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Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos,

avaliação e reabilitação. (Scapular dyskinesis: a review of clinical implications,
biomechanical asp...

Article · January 2016

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3 authors, including:

André Bley Paulo Marchetti

Universidade Nove de Julho California State University, Northridge
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 ARTIGO DE REVISÃO

DISCINESE ESCAPULAR: REVISÃO SOBRE IMPLICAÇÕES CLÍNICAS,

ASPECTOS BIOMECÂNICOS, AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO
ISSN: 2178-7514
Vol. 8| Nº. 2 | Ano 2016 Scapular dyskinesis: a review of clinical implications, biomechanical aspects,
assessment and rehabilitation

Andre Serra Bley1,2, Paulo Roberto Garcia Lucarelli3, Paulo Henrique Marchetti 4,5

RESUMO
A discinese escapular é caracterizada pelo movimento desequilibrado da escápula durante os movimentos
do membro superior, sendo então apontada como um dos fatores predisponentes às lesões no complexo
articular do ombro. A presença ou ausência da discinese escapular deve ser determinada durante
um exame clínico constituído por inspeção estática e dinâmica da posição escapular e baseada nesta
avaliação, a reabilitação inclui exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura escapular. O
objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sobre as principais características abordadas na literatura
sobre a discinese escapular. Foram selecionados os artigos de maior relevância para o objetivo do
estudo, entre os anos de 1999 e 2015. A avaliação estática e dinâmica da escápula, apesar de ser baseada
num exame qualitativo, é um meio eficiente de identificar as principais alterações biomecânicas da
escápula e dessa forma, capaz de auxiliar no estabelecimento dos objetivos de tratamento para esta
condição.

Palavras-chaves: articulação do ombro, síndrome do pinçamento subacromial, reabilitação.

ABSTRACT

The scapular dyskinesis is characterized by unbalanced movement of the scapula during movements
of the upper limbs, and can be identified as one of the main factors to predispose shoulder injuries.
The presence of scapular dyskinesis may be determined during a clinical examination by using static
and dynamic inspection and, based on this evaluation, the rehabilitation process includes stretching and
strengthening exercises for the scapular muscles. The aim of this study was to conduct a brief review
of the main features discussed in the literature on the scapular dyskinesis. We selected articles between
1999 and 2015. The static and dynamic scapular evaluation, even though a qualitative assessment, is an
efficient way to identify the main biomechanical changes in the scapula and, an efficient way to assist
in the establishment of the treatment goals for this condition.

Keywords: shoulder joint, shoulder impingement syndrome, rehabilitation.

Autor de correspondência
Paulo H. Marchetti
Universidade Metodista de Piracicaba. Rod. do
Açúcar Km 156, Bloco 7, Sala 41, Taquaral.
13400-911 - Piracicaba, SP – Brasil
E-mail: pmarchetti@unimep.br
1) Programa de doutorado em Ciências da Reabilitação, UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.
2) Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3) Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências da Reabilitação, UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil.
4) Grupo de Pesquisa em Performance Humana, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Ciências do Movimento Humano, UNIMEP, Piracicaba, SP, Brasil.
5) Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, Brasil.
 Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação

1 INTRODUÇÃO discinese escapular, do latim dyskinesis (‘dys’ –

alteração e ‘kinesis’ – movimento), termo que se

A escápula exerce funções essenciais refere ao movimento desequilibrado da escápula.

para o bom desempenho biomecânico dos A discinese escapular tem sido comumente

membros superiores. Seu movimento adequado associada a diversas doenças no complexo

é necessário para o correto funcionamento da articular do ombro, principalmente a síndrome do

articulação glenoumeral, principalmente durante a impacto (4-6). Pacientes com síndrome do impacto

elevação (abdução e flexão) do complexo articular geralmente apresentam diminuição da inclinação

do ombro acima de 90°(1). posterior, rotação superior e rotação externa da

O movimento da escápula ocorre em escápula (4), contribuindo para a compressão das

torno dos 3 eixos de rotação. No plano frontal, estruturas no espaço subacromial (7-10).

