Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
2012;36(6):434---444
www.elsevier.es/medintensiva
a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castellón, Castellón, España
b
Área de Críticos, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taulí, Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) en
Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, España
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, Álava, España
PALABRAS CLAVE Resumen El catéter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental
Monitorización para la monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos durante los últimos
hemodinámica; 40 años. Durante este período de tiempo ha sido ampliamente usado en pacientes críticos para
Gasto cardiaco; el diagnóstico y como guía del tratamiento, ayudando a los clínicos a entender la fisiopatología
Parámetros de muchos procesos hemodinámicos. Sin embargo, en los últimos años la utilidad del CAP ha
hemodinámicos sido sometida a un intenso debate. Paralelamente, los avances tecnológicos han permitido el
desarrollo de nuevas técnicas, menos invasivas, para la monitorización cardiovascular. Esta
puesta al día pretende dar a los clínicos una visión de los parámetros hemodinámicos que
aportan los distintos métodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto
su potencial utilidad clínica como sus limitaciones para un uso eficaz de la información que
proporcionan.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
0210-5691/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003
Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones 435
transporte global de oxígeno (DO2 ), puesto que representa reciente estudio FACCT7 , puesto que ninguna de las 2 varia-
la cantidad de oxígeno que queda en la circulación sisté- bles usadas son medidas fiables de precarga o de respuesta
mica después de su paso por los tejidos. Se ha propuesto el a volumen.
uso de la saturación venosa central de O2 (SvcO2 ) como un Además del debate en lo referente al pronóstico de
método sencillo, en sustitución de la SvO2 , para evaluar la los pacientes, se ha hecho hincapié en las complicaciones
idoneidad de la perfusión global en varios escenarios clíni- potenciales del CAP para reforzar los argumentos en contra
cos. Sin embargo, el hecho de que la SvcO2 sea reflejo de de su uso. Evidentemente, como cualquier técnica inva-
la SvO2 ha sido muy discutido, especialmente en el paciente siva, no está exenta de riesgos y complicaciones. Numerosos
crítico. Además, con los valores obtenidos de GC y SvO2 , estudios han demostrado que las complicaciones locales
junto con los valores arteriales de oxigenación, se puede derivadas de la inserción del PAC no difieren de las derivadas
calcular el transporte y el consumo global de oxígeno (DO2 y de la inserción de cualquier otro catéter venoso central26 .
VO2 , respectivamente), así como el shunt oximétrico pulmo- Sin embargo, sí se ha asociado a un incremento en el riesgo
nar y el cálculo del gradiente oximétrico en la rotura aguda de infecciones (incidencia de bacteriemia del 0,7-1,3%)30 y a
del tabique interventricular. fenómenos trombóticos durante su uso prolongado (> 48 h),
así como a un aumento del riesgo de arritmias durante su
inserción (aunque con mínima incidencia de arritmias gra-
Ventajas e inconvenientes ves, y sin repercusión en el pronóstico). De todo esto se
puede deducir que la asociación de CAP y mejoría o no del
El CAP parece ideal para identificar y monitorizar los pronóstico va a depender de cómo, cuándo, dónde y en qué
diferentes patrones de shock circulatorio (hipovolémico, tipo de pacientes se utilice.
cardiogénico, obstructivo y distributivo), con la obtención
de los componentes principales de cualquier patrón: GC,
PAPO y oximetría. Usando estas 3 medidas, asociadas a medi-
das directas de presión arterial media, permiten definir la Métodos mínimamente invasivos
etiología del shock, así como monitorizar la respuesta al
tratamiento17 . Basado en estos argumentos, el CAP ha sido En los últimos años se han incorporado a distintos aparatos
una de las piedras angulares para el manejo del paciente comerciales, nuevos métodos, menos invasivos, para cuan-
en nuestras UCI, utilizándose como sistema sistemático de tificar el GC. La mayor parte de ellos se han basado en
monitorización. Sin embargo, sus datos han sido ignorados o el análisis del contorno de la onda de pulso arterial según
simplemente usados para definir la estabilidad del paciente. un modelo clásico que permite la estimación del volumen
Este uso poco específico e indiscriminado podría ser respon- latido a través de las variaciones en la morfología de esta
sable, al menos en parte, de la falta de eficacia, en cuanto onda de pulso (modelo de Windkessel descrito por Otto Frank
a la supervivencia, apuntada en diferentes trabajos18---20 . en 1899)27 . Difieren en los siguientes aspectos: la forma de
Otro factor contribuyente lo hallamos en la comproba- transformar la información proporcionada por la morfolo-
ción repetida del escaso conocimiento de los clínicos en gía de la presión arterial en el volumen sistólico y en el GC
la interpretación de la información obtenida mediante el latido a latido, en los algoritmos utilizados por cada uno de
CAP, como en el análisis de la morfología de la onda de ellos, en la calibración, ya que algunos necesitan calibración
PAPO y la falta de correcta comprensión de las variables manual y otros no precisan calibración externa, en el lugar
fisiológicas obtenidas para su traslado al contexto clínico21 . de canulación arterial, en los parámetros analizados y en la
Obviamente, ningún sistema de monitorización hemodiná- exactitud con la que determinan el GC.
