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Appendicectomies par laparotomie

pour appendicite
A. Marrie

L’appendicectomie par laparotomie pour appendicite garde des indications justifiées de principe et de
nécessité. Les bases anatomiques sont rappelées. Les arguments en faveur de l’appendicectomie de
principe sont analysés. La technique chirurgicale conventionnelle, le contrôle vasculaire, le traitement du
moignon, les variantes techniques des appendicectomies atypiques ou difficiles, les complications
peropératoires sont successivement étudiés. Les causes et les modalités de conversion chirurgicale de
laparoscopie sont rapportées avant d’envisager les complications postopératoires.
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Mots clés : Appendice ; Appendicite ; Péritonite ; Abcès ; Laparotomie

Plan ■ Anatomie
¶ Introduction 1 Anatomie normale
¶ Anatomie 1
Anatomie normale 1
Morphologie et implantation
Variations positionnelles 2 De forme vermiculaire, l’appendice a une longueur moyenne
Anomalies numériques 3 de 6 à 12 cm (extrêmes de 1 à 20 cm) pour un calibre de
0,8 mm ; il est normalement perméable. Sa base d’implantation
¶ Appendicectomie par laparotomie de principe 3
est constante sur la face interne ou postéro-interne du cæcum,
Appendicectomie dite simple pour appendicite aiguë catarrhale 3
2 à 3 cm en dessous de la jonction iléocæcale au point de
Variantes techniques 6
convergence des trois bandelettes musculaires coliques anté-
Complications peropératoires 10
rieure, postéroexterne et postéro-interne. Il est descendant en
¶ Appendicectomie par laparotomie de nécessité : position latéro-interne.
conversion chirurgicale d’une laparoscopie 10 Le méso appendiculaire est normalement large et étalé, tendu
Difficultés de dissection 10 entre l’appendice et la face postérieure du mésentère de la
Anomalies positionnelles 10 dernière anse grêle. C’est le repli formé par l’artère appendicu-
Complications peropératoires 10 laire qui constitue ce méso.
Conclusion 11
Topographie
¶ Complications postopératoires 11
Complications hémorragiques 11 Le cæcum est libre dans la fosse iliaque droite sans accole-
Complications septiques 11
ment péritonéal :
• son extériorisation est facile par un abord pariétal électif dans
¶ Conclusion 12 la fosse iliaque droite ;
• les rapports chirurgicaux postérieurs sont à distance, rétropé-
ritonéaux ; vaisseaux iliaques externes et uretère en dedans,
muscle psoas et nerf fémorocutané en dehors.
■ Introduction
Vascularisation (Fig. 1)
En deux décennies, la fréquence de l’appendicectomie pour L’artère appendiculaire proprement dite naît de l’artère cæcale
appendicite a diminué de moitié en France. postérieure ou de l’arcade iléocolique.
Depuis 1982 [1], les abords par laparotomie ou par laparosco- Elle descend derrière l’iléon et gagne le bord mésentérique de
pie sont en compétition. l’appendice :
Dans l’état actuel des études comparatives, la laparotomie • soit en s’accolant à celui-ci près de sa base, puis en le suivant
garde des indications justifiées : jusqu’à sa pointe ;
• de principe ; • soit, le plus fréquemment, en se rapprochant peu à peu de
• de nécessité (conversion chirurgicale des laparoscopies). l’appendice en le pénétrant près de sa pointe.

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 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite

Variations positionnelles
Anomalies de position de l’appendice par rapport
au cæcum
Si la base d’implantation est constante, la direction,
les rapports pariétaux et vasculaires de l’appendice sont
variables.
Anomalies positionnelles classiques
• Rétrocæcale (25 %) (Fig. 2B) ;
• pelvienne (5 %) (Fig. 2C) ;
• mésocœliaque (1 %) (Fig. 2D) ;
• disposition en entonnoir (Fig. 2E).
Anomalie positionnelle rare
Intramurale : elle correspond à un appendice localisé dans le
mur cæcal extrinsèque par rapport à sa séreuse et lui-même
Figure 1. Vascularisation normale. recouvert de péritoine.

Anomalies de position du cæcum

Elle donne :
• une artère cæcoappendiculaire pour le bas-fond cæcal ; La plus fréquente est la localisation pelvienne, surtout chez la
• une artère récurrente iléoappendiculaire inconstante se femme (20 à 40 %), moins fréquente chez l’homme (15 %).
rendant vers l’iléon ; L’appendice sous-hépatique est classique (5 %). Le mesenterium
• des rameaux appendiculaires. communae par défaut d’accolement complet est plus rare avec
Le type de vascularisation appendiculaire est terminal (sans un cæcum et un côlon droit totalement libre dans la grande
réseau anastomotique). cavité abdominale.

Figure 2.
A. Position anatomique normale.
B. Appendice rétrocæcal.
C. Appendice pelvien.
D. Appendice mésocœliaque.
E. Appendice en entonnoir.

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Anomalies numériques
L’absence congénitale complète d’appendice est rarissime
mais connue. La duplication appendiculaire est également très
rare (0,004 %) [2]. Dans le même ordre d’idée doit être signalée
la probabilité de diverticule appendiculaire (1 %) [3].

■ Appendicectomie
par laparotomie de principe
Les arguments principalement reconnus en faveur de la
laparoscopie sont [4] :
• l’avantage esthétique ;
• la diminution de la douleur et de la morbidité pariétale ;
• la réduction de la durée du séjour et de l’invalidité ;
• la possibilité de redresser un diagnostic erroné, surtout chez
la femme ;
• l’obésité [5].
En faveur de la laparotomie doivent être retenus :
• une reproductibilité plus accessible ; Figure 4. Incision aponévrotique.
• une durée d’intervention moyenne plus courte ;
• une fréquence moindre des abcès intra-abdominaux postopé-
ratoires [6] ;
• un coût hospitalier indiscutablement plus bas [7].
Les résultats des méta-analyses vont tous dans ce sens, mais
leurs qualités méthodologiques sont souvent critiquables [8-15].
Les avantages de l’appendicectomie par laparoscopie par
rapport à la laparotomie nécessitent des évaluations complé-
mentaires. Pour ces raisons, l’appendicectomie par laparotomie
reste à l’ordre du jour comme une technique encore
adaptée [16-18].

