« Cadre réglementaire et éthique de la recherche biomédicale »

RECHERCHE BIOMÉDICALE

La recherche biomédicale est une approche de la médecine qui a pour but de comprendre pour améliorer
les actions et les pratiques de soins (amélioration thérapeutique et diagnostic) ou pour répondre à des
préoccupations de santé publique.

Rigueur : Caractère de quelqu'un qui se distingue par une exactitude, une logique, une précision parfaite
: Rigueur d'une argumentation scientifique.

Scientifique : Qui, dans le domaine de la connaissance, présente les caractères de rigueur, d’exigence,
d’objectivité, qui sont des caractéristiques de la science ou des sciences.

ÉTHIQUE

L’ensemble des valeurs et principes qui sont à la base d’une bonne action d’une personne dans un champ
déterminé. « Recommande »

La loi (produit du pouvoir d’un état souverain rendant obligatoire un comportement sous peine de
sanction). « Décide »

ÉTHIQUE FONDAMENTALE ET ÉTHIQUE APPLIQUÉE

Éthique fondamentale : Réflexion philosophique sur les morales et la sagesse de l’action.

Éthique appliquée : Ce qui convient de faire pour tendre vers le bien et avoir une action bonne dans un
champ d’application particulier.

ÉTHIQUE MÉDICALE

Démarche pour une action bonne en médecine à partir d’une recherche interne et d’une décision
individuelle.

L’éthique médicale ‘’clinique’’ touche toutes les décisions, incertitudes, conflits de valeurs et dilemmes
auxquels les médecins et les équipes médicales sont confrontés au chevet du patient, en salle d’opération,
en cabinet de consultation ou en clinique ou même au domicile.

BIOÉTHIQUE

 Ensemble des problèmes moraux posés à la biologie et à la médecine.

 Son objectif était d’allier la science des systèmes vivants et les valeurs humanistes.

La bioéthique recouvre :

 L’Éthique médicale.

- Éthique clinique (pratique des soins) ;

1
 - Éthique de la recherche ;

- Éthique des techniques.

 L’Eco Éthique.

FONDEMENTS DE L’ÉTHIQUE MÉDICALE

LÉGISLATION INTERNATIONALE

Le Code de Nuremberg, (1947)

Une liste de 10 critères contenue dans le jugement du procès des médecins de Nuremberg (Allemagne).

Ces critères indiquent les conditions que doivent satisfaire les expérimentations pratiquées sur l'être
humain pour être considérées comme « acceptables ».

LA DÉCLARATION D’HELSINKI (1964)

Est une déclaration de principes éthiques dont l'objectif est de fournir des recommandations aux médecins
et autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains.

LA DÉCLARATION UNIVERSELLE DES DROITS DE L'HOMME (1948)

Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme.

En 1948, l’Assemblée Générale des Nations Unies adopte la Déclaration Universelle des Droits de
l’Homme, qui représente « l’idéal commun à atteindre par tous les peuples et toutes les nations ».

AUTRES LÉGISLATIONS INTERNATIONALES

- La Déclaration de Hawaï ; USA (1977).

- La Déclaration de Manille ; Philippines (1981).

- La Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l’homme. (Unesco 1997)

- La Déclaration universelle sur les données génétiques humaines. (Unesco 2003)

LÉGISLATION MAROCAINE

Respect des droits de l’Homme, de son intégrité physique et de sa dignité.

Dahir du 15 Janvier 1983 portant promulgation de la loi n° 37. 80 relative aux centres hospitaliers, qui
précise dans son article 2 que : « Le centre hospitalier a parmi ses missions, le droit d'effectuer des travaux
de recherche médicale, dans le strict respect de l'intégrité physique et morale et de la dignité des malades
».

1. Mettre en évidence l'efficacité du médicament ;

2. Garantir son innocuité dans des conditions normales d’emploi ;

3. Démontrer son intérêt thérapeutique ;

4. Etablir la bioéquivalence lorsqu'il s'agit d'un médicament générique (Article 8).

2
Comité d’Ethique pour la Recherche Biomédicale (CERB)

Institution indépendante commune à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et à la Faculté de

Médecine Dentaire de Rabat.

