Binge Eating Scale. В
международных докладах и исследованиях клиническое
интервью основывается на основе критериев DSM-IV и EDE, при
этом каждыи из используемых критериев позволяет
определить и подтвердить окончательныи диагноз
нарушении пищевого поведения.

Тем не менее, следует отметить тот факт, что большинство из


используемых в настоящее время методов диагностики
стандартизировано и отличается высокои валидностью среди
популяции пациентов без имеющихся нарушении углеводного
обмена и только опросник DEPS, которыи был

предложен J. Markowitz с соавторами для определения


встречающихся

22

пищевых расстроиств у пациентов с сахарным диабетом 1


типа, включает вопросы, связанные с использованием
инсулина и критериев гликемии с точки зрения контроля за
массои тела [41].
Отсюда можно сделать вывод, что, учитывая большое
количество вариантов методов диагностики нарушении
пищевого поведения, данные о встречаемости данного
расстроиства поведения в научнои литературе отличаются
противоречивостью. Так как нарушения пищевого поведения
часто скрываются за социально допустимыми масками
ограничении различных диет, то они остаются незамеченными
долгое время для специалистов различных отраслеи.

G. Gastaldi с соавторами в своем исследовании приходит к


выводу, что частота одновременного наличия нарушении
пищевого поведения и сахарного диабета 2 типа составляет
от 10 до 20% [52]. Среди девиантного пищевого поведения у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа, избыточнои массои
тела и, как следствие, ожирением, чаще всего встречаются
расстроиство пищевого паттерна по типу переедания и
синдром ночнои еды. Переедание характеризуется частыми
приемами объективного большого количества еды за
сравнительно небольшои промежуток временя. Под
синдромом ночнои еды в научнои среде понимают нарушение
в регулярном приеме пище, в частности, употребление 25% и
более рекомендуемои суточнои калорииности продуктов
после ужина и/ил периодического просыпания и употребления
пищи в ночное время суток 3 раза в неделю и чаще [44].

Современные исследования показали, что нарушения


пищевого поведения по типу переедания в целом в социуме
встречается лишь у 1,5-2% населения, среди тех пациентов,
которые обращались за медицинскои помощью по вопросу
чрезмернои массы тела и различных стадии ожирения – 10-30%,
6-45% - среди клиентов бариатрических клиник [56]. Однако
данные относительно встречаемости расстроиств по типу
переедания у пациентов с инсулиннезависимым сахарным
диабетом отличаются противоречивостью.

Описываемая в литературе частота совместного развития


данных нозологии

23

различается в широких пределах – от 2,5% до 27%, частота


встречаемости субклинических форм нарушении пищевого
поведения среди группы обследуемых пациентов колеблется
от 8% до 14% по исследованиям различных авторов [49].
Встречаемость синдрома ночнои еды в целом по популяции –
1,5%, среди пациентов, которые обратились в центр коррекции
веса – от 10% до 15%, а у тех, кто находится в очереди на
бариатрическое лечение – в широком диапазоне от 9% до 43%
[61].

Крупнеишее рандомизированное многоцентровое


исследование, посвященное частоте встречаемости
нарушении пациентов пищевого поведения у пациентов с
сахарным диабетом II-типа, было проведено Национальным
институтом диабета и болезнеи пищеварительнои и
мочевыделительнои системы в штате Мэрилэнд, США. Главнои
целью проведенного исследования, в котором приняло
участие более 5000 пациентов, является изучение снижения
встречаемости негативных последствии на сердечно-
сосудистую систему и смертности в целом, после снижения
массы тела у пациентов с инсулиннезависимым сахарным
диабетом и избыточнои массои тела через изменение образа
жизни [40].

Пациентам, у которых встречались различные эпизоды


переедания в течение последних нескольких недель,
проводился скрининг на определение симптомов нарушении
пищевого поведения. В качестве основных опросников
использовалось две методики: Eating Disorder Examination
применялся для оценки компульсивного переедания, а для
выявления наличия синдрома ночнои еды - Night Eating
Questionary. Тем участникам скрининга, у которых выявлялся
положительныи результат по проведенному опросу,
предлагалась дальнеишая консультация у специалиста для
установления точного диагноза нарушения пищевого
поведения.

На предмет наличия расстроиств употребления пищи было


опрошено 845 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
чрезмернои массои тела. По результатам проведенного
исследования, у 48 человек достоверно выявлены

эпизоды компульсивного переедания, у 71 человека – синдром


ночнои еды. Из

24

этих пациентов 85% опрошенных согласились на дальнеишую


работу со специалистом для уточнения имеющихся у них
нарушении пищевого поведения [49].

Отсюда авторы делают вывод, что частота патологических


форм пищевого поведения у пациентов с сахарным диабетом 2
типа и избыточнои массои тела в проведенном исследовании
составила 5,9% из всех опрошенных: 1,4% – с наличием
компульсивного переедания, 4% – с синдромом ночнои еды,
0,4% – имели взаимосвязь симптомов компульсивного
переедания и синдрома ночнои еды.

Наличие нарушении в приеме пищи без сомнения отражается


на сложности метаболического контроля сахарного диабета и
отсюда имеет необычаино важное клиническое значение для
специалистов лечебных учреждении при ведении подобнои
группы пациентов. В ходе проведенных в США исследовании
было выявлено, что пациенты с нарушениями пищевого
поведения и сахарным диабетом второго типа имели более
раннюю этиологию возникновения избыточнои массы тела и
сахарного тела, более высокии показатель индекса массы
тела на момент проведения обследования и уровень
депрессии по сравнению с контрольнои группои пациентов
без имеющихся нарушении в пищевом поведении [40].

Так как масса тела является одним из основных регуляторов


пищевого поведения человека, особыи интерес представляет
рассмотрение зависимости нарушении потребления пищи от
индекса массы тела. Многокомпонентное исследование,
проведенное S. Herpertz с соавторами, позволило оценить
распространенность расстроиств пищевого поведения у
пациентов с сахарным диабетом в зависимости от их
показателя индекса массы тела. По данным проведенного
обследования, среди 662 пациентов с сахарным диабетом и
ожирением в 70% случаев встречались нарушения в пищевом
поведении, в то время как в контрольнои группе пациентов с
сахарным диабетом, но с нормальнои или недостаточнои
массои тела, наличие расстроиств приема

пищи встречалось лишь в 3% случаев [50].

25

В исследовании Е. Мануччи с соавторами, посвященному


изучению расстроиств пищевого поведения у пациентов с
сахарным диабетом и ожирением, делается вывод, что
значимо более выраженные ограничительные тенденции по
сравнению с группои обследуемых без сахарного диабета [46].
Авторы высказывают предположение, что наличие
чрезмернои массы тела и ожирения у пациентов с
инсулиннезависимым сахарным диабетом связано с более
высоким риском появления нарушении пищевого поведения, в
первую очередь из-за наличия необходимых ограничительных
мер в пищевых паттернах.

В современнои науке общепринято объяснение наличие


взаимосвязи между ожирением и сахарным диабетом,
связанное с индуцированное ожирением понижение
чувствительности к инсулину в жировои, мышечнои ткани и
печени. В то время как увеличивается процент жира в
организме, возрастает и потребность в инсулине, что
приводит к прогрессирующему истощению секреторнои
функции различных клеток поджелудочнои железы приводит
к формированию сахарного диабета 2 типа. Однако несмотря
на наличие доказательств концепции о главенствующеи роли
подобных клеток в формировании инсулинорезистентности,
данная концепция остается неполнои. В последние годы в
научнои литературе накоплено большое количество фактов ,
посвященных тому, что центральная нервная система имеет
основную роль в гомеостазе глюкозы, при том центральные
механизмы контроля и регуляции углеводного обмена тесно
взаимосвязаны с отделами мозга, которые регулируют
приемы пищи и массу тела.

В настоящее время многочисленными клиническими и


экспериментальными исследованиями определено, что однои
из причин формирования инсулинорезистентности в более
выраженнои степени является глюкозотоксичность, то есть
явление длительнои гипергликемии. В научнои литературе
встречаются три ведущих социально-психологических
механизма, приводящих к формированию алиментарнои
гипергликемии [28,30], которая

связана с развитием сахарного диабета 2 типа.

26

1. Различные конфликты внутри личности и необходимость в


качестве компенсации удовлетворить себя приемом пище по
формуле: «еда — любовь». Чрезмерныи аппетит и склонность к
ожирению приводят к устоичивои гипергликемии, которая
функционально снижает секрецию гормонов поджелудочнои
железы.

2. При редукционистском распознавании пищи с любовью


уничтожения или повреждения реализации даннои
эмоциональнои установки формируется переживание
состояния голода, которое повышается вне зависимости от
фактора принятия пищи, формируя таким образом «голодныи»
метаболизм.

3. Увеличение количества стрессовых явлении в современнои


жизни приводит к тому, что гипергликемическая нагрузка
является самым простым инструментом для бегства от
имеющихся проблем, заменяющего рациональную борьбу с их
причинами. При этом факторы психоэмоционального
напряжения никуда не исчезают, а гипергликемия становится
одним из факторов формирования зависимого поведения,
которое приводит вскоре к формированию сахарного диабета .

Отсюда следует, что в настоящее время данные


встречаемости расстроиств пищевого поведения у пациентов
с сахарным диабетом по сравнению со средними значениями
по популяции отличаются неоднозначностью. В то же время
пациенты с сахарным диабетом и ожирением имеют более
высокии риск формирования нарушении пищевого поведения
из-за необходимости изменении в привычном образе жизни, в
том числе модификации пищевых паттернов. Помимо этого,
наличие нарушении пищевого поведения оказывает
серьезное влияние на показатели метаболического контроля.
Можно сделать вывод, что выявление факторов риска
расстроиств пищевого поведения, их своевременная
профилактика и коррекция являются значимыми факторами
эффективного контроля сахарного диабета [29].

27

Нормализация показателеи массы тела играет одну из


основных ролеи в профилактике развития сахарного диабета,
а у лиц с уже имеющимся заболеванием приводит к
улучшению показателеи углеводного и липидного обмена. В
исследованиях Диабетических центров, проведенных в США и
Финляндии, делается вывод о том, что даже среднее
снижение массы тела в 5- 7% от исходных значении из-за
диетотерапии и модификации образа жизни сопровождается
снижением риска развития сахарного диабета 2 типа на 60%
[26].

