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1. INFORMAÇÕES GERAIS
TIPO DECLARANTE: NOME:
2. VEÍCULO PRINCIPAL
SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
1 Licenciado no Brasil NJT1953 00330201476 Automóvel
MODELO: COR: CHASSI:
SEGURO? SEGURADORA
Não
CNH: UF: CATEGORIA: 1ª HABILITAÇÃO: VALIDADE:
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3. OUTROS VEÍCULOS
SITUAÇÃO: PLACA: RENAVAM: TIPO:
2 Licenciado no Brasil QCM5148 01167276865
MODELO: COR: CHASSI:
SEGURO? SEGURADORA
Não
CNH: UF: CATEGORIA: 1ª HABILITAÇÃO: VALIDADE:
NÃO SEI
CATEGORIA: MANOBRA:
DANOS:
HOUVE DANOS NA CARGA DO VEÍCULO: Não
NÚMERO NOTAS FISCAIS: TIPO MERCADORIA:
SEGURO? SEGURADORA
Não
4. NARRATIVA
Declaro para os fins de direito, advertido das penas de lei, na qualidade de Condutor e Proprietário, que na data de
06/07/2019, às 12:20, no endereço BR 364, KM 365.0, Trecho Principal BR 364 (340,1 ao 423,5), SANTO ANTONIO DO
LEVERGER-MT, o veículo FIAT/ UNO WAY de placa NJT1953 conduzido por CLERYSTON MILHOMENS DE ABREU DE
OLIVEIRA, CPF 002.663.221-74 , envolveu-se em um acidente sem vítima do tipo Colisão traseira. No momento do
acidente seu veículo Estava ultrapassando . Foi envolvido ainda o veículo , DAF/XF105 FTS 460A de placa QCM5148 .
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5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Esclarece que o principal veículo foi aborrolado na traseira pelo segundo , vindo a perde o controle na pista em seguida
sofrendo uma colisão na lateral esquerda o que ocasionou o tombamento do mesmo , danificando a parte traseira e as
laterais do veículo FIAT UNO.
O condutor do segundo veículo se prontificou em acionar o seguro contra terceiros no intuito de reparar o dano.
TERMO DE VERACIDADE: Confirmo e me responsabilizo pela veracidade dos dados desta declaração, podendo sofrer
sanções penais ou administrativas diante de informações falsas.
ASSINATURA DO DECLARANTE
Utilize o QR code ao lado para autenticar a sua declaração direto do seu Tablet ou
Smartphone.
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