Siège : Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat.

A - Donner son avis sur tout projet de recherche biomédicale ;

B - Accompagner et conseiller dans les aspects éthiques de la pratique des soins ;

C - Donner son avis sur la qualité éthique du contenu des études ;

D - Participer à la réflexion sur l'enseignement de l'éthique.

ÉTHIQUE ET EUTHANASIE

L'euthanasie désigne l'acte de faire mourir quelqu'un intentionnellement la demande expresse de cette
personne (suicide assisté).

Le fait d’avoir une mort douce.

Au Maroc, l'euthanasie est strictement interdite par la religion et par la législation marocaine (Suicide
assisté).

Tuer quelqu’un reste un crime.

« Méthodologie de Recherche »

1. GÉNÉRALITÉS

1.1. Qu’est-ce que la recherche ?

La recherche est un processus dynamique ou une démarche rationnelle qui permet d’examiner des
phénomènes, des problèmes à résoudre, et d’obtenir des réponses précises (interprétations et conclusions
des résultats obtenus) à partir d’investigations (étude clinique, expérimentale, sondages).

1.2. Les 3 niveaux de recherche

 La description : Sortir tous les aspects/caractéristiques d’un phénomène/maladie donnée.

Exposer les résultats d’une observation ou enquête exploratoire.
 La classification : Catégoriser et regrouper pour comparer.
 L’explication/compréhension : Classifier, déterminer pourquoi ?

1.3. Les modes d’investigation

 L’approche quantitative : instruments de mesure fiables => recueillir des données observables et
quantifiables ; données chiffrées => analyses descriptives, statistiques.
 L’approche qualitative : donner un sens au phénomène, données de contenu non chiffrées.
 L’approche mixte : combinaison des 2 approches.

3
1.4. Les types de recherche

 Recherche exploratoire : décrire phénomène (maladie) non connu, peu ou pas documenté par
recueil des données (quantitatives/qualitatives) par observation, entretiens, questionnaires.
 Recherche explicative : trouver des réponses pour expliquer un phénomène décrit et connu.
 Recherche descriptive : décrire comment et quels sont les facteurs impliqués dans un phénomène
(description approfondie).
 Recherche corrélationnelle : découvrir les relations entre les facteurs ou les variables entre 2 états
différents.
 Recherche prédictive : vérifier des hypothèses causales (facteurs de causalité du phénomène
étudié), les expliquer et contrôler.

2. STRATÉGIES DE VÉRIFICATION « DE L’HYPOTHÈSE »

La stratégie de vérification de l’hypothèse est choisie en fonction du type de la recherche (recherche

observationnelle, expérimentale, corrélationnelle, descriptive, etc…) et de l’objectif à atteindre par le
chercheur.

2.1. L’observation

À l’aide des sens de perception ou d’instruments spécifiques.

2.2. La stratégie expérimentale

Observation provoquée dans laquelle le chercheur manipule à la fois la variable indépendante et la

variable dépendante.

 Variable indépendante : variable manipulée par le chercheur, sa variation influence la variable

dépendante.
 Variable dépendante : variable qui subit l’effet de la variable indépendante

2.3. La stratégie quasi-expérimentale

- Le chercheur ne manipule que la variable indépendante.

- Il ne vérifie que les conditions d’intervention de la variable indépendante.

2.4. L’enquête

Collecte d’informations par interrogation systématique des sujets d’une population déterminée.

Le chercheur ne contrôle aucune des variables en cause (variables indépendantes).

2.5. L’étude de cas

Le chercheur n’agit pas sur les variables mais cherche une interrelation possible entre ces variables.

Il étudie un nombre limité de cas considérés comme significatifs (échantillon représentatif≥ 30 cas).

2.6. La recherche-action

Le chercheur exerce une action de modification de conduite, dont le but est de modifier la réalité et de
produire des connaissances concernant cette modification.