mica será capaz de mejorar el pronóstico del paciente, Los métodos y sistemas disponibles en el mercado para el
excepto si la información obtenida mediante dicho sistema análisis del contorno de la onda de pulso son: PiCCO® (Pul-
se asocia a la elección de un tratamiento que sí pueda mejo- sion), PulseCO® (LiDCO), Modelflow (TNO/BMI), MostCare®
rar la supervivencia del paciente. (Vygon) y FloTrac® /Vigileo® (Edwards Lifesciences, Irvine
Frente a lo que se acaba de exponer, varios estudios han CA). De ellos, el PiCCO se calibra por termodilución trans-
demostrado que el uso del CAP en el tratamiento dirigido pulmonar, el LiDCO por dilución con litio y el Modelflow
por objetivos mejora el pronóstico de los pacientes tratados. mediante 3 o 4 mediciones convencionales por termodi-
Cuando las estrategias de resucitación han sido dirigidas por lución. Por el contrario, el sistema FloTrac® /Vigileo® y el
variables hemodinámicas derivadas del CAP, como el DO2 , el MostCare® no necesitan de calibración externa.
índice cardíaco (IC), o la SvO2 , se han conseguido reduc- Todos estos métodos están basados en la morfología de
ciones significativas en la estancia hospitalaria, así como la curva de presión arterial, por lo que es importante la
una mayor supervivencia22---24 . Por lo tanto, parece que el obtención de una curva con morfología exacta. La amorti-
CAP es, de hecho, una herramienta útil, capaz de mejorar guación de la curva arterial y el cero insuficiente, problemas
la supervivencia cuando se asocia a un algoritmo de trata- comunes en la práctica clínica, deben de ser evitados para
miento con objetivos fisiológicos específicos y se utiliza en obtener una señal válida para el cálculo del GC. La pre-
los pacientes adecuados. No ha mostrado beneficio cuando sencia de arritmias severas y el uso del balón intraaórtico
se ha utilizado en poblaciones de bajo riesgo quirúrgico, o de contrapulsación reducen la precisión en la medición
cuando se ha utilizado para guiar la reanimación en fases tar- del GC. Además, el análisis de la presión de pulso tendrá
días de la enfermedad, una vez que el daño orgánico ya se ha una exactitud limitada durante períodos de inestabilidad
desarrollado25 . Tampoco ha demostrado efecto beneficioso, hemodinámica, como los cambios rápidos en las resisten-
cuando se han comparado estrategias de manejo del aporte cias vasculares que se producen en pacientes sépticos y en
de volumen dirigidas por PAPO frente a PVC, como en el aquellos con disfunción hepática.
Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones 437
Sistema PiCCO® obtener mayor precisión en los valores de GC28 . Esta téc-
nica ha sido validada en diferentes situaciones clínicas en
El sistema PiCCO® (PiCCO System, PULSION Medical Systems los pacientes críticos, comparándola con la termodilución
AG, Munich, Alemania) es actualmente el único moni- por catéter de arteria pulmonar, incluidos pacientes que
tor disponible comercialmente que utiliza la termodilución han recibido cirugía de revascularización coronaria29,30 . La
transpulmonar (TDTP) para medir el GC. Requiere única- TDTP puede dar medidas inexactas en pacientes con shunts
mente una línea arterial y otra venosa, las cuales son intracardíacos, estenosis aórtica, aneurismas de aorta y tra-
necesarias en la mayoría de pacientes críticos. Proporciona tamientos de circulación extracorpórea.
información sobre flujos sanguíneos y volúmenes intravascu- La medición de volúmenes con este sistema puede modi-
lares. ficar la conducta terapéutica, permitiendo un manejo más
preciso de la reanimación con fluidos y una optimización
en el empleo de fármacos vasoactivos, así como una guía
Mediciones del flujo sanguíneo
en las terapias depletivas con diuréticos o tratamientos
El GC es calculado por el análisis de la curva de TDTP usando
dialíticos.