Данные исследовании K.Fujioka с соавторами подтверждают


выводы предыдущих исследовании: уровень глюкозы плазмы
при каждом снижении на 4-5 кг от исходнои массы тела
уменьшается в среднем на 1,1, ммоль/л.
Как показал мета-анализ результатов 18 проведенных
исследовании с участием более 300 больных сахарным
диабетом, снижение массы тела на 9- 10% из-за назначения
гипокалориинои диеты сопровождается не только снижением
показателеи глюкозы плазмы крови, но и уменьшением
общего холестерина, снижением систолического и
диастолического артериального давления [36].

Отсюда следует, что нормализация массы тела приводит к


уменьшению деиствия факторов риска развития сердечно -
сосудистых заболевании, которые остаются основнои
причинои смерти на фоне сахарного диабета II-типа.
Достоверно известно, что снижением массы тела в среднем на
10% у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом
связано со снижением всех случаев смерти на 20% и
уменьшением связанных непосредственно с самим диабетом
смертельных исходов на 30%. Помимо этого, уменьшение
излишнего веса увеличивает ожидаемую продолжительность
жизни больного с сахарным диабетом II-типа на фоне
ожирения в среднем на 2-4 месяца [54].

Однако несмотря на очевидные преимущества, нормализация


массы

тела у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом


представляется

гораздо более труднои задачеи, чем при отсутствии диабета.


К возможным

28

причинам данного явления ученые относят следующие


особенности пациентов [26]:

 Больные с сахарным диабетом 2 типа в среднем находятся в


достаточно зрелом возрасте и, как следствие, имеют целыи
ряд хронических сопутствующих заболевании, лечение
которых у специалистов лечебных учреждении может
отодвигать на второстепенныи план цели диетическои
терапии сахарного диабета 2 типа;

 Ведущеи направленностью врачебных рекомендации по


питанию и различным физическим нагрузкам при сахарном
диабете является воздеиствие на углеводныи обмен, однако
при этом на уточнение необходимых мер, которые были бы
направлены на снижение массы тела, зачастую не уделяется
достаточно внимания;

 Многие лекарственные средства, которые направлены на


снижение или поддержание уровня сахара в крови,
препятствуют устранению избыточнои массы тела;

 В анамнезе у больных сахарным диабетом 2 типа часто


встречаются указания на неоднократные ранее предпринятые
попытки снижения веса собственными силами, которые не
привели к успеху, что с учетом «возрастного опыта» пациентов
приводит к формированию быстрого разочарования в
собственных силах и снижению комплаенса.

Таким образом, пациенты с сахарным диабетом и ожирением


имеют более высокии риск формирования нарушении
пищевого поведения из-за необходимости изменении в
привычном образе жизни, в том числе модификации пищевых
паттернов. Наличие нарушении пищевого поведения
оказывает серьезное влияние на показатели метаболического
контроля. Выявление факторов риска расстроиств пищевого
поведения, их профилактика и коррекция являются
значимыми факторами эффективного контроля сахарного
диабета, однако личности трудности, которые могут
возникнуть вследствие назначения различных диетических
программ,

необходимо своевременно корректировать через


психотерапию.

29

1.4 Психотерапия сахарного диабета

Сахарныи диабет до сих пор остается однои из самых


распространенных патологии эндокриннои системы [19],
которая связана с воздеиствием различных причин, например,
генетически обусловленных механизмов и неспецифических
условии окружающеи среды, определить которые не всегда
становится возможным. В настоящее время имеются данные,
указывающие на важную роль психосоциальных факторов в
формировании и особенностеи течения сахарного диабета
[55,61].

Психическое напряжение острого или хронического


характера может приводить к возникновению сахарного
диабета из-за чрезмерного перенапряжения корковых
процессов, растормаживания различных подкорковых
гипоталамических центров, которые приводят к нарушению
нормальнои нервно-гуморальнои регуляции. К другому
возможному механизму относят повышение тонуса
гипоталамо-гипопифарно- надпочечниковои системы ,
связанного с острыми психическими травмами, явлениями
эмоционального перенапряжения в виде испуга и потрясения,
что довольно часто предшествует появлению сахарного
диабета у детеи и молодых людеи [18].

Интерес к исследованию возможности влияния на


деятельность обменных процессов через вторую сигнальную
систему возник еще в 19 веке. Одна из самых часто
встречаемых в литературе попыток относится к 1925 году,
когда Marcus и Sahlgreen попытались исследовать влияние
психологического внушения на гликемию [30].

В психологическои литературе первое описание


психотерапевтических воздеиствии, предпринятое с целью
лечения при сахарном диабете, принадлежит П.И. Булю и К.И.
Платонову, которым приходилось лечить больных с сахарным
диабетом по поводу возникающего у них невротических
состоянии. В настоящее время большинство ученых
соглашаются с концепциеи, согласно которои существует
определенная возможность

30

формирования сахарного диабета под деиствием пережитои


сильнои психическои травмы [4].

В отечественнои науке встречаются психотерапевтические


методики для больных сахарным диабетом под авторством
Е.И. Цукерштеина и А.А. Мартыненко.

Психотерапия больных сахарным диабетом, предложенная


А.А. Мартыненко с соавторами в санатории «Березовские
минеральные воды», включала в себя три этапа [34].

Под влиянием психотерапии происходит коррекция масштаба


переживании, изменение неадаптивного типа отношения к
болезни, смягчаются некоторые невротические синдромы ,
уменьшается деиствие различных психологических травм,
происходит формирование и закрепление адекватного
отношения к диете и иным лечебным воздеиствиям.
В.Н. Назаров в своеи книге уточняет, что психотерапию,
естественно, следует применять лишь в общем комплексе
лечения сахарного диабета. Из-за разнообразных причин
возникновения, сложности определения нарушении
углеводного обмена и психопатологических особенностеи при
лечении больных с различными типами сахарного диабета,
необходимо следовать системному подходу, состоящему из
трех уровнеи [20].

Первыи, наиболее глобальныи уровень


психотерапевтического воздеиствия – уровень организма в
целом. На данном уровне больному внушается возможность
увеличения психофизиологическои надежности организма ,
снижения проявления болезненнои симптоматики, улучшения
общего самочувствия и состояния.

Второи уровень – воздеиствие на определенные


физиологические подсистемы и системы, например, на
сердечно-сосудистую, при которои происходит внушение
спокоиствия и покоя для хорошеи и долгои работы сердца,
пищеварительную, при которои происходит изменение и
формирование негативного отношения к пище, которая не
относится к

31

рекомендованному рациону и положительного отношения к


рекомендованнои определеннои диетои.

Третии уровень – воздеиствие на определенные органы, в


первую очередь, на сердце – внушение спокоинои работы
сердца, ощущения приятного тепла и легкости во всем теле,
внушение расслабления и отсутствия беспокоиства.

М.Н. Панков отмечает, что психотерапевтическое воздеиствие


на уровне личности направлено на изменение и коррекцию
тех отклонении характера, которые сформировались на почве
развития прогрессирующего атеросклеротического процесса ,
например, конфликтности, эгоцентризма, излишнеи
мелочности. Внушения направлены также на коррекцию
интеллектуально-мнестических, эмоционально-волевых
нарушении, модификацию цикла сон-бодрствование для
наиболее адаптивнои работы организма в измененных
условиях [21].

Формирование правильного и адаптивного отношения


больного к имеющемуся у него заболеванию, изменение
пищевого стереотипа, коррекция нарушенного психического
статуса – ведущие задачи психотерапии при сахарном
диабете [25], к которои можно отнести различные
рациональные и суггестивные техники, аутогенную терапию,
арт-техники, коллекционирование, общение с окружающим
миром, природои, искусством [20]

Н. Пезешкиан описывал клинические случаи использования


техник позитивнои психотерапии для лечения больных с
сахарным диабетом. Позитивная психотерапия представляет
собои конфликт-центрированныи интегративныи метод, к
которому относят позитивные подход, анализ содержания и
пятиступенчатую модель помощи, состоящая из стадии
наблюдения, оценки, одобрения ситуации, вербализации,
увеличения целеи. Позитивныи подход к больному и
заболеванию, тем времен, состоит из трех ведущих
компонентов: учета особенностеи культуры пациента,
позитивного

32

переосмысления заболевания и использования в терапии


различных истории [23].

Согласно концепции позитивнои психотерапии, реакция на


тяжелую жизненную ситуацию у любого человека проходит
через четыре сферы рассмотрения конфликта – тело,
поведения, семья и социальные контакты, фантазия, и в
первую очередь определяется глубинои переживания
актуального конфликта – результата влияния на физические,
когнитивные, социальны и духовные стороны личности
макротравм, например, смерти близких людеи, смена работы и
переезд и т.д. или же регулярны микропсихотравмирующих
факторов, например, непунктуальность выбранного партнера,
несправедливое отношение со стороны коллег и т.д. [29]

П.И. Сидоровым, М.Н. Панковым предложена комплексная


программа психологическои и социальнои реабилитации
больных сахарным диабетом в рамках теории позитивнои
терапии, которая учитывала бы значение психологических ,
социальных и культурных особенностеи в жизни пациентов и
специфику их психоэмоционального состояния [21].

Авторы исследовали значение психотравмирующих факторов


и ситуации в жизни пациентов и определили, что у 45,5 %
больных с 1 типом сахарного диабета и у 30 % больных со 2
типом непосредственно перед возникновением диабета
встречались психотравмирующие ситуации: смерть
мужа/жены, другого родственника, испуг, хроническии стресс,
которыи связан с непосредственнои угрозои либо для себя,
либо для близкого окружения. У всех пациентов клинически
выявлялись расстроиства невротического уровня различнои
степени выраженности, которые выражались невротическои
или депрессивнои симптоматикои. К самым часто
встречаемым невротическим жалоб относятся снижение
общего фона настроения, высокая раздражительность,
ощущение слабости в теле и повышенная утомляемость [22].

Показатели самооценки социально значимых конструктов,


таких как

аккуратность, чистоплотность, усердие и так далее, у


пациентов с сахарным

33

диабетом находятся на отметке ниже 50 %. Эмоциональные


показатели больные оценивали так же низко, либо уровень
самооценки был близок к умеренному уровню значимости (50–
70 %). Как менее важные конструкты выявлены любовь, время,
доверие, нежность, религиозные убеждения.

Отсюда следует, что низкая важность социальных и


эмоциональных конструктов для пациентов с сахарным
диабетом является свидетельством о серьезнои
дезадаптации пациентов во всех диагностируемых сферах
жизни, хотя у пациентов существует еще определенная
надежда на коррекцию ситуации в будущем и они пытаются
изменить свое положение через различные социальные
контакты.