4
3. LE PROCESSUS DE RECHERCHE

Cheminement bien ordonné : observation => discussion des conclusions

3.1. Phase de conception/construction de l’objet d’étude

- Choisir et formuler un problème de recherche

- Énoncer questions, objectifs, hypothèses de recherche, définir les variables

- Recenser les écrits pertinents, observer les faits pertinents

- Élaborer un cadre de référence

3.2. Phase méthodologique ou de découverte et de collecte de données

- Choisir les méthodes et les instruments de collecte des données

- Définir la population et l’échantillon d’étude

- Décrire le déroulement de la collecte de données

- Présenter le plan d’analyse des données recueillies

- Collecter les données

3.3. Phase de traitement : Analyse/Présentation des données et interprétation/discussion des résultats

- Analyser/présenter les données collectées (ordonner, classer, comparer, mesurer…)

- Interpréter/discuter les résultats (vérifier l’authenticité des résultats obtenus, les hypothèses)

4. LE CHOIX DU SUJET ET DU DIRECTEUR

- Tenir compte de l’intérêt que l’étudiant porte au sujet et de sa faisabilité (disponibilité du matériel,
accessibilité des données, contraintes budgétaires et administratives, etc…)

- Le directeur est choisi en fonction de ses compétences et de sa disponibilité.

5. LA SPÉCIFICATION DU PROBLÈME DE RECHERCHE

Problème de recherche : écart ou manque à combler dans le domaine de nos connaissances entre ce que
nous savons et ce que nous voudrions savoir à propos d’un phénomène donné.

Résoudre un problème de recherche, c’est trouver les moyens d’annuler cet écart.

Un problème de recherche doit être véritable, faisable et comporte une certaine originalité.

5.1. Choix du thème, du sujet et du problème de recherche

Laisser naître une idée => orienter sa recherche => choisir un thème et vérifier la faisabilité en lisant des
ouvrages.

5.2. Définition et présentation de la problématique

5.2.1 Justification du choix du sujet

5
Élucider le problème de recherche => Établir une problématique (Comment ?)

 Montrer l’intérêt du sujet choisi

 Évoquer les motivations qui ont suscité son intérêt pour le sujet
 Pertinence scientifique du sujet
 Montrer en quoi ce sujet contribuera à l’avancement des connaissances
 Montrer que le sujet est original et d’actualité
 Pertinence sociale : apporter des réponses aux préoccupations des décideurs sociaux.

5.2.2 Identification et formulation du problème de recherche

5.2.3 Identification de la question de recherche

2 grands types de questions de recherche :

- Question de recherche où il n’y a pas d’hypothèses => étude descriptive

- Si jugement sur une possible relation => hypothèses => étude analytique

5.2.4 Identification de l’objectif de recherche

a) L’objectif général : Le but/l’intention global visée par la recherche

b) Les objectifs opérationnels : Insister sur les points ou les aspects du problème étudié

5.2.5 Formulation d’hypothèses de recherche

5.2.6 Description du milieu, de la population, de l’échantillon

Méthodes de formation d’échantillons

 Techniques d’échantillonnage probabiliste (aléatoire)

- Pas d’intervention du chercheur

- Il a un degré simple, stratifié et en grappes

- Probabilité est de n/N (n= échantillon, N= population)

 Techniques d’échantillonnage non probabiliste (méthodes empiriques/choix raisonné)

- Sélection des individus n’obéit pas au hasard

- Échantillons de convenances, de volontaires

- Les méthodes de quota

5.2.7 Description du déroulement de la collecte de données

Autorisation de conduite d’enquête, formation des enquêteurs, le budget d’enquête, stratégie de

recrutement et de rémunération des enquêteurs, les stratégies de conduite de la collecte des données,
gestion des problèmes potentiels, etc.

6
5.2.8 Présentation des résultats à obtenir par le chercheur (perspectives)

Présentation générale sur les résultats qu’il souhaite d’obtenir durant le traitement de son problème de
recherche.

