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Cancers du côlon en occlusion

D. Brachet, E. Lermite, S. Mucci-Hennekinne, J.-P. Arnaud

Les cancers coliques représentent 60 % à 70 % des occlusions coliques. L’occlusion sur cancer colique est
grevée d’une mortalité de 15 % à 20 %, et d’une morbidité de 40 % à 50 %. Sa prise en charge nécessite
de lever l’occlusion et de traiter la pathologie cancéreuse. Les cancers coliques droits/transverses sont
traités par résection iléocolique avec anastomose iléocolique d’emblée. Cependant, la prise en charge des
cancers coliques gauches en occlusion reste controversée. Si la résection colique avec lavage colique
peropératoire et anastomose colorectale d’emblée semble intéressante, l’avènement des stents coliques
permet de lever efficacement l’occlusion et de traiter la tumeur secondairement, carcinologiquement, et
avec de moindres difficultés techniques.
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Mots clés : Cancer du côlon ; Occlusion ; Stent

Plan Nous envisagerons successivement :

• la prise en charge médicale et le bilan préopératoire ;
¶ Introduction 1 • la prise en charge chirurgicale selon la localisation de la
tumeur (Fig. 1).
¶ Traitement médical et bilan préopératoire 1
¶ Tactiques opératoires 2
¶ Cancer du côlon droit ou transverse 3
■ Traitement médical et bilan
¶ Cancer du côlon gauche 3
Intervention en deux temps 3 préopératoire
Intervention en un temps 4
Stent 6 Dès le diagnostic d’occlusion colique posé, un traitement
médical est immédiatement mis en œuvre. En effet, comme le
¶ Conclusion 8 montre l’organigramme (Fig. 2), l’occlusion est à l’origine de
perturbations des équilibres volémiques, hydroélectrolytiques et
acidobasiques. Ce traitement doit être poursuivi en per- et
■ Introduction postopératoire jusqu’à reprise du transit.
Il comprend [6] :
Le cancer est la cause la plus fréquente des occlusions • l’aspiration digestive par sonde nasogastrique à double
coliques (60 % à 70 %) [1]. courant ;
La prise en charge des cancers occlusifs colorectaux est grevée • la voie veineuse périphérique ;
d’une mortalité de 15 % à 20 %, contrairement à une chirurgie • le sondage urinaire ;
élective dont la mortalité est de 0,9 % à 6 % [2], et la morbidité • la rééquilibration hydroélectrolytique adaptée à l’hémodyna-
de 40 % à 50 % [3]. De plus, la survie spécifique à 5 ans liée au mique du patient, et au ionogramme sanguin ;
cancer diminue en cas de cancer occlusif ou perforé. Selon • le traitement antalgique ;
l’étude de McArdle [4], cette survie est de 74,6 % en cas de • l’antibiothérapie bactéricide, adaptée aux germes suspectés
chirurgie élective contre 51,6 % en cas d’occlusion et 46,5 % en (bacille à Gram négatif anaérobie), à la fonction rénale ;
cas de perforation. Cependant, la survie spécifique et le taux de administrée en flash en peropératoire après prélèvement de
récidives des cancers coliques en occlusion pourraient se liquide péritonéal et poursuivie en cas de péritonite, ou
rapprocher de ceux de la chirurgie élective en cas de résection débutée dans le service en cas de traitement médical de
chirurgicale radicale et carcinologique [5]. l’occlusion et de bactériémie, après hémocultures.
La prise en charge des cancers occlusifs colorectaux soulève Le bilan du terrain du patient vise à apprécier son état
donc deux problématiques : général en fonction des antécédents, ou des tares viscérales
• traiter l’occlusion ; pouvant constituer un risque opératoire ou grevant l’espérance
• traiter la pathologie cancéreuse en respectant les règles de la de vie. Un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie du
chirurgie carcinologique. thorax de face sont réalisés.
Si, actuellement, la prise en charge du cancer colique droit/ On profite de ce délai pour réaliser un bilan lésionnel.
transverse est bien codifiée, celle des cancers occlusifs gauches Les recommandations de la Société française de chirurgie
reste controversée. digestive (SFCD) 2005 sont de pratiquer un lavement aux

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 40-575 ¶ Cancers du côlon en occlusion

Figure 1. Arbre décisionnel.