la ecuación de Stewart-Hamilton. Para determinar el GC
Al igual que el CAP y por su, aunque mínima, invasividad,
se precisa la inyección de un indicador en bolo, a distinta
las complicaciones que pueden presentar son todas aquellas
temperatura que la de la sangre, normalmente suero salino
relacionadas con el catéter, incluida infección, trombosis,
isotónico, a través de la luz del catéter venoso central en
sangrado y daño vascular por isquemia del miembro o seu-
el que se encuentra el sensor de temperatura externo. Una
doaneurisma.
vez en el torrente sanguíneo, el termistor situado en la punta
del catéter arterial detecta las variaciones de la tempera-
tura generando la curva de termodilución. Se recomiendan 3 Sistema LiDCO plus®
mediciones para la calibración inicial del sistema. Además,
se deben realizar calibraciones cada 8 h, y cada vez que El sistema Lithium Dilution Cardiac Output (LiDCO plus® ,
la situación hemodinámica del paciente lo precise. Simultá- London, Reino Unido), de forma similar al anterior, mide el
neamente al proceso de termodilución, se realiza el análisis GC a partir de una onda de dilución con cloruro de litio y
de la porción sistólica del contorno de la onda de pulso un sensor periférico del indicador litio, creando una curva
arterial, mediante la cual se determina la distensibilidad similar a la de la termodilución, la cual será utilizada para
aórtica. Al utilizar el análisis de la onda de presión de pulso la calibración continua del GC, latido a latido, basado en el
para el análisis del volumen sistólico (VS), se permite tam- análisis de la fuerza de pulso. Para su calibración, se inyecta
bién el cálculo del porcentaje de variación en la presión de un bolo del trazador cloruro de litio (0,002-0,004 M/kg) en
pulso (VPP) o en el área (VVS), utilizada para dirigir el aporte una vía venosa, central o periférica. Un electrodo situado en
de fluidoterapia y analizar la respuesta a la misma. una vía arterial, central o periférica, detecta la concentra-
ción de litio en sangre arterial y el tiempo transcurrido desde
Medición de volúmenes la administración, calculando el gasto cardíaco usando el
Otra ventaja de esta técnica es la capacidad de calcular área bajo la curva de concentración-tiempo. El volumen sis-
diferentes volúmenes de los compartimentos intravascula- tólico es calculado a partir de la potencia de pulso tras la
res (no presiones como hace el CAP), así como el líquido calibración con la solución de litio. Del período medio de
extravascular pulmonar. Estima la precarga cardíaca a tra- paso (MTt) del litio se obtiene el volumen sanguíneo intra-
vés de 2 parámetros: a) la medición del volumen global al torácico (ITBV), como indicador de precarga. Al utilizar el
final de la diástole (GEDV), definido como la suma del volu- análisis de la onda de presión de pulso para el análisis del
men de sangre de las 4 cavidades cardíacas, y b) el índice de VS, como el sistema PiCCO, permite también el cálculo del
volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) considerado como el porcentaje de variación en la presión (VPP) o en el área
volumen de sangre que hay en las 4 cavidades cardíacas y (VVS), para predecir la respuesta a la fluidoterapia. Con
en el lecho vascular pulmonar. Ninguno de estos paráme- la introducción manual de determinadas variables obtene-
tros se altera con la ventilación mecánica. La medición del mos el índice o la resistencia vascular periférica (IRVS/RVS)
agua extravascular pulmonar (EVLW) supone una medida de y el índice de transporte de oxígeno (IDO2 ). Este último
cuantificación del edema pulmonar y permeabilidad vascu- permitiría maximizar el aporte de oxígeno a los tejidos,
lar, índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI). La consiguiendo optimizar la hemodinámica en pacientes de
VPP y la VVS aportan información sobre el estado de la vole- riesgo. En pacientes que presenten shunts intracardíacos,
mia en pacientes ventilados. Se trata de parámetros muy la curva de dilución puede verse alterada, al igual que
sensibles de precarga y nos indican en qué punto de la curva ocurre con el PiCCO. El uso de relajantes musculares no
de Frank-Starling se encuentra el paciente y si va a tener o despolarizantes y el tratamiento con sales de litio también
no respuesta al aporte de fluidos. determinarían errores en la determinación del GC.
