FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL

FRACTURAS DE FÉMUR PROXIMAL

•250,000 FX de cadera por año en US en
pacientes +50 años
•1/3 – Hombres
•25% mortalidad en el primer año
•Se duplica el riesgo en pacientes hospitalizados
•Fx más comunes: cuello femoral e
intertrocantéricas
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GENERALIDADES
• Presentación:
• Transtrocantérica: 56.6%
• Cervical: 27.7%
• Subtrocantérica: 5.3%

• FACTORES DE RIESGO:
• Femenino, raza blanca, alcoholismo, ingesta excesiva de
cafeína, fx previa de cadera, medicación con
psicotrópicos, demencia senil
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Generalidades
• Osteoporosis comúnmente asociada (90%)
• Desnutrición 65%
• DM2 (50%)
• HAS (48%)
• EPOC (44%)
• Artrosis (43%)

• MECANISMO MÁS FRECUENTE: Caída desde el plano

de sustentación (80%)
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA
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CLASIFICACIÓN AO DE MÜLLER
Se dividen en 3 grupos:

• Tipo 31-A: fracturas trocantéreas

extracapsulares

• Tipo 31-B: fracturas intracapsulares del

cuello del fémur

• Tipo 31-C: fracturas intracapsulares de la

cabeza femoral
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FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS.
• Son las más frecuentes del fémur proximal

MECANISMO DE LESIÓN:
• Adulto jóvenes: traumatismo de gran energía
(accidente automovilístico, caída de gran altura)
• Anciano: 90% caída simple
• Fractura por fatiga
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SIGNOS Y SÍNTOMAS

FX DESPLAZADAS FX NO DESPLAZADAS
• Sintomáticas • Mínimo dolor en el muslo o la ingle
• No pueden andar ni estar en pie

Exploración física:
• Fx desplazadas → -Acortamiento y rotación externa de la extremidad
-Equimosis
• Fx no desplazadas → Ausencia visual de una deformidad clínica
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CLASIFICACIÓN AO
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CLASIFICACIÓN AO
TIPO 31 A: Zona trocantérica extracapsular
A1: Intertrocantérica simple
31-A1.1 a lo largo de la línea intertrocantérica
31-A1.2 A través del trocánter mayor
31-A1.3 Por debajo del trocánter menor
A2: Transtrocantérica multifragmentaria
31-A2.1 Con un fragmento intermedio
31-A2.2 Múltiples fragmentos intermedios
31-A2.3 Se extiende por 1 cm por debajo del trocánter
menor
A3: Intertocantérica
31-A3.1 Oblícua Simple
31-A3.2 Simple transversa
31-A3.3 Multifragmentaria
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CLASIFICACIÓN EVANS
NO DESPLAZADAS
• ESTADIO I
• ESTADIO II

DESPLAZADAS
• ESTADIO III
• ESTADIO IV
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TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA TTO NO
QUIRÚRGICO:

• Persona anciana cuyas condiciones

médicas conlleven un riesgo
• De mortalidad excesivamente alto por la
anestesia y la cirugía
• Pct que no se mueva con una mínima
incomodidad tras la fx.
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COMPLICACIONES:
• Pérdida de fijación: 20% (raro <4%) [tres meses tras la
cirugía]
• Seudoartrosis <2%
• Deformidad con rotación patológica.
• Otras: osteonecrosis
• Fracturas del trocánter mayor
• Fracturas del trocánter menor
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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL.

• Son intravasculares y afectan la vascularización
de la cabeza femoral.
• En pctes ancianos es mayor la incidencia.
• La magnitud del daño depende del
desplazamiento de los fragmentos.
• Si la vascularización de la cabeza femoral está
conservada, fijación interna tan pronto pct.
Clínicamente estable
• RAFI debe llevarse a cabo durante las primeras
horas tras producirse la lesión
• Estas Fx presentan riesgo de necrosis de la
cabeza del fémur por disminución de la
vascularización
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MECANISMO DE LESIÓN
TRAUMATISMO DE BAJA ENERGÍA (PCTES MAYORES)
• DIRECTO
1. Caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor
2. Rotación lateral con un aumento repentino de la carga (70%)
3. Espontánea Fx por fatíga que precede y causa la caída

• INDIRECTO
1. Contracción muscular supera la fuerza del hueso

TRAUMATISMO DE ALTA ENERGÍA (JÓVENES)

Caídas de gran altura
Accidentes de tránsito
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Fx desplazadas
• Dolor
• Acortamiento y rotación en lateral
• No deambulación
• Fx no desplazadas
• Dolor significativo
• Deambulación

