 El examen semiológico de los pares

craneales permite evaluar distintas áreas

del cerebro (1º y 2º par), el tronco
cerebral (3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º, 9º, 10º y 12º)
y la parte superior de la médula (11º par)
 El tronco cerebral es
una estructura situada
en el cráneo, por
delante del cerebelo,
formada por el
diencéfalo,
mesencéfalo,
protuberancia y
bulbo.
 Por el mismo discurren
informaciones de los
estratos superiores y
de estímulos externos;
su integridad es
cardinal para la vida
y cualquier daño que
sufra provoca
alteraciones de
cuantía.
 Hay zonas por donde pasan varios
nervios que pueden afectarse en
conjunto: hendidura esfenoidal (2º, 3º, 4º,
6º y rama oftálmica del 5º); seno
cavernoso (2º, 3º, 4º, 5º y 6º); peñasco
temporal (5º y 6º); conducto auditivo
interno (7º y 8º); agujero rasgado
posterior (9º, 10º y 11º); ángulo ponto
cerebeloso (5º, 7º y 8º; en ocasiones
también el9º); tumor de la base del
cráneo (los 12 pares).
 Las probables causas capaces de
producir lesiones centrales o periféricas
son vasculares, infecciosas,
inflamatorias, tóxicas, degenerativas,
tumorales
 Primer par. Olfatorio. Lo forman fibras
nerviosas ubicadas en las fosas nasales
que penetran al cráneo por la lámina
cribosa del etmoides llegando al bulbo
olfatorio (centro primario de la olfación)
situado en las base del cerebro; desde
allí parten prolongaciones hasta los
centros corticales de la olfación (lóbulos
temporal y frontal)
 Nervio sensorial, tiene a su cargo la
olfación o sentido del olfato que capta
a través de las células de Schultze de la
mucosa nasal.
 Semiotecnia. Ya en la anamnesis el
paciente suele expresar si su percepción
de los olores es normal o está alterada. El
objetivo del examen físico consiste en
comprobar si el paciente es capaz de
percibir e identificar sustancias. Para ello, se
usarán dos o tres olores familiares para el
examinado, agradables y que no sean
irritantes de la mucosa (perfume, tabaco,
alcohol, café, chocolate, mentol); el
paciente debe estar siempre con los ojos
cerrados y el examinador evitará producir
ruidos orientadores del objeto expuesto
 Luego de constatar que ambas fosas
nasales son permeables, se pide al
paciente ocluir una fosa nasal sin hacer
presión para no afectar la mucosa; una
mala técnica consiste en presionar las
fosas.
 Se coloca la sustancia en estudio lo más
cerca posible; el paciente realiza una
inspiración profunda y debe identificar el
aroma. Hay que esperar cierto tiempo, no
menos de diez minutos, entre cada
sustancia para evitar la fatiga de la
mucosa; la operación se repite luego en la
otra fosa nasal.
 Alteraciones. La olfación puede estar normal o presentar
diferentes trastornos.
 Se llama anosmia e hiposmia a la abolición o disminución
respectivamente de la capacidad olfatoria. Se debe
determinar si es bilateral (adultez, sinusitis, obstrucción nasal,
tabaquismo, rinitis, virosis) o unilateral (lesión nasal, fractura
de base de cráneo, traumatismo del etmoides, tumor
frontal).
 Hiperosmia es el aumento de la sensibilidad olfatoria
(embarazo, histeria, cocaína). Existen además algunas
alteraciones especiales siempre de tipo patológico
(síndrome de abstinencia alcohólica, lesiones corticales,
trastorno psiquiátrico): parosmia o percepción diferente al
olor expuesto; cacosmia u olfación permanente de malos
olores. Otra alteración particular y específica, es la presencia
de alucinaciones olfativas que consisten en la captación por
el paciente de aromas no existentes (aura de los epilépticos
en la epilepsia temporal).
 Segundo par. Óptico. La neurona
receptora periférica está en las capas
externas de la retina; sus fibras terminan
en las células ganglionares o segunda
neurona periférica que constituyen el
nervio óptico.
 Semiotecnia. El paciente puede consultar por
diferentes sensaciones visuales subjetivas:
Disminución de la visión más marcada a la noche
(nictalopia) o con el crepúsculo (hemeralopia).
―Moscas volantes- que son formaciones flotantes
pequeñas, de formas variables (puntiformes,
alargadas) producidas por opacidades del humor
vítreo; permanecen fijas o parecen descender al
levantar la mirada por movimiento del líquido.
Imágenes en zig-zag (teicopsia) frecuentes en
migrañas. Alucinaciones visuales consistentes en la
percepción de objetos o colores variados e
inexistentes en ese momento (alcohol, lesión del
lóbulo temporal u occipital, aura epiléptica).
Percepción persistente de finos destellos (fotopsia)
que se asocian a la visión de los elementos (neuritis
óptica).
 Con el examen físico se estudia:
agudeza visual, campo visual
(campimetría), visión de los colores y
también el fondo de ojo.