Estudios realizados recientemente señalan que las medi- La técnica del LiDCO muestra una exactitud aceptable si
das de PiCCO son más consistentes y no están influidas por se recalibra de forma frecuente y es menos invasiva que
el ciclo respiratorio en comparación con el CAP, aunque, el PiCCO, al no requerir de un acceso venoso central y
para compensar las diferencias interindividuales que pue- siendo suficiente la cateterización de la arteria radial. Por
den darse en la distensibilidad y la resistencia del sistema otro lado, su calibración es rápida y con pocas complicacio-
vascular, motivadas por las diferentes situaciones clínicas, nes y ofrece información de forma continua sobre múltiples
son necesarias las calibraciones manuales frecuentes, sobre variables. La medida de GC obtenida mediante litiodilución
todo en situaciones de inestabilidad hemodinámica, para ha sido validada en comparación con la termodilución por
438 M.L. Mateu Campos et al
catéter de arteria pulmonar31 . De igual forma, la medida de Unidos), que utiliza la termodilución transpulmonar para el
gasto cardíaco continuo obtenido mediante onda de pulso ha cálculo del GC. Del mismo modo que el sistema PiCCO, el
sido validada32,33 , así como su estabilidad sin necesidad de GC es calculado por el análisis de la curva de TDTP usando
recalibración hasta 24 h34 . Aun así, se recomienda la reca- la ecuación de Stewart-Hamilton. Además del GC conti-
libración siempre que se produzca un cambio sustancial en nuo, permite la obtención de VS, RVS y VVS. A través de la
la situación hemodinámica del paciente, especialmente tras curva de dilución se obtienen parámetros volumétricos como
cambios en las medidas de soporte hemodinámico. EVLW, PVPI (para cuantificar el edema pulmonar), GEDV y
Para el más reciente LiDCO rapid® , la dilución de litio GEF. Aunque se dispone de poca experiencia, los resultados
se ha sustituido por un normograma que deriva de los datos obtenidos hasta el momento son comparables con el sistema
in vivo para estimar el GC de manera continua. Utiliza el PiCCO40 .
mismo algoritmo de la presión de pulso que el LiDCO plus
(PulseCO® ). Este sistema cuenta con la simplicidad y la faci-
lidad de uso. Fue diseñado para proporcionar parámetros Sistema MostCare® de Vygon (Vytech, Padova, Italy)
que fueran fiables y útiles para la terapia con fluidos guiada
por objetivos. Múltiples estudios están utilizando el LiDCO El sistema MostCare® de Vygon (Vytech, Padova, Italia) uti-
rapid como guía para la administración de líquidos y para liza el pressure recording analytical method (PRAM), usando
medir la respuesta tensional a los mismos. una versión modificada del algoritmo de Wesselings de aná-
lisis de la onda de pulso arterial. Requiere únicamente un
catéter arterial que puede ser radial. El volumen sistólico
Sistema FloTrac® /Vigileo®
(VS) es proporcional al área bajo la porción diastólica de la
onda de presión arterial dividido por las características de la
El sistema FloTrac® /Vigileo® (Edwards LifeSciences, Irvine,
impedancia aórtica, que se obtiene a partir de los datos mor-
Estados Unidos) compuesto del sensor FloTrac® y el monitor
fológicos de la curva de presión sin necesidad de calibración.
Vigileo® , a diferencia de los 2 anteriores, analiza el contorno
La impedancia aórtica es estimada mediante una fórmula
de pulso arterial sin necesidad de calibración externa. La
que utiliza los principios de la mecánica cuántica y de la
calibración externa es reemplazada por factores de correc-
dinámica de fluidos. Esta fórmula es totalmente diferente
ción que dependen de la presión arterial media (PAM) y
a todos los métodos conocidos. El VS se calcula para cada
de medidas antropométricas (edad, sexo, peso y altura
latido, y el GC se obtiene multiplicando el volumen sistólico
del paciente). Se basa en el principio que la presión de
por la frecuencia cardíaca. El GC se presenta como el valor
pulso (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica)
medio de 12 latidos11 . Hasta el momento ha sido validado en
es proporcional al VS e inversamente proporcional a la dis-
modelos animales en diferentes situaciones clínicas41 . Estu-
tensibilidad aórtica. No precisa de acceso venoso central
dios recientes han demostrado una correlación significativa
o periférico, imprescindible para los métodos de dilución
entre los valores obtenidos con el método PRAM y los logra-
del indicador empleados en la calibración manual, ni de la
dos con la termodilución en pacientes hemodinámicamente
canulación de una arteria de grueso calibre; solo requiere
inestables42 , así como en pacientes sépticos, donde la buena
un catéter arterial radial.
correlación con la TDTP no se vio afectada por los cambios
Además del GC continuo, proporciona información sobre
en el tono vascular producidos por fármacos vasoactivos43 .
el VS, la VVS y la RVS. Con la implantación de un caté-
Presenta un parámetro de monitorización exclusivo, el Car-
ter venoso central con fibra óptica, tenemos la opción de
diac Cycle Efficency o índice de estrés cardíaco (CCE) que
monitorizar la SvcO2 .