ocorre rotação da escápula para cima e para baixo A falta de apropriado controle

(de acordo com a orientação da fossa glenóide neuromuscular da escápula tem sido relacionada

para cima e para baixo, respectivamente), no como uma das principais causas da discinese

plano transverso, rotação interna e externa (fossa escapular . Sendo assim, o conhecimento
(8,11-13)

glenóide orientada para anterior e para posterior, biomecânico rigoroso desta condição é

respectivamente) e, no plano sagital, inclinação fundamental ao profissional de reabilitação,

anterior e posterior (quando o acrômio desloca-se pois poderá ajudar no processo de avaliação e

anterior ou posteriormente, respectivamente)(2,3). intervenção, com maior eficiência de resultados

O equilíbrio cinemático da escápula nestes sempre que a discinese escapular estiver associada

três planos permite que o úmero se desloque com a patologia em curso.

com eficiência, por atuar como uma plataforma Dessa forma, o objetivo deste estudo

estável para a ativação dos músculos proximais, foi realizar uma breve revisão da literatura

consequentemente, melhorando a coaptação da científica sobre as implicações clínicas,

articulação glenoumeral(3). biomecânica, avaliação e princípios de tratamento

Kibler e Sciascia (1)

denominaram as fisioterapêutico da discinese escapular.

alterações do movimento da escápula como

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 Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação
2. METODOLOGIA
Foi realizada uma busca de artigos nas
bases de dados eletrônicas; Pubmed, Medline,
Lilacs e Scielo, entre 1999 a 2015, nos idiomas
português e inglês. Os resumos dos trabalhos
encontrados foram analisados e selecionados
aqueles de maior relevância para o objetivo do
estudo. Os descritores adotados para busca nas
bases de dados, em língua portuguesa, foram:
escápula, ombro, ritmo escapuloumeral, discinese
escapular, discinesia escapular, biomecânica do
ombro, síndrome do impacto e reabilitação. Os
descritores em língua inglesa foram: scapula,
shoulder, scapulohumeral rhythm, impingement,
scapular dyskinesis e rehabilitation.
3. REVISÃO DA LITERATURA
A escápula é um elo importante para a
função adequada do complexo articular do ombro.
As alterações biomecânicas de seu movimento
são conhecidas como discinese escapular
termos “escápula alada” e “discinesia escapular”
(dyskinesia scapular) já foram empregados para
tal situação, entretanto, o primeiro é causado
pela lesão do nervo torácico longo, deixando
mais proeminente a borda medial da escápula e
o segundo, se refere a uma perda de controle dos
movimentos voluntários da escápula, situação vista
em lesões neurológicas centrais (1,14).
Segundo Burkhart, Morgan e Kibler
citam que a discinese escapular pode ser causada
por vários fatores, dentre as quais podemos citar
a má postura corporal (excessiva cifose torácica
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ou lordose cervical), lesões nervosas, disfunções
proprioceptivas, fraturas da clavícula ou lesões
acromioclaviculares. Contudo, as causas mais
comuns são resultado da alteração na ativação
e coordenação dos músculos estabilizadores da
escápula, assim como da falta de flexibilidade,
fraqueza ou contratura dos músculos e/ou
ligamentos no complexo articular do ombro (16,17).
Dessa forma, o termo “discinese escapular”
é melhor empregado quando a biomecânica alterada
da escápula no repouso ou durante o movimento é
resultado da disfunção, contratura ou fraqueza de
seus estabilizadores (18-21).
3.1. Implicações Clínicas: Quando a escápula
não desempenha o seu papel de estabilização,
a função do complexo articular do ombro
é ineficiente, predispondo o indivíduo a
desenvolver lesões, tais como às instabilidades,
capsulite adesiva e síndrome do impacto (10,22).
Segundo Kibler e McMullen , 68% dos
(23)
(1)
. Os pacientes com síndrome do impacto, 94%
com lesão labral e 100% dos que apresentam
instabilidade glenoumeral possuem discinese
escapular. Porém, ainda há dúvidas se a discinese
escapular representa um fenômeno primário ou
secundário nas lesões do complexo articular do
ombro. Por esse motivo o interesse em estudos
sobre o movimento escapulotorácico vem
crescendo consideravelmente (15,24-27).
(2,15)
3.2. Aspectos Biomecânicos: Durante a
elevação do membro superior, a escápula deve
rodar para cima e externamente, além de inclinar
posteriormente.
 Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação

Os músculos serrátil anterior e trapézio o encurtamento do peitoral menor diminui a

são essenciais para esse movimento ocorrer, inclinação posterior e aumenta a rotação interna

contribuindo para o posicionamento adequado da da escápula durante a elevação. Estes movimentos

escápula durante as atividades de elevação (11,12,21,28,29). são acreditados por contribuir potencialmente ao

O músculo serrátil anterior é considerado impacto clínico, reduzindo a quantidade de espaço

um dos principais músculos de fixação da escápula subacromial.

na caixa torácica durante a elevação do membro A inclinação posterior da escápula é

superior (11, 19). Seu enfraquecimento contribui para importante para manter o acrômio afastado da

o déficit na rotação para cima e na rotação externa cabeça umeral durante a elevação do úmero, sendo

da escápula, movimentos necessários para uma boa que a falta desta inclinação posterior têm sido

cinemática de elevação do membro superior. Além atribuída ao encurtamento do peitoral menor (1,4).

disso, o músculo trapézio em sua porção média e 3.3. Avaliação: O processo de avaliação

inferior apresentam grande importância ao garantir da discinese é um desafio, pois trata-se de um

uma boa rotação da escápula para cima (13,19,21,30,31). processo mais qualitativo que quantitativo.

Diferentes estudos (5,12,19)

apontam para Embora o termo empregado indique uma

alterações na atividade eletromiográfica (serrátil alteração, não é possível se identificar os tipos de

anterior, trapézio fibras superiores e inferiores) posições ou padrões de movimentos escapulares

e na cinemática (tronco, escápula e úmero), e consequentes implicações clínicas.

durante a elevação do membro superior no plano Isso dificulta a comunicação entre

escapular, em pacientes com sinais de síndrome examinadores e aumenta a dificuldade em

do impacto. Além disso, a diminuição da rotação caracterizar o envolvimento escapular nas patologias

para cima, aumento da inclinação anterior, e o do complexo articular do ombro (1, 3, 9, 33). Além disso,

aumento da rotação medial da escápula tedem a a massa muscular local esconde as saliências ósseas

ser mais evidentes sob as condições de carga (peso na superfície da pele (3).

nas mãos), situações que favorecem a diminuição No entanto, a presença ou ausência da

do espaço subacromial. discinese escapular deve ser determinada durante um

Borstad e Ludewig (32)

acrescentam que exame clínico constituído por inspeção da posição

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escapular durante o repouso e do comportamento recursos de alto custo que se tornam inviáveis na prática

da escápula durante a elevação do membro clínica.

superior. Manobras corretivas da escápula durante O teste de discinese escapular tem sido utilizado,

a avaliação também pode ajudar no diagnóstico e de maneira mais simples, para classificar o indivíduos

na caracterização do envolvimento da discinese nas com (“sim”) ou sem (“não”) discinese escapular. A

lesões do complexo articular do ombro (1, 3, 33, 34). presença da discinese é caracterizada pela evidente

Diversas técnicas vêm sendo desenvolvidas para alteração da estabilidade multiplanar da escápula durante

analisar a discinese escapular objetivamente. a elevação do membro (36,37).