 Para un buen examen, es fundamental

analizar primero los dos ojos (visión
binocular) y luego cada ojo por
separado (visión uni o monocular).
 Agudeza visual. Es la capacidad del paciente de ver
con claridad y definición las personas u objetos. Se
estudian las visiones lejana y cercana cuyas
alteraciones son por lejos, el motivo más frecuente
del del motivo de consulta.

› Visión lejana. Se pide al paciente identificar letras,

números o figuras ubicadas a distancia y se evalúa la
visión en relación al tamaño de los objetos mostrados.

› Visión cercana. Se solicita al paciente que lea los grandes

titulares de un periódico o revista, luego los subtítulos y
finalmente las letras más pequeñas. Si el paciente no
sabe leer, se le muestran figuras de distintos tamaños que
debe reconocer. En caso que el paciente use anteojos,
debe sacárselos en el momento del examen; luego se
puede hacer una prueba con los anteojos colocados
para evaluar su utilidad real.
 Campo visual. Evalúa la extensión total de la visión a través del
examen llamado de perimetría manual o campimétrico por
confrontación.
 Para efectuarlo, el paciente y el médico se sientan frente a
frente, a una distancia alrededor de 1 metro; se pide al
paciente que ocluya con la mano un ojo y fije su pupila en el
ojo contrario del médico;
 El examinador, que ocluye el ojo
contralateral, va colocando su dedo o un
lápiz en todos los ejes posibles del campo
visual; el paciente debe referir si lo ve o
dónde deja de hacerlo. En caso que el
paciente use anteojos para mejorar la
visión, no debe sacárselos en el momento
del examen; el cuidado a tener, es que los
marcos no sean muy gruesos e impidan ver
el campo en toda su extensión. Para que
esta prueba sea válida, es imprescindible
que ninguno de los dos mueva el ojo
estudiado ni la cabeza y que el médico
tenga un buen campo visual.
 Alteraciones del
campo visual.
Su evaluación
clínica pone en
evidencia
distintas
afecciones
relacionadas
con la
ubicación de la
lesión referido
al quiasma.
 La ceguera o amaurosis es la pérdida total de
la visión, permanente o transitoria; delata una
lesión ubicada por delante del quiasma.
 Los escotomas son zonas circunscriptas de
pérdida del campo visual central (escotoma
fisiológico a nivel de la papila) o periféricas
(neuritis isquémica, enfermedades
desmielinizantes, infecciones).
 Se llama hemianopsia a la pérdida de la visión
de medio campo visual; se las llama
temporales o nasales según el campo visual
alterado y no por la zona retiniana lesionada;
se clasifican en homónimas o heterónimas
según la zona del campo afectado.
 La homónima, toma las dos mitades izquierdas
o derechas (mitad temporal de un ojo y nasal
del otro); la lesión en esta situación se ubica
por detrás del quiasma desde las cintillas
ópticas hasta la cisura calcarina.
 La heterónima toma las dos mitades
temporales o nasales. La más frecuente es la
hemianopsia bitemporal por alteración de la
mitad nasal de la retina (lesión quiasmática
por tumor de hipófisis); el paciente ve como
por un tubo. a).
 Se denomina cuadrantopsia a la pérdida de
visión de algún cuarto del campo visual; la
lesión se ubica en las radiaciones ópticas a
nivel parietal, temporal u occipital.
 Visión de los colores. Consiste en la
capacidad del paciente de identificar y
diferenciar colores. Se pide al paciente que
identifique, primero con un ojo y luego con el
otro, objetos de distintos colores que están a su
alrededor (ropa, libros) de preferencia los del
semáforo (verde, amarillo y rojo); el otro ojo
debe permanecer ocluido.
 Alteraciones de la visión de los colores.
Discromatopsias. Consisten en no identificar
colores (se ve todo en blanco y negro) o sólo
alguno de ellos; puede afectarse uno o los dos
ojos. Tienen un origen congénito (daltonismo)
o adquirido (traumatismo, infecciones).
 Fondo de ojo. Para su realización se
utiliza el oftalmoscopio que permite la
introducción de un haz de luz a través
de la pupila.
 El paciente debe
mirar a la
distancia,
tratando de no
mover los ojos; el
ojo derecho se
examina con el
ojo derecho y el
oftalmoscopio en
la mano derecha;
el izquierdo con el
ojo izquierdo y la
mano izquierda
 Para un examen clínico general, no es
necesario dilatar la pupila ni tener el
cuarto a oscuras; se debe identificar la
papila, la retina y los vasos retinianos
 Alteraciones del fondo de ojo. Las más importantes
de la papila son: el edema donde se observa su
saliencia, enrojecida y “borrosa”(bordes poco nítidos
por el edema), arterias adelgazadas y venas gruesas
y tortuosas
 La atrofia que muestra una papila
decolorada y pálida con los bordes
presentes.
 Otros hechos patológicos importantes a
encontrar son los siguientes: hemorragias
retinianas, que se presentan como
formaciones redondeadas o “en
llamas”, profundas o superficiales, que
van del color rojo al pardo según su
antigüedad (etapas iniciales de la
diabetes o finales de hipertensión
arterial, ateroesclerosis)
 Exudados que son máculas blanquecinas
grisáceas, aspecto algodonoso, bordes
difusos, blandos, dispuestas alrededor de la
papila(hipertensión arterial
 Existen además exudados duros,
amarillentos, bordes netos, agrupados
(diabetes, hipertensión arterial).
 Tercero, cuarto y sexto pares:
Óculomotores.
 El tercer par, motor ocular común, Nace, en su
origen real, de un núcleo situado en el
mesencéfalo a nivel de los tubérculos
cuadrigéminos anteriores (parte motora).
 Sus fibras salen del tronco encefálico, origen
aparente, por el surco que separa el
pedúnculo cerebral con el espacio perforado
posterior y por la parte externa del pedúnculo
 Proporciona inervación motora a los músculos
rectos superior, interno e inferior, al elevador
del párpado superior y oblicuo menor; lleva
fibras parasimpáticas que inervan el esfínter
pupilar y también al músculo de la
acomodación.
 El cuarto par, o nervio patético, tiene su
núcleo de origen en el mesencéfalo, por
debajo del tercero; se entrecruza con el
del lado opuesto y luego transcurre por la
periferia con los otros óculomotores para
inervar finalmente al músculo oblicuo
mayor.
 El sexto par o motor ocular externo tiene
su núcleo de origen en la zona de la
protuberancia y emerge por la cara
anterior del bulbo; sigue el trayecto del
3er y 4º par e inerva el músculo recto
externo.
 Los tres pares craneales reciben el nombre
de óculomotores porque tienen a su cargo
los movimientos oculares en distintas
direcciones según el músculo que inervan.
 El motor ocular común es un nervio mixto
con función motora y parasimpática. La
motora es amplia: lleva el globo ocular
hacia arriba (recto superior), abajo
(recto inferior), adentro (recto interno),
arriba y afuera (oblicuo menor);
produce elevación del párpado superior
en antagonismo con el 7º par; coordina
los movimientos entre el párpado
superior y el globo ocular. La función
parasimpática de constricción pupilar
permite la adecuación a diferentes
intensidades de luces.
 El patético, nervio exclusivamente motor,
lleva el globo ocular hacia abajo y
adentro.

 El motor ocular externo, es motor y dirige

el globo ocular solamente hacia afuera.
 Semiotecnia. El síntoma característico
de lesión de los óculomotores es la
diplopía o visión doble (estrabismo), más
franca en lesiones del 4º y 6º par porque
la del 3º se atenúa por la ptosis existente.
Dentro de los signos, prevalecen la ptosis
palpebral y el estrabismo.
 El examen físico consiste en estudiar la
simetría facial (ejes visuales),
movimientos oculares, examen pupilar,
reflejos (fotomotor, consensual y
acomodación) y nistagmo o nistagmus.
 Simetría facial. Ejes visuales. En condiciones
normales se observa que los dos párpados
superiores tienen igual grado de apertura,
cubren la porción superior del iris y dejan la
pupila al descubierto; en los movimientos
de arriba hacia abajo no debe verse la
esclerótica supracorneana; los globos
oculares guardan también una relación
simétrica con ambas pupilas céntricas;
existe un parpadeo completo, bilateral y
similar cada 15 segundos
aproximadamente.
 Alteraciones de la simetría facial. Existen
distintos hechos. La ptosis palpebral es el
signo característico y consiste en la
caída total o parcial del párpado
superior e imposibilidad de abrirlo
(parálisis del 3er par).
 Se denomina estrabismo a la desviación
del globo ocular: puede ser
convergente (ojo hacia adentro) por
parálisis del 6º par o divergente (ojo
hacia fuera) por parálisis del 3er par.
 En los niños es frecuente la presencia de
estrabismo convergente por hipotonía
del recto externo.
 Movimientos oculares. Para que el
paciente no mueva la cabeza, el
examinador la fija con el dedo pulgar en
la frente y los restantes en la región
occipital; luego se le pide que siga con
ambos ojos el desplazamiento del dedo
en forma lineal (horizontal y vertical) y
también con movimientos rotatorios; en
caso de duda se puede repetir con
cada ojo por separado.
 La maniobra es para ver la motilidad
conjugada de los globos oculares y su
sinergismo con los párpados superiores.
El movimiento coordinado de cada ojo
se realiza por acción armónica de los
seis músculos que están regulados por
conexiones entre los núcleos; el
sinergismo entre el párpado superior y el
globo ocular, se debe a relaciones entre
los núcleos de los pares 3º y 7º.
 Alteraciones del movimiento ocular.
Oftalmoplejías. Según la localización
lesional, las parálisis de los movimientos
oculares (oftalmoplejías) pueden ser de
distintas formas: supranucleares,
nucleares o infranucleares con
manifestaciones diferentes
 Examen pupilar. Se realiza a través de la
inspección cuidando que no haya una
incidencia lumínica directa sobre los ojos.
Las dos pupilas son circulares e iguales;
situación central o algo excéntricas;
tamaño de 2 a 5 milímetros de diámetro;
color oscuro. Funcionalmente actúan como
diafragmas regulando la entrada de luz: el
motor ocular común contrae la pupila; el
simpático determina su dilatación. Se
denomina hippus fisiológico, a
contracciones pupilares leves e
intermitentes.
 Alteraciones del examen pupilar. Pueden
ser del tamaño , forma, color y reflejos.
 En cuanto al tamaño, se llama miosis a la
reducción del diámetro pupilar por debajo
de 2 mm que puede ser unilateral (parálisis
del simpático cervical)o bilateral
(encefalopatías, alcohol, coma urémico,
morfina).
 La midriasis es el aumento del diámetro
pupilar por arriba de 5 mm ya sea unilateral
(parálisis del 3er par, estimulación
simpática) o bilateral (pérdidas de
conocimiento de causa cerebral, atropina,
cocaína).
 Anisocoria es la presencia de pupilas
con tamaño diferente por causas
locales (neuritis óptica) o neurológicas
(meningitis).
 Referido a la forma, se llama discoria a
la pérdida de la regularidad del
contorno pupilar (congénita, alteración
local, neurolúes). La pupila puede
presentar también un color diferente
(grisácea, blanquecina, negra, amarilla)
por procesos diversos que afectan al
cristalino, vítreo o retina.
 Reflejos. Los tres reflejos más importantes
son el fotomotor, el consensual y el de
acomodación y convergencia.
 Reflejo fotomotor. Consiste en la
contracción pupilar del ojo estimulado por
un haz luminoso (vía 2º y 3er par). Se lo
estudia usando la luz de una linterna en un
ambiente a oscuras y con el ojo
contralateral cerrado.
 Otra forma de investigar el reflejo fotomotor
es procediendo a tapar con los dedos
ambos ojos dirigidos hacia una zona
iluminada (luz de una ventana) y
destapando el ojo a estudiar.
 Reflejo consensual. Consiste en la contracción pupilar
del ojo contralateral al iluminado. Al estimular la retina
nasal, sus fibras se cruzan hacia el lado opuesto en el
quiasma y llegan al cerebro medio del otro lado
provocando una respuesta en el ojo no estimulado.
 Se lo investiga haciendo incidir un haz de luz en un ojo
en un ambiente a oscuras y observando la pupila del
otro.
 Reflejo de acomodación y
convergencia. Consiste en la
convergencia de ambos globos
oculares hacia adentro acompañado
de una contracción pupilar (miosis
bilateral).
 Se estudia haciendo que el paciente
mire hacia el horizonte; luego se coloca
el dedo índice del examinador a 20-30
cm de distancia de la cara y se lo
acerca lentamente hasta 5 cm de la
nariz, pidiéndose que siga el
desplazamiento.
 Alteraciones de los reflejos. El reflejo
fotomotor está abolido por lesión de los
pares 2º (falta de captación de la luz
por ojo amaurótico) o del 3er (por
midriasis paralítica).
 El consensual está ausente en la parálisis
del 3º par del lado afectado.
 El reflejo de acomodación y
convergencia está ausente en el lado
de la parálisis del 3er par.
 Nistagmo. Nistagmus. Es un movimiento
involuntario de los ojos (“temblor
ocular”), rítmico, bilateral, simétrico en
dirección vertical, horizontal o mixta
(rotatoria).
 Normalmente no existe en forma
espontánea pero puede
desencadenarse girando sobre uno
mismo.
 La mejor forma de buscarlo es solicitar al
paciente que, previa inmovilización de
la cabeza con una mano, siga la
dirección del dedo índice que se lleva
en forma más o menos rápida a
posiciones extremas (laterales y
verticales) donde queda fijo por unos
segundos mientras se observa con
detenimiento. Lo importante en la
práctica clínica, es primero detectarlo y
luego determinar si es en resorte o
pendular.
 Alteraciones del nistagmo. Pueden
presentarse distintos tipos de nistagmos
patológicos: en resorte y el pendular u
oscilatorio.
 El nistagmo en resorte es el más frecuente y
recibe ese nombre por presentar una fase
lenta (nistagmo verdadero) y una fase
rápida, como un resorte que es la más
visible y la que designa al nistagmo. Se
observa en afecciones vestibulares
(espontáneo o provocado) y también en
forma normal después de un giro (baile,
juego).
 El nistagmo pendular u oscilatorio
muestra el movimiento de los globos
oculares hacia ambos lados con
idéntica velocidad; es producido por
alteración en las conexiones centrales
de los movimientos oculares (vestíbulo,
cerebelo).
 Parálisis del 4º par. El paciente refiere
diplopía y además un síntoma
característico que consiste en la
dificultad para bajar por escalinatas. En
el examen físico se observa la cabeza
desviada hacia abajo del lado
afectado, para contrarrestar la diplopía,
con el ojo desviado para arriba y afuera
e imposibilidad de moverlo hacia abajo
y adentro.
 Parálisis del 6º par. El paciente puede
referir diplopía. En el examen del ojo del
lado de la lesión, se observa estrabismo
convergente e imposibilidad de llevar el
ojo hacia fuera
 CN3: Los ojos son "abajo y hacia fuera"
con un párpado caído. Piense en un
aneurisma si la pupila está midriatica.
 CN4: El paciente inclina su cabeza a un
lado de la lesión. Piense en un trauma o
una enfermedad congénita
 CN6: El paciente se ve "bizca".
Considere la posibilidad de aumento de
la presión intracraneal.