Исследование поведенческих реакции на конфликт позволяет


сделать вывод, что в группе больных с сахарным диабетом
наиболее популярным способом ухода от конфликта и его
модификациеи является бегство в работу или в общение.
Анализ базовои модели личности показал, что в семьях, у
которых кто-то из членов болеет сахарным диабетом, большое
место уделяется обсуждения духовно-религиозных тем, таких
как поиск смысла жизни, жизни после смерти и т.д. Для их
семеи значимое внимание уделялось ценностям и нормам,
которые передавались из поколения в поколения ранее.
Преобладающие эмоциональные отношения в семье – это
первоначальное недоверие ребенку, сомнения в нем – что
является причинои заниженнои самооценки, негативного
отношения к себе, к собственному телу.

Полученные П.И. Сидоровым, М.Н. Панковым, И.А. Новиковои


данные позволили им разработать и предложить
реабилитационную программу психотерапевтического
вмешательства пациента с сахарным диабетом на основе
позитивнои психотерапии и учета четырех основных сфер
деятельности человека [21,29]:

1. Изменение эмоционального отношения к собственному телу,


принятие его как «друга», формирование иного образа жизни,
изменение в питании, увеличение физическои нагрузки,
обучение различным приемам

34

психофизическои саморегуляции, изменение и модификация


вредных привычек;

2. Психологическая поддержка при ухудшении соматического


состояния, коррекция возникающих невротических
проявлении личности;

3. Коррекция психосоматических проявлении у других членов


семьи, например, изменение реакции на болезнь пациента,
снижение беспокоиства случаиного появления диабета у
родных;

4. Профессиональная реабилитация, к которои относится


помощь в пересмотре имеющихся профессиональных
перспектив;

5. Рациональное разрешение возникающих проблем в


профессиональнои сфере, связанных с развивающимся
заболеванием;

6. Психологическая помощь ближаишему окружению


пациента при переменах, например, смене работы, выходу на
заслуженную пенсию или инвалидность;

7. Анализ и изменение межличностных взаимоотношении,


работа над имеющимися трудностями с коммуникациеи,
выработка новых межличностных установок;
8. Психологическая помощь при изменениях в семье,
построение иных вариантов общения;

9. Формирование адаптивнои семеинои реакции на болезнь,


снижение доминирующеи идеи об ущербности пациента;

10. Раскрытие возможностеи построения новых личностных


перспектив, формирования новых жизненных установок,
расширение имеющихся целеи, развитие мотивационно-
смысловои сферы;

11. Раскрытие имеющихся способностеи «вера» «надежда»,


психологическая помощь в планировании дальнеиших
семеиных перспектив;

Таким образом, формирование правильного и адаптивного


отношения больного к имеющемуся у него заболеванию,
изменение пищевого стереотипа, коррекция нарушенного
психического статуса – ведущие задачи психотерапии

при сахарном диабете, к которои можно отнести различные


рациональные и

35

суггестивные техники, аутогенную терапию, арт-техники,


коллекционирование, общение с окружающим миром,
природои, искусством и т.д. Под влиянием психотерапии
происходит коррекция масштаба переживании, изменение
неадаптивного типа отношения к болезни, смягчаются
некоторые невротические синдромы, уменьшается деиствие
различных психологических травм, происходит формирование
и закрепление адекватного отношения к диете и иным
лечебным воздеиствиям.

36

ГЛАВА 2. ВЫБОРКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1


Описание процедуры и выборки исследования

Процедура исследования проходила с сентября 2018 по январь


2019 года и включала ряд последовательно реализуемых
этапов:

1) формирование репрезентативнои выборки исследования;


2) составление психодиагностическои батареи, отвечающеи
предмету исследования;

3) проведение эмпирического исследования в основнои и


контрольнои группах;

4) обработка и анализ полученных результатов, формулировка


выводов.

5) разработка программы психологическои коррекции по


выявлению и профилактике риска развития состоянии
дезадаптации.

В качестве респондентов в исследовании приняло участие 26


пациентов, из которых было 13 мужчин и 13 женщин с
верифицированным диагнозом «сахарныи диабет 2 типа», в
возрасте от 50 ± 15 лет.

Длительность имеющегося заболевания – от 1 ± 15 лет.


Среднии возраст обследуемых – 60 лет.

Контрольную группу составили 26 обследуемых, условно


здоровых лиц, аналогичного поло– возрастного состава.

Мотивация выбора респондентов была следующеи:

- пациенты с диагнозом «сахарныи диабет 2 типа», которые


отличались высокои тревогои и наличием пищевои
зависимости;

- пациенты, мотивированные на работу с психологом, для


улучшения адаптации в болезни.

Обследование осуществлялось на базе клиник Самарского


государственного медицинского университета в отделении
«Эндокринологии и остеопороза».

37

2.2. Характеристика методов исследования

В работе нами были использованы следующие


психодиагностические методы:

 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);


 Опросник «Копинг-стратегии» Р.Лазаруса в адаптации
Т.Л.Крюковои, Е.В.Куфтяк, М.С.Замышляевои;

• Опросник «Реабилитационныи потенциал личности при


различных хронических заболеваниях» И.Ю. Кулагина, Л.В.
Сенкевич;

 Голландскии опросник пищевого поведения DEBQ (1986г.);


 Тест для диагностики пищевои зависимости
(адаптированныи вариант Т. Станкушева, 1982);

• 16-факторныи личностныи опросник Р. Кеттела;

1) Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)


разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для выявления и
оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях
общемедицинскои практики. Преимущества обсуждаемои
шкалы заключаются в простоте применения и обработки (за-
полнение шкалы не требует продолжительного времени и не
вызывает затруднении у пациента), что позволяет
рекомендовать ее к использованию в общесоматическои
практике для первичного выявления тревоги и депрессии у
пациентов (скрининга). Опросник обладает высокои
дискриминантнои валидностью в отношении двух
расстроиств: тревоги и депрессии.

При формировании шкалы авторы исключали симптомы


тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы
как проявление соматического заболевания (например,
головокружения, головные боли и проч.). Пункты субшкалы
депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся
жалоб и симптомов и отражают преимущественно
ангедоническии компонент депрессивного расстроиства .
Пункты субшкалы тревоги составлены на основе
соответствующеи секции стандартизованного

клинического интервью Present State Examination и личном


клиническом

38

опыте авторов и отражают преимущественно


психологические проявления тревоги.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14


пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта
ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.
Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения
испытуемому и сопровождается инструкциеи.

При интерпретации результатов учитывается суммарныи


показатель по каждои подшкале, при этом выделяются 3
области его значении:

0-7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов


тревоги и депрессии),

  8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия,


  11 и выше — клинически выраженная
тревога/депрессия.
2) Опросник «Копинг-стратегии» Р.Лазаруса в
адаптации

Т.Л.Крюковой, Е.В.Куфтяк, М.С.Замышляевой.


Методика предназначена для определения копинг-
механизмов, способов преодоления трудностеи в
различных сферах психическои деятельности, копинг-
стратегии. Данныи опросник считается первои
стандартнои методикои в области измерения копинга.
Методика была разработана Р.Лазарусом и С.Фолкманом
в 1988 году, адаптирована Т.Л.Крюковои, Е.В.Куфтяк,
М.С.Замышляевои в 2004 году.

Совладание с жизненными трудностями, как утверждают


авторы методики, есть постоянно изменяющиеся
когнитивные и поведенческие усилия индивида с целью
управления специфическими внешними и (или)
внутренними требованиями, которые оцениваются им как
подвергающие его испытанию или превышающие его
ресурсы. Задача совладания с негативными жизненными
обстоятельствами состоит в том, чтобы либо преодолеть
трудности, либо уменьшить их отрицательные
последствия, либо избежать этих трудностеи, либо
вытерпеть их. Можно определить совладающее
поведение как целенаправленное социальное поведение,
позволяющее справиться с труднои жизненнои
ситуациеи (или стрессом) способами,

адекватными личностным особенностям и ситуации, -


через осознанные

39
стратегии деиствии. Это сознательное поведение направлено
на активное изменение, преобразование ситуации,
поддающеися контролю, или на приспособление к неи, если
ситуация не поддается контролю. При таком понимании оно
важно для социальнои адаптации здоровых людеи. Его стили
и стратегии рассматриваются как отдельные элементы
сознательного социального поведения, с помощью которых
человек справляется с жизненными трудностями.

Испытуемому предлагаются 50 утверждении, касающихся


поведения в труднои жизненнои ситуации. Испытуемыи
должен оценить, как часто данные варианты поведения
проявляются у него. Полученные результаты
диагностируются по 10 субшкалам:

 Конфронтационныи копинг. Агрессивные усилия по


изменению ситуации. Предполагает определенную степень
враждебности и готовности к риску.

 Дистанцирование. Когнитивные усилия отделиться от


ситуации и уменьшить ее значимость.

 Самоконтроль. Усилия по регулированию своих чувств и


деиствии. Пункты:

 Поиск социальнои поддержки. Усилия в поиске


информационнои, деиственнои и эмоциональнои поддержки.

 Принятие ответственности. Признание своеи роли в


проблеме с сопутствующеи темои попыток ее решения.

 Бегство-избегание. Мысленное стремление и поведенческие


усилия, направленные к бегству или избеганию проблемы.

 Планирование решения проблемы. Произвольные


проблемно- фокусированные усилия по изменению ситуации,
включающие аналитическии подход к проблеме.

40

 Положительная переоценка. Усилия по созданию


положительного значения с фокусированием на росте
собственнои личности. Включает также религиозное
измерение [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
3) Опросник «Реабилитационный потенциал личности
при различных хронических заболеваниях» разработан
И.Ю. Кулагинои и Л.В. Сенкевич в 2011 г. и апробирован в 2012—
2013 гг. При создании методики использованы и
модифицированы отдельные открытые вопросы анкеты Ж.В.
Порохинои и структурированного интервью Ю.Е. Куртановои.
Методика представляет собои опросник, предназначенныи
для лиц, имеющих хронические заболевания, старше 16 лет.
Опросник включает 28 закрытых вопросов с тремя вариантами
ответов и может применяться как в групповои форме, так и
индивидуально. В соответствии с инструкциеи испытуемыи
выбирает один из трех ответов к каждому вопросу.

опросник включает пять шкал, соответствующих пяти


компонентам реабилитационного потенциала —
мотивационному, эмоциональному, самооценочному и
коммуникативному, а также внутреннеи картине болезни.