Appendicectomie dite simple

pour appendicite aiguë catarrhale
Abord par voie de MacBurney
Incision cutanée (Fig. 3)
Située au point de MacBurney, à l’union tiers externe-deux
tiers internes de la ligne unissant l’ombilic à l’épine iliaque
antérosupérieure, elle est classiquement verticale oblique.
Une incision horizontale suivant le pli cutané moyen dans sa
partie externe (Fig. 3) est manifestement plus esthétique.
Un artifice simple peut être retenu. Deux mouchetures de
repérage sont pratiquées à la pointe du bistouri avant la mise en
place des champs. En effet, une fois ceux-ci disposés, la locali-
sation exacte de l’incision devient hasardeuse et imprécise.
Figure 3. Incisions cutanées. 1. Incision classique de Mac Burney ; 2.
incision horizontale esthétique ; 3. incision basse.
Figure 5. Dissociation transversale du plan musculaire.
Traversée pariétale : abord par dissociation
Plan aponévrotique superficiel. Le tissu cellulaire sous-
cutané avec en profondeur le fascia superficialis doit plutôt être
effondré aux écarteurs de Farabeuf que sectionné jusqu’au plan
de l’aponévrose du grand oblique. Celle-ci est incisée plus ou
moins verticalement selon l’axe des fibres (Fig. 4).
Plan musculaire (Fig. 5). Les écarteurs réclinent les bords
aponévrotiques. Le muscle petit oblique apparaît, ses fibres
musculaires sont transversales, perpendiculaires au plan précé-
dent. Elles sont dissociées transversalement aux ciseaux.
Plan tendineux profond (Fig. 6). Le plan du muscle trans-
verse, qui est tendineux, est alors plus difficile, bien que plus
fin, à traverser, que le plan précédent. Celui-ci est également
dissocié horizontalement. Une fois ouvert, il donne accès au
tissu graisseux propéritonéal.
Les écarteurs sont introduits en profondeur. Cet écartement
doit être effectué vers le dedans, de manière à éviter de s’égarer
en dehors et de passer insensiblement sans s’en rendre compte
dans l’espace latéro- puis rétropéritonéal.
Plan péritonéal (Fig. 7). Le péritoine apparaît alors. Son
ouverture doit être prudente. Le côlon droit ou l’intestin grêle,
sans lui être adhérents, peuvent être accolés au péritoine par la
pression abdominale. Le péritoine est saisi par une pince
atraumatique. Il est ouvert superficiellement aux ciseaux. À ce
moment, l’assistant exerce une traction vers la superficie des
écarteurs. Soulevant la paroi, cette traction facilite le décolle-
ment du péritoine des viscères intra-abdominaux au moment de

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 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite
Figure 6. Traversée du plan tendineux du transverse.
Figure 7. Ouverture péritonéale.
l’entrée d’air dans la cavité abdominale. Les écarteurs sont
ensuite introduits dans l’ouverture péritonéale élargie.
Recherche et extériorisation de l’appendice
Le côlon droit est facilement individualisé par la présence des
bandelettes musculaires. La base appendiculaire est recherchée à
l’union de ces trois bandelettes. L’appendice dans les cas
simples est libre. Il est trouvé sur la face interne du cæcum. Il
est extériorisé avec la partie cæcale adjacente à son
implantation.
Appendicectomie
Contrôle vasculaire
Le mésoappendice est bien étalé par deux tractions dans des
axes divergents du cæcum et de l’appendice. La disposition
vasculaire est précisée. Une pince pratique un passage à travers
le méso au niveau de la base d’insertion appendiculaire. Par cet
orifice, un fil à résorption lente est passé. La base appendiculaire
est liée de manière à éviter un éventuel saignement rétrograde
qui surviendrait à la section du méso qui va suivre (Fig. 8).
Par l’orifice initial pratiqué dans le méso, un deuxième fil est
passé pour faire la ligature du méso. Si le méso n’est ni large ni
gras, il est lié en une seule prise à la base en gardant intact un
éventuel rameau artériel pour le bas-fond cæcal. La section du
méso entre l’appendice et la ligature est faite plus près de
l’appendice et à distance de la ligature, de manière à avoir un
méso dit « étoffé », garant d’une bonne hémostase (Fig. 9).
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Figure 8. Ligature de la base appendiculaire.
Figure 9. Contrôle vasculaire puis section du méso.
Une fois la base appendiculaire liée et le méso sectionné, le
cæcum est réintégré dans l’abdomen. L’appendice libéré de son
méso et la base cæcale restent extériorisés par traction par
l’intermédiaire de la pince de préhension positionnée sur
l’appendice. Cette réintégration doit être faite à ce stade de
l’intervention : elle est alors toujours facile. Elle est souvent plus
difficile si elle est faite après ablation de l’appendice et traite-
ment de son moignon, et peut occasionner des manipulations
traumatisantes pour l’intestin.
Traitement du moignon appendiculaire
L’intervention a été jusque-là aseptique. La section de la base
appendiculaire et le contrôle du moignon doivent obéir à des
« règles farouches » de propreté.
Deux champs abdominaux sont disposés de part et d’autre.
L’ensemble de la manipulation qui suit est pratiqué hors du
ventre, en évitant absolument un contact avec l’épaisseur de la
paroi abdominale.
Le moignon appendiculaire est traité avec ou sans enfouisse-
ment. Les deux attitudes sont justifiées.
Sans enfouissement (Fig. 10). Une pince de Kocher exprime
le contenu de la base appendiculaire vers l’extrémité distale puis
est mise en place sur l’appendice, nettement en aval du fil de
ligature. Une pince est placée sur la queue du fil de ligature de
la base appendiculaire permettant d’éviter sa réintégration
spontanée dans l’abdomen. L’appendice est sectionné en
dessous de la pince de Kocher, au bistouri imbibé d’iode