Kibler et al., (35)

classificaram a discinese em Matsuki et al., (38)
referem que existem diferenças

quatro padrões; tipo I, apenas o ângulo inferior na cinemática entre a escápula dominante e não

da escápula encontra-se proeminente e, durante o dominante, as quais devem ser levadas em consideração

movimento, o acrômio inclina-se anteriormente durante a avaliação. A escápula dominante apresenta

e o ângulo inferior inclina-se posteriormente; ~10° rotacionada para baixo no repouso e ~4° para

tipo II, há proeminência da borda medial da cima durante a elevação do membro superior quando

escápula no repouso e inclinação posterior da comparada a escápula não dominante.

borda medial durante o movimento; tipo III, a Uma vez que a avaliação é feita e o

borda superior da escápula permanece elevada diagnóstico completo e confiável de todos os fatores

no repouso e a escápula pode estar deslocada que possam causar ou contribuir para os problemas

anteriormente; durante o movimento não é escapulares são estabelecidos, a reabilitação

observada à inclinação posterior da borda medial escapular deve ser abordada. Na maioria dos casos

da escápula e tipo IV, uma posição assimétrica o tratamento é conservador e inclui fisioterapia para

entre as escápulas. fortalecimento da musculatura escapular (39).

Outros métodos são utilizados para avaliar a 3.4. Proposta Geral de Reabilitação: Caso a

discinese escapular, McClure et al., (26) verificaram escápula apresente alterações no padrão de sua

que a medição do movimento escapular normal movimentação, o tratamento da discinese escapular

pode auxiliar na identificação de movimento deve começar com a otimização da estabilidade

anormal. Porém a avaliação envolvia métodos e dinâmica.