consiste en el trabajo realizado por el corazón, dividido por
Diferentes estudios han demostrado una buena fiabili-
un ratio de gasto de energía. Refleja el gasto energético
dad con el uso del FloTrac en diversas situaciones clínicas
necesario para que el sistema cardiovascular mantenga un
comparado con la termodilución por CAP35 . Sin embargo,
equilibrio hemodinámico. Requiere ser validado mediante
el porcentaje de error del FloTrac/Vigileo® comparado con
nuevos estudios.
el CAP en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2 ) fue ligera-
mente más alto que en pacientes con peso normal, debido
a la alteración en la distensibilidad arterial que presentan
estos enfermos. De igual modo, la exactitud en el resultado Sistema Modelflow-Nexfin®
es menor en pacientes con RVS disminuidas36 . La precisión
de este método se ha incrementado con versiones de soft- El sistema Modelflow-Nexfin® (FMS, Amsterdam, Holanda)
ware consecutivas, y con el último algoritmo actualizado se analiza de forma no invasiva la presión de pulso utilizando
ha demostrado una aceptable correlación con la termodilu- la pletismografía fotoeléctrica en combinación con un man-
ción intermitente y la termodilución continua en pacientes guito inflable en el dedo. El GC se calcula mediante la
post-operados de cirugía cardíaca37 . monitorización continua de la presión arterial y el análi-
La determinación de la VVS mediante este sistema sis del contorno de la onda de pulso, basado en el análisis
demostró exactitud similar a la obtenida con el PiCCO38 , así del área de la onda de presión sistólica y en el modelo de
como su uso durante la terapia de fluidos guiada por objeti- los 3 elementos de Windkessel individualizado para cada
vos, presentando menor número de complicaciones y menor paciente (método Modelflow). Las medidas obtenidas inclu-
estancia hospitalaria39 . yen el GC continuo, el VS, RVS y un índice de contractilidad
Recientemente se ha incorporado al mercado un del VI. Algunos estudios, llevados a cabo en diferentes
nuevo sistema de monitorización hemodinámica, el sis- situaciones clínicas, sugieren una buena correlación con la
tema VolumeView® (Edwards LifeSciences, Irvine, Estados termodilución44 .
Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones 439
El sistema NICO®
Area
El sistema NICO® (Novametrix Medical Systems, Wallingford,
Estados Unidos) se basa en el principio de Fick, utilizando
Stroke distance (VTI)
como indicador el CO2 . Con este método el GC es propor-
cional al cambio en la producción de CO2 dividido por el Figura 1 Área seccional de la aorta ascendente × distancia
end-tidal de CO2 resultante tras un breve período de rein- columna sangre latido a latido (VTI) = volumen sistólico (VS).
halación. Presenta diversos inconvenientes que limitan su
utilización: pequeños errores de la medición dan lugar a
y sus derivados. Todos los dispositivos médicos que emplean
cambios importantes en el cálculo del GC, debido a la escasa
el Doppler utilizan una sonda que emite ondas de sonidos
diferencia entre la PaCO2 y la PvCO2 , no siendo válidos
a una frecuencia continua, que rebotan en los eritrocitos
sus resultados en pacientes con PCO2 < 30 mm Hg, y tanto
en continuo movimiento (o bien se acercan o bien se ale-
en las alteraciones del espacio muerto como en las de la
jan del transductor), obteniendo así una medida de flujo.
ventilación-perfusión provocan falsos cambios en el GC.
Cuando la onda y el eritrocito se encuentran, la onda de
Los estudios de validación de esta técnica comparada con
sonido que rebota hacia el transductor cambia su frecuen-
el CAP son limitados; sin embargo, señalan una correlación
cia original en función de la dirección del flujo sanguíneo.
razonablemente buena. En el post-operatorio de pacientes
Cuando el transductor está alineado con el flujo sanguíneo,
que han recibido cirugía cardíaca, la medición del GC por
se obtiene una frecuencia o velocidad óptima máxima. En
reinhalación resulta infraestimado respecto al obtenido a
el caso del USCOM® , se coloca la sonda a nivel de la escota-
través del CAP. En conclusión, cabe señalar que, por ahora,
dura supraesternal, supraclavicular o paraesternal buscando
no constituye un reemplazo para el CAP, pero que es una téc-
los flujos sanguíneos máximos a nivel del tracto de salida de
nica factible como alternativa, en determinados pacientes,
la válvula aórtica y pulmonar, respectivamente. Las áreas
como por ejemplo los sometidos a cirugía cardíaca45,46 .
de los tractos de salida se estiman a partir de un algoritmo
antropométrico. Con las velocidades y áreas podemos así
Métodos no Invasivos obtener las medidas de volumen sistólico, gasto cardíaco,
índice cardíaco y resistencias vasculares (figs. 1 y 2).