Figure 10.
A. Section appendiculaire.
B. Abrasion de la muqueuse du moignon.
C. Réintégration.
Figure 11. Réalisation de la bourse d’enfouissement.
(Fig. 10A). La muqueuse du moignon appendiculaire est abrasée
à la pointe du bistouri (Fig. 10B). La réintégration du moignon
est assurée par la pince placée sur le fil, de manière à éviter un
contact direct avec la paroi abdominale (Fig. 10C).
Enfouissement (Fig. 11 à 14). Une bourse d’enfouissement
est préparée au fil à résorption lente, serti à l’aiguille courbe. Les
passages séreux extramusculaires sont pratiqués en disposition
régulière autour de la base appendiculaire. Le volume de la
bourse ne doit pas être trop important par rapport au moignon
qui sera enfoui (Fig. 11).
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Appendicectomies par laparotomie pour appendicite ¶ 40-500
Figure 12. Section appendiculaire.
L’assistant maintient la base du cæcum extériorisée avec une
pince atraumatique. L’opérateur sectionne l’appendice au
bistouri au ras d’une pince positionnée à 1 cm environ
au-dessus de la ligature de la base appendiculaire (Fig. 12). La
muqueuse du moignon est soigneusement abrasée à la lame du
bistouri passée à la teinture d’iode (Fig. 13). L’aide, au moyen
d’une deuxième pince atraumatique fine, enfouit le moignon
appendiculaire en faisant contre-appui avec la pince cæcale
(Fig. 14). L’opérateur serre et noue la bourse d’enfouissement. La
pince ayant servi pour la préhension du moignon appendicu-
laire ne sera plus utilisée, de même que le fil serti ayant assuré
la confection de la bourse. Ils sont mis à l’écart et ne font plus
partie de la table d’instrumentation. Les champs et les compres-
ses éventuellement utilisées au moment de cet enfouissement
sont également éliminés.
5
 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite

Figure 13. Abrasion de la muqueuse du moignon appendiculaire.

Figure 15.
A, B. Fermeture péritonéale.

Figure 14. Enfouissement.

Recherche du diverticule de Meckel

La dernière anse iléale est individualisée et partiellement
extériorisée à la pince atraumatique longue. Avec une deuxième
pince du même type, l’iléon est vérifié, et réintégré au fur et à
mesure, sur 1 m environ. Si le diverticule est trouvé, il est
systématiquement réséqué.
Fermeture
Péritoine (Fig. 15A, B). Quatre pinces prennent les bords du
péritoine. Un point de meunier (au fil à résorption lente) est
pratiqué, assurant la fermeture étanche du péritoine.
Plan aponévrotique (Fig. 16). Les muscles petit oblique et
transverse ont été seulement dissociés et ne nécessitent pas a
priori de réparation. Un point de rapprochement de principe
peut être utile. Le plan aponévrotique superficiel est suturé par
deux à trois points de fils à résorption lente. Figure 16. Suture aponévrotique.
Plan cutané. Un point rapproche le plan sous-cutané super-
ficiel, deux points cutanés seulement sont souvent suffisants.
Variantes techniques
Conclusion
Voies d’abord
Tel est le déroulement de l’exérèse d’un appendice en posi-
tion anatomique normale, moyennement inflammatoire, dont Abord de MacBurney
la base est saine, permettant le choix entre une ligature simple Incision cutanée. Un compromis entre la nécessité d’avoir
sans enfouissement et un enfouissement. un abord chirurgical suffisamment large pour ne pas être
Au prix du respect de règles élémentaires d’asepsie opératoire, dangereux et des considérations esthétiques tout à fait légitimes
accompagnées pour certains d’une antibioprophylaxie de doit être trouvé. Il faut cependant tenir compte du terrain, de
principe, l’appendicectomie est une intervention bénigne, dans l’épaisseur de la paroi abdominale, et de la suspicion clinique
la très grande majorité des cas, sans complication préopératoire du degré d’inflammation appendiculaire.
postopératoire. La grande incision d’au moins 5 cm qui a été souvent érigée
Des variantes techniques doivent être cependant décrites. Par en dogme paraît excessive. L’incision doit être raisonnable. Le
ailleurs, pour des raisons multiples qui vont être envisagées, dogme est cette fois l’agrandissement de principe à la moindre
l’appendicectomie peut être un geste difficile. difficulté opératoire.

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Figure 17. Abord selon Jalaguier. Incision du feuillet postérieur de la
gaine.
Agrandissement. L’incision cutanée verticale ou horizontale
est agrandie franchement vers le haut et/ou vers le bas en
dehors et/ou en dedans. L’incision de l’aponévrose est large-
ment prolongée. Le plan musculaire est individualisé du plan
péritonéal. Il est sectionné au bistouri électrique vers le haut et
vers le bas à distance du bord droit de la gaine du droit.
Vers le bas, l’agrandissement peut éventuellement être en
conflit avec les vaisseaux épigastriques qui devront être alors liés
de principe.
La fermeture comprend, outre les plans déjà décrits, une
réparation du plan musculaire.
Cet agrandissement, quand il est nécessaire, suscite une des
critiques de l’abord de MacBurney puisqu’il réalise un délabre-
ment musculaire. Les avantages de l’abord de MacBurney
compensent largement cet inconvénient peu fréquent. Incision
par dissociation dans le sens des fibres de chaque plan muscu-
laire, il est au contraire, a priori, peu délabrant et surtout sa
réparation est solide.
Abord de Jalaguier
L’incision cutanée est verticale au niveau du bord externe du
grand droit. L’aponévrose antérieure de la gaine du grand droit
est ouverte un peu en dedans de son bord externe. Le corps
musculaire est récliné en dedans (Fig. 17). Le feuillet postérieur
de la gaine est incisé également en dedans. Enfin, le péritoine
est ouvert. La fermeture est réalisée si possible, plan par plan,
péritoine et aponévrose postérieure puis aponévrose antérieure.
Les avantages de l’abord de Jalaguier sont sa facilité d’agran-
dissement vers le haut et vers le bas et son caractère peu
mutilant.
Ses désavantages tiennent :
• à son inadéquation anatomique ; la zone opératoire iléoap-
pendiculaire est plus basse et plus externe ;
• au risque d’inoculation septique de la gaine du droit en cas
d’appendicite suppurée.
Les indications devraient être réservées à l’incertitude dia-
gnostique, aux parois épaisses.
Incision basse (Fig. 3)
L’incision est horizontale oblique, basse, parallèle à l’arcade
crurale. La traversée des muscles devenus aponévrotiques se fait
par section et non par dissociation. Le pédicule épigastrique
peut être rencontré. Cet abord est certainement plus esthétique
parce que bas situé. En revanche, il s’adresse exclusivement à
des lésions pelviennes.
Médiane sous-ombilicale
Rare pour un syndrome appendiculaire, elle est orientée par
des examens complémentaires préopératoires très précis (écho-
graphie et scanner) faisant suspecter une pathologie pelvienne
ou un doute diagnostique.
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Appendicectomies par laparotomie pour appendicite ¶ 40-500
Figure 18. Application d’une pince d’autosuture sur le bas-fond cæcal.
Traitement du moignon appendiculaire
La querelle de l’enfouissement reste ancestrale. Les études
prospectives randomisées sont très rares ; la supériorité de l’une
ou l’autre méthode n’a jamais été prouvée. Seule pourrait être
retenue une incidence toute relative sur les occlusions postopé-
ratoires tardives en faveur de la ligature simple [19].
C’est de la qualité du traitement du moignon appendiculaire
et de son évolution que dépendent les probabilités de compli-
cations septiques locorégionales, voire générales de
l’appendicectomie.
Il faut donc encore insister sur l’attention, la méticulosité, la
précision à accorder à ce moment de l’intervention.
L’attitude la plus logique est à notre sens :
• de pratiquer l’enfouissement lorsque la base appendiculaire
est saine et qu’il est aisé à réaliser ;
• de ne pas pratiquer d’enfouissement lorsque les conditions
anatomiques ne s’y prêtent pas ou s’y prêtent mal (disposi-
tion en entonnoir de l’implantation iléocæcale, appendice et
cæcum fixés en profondeur) ;
• de ne jamais pratiquer d’enfouissement lorsque la base
appendiculaire est inflammatoire.
Ligature simple sans enfouissement
Technique classique. C’est une ligature simple de la base
appendiculaire déjà décrite. Elle est faite avant celle du méso. Le
traitement du moignon lui-même est réalisé après. Ces temps
peuvent être inversés.
Autres techniques. Utilisation des appareils d’autosuture
mécanique : il s’agit de la pince GIA® ou de la pince TA®. Cette
utilisation paraît disproportionnée pour un appendice banal ; en
revanche, elle peut être valablement retenue et même sauver la
mise dans les cas rares d’une nécrose appendiculaire étendue au
bas-fond cæcal [20]. Il s’agit alors en fait d’une véritable résection
cæcale. La pince TA® 55 est appliquée à distance de l’inflamma-
tion (Fig. 18) et des limites de la nécrose qui peut s’étendre plus
loin sur les plans muqueux internes. L’enfouissement du plan
d’agrafes par un surjet séroséreux est ici à proscrire du fait de
l’état inflammatoire et de la fragilité de la paroi cæcale.
Enfouissement
Outre la technique simple déjà décrite, de nombreuses
options différentes ont été utilisées : enfouissement sans ligature
de technique classique, selon la technique de Parker-Kerr [21], ou
le procédé d’Halstedt et Leonel [22]). Ces procédés rarement
pratiqués n’ont plus qu’à être cités.
Discussion
Les arguments contre l’enfouissement de l’appendice sont :
• la simplicité du geste ;
• la certitude de ne pas « enclore l’infection », critique classique
de l’enfouissement ;
7
 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite

• enfin, le gain de temps relatif, argument qu’il faut citer mais

qui ne devrait pas être pris en considération.
Les arguments contre la ligature simple sont :
• qu’il n’y a pas de plan de suture séroséreux, argument parfois
retenu de lâchage possible ;
• que le moignon appendiculaire laissé libre est une source de
contamination infectieuse locorégionale et d’infection
péritonéale potentielle.

Appendicectomies atypiques ou difficiles

Première notion sur laquelle il faut insister, la discussion de
l’importance de l’abord chirurgical devient caduque et totale-
ment hors de propos dès que l’intervention devient difficile ;
autrement dit :
• si la suspicion clinique préopératoire et les examens complé-
mentaires sont en faveur d’une appendicite aiguë opérée en
véritable urgence, l’abord doit être d’emblée large ;
• s’il s’agit d’une difficulté (appendice ectopique ou inflamma-
tion majeure) apparue lors de l’intervention, le premier
réflexe avant de continuer l’exploration intra-abdominale doit
être d’agrandir largement. Ceci est une obligation absolue,
faute de quoi des catastrophes peropératoires peuvent Figure 19. Appendicectomie rétrograde. Section appendiculaire pre-
survenir. mière après ligature de la base.
Localisations ectopiques
L’appendice n’est pas trouvé : l’abord chirurgical commence
par être largement agrandi, répétons-le.
Cæcum ectopique. Le cæcum n’est pas trouvé dans la fosse
iliaque droite. L’intestin grêle est extériorisé ; il mène à la
dernière anse grêle qui, elle-même, attire un cæcum haut situé.
Si celui-ci est fixé plus haut ou s’il est sous-hépatique, l’agran-
dissement vers le haut peut être nécessaire à deux ou trois
reprises.
Un cæcum pelvien, cas relativement fréquent, est toujours
mobilisable vers le haut en dehors d’un syndrome inflamma-
toire appendiculaire fixant la région iléocæcale dans le petit
bassin.
Le côlon transverse ou le côlon sigmoïde peuvent se trouver
dans la fosse iliaque droite masquant le cæcum. Ils doivent être
reconnus : le côlon sigmoïde par ses franges épiploïques, le
côlon transverse par l’insertion de l’épiploon.
Le mesenterium communae, le situs inversus sont des curio-
sités défiant toute technique chirurgicale classique de la fosse
iliaque droite, encore que, dans le premier cas, le cæcum soit
souvent libre et attirable à partir du grêle.
Position anormale de l’appendice par rapport au cæcum.
Le cæcum a été trouvé aisément ; l’appendice n’est pas perçu ni Figure 20. Contrôle rétrograde du méso.
visuellement, ni à l’exploration au doigt permettant de palper
la région iléocæcale, la face postérieure du cæcum et la dernière
sous-séreux, est ensuite incisée le long de celui-ci. Le méso est
anse grêle.
contrôlé par appositions successives de pinces et ligatures au fur
Par l’abord chirurgical généreusement agrandi, il faut extério- et à mesure, depuis la base jusqu’à la pointe appendiculaire.
riser le cæcum et la dernière anse grêle. En dessous de l’abou- Ces manœuvres sont sûres et faciles à la condition d’une
chement iléocæcal, la base appendiculaire est obligatoirement extériorisation du cæcum et du côlon droit, d’autant plus que
trouvée. l’appendice remonte haut.
Appendice rétrocæcal. Toutes les variétés peuvent être décrites : Appendice mésocœliaque. Les mêmes principes sont appliqués,
• appendice totalement sous-séreux, dont la pointe peut la priorité n’étant plus à l’extériorisation colique mais à celle du
remonter jusque sous l’angle droit du côlon ; mésentère. Cette disposition nécessite, le plus souvent, une
• appendice rétracté par un méso court ou présentant un coude appendicectomie rétrograde.
haut situé.
L’essentiel est que, à partir de la base, une dissection soi- État inflammatoire de l’appendice
gneuse suive pas à pas l’appendice et son anomalie anatomique. Plus que les anomalies positionnelles cæcale et appendicu-
Dans ce type de libération chirurgicale, l’appendicectomie laire, c’est surtout l’état inflammatoire de l’appendice qui rend
rétrograde doit être conseillée (Fig. 19). son exérèse difficile ; cette inflammation peut être associée au
Après ouverture du fascia de Toldt droit si le côlon est fixé caractère ectopique.
(Fig. 19 à 21), le cæcum et la dernière anse grêle sont attirés à Appendicite aiguë préperforative. L’appendice est gorgé de
l’extérieur. Une ouverture est pratiquée précautionneusement au pus, recouvert de fausses membranes, prêt à éclater. L’épiploon lui
niveau de la base appendiculaire entre l’appendice et la paroi est parfois accolé. Les manipulations doivent être très précaution-
cæcale. La base appendiculaire est liée : une pince exprime son neuses. La préhension de l’appendice par un instrument est
contenu vers l’extrémité distale, puis elle est positionnée en aval manifestement à éviter. La dissection, le décollement de l’appen-
du fil de ligature. L’appendice est sectionné au ras de cette dice par rapport aux organes de voisinage sont délicats. Les gestes
pince. Le moignon appendiculaire est traité immédiatement sont doux, les plus atraumatiques possibles, cherchant à tout prix
avec ou sans enfouissement. La séreuse, si l’appendice est à éviter la rupture de l’appendice et la dissémination septique.