Cancer colique en occlusion.
Cancer colique en occlusion

Réanimation
hydroélectrolytique
Bilan lésionnel

Obstacle colique droit Obstacle colique

(ou transverse) gauche

Hémicolectomie droite Bon état général Mauvais état général

(élargie à gauche)

Exploration Stent
chirurgicale ou stomie de décharge

Lésion bifocale Lésion unique Réévaluation

Côlon droit non viable Côlon droit viable

Résection colique Résection segmentaire Résection segmentaire Traitement palliatif

subtotale Lavage colique Anastomose Stent ou stomie
Avec anastomose peropératoire colorectale en place
iléorectale/sigmoïdienne

coloscanner pour préciser le siège et la nature de la lésion. Il

Antibiothérapie Aspiration digestive permet également de rechercher des signes de gravité à type de
pneumopéritoine localisé ou diffus, d’abcès, de distension
cæcale préperforative (dilatation cæcale à 12 cm), et de souf-
france digestive (mauvais réhaussement/pneumatose pariétale),
Iléus paralytique Vomissements
imposant une laparotomie d’urgence. Il permet également de
dépister des métastases hépatiques, pulmonaires et une carci-
Occlusion nose péritonéale.

Pullulation Alcalose
microbienne Hypokaliémie
■ Tactiques opératoires
Distension En l’absence de signe de gravité évoquant une souffrance
intestinale digestive et/ou une perforation, il est licite de tenter un
traitement non opératoire associant le traitement médical
Hypersécrétion précédemment décrit à des lavements évacuateurs.
Ces lavements sont réalisés à l’aide d’une canule non obs-
truante, avec une faible pression de remplissage. Les solutés
Rétention utilisés varient d’une équipe à l’autre. Pour notre part, nous
hydroaérique utilisons du sérum physiologique tiède avec adjonction de
dihydrogénophosphate de sodium (Normacol®). L’efficacité de
ces lavements est jugée sur le résultat des évacuations et
l’amélioration clinique.
Aspiration digestive En cas d’insuccès, c’est-à-dire d’évacuations fécales peu
Déshydratation importantes, d’intolérance du lavement (douleur), ou d’accen-
tuation de la distension colique d’amont (dilatation caecale à
12 cm), un geste chirurgical immédiat s’impose.
Réanimation hydroélectrolytique En revanche, si ce traitement local permet une amélioration,
on peut espérer amener le malade jusqu’aux conditions de la
Figure 2. Schéma physiopathologique et thérapeutique du syndrome chirurgie élective. On continue alors avec une préparation par
occlusif. voie basse à laquelle on associe une préparation colique par voie
orale, prudente et progressive par un sachet de X-prep®. Si le
patient évacue cette préparation sans crise douloureuse, on
hydrosolubles ou une tomodensitométrie (TDM) abdominopel- poursuit cette préparation pendant 48 à 72 heures, avant
vienne pour confirmer l’obstruction et son niveau [6]. Cepen- d’opérer le patient. Il faut toutefois savoir que cette préparation
dant, on préfère actuellement la réalisation d’un scanner peut être imparfaite et que l’opérateur doit parfois la compléter
thoraco-abdomino-pelvien sans et avec injection, voire un par un lavage colique peropératoire (cf. infra).

