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1.

SOLICITO: Justificación de Inasistencia por motivo de salud,


del día Lunes 11 de noviembre del 2019, en ESSALUD-Huaraz.

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:


DIRECTOR DE LA I.E. “CESAR VALLEJO MENDOZA”-CATAC

3. DATOS DEL USUARIO (NOMBRES Y APELLIDOS):


JOHN EVER FIGUEROA ZUÑIGA

4. CARGO ACTUAL: TELEFONO CENTRO DE TRABAJO


DOCENTE POR HORAS I.E. “CESAR VALLEJO MENDOZA”

5. DNI: CÒDIGO MODULAR:


40130385 1040130385

6. DOMICILIO DEL USUARIO (AV/JR/CALLE/PASAJE/Nº URBANIZACIÓN/DIST.):


CERCADO DE HUARAZ

7. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:


Por la presente es propicio para saludarle muy afectuosamente, y al mismo tiempo
solicitarle la Justificación de Inasistencia por motivo de salud, del día lunes 11 de noviembre
del 2019, en la sede ESSALUD-Huaraz, en tal sentido pongo de su conocimiento para el
informe correspondiente.
Sin otro en particular me suscribo atentamente.

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: 9. LUGAR Y FECHA:


 Receta médica (TRATAMIENTO)
 Constancia de atención. Catac, 12 de noviembre del 2019.

10. FIRMA: