Epicrisis: Historia Clínica de Bedoya, Jesus Maria

Bedoya, Jesus Maria

Fec. Nacimiento: 21/05/1948 Edad: 71 años Sexo: Masculino Grupo Sanguineo:
Documento: CEDULA DE CIUDADANIA 3.356.280 Teléfono: 317 5827153

Cronología
01-10-2019
Dr. J Castillo Figueroa - MAT. MPPS 87902 UCV-CM 5896
Formulario de Chequeo General Estado Civil → Casado
Profesión / Ocupación → Deportista
Domicilio Laboral -> No aplica
Empresa en la que trabaja / Club donde juega ->
No aplica
¿Tuvo chequeos previos? → SI
¿Cuántos? -> 10
¿Fuma actualmente? → NO
¿Fumó antes? → NO
¿Toma Alcohol? → No
¿Consume drogas? → NO
¿Toma Suplementos? → SI
¿Qué Suplementos toma? -> Ácido Acetilsalicílico,
Enalapril, Vitamina C.
Diabetes → NO
Dislipidemia → NO
Cardiopatía isquémica → NO
Diabetes → NO
Asma → NO
Bronquiolitis → NO
Cardiovascular → Tromboflebitis hace 7 años
Digestivo → Gastroenteritis agosto 2019
Osteomuscular → Fractura de fémur derecho sin
especificar hace más de 40 años, con artrosis en
rodilla y pie derecho.
Psiquiátrico → Trastorno depresivo a descartar.
¿Actividad Física? → NO
Pulso -> 81
TA Sistólica -> 140
TA Diastólica -> 70
Respiratorio → Sin alteraciones en la mecánica
ventilatoria.
Cardiovascular → Ruidos cardiacos normales.
Abdominal → Blando, sin dolor, sin signos de
irritación peritoneal
Osteoarticular → Artrosis en rodilla y pie derecho.
Nutrición → Encuentro buena alimentación sin
signos de intolerancia gastrointestinales.
Conclusión → Paciente masculino el cual se visita
a su domicilio para valoración el cual se encontraba
en condiciones estables, se le realiza curación en
úlcera varicosa de pie derecho, lateral recho de
pierna derecha, y lateral izquierdo de pierna
derecha. Con buen proceso de cicatrización, herida
granulada. Etc.

Signos Vitales Tensión Arterial Sistólica 140.00 mmHg

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Fecha de Impresión: 04/10/2019 - Es Copia de la Historia Clínica

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Tensión Arterial Diastólica 70.00 mmHg

01-09-2019
Dr. J Castillo Figueroa - MAT. MPPS 87902 UCV-CM 5896
Evolución → CONSULTA Paciente masculino de 71 años de edad con EB,
HTA, con úlcera varicosa en EID por AP de
tromboflebitis hace más de 40 años según historia
clínica, herida con prolongación sin evolución por
más de 7 años consecutivos, se evaluó el paciente
encontrándose en su cama, en condiciones estables,
niega Dolores, niega alergias, niega malestares, se
observa heridas con gran cantidad de tejido nuevo
permeables e irrigados con buen llenado capilar en
los bordes el cual se le realiza cura en las mismas y
se deja con tratamiento aplicado hasta la próxima
visita.

Examen Fisico: cabeza normal, cuello normal, tórax

normal, pulmones sin agg en la mecánica
ventilatoria, ruidos cardiacos en su curso normal,
abdomen blando no doloroso, extremidades:
MID-AT.

Signos vitales: Pulso: 89ppm, Respiración: 19rpm,

temperatura: 34.5°C, Presión Arterial: 120/60mmhg
en sus parametros normales.

31-08-2019
Dr. J Castillo Figueroa - MAT. MPPS 87902 UCV-CM 5896
Evolución → CONSULTA Paciente masculino de 71 años de edad, quien se
encuentra acostado en su cama a la hora de la visita
orientado en sus tres planos quien refiere dolor en la
region lumbar poco, Presion arterial 140/70mmhg,
se evalua heridas con precencia un liquido viscoso
verdoso, niega dolor, niega micosis, quien recibe y
tolera medicamentos en horarios indicados. buen
llenado capilar en bordes de la herida.

29-08-2019
Dr. J Castillo Figueroa - MAT. MPPS 87902 UCV-CM 5896
Medicaciones ACIDO FOLICO 1 mg comp.x 30
Posología: 2.00 MG Vía ORAL Cada 2 DIA Cant.
Entregar: -
Observaciones: tomar una tab 1mg cada 12/h
Evolución → CONSULTA Paciente orientado en sus tres planos con aparente
trastorno depresivo precente, no valorado por
psiquiatría, al momento se encuentra con
tratamiento vía oral de Acido Acetilsalicílico 100mg
una tab diaria en la mañana. Enalapril 20mg una
tab diaria en la mañana. Vitamina C 500mg diario
en la mañana. Quien recibe y tolera medicación en
horarios indicados.

Herida con buen llenado capilar, y aparición de

nuevo tejido con recubrimiento en la zona.
Escamosis poca, alergias niega, dolor niega.

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Signos vitales en sus parametros normales. St, 97

%. P 84 ppm. P/A, 130/60 mg. Temp 35.6°C

28-08-2019
Dr. J Castillo Figueroa - MAT. MPPS 87902 UCV-CM 5896
Medicaciones ENALAPRIL 20 mg comp.rec.x 20
Posología: 20.00 MG Vía ORAL Cada 1 DIA Cant.
Entregar: -
Observaciones: tomar Una tab diaria en la
mañana
VITAMINA C 500 mg comp.x 12
Posología: 500.00 MG Vía ORAL Cada 1 DIA Cant.
Entregar: -
Observaciones: tomar una tab diario en la
mañana
Evolución → CONSULTA Paciente masculino de 71 años de edad con
antecedentes patalogicos (ap) Tronvoflevitis, HTA,
Ulcera varicosa en etremidad inferior derecha (EID)
con mas de cuatro (4) años la herida. Relata su
esposa que luego de un tratamiento con el medico
cardiovascular le queda una minima lesion en la
zona la cual fue cresiendo gradualmente.

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Fecha de Impresión: 04/10/2019 - Es Copia de la Historia Clínica

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