Мотивационныи компонент отражает широту интересов и


степень активности больного, включающегося в решение
бытовых, профессиональных (учебных) проблем и задач,
связанных с сохранением (восстановлением) здоровья.

Эмоциональныи компонент представляет общии


эмоциональныи фон жизни больного (позитивныи
̆/негативныи), его динамику в связи с заболеванием и
возможности регуляции эмоциональных реакции.

В самооценочныи компонент входят представления о своих


наиболее значимых качествах и отношение к себе как к
больному человеку.

Коммуникативныи компонент раскрывает специфику


значимых социальных связеи и динамику межличностных
отношении во время болезни. Внутренняя картина болезни
является особым компонентом реабилитационного
потенциала. Она учитывается при определении

41

реабилитационного потенциала в целом и анализируется как


самостоятельныи показатель.

4) Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ)


был создан в 1986 году голландскими психологами на базе
факультета питания человека и факультета социальнои
психологии Сельскохозяиственного университета
(Нидерланды) для выявления ограничительного,
эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Целью
создания данного опросника было получение простого и
валидизированного инструмента для качественнои и
количественнои оценки расстроиств пищевого поведения,
связанных с перееданием и сопровождающим его ожирением,
и дифференцированнои выработки стратегии клиническои
работы с пациентами.

При создании опросника использовались три теории


переедания, каждая из которых нашла отражение в
диагностике соответствующего типа пищевого поведения:
эмоциогенного, экстернального и ограничительного.

DEBQ состоит из 33 утверждении, каждое из которых


респондент должен оценить в отношение себя как «Никогда»
(1 б.), «Редко» (2 б.), «Иногда» (3 б.), «Часто» (4 б.) и «Очень часто»
(5 б.). 31-ыи вопрос анализируется в противоположных
значениях.

Количественное значение по шкале равно среднему


арифметическому значению баллов по этои шкале. Другими
словами, необходимо сложить баллы по каждои шкале, и
разделить на количество вопросов в шкале. Вопросы 1-10
составляют шкалу эмоциогенного пищевого поведения (10
вопросов), вопросы 11-23 - шкалу экстернального пищевого
поведения (13 вопросов), вопросы 24-33 - шкалу
ограничительного пищевого поведения (10 вопросов).

Нормальными значениями ограничительного, эмоциогенного


и экстернального пищевого поведения для людеи с
нормальным весом составляют 2.4, 1.8 и 2.7 балла
соответственно.

5) 16-факторный личностный опросник Р.Б. Кеттела


позволяет

выяснить особенности характера, склонностеи и интересов


личности, это одна

42

из наиболее известных многофакторных методик, созданная в


рамках объективного экспериментального подхода к
исследованию личности. Согласно теории личностных черт
Кеттелла, личность описывается как состоящая из
стабильных, устоичивых, взаимосвязанных элементов
(своиств, черт), определяющих ее внутреннюю сущность и
поведение. Различия в поведении людеи объясняется
различиями в выраженности личностных черт. Тест Кеттелла
содержит 187 вопросов, на которые предлагается ответить
обследуемым (взрослым людям с образованием не ниже 8 – 9
классов). Набранные "серые" баллы переводятся в стены,
которые распределяются по биполярнои шкале с краиними
значениями в 1 и 10 баллов. Соответственно, первои половине
шкалы (от 1 до 5,5) присваивается знак «–», второи половине (от
5,5 до 10) знак «+». Из имеющихся показателеи по всем 16
факторам строится, так называемыи «профиль личности». При
интерпретации уделяется внимание, в первую очередь,
«пикам» профиля, то есть наиболее низким и наиболее
высоким значениям факторов в профиле, в особенности тем
показателям, которые в «отрицательном» полюсе находятся в
границах от 1 до 3 стенов, а в «положительном» – от 8 до 10
стенов.

6) Тест для диагностики пищевой зависимости Т.


Станкушева

предназначен для выявления зависимых людеи. Применение


данного теста помогает специалисту диагностировать ранние
проявления зависимости. Тест состоит из 25 вопросов,
разделенных на три группы: 1) вопросы, преимущественно
направленные на выявление нарушения социального
функционирования (1-16); 2) вопросы, затрагивающие
преимущественно симптомы физическои (биологическои)
зависимости (17-20); 3) вопросы, затрагивающие
преимущественно симптомы психическои зависимости от еды
(21-25). При результате более 10 баллов и наличие хотя бы
одного положительного ответа на вопросы 2-и группы,
диагностируется пищевая зависимость. При результате от 7-10
баллов наличие пищевои зависимости стоит под вопросом.
Опросник адаптирован для практического применения по
критериям МКБ-10 (F50.4; F50.9).

43

Для обработки результатов исследования были использованы


следующие методы математическои статистики.

U-критерии Манна-Уитни определяет, достаточно ли мала зона


перекрещивающихся значении между двумя рядами. Чем
меньше область перекрещивающихся значении, тем более
вероятно, что различия достоверны. Эмпирическое значение
критерия U отражает то, насколько велика зона совпадения
между рядами. Поэтому, чем меньше Uэмп., тем более
вероятно, что различия достоверны.

Критерии Манна-Уитни определяется по формуле:

nx  (nx  1) 2
U (n1n2)
Tx

где n1 – количество испытуемых в выборке 1, n2 – количество


испытуемых в выборке 2, Tx – большая из двух ранговых сумм,
nx – количество испытуемых в группе с большеи суммои рангов
[Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Математическии анализ данных осуществлялся с помощью


коэффициента ранговои корреляции Спирмена. Он
используется для выявления и оценки тесноты связи между
двумя рядами сопоставляемых количественных показателеи и
рассчитывается по формуле:

6 × ∑(�2) �×(�2 −1)


, где n – общее число человек в выборке, D – разность рангов
каждои пары сопоставляемых значении [Ошибка! Источник
ссылки не найден.].

Для подсчета критерия нами была использована программа


статистическои обработки данных SPSS-2010.

�=1−

44
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Исследование личностных характеристик и


эмоционального состояния пациентов с сахарным
диабетом 2 типа

Результаты исследования при помощи 16-факторного


личностного опросника Р.Б. Кеттела у пациентов с сахарным
диабетом 2 типа представлены в таблицах и диаграммах.

Таблица 1 Результаты 16-факторного личностного опросника


Р.Б. Кеттела

Основная Контрольная
Критер
группа группа Up
ии
n=26 n=26

4,27

1. A 5,85
2. B 4,31
3. C 6,46

5. E 6,31
6. F 4,52
7. G 6,38
8. H 5,15
9. I 5,19

L 7,46

13. M 4,96
14. N 5,65
15. O 7,46

1. Q1 4,38
2. Q2 5,27

6,32 486,0 6,32 343,5 4,68 359,5 5,72 263,5 6,48 310,5 5,24 364,5 6,36 310,0

6,4 375,0 4,08 227,0 5,68 185,5 3,76 331,0 5,56 308,5 5,84 401,5 3,68 368,5 4,64 374,0

0,001* 0,541 0,342 0,329 0,969 0,437 0,989 0,059 0,094 0,014* 0,067 0,934 0,021* 0,252 0,348

MD
45

3. Q3 6,62 5,12
4. Q4 4,96 5,74

1. F1 4,54 4,84
2. F2 4,85 5,68
3. F3 5,19 6,06
4. F4 4,38 3,28

167,5 334,0 321,5 317,0 334,0 357,5

0,004* 0,332 0,756 0,093 0,0657 0,096


Выявлены значимые различия среди личностных
особенностеи пациентов с сахарным диабетом 2 типа по
сравнению с контрольнои группои по шкалам «L» (U=185,5, при
p=0,014), «O» (U=401,5, при p=0,021), «Q3» (U=167,5, при p=0,004) и
низкие по шкалам «MD» (U=486,0, при p=0,01).
876543210
MD A B C E F G H I L M N O Q1 Q2 Q3 Q4 F1 F2 F3 F4 Пациенты с сахарным диабетом II типа Контрольная группа

Рис. 1 Результаты 16-факторного личностного опросника Р.Б.


Кеттела Высокие результаты по шкале «L» свидетельствуют о
склонности пациентов к подозрительности, ревнивости и
внутреннему напряжению. Шкала «O» - чувство вины,
наполненность тревогои и негативными предчувствиями,
неуверенность в себе, что сочетается с высокими баллами по
шкале «Q3», а именно самолюбием, самоконтролем,
склонностью подчинять себе других людеи. Низкие
показатели по шкале «MD» свидетельствуют о

неуверенности в себе, излишнеи критичности. 46

Результаты исследования при помощи опросника


«госпитальная шкала тревоги и депрессии» у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа представлены в таблицах и
диаграммах.

Таблица 2 Результаты опросника «Госпитальная шкала


тревоги и депрессии» (HADS)

Критер Основная группа Контрольная группа U p


ии n=26 n=26

Тревожность Депрессия

7,64 5,72 4,12 4,84

*-достоверные различия

433,0 261,0

0,018* 0,306

Выявлены значимые различия по шкале «тревожность»


(U=433,0, при p=0,018).
9876543210
Тревожность
Пациенты с сахарным диабетом
Депрессия Контрольная группа

Рис.2 Результаты опросника «Госпитальная шкала тревоги и


депрессии» (HADS)

Полученные различия позволяют говорить о том, о том, у


пациентов с сахарным диабетом достоверно выше показатель
тревожности, что выражается в беспокоиных и тревожных
переживаниях по поводу

47

имеющегося у них заболевания и, на наш взгляд, затрудняет


успешную адаптацию к заболеванию.

3.2 Исследование пищевой зависимости больных


сахарным диабетом 2 типа

Результаты исследования при помощи опросника


«голландскии опросник пищевого поведения» у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа представлены в таблицах и
диаграммах.

Таблица 3 Результаты опросника «Голландскии опросник


пищевого поведения (DEBQ)»

Пациенты с
Контрольная
Критерии сахарным U p
группа
диабетом
Эмоциогенное
3,392 2,152 576,0 0,001*
пищевое поведение
Ограничительное
3,068 1,6788 372,0 0,243
пищевое поведение
Экстернальное
2,716 2,48 362,0 0,334
пищевое поведение

*-достоверные различия
Выявлены значимые различия по шкале «эмоциогенное
пищевое

поведение» (U=576,0, при p=0,001).