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 21. Contrôle rétrograde du méso en plusieurs prises d’hémo-
stases successives.
C’est le doigt qui constitue le meilleur instrument de dissection
permettant de trouver des plans de clivage.
Toutes les situations pouvant être trouvées, de grands princi-
pes sont à respecter.
Si la base appendiculaire est pathologique et inflammatoire,
l’enfouissement est totalement proscrit. Une ligature précau-
tionneuse au fil à résorption lente, bien posée sur la base
appendiculaire, est la solution la plus simple. Si la paroi cæcale
est inflammatoire, l’application de pinces d’autosuture doit être
préférée. La qualité de l’hémostase est essentielle, surtout en
atmosphère infectée. Le méso appendiculaire est toujours très
épaissi, fragile, infiltré, friable. Il doit être contrôlé en plusieurs
prises et a priori également en étoffant chaque ligature. Au
besoin, des points en X sertis complètent une hémostase
rigoureuse.
Le drainage paraît justifié :
• du fait de l’infection ambiante ;
• du fait des manipulations et de la difficulté fréquente de
dissection des zones cruentées périappendiculaires.
Il est impératif si un décollement a été nécessaire.
En l’absence de perforation et d’épanchement intrapéritonéal,
l’indication de ce drainage peut être discutée, le lavage soigneux
de la zone opératoire paraissant suffisant et permettant pour
certains de refermer la cavité abdominale sans drainage.
La décision appartient à l’appréciation de l’opérateur ; mieux
vaut avoir le drainage facile.
Celui-ci est assuré au mieux par une lame multidrain disposée
au voisinage de la région iléocæcale. Ce drainage doit être
extériorisé par une contre-incision n’empruntant pas l’abord
chirurgical initial (Fig. 22).
Plastron appendiculaire. L’appendice n’est pas individuali-
sable dans une masse inflammatoire indissécable. L’attitude
classique est de différer l’appendicectomie avec ou sans drainage
et traitement antibiotique de principe. À l’opposé, une attitude
jusqu’au boutiste peut être orientée vers une résection
iléocæcale.
Appendice perforé.
Péritonites localisées. L’épanchement péritonéal est ici encore
localisé à la fosse iliaque droite.
Les lésions péritonéales sont traitées classiquement. Éva-
cuation des liquides purulents ou d’exsudation, lavage
péritonéal local après prélèvement de pus. L’appendicectomie
est réalisée avec les précautions draconiennes du traitement
du moignon appendiculaire, l’application d’autosuture étant
préférentiellement indiquée.
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Appendicectomies par laparotomie pour appendicite ¶ 40-500
Figure 22. Drainage.
Le drainage ne se discute pas. Il est impératif : soit drainage
simple de la gouttière pariétocolique et de la fosse iliaque droite,
soit associé à un drain placé dans le cul-de-sac de Douglas (lame
ondulée ou drain de Penrose).
Un système de lavage pouvant être pratiqué en postopératoire
peut être mis en place.
Péritonites généralisées. La voie d’abord dans la fosse iliaque
droite est naturellement large, un diagnostic de péritonite
généralisée d’emblée fortement suspecte devrait faire opter pour
une voie médiane sous-ombilicale, a fortiori si l’origine appen-
diculaire n’est pas certaine.
Dès l’ouverture du péritoine, l’issue de pus franc affirmant le
diagnostic impose d’emblée un prélèvement. En règle générale,
l’appendice est facilement extirpable en l’absence d’adhérences
ayant empêché la généralisation. Les règles d’exérèse déjà
décrites sont respectées ; la base appendiculaire est traitée avec
précaution sans enfouissement, de préférence avec application
d’autosuture.
Le traitement des lésions péritonéales est celui de toutes les
péritonites généralisées.
Abcès appendiculaires. L’attitude doit être adaptée à chaque
cas :
• abstention chirurgicale avec ou sans appendicectomie ulté-
rieure ;
• drainage percutané sous contrôle échographique avec ou sans
appendicectomie ultérieure [23, 24] ;
• intervention chirurgicale de principe.
Ces abcès sont relativement rares et sanctionnent en principe
les appendicites aiguës négligées.
Abcès de la fosse iliaque droite. L’abcès appendiculaire avec
masse palpable est le plus fréquemment situé dans la fosse
iliaque droite. Il a tendance à s’extérioriser au voisinage de
l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS).
L’incision cutanée est verticale large (5 à 6 cm), située en
dedans de l’EIAS ; les différents plans pariétaux paraissent
d’emblée œdématiés. Après ouverture du péritoine et effondre-
ment de la paroi de l’abcès, le pus s’extériorise sous pression. Il
est prélevé pour examen cytobactériologique et antibiogramme,
aspiré et évacué.
Si l’appendice se présente facilement, son exérèse sans
enfouissement ou avec application d’autosuture ne nécessitant
ni recherche ni manœuvre doit être faite. S’il est en situation
anatomique difficile, la dissection peut être un facteur de
dissémination septique rompant les limites de l’abcès qui font
barrière. Il peut alors être conseillé de remettre l’appendicecto-
mie à un temps ultérieur.
9
 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite

L’abcès vidé est largement drainé par contre-incision. La des écoulements de liquide digestif. La bourse d’enfouissement
fermeture cutanée est volontairement lâche. doit être parfaite ; le passage des points est strictement sous-
Abcès rétrocæcal. L’incision est plus haute et plus externe. séreux, sans transfixion. Si ceux-ci entraînent la formation d’un
Après évacuation et drainage, la localisation ectopique rétrocæ- hématome dans la paroi cæcale, le serrage de la bourse doit
cale de l’appendice est un argument pour remettre son exérèse normalement le contrôler.
à un temps ultérieur.
Abcès mésocœliaque. Dans la mesure où le diagnostic préopé- Plaies extradigestives
ratoire est certain, l’abord par voie médiane sous-ombilicale est
Tout existe, tout a été décrit. L’opérateur peut s’égarer lors de
préféré à celui de la fosse iliaque droite. La zone opératoire est
l’abord chirurgical dans l’espace rétropéritonéal lorsque l’inci-
isolée par des champs de la cavité abdominale ; l’abcès est
sion est trop externe ou trop basse. C’est ainsi que des plaies de
incisé, évacué, les anses abdominales sont libérées, les fausses
l’uretère, des plaies vasculaires extrapéritonéales, voire des plaies
membranes évacuées, l’appendicectomie réalisée. Le drainage est
du nerf crural [25] ont été vues.
indispensable et également extériorisé de principe par
Rappelons simplement le détail technique déjà décrit, qui a
contre-incision.
son importance : savoir, après la traversée du plan du transverse,
Abcès pelviens (abcès de Douglas). Ces localisations peuvent
chercher le péritoine vers le dedans, vers la ligne médiane, pour
justifier un drainage par voie extra-abdominale, l’appendicecto-
ne pas s’égarer dans l’espace rétropéritonéal.
mie étant pratiquée ultérieurement. Dans tous les cas d’évolu-
tion septique avancée lors de l’appendicectomie, la recherche du
Appendicectomies partielles
diverticule de Meckel est contre-indiquée, de même que son
traitement. Les conditions locorégionales difficiles ne justifient pas une
exérèse partielle. Si l’appendice est rompu lors des manipula-
Complications peropératoires tions, la partie restante doit être à tout prix enlevée, justifiant
un agrandissement et un complément de dissection.
Complications vasculaires
La qualité du contrôle du méso appendiculaire est évidem-
ment essentielle ; d’une part pour des raisons élémentaires qui
■ Appendicectomie
pourraient nécessiter une reprise chirurgicale urgente ; d’autre par laparotomie de nécessité :
part pour des raisons septiques, une suffusion hémorragique qui
en elle-même ne nécessite pas de geste immédiat peut être une conversion chirurgicale d’une
source d’infection locorégionale.
Dans le cas de méso bien individualisé à base étroite, la
laparoscopie
ligature est au besoin doublée de principe, et surtout, la section Indépendamment d’une éventuelle courbe d’apprentissage ou
du méso doit laisser un moignon étoffé. Toutes les variétés de l’expérience laparoscopique de l’opérateur, il est couramment
anatomiques peuvent naturellement être rencontrées. Dès que admis que le taux de conversion est de l’ordre de 5 à 10 % [26].
celle-ci est inhabituelle, plusieurs prises successives doivent être Quelles en sont les causes ?
assurées, d’autant que le méso est large et épais. Des points
complémentaires à l’aiguille sertie peuvent être nécessaires.
Un méso gras et épais œdématié et surtout inflammatoire
Difficultés de dissection
peut lâcher, déchirer sous les ligatures. Le contrôle du méso ne
Plastron appendiculaire
souffre aucune imperfection ni incertitude. Si le méso lâche
totalement ou partiellement, il doit être calmement repris et à L’impossibilité complète d’individualiser l’appendice dans un
nouveau contrôlé. magma inflammatoire locorégional peut obliger à une attitude
Si par malheur, et cela se voit, ce méso incorrectement raisonnable de conversion pour certains. Pour d’autres, l’appen-
contrôlé se rétracte et réintègre la cavité abdominale, il doit être dicectomie sera envisagée ultérieurement après antibiothérapie
complètement extériorisé. Ceci peut nécessiter un agrandisse- et simple drainage.
ment large de l’abord chirurgical initial, l’extériorisation
complète du cæcum et de la dernière anse grêle. Ce « sacrifice » Abcès appendiculaires
pariétal relatif est indispensable et ne se discute pas. Mieux vaut
Selon leur localisation (dans la fosse iliaque droite rétrocæcale
agrandir et contrôler un méso que refermer avec un doute sur
ou mésocœliaque), leur importance, leur retentissement sur les
la qualité d’une hémostase, sur le développement d’un héma-
organes de voisinage, ils peuvent aussi justifier un abord second
tome, voire sur la survenue d’un hémopéritoine qui nécessitera
par laparotomie.
de toute façon une réintervention.
Péritonites appendiculaires
Complications digestives
L’intervention en cœlioscopie est longue et difficile et
Plaies intestinales
nécessite un opérateur entraîné. C’est sur cet argument que la
Les plaies séreuses, séromusculaires, voire complètes, de la conversion peut être jugée recevable.
paroi intestinale (côlon ou grêle) peuvent survenir au moment
d’une ouverture péritonéale désinvolte. L’attention et la
précaution à accorder à l’ouverture péritonéale ont déjà été
Anomalies positionnelles
soulignées. La dissection d’un appendice rétrocæcal sous-séreux ou d’un
La plaie digestive reconnue est naturellement réparée immé- appendice mésocœliaque peut dépasser les possibilités de la
diatement. Méconnue, elle aurait des conséquences qu’il n’est cœlioscopie selon l’expérience de l’opérateur.
pas besoin de préciser. Une appendicectomie partielle, qui ne peut être complétée
Dans le même ordre d’idées, mais de moindre gravité, les dans le cadre de la cœlioscopie, nécessite une laparotomie.
dépéritonisations survenues lors des manœuvres de libération
« d’appendices difficiles » doivent être réparées avec soin par
points séparés de fil à résorption lente.
Complications peropératoires [27]
Moignon appendiculaire Hémorragie
Les gestes pratiqués dans le traitement du moignon appendi- Un saignement artériel sur le pédicule appendiculaire surve-
culaire doivent être simples et très attentionnés. Les manœuvres nant lors de sa section après coagulation bipolaire doit être
parfois compliquées de certaines techniques d’enfouissement rapidement contrôlé, sinon la conversion rapide est une
avec ou surtout sans ligature peuvent entraîner des suintements, nécessité.