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 3. Hémicolectomie droite.
Cette préparation colique est très discutée dans le cadre d’une
chirurgie « à froid », elle reste intéressante chez un patient
occlus. Selon les recommandations de la SFCD, le polyéthylène-
glycol (PEG) ne doit pas être utilisé pour la préparation colorec-
tale car il est inutile, voire délétère en termes de complication
infectieuse et de désunion anastomotique [6].
Si l’obstacle colique n’a pas été levé, la chirurgie en urgence
s’impose. Le choix de la tactique opératoire dépend du siège de
l’obstacle tumoral.
■ Cancer du côlon droit
ou transverse
Il n’existe pas de polémique sur la prise en charge des cancers
occlusifs des côlons droits et transverses. Ils sont traités par
résection iléocolique droite (Fig. 3), élargie à gauche dans le cas
d’une lésion transverse (Fig. 4), avec anastomose iléocolique
d’emblée [7].
Les principes opératoires sont :
• médiane sus- et sous-ombilicale remontant haut dans l’hypo-
gastre ;
• mise en place des écarteurs autostatiques ;
• vidange rétrograde de l’intestin grêle sans entérotomie, après
vérification du positionnement de la sonde nasogastrique ;
• exploration de la cavité abdominale : recherche de métastases
à distance (métastase hépatique, carcinose péritonéale ou
épiploïque, adénopathie cœliaque, etc.), palpation du cadre
colique dans sa totalité, recherche d’adénopathies du méso-
côlon droit, évaluation de l’adhérence de la tumeur au plan
pariétal et au plan postérieur (axe urinaire, bloc duodénopan-
créatique) ;
• ligatures vasculaires au bord droit du pédicule mésentérique
supérieur ;
• libération du côlon transverse et section du grand épiploon ;
• mobilisation colopariétale ;
• anastomose manuelle ou mécanique. La SFCD recommande,
pour des raisons de coût, la réalisation d’anastomoses iléoco-
liques manuelles [8], les deux techniques manuelle et mécani-
que donnant des résultats semblables. La SFCD ne se
prononce pas sur le type d’anastomose qui doit être réalisée
en présence d’un côlon distendu en raison d’une sténose
néoplasique. Le rétablissement de la continuité digestive peut
se faire par anastomose manuelle latéroterminale ou latérola-
térale après section du côlon et de l’iléon par une pince
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Cancers du côlon en occlusion ¶ 40-575
Figure 4. Résection iléocolique droite élargie à gauche.
d’agrafage section linéaire qui permet une section propre
« aseptique ». Cependant, nous préférons l’anastomose
mécanique terminalisée « pièce en place », qui évite tout
risque de contamination de la cavité abdominale par du
liquide digestif. Cette technique nécessite l’utilisation d’une
pince d’agrafage section de 75 mm de long et d’une pince
d’agrafage linéaire de 90 mm de long. L’iléon et le côlon
transverse sont appliqués parallèlement, de façon anisopéris-
taltique, l’un contre l’autre. Les incisions nécessaires à
l’introduction de la pince d’agrafage section sont faites au
bistouri. Ces orifices partent avec la pièce ; ils doivent être
réalisés en amont de la zone dépouillée (Fig. 5A). L’anasto-
mose est réalisée, les culs-de-sac sont simultanément fermés
en appliquant la pince d’agrafage linéaire (Fig. 5B) et l’intes-
tin (grêle et côlon) est alors sectionné ;
• suspension de l’anastomose, en solidarisant par un point de
fil résorbable l’iléon et le côlon ;
• fermeture de la brèche mésentérique par points séparés de fil
résorbable ;
• épiplooplastie ;
• drainage de la zone de décollement par drain aspiratif
(Blake®) sortant par une contre-incision latérale déclive sus-
iliaque, à discuter en cas de décollement hémorragique ou
d’anastomose à risque ;
• réorganisation du grêle ;
• refermeture pariétale en trois plans.
■ Cancer du côlon gauche
La conduite à tenir devant une occlusion sur cancer du côlon
gauche est un problème plus difficile pour lequel il n’y a pas de
solution simple. Deux grandes catégories d’intervention sont à
envisager : la chirurgie en deux temps et la chirurgie en un
temps.
La chirurgie en trois temps (colostomie de décharge/
colectomie segmentaire gauche à 10 jours/fermeture colostomie
à 3 mois) permet de gérer sereinement l’occlusion, et a été
longtemps utilisée. La morbimortalité de cette pratique n’est pas
significativement différente des interventions en deux temps
opératoires [2]. Cependant, elle entraîne une durée d’hospitali-
sation plus longue, et donc un coût plus important. De ce fait,
nous ne développerons pas cette technique.
Intervention en deux temps
Les interventions en deux temps présentent des inconvé-
nients : hospitalisations et interventions multiples responsables
3
 40-575 ¶ Cancers du côlon en occlusion

Figure 5. Anastomose iléocolique mécanique

latérolatérale (A, B).

d’un coût social et financier important. De plus, il s’agit de
patients souvent âgés chez qui la continuité digestive risque de
ne pas être rétablie pour des raisons diverses.
Ce chapitre peut être divisé en trois parties :
• résection après colostomie de proche amont ;
• résection d’emblée sans rétablissement immédiat de la
continuité (intervention de Hartmann) ;
• résection d’emblée avec anastomose protégée.
Résection après colostomie de proche amont
La colostomie première de proche amont, réalisée par voie
élective, traite l’occlusion et permet la réalisation d’une
préparation colique efficace et d’une coloscopie avant l’exérèse
carcinologique.
Il faut cependant vérifier l’absence d’occlusion grêlique
associée, par adhérences ou envahissement, ou de souffrance du
côlon d’amont, en s’aidant des examens d’imagerie précédem-
ment cités.
Les principes de colostomie sont les suivants :
• elle s’effectue sur une portion de côlon mobile (côlon
transverse ou sigmoïde), à distance d’un relief osseux, au bord
externe de la gaine des droits, côlon extériorisé, soutenu par
une baguette ;
• c’est une colostomie ouverte et ourlée à la peau par des
points séparés à résorption lente ;
• dans notre pratique, nous avons pour habitude de ne pas la
terminaliser.
L’exérèse a lieu une dizaine de jours après la dérivation.
Elle peut être effectuée par voie médiane :
• colostomie incluse dans le champ opératoire, nettoyée et
obstruée par une compresse ;
• pour l’exploration, vérification de l’absence de carcinose
péritonéale ou d’inextirpabilité locale ;
• colostomie refermée par un surjet ;
• côlon réintégré dans l’abdomen ;
• colectomie (en emportant la zone de colostomie) en suivant
les différents temps de l’intervention type qui sont détaillés
plus loin.
Cette résection peut également être effectuée par voie
laparoscopique.
Résection d’emblée sans rétablissement
de continuité immédiat (Hartmann)
Elle associe une colectomie segmentaire à une fermeture du
moignon rectal avec abouchement cutané du côlon gauche en
stomie terminale.
Les temps principaux de cette intervention sont :
• préparation du rectum par des lavements (la rétention de
matières dans l’ampoule rectale exclue favorise la pullulation
microbienne et la désunion de la suture rectale) ;
• colectomie segmentaire ;
• section du moignon rectal par application d’une pince à
agrafage linéaire ;
• drainage à proximité de cette suture par drains aspiratifs ;
• colostomie terminale gauche par un trajet direct.
Le rétablissement a lieu 3 à 6 mois après la colectomie :
• position dite à « double équipe » ;
• mise en place d’une bougie intrarectale pour repérer le
rectum ;
• dissection de la surface suffisante pour confectionner l’anas-
tomose qui est réalisée par voie transanale (procédé de
Knight), soit sur la zone de suture, soit sur la face antérieure
ou postérieure du moignon rectal.
Le rétablissement peut être laborieux en raison de la nécessité
d’une viscérolyse souvent étendue et de la mobilisation de
l’angle gauche, même si l’utilisation de pince à agrafage section
circulaire a simplifié le temps de dissection du moignon rectal
et le temps anastomotique.
Cette intervention est à réserver aux rares cas d’association
d’une occlusion et d’une perforation. Elle présente l’inconvé-
nient de nécessiter un second temps long et difficile, et une
mortalité élevée d’environ 10 %. En outre, 30 % à 60 % des
patients ne bénéficient pas du second temps opératoire [1].
Résection d’emblée avec anastomose protégée
Après réalisation d’une résection colique associée à un lavage
colique peropératoire (cf. infra), la réalisation d’une colostomie
de protection est discutable. L’anastomose doit être réalisée sur
un côlon propre et plat, ce qui est le cas après un lavage colique
peropératoire bien conduit, sur un côlon bien vascularisé et sans
traction.
“ Point important
Il n’existe pas de consensus sur le type de stomie à
effectuer [9, 10]. La colostomie est plus facile à gérer si elle
reste définitive, cependant, elle altère l’arcade de Riolan et
peut desservir le chirurgien en cas de nécessité de reprise.
L’iléostomie expose plus aux troubles ioniques et à la
déshydratation, mais permet de garder l’intégrité de
l’arcade de Riolan.
La protection de l’anastomose n’est, pour nous, guidée que
par des critères généraux (âge avancé, corticothérapie). Les
critères locaux rentrent peu en ligne de compte, puisque, en cas
de doute sur la viabilité du côlon ou de sa vascularisation, ce
type d’intervention est contre-indiqué.
Intervention en un temps
En 1980, Dudley [11] a décrit la technique de la résection-
anastomose en un temps avec lavage colique peropératoire.
L’intérêt de celle-ci est sa faible morbimortalité comparée aux
interventions en plusieurs temps opératoires [2, 7, 12].

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 Cancers du côlon en occlusion ¶ 40-575

Dispositif opératoire et voie d’abord

Il comprend les étapes suivantes :
• concertation avec l’équipe d’anesthésie-réanimation ;
• installation du patient en décubitus dorsal en position dite de
« double équipe » afin de permettre l’utilisation éventuelle
d’une pince à suture automatique par voie transanale en cas
de rétablissement de la continuité par une anastomose
colorectale ;
• toucher rectal de principe sous anesthésie générale afin de
rechercher une lésion passée inaperçue lors des examens
précédents et de vérifier le résultat de la préparation rectale
par voie basse. Si celle-ci n’est pas parfaite, un nouveau lavage
rectal prudent à basse pression est réalisé afin d’obtenir un
liquide sans résidu stercoral ;
• médiane, aussi longue que nécessaire, descendant jusqu’au
pubis ;
• vidange rétrograde si nécessaire (en cas de valvule de Bauhin
non continente) avant de pouvoir réaliser l’exploration du
champ opératoire.

Exploration du champ opératoire

Elle comporte les étapes suivantes :
• mise en place des écarteurs autostatiques : valve de Rochard
vers le bas, écarteur autostatique vers le haut ;
• évaluation de l’extirpabilité de la tumeur : volume, fixité de
la lésion, adhérences au plan profond, adhérences ou enva- Figure 6. Colectomie segmentaire gauche basse.
hissement des organes voisins ;
• recherche de métastases : métastases hépatiques, métastases
péritonéales ou épiploïques, adénopathies le long des pédicu-
les vasculaires ;
• exploration du cadre colique : deuxième localisation tumo-
rale, lésion d’ischémie ou de dilacération de la séreuse, voire
de perforation diastatique, siégeant principalement au niveau
du côlon droit et du cæcum. La constatation de telles lésions
contre-indique la réalisation d’une colectomie segmentaire.
En l’absence de lésions du côlon droit, on s’oriente vers une
résection-anastomose en un temps avec lavage colique
peropératoire.

Résection-anastomose en un temps avec lavage

colique peropératoire
La tactique opératoire dépend de la localisation de la tumeur
et répond aux critères de la chirurgie carcinologique.
Tumeur du sigmoïde : colectomie segmentaire gauche basse
(Fig. 6)
Elle comporte plusieurs étapes :
• ligature de l’artère mésentérique inférieure en aval de l’artère
colique supérieure gauche ;
• repérage de l’uretère gauche ;
• mobilisation du côlon sigmoïde par décollement du fascia de
Todt gauche ;
• section vasculaire ;
• après mise en place d’un clamp coudé sur le bas sigmoïde, Figure 7. Hémicolectomie gauche.
permettant d’attirer le sigmoïde vers le haut, préparation de
la zone de coupe sur le haut rectum ;
• section du rectum après mise en place de deux fils repérés
aux angles, ou au-dessus de l’agrafage réalisé par application La résection carcinologique ayant été préparée, l’intervention
d’une pince d’agrafage linéaire si l’on s’oriente vers la se poursuit par le lavage colique.
réalisation d’une anastomose colorectale trans-suturaire.
Lavage colique peropératoire
Tumeur du côlon descendant : hémicolectomie gauche
Le but de cette technique est de réaliser en peropératoire une
(Fig. 7)
« préparation » colique qui n’a pu être réalisée en préopératoire
On procède de la façon suivante : en raison de la sténose tumorale. Cette technique peut être utile
• ligature vasculaire à l’origine du pédicule colique supérieur en chirurgie élective lorsque la préparation colique n’est pas
gauche ; parfaite, ou dans le cadre de la chirurgie d’urgence
• mobilisation colopariétale et libération de l’angle gauche ; (sigmoïdite [13]).
• repérage du niveau de coupe d’aval ; Le lavage colique peropératoire est un temps hautement
• fermeture du côlon d’aval par application d’une pince septique et des précautions doivent être prises afin d’éviter toute
d’agrafage linéaire ; contamination pariétale et intrapéritonéale.
• anastomose latérolatérale ou latéroterminale, en raison de la Les principes sont :
différence de calibre entre le côlon sus- et sous-sténotique, • extériorisation du côlon sus-sténotique (ligature vasculaire,
après lavage colique peropératoire. mobilisation colique) ;

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Figure 8. Lavage colique peropératoire.
• protection de la paroi par des champs de bordure plastique
(Vidrape) ;
• fermeture du côlon d’aval par application d’une pince
d’agrafage linéaire ;
• extériorisation du côlon d’amont enveloppé dans un tube
plastique transparent et stérile (housse pour caméra de
cœlioscopie) ;
• extrémité du tube placée dans un sac transparent étanche qui
est fixé aux champs latéraux ;
• crépine d’aspiration mise en place au fond du sac afin d’éviter
que celui-ci ne se rompe ou ne se détache sous l’effet de
l’afflux de liquide lors du lavage (la crépine et le tuyau
d’aspiration ne servent bien sûr que le temps du lavage et
sont remplacés par du matériel propre) ;
• introduction d’une sonde de Foley n° 24 dans le cæcum à
travers la lumière appendiculaire ou au travers d’une courte
entérotomie sur l’iléon terminal en cas d’appendicectomie ;
• gonflage du ballonnet de la sonde, et plaquage contre la paroi
colique afin d’éviter le reflux ;
• traction douce sur la sonde assurant l’étanchéité. Si celle-ci
s’avère incomplète, une bourse provisoire est réalisée autour
de la sonde ;
• mise en place d’un clamp digestif atraumatique sur l’iléon
terminal afin de prévenir le reflux du liquide d’irrigation dans
l’intestin grêle ;
• raccordement du kit de perfusion intraveineuse à la sonde de
Foley (Fig. 8) ;
• ouverture large du côlon, juste au-dessus de la zone de
sténose (les ciseaux souillés sont confiés à la panseuse) ;
• irrigation débutée avec du sérum physiologique isotonique
réchauffé à 37 °C. Plusieurs litres (6 à 8 l) sont nécessaires,
jusqu’à l’obtention d’un effluent parfaitement clair, sans
résidu stercoral. Il est parfois utile de masser et de refouler le
contenu intestinal vers l’aval afin de faciliter l’évacuation
colique. La table peut être inclinée vers la gauche pour éviter
une trop grande déclivité de l’angle droit ;
• une fois le côlon vidé et affaissé, retirer la sonde de Foley en
aspirant ;
• ligature de la base appendiculaire/fermeture transversale de
l’entérotomie par points séparés ;
• section du côlon à l’endroit prévu pour l’anastomose, après
application d’une pince d’agrafage linéaire ;
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• la pièce opératoire, le sac de recueil et son contenu sont
confiés à la panseuse. Un champ latéral propre est mis en
place sur le flanc gauche du patient. Toute l’équipe chirurgi-
cale change de tenue et de gants.
Rétablissement de la continuité
Différentes anastomoses sont possibles :
• anastomose colorectale latéroterminale manuelle ;
• anastomose colorectale terminoterminale mécanique, à l’aide
d’une pince d’agrafage section circulaire introduite par voie
transanale : anastomose terminoterminale trans-suturaire
(procédé de Knight) ;
• anastomose colosigmoïdienne latérolatérale manuelle.
Une anastomose terminoterminale est rarement réalisable en
raison de la disparité de calibre, le côlon d’amont étant dis-
tendu par l’occlusion.
L’intervention se termine par :
• un lavage abondant au sérum physiologique chaud de la
cavité péritonéale ;
• une épiplooplastie ;
• un drainage du flanc gauche par un drain sortant par une
contre-incision déclive.
Colectomie subtotale
Une colectomie subtotale est envisagée en cas de :
• seconde localisation tumorale ;
• côlon droit ischémié, voire nécrosé ;
• dilacérations séreuses.
On effectue alors une colectomie subtotale avec anastomose
iléosigmoïdienne ou iléorectale en un temps [12].
En cas de seconde localisation néoplasique, les ligatures
vasculaires se font à l’origine des pédicules vasculaires concer-
nés. Le rétablissement de la continuité se fait en général par une
anastomose iléosigmoïdienne latérolatérale ou iléorectale
latéroterminale manuelle. Pour notre part, nous préférons
réaliser une anastomose iléosigmoïdienne ou iléorectale latéro-
terminale manuelle, l’iléon terminal étant sectionné à l’aide
d’une pince d’agrafage section linéaire.
En l’absence de deuxième localisation, les impératifs carcino-
logiques sont respectés pour la résection du segment colique
porteur de la tumeur. En revanche, au niveau du côlon trans-
verse et du côlon droit, la résection se fait comme dans le
traitement des maladies inflammatoires coliques, par mobilisa-
tion première du côlon puis section des vaisseaux le plus près
possible de l’intestin (Fig. 9).
Stent
La mise en place d’une prothèse métallique autoexpansive
(stent) est apparue récemment dans l’arsenal thérapeutique du
cancer en occlusion. Elle a été décrite en 1991 par Dohmoto
dans le cadre d’un traitement palliatif, puis en 1994 par Tejero
comme « a bridge to surgery » pour permettre une procédure
chirurgicale en un temps [2, 14, 15].
Elle permet la levée en urgence d’une occlusion colique avant
la réalisation d’une chirurgie carcinologique à distance
(10 jours) dans de meilleures conditions. Elle est intéressante en
cas de cancer localement avancé ou métastatique, permettant la
mise en route de traitement néoadjuvant, ou chez des patients
ne pouvant supporter l’intervention chirurgicale.
Indications
Deux grandes indications [16] :
• traitement palliatif chez des patients non résécables en raison
d’une maladie métastatique évoluée, ou d’un état général
altéré avec un trop grand risque opératoire ;
• levée d’obstacle en vue d’une chirurgie curative, permettant
préalablement une évaluation complète de la maladie, une
renutrition, une préparation digestive et, au besoin, un
traitement néoadjuvant.
Il faut cependant vérifier l’absence d’occlusion grêlique
associée, par adhérences ou envahissement, de souffrance
colique, en s’aidant des examens d’imagerie précédemment
 Cancers du côlon en occlusion ¶ 40-575