43210

Ограничительное пищевое поведение

Экстернальное пищевое поведение

Эмоциогенная линия поведения


Пациенты с сахарным диабетом Контрольная группа

Рис.3 Результаты опросника «Голландскии опросник пищевого


поведения

(DEBQ)»

48

Полученные различия позволяют говорить о том, что


эмоциогеннное пищевое поведение у пациентов с сахарным
диабетом достоверно отличается от контрольнои группы, что
проявляется в стремлении обследуемых «заедать»
собственные переживания и негативные мысли и, как
следствие, формирование склонности к излишнеи массе тела.
Результаты исследования при помощи теста-опросника для
диагностики пищевои зависимости Т. Станкушева у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа представлены в таблицах и
диаграммах.

Таблица 4 Результаты теста-опросника для диагностики


пищевои зависимости

по Т. Станкушеву Критерии Показатель

Согласно представленным в таблице данным, у 50% из


опрошенных пациентов выявлено наличие пищевои
зависимости.

Наличие пищевои
50%
зависимости
Отсутствие пищевои
50%
зависимости

Наличие пищевой зависимости Отсутствие пищевой зависимости

Рис.4 Результаты теста-опросника для диагностики пищевои


зависимости Т. Станкушева в процентном соотношении

49

По результатам исследования можно сделать вывод о том, что


у 50% из опрошенных пациентов с сахарным диабетом 2 типа
наблюдается пищевая зависимость, что, в целом,
соответствует статистическим данным из иных
психологических исследовании по даннои теме.
3.3 Исследование совладающего поведения и
реабилитационного потенциала пациентов с сахарным
диабетом 2 типа

Результаты исследования копинг-стратегии у пациентов с


сахарным диабетом 2 типа представлены в таблицах и
диаграммах.

Таблица 5 Стратегии совладающего поведения в группах


сравнения

Копинг- Основная группа Контрольная группа


Up
стратегия n=26 n=26

Конфронтация Дистанцирование Самоконтроль

Бегство-избегание

43,34 45,92 49,61 39,6 59,26 49,28

39,42 37,96

*-достоверные различия

343,5 188,0 229,0

294,0

0,541 0,015* 0,103

0,717

Поиск социальнои
63,07 58,64 224,5 0,082
поддержки
Принятие
51,46 58,28 360,5 0,346
ответственности
Планирование решения
69,03 78,2 397,5 0,97
проблемы
Положительная
55,73 58,8 336,0 0,647
переоценка

50

Выявлены различия между пациентами с сахарным диабетом


и контрольнои группои по шкале «дистанцирование» (U=188,0,
при p=0,015)
90 80 70 60 50 40 30 20 10

0
Пациенты

Контрольная группа

Рис.5 Результаты исследования копинг-стратегии Полученные


различия позволяют говорить о том, что пациенты с сахарным
диабетом по сравнению с контрольнои группои в отношении
совладания с проблемнои ситуациеи и в отношении
собственного заболевания предпринимают попытки
преодоления негативных переживании в связи с проблемои за
счет субъективного снижения ее значимости и степени

эмоциональнои вовлеченности в нее.


Результаты исследования при помощи опросника
«Реабилитационныи
потенциал личности при различных хронических
заболеваниях» у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
представлены в таблицах и диаграммах.

51

Таблица 6 Результаты опросника «Реабилитационныи


потенциал личности при

Критер Пациенты с сахарным Стандартные


Up
ии диабетом значения

Внутренняя картина болезни

Мотивационныи компонент

Эмоциональныи компонент

Самооценочныи компонент

Коммуникативныи компонент

различных хронических заболеваниях»

12 17,6 36,0 7,72 11,2 35,5 5,04 7,5 36,5 5,32 7,34 33,5 5,04 7,8 36,0

* - различия достоверны

0,002* 0,0024* 0,003* 0,045* 0,002*


Выявлены значимые различия по шкалам «внутренняя картина
болезни» (U=36, 0, при p<0,002), «мотивационныи компонент»
(U=35,50, при p<0,0024), «эмоциональныи компонент» (U=36,50, при
p<0,003), «самооценочныи компонент» (U=33,50, при p<0,045),
«коммуникативныи компонент» (U=36,0, при p<0,002).

Полученные различия свидетельствуют о том, что у


обследуемых с сахарным диабетом снижены показатели
компонентов реабилитационного потенциала личности, что
позволяет говорить о предположительно низкои возможности
адаптироваться под имеющееся заболевание.

52

Таблица 7 Результаты опросника «Реабилитационныи


потенциал личности при

различных хронических заболеваниях» в процентном


соотношении

Низкие Средние Высокие


Критерии
значения значения значения
Внутренняя картина
19,24% 65,38% 15,38%
болезни
Мотивационныи
0% 69,23% 30,77%
компонент
Эмоциональныи
11,54% 50% 38,46%
компонент
Самооценочныи
3,84% 57,7% 38,46%
компонент
Коммуникативныи
11,54% 50% 38,46%
компонент

Согласно представленным в таблице данным, у 15,38%


обследуемых выявлено оптимистичное отношение к
собственнои болезни, у 19,24% - негативное и пессимистичное.
30,77% опрошенных – высокие значения по шкале
«мотивационныи компонент», 38,46% - по шкале
«эмоциональныи компонент», «самооценочныи компонент »,
«коммуникативныи» компонент соответственно.
80,00% 60,00% 40,00% 20,00%

0,00%

Внутренняя картина болезни

Мотивационный компонент

Эмоциональный компонент

Самооценочный компонент

Высокие значения

Коммуникативный компонент

Низкие значения Средние значения


Рис.6 Результаты теста-опросника опросника
«Реабилитационныи потенциал

личности при различных хронических заболеваниях» в


процентном

соотношении

53

По результатам исследования можно сделать вывод о том, что


у 15,38% обследуемых выявлены высокие показатели по шкале
«внутренняя картина болезни», что свидетельствует о
позитивном отношении к собственному заболеванию и
изряднои доле оптимизма. 30,77% опрошенных имеют широкии
круг интересов, включающии решение бытовых,
профессиональных и учебных вопросов, связанных с
сохранением или восстановлением здоровья. 38,46% пациентов
обладают оптимизмом по отношению к происходящему и
способны успешно регулировать эмоциональные проявления
личности. 38,46% имеют высокие показатели самооценки,
большое количество важных социальных связеи и
положительную динамику межличностных отношении даже
несмотря на состояние болезни.

3.4 Корреляционный анализ зависимого пищевого


поведения и психологических характеристик личности
больных сахарным диабетом 2 типа

Для подтверждения исходнои гипотезы нами был использован


коэффициент ранговои корреляции Спирмена, позволяющии
определить наличие зависимости между определенными
показателями в группе. В результате корреляционного
анализа получены следующие значимые взаимосвязи:

экстернальное пищевое поведение обратно взаимосвязано с


фактором L: «доверчивость – подозрительность» (rs=-0,407, при
p≤0,05), то есть чем выше показатели экстернального
пищевого поведения, тем ниже подозрительность и
настороженность по отношению к людям;

экстернальное пищевое поведение обратно взаимосвязано с


фактором Q3: «низкии-высокии самоконтроль» (rs=-0,545, при
p≤0,001), то есть чем выше показатели экстернального
пищевого поведения, тем ниже умение контролировать
собственные эмоции и поведение;
54

экстернальное пищевое поведение на прямую взаимосвязано


с фактором F1: «тревога» (rs=0,398, при p≤0,05), то есть чем выше
показатели экстернального пищевого поведения, тем выше
показатели тревоги;

ограничительное пищевое поведение обратно взаимосвязано


с фактором Q3: «низкии-высокии самоконтроль» (rs=-0,488, при
p≤0,05), то есть чем выше показатели ограничительного
пищевого поведения, тем ниже умение контролировать
собственные эмоции и поведение;

пищевая зависимость обратно взаимосвязана с фактором Q3:


«низкии- высокии самоконтроль» (rs=-0,618, при p≤0,001), то есть
чем выше показатели ограничительного пищевого поведения,
тем ниже умение контролировать собственные эмоции и
поведение;

ограничительное пищевое поведение на прямую


взаимосвязано с такои копинг-стратегиеи, как «принятие
ответственности» (rs=0,486, при p≤0,05), то есть чем выше
показатели по шкале «принятие ответственности», тем выше
склонность к ограничительному пищевому поведению;

экстернальное пищевое поведение на прямую взаимосвязано


с такои копинг-стратегиеи, как «принятие ответственности»
(rs=0,697, при p≤0,001), то есть чем выше показатели по шкале
«принятие ответственности», тем выше склонность к
экстернальному пищевому поведению;

экстернальное пищевое поведение на прямую взаимосвязано


с такои копинг-стратегиеи, как «бегство-избегание» (rs=0,471,
при p≤0,05), то есть чем выше показатели по шкале «бегство-
избегание», тем выше склонность к экстернальному пищевому
поведению;

пищевая зависимость на прямую взаимосвязана с такои


копинг- стратегиеи, как «принятие ответственности» (rs=0,416,
при p≤0,05), то есть чем выше показатели по шкале «принятие
ответственности», тем выше склонность к пищевои
зависимости;

пищевая зависимость на прямую взаимосвязана с такои


копинг- стратегиеи, как «положительная переоценка» (rs=0,697,
при p≤0,05), то есть
55

чем выше показатели по шкале «положительная переоценка»,


тем выше склонность к пищевои зависимости;

ограничительное пищевое поведение на прямую


взаимосвязано с наличием пищевои зависимости (rs=0,624, при
p≤0,001), то есть чем выше показатели по шкале
«ограничительное пищевое поведение», тем выше склонность
к появлению пищевои зависимости;

экстернальное пищевое поведение на прямую взаимосвязано


с наличием пищевои зависимости (rs=0,781, при p≤0,001), то есть
чем выше показатели по шкале «экстернальное пищевое
поведение», тем выше склонность к появлению пищевои
зависимости;
1

0,8

0,6

0,4

0,2

-0,2

-0,4

-0,6 -0,8

0,697

0,781
0,624
0,398

0,471

0,416

-0,407 -0,618
корреляция

Рис.6 Корреляционные зависимости

Таким образом, результаты корреляционного анализа


позволяют говорить о наличии определенных взаимосвязеи
между психологическими характеристиками личности и
наличия пищевых особенностеи поведения у пациентов с
сахарным диабетом 2 типа.

Нами был проведен корреляционныи анализ личностных


характеристик пациентов с зависимым и независимым
пищевым поведением с сахарным диабетом 2 типа.

56

пищевая завивисмость (rs)

Полученные статистические различия личностных


характеристик в обеих группах представлены в таблице 8.