7
 « Mesure de l’activité vagale et sympathique par les tests autonomiques de réactivité
cardiovasculaire »

Figure 1: Système nerveux autonome (SNA)

Objectifs :

Décrire les tests d’exploration du Système Nerveux Autonome (SNA)

 Tests informent de façon globale sur le fonctionnement du SNA

 Tests non invasifs : Techniques indirectes d’exploration du SNA
 Tests cardiovasculaires autonomiques : Tests d’Ewing

Equipement :

- Un Dynamap (CRITIKON, 1846 XP) permettant le monitorage de la Pression Artérielle (PA) ;

- Un écran d’affichage (LCD CS 503 E, HELLIGE, EK 512 E) permettant le monitorage de la Fréquence

Cardiaque (FC) et de la PA ;

- Un appareil pour l’enregistrement de l’électrocardiogramme (ECG) (HELLIGE CS 503E, SCILLER AT-102) ;

- Un appareil pour l’effort manuel : Dynamomètre ;

- Une table d’inclinaison ou Tilt test ;

- Une tubulure reliée à un manomètre pour la pratique de la méthode de Valsalva ;

8
- Electrodes ;

- Un chronomètre ;

- Un programme informatique pour la saisie et l’analyse statistique des données : EXCEL, SPSS version 13
(SPSS Inc., Chicago, Il) ;

- Formulaires à remplir : Fiche d’appréciations fonctionnelles de la dysautonomie, questionnaire…

- Un matériel de réanimation : défibrillateur, système d’oxygénation, matériel pour prise de voie veineuse.

Patients :

- Les patients avec des signes fonctionnels de dysautonomie, adressés par des médecins spécialistes
(Cardiologues, Neurologues, Endocrinologues…)

- Les examens cliniques et paracliniques complémentaires sont normaux : LCR, EEG, radios, scanner,
IRM…Biologie (bilan endocrinien, FNS…)

- Le patient est d’abord placé dans une ambiance calme en Décubitus Dorsal (DD) sur une table d’examen
(table d’inclinaison pour les tests orthostatiques)

- La PA et la FC de base : au repos, toutes les 5 minutes pendant au moins 30 minutes

- Nous procédons ensuite aux différents tests, entrecoupés de périodes de repos

Tests d’exploration du SNA :

- Chaque test cardiovasculaire autonomique donne lieu à une mesure de la stimulation par rapport à l’état
de base

- Les résultats sont exprimés en pourcentage, et ce pour toutes les stimulations tant sympathiques que
parasympathiques

- Pour les stimulations sympathiques relatives à la mesure de la variation de la PA, seules les valeurs de la
PA systolique sont analysées

Les épreuves utilisées dans leur ordre de déroulement sont les suivantes :

 Test de la respiration profonde ou Deep Breating "DB” ;

 Test de la contraction isométrique de l’avant-bras ou Hand Grip "HG” ;
 Test de l’hyperventilation ;
 Test du stress mental ou écho de stress ;
 La manœuvre de Valsalva ;
 Les tests d’orthostatisme.

9
D’autres tests d’exploration du SNA :

 Test de la prière ;
 Test d’exploration pupillaire (massage oculaire) ;
 Test d’exploration sudorale ;
 Test au froid (test de la thermorégulation) ;
 Massage du sinus carotidien ;
 Test à l’eau ;
 Test au café ;
 Test au tabac ;
 Micro urographie ;
 Scintigraphie myocardique au MIBG couplée à l’iode 123 ;
 Analyse de Fourier ;
 Test à catécholamines ;

Diagnostic des différents syndromes dysautonomiques :

- Insuffisance autonomique pure ou Pure Autonomic Failure (PAF) :

- Neuropathie Autonome Cardiaque (NAC) ;
- Variations de la PA : Hypertension/Hypotension orthostatique ; HO Idiopathique ; etc.
- Variations de la FC : Tachycardie Orthostatique ; POTS ; etc.

Conclusion

- Tests d’exploration du SNA : épreuves cardiovasculaires autonomiques : quantitatives, simples,

non-invasives, reproductibles, et valides
- Exploration de l’atteinte du SNA : dysautonomie ou dysrégulation cardiovasculaire autonomique.
- Ces tests cardiovasculaires autonomiques doivent être renforcés par d’autres épreuves
cardiovasculaires pour bien comprendre la physio-pathogénie du SNA.