comme le bon placement du stent dès la première tentative

avec un déploiement correct confirmé par le contrôle radiologi-
que. Le succès clinique est défini par la levée du syndrome
occlusif dans les 48 heures après mise en place du stent, sans
besoin d’une réintervention.
La mortalité liée à la pose du stent est très faible : de
0,58 % [2] à 9 % [17, 19].
Les complications sont peu fréquentes [2] :
• migration : 12 % ;
• obstruction : 7 % ;
• perforation : 4 % ;
• hémorragie.
Cette technique nécessite la prescription d’un traitement
laxatif de type Duphalac® pour obtenir des selles molles et une
surveillance clinique pour éliminer le risque d’obstruction.

Résection chirurgicale
Elle a lieu entre 4 à 10 jours après la mise en place du
stent [16, 20-22], ou 4 à 6 semaines après la fin de la chimiothé-
rapie néoadjuvante.
Elle peut être effectuée par laparotomie ou laparoscopie. La
technique reste identique à celle d’une chirurgie élective du
cancer colorectal.
Plusieurs études montrent la faisabilité d’une résection
laparoscopique suite à la mise en place du stent [20, 22]. Dans
Figure 9. Colectomie subtotale. l’étude d’Olmi et al., 19 patients ont eu une résection laparos-
copique suite à une levée d’obstacle par stent. Tous les patients
sont vivants à 36 mois. Ils ont été opérés d’une colectomie
cités. De même, elle est contre-indiquée en cas de péritonite, de
gauche avec anastomose directe sans stomie de protection. La
pneumopéritoine, d’abcès, ou de distension diastasique du
morbidité est faible : deux abcès de paroi. La durée moyenne
cæcum préperforative.
d’hospitalisation était de 12 jours contre 18,5 jours par
Ses limites sont les sténoses longues et étroites, et les tumeurs
laparotomie.
du bas rectum [17].
Dans cette indication, la chirurgie laparoscopique garde donc
Cette technique est donc efficace pour lever en urgence un
ses avantages : reprise rapide du transit et de son activité. La
syndrome occlusif sur tumeur rectale ou colique.
mise en place de stent ne compromet donc pas une approche
Mise en place laparoscopique.