“El grado de acortamiento y rotación de la extremidad varia según el grado de

desplazamiento”
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CLASIFICACIÓN DE LA AO/OTA
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CLASIFICACIÓN DE LA AO/OTA
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CLASIFICACION DE GARDEN
• TIPO 1: Fx incompleta o en
abducción (impactada en valgo)

• TIPO 2: Fx completa sin

desplazamiento

• TIPO 3: Fx completa, parcialmente

desplazada, menos de 50%

• TIPO 4: Fx completa, pérdida del

contacto entre los fragmentos
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TRATAMIENTO

• El tratamiento quirúrgico Vs conservador es debatido

para fx no desplazadas

• Criterios para tratamiento conservador en fx no

desplazadas:
• Pacientes ancianos
• múltiples comorbilidades
• Pacientes que ya no deambulan
• Demencia severa
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TRATAMIENTO
• Fracturas desplazadas:
• Alto riesgo de osteonecrosis y no-unión
• RAFI Vs Hemiartroplasía/ATC
• RAFI:
• Opciones son tornillos canulados, tornillos de compresión-
• Tornillos canulados: menor tiempo quirúrgico
• Tornillo de compresión: Mayor sangrado, infección
profunda más común
• No se ha observado ventaja en el uso añadido de Placa
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TRATAMIENTO
• Se recomienda la ATC en el paciente adulto mayor o con
clasif. III/IV de Garden
• Los pacientes confinados a cama o silla pueden tratarse
conservadoramente
• Se recomiendo valorar el estado mental del paciente
• Efectos adversos más comunes por la aplicación del
cemento óseo;
• Arritmias y colapso cardiorrespiratorio
• Se requiere de profilaxis tromboembólica
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COMPLICACIONES:
• Mortalidad 13 – 17%
• Infección:
• 0 – 10% (tornillos múltiples); 3% (fijación con TCC); 4 –
5% (Artroplastía)
• Desplazamiento secundario con seudoartrosis (o al 4% -
30%)
• Necrosis Avascular (22%)
• Aplastamiento segmentario tardío (16 – 30%)
• Fractura subtrocantérea
• Prominencia del material de osteosíntesis
FRACTURA SUBTROCANTERICA
 FRACTURA SUBTROCANTERICA

MECANISMO DE LESIÓN
DIRECTO
• Alta energía
• Accidentes de tráfico (peatones afectados)
• Choques con motocicleta
• Heridas por arma de fuego
• Caídas de altura
INDIRECTO
• Lesiones por baja energía
• Pacientes ancianos (una caída)
• Fx en terreno patológico
 FRACTURA SUBTROCANTERICA

SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Grave dolor
• Deformidad del muslo (desplazadas)
• Tumefacción
• Miembro afectado acortado → angulación y rotación
anormal
• Deformidad en varo (M. aductores)
• Incidencia de casi un 50% de desgarros meniscales
• Shock
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CLASIFICACION SEINSHEIMER
 FRACTURA SUBTROCANTERICA
TRATAMIENTO:
• Fx simples pueden reducirse anatómicamente y realizar una
fijación estable, siguiendo los principios de estabilidad absoluta
con compresión interfragmentaria

• Fx multifragmentarias se deben tratar mediante reducción

indirecta y placa puente

• Fx subtrocantéricas pueden tratarse con PFN

• También con UFN con lámina espiral
 TRATAMIENTO FRACTURA SUBTROCANTERICA

• En general hay 2 tipos de implantes para el tratamiento

Quirúrgico:
• Placa y tornillo
• CCM
• CLAVOS INTRAMEDULARES:
• PFN
• 99% de unión
• Puede utilizarse un clavo centormedular estándar
• Debe existir un fragmento proximal intacto para la colocación
del tornillo de bloqueo
 FRACTURA SUBTROCANTERICA

COMPLICACIONES

• Seudoartrosis
• Consolidación defectuosa
• Fallo del implante
• Fallo de la fijación
• Infección
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR
GENERALIDADES
 La diáfisis femoral limite proximal 5 cm por debajo del trocánter
menor, hasta la zona esponjosa supra condílea.
 Excelente vascularización favorece la rápida formación del callo óseo.
 La acción potente de los músculos, son los responsables, de los
grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, así
como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos
óseos.
 Pérdida hemática 500-2000cc
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

CONSIDERACIONES B IOMECANICAS
Propiedades visco
EjeAnatómico
elásticas

EjeMecánico Módulos de Young

Resistencia a la Resistencia
compresión 1,5 disminuida a la
veces que a la torsión y
tracción compresión radial
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia media 10/100.000 habitantes.
 Lo más frecuente (75%) es que se trate de un traumatismo violento, a
veces de tráfico y de alta energía, que se produce en una persona
joven
 Con menos frecuencia (25%), el traumatismo causal es de baja
energía, por lo general una caída en el paciente mayor
 Alta Comorbilidad en los traumas de alta energía
 Asociado en embolia grasa y destres respiratorio del adulto
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

