HISTORIA CLÍNICA

SERVICIO: MATERNIDAD CAMA: 02

I. ANAMNESIS: DIRECTA

1. FILIACIÓN

a) Nombres y apellidos: Carmen Sosa Shuña

b) Edad: 19 años
c) Sexo: Femenino
d) Raza: Mestizo
e) Ocupación: Estudiante
f) Estado civil: Soltera
g) Grado de instrucción: Secundaria completa
h) Religión: Católico
i) Idioma: Español
j) Lugar de nacimiento: Orellana - Ucayali
k) Lugar de procedencia: Orellana - Ucayali
l) Domicilio: Psje. Estrella n° 32
m) Persona responsable: Elizabeth Shuña Perez
n) Fecha de ingreso: 28-11-19
o) Fecha de Historia Clínica: 02-11-19

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A) Signos y/o síntomas principales: Dolor abdominal, Sensacion de alza térmica no
cuantificada
B) Tiempo de enfermedad: 1 semana
C) Forma de inicio: Insidioso
D) Curso de enfermedad: Progresivo
E) Relato de síntomas y/o signos:
Paciente refiere iniciar el cuadro clínico con dolor abdominal localizado en hipogastrio de 1
semana de antigüedad, de característica tipo urente, de moderada intensidad que
manifestaba intermitentemente, asociado a náuseas y vómitos, que calmaba con la ingesta
de “vitaminas”, acompañada de sensación de alza térmica no cuantificada manifestada
intermitentemente a predominio vespertina, ademas, refiere que aparece maculas
hiperpigmentadas en miembros superior e inferior de aproximadamente 1x2 que apareció
junto con el cuadro doloroso ; por lo cual es referida al HRL para su evaluación

3. FUNCIONES BIOLOGICA
Apetito: conservada (3 comidas/dia)

Sed: conservada ( 2litros/dia)

Orina: 6 veces/dia, color amarillo, no dolor

Deposiciones: 1-3 veces/dia, heces duras, no diarreas

Sueño: Conservado (7-8 horas)

4. ANTECEDENTES

4.1 PERSONALES

Vivienda: Material noble(madera) 4 habitaciones, 2 habitantes. Con luz eléctrica, desague.

Alimentación: 3 veces al dia. En su mayoría por platano, arroz, pollo, huevo, leche

Vestimenta: De acorde al clima

Hábitos nocivos: Niega

Inmunizaciones: antimalarica(+), antihepatitis (+), BCG(+), Antitetanica (+)

4.2 PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores: Niega

Hospitalizaciones anteriores: Niega

Intervenciones quirúrgicas: Niega

Alergia: Niega

Transfusiones sanguíneas: Niega

4.3 ANTECEDENTES OBTETRICOS

Menarquia: 12 años

Regimen catamenial: 3/21

NPS: 1

PAP: niega

IRS: 15 años
MAC: niega usar alguno (desconoce)

FUR: 29-08-19 EG: 12 semanas G:1 P:0000

FPP: 5-04-20

CPN: 2

4.4 ANTECEDENTES FAMILIARES

Por convivencia: Pareja 23 año, en aparente buen estado de salud

Por Herencia: Madre 48 años, en aparente buen estado de salud