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Digestive [28]
Les plaies séreuses séromusculaires, voire complètes, de la
paroi intestinale cæcale et/ou iléale lors d’une dissection
cœlioscopique difficile sont possibles. Selon l’expérience de
l’opérateur, leur réparation est plus souvent réalisée après
nouvel abord par laparotomie.
Conclusion
La conversion est a priori un geste de nécessité sans précipi-
tation. La région appendiculaire a été anatomiquement précisée
par la cœlioscopie. Le site de l’incision cutanée, l’importance de
l’abord, son type (MacBurney, Jalaguier, voie médiane sous-
ombilicale) sont ainsi plus facilement choisis en fonction des
données de la cœlioscopie et des raisons de la conversion.
Les modalités techniques d’appendicectomie sont alors celles
qui viennent d’être décrites dans les appendicectomies difficiles
ou atypiques.
C’est seulement dans le contexte d’une hémorragie artérielle
du pédicule appendiculaire non contrôlée, ou exceptionnelle-
ment d’un accident vasculaire majeur lors de l’introduction du
premier trocart en cas de cœlioscopie non ouverte, que l’atmos-
phère de la conversion est à l’urgence. L’opérateur entraîné
garde son calme et convertit rapidement selon les critères
précités.
Le cæcum et la dernière anse grêle sont extériorisés. L’ensem-
ble du méso est superficialisé. Son hémostase est assurée soit par
ligature simple sur pince d’hémostase, soit par des points en X
au fil à résorption rapide. L’épanchement de sang est aspiré, la
sécurité impose un drainage de principe avant la fermeture.
Les facteurs prédictifs de conversion chirurgicale au cours
d’une cœlioscopie sont difficiles à évaluer [29]. Pourraient être
retenus :
• l’expérience cœlioscopique de l’opérateur ;
• l’âge au-delà de 65 ans du patient ;
• l’examen clinique préopératoire en faveur d’un syndrome
péritonéal généralisé ou d’un abcès appendiculaire ;
• les antécédents chirurgicaux du malade.
En tout état de cause, la conversion chirurgicale d’un abord
laparoscopique d’appendicectomie ne doit pas être vécue
comme un échec mais comme une nécessité permettant d’éviter
des complications postopératoires. Il faut savoir convertir.
■ Complications postopératoires
Complications hémorragiques
Tableau aigu
Un tableau d’hypovolémie (pâleur, effondrement artériel,
accélération du pouls...) en période postopératoire immédiate
doit faire évoquer en premier lieu un lâchage complet de la
ligature du méso.
Si un drain avait été laissé en place, l’extériorisation de sang
rouge ne laisse pas de place à l’hésitation.
Le reprise chirurgicale pour hémostase est immédiate. L’abord
chirurgical initial est repris et agrandi. La région iléocæcale est
extériorisée, les caillots sont évacués, le méso est réexaminé. On
retrouve le plus souvent un lâchage complet du méso ou une
artériole rétractée derrière la dernière anse grêle. L’hémostase est
cette fois rigoureuse ; la région anatomique est lavée ; l’incision
est refermée sur un drainage profond.
Hématomes
Les complications hémorragiques peuvent être moins aiguës.
L’hématome se collecte progressivement après une dissection
difficile à partir d’un suintement progressif sur des zones
cruentées avec hémorragies en nappe.
Si un drain a été laissé, là aussi le diagnostic est plus aisé,
l’hémorragie de sang rouge s’extériorise et persiste, mais cette
fois sans signes généraux, le seul élément étant une déglobuli-
sation biologique progressive.
Devant la persistance de l’extériorisation sanguine, la reprise
chirurgicale est nécessaire également par le même abord
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Appendicectomies par laparotomie pour appendicite ¶ 40-500
agrandi. Après évacuation des hématomes organisés, on ne
retrouve le plus souvent aucun saignement artériel nécessitant
une hémostase élective. En revanche, des saignements en nappe
peuvent encore se manifester ; la région est soigneusement
lavée. On referme sur un drainage. En règle générale les choses
s’arrêtent là.
Ce type de complication est un argument de poids en faveur
du drainage de principe lorsque la dissection a été difficile,
notamment dans le cas d’une appendicite rétrocæcale. Si le
drainage ne constitue pas un obstacle à l’hémorragie, il favorise
en revanche son extériorisation qui empêche une collection,
permet un diagnostic et parfois favorise un arrêt spontané
progressif du cercle vicieux hémorragique.
Complications septiques
Elles justifient l’antibioprophylaxie de principe.
Complications septiques pariétales
Abcès superficiel
La réascension thermique sans signes généraux avec reprise
du transit normal doit faire penser d’abord à l’abcès sous-
cutané précoce. L’examen de la plaie opératoire l’affirme.
L’effraction cutanée simple en enlevant ou non un fil, l’évacua-
tion de l’abcès sous-cutané plus ou moins important règlent a
priori le problème, sans nécessiter de suture secondaire en
dehors de la survenue d’une désunion complète. Cet abcès peut
survenir à distance jusqu’au premier mois postopératoire. Le
traitement est le même et ne nécessite pas, a priori, de reprise
sous anesthésie générale.
Abcès profonds extrapéritonéaux
Ils ont la même symptomatologie ; ils nécessitent une reprise
sous anesthésie générale avec évacuation et drainage.
Gangrène pariétale [30]
Elle est devenue rare. Le traitement est basé sur l’excision
chirurgicale des tissus nécrosés, l’antibiothérapie à hautes doses,
l’oxygénothérapie hyperbare.
Complications septiques péritonéales
Syndrome dit « du 5e jour » [31-33]
Le terrain apparaît univoque : enfant de 5 à 12 ans sans
prédominance du sexe, appendicectomie à froid pratiquée avec
ou sans enfouissement. Le tableau clinique est également précis
avec des suites simples et une reprise du transit normale.
Apparaît vers le 5e jour une péritonite diffuse avec fièvre et
contracture abdominale généralisée. Dans ce tableau, certains
éléments négatifs doivent être retenus. L’état général est assez
bien conservé ; il n’y a pas d’argument clinique radiologique et
échographique en faveur d’abcès collecté ; il n’y a pas de
pneumopéritoine.
La pathogénie est discutée.
• Inoculation opératoire et ensemencement microbien, lors de
la section appendiculaire, d’un péritoine sain et vierge [34] ; il
s’agit d’une complication de l’appendicectomie à froid :
incubation de 5 jours, puis diffusion d’emblée d’un syndrome
d’infection péritonéale. Dans cette hypothèse, il n’y a pas de
lésion précise expliquant la péritonite. L’enfouissement ou la
ligature simple ne sont pas incriminés ; il n’y a pas de lésion