MECANISMO DE LESION
DIRECTO
• Alta energía
• Trazo de la Ffx: transversal, tercer
fragmento
INDIRECTO
• Primero se Fx la tibia
• Común en los esquiadores
• Trazo de la Fx: espiroidea corto,
espiral
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

CLINICA
• Dolor
• Acortacion
• Rotación por fuerza de músculos
aductores
• Alteración de la movilidad
• Perdida de la funcionalidad
• Deformidad
• Tumefacción
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

CLASIFICACION AO
A: Fx simple
B: Fx en cuña
C: Complejas
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

Opciones terapéuticas fx diafisiarias

• Tto mediante tracción :
• Tracción cutánea: técnica de elección para movilización
urgente
• Tracción esquelética: clavo colocado percutáneamente en
el fémur distal o tobillo proximal
• Contraindicado en lesión ipsilateral de ligamento de rodilla
• Fijación por compresión con placa
• GOLD estándar: clavo endomedular
• Contraindicación absoluta es traumatismo de tórax

• Las lesiones musculares después de fracturas, son raras, 2%

 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR

LESIONES ASOCIADAS
 Anillo pélvico y acetábulo homolateral (10-15%)
 Fractura de epífisis proximal de fémur (2-6%)
 Lesiones ligamentosas de la rodilla (15-20%)
 Polifractura (2-10%)
 FRACTURA DE DIAFISIS DE FEMUR
COMPLICACIONES
Complicaciones tardías:
Complicaciones inmediatas: • Lesiones vasculares
• Vasculares • Refractura
• Fallo de la fijación
• Nerviosas
• Infección (1,7% - 9%)
• Síndrome compartimental • Pocas, a 14 días postoperatorios
• Ad. Fármacos por 6 semanas

Complicaciones mediatas: • Retraso de la consolidación y

seudoartrosis
• Tromboembolismo venoso
• Consolidación defectuosa (se
permiten 15° a 20°
FÉMUR DISTAL
FÉMUR DISTAL
FÉMUR DISTAL
FÉMUR DISTAL
 FÉMUR DISTAL
FÉMUR DISTAL
• Representan solo el 6% de todas las fracturas femorales
MECANISMO DE LESIÓN:
Fx supracondíleas → fuerza excesiva en varo, valgo o rotación con miembro
en carga
Pct joven → traumatismo de alta energía
Accidentes de transito
Caídas desde alturas

Pct Anciano → traumatismo de baja energía

caída sobre la rodilla flexionada
 FÉMUR DISTAL

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Hematoma
• Deformidad al rededor del fémur distal
• Inestabilidad y crepitación
• Debe ser alineado (de ser necesario); inmovilización antes
de la Rx
• Deformidades que se presentan: acortamiento femoral,
angulación posterior y desplazamiento posterior del
fragmento distal.
 FÉMUR DISTAL

EXAMEN RADIOLÓGICO
• Rx AP
• Rx Lateral
• Fx complejas se visualizan
mejor con proyección
oblicua en 45°
• Arteriografía solo cuando se
evidencia lesión en la rodilla
 FÉMUR DISTAL

CLASIFICACIÓN DE LA AO
 INDICADORES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Factores del paciente:
• Contraindicaciones médicas del tto quirúrgico
• Pcts no deambulantes (paraplejía, cuadriplejía)
• Factores de la fractura:
• No desplazadas
• Impactadas estables
• Fx no reconstruibles
• Osteoporosis severa
• Factores del cirujano:
• Falta de experiencia en el tto quirúrgico
• Inaccesibilidad al instrumental y necesidades para el tto
• tto qx indicado en todos los pcts con fx distales de fémur, excepto
• El gold estándar es la placa condílea/tornillo condíleo dinámico (DCS)

COMPLICACIONES:
PRECOCES:
• Complicaciones vasculares
(arteria poplítea)
• Infección: fx abiertas (20%); fx
limpias (1%)
• Pérdida de la reducción
• Fracaso precoz de la fijación
FÉMUR DISTAL
TARDÍAS:
• Infección tardía: 5% (osteomielitis,
artritis séptica crónica, seudoartrosis
infectada)
• Seudoartrosis: fx articulares tipo B
• Consolidaciones en mala posición
• Fijación interna dolorosa
• Rigidez interna dolorosa
• Rigidez de rodilla
• Artrosis postraumática: conscuencia
fx intraarticular
• Genu recurvatum