FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA CATEGORÍA ESPECIAL

Código: OP-FM-28 Versión: 02 Fecha: 29/06/06

RESIDENTES PROPIETARIOS ( VEHÍCULOS DE SERVICIO PARTICULAR)

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Radicado Nº

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres 1er Apellido 2do Apellido ó de casada

C.C Dirección residencia

Barrio Municipio Teléfono Celular

Empresa donde labora Municipio

Dirección Teléfono Cargo

II. DATOS DEL CÓNYUGE

Nombre del cónyuge o compañero permanente C.C .

Teléfono Celular Tiene vehículo? SI NO MARCA PLACA

Tiene beneficio? SI NO

Posee usted o su cónyuge otro(s) vehículo(s) con beneficio? SI NO Cuál(es)?

MARCA MARCA MARCA MARCA

PLACA PLACA PLACA PLACA

III. DATOS DEL VEHÍCULO PARA EL CUAL SOLICITA EL BENEFICIO

MARCA PLACA COLOR SERVICIO

Nº veces que transita diariamente por el peaje Río Bogotá Oriente-Occidente

Nº veces que transita diariamente por el peaje Corzo Occidente-Oriente

IV. PERSONAS QUE PUEDEN ACREDITAR SU RESIDENCIA

1. Nombre Teléfono fijo Nexo

2. Nombre Teléfono fijo Nexo

3. Nombre Teléfono fijo Nexo

4. Nombre Teléfono fijo Nexo

V. DATOS DEL INMUEBLE DONDE RESIDE EL SOLICITANTE

Nº Matrícula inmobiliaria Estrato

Consumo en pesos ($) de: Agua Energía

Tipo de servicio: Comercial Industrial Residencial Rural

Tipo de inmueble: Casa Apartamento Finca

Se informa que la Tarjeta Electrónica deberá ser reclamada en un plazo de 60 días calendario
posterior a la aprobación de su solicitud, de lo contrario se declarará la expiración de la misma.

Peaje Río Bogotá Edificio del Centro de Control Operacional PBX (091) 8 93 09 77 Opción No.2
Inquietudes y Sugerencias: comunicaciones@ccfc.com.co
El solicitante deberá cumplir con los siguientes requisitos:

* El propietario del vehículo debe tener su lugar de residencia en alguno de los municipios: Funza, Mosquera,
Madrid, Facatativá, Bojacá ó Zipacón. Se entiende por residencia el lugar donde una persona de hecho habita, el
lugar donde la persona vive, duerme, donde está organizado su hogar.

** DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR EL SOLICITANTE AL MOMENTO DE RADICAR SU FORMULARIO:

1. Certificado de tradición y libertad del inmueble en el que reside ó recibo de servicio público (Agua ó Energía), en
el cual aparezca el solicitante como propietario ó usuario y la dirección completa y actual del inmueble en el cual
reside (presentar original y fotocopia). Dicho documento no debe superar los tres meses de expedición a la
fecha de radicación de su solicitud.

2. Tarjeta de propiedad del vehículo a nombre del solicitante (original y fotocopia), con la demostración de la
pignoración o afectación de la propiedad del vehículo, cuando sea el caso (original y fotocopia). Si el vehículo
es un taxi afiliado a una empresa de Bogotá, deberá presentar la tarjeta de operación vigente (original y
fotocopia).

3. Cédula de Ciudadanía (original y fotocopia).

4. Formulario original de Inscripción (completamente diligenciado) y fotocopia del mismo.

*** SI SU SOLICITUD ES APROBADA USTED DEBERÁ:

1. Acercarse personalmente en horario de atención al público con el vehículo beneficiado.

2. Presentar el original de la Cédula de Ciudadanía y el original de la Tarjeta de Propiedad del vehículo. Si el vehículo
es de servicio público deberá, además, presentar el original de la Tarjeta de Operación vigente.
3. Presentar fotocopia del Formulario de Inscripción con el número de radicado.

4. Si usted es propietario de otro(s) vehículo(s) beneficiado(s), deberá presentar el(los) original(es) de la(s)
Tarjeta(s) de Propiedad del(los) mismo(s).

Este formulario de inscripción debe ser diligenciado en su totalidad, con letra imprenta, legible y
sin tachones ni enmendaduras.

Declaro bajo la gravedad de juramento, que se entiende prestado con mi firma, que los datos aquí consignados, así como los
documentos que anexo al presente formulario, son veraces y reflejan hechos verdaderos y autorizo a la sociedad
Concesiones CCFC S.A. ó a quien ésta delegue, para verificar la veracidad de los datos o la autenticidad de los documentos.
Declaro que he recibido copia del Anexo Nº 1 del Contrato Modificatorio del 28 de septiembre de 2001 al Contrato de
Concesión Nº 937 de 1995, Reglamento para la Tarifa Categoría Especial de la carretera Bogotá (Fontibón) - Facatativá -
Los Alpes. Así mismo, con la presentación, diligenciamiento y firma del presente formulario, acepto y declaro que la sociedad
Concesiones CCFC S.A. no adquiere obligación alguna con el suscrito para la entrega de la Tarjeta Electrónica de
identificación. Además, me comprometo a informar a la concesión sobre cualquier cambio en los datos diligenciados en este
formulario. Dichos cambios deberán sustentarse con la presentación de los documentos estipulados en el Anexo Nº 1 para tales
fines.

Firma del Solicitante

Nombre:
C.C. Nº

HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO

LUNES, MARTES Y JUEVES DE 8:00 a.m A 1:00 p.m.