Técnicas como la bioimpedancia transtorácica y el Doppler Las principales ventajas de este método son las ya des-
esofágico son técnicas desarrolladas en los últimos años para critas para cualquier sistema ecográfico. Es un sistema
la valoración del GC y han llegado a tener gran aceptación totalmente no invasivo y que por su tamaño compacto per-
en la práctica clínica, aunque con ciertas limitaciones. mite mucha agilidad en su utilización a pie de cama. Su
aprendizaje es rápido y no requiere calibración.
Por otro lado, hemos de tener en cuenta que se trata
Sistema NICOM® de biorreactancia eléctrica
de un sistema observador dependiente y que no nos dará
torácica información de forma continua. La ventana acústica será
también un limitante en su utilización, a pesar de que se
La bioimpedancia mide el GC, el VS y la contractilidad car- dispone de varios accesos posibles (supraesternal, supra-
díaca a partir de medidas continuas de los cambios en la clavicular y paraesternal) minimizando esta limitación. Su
impedancia torácica causada por la fluctuación del volumen uso todavía no está expandido por la falta de estudios de
sanguíneo a través del ciclo cardíaco. La biorreactancia, validación. La mayoría de los estudios se han realizado en
método utilizado por el sistema NICOM® (Cheetah Medical pacientes quirúrgicos o poscirugía cardíaca, comparando el
Ltd., Maidenhead, Berkshire, Reino Unido), analiza los cam- dispositivo USCOM® con el catéter de arteria pulmonar, obte-
bios de amplitud y frecuencia de los impulsos eléctricos a niendo resultados muy dispares. Tom et al.50 compararon
medida que pasan por el tórax. Su ventaja, en comparación 250 medidas obtenidas simultáneamente en 89 pacientes,
con la bioimpedancia, radica en la reducción significativa encontrando una escasa correlación entre los 2 sistemas.
de factores como la interferencia eléctrica, el movimiento La media de las diferencias es 0,09 l/min, pero con unos
o la posición del paciente, o el desplazamiento de electro- límites del intervalo de confianza entre 2,83 y -3,01 l/min.
dos que pueden resultar en la obtención de datos erróneos. Previamente, Chand et al.51 en el mismo tipo de pacientes
Ofrece una mejor relación señal-ruido si se compara con la (n = 50) habían encontrado una excelente correlación con
bioimpedancia. Dentro de sus limitaciones, debido a que el una media de 0,03 l/min y con unos límites entre −0,19 y
área bajo la onda de pulso de flujo es proporcional al pro- 0,13 m/min.m. Un estudio reciente, realizado por Horster
ducto del flujo pico y del tiempo de eyección del ventrículo, et al.52 compara las mediciones del gasto cardiaco entre los
en condiciones de bajo flujo, la precisión de las determina- sistemas PiCCO y USCOM en pacientes sépticos y observa una
ciones del GC puede estar reducida. Sus lecturas presentan
una aceptable correlación con los resultados de las medi-
Velocidad (m/s)
ciones del GC obtenidas a través del CAP, tanto en animales
como en humanos y en diferentes situaciones clínicas47---49 .
Flujo
0,36 l/min con un intervalo de confianza de ± 0,99 l/min.
Serán necesarias investigaciones futuras para acabar de
validar e implantar este sistema a pie de cama en las UCI.
Tabla 1 Técnicas disponibles para la estimación del gasto cardíaco en el paciente crítico
Sistema Ventajas Desventajas Variables adicionales
Estáticas Dinámicas
Catéter de arteria Técnica muy validada Sistema invasivo PVC
pulmonar
Información de variables de flujo Alternativas menos invasivas para PAP
(gold standard para GC), la mayoría de datos que
presiones intratorácicas (PAOP) y proporciona
de perfusión tisular (SvO2 ).
Permite el cálculo de variables Falta de conocimiento en la PAPO
oximétricas (DO2 , VO2 ) interpretación de sus datos
Mayor incidencia de
complicaciones
A) PiCCO® Información continua de múltiples Invasivo PVC VVS
variables.