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 Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação
Esta reabilitação deve incluir o sincronismo de
forças entre os músculos escapulotorácicos e
escapuloumerais com base em protocolos de
reabilitação que devem enfatizar os depressores
da cabeça umeral, estabilizadores da escápula e de
músculos que atuam primariamente no complexo
articular do ombro (3-6, 17,30).
Inicialmente, os exercícios
integrar a estabilização escapular, para isso, são
necessárias técnicas a fim de manter a escápula
na posição correta, que evita o impacto e mantém
as relações comprimento-tensão dos músculos.
Cada progressão dos exercícios deve começar
com alongamento, para uma postura correta,
seguido de exercícios de fortalecimento dos
músculos escapulares (5,17,40).
Para a estabilização escapular
propostos muitos exercícios que ativam os
músculos que controlam e movem a escápula.
Voight e Thomson (40)
propõem exercícios que
podem ser utilizados para restaurar o movimento
e estabilidade escapular, facilitar o ritmo escápulo-
umeral e diminuir a probabilidade de síndrome
do impacto do complexo articular do ombro:
1. Exercício scapular-clock: o paciente em pé,
coloca a mão do lado lesionado em uma bola
sobre uma superfície, então move a bola no
sentido horário, três, seis e nove horas, facilitando
a elevação, retração, depressão, e protração da
escápula respectivamente;
2. Exercício towel slide: o paciente em pé, fica
ao lado de uma superfície com a mão sobre uma
toalha. O paciente deve flexionar a coluna de tal
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forma que a flexão de ombro é induzida. Depois,
o paciente deve voltar à posição inicial e estender
o ombro concentrando-se em aproximar as
escápulas para trabalhar os musculos rombóides
e trapézio inferior;
3. Exercício ball-stabilization: pode ser iniciado
precocemente e progredir em todo curso do
devem tratamento. O paciente deve ficar em pé ao
lado de uma parede com membro acometido
estendido e a mão sobre uma bola, o mesmo deve
evitar que a bola se mova. O fisioterapeuta aplica
perturbações em diversas direções, com intuito de
fortalecer vários estabilizadores da escápula. Este
exercício pode ser intensificado aumentando as
perturbações e a massa da bola.
4. O exercício de Facilitação Neuromuscular
são Proprioceptiva (FNP) (flexão de ombro, abdução
e rotação externa): imita a direcionaliade
funcional e auxilia no condicionamento dos três
planos. Este exercício pode ser feito ativamente
sem carga ou utilizando halteres e faixas elásticas;
5. Exercícios de socos alternados: auxilia no
fortalecimento do músculo serratil anterior, bem
como os músculos do manguito rotador. Pode-
se iniciar o exerício na postura estática utilizando
halteres leves e evoluir para socos alternados com
pisada a frente utilizando elásticos;
6. Exercícios pliométricos utilizando bolas com
diferentes cargas: fornecem boa progressão para
melhorar a estabilidade escapular. O paciente
deve jogar a bola que está acima da cabeça
em diferentes direções para ativar diferentes
músculos.
 Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação
Diversos outros exercícios tem sido utili-
zados para a restauração da estabilidade escapu-
lar, muitas vezes com o intuito de recrutar mel-
hor os músculos serrátil anterior, trapázio médio
e inferior, em detrimento a uma menor ativação
do trapézio superior. Para o músculo serrátil an-
terior os exercícios dynamic hug (protração em
ortostatismo contra resistência elástica), serratus
punch (protração em decúbito dorsal) e push-up
plus (protração em cadeia cinética fechada), para o
trapézio médio, abdução horizontal em decúbito
ventral mantendo a rotação externa e abdução
horizontal em decúbito lateral e para o trapézio
inferior, abdução horizontal em decúbito ventral
mantendo a rotação externa em 90o e 120°, ab-
dução horizontal em decúbito ventral associada a
rotação externa, extensão de ombro em decúbito
ventral e rotação lateral bilateral em ortostatismo
.
(6, 12, 21, 28, 30)
Reinold, Escamilla e Wilk (6) sugerem que os pro-
tocolos de reabilitação devem ser iniciados com
baixas cargas e maior número de repetições, uma
vez que, os músculos estabilizadores do complexo
articular do ombro tendem a não aumentar sua
ativação com o aumento das cargas (41).
O alongamento de peitoral menor e de
cápsula posterior tem sido recomendado devido
à influência que estas estruturas têm sobre o posi-
cionamento estático e dinâmico da escápula (5,28,42).
Os exercícios de elevação no plano da
escápula e na posição “lata cheia” (mantendo
rotação externa umeral) devem ser estimulados,
assim como um treinamento adequado para os
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músculos do manguito rotador, para, então, es-
tabilizar dinamicamente o complexo articular do
ombro e melhorar o recrutamento dos músculos
escapulares durante as atividades funcionais diári-
as (3,5,6,17,30,43).
Dessa forma, Johnson et al., (44) citam que
é importante realizar um trabalho proprioceptivo,
nas instabilidades do complexo articular do om-
bro, para melhorar o controle neuromuscular em
posições “de risco”, como a abdução e rotação
externa máxima. Estes exercícios podem envolver
descarga de peso, como os exercícios de push up
e movimentos em diagonais como na Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva, contribuindo
para um melhor controle escapular, melhor ati-
vação dos músculos do manguito rotador, dimin-
uindo assim as chances de desenvolver lesões.
4. CONCLUSÕES
A discinese escapular está relacionada
comumente com o aumento da probabilidade de
impacto subacromial, devido à diminuição do es-
paço causada pela falta de movimentação da es-
cápula durante a elevação do membro superior.
O método de avaliação dinâmica da escápula é
qualitativo, porém ainda é um meio rápido e tem
sido demonstrado ser eficiente no diagnóstico da
discinese escapular. Os desequilíbrios musculares
são mais comumente associados a tal condição,
sendo que o músculo serrátil anterior perece ser
o mais importante na participação da estabilidade
da escápula, o qual deve ser abordado durante a
reabilitação das doenças do complexo articular
do ombro.
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Mais estudos devem ser realizados a fim de se
comprovar a relação da discinese escapular com
as lesões que afetam o complexo articular do
ombro e quais os exercícios são capazes de gerar
resultados mais rápidos e eficientes. É importante
ressaltar que os exercícios descritos devem ser
evitados como um protocolo. A investigação
sobre carga, intensidade, duração e frequencia
das sessões de intervenção devem ser melhor
investigadas. O ideal é experimentar os exercícios
de diferentes formas para adequá-los a cada
paciente, pois suas particularidades devem ser
consideradas e os objetivos de reabilitação devem
ser traçados a partir de uma criteriosa avaliação
da dinâmica escapular. A individualização do
tratamento é o meio mais eficiente na busca pela
obtenção dos melhores resultados.
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