10
 « Types d’études cliniques en épidémiologie »

INTRODUCTION

L’épidémiologie : discipline scientifique dont l’objet est l'étude de la distribution des problèmes de santé
et de leurs déterminants (facteurs) dans les populations humaines, cette étude ayant pour but la
prévention !

Dans le premier cas, on s’applique à décrire un problème de santé, c’est l'épidémiologie descriptive.

Quelle est l'importance d'un problème de santé dans une population donnée ?

Dans le second cas, on recherche les causes (déterminants) de ce problème de santé, c’est l'épidémiologie
étiologique ou analytique.

Quelle est la cause d'une maladie ou quels sont ses facteurs de risque ?

L'épidémiologie d’évaluation : Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un
problème de santé ? Comment ?

Figure 2: Cycle d'épidémiologie

En épidémiologie, le chercheur dispose de deux grandes catégories d’études :

Etudes d’observation (Etudes descriptives et études étiologiques ou analytiques) et études

expérimentales.

11
Classification des études selon différents critères :

 Procédure : Observation ou Expérimentation

 Finalité : Descriptive, étiologique, évaluative
 Chronologie : Rétrospective ou Prospective
 Mode d’échantillonnage…

ÉTUDES D’OBSERVATION

 L’équipe réalise la recherche « observe » la réalité, sans intervenir sur les conditions d’exposition
des sujets étudiés
 Intervention de l’observateur dans le choix de la population étudiée
 Éventuellement tirage au sort (des sujets à observer) pour être représentatif de la population cible.

ÉTUDES DESCRIPTIVES

Etudes non expérimentales, qui décrivent un problème de santé dans une population ou un groupe
d’individus et en établissent la fréquence selon certaines variables de personnes (sexe, âge, etc.), de lieux
et de temps.

Elles décrivent une réalité observée par le chercheur telle qu’elle se présente.

Sont appelées encore études d’observation.

- Les études descriptives sont donc utiles pour renseigner sur la fréquence d’un événement
considéré (Ex. une maladie), et sa répartition dans une population donnée.

Ex : La fréquence et la répartition de l’HO dans la population diabétique.

- A un moment précis sans suivi dans le futur.

- Ces études descriptives sont nommées études transversales.

Ex : Description d’une population atteinte de diabète :

Etude d’observation (descriptive) = la description d’une population diabétique en observant :

Durée de la maladie (mois/années) ;

Age moyen ou médiane de la population (ans) ;

Ratio hommes/femmes : Effectif (%) ;

Prévalence des deux types de diabète : fréquence (%) Diabète type 2 VS % diabète type 1 au sein de la
population diabétique

Prévalence des complications (pathologies) liées aux deux types de diabète (Ex. NAC, néphropathie,
rétinopathie, etc.).

CAS CLINIQUES

12
Un cas clinique correspond au cas d’un patient donné, utilisé à des fins essentiellement pédagogiques,
scientifiques ou thérapeutiques.

On se sert ainsi des données figurant dans le dossier du patient qui doit être obligatoirement anonyme
en cas de publication, pour discuter des hypothèses diagnostiques et des propositions thérapeutiques.

Les cas cliniques sont à la base des études observationnelles (ils décrivent une observation inhabituelle).

Ex : Association thrombo-embolique et prise d’estro-progestatifs chez une patiente (cas clinique).

En 1961, fut publié le cas d’une femme, âgée de 40 ans, en période de préménopause, ayant fait une
embolie pulmonaire 5 semaines après le début d’un traitement contraceptif oral pour endométriose (tissu
endométrial qui se développe hors de l’utérus provoquant ainsi des lésions, des adhérenceset des kystes
ovariens).

Ce cas clinique constituait à l’époque la première étape suspectant un nouveau facteur de risque (Estro-
progestatifs) chez une femme en période de préménopause.

Cette description fut suivie de multiples études prouvant sa réalité.