cæcale ni de spécificité du germe.
• À l’opposé, une étiologie précise est retenue [33] sous la forme
de l’élément muqueux septique du moignon appendiculaire
insuffisamment détruit et d’une fonte purulente du moignon
appendiculaire enfoui ou non.
L’attitude thérapeutique dépend de l’hypothèse pathogé-
nique retenue.
Dans le premier cas, la logique est de commencer par un
traitement médical urgent avec antibiothérapie massive et
réanimation. Son résultat doit être spectaculaire et rapide avec
disparition complète des signes. En l’absence d’efficacité,
l’indication chirurgicale est retenue ; l’exploration ne découvre
11
 40-500 ¶ Appendicectomies par laparotomie pour appendicite
pas d’explication, avec le plus souvent une région appendicu-
laire intacte, un peu de pus péritonéal. La fermeture sur
drainage est réalisée.
Dans le deuxième cas, la règle absolue est la réintervention
immédiate [33] par voie de MacBurney élargie ou plutôt par voie
médiane, avec toilette péritonéale et drainage découvrant un
état de fonte purulente de la base appendiculaire qui nécessite
une résection cæcale.
Péritonites [35]
Elles sont dues :
• soit à un lâchage du moignon ;
• soit à des nécroses du moignon sans lâchage ;
• soit à des nécroses du bas-fond cæcal sphacélé [36].
Le tableau péritonéal et fébrile avec une note occlusive plus
ou moins prononcée est précoce. Il n’existe pas d’intervalle
libre. La reprise du transit a été souvent incomplète ou sous
forme de diarrhées. Les signes généraux sont marqués ; l’état
général est rapidement atteint.
La réintervention est obligatoirement faite par larges incisions
médianes sus- et sous-ombilicale ; les adhérences sont libérées,
l’abcès collecté est évacué, la cavité péritonéale est lavée et
drainée avec éventuellement une irrigation-lavage. Des gestes
particuliers sont discutés par les remaniements de la région
iléocæcale :
• une suture à points séparés, une réparation par des bourses,
une section cæcale à la pince TA® sont adaptées à l’état du
moignon appendiculaire ;
• une résection iléocæcale et une mise à la peau constituent un
extrême parfois inévitable.
Il faut rappeler également l’existence de péritonites multilo-
culaires avec plusieurs localisations d’abcès collectés. Elles
posent en particulier le problème difficile d’une voie d’abord
élective pour un abcès, qui méconnaîtrait la diffusion périto-
néale du sepsis.
Abcès résiduels
La collection suppurée postopératoire intrapéritonéale se
manifeste par des signes généraux, une reprise du transit qui
n’est pas franche avec des ballonnements, des épisodes suboc-
clusifs, des diarrhées. Les examens complémentaires (échogra-
phie et surtout scanner) localisent l’abcès. Le traitement par
antibiothérapie avec surveillance évolutive peut suffire en
l’absence d’occlusion associée et de signes généraux
préoccupants.
Abcès du Douglas. C’est la localisation la plus fréquente. Il
est évacué par rectotomie antérieure ou colpotomie postérieure
et drainé lorsque la certitude du caractère isolé et localisé du
foyer est acquise.
Abcès de la fosse iliaque droite. L’incision iliaque est reprise
en cas d’abcès latérocæcal ou rétrocæcal, le plus fréquent.
Abcès résiduels profonds mésocœliaques. Ils rejoignent le
traitement et le pronostic des péritonites secondaires.
Abcès sous-phréniques. Ils surviennent toujours tardivement
après de multiples complications. Leur drainage est assuré par
une voie élective (voie thoracique postérolatérale extrapleurale).
Il faut signaler cependant le progrès des techniques de ponction
sous échographie qui peuvent apporter une solution élégante.
Abcès hépatiques [37]. Ils n’ont pas complètement disparu. Le
geste chirurgical doit être précoce avec une voie d’abord la plus
élective et directe possible, abdominale dans les abcès à déve-
loppement antérieur thoracique, pure ou mixte dans les abcès
postérieurs et supérieurs droits. La ponction évacuatrice trans-
pariétale sous échographie peut permettre l’évacuation et la
mise en place d’un cathéter pour instillation d’antibiotique.
Fistules pyostercorales
Les fistules cæcales se manifestent par un écoulement sterco-
ral par l’incision. Après débridement de la plaie, l’évolution
spontanée amène la guérison en une quinzaine de jours. La
nécessité de la fermeture chirurgicale est rare.
Les fistules iléales peuvent guérir exclusivement sous traite-
ment médical (alimentation parentérale puis entérale, irrigation-
lavage) ou nécessiter un traitement plus agressif, débridement,
12
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extériorisation de la fistule, réanimation parentérale, voire
résection intestinale avec anastomose immédiate, geste qui ne
devrait être pratiqué qu’après régression des phénomènes
inflammatoires.
Occlusions
• Précoces, elles surviennent dans le premier mois postopéra-
toire ; fonctionnelles en grande majorité, elles peuvent être
aussi dues à des adhérences au niveau d’un foyer inflamma-
toire persistant avec des zones de dépéritonisation. La
résistance à une réanimation correcte impose une réinterven-
tion toujours par voie médiane pour supprimer la cause
mécanique de l’occlusion.
• Tardives, elles sont exclusivement dues à des brides. La
réintervention, toujours par voie médiane, consiste la plupart
du temps en la simple section de la bride.
■ Conclusion
Si l’appendicectomie pour appendicite est moins fréquente,
elle reste totalement banalisée dans l’esprit du grand public. De
ce fait les complications évolutives en sont encore moins
tolérées. Les éviter suppose :
• un respect draconien des principes d’hémostase et de traite-
ment du moignon appendiculaire ;
• un agrandissement de l’abord chirurgical dès que l’appendi-
cectomie est difficile quelles qu’en soient les raisons ;
• une attitude raisonnable :
C de laparotomie de principe en fonction des données
préopératoires et du terrain ;
C de conversion de cœlioscopie en laparotomie devant
certaines complications peropératoires et en fonction de
l’expérience cœlioscopique de l’opérateur.
.
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A. Marrie, ancien interne et assistant des hôpitaux de Strasbourg, ancien chef de clinique à la faculté de médecine (docteur.marrie@wanadoo.fr).
2A, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marrie A. Appendicectomies par laparotomie pour appendicite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-500, 2008.
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Appendicectomies par laparotomie pour appendicite ¶ 40-500
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