Таблица 8 «Сравнительныи анализ психологических


характеристик пациентов с

сахарным диабетом 2 типа и особенностеи их пищевого


поведения»

Критер 1 группа + пищевая 1 группа – пищевая


Up
ии зависимость n=13 зависимость n=13

Тревога 7,21

Депрессия 4,79

Ограничительное 2,76 пищевое поведение


Внутренняя картина 11,64 болезни

Расслабленность- 5,43 напряженность

4,73 38,0 0,033* 4,10 31,0 0,011* 2,11 26,0 0,004*

13,19 27,0 0,001* 4,46 118,5 0,021*

*-достоверные различия
Выявлены различия по критериям «тревога» (U=38,0, при
p=0,033),

«депрессия» (U=31,0, при p=0,011), «ограничительное пищевое


поведение» (U=26,0, при p=0,004), «внутренняя картина болезни»
(U=27,0, при p=0,001), «расслабленность-напряженность» (U=118,5,
при p=0,001).

Полученные различия свидетельствуют о том, что пациенты с


пищевои зависимостью отличаются более высокои
тревожностью и депрессивным фоном настроения, строгостью
к себе, напряженностью, и раздражительностью. На наш
взгляд, это связано с тем, что пациенты с пищевои
зависимостью не могут прекратить переедать, испытывают в
связи с этим чувство вины и раздражение.
Пациенты без пищевои зависимости отличаются более
адаптивным и гармоничным отношением к собственному
заболеванию, что объясняется в

57

том числе и отсутствием пищевои зависимости и


возможностью контролировать, что и в каком количестве
потребляется в пищу.

3.5 Программа психологической помощи пациентам с


сахарным диабетом 2 типа

При составлении программы психокоррекции для больных с


сахарным диабетом 2 типа учитывались полученные
результаты психодиагностики.

Программа имела целью:


1. формирование мотивации на ведение здорового образа
жизни; 2. снижение тревожности;
3. формирование здорового пищевого поведения.

Алгоритм проведения психокоррекционной программы

Этап 1 подготовительныи

формирование выборки исследования

составление психодиагностическои батареи


проведение психодиагностического исследования

Этап 2 основнои

проведение психокоррекционнои работы

формирование мотивации на ведение ЗОЖ

снижение тревожности

формирование правильного, адекватного пищевого поведения

Этап 3 заключительныи

оценка эффективности психотерапии

58

Всего в программе принимало участие 6 человек, которая


состояла из 3 этапов: подготовительныи, основнои и
заключительныи. В программу вошли техники поведенческои,
суггестивнои и гештальт терапии.

На заключительном этапе была проведена оценка


эффективности проведеннои программы с помощью
госпитальнои шкалы тревоги и депрессии. Полученные
данные представлены в таблице 9.

Таблица 9 Результаты госпитальнои шкалы тревоги и


депрессии

No

До После психокоррекции психокоррекции Тревога Депр Тревога Депр

1 5 10 5 7 27353 37161 4 13 7 10 6 58665 62725

В конце коррекции многие из пациентов отметили повышение


общего фона настроения, улучшение эмоционального
состояния, появление реалистичных планов и задач.

Таким образом, программа показала свою эффективность, что


дает основание для включения ее в общии комплекс
реабилитационных мероприятии для пациентов с сахарным
диабетом 2 типа.
59

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарныи диабет - это заболевание, которое затрагивает


многие аспекты жизни и отрицательно влияет на всю
жизненную ориентацию больного, именно поэтому
необходимо прибегать к методам многофакторного лечения,
как соматического, так и психологического. Так же следует
отметить важность формирования правильного пищевого
поведения у больных сахарным диабетом 2 типа.

Нами были обследованы пациенты на базе клиник СамГМУ в


отделении «Эндокринологии и остеопороза», в количестве 26
человек с верифицированным диагнозом «сахарныи диабет 2
типа». Большинство пациентов, в ходе беседы, обозначали
имеющуюся проблему переедания, постоянных мыслеи о еде,
высокои тревоге и постояннои напряженности.
Перечисленные состояния являются дезадаптивными, что
усложняет течение заболевания пациента. Представленные
данные послужили основои для нашего исследования и
создания психокоррекционнои программы для больных
сахарным диабетом 2 типа.

В процессе проведенного корреляционного анализа нами


были выявлены значимые взаимосвязи между индивидуально-
личностными характеристиками и пищевои зависимостью
больных сахарным диабетом 2 типа, такие как: низкии
самоконтроль и наличие пищевои зависимости, высокая
тревожность и наличие пищевои зависимости. Значимые
взаимосвязи так же были выявлены между типами пищевого
поведения и пищевои зависимостью, и преобладающими
копинг-стратегиями, и пищевои зависимостью:
ограничительное и экстернальное пищевое поведение и
наличие пищевои зависимости, и преобладающие копинг -
стратегии «принятие ответственности», «положительная
переоценка», «бегство- избегание» и наличие пищевои
зависимости.

В ходе корреляционного анализа личностных характеристик


пациентов с зависимым и независимым пищевым поведением
с сахарным диабетом 2

60

типа мы выявили достоверные различия по критериям


«тревога», «ограничительное пищевое поведение»,
«внутренняя картина болезни», «расслабленность-
напряженность», что говорит о том, что пациенты без пищевои
зависимости отличаются быстрои адаптациеи в болезни и
более гармоничным отношением к собственному
заболеванию, что объясняется в том числе и отсутствием
пищевои зависимости.

Нами было выявлено, что для пациентов с сахарным диабетом


2 типа характерно наличие депрессивных состоянии, что
взаимосвязано, скорее всего, с продолжительностью
заболевания и социально-психологическои адаптациеи в
болезни. Большинство пациентов отличаются средними и
высокими показателями реабилитационного потенциала
личности, что позволяет оптимистично прогнозировать
дальнеишее течение заболевания.

Анализ выявленных психологических характеристик личности


позволил выработать специализированную
психокоррекционную программу, направленную на улучшение
психоэмоционального состояния пациентов с сахарным
диабетом 2 типа и обучению их гармоничному и правильному
питанию, что, в конечном итоге, позволит избежать
негативных последствии чрезмерного употребления пищи.

При выполнении даннои дипломнои работы была


подтверждена сформулированная гипотеза исследования о
том, что психокоррекция в структуре терапии больных
сахарным диабетом 2 типа позитивно отразится на их
адаптации в болезни.

61

ВЫВОДЫ

1) Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа характерны


личностные черты такие как: Q3 «низкии-высокии
самоконтроль» (rs=-0,545), что говорит о том, что чем ниже
самоконтроль, тем выше вероятность наличия пищевои
зависимости;

Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа характерны


личностные черты такие как: L «доверчивость –
подозрительность» (rs=-0,407), что говорит о том, что чем ниже
показатель доверчивости, тем выше вероятность наличия
пищевои зависимости.
Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа характерны
личностные черты такие как : F1: «тревога» (rs=0,398), что
говорит о том, что чем выше тревога, тем выше вероятность
наличия пищевои зависимости.

2) Пациенты с сахарным диабетом 2 типа с пищевои


зависимостью отличаются высокои тревожностью и
депрессивным фоном настроения, строгостью к себе,
напряженностью, и раздражительностью.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа без пищевои


зависимости отличаются адаптивным и гармоничным
отношением к собственному заболеванию, что объясняется в
том числе и отсутствием пищевои зависимости и
возможностью контролировать, что и в каком количестве
потребляется в пищу.

3) Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа характерно


ограничительное пищевое поведение (rs=0,624), что говорит о
том, что чем выше показатель ограничительного пищевого
поведения, тем выше склонность к пищевои зависимости.

Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа характерно


экстернальное пищевое поведение (rs=0,781), что говорит о том,
что чем выше показатель экстернального пищевого
поведения, тем выше склонность к пищевои зависимости.

62

4) У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при преобладании


копинг- стратегии «принятие ответственности» (rs=0,416), выше
склонность к пищевои зависимости;

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при преобладании


копинг- стратегии «положительная переоценка» (rs=0,697),
выше склонность к пищевои зависимости.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при преобладании


копинг- стратегии «бегство-избегание» (rs=0,471), выше
склонность к экстернальному пищевому поведению.

5) На основании полученных психодиагностических данных


была разработана и реализована программа психологическои
помощи больным с сахарным диабетом 2 типа, которая
показала свою эффективность.

63
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Результаты исследования в
клинической группе

No обследуемого 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Конфр Дист Самокон

Лазарус ПСП Прин.

Бег- План.реш. Пол.пер. От. избег


44 61 50 27 38 66 38 66 66 61 44 44 61 38 38 61 44 39 39 33 33 39 66 66 33 72 44 83 55 50 72
55 38 16 33 88 22 33 44 50 55 55

85
80
57
61
61
23
33
66
57
43
95
47
33
80
47
52
52
76
28
57
57

55 100 33 91 72 25 61 41 77 58 66 60 83 41 55 83 77 33 50 58 39 83 39 66 72 41 72 66 55 75
83 75 55 25 83 50 16 0 66 50 88 66 72 50 72 25 77 8 66 41

33 83 76 58 100 85 33 72 66 25 50 33 41 83 76 70 33 47 16 88 38 50 83 62 41 72 85 29 66 38
45 33 85 83 61 57 20 94 86 16 66 24 58 39 38 66 100 76 20 77 33 33 77 57 427 19 58 83 80 58
61 57 25 94 33 37 83 71 29 72 42 33 44 28

Станкушев
Соц Физ Псих

423832131521343
33 33 38 22

090

33 44 77

Депр

045849

71 66 52
HADS No Тревога

обслед уемого

1. 1 6
2. 2 11
3. 3 8
4. 4 3
5. 5 6
6. 6 0

Голландскии
Эмоц Экстер Огран

2,4 2 3,2 2,3 3 2,9 2,3 1 2,1 2,9 1,3 2,6 2,1 1,2 2,1
1,7 1

1,5 1

10

64

7 4 1 8 3 5 9 1 1 10 4 4 11 4 7 12 5 10 13 7 3 147 1 15 13 7 168 6 172 7 187 3 19 0 3 208 2 21 8


11 22 3 6 23 8 3 24 8 7 259 4

2,8 1,07 2 5 2,3 2,3 2,7 4 2,2 1,8 2,7 5 3,1 1 2,1 3 1,2 3,5 3,7 11 1,8 4,4 3,9 6 1 1,9 3,5 8 1,5 1,1
2,9 6 2,3 2,1 3,2 5 2,4 1,9 1,6 6 3,4 1,2 2,6 5 2,9 1,5 2,6 3 1,6 1 2 2 3,3 1,2 1,8 6 2,6 1,9 3,3 10
1,3 1 1,6 1 1,3 1 1,5 2 1,9 1 2 3 1,2 1,6 1,9 8

322224

2. 2 0
3. 3 4
4. 4 4
33

2. 2 1
3. 3 2

2. 2 4
3. 3 2

31

3. 3 0
4. 4 2

3100202141
Многофакторныи личностныи опросник Кеттела

No
обследуем D 1 2 3 4 1 2 3 4 ого
1
2

MABCEFGHILMNOQQQQFFFF

447844945946856844346 183525678735124765676

45

67

8 9 10

11 12

13 14 15

0 484914576145681943820
00 593855944776852764552 341154135118988479275

000 645795643845736745534

193525677735124765654 0

289532346679558355235 827683356936728933352 473914576145681943864

00 583190686244428562534

0 153489387414165355848

00 573876644952925387563

537773817736625654264 593855134776852765552

65

16 448463642955137735375 0

17 645795643845736745587 18 633576561155266744697 19 827683356936728933376 20


773654845848134645452

0
21 331154135118199479251

00001 22 447844945947856944364 23 473914576145681943864

00
24 583190686244428562544

0
25 193525677735124765620
0

66

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Результаты исследования в


контрольной группе

No обследуемого 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Конфр Дист Самокон

Лазарус ПСП Прин.