Elle peut être posée par voie radiologique [18], endoscopi- Limites
que [19] ou combinée (Fig. 10) :
• préparation de l’anus par lavement évacuateur ; La mise en place du stent nécessite l’accès à un endoscopiste
• repérage du niveau de sténose tumorale par lavement aux entraîné.
hydrosolubles et contrôle scopique/coloscopie jusqu’au De plus, une étude suggère que l’insertion de stent pourrait
niveau de la sténose ; peut-être favoriser le développement de métastases par élévation
• introduction d’un guide hydrophile ; du taux sérique d’acide ribonucléique (ARN) de cytokératine
• passage du guide au travers de la zone sténosée ; CK20 lors de la mobilisation de la tumeur [23].
• montée de la prothèse et mise en place sans dilatation Pourtant, le plus grand frein au développement de ce procédé
préalable ; reste le risque de perforation. Celle-ci serait favorisée par la
• retrait du guide ; dilatation de la sténose tumorale avant introduction du stent.
• contrôle du positionnement sur radiographie d’abdomen sans Cependant, il existe une variabilité dans leur délai de survenue
préparation à j1, j2, et j3. et dans leur localisation [17] . Deux études prospectives ont
L’exérèse a lieu, comme après une colostomie de décharge, d’ailleurs dû être interrompues du fait d’un nombre trop
10 jours après la levée d’obstacle. important de perforations (Millat et Van Hooft [24]).
En ce qui concerne l’influence de la chimiothérapie, les
Résultats études sont contradictoires. Une étude prospective sur
Le taux de succès techniques est de 94 % avec un taux de 49 patients en traitement palliatif montre que la chimiothérapie
succès clinique de 91 % [2] . Le succès technique est défini ne modifie pas les complications au long terme liées au stent,

Figure 10. Mise en place d’un stent (A, B).

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

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 40-575 ¶ Cancers du côlon en occlusion
ni sa perméabilité [25] . Cependant, il existe un risque de
migration ou d’obstruction liée à la fonte tumorale.
Il s’agit donc d’une technique de résection en un temps
chirurgical proprement dit, mais en deux temps intervention-
nels, permettant une meilleure préparation colique, une renu-
trition du patient et la mise en route d’un traitement
néoadjuvant (chimiothérapie) en cas de tumeur métastatique.
■ Conclusion
Le traitement du cancer du côlon droit en occlusion n’est pas
source de polémique. En revanche, le traitement du cancer du
côlon gauche en occlusion est un problème complexe ayant
considérablement évolué au cours de ces dernières d’années. Ce
problème demeure une cause de débat entre chirurgiens. Même
si la résection avec lavage colique peropératoire et anastomose
d’emblée permet un geste unique et efficace, sa réalisation n’est
pas toujours aisée. Il est des cas où la réalisation d’une simple
stomie permet de régler temporairement un problème aigu. De
plus, le développement des prothèses autoexpansives permet de
recourir à une chirurgie en un temps, tout en améliorant les
conditions peropératoires. Cette technique pourrait devenir un
nouveau standard dans les années à venir.
.
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D. Brachet, Interne.
E. Lermite, Chef de clinique.
S. Mucci-Hennekinne, Praticien hospitalier.
J.-P. Arnaud, Professeur des universités, praticien hospitalier (jparnaud@chu-angers.fr).
Service de chirurgie viscérale, 4, rue Larrey, 49933 Angers, cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brachet D., Lermite E., Mucci-Hennekinne S., Arnaud J.-P. Cancers du côlon en occlusion. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-575, 2009.
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8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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