HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 15.10.2018

I PARTE

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos: Arnaldo Antonio Gil Betancourt

Sexo: Masculino
Edad: 33 años
Fecha de Nacimiento: 11-07-1985
Lugar de Nacimiento: Guaneras Estado Miranda
Nacionalidad: Venezolana
C.I: 19.821.302
Religión: Católica
Raza: Caucásica
Dirección Actual Completa: centro penitenciario de coro .
Profesión: Ninguna
Avisar en caso de emergencia: No refiere
Teléfono: 0426-3119-994

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor abdominal”

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 45 añod de edad, natural y procedente de la
localidad, quien refiere inicio de enfermedd actual el dia 01/10/18, cuando en horas
de la tarde porterior a ingesta de comida copiosa, presenta dolor abdominal
generalizado, de inicio brusco , de leve a fuerte intensidad, de carater opresivo , que
luego de 8 dias irradia entre el flanco derecho y la fosa ileaca derecha, sin periodos de

acalmia. Y exacerba al hacer presión profunda en el abdomen. Acompañado de

meteorismo, disentería, frialdad, palidez generalizada; concomitantemente refiere
alza térmica no cuantificada, evacuaciones liquidas en numero de 4 veces al dia de
contenido gástrico y sanguinolentas. Debido a persistir esta sintomatología asiste a
este centro donde se valora y se decide su ingreso.

4. ANTECEDENTES PERSONALES :refiere crisis asmática a los 10 años de edad, el

cual calmaba con broncodilatadores, última crisis a la edad de 16 años, refiere
hipotiroidismo de evolución estable con tratamiento; Niega adenitis, niega alergias,
niega amigdalitis, niega bronquitis, niega artritis, niega neumonía , niega otitis, niega
paludismo, niega rubeola , niega sarampión niega sífilis, niega tuberculosis, niega
tos ferina
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva de 75 años de edad quien refiere
hipertensión arterial desde hace 14 años tratada con hipertensivos, niega alergias ,
cáncer, enfermedades digestivas, sífilis, tuberculosis e intoxicaciones
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS : Refiere intervención quirúrgica en la muñeca
derecha tras cortadura con envase de vidrio seccionando tendones y nervio
mediano de evolución estable, Niega hipertensión, diabetes y reacciones alérgicas
 ANTECEDENTES SOCIOECOMICOS:
5. HABITOS PSICOBIOLOGICOS:, Refiere sueno tranquilo 8 horas nocturnas, refiere
siestas a la hora de la tarde después de almuerzo con duración de 1 hora; niega
tabaco , alcohol, drogas, tabaco, problemas familiares y hacer deportes.
6. EXAMEN FUNCIONAL:
 General: Refiere buena nutrición, Refiere hiperhidrosis constante ,Refiere alza
térmica no cuantificada en periodos recurrentes, refiere pérdida de peso de 2/5 kg en
5 días, niega aumento de peso y temblores
 Piel: Refiere maculas hiperpigmentadas de tipo efelidez y petequias no cuantificada,
refiere palidez generalizada; Niega erupciones, niega cianosis , niega edema, niega
prurito
 Cabeza: Niega: alopecia, niega cefalea, niega mareos, niega sincope, niega traumas.
 Ojos : niega: amaurosis , anteojos, cansancio, diplopía, dolor fotofobia, lagrimeo
 Oído: Niega: dolor, secreciones, sordera, vértigo,tinitus
 Nariz: Niega: catarro,epistaxis,secreción nasal , sinusitis
 Boca: Refiere presentar estructuras dentarias dentales incompletas 37 y 47, Niega:
halitosis, glosodinia , estomatorragia ,serostomia, edentula, odontalgia y aftas
 Garganta: Niega: disfagia, ronquera, dolor, afagia
 Cuello: Niega toricules,latigazos cervicales y espasmos musculares
 Tórax y pulmones: Niega: tos, expectoraciones ,hemoptisis, dolor en el
pecho,eupnea,trepopneap, ciclópnea , batipnea,bradibatipnea, plinepnea, ortopnea,
disnea
 Corazón y vasos: Niega: angustia, disnea, dolor, palpitación, taquicardia, vértigo,
claudicación, varicocidades.
 Gastrointestinal: Refiere vómito y nauseas en número de uno en cantidades
abundantes de contenido alimenticio tras la ingesta de comida , refiere dolor
abdominal, refiere diarrea con evacuaciones de 4 veces al día de aspecto líquido,
refiere hemorroides, refiere flatulencia , hernias, parásitos y pirosis
 Genitourinario: Refiere coliuria, refiere micción normal de 3 a 5 veces al día, niega:
dolor , hematuria, nicturia, secreciones, ulceras,

7EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES
 Temperatura Oral: 36.5 C
 Frecuencia Cardiaca: 63 Latidos por minuto
 Frecuencia Respiratoria: 14 Respiraciones por minuto
 Pulso Arterial Radial: 63 Pulsaciones por minuto
 Presión Arterial: 110/80 mmHg (milímetros de mercurio)
2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, estado de
desidratacion, fascie hipotiroidea y de debilidad , mirada atenta e inexpresiva;
actitud en decúbito dorsal; marcha un poco encorvada a lado derecho, lenta,
coordinada y presenta asimetría, mal estado nutricional; peso 68KG
3. PIEL Y ANEXOS: Piel caucásica, lisa, brillante, seca, deshidratada, panículo
adiposo moderado; frialdad generalizada , suave, elástica, turgencia reducida , móvil,
blanda, no dolorosa a la palpación. Pelo color rubio, escaso, brillante, ginecoide,
normoimplantado, seco, no quebradizo, fino, ulotrico , sin presencia de alopecia.sin
presencia de lesiones, Uñas presentes, rosadas, ovaladas, gruesas, duras,
simétricas, higienicas, llenado capilar menor de 2 segundos, sin lesiones.
4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos
involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco
nacarado, móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos, ni
 lesiones, no doloroso a la palpación. Pelo castaño claro, escaso , seco, ginecoide,
normoimplantado, no quebradizo, fino, ulotrico , resistente, sin presencia de alopecia.
5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas
presentes, simétricas, arqueadas, negras, extensión normal, sin presencia de
descamación. Parpados simétricos,manchas hiperpigmentadas con respecto al color
de la cara, movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica, centrados,
sin presencia de edema, entropión, ectropión y lesiones. Pestañas en una sola
hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo,
normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas palidas,
transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleróticas cianoticas, húmedas sin
presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, con bordes
delineados, sin presencia de lesiones. Iris color verde olivo, tamaño normal,
simétricos y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas,
simétricas, bordes bien definidos, normoreactivas. Aparato lagrimal tamaño normal,
consistencia suave, no dolorosa a la palpación.
6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normo implantados, tamaño
mediano, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior,
sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Mastoides sin aumento de
volumen, no dolorosa a la palpación. Conducto auditivo externo permeable, cerumen
moderado, sin lesiones ni cuerpos extraños. Membrana timpánica blanca nacarada,
lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava, cono luminoso presente entre horas 5 y
sin presencia de lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.
7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación,
sin secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin
tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique
nasal sonrosado, húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e
inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares
simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no dolorosos a la
palpación; transiluminacion positiva.
8. BOCA: Labios acorazonados, simétricos, palidos, secos, consistencia blanda, finos,
sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna palida ,
húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías palidas,
húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
sangrado, sin lesiones. Dientes no higiénicos, sin presencia de caries, piezas
dentarias incompletas, sin dolor a la percusión. Lengua blanca , húmeda,
proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la
palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones.
Paladar durosonrosado, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar blando
sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con
pilares palidos, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin
lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.
9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, posee 16 cm de
longitud, es de forma cilíndrica, central, simétrico. Pulso arterial visible y palpable,
movimientos activos, pasivos y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización,
inclinación y rotación) presente y conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave,
no doloroso a la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la
palpación. Traquea central y móvil. Glándulas tiroides palpable, no visible. Ganglios
linfáticos no visibles, no palpables.
10. TORAX RESPIRATORIO:
INSPECCION ESTATICA: tórax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo,
simétrico, normotrofico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.
Perímetro torácico: 94cm
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria: 14respiraciones por minuto, amplitud
respiratoria conservada, respiración torácica, simétrica, relación inspiración/espiración de
5/6.
PALPACION
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpación
Perímetro torácico: 80 cm
Exploración de los vértices: normo expansibles, presenta desplazamiento de los
pulgares de 2 cms simétricamente.
Exploración de las bases: normo expansible, presenta desplazamiento de los pulgares
de 2 cm simétricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad torácica: presente y conservada
Vibraciones vocales o frémito vocal: normo resonante en ambos hemitorax
Movilidad Diafragmática:
por palpación: 2 cm
por percusión: 2,5 cm
Movilidad respiratoria: 2 cm
PERCUSION
presenta sonidos sonoros en ambos hemitorax
AUSCULTACION: murmullo vesicular, laringo-traqueal y bronco-vesicular, audibles en
ambos hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.
11. TORAX CARDIACO
Inspección estática: ídem a tórax respiratorio.
Inspección dinámica: latido de punta visible a nivel del 5° E.I.I. en la L.M.C.I., no se
observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Palpación: latido de la punta palpable en el 5° E.I.I. en L.M.C.I. extensión de 2 cm,
rítmico, de moderada intensidad, frecuencia cardiaca de 63 latidos por minuto y movilidad
de 3 cm en posición de pachón.
Percusión: área cardiaca percutible dentro de los límites normales.
Auscultación: frecuencia cardiaca 65 latidos por minuto, ruidos cardiacos presentes en
focos auscultados (aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral y aórtico accesorio),
normofoneticos, rítmicos, buen tono e intensidad, si presencia de soplos. Primer ruido es
más profundo y largo que el segundo y se percibe con más claridad en los focos de la
punta. Segundo ruido se ausculta con mayor nitidez a nivel de los focos de la base
(aórtico y pulmonar)
12. ABDOMEN:
Inspección: plano, isocromico con respecto a la piel del cuerpo, sin redes colaterales, sin
edema ni pulsaciones visibles. Ombligo centrado, isocromico, bordes regulares, cóncavo
sin signos de flogosis, lesiones presentes en el mesogastrio, ni secreciones. Abdomen
con presencia de inflamación sin retracción, ascitis, peristaltismo, ni masas.
Auscultación: ruidos hidroaereos audibles en todos los cuadrantes, con una frecuencia
de 8 en un minuto, sin presencia de ruidos vasculares.
Percusión: presenta sonoridad timpánica / resonante en toda la región del abdomen a
excepción de la región posterior y vísceras solidas (hígado y bazo), en el que se aprecia
sonido mate. Sin presencia de líquidos, tumores o masas, sin presencia de aire en la
cavidad abdominal.
Palpación superficial: no dolorosa, normotermica, normotonico, sin presencia de
tumores, agrandamiento de órganos, depresiones o prominencias. Sin presencia de
aumento o disminución de la pared.
Palpación profunda: depresible, doloroso, sin presencia de masas palpables.
Exploración de hígado: abdomen blando, hígado no palpable, percutible en la L.P.E.D.
(5 cm). Maniobra de Glenard, positivo.
Exploración de vesícula biliar: abdomen blando, vesícula biliar no palpable. Signos de
Murphy positivo.
Exploración de bazo: abdomen blando, bazo no palpable en posición decúbito dorsal,
posición de posición Midleton negativas.
Exploración de colon: abdomen blando, colon palpable a nivel del flanco derecho y fosa
iliaca derecha. Ciego técnica de Sigaut positivo y colon sigmoide método deslizante mono
manual negativa.
Exploración de riñón y vías urinarias: abdomen blando, riñones no palpables. Método.
Puño percusión negativa
13. OSTEOARTICULAR
Articulación Temporomandibular: contorno anatómico adecuado, móvil, músculos
maseteros simétricos, normo trófico, normo tónico, no doloroso a la palpación.
Movimientos activos, pasivos y de contra resistencia: apertura de la boca 5 cms, cerrar la
boca, lateralización (1 cm), protrusión (1 cm) y retracción (0,5 cm), presentes y
conservados, sin crujidos ni crepitantes.
Articulación del Hombro: contorno anatómico adecuado, músculos normotroficos,
normotonicos, simétricos, no doloroso a la palpación. Movimientos activos, pasivos y
contrarreistencia: ascenso, descenso, flexión, hiperextensión, abducción, aducción,
rotación interna y externa, retracción, protrusión y circunduccion, presentes y
conservados. Maniobra, Speed negativos.
Articulación del Codo: contorno anatómico adecuado, músculos simétricos,
normotroficos, normotonicos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexión, extensión, pronación y supinación, presentes y conservados.
Maniobra de codo de tenis negativos y codo de golf negativa en el codo izquierdo y
positivoen el codo derecho.
Articulación de la Muñeca: contorno anatómico adecuado, músculos normotroficos,
simétricos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y de
contrarresistencia: flexión, extensión, abducción, aducción pronación, supinación,
circunduccion, presentes y conservados en la muñeca izquierda y disminuido en la
derecha, sin crujidos ni crepitantes. Maniobra de Tinnel, Phalen, manos en plegaria
negativos.
Articulación de Manos y dedos: contorno anatómico adecuado, simétrico. Región
palmar palida, sin lesiones en la mano izquierda lesión tipo cicatriz en la mano derecha de
4cm; región dorsal: piel isocromica, frialdad, no dolorosa a la palpación. Músculos
normotroficos, simetricos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y de
contrarresistencia: flexión, extensión, abducción, aducción y lateralización, presentes y
conservados en mano izquierda y reducidos en la mano derecha. Sin crujidos ni
crepitantes.
General de la Columna: piel isocromica, columna recta en sentido frontal con curvaturas
conservadas en sentido sagital, cabeza alineada, apófisis espinosa C7 y D1 visibles,
hombros y escapulas simétricas. Rodillas y pies alineados con el tronco. Músculos
paravertebrales, esternocleidomastoideos y trapecios, normotroficos, normotonicos y
simétricos. Columna no dolorosa a la palpación.
Columna Cervical: contorno anatómico adecuado, erguida, centrada, movimientos
activos, pasivos y contrarresistencia : flexión, extensión, hiperextensión, flexión lateral,
rotación, circunduccion, presentes y conservados. No dolorosa a la palpación. Prueba de
compresión, maniobra de compresión y descompresión negativo.
Columna Dorsal: contorno anatómico adecuado, convexa hacia atrás, centrada, no
dolorosa a la palpación. Prueba de los tres puntos en contacto contra la pared (flecha
cervical 5 cm, flecha dorsal 4 cm).
Columna lumbar: contorno anatómico adecuado, cóncava hacia atrás, centrada.
Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia: flexión, extensión, hiperextensión,
lateralización y rotación, presentes y conservados, con presenciade dolor en la fosa iliaca
derecha; Maniobra de Lasegue negativos.
Columna Sacroilíaca: simétrica, centrada. Miembros inferiores 78 cms de longitud.
Maniobras de Fabere, Leri, negativos.
Articulación de Cadera:
Inspección: marcha simétrica, pausada, regular y rítmica, piel isocromica respecto al
cuerpo, sin lesiones ni cicatrices. Relieves óseos visibles y simétricos (crestas iliacas,
E.I.A.S E.I.P.S), pliegues anatómicos visibles, simétricos y sin alteraciones (intergluteo e
inguinal). Movimientos activos flexion, extencion, abducción, aducción, rotación interna y
externa) presentes y conservados. Músculos normotroficos y simétricos.
Palpación: relieves de crestas iliacas, pubis y región inguinal palpables, si dolor a la
palpación,. Triangulo de Scarpa con buen tono muscular, sin dolor a la palpación.
Maniobra Fabere y Trendelemburg negativas.
Articulación de la Rodilla: contorno anatómico adecuado, simétrico. Musculos
normotroficos, normotonicos, simétricos, sin dolor a la palpación. Movimientos activos,
pasivos y contrarresistencia: flexión, extensión, presentes y conservados. Maniobra de Mc
Murray, Apley, Signo de bombeo, bamboleo negativos. Maniobras para ligamentos
cruzados anteriores (prueba de cajón) cruzados posteriores (prueba de gaveta) negativos,
ligamentos medial interno y lateral externo (signo del bostezo negativos).
Articulación del Tobillo: contorno anatómico adecuado, simétrico. Movimientos activos,
pasivos y contrarresistencia: dorsiflexion, flexión plantar, inversión, eversión, abducción,
aducción, presentes y conservados. No doloroso a la palpación. Signo de Bostezo y
Gaveta y síndrome del túnel tarsiano negativo.
Articulación del Pie: simétricos, punto de apoyo presente. Movimientos activos, pasivos
y contrarresistencia presentes y conservados: (flexión plantar, dorsiflexion, flexión y
extensión de los dedos). Sin crujidos ni crepitantes, no doloroso a la palpación.
14. NEUROLOGICO
Paciente conciente, alerta, vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona. Con
capacidad intelectual y de cálculo, memoria inmediata, reciente y remota conservada.
Pensamientos cuerdos, juicio social y moral conservado, alegre, dinámico y actitud
natural.
Exploración Motora:
Trofismo: normotrofico
Tono Muscular: normotonico. Signo de Kernig negativos
Fuerza Muscular y motilidad voluntaria: movimientos activos y de contrarresistencia:
abducción, aducción, rotación del hombro, flexores y extensores del codo, la muñeca y los
dedos, flexores y extensores del codo y dedos, flexores y extensores del pie y dedos,
presentes y conservados. Pruebas de Mingazzini negativas.
Reflejos:
Osteotendinosos o profundos: nasopalpebral, bicipital, tricipital, estiloradial, cubital,
patelar, aquiliano y medio plantar normorreflexicos.
Superficiales o Cutáneos: abdominales, cremasterino, perianal y cutáneo plantar,
normorreflexicos.
Postura y marcha: paciente erguido, marcha simétrica, suave, regular y rítmica
Exploración Sensitiva:
Tacto fino: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en ambos lados del cuerpo, arriba
y abajo, utilizando una torunda de algodón.
Dolor: paciente presenta sensibilidad al dolor en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo
utilizando una aguja.
Temperatura: paciente capaz de percibir temperatura fría y caliente.
Batiestesia: paciente capaz de reconocer y realizar el movimiento que se le ha realizado
en el miembro superior (flexión del antebrazo). Paciente capaz de realizar movimientos
pasivos.
Palestesia: paciente capaz de percibir sensaciones vibratorias en maléolo interno
derecho e izquierdo y extremidad distal del radio derecho e izquierdo.
Barognosia: paciente capaz de discriminar objetos pesados y livianos tales como
plancha en mano derecha y lápiz en mano izquierda.
Barestesia: paciente capaz de sentir presión en ambos tendones de Aquiles
Estereognosia: paciente capaz de discriminar objetos de superficie rugosa, tamaño
mediano y capaz de identificarlos: pelota de algodón en mano derecha y roca en mano
izquierda.
Discriminación de dos puntos: paciente capaz de discriminar dos puntos en el pulpejo
de la mano derecha e izquierda a una distancia de 5 mm y en la planta del pie derecho e
izquierdo a una distancia de 5 cm.
Grafiestesia: paciente capaz de reconocer números 8,5,4, en mano izquierda y 9,6,3, en
mano derecha.
Topognosia: paciente capaz de reconocer con el dedo índice de mano derecha, el
hombro derecho e izquierdo y rodilla derecha e izquierda.
Taxia y Praxia:
Taxia estática: paciente capaz de mantenerse firme, sin temblor y conservar el equilibrio.
Taxia dinámica: paciente capaz de realizar la prueba dedo índice-nariz con los ojos
abiertos y cerrados. Paciente capaz de tocar con el talón la rodilla y desplazarlos sobre la
superficie tibial anterior hasta el dorso del pie en ambas extremidades inferiores. Marcha
Tandem, equilibrada sin tambaleos ni temblores.
Praxia: paciente capaz de realizar las acciones ordenadas por el examinador tales como:
abrir y cerrar la boca, ojos, levantar los miembros superiores, escribir, peinarse.
Diadococinesia: paciente capaz de realizar movimientos de rotación simultáneos y
rápidos de las muñecas con los ojos abiertos y cerrados.
Lenguaje: paciente capaz de mantener una conversación fluida, coherente y bien
articulada con el uso de frases completas de tono agudo y volumen moderado sin ningún
tipo de alteraciones.
15. EXPLORACION DE PARES CRANEALES
NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de
café por ambas fosas nasales.
NERVIO OPTICO. II PAR:
- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.
- Agudeza Visual cercana: presente y conservado.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior,
presentes y conservados.
- Visión Cromática para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada.
Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila óptica, macula densa, arterias y venas
presentes.
MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se
evidencia ptosis parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en
abducción) presentes y conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de
acomodación, presentes y conservados.
PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos
oculares: hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones
ni desviaciones.
TRIGEMINO. V PAR:
Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas
(oftálmica, maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón,
alfiler y mango del martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.
Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y normo tróficos.
Movimientos de abrir y cerrar la boca, lateralización mandibular, contraresistencia,
presentes y conservados.
MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos
oculares laterales o externos presentes y conservados.
FACIAL. VII PAR:
Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simétricos sin presencia de tics o espasmos,
movimientos espontáneos de la cara: elevar las cejas, arrugar la frente, soplar los
carrillos, mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Músculos
faciales simétricos y normotroficos.
Rama sensorial: paciente percibe sabores dulce, salado y acido en los 2 tercios
anteriores de la lengua en forma simétrica.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en la región del pabellón
auricular y entrada del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodón, alfiler y
mango del martillo.
NERVIO AUDITIVO. VIII PAR
 RAMA COCLEAR:
Conducto auditivo externo permeable.
Prueba de Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del
50% de las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de 20
cm .
Prueba de Conducción Ósea:
Prueba de Weber: no lateralizado
Prueba de Rinne: percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y aérea
durante 28 segundos.
Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 16 segundos.
 RAMA VESTIBULAR:
Conducto auditivo externo permeable.
Prueba de Romberg: negativo
Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los
pasos.
Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y

conservado. Paciente percibe sabor amargo en el tercio posterior de la lengua.
NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpación, reflejo nauseoso
presente y conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad para deglutir
presente y conservada. Voz clara y sin dificultad para emitir sonidos.
NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos,
normotroficos, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexión, extensión,
rotación y lateralización del cuello, así como ascenso, descenso del hombro, presentes y
conservados.
NERVIO HIPOGLOSO: lengua simétrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos
activos, pasivos y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización, hacia arriba,
abajo presentes y conservados. Sin dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.

Bachiller:
Maria Delmar Lacruz V
C.I: 26.594340
Grupo 21. Practica Medica I