Бег- План.реш. Пол.пер. От. избег

44
61
60
62
33
44
32
33
43
33
61
44
44
62
33
44
61
33
44
61
33
44
62
33
44
33
61
60
62
27
32
25
23
32
24
61
33
33
61
27
33
61
27
33
61
27
33
61
27
33

Депр

3332927

28
71
70
69
52
29
53
55
29
45
71
28
28
71
52
28
71
52
28
71
52
28
71
52
28

66 66 44 50 43 51 40 50 66 58 65 65 65 58 64 57 67 66 66 58 44 50 66 66 66 66 44 50 66 58 66
66 44 50 66 58 66 66 44 50 66 58 66 66 44 50 66 58 66 66

25 88 36 58 55 47 57 55 46 56 55 40 33 94 100 24 87 36 32 79 90 32 87 94 27 87 37 33 89 93
58 55 47 25 88 36 25 88 36 58 55 47 33 94 100 25 88 36 58 55 47 33 94 100 25 88 36 58 55 47
33 94 100 25 88 36 58 55 47 33 94 100 25 88 36

Станкушев
Соц Физ Псих

602532523541402621412
HADS No Тревога

обслед уемого

1. 1 5
2. 2 10
3. 3 7
4. 4 6
5. 5 10
6. 6 5
7. 7 10

Голландскии
Эмоц Экстер Огран

3,5 1,4 2,7 2,5 1,6 3,9 2,5 1,6 3,9 2,3 1,2 3,9 4 1,6 1,2 3,2 1,2 2,7 4 1,2 2,2
67

8 8 9 6 10 10 11 10 12 5 13 5 14 10 15 9 16 5 17 10 18 9 19 5 20 10 21 9 22 4 23 10 24 8 25 5

5 4 1,6 1,2 4 1 2,5 1,7 3,7 5 7 4 1,6 1,3 4 4 2,5 1,6 3,9 5 3 3,5 1,4 2,7 6 3 3,5 1,4 2,7 6 3 3,2 1,6
3,9 5 7 4 1,6 1,2 4 3 3,5 1,4 2,7 6 3 3,2 1,6 3,9 5 7 4 1,4 3,9 4 3 3,5 1,4 1,2 6 3 3,2 1,6 2,2 5 6 4
1,4 3,7 4 3 3,5 1,6 2,5 6 3 3,2 14 3,9 4 7 4 16 1,2 5 3 3,5 14 1,6 6

1. 0 2
2. 1 2

10321102320202320202320202023202
Многофакторныи личностныи опросник Кеттела

No MABCEFGHILMNOQQQQFFFF обследуем D 1 2 3 4 1 2 3 4 ого


1 935874856819632953582 2 193488484946631896162

0
3 735865661045936844594 4 681176575784554664736 5 788655973914131366760
0
6 935874856819633753573

7 193488484946742997954 8 735765661345957845595 9 682276575783545665636 10


778755974814931467661 11 946874746918632953582 12 183488573847651886962 13
795765652945546854693 14 633156567186934664734 15 748675964614161366766

0
16 985888855849632953571

17 193464486946545896182 0

18 775858664775633744562 19 643175571624636664794 20 865766975114934966735

68

21 977456653848852853665 22 685878786945641787986 23 793685564386646656562 24


836864672823632893792 25 785858775744534846733

69

70

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ПринОт

Коэффициент корреляции

Бегизбег
Коэффициент корреляции

Полпер

Коэффициент корреляции

Экстер

Коэффициент корреляции

Огран

Коэффициент корреляции

Завис

Коэффициент корреляции

Q3

Коэффициент корреляции

*. Корреляция

значима на уровне 0,05 (двухсторонняя). **. Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).

Конфр Дист Самокон ПСП ПринОт Бегизбег Эмоц Экстер Огран Завис M N O Q3 F1

* ******
,466 ,202 ,271 -,218 1,000 ,546 ,113 ,697 ,486 ,416 ,267 ,144

,224 -,385 ,356

** ** * *
,522 ,046 ,011 -,080 ,546 1,000 ,042 ,471 ,070 ,338 ,432 ,091

,268 -,284 ,330

*** ,228 ,056 ,230 ,100 ,311 ,495 -,049 ,449 ,255 ,443

-
,180 ,116

,103 -,225 ,118

*** **** ,284 ,340 ,135 -,229 ,697 ,471 ,064 1,000 ,759 ,781

-
,322 ,077

*** ,328 -,545 ,398

* ** ** ,147 ,358 ,115 -,250 ,486 ,070 ,062 ,759 1,000 ,624

-
,253 ,146

*
,033 -,488 ,161

* **** ***

,257 ,363 -,006 -,021 ,416 ,338 -,082 ,781 ,624 1,000
-
,129 ,461 -,618 ,346 ,217

** *
- -
-,259 ,017 -,084 -,385 -,284 ,053 -,545 -,488

**

-
,079 * ** *

-,198 1,000 -,564

,474 ,618 ,492

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
71
72
73
74
75

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
76
77
78
79

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 ПСИХОКОРРЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА


Программа включила в себя несколько этапов:
1 этап
Первое занятие традиционно относилось к так называемои
«Школе

диабета» и включала в себя работу с лечащим врачом.


Мы предложили проведение совместнои работы врача и
психолога,

задачеи которого было информирование о возможнои


психосоматическои природе заболевания, психологических
факторах риска, провоцирующих ухудшение состояния и
развитие осложнении.

Первое занятие включало нескольких шагов:

1 Шаг. Лечащии врач и психолог с пациентами в форме


диалога обсуждали вопросы, касающиеся причин
возникновения, патогенеза, методов терапии и возможных
осложнении. Каждыи мог высказаться и задать интересующии
его вопрос, например,: «Как избежать осложнении?»

2 Шаг. Обучение определения в домашних условиях уровня


сахара в крови, обучение самоконтролю.

Лечащии врач информировала о правильном использовании


глюкометра и важности измерения сахара до и после приема
пищи.

3 Шаг. Обучение контролю количества углеводов и


калорииности пищи при сахарном диабете 2 типа.
Обсуждались основные важные принципы.

На данном шаге лечащии врач совместно с пациентами


наглядно изображала рацион питания и используемые
продукты. Пациенты рисовали тарелку на листе А4 и разделив
ее на 3 разные части, распределяли необходимое количество
белков, жиров и углеводов. В этих выделенных частях тарелки
пациенты записывали продукты, которые допустимы в
рационе

80

и благоприятно отражаются на соматическом состоянии. В


форме диалога обсуждалось влияние белков, жиров и
углеводов на организм.
Психолог рассказывала о существовании пищевои
зависимости и проводила психологическое тестирование на
фактор ее наличия.

4 Шаг. Обсуждение влияния физическои активности на


соматическое состояние и на особенности приема пищи при
физическои активности.

Лечащии врач мотивировала к здоровому образу жизни,


подчеркивая, что без регулярнои физическои активности
сложно добиться успеха в контроле сахарного диабета 2 типа .

После заключительного шага лечащии врач отвечала на все


возникшие вопросы пациентов, и каждому была
предоставлена брошюра с полезнои информациеи о питании и
дневник «самоконтроля».

2 этап

Второе занятие проводилось психологом с группои пациентов


и включало в себя сеанс «Медитативнои саморегуляции с
визуализациеи» с последующеи проработкои образов.
Пациенты изображали «Образ Я», получали домашнее
задание. В конце каждыи делился своими впечатлениями с
психологом и давал обратную связь.

3 этап
Третье занятие проводилось индивидуально с каждым
пациентом.
На данном этапе давались рекомендации в виде
необходимости

коррекции эмоционального состояния и формирования


здорового образа жизни. Для этого пациенты обучались
техникам поведенческои психотерапии, формулам
самовнушения для внутреннего диалога и приемам
релаксации с использованием дыхательных техник

81

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Астамирова Х. Большая энциклопедия диабетика / Х.


Астамирова, М. Ахманов. - М., 2008. – 416 с.

2. Балаболкин, М.И. Сахарныи диабет / М.И. Балаболкин. – М.:


Медицина, 2009. – 179 с.
3. Бахтадзе, Т.Р. Психоэмоциональные расстроиства при
некоторых эндокринных заболеваниях и сахарном диабете /
Т.Р. Бахтадзе, О.М. Смирнова, А.О. Жуков // Сахарныи диабет. –
2014. - No 2. – С. 54-62.
4. Буль, П.И. Техника гипноза и внушения / П.И. Буль. – СПб:

«Сентябрь», 2009. – 180 с.


5. Валиева, Д.А. Психоэмоциональные особенности пациентов с

сахарным диабетом / Д.А. Валиева // Вестник современнои


клиническои медицины. – 2014. - No 1. – С. 44-49.

6. Дедов, И.И. Сахарныи диабет. Руководство для врачеи / И.И.


Дедов, М.В. Шестакова. – М.: Медицина, 2003. – 340 с.

7. Дедов, И.И. Персонализированная медицина: современное


состояние и перспективы / И.И. Дедов, А.Н. Тюльпаков, В.П.
Чехонин // Вестник РАМН. – 2012. - No 12. – С. 4-12.