Cette observation a permis d’émettre :

- Une question clé : Etait de savoir si les femmes qui ont une embolie pulmonaire utilisent plus les
contraceptifs oraux (Estro-progestatifs) que celles qui n’ont pas.
- Une hypothèse (réponse anticipée à vérifier) de l’observateur.
- Une réponse (confirmation de cette hypothèse par les stratégies de confirmation de l’hypothèse).
- Résultats : Une nette association entre l’usage des estro-progestatifs et le risque de l’embolie
pulmonaire chez la femme.

CAS CLINIQUES EN RÉSUMÉ (CASE REPORTS)

- Hasard,
- Originalité+++
- Origine des grandes découvertes,
- Esprit analytique très attentif,
- Questions ?
- Mise en place des études expérimentales.

SÉRIES DE CAS

1. Définition

L’étude de cas individuel peut s’appliquer à des séries de cas, qui donnent des caractéristiques en commun
pour un certain nombre de patients, atteints d’une maladie donnée (diabète, insuffisance rénale,
hypertension artérielle, maladie de Parkinson, HIV...)

But principal est de générer des hypothèses.

2. Méthodologie de la série de cas

On constate l’existence de cas semblables

13
Définition précise des caractéristiques qui font du patient un « cas ».

Ex. de cas : diabétique de type 2 ayant HO et tachycardie orthostatique.

Recueil rétrospectif

Recenser les patients vus dans le service dans le passé.

Recueil par retour au dossier médical du patient.

Recueil prospectif

A chaque fois qu’un nouveau patient arrive dans le service.

Recueil par interrogatoire, examens, etc.

3. Intérêt des séries de cas

Quand on observe un phénomène inhabituel (Ex. nouvelle maladie)

Quand on n’a pas ou peu de connaissances sur un phénomène donnée (maladie rare, nouvelle pratique
de prise en charge, nouvelles recommandations).

Remarque : Les cas cliniques et les séries de cas permettent d’émettre des hypothèses qui doivent être
confirmés par des études analytiques

Hypothèses : Nouvelle maladie ?

- Lien avec d’autres facteurs prédictifs de risques ?

Ces études descriptives nécessitent donc d’études analytiques.

ÉTUDES TRANSVERSALES (cross sectionnal study)

14
Elles sont appelées études transversales, car les données sont recueillies au cours d’une enquête à un
moment précis dans le temps sans suivi dans le futur.

Elles permettent la description de la fréquence de la maladie, de ses facteurs de risque dans une
population donnée pendant un laps de temps déterminé.

Figure 3: Schéma général d’une étude Transversale

ÉTUDES DE PRÉVALENCE

AVANTAGES DES ÉTUDES TRANSVERSALES

FAIBLESSES DES ÉTUDES TRANSVERSALES

OBJECTIFS DES ÉTUDES TRANSVERSALES

ÉTUDES TRANSVERSALES EN RÉSUMÉ

ÉTUDES CORRÉLATIONNELLES

ÉTUDES ANALYTIQUES

ÉTUDES COHORTE : ÉTUDES LONGITUDINALES

ÉTUDES DE COHORTE

15
AVANTAGES DES ÉTUDES DE COHORTE

FAIBLESSES DES ÉTUDES DE COHORTE

ÉTUDES CAS-TÉMOINS

DÉFINITION DES CAS

SÉLECTION DES CAS

ORIGINE DES TÉMOINS

NOMBRE DE TÉMOINS

MESURE DES FACTEURS DE RISQUE

CALCUL DE L’ODDS RATIO

AVANTAGES DES ÉTUDES CAS-TÉMOINS

FAIBLESSES DES ÉTUDES CAS-TÉMOINS

ÉTUDES EXPÉRIMENTALES

ÉTUDES EXPÉRIMENTALES OU D’INTERVENTION

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE NON RANDOMISÉE

ÉTUDE EXPÉRIMENTALE RANDOMISÉE

CONSTITUTION DES GROUPES

LES DIFFÉRENTS BIAIS

LA MÉTA-ANALYSE / DÉFINITION

CONCLUSION

16