8. Дедов, И.И. Патогенез сахарного диабета / И.И. Дедов, М.И.


Балаболкин // Медицинскии академическии журнал. – 2006. - No
3.- С. 4-12.

9. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированнои медицинскои


помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В.
Шестакова // Сахарныи диабет. – 2014. - No 3. – С. 33-72.

10. Ефимов, А.С. Этиология и патогенез сахарного диабета / А.С.


Ефимов, Н.А. Скробонская // Проблемы эндокринологии. – 2015. -
No 6. – С. 41–45.

11. Захаров, Ю.А. Диабет / Ю.А. Захаров, В.Ф. Корсун. – М.:


Гарнов, 2012. – 512 с.

82

12. Исаев, Д.И. Психосоматические расстроиства у детеи / Д.И.


Исаев. - СПб.: Изд-во Питер, 2015. – 340 с.

13. Исаченкова, О.А. Роль психологического стресса в


патогенезе сахарного диабета / О.А. Исанченкова //
Психосоматическая медицина. – 2017. - No 2. – С. 79-80.

14. Казьмин, В.Д. Эндокринология для всех / В.Д. Казьмин. –


Ростов н/Д.: Феникс, 2016. – 480 с.
15. Карамышева, Т.А. Диабет. Современная энциклопедия с
новеишими рекомендациями / Т.А. Карамышева. – М.: Эксмо,
2017. – 464 с.

16. Касаткина, Э.П. Профилактика хронических осложнении СД


у детеи и подростков / Э.П. Касаткина, Г.И. Сивоус, Э.А.
Очирова, И.Г. Сичинава // Сахарныи диабет. - 2013. - No4. - С. 9-12.

17. Лобзин, В.С., Решетников М.М. Аутогенная тренировка:


справочное пособие для врачеи / В.С. Лобзин, М.М. Решетников.
– СПб.: Медицина, 2016. – 280 с.

18. Малкина-Пых, И.Г. Терапия пищевого поведения:


справочник практического психолога / И.Г. Малкина-Пых. – М.,
2002. – 1041 с.

19. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика и эндокринные


заболевания. Зачем тебе болеть? / И.Г. Малкина-Пых. – М., 2012. –
340 с.

20. Назаров, В.Н. Психотерапия при сахарном диабете /


В.Назаров. – Туркменистан, 2017. – 12 с.

21. Панков, М.Н. Психологические расстроиства при сахарном


диабете / М.Н. Панков // Электронныи научныи журнал. – 2016. –
No 4 (7). – С. 52–56.

22. Панков, М.Н. Семеиные концепции больных сахарным


диабетом / М.Н. Панков, И.А. Новикова // Экология человека. –
1997. – No 5. – С. 75–76.

23. Пезешкиан, Н. Позитивная психотерапия


транскультуральныи и междисциплинарныи подход / Н.
Пезешкиан // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.
Бехтерева. – 2013. – No 4. – С. 63–77.

83

24. Петрова, М.М. Классификация сахарного диабета / М.М.


Петрова, Г.А. Киричкова // Вестник КБ. – 2018. - No 51. – С. 34-38.

25. Раков, А.Л. Диабет не болезнь, а образ жизни / А.Л. Раков //


Новая аптека. – 2006. - No 6. – С. 54-62.

26. Романцова, Т.И. Патогенетическии подход к лечению


ожирения и сахарного диабета 2 типа / Т.И. Романцова //
Ожирение и метаболизм. - 2008. - No 4. – С. 44-49.
27. Румянцева, Т.А. Диабет. Диалог с эндокринологом / Т.А.
Румянцева. – М., 2009. – 256 с.

28. Сидоров, П.И. Особенности течения сахарного диабета при


злоупотреблении алкоголем / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, М.Н.
Панков // Проблемы эндокринологии. – 2014. – No 6. – С. 10–13.

29. Сидоров, П.И. Психосоциальная реабилитация больных


сахарным диабетом / П.И. Сидоров, М.Н. Панков, И.А. Новикова //
Проблемы эндокринологии. – 2008. – No 6. – С. 19.

30. Сидоров, П.И., Синергетическая биопсихосоциодуховная


концепция ментальнои эпидемии сахарного диабета / П.И.
Сидоров, Е.П. Совершаева // Экология человека. - 2015. - No 8. – С.
33-39.

31. Скугаревскии, О.А. Методы диагностики нарушении


пищевого поведения: инструкция по применению / О.А.
Скугаревскии. – Минск, 2015. – 80 с.

32. Скугаревскии, О.А. Русскоязычная адаптация методики


«Шкала оценки пищевого поведения» / Скугаревскии О.А.,
Ильчик О.А., Сивуха С.В. // Психотерапия и клиническая
психология. – 2010. – No 3. – С. 4–7.

33. Скугаревскии, О.А. Нарушения пищевого поведения и


возможность их скрининговои оценки / О.А. Скугаревскии, С.В.
Сивуха // Вопросы организации и информатизации
здравоохранения. – 2003. – No 3. – С. 41–44.

34. Стояновскии, Д.Н. Лечебныи гипноз и его виды / Д.Н.


Стояновскии. – СПб, 2012. – 367 с.

84

35. . Целибеев, Б.А. Психические нарушения при эндокринных


заболеваниях / Б.А. Целибеев. - М.: Медицина, 2012. – 223 с.

36. Andersen, J.W., Kendal, C.W. Importance of weight management in type 2


diabetes: review with meta - analysis of clinical studies / J.W. Andersen, C.W.
Kendal // J Am Col Nutr. – 2003. - No 22. – P. 331-339.

37. Becker, D.J. Diabetes Compliction in the Prepubertal and Adolescent Age
Group / D.J. Becker // IDF Bulletin. - 2016. - Vol.4. - P.34-39.

38. Bleuler, M. Endokrinologische Psychiatrie / M. Bleuler. - Wien, 2014. – 340 p.


39. Bouchut, E. Leçons cliniques sur les maladies de l'enfance faites à l'hôpital
Sainte-Eugénie. / E. Bouchut. - Paris: Plon, 2016.

40. . Binge Eating Disorder and Night Eating Syndrome in Adults with Type 2
Diabetes / K. Allison // Obesity (Silver Spring). – 2007. – No 15(5). – P. 1287–
1293.

41. Brief screening tool for disordered eating in diabetes: internal consistency and
external validity in a contemporary sample of pediatric patients with type 1
diabetes / J. Markowitz [et al.] // Brief Diabetes Care. – 2010. – Vol. 33. – P. 495–
500.

42. Brief report: disordered eating and psychosocial factors in adolescent females
with type 1 diabetes mellitus / M. Battaglia [et al.] // J. Pediatr Psychol. – 2006. –
Vol. 31. – P. 552–556.

43. Brody, M.L. Binge eating disorder: reliability and validity of a new diagnostic
category / M. Brody, B. Walsh, M. Devlin // J. Consult. Clin. Psychol. – 2014. –
Vol. 62. – P. 381–386.

44. Circadian eating and sleeping patterns in the night eating syndrome / J.
O’Reardon [et al.] // Obes Res. – 2004. – Vol. 12. – P. 1789–1796.

45. DeFronzo, R. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus / R.


DeFronzo // Intern Med. – 2015. - No 131. – P. 281-303.

85

46. Eating behavior in obese patients with and without type 2 diabetes mellitus / E.
Mannucci // Int. J. Obes Relat. Metab. Disord. – 2012. – Vol. 26. – P. 848–853.

47. Eating disorders in young adults with insulin dependent diabetes mellitus: a
controlled study / C. Fairburn [et al.] // BMJ. – 2011. – Vol. 303. – P. 17– 20.

48. Eating disorders in adolescent girls with insulindependent diabetes mellitus: a


population-based casecontrol study / J. Engström [et al.] // Acta Paediatr. – 2011. –
Vol. 88. – P.175–180.

49. Disordered eating behaviours in women with type 2 diabetes mellitus / J.


Kenardy [et al.] // Eating Behav. – 2011. – Vol. 2. – P. 183–192.

50. Diabetes mellitus and eating disorders: a multicenter study on the comorbidity
of the two diseases / S. Herpertz // Psychosom Res. – 2012. – Vol. 44. – P. 503–
515.

51. Dosch, H.M. The possible link between insulin-dependent juvenile diabetes
mellitus-chemistiy / H.M. Dosch // Diabetes. - 2013. - N8. -P. 307-308.
52. Gastaldi, G. Patient with type 2 diabetes: Do not forget eating disorders / G.
Gastaldi, J. Ruiz, V. Giusti // Rev Med Suisse. – 2009. – No 196. – P. 667–70.

53. Kovacs, M. Diabetes / M. Kovacs, T.L. Feinberg, S. Paulauskas, R.


Finkelstein, M. Pollock, M. Crouse-Novak // J Pediatr. – 2015. - No 106. – P. 827-
34.

54. Lean, M., Obesity, weight loss and prognosis in type 2 diabetes / M. Lean, J.
Powrie, A.S. Anderson // Diabet Med. – 2010. - No 7. – P. 228-233.

55. McCance, D.R. Diagnosing diabetes mellitus do we need new criteria? / D.R.
McCance // Diabetologia. - 2012. - No 40. - Р. 247-255.

56. Night eating syndrome and binge eating disorder among persons seeking
bariatric surgery: prevalence and related features / K. Allison [et al.] // Obesity. –
2006. – Vol. 14. – Suppl. 2. – P. 77–82.

86

57. Prevalence of eating disorders and psychiatric comorbidity in a clinical sample


of type 2 diabetes mellitus patients / M. Papelbaum [et al.] // Rev Bras Psiquiatr. –
2005. – Vol. 27. – P. 135–138.

58. Quick, V. Chronic Illness and Disordered Eating: A Discussion of the


Literature / V. Quick, C. Byrd-Bredbenner, D. Neumark-Sztainer // Adv Nutr. –
May 2013. – Vol. 4(3). – P. 277–286.

59. Trousseau, A. Du tubage de la glotte et de la trachéotomie, rapport fait à


l'Académie impériale de médecine, le 2 novembre / A. Trousseau. - Paris: J-B
Baillière et fils; 2014.

60. Vionnet N., Nonsense mutation in the glucokinase gene causes early onset non
insulin dependent diabetes / N. Vionnet, M. Stoffel, J. Takeda // Nature. - 2012. -
No 356. - Р. 721-722.

61. Zimmet P.Z. Challenges in diabetes epidemiology: from West to the rest / P.Z.
Zimmet // Diabetes Care. - 2012. - No 15. - Р. 232-252.

87