Medición de volúmenes Requiere accesos vasculares más GEDV VPP
gruesos
Medidas de edema pulmonar y Requiere recalibración en EVLW
permeabilidad situaciones de inestabilidad
Permite manejo hemodinámico PVPI
más fino
GEF
B) LiDCO® Poco invasivo Sistema invasivo ITBV VVS
Cualquier vía arterial o venosa Interferencia de sales de litio y VPP
relajantes musculares no
despolarizantes
Técnica validada
Información continua de múltiples
variables
C) FloTrac® Continuo Precisa validación en pacientes VVS
con RVS disminuidas
No requiere calibración externa No validado en pacientes con
dispositivos de asistencia
ventricular o balón de
contrapulsación intraaórtico
Mínimamente invasivo Insuficiencia aórtica
Acceso vascular periférico
D) Volume View® Información continua de múltiples Escasos estudios de validación EVLW VVS
variables
Medición de volúmenes PVPI
Medidas de edema pulmonar y GEDV
permeabilidad
GEF
E) Most care® No requiere calibración manual Pocos estudios de validación VVS
Monitoriza Índice estrés cardiaco VPP
(CCE)
F) Nexfin® No invasivo (no precisa acceso Poco validado
venoso ni arterial)
Bioimpedancia (BET) No invasivo Poco validado
Limitado en pacientes críticos,
grandes cirugías y alteraciones
caja torácica
Susceptible a cambios ambientales
(ruido), movimientos del paciente
y colocación de electrodos
BioreactanciaNICOM® No invasivo Valores erróneos en presencia de: VVS
Menor coste de operación y Marcapasos externos e internos y
requerimiento de capacitación dispositivos de asistencia
ventricular (LVADs)
442 M.L. Mateu Campos et al
Tabla 1 (Continuación)
Estáticas Dinámicas
Buena razón señal-ruido Hipertensión pulmonar severa
No existe variabilidad en Insuficiencia aórtica o
relación a los cambios tricuspídea grave y
corporales y la posición de los alteraciones en la aorta
electrodos torácica
Datos en tiempo real continuos Shunts intracardiacos
A) Doppler esofágico Mínimamente invasivo Uso habitual (no exclusivo) en
pacientes con ventilación
mecánica
Rápida colocación y aplicación Disponibilidad de pocos
de la técnica estudios en pacientes críticos
no quirúrgicos
Monitorización continua Operador dependiente
Curva de aprendizaje rápida
B) USCOM® No invasivo No es continuo
Curva aprendizaje rápida Operador y ventana acústica
dependiente
No requiere calibración No válido si valvulopatía severa
Inicio rápido de mediciones Pendiente de estudios de
validación
Reinhalación parcial Mínimamente invasivo No es continuo
de CO2 (NICO® )
Sencillo Requiere paciente intubado
Repetible frecuentemente Artefactado con shunt
intrapulmonar ↑
invasivas, sin necesidad de cateterización venosa central, encuentra el paciente, aunque necesitan de frecuentes cali-
podrían ser de mayor utilidad en los servicios de urgencias braciones en sus fases iniciales, debido a la afectación del
o en determinadas áreas hospitalarias para el tratamiento tono vascular.
inicial del paciente, para valorar su evolución y decidir su Los sistemas y parámetros empleados para la valoración
ingreso o no en UCI, así como en aquellos pacientes en los de la respuesta a fluidos, incluyen: los volúmenes cardíacos
que no se considera indicado su ingreso en el área de crí- derivados de la dilución transpulmonar (la VPP y VVS son
ticos, por su enfermedad subyacente, pero que necesitan los parámetros que pueden guiar la respuesta al aporte de
ser tratados y estabilizados. En otras ocasiones, recurrire- volumen), la velocidad de flujo del Doppler esofágico y los
mos a técnicas más invasivas, eligiendo unas u otras según índices ecocardiográficos, así como índices dinámicos obte-
la enfermedad del paciente. nidos a partir de los métodos que utilizan el análisis del
Así pues, el CAP y las mediciones del PAPO parecen seguir contorno de la onda de pulso. La mayor polémica suscitada
siendo de mayor utilidad en pacientes con distintos tipos en los últimos años hace referencia al aporte de volumen
de insuficiencia cardíaca, en el shock cardiogénico o en en las fases iniciales del shock. Aunque la PVC sigue siendo
pacientes con hipertensión pulmonar. La ecocardiografía y el usada en la práctica diaria para el manejo de volumen, los
Doppler esofágico se pueden considerar de elección siempre parámetros volumétricos se consideran de mayor utilidad
que la habilidad de los operadores esté garantizada durante que las presiones de llenado, ya que no se ven alterados por
la evolución de los pacientes, y en aquellos casos en los el ciclo respiratorio. Del mismo modo, los índices dinámicos
que exista una contraindicación para la implantación de un obtenidos a partir del análisis de la onda de pulso presentan
catéter intracardíaco. unas limitaciones que conviene tener en cuenta a la hora de
Las técnicas de dilución transpulmonar que determinan monitorizar al paciente, ya que solo son aplicables en venti-
los volúmenes intratorácicos (GED y el agua extravascular lación mecánica controlada y con un ritmo cardíaco regular
pulmonar (EVLW) se pueden considerar de elección para y normofrecuente61 .
guiar el manejo de fluidos, mejorar la función pulmonar y Independientemente del proceso, del dispositivo
disminuir el tiempo de ventilación mecánica en la insuficien- empleado y de las variables utilizadas para dirigir nuestra
cia respiratoria aguda y el SDRA. actuación, debemos tener presente que nuestro objetivo
En la sepsis grave y el shock séptico, parece más indi- debe estar dirigido a mejorar la perfusión tisular, esto es, a
cado optar por los sistemas que obtienen el GC mediante restaurar los valores fisiológicos del transporte-consumo de
el análisis del contorno de la onda de pulso arterial. Pro- oxígeno, a través de la valoración de los niveles de lactato
porcionan información acerca de la fase de shock en que se y de la SvO2 /SvcO2 62 .
Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones 443
Conclusiones 8. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery cat-
heter correctly and only when we need it. Crit Care Med.
La monitorización hemodinámica tiene como objetivo final 2005;33:1119---22.
disminuir la mortalidad de los pacientes en estado crítico. 9. Vincent JL, Pinsky MR, Sprung C, Levy M, Marini JJ, Payen D,
En el momento actual, disponemos de diferentes técnicas et al. The pulmonary artery catheter: in medio virtus. Crit Care
más o menos invasivas, que permiten la monitorización de Med. 2008;36:3093---6.
diferentes parámetros hemodinámicos. La elección de uno 10. Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer C. Cardiac output monitoring:
an integrative perspective. Crit Care. 2011;15:214.
u otro dispositivo va a estar determinada por los siguientes
11. Geerts BF, Aarts LP, Jansen JR. Methods in pharmaco-
aspectos: la experiencia del operador en el manejo de la
logy: measurement of cardiac output. Br J Clin Pharmacol.
técnica, la facilidad de uso e interpretación de resultados, 2011;71:316---30.
la precisión del sistema y el coste-efectividad de la misma. 12. Lee AJ, Cohn JH, Ranasinghe JS. Cardiac output asses-
El ámbito de utilización, la gravedad del paciente y los sed by invasive and minimally. Anesthesiol Res Pract.
objetivos a perseguir tanto diagnósticos como terapéuticos 2011;2011:151---475.
contribuirán a la elección de uno de los sistemas y méto- 13. García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrándiz
dos citados en esta revisión. Para que el facultativo pueda A. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica.
utilizar de modo eficaz cualquiera de estos dispositivos, es Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva.
necesario que comprenda su funcionamiento, sus ventajas 2011;35:552---61.
14. Boussuges A, Blanc P, Molenat F, Burnet H, Habib G, Sainty JM.
e inconvenientes y los escenarios más propicios para cada
Evaluation of left ventricular filling pressure by transthoracic
uno de ellos y, por supuesto, saber interpretar los datos
Doppler echocardiography in the intensive care unit. Crit Care
obtenidos. Med. 2002;30:362---7.
Para terminar, podemos concluir que la monitorización 15. Voga G. Pulmonary artery occlusion pressure estimation by tran-
del paciente crítico debe ser global; una monitorización sesophageal echocardiography: is simpler better? Crit Care.
multiparamétrica, que combine los parámetros hemodiná- 2008;12:127.
micos referidos en este capítulo y los datos metabólicos del 16. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in
transporte y consumo de oxígeno celular, complementán- ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest.
dose entre sí con el objetivo de optimizar la perfusión tisular 2002;121:2000---8.
y aumentar la supervivencia de los enfermos críticos. 17. Pinsky MR. Hemodynamic Profile, Interpretation. En: Tobin MJ,
editor. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. New
York: McGraw-Hill; 1998. p. 871-888.
18. Ospina-Tascon GA, Cordioli RL, Vincent JL. What type of monito-
Conflicto de intereses ring has been shown to improve outcomes in acutely ill patients.
Intensive Care Med. 2008;34:800---20.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 19. Vincent JL, Bihari D, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-
Chanoin MH, et al. The prevalence of nosocomial infection
in intensive care units in Europe, Results of the European
Bibliografía Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. EPIC
International Advisory Committee. JAMA. 1995;274:639---44.
1. Swan HJC, Ganz W, Forrester JS, Marcus H, Diamond G, 20. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Payen D, Wiedermann CJ,
Chonette D. Catheterization of the heart in man with the Zandstra DF, et al. Use of the pulmonary artery catheter is not
use of a flow-directed balloon tipped catheter. N Engl J Med. associated with worse outcome in the intensive care unit. Chest.
1970;283:447---51. 2005;128:2722---31.
2. Connors Jr AF, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, 21. Iberti TJ, Daily EK, Leibowitz AB, Panacek EA, Silverstein JH,
Wagner D, et al., for the SUPPORT Investigators. The effective- Albertson TE. A multicenter study of physicians knowledge
ness of right heart catheterization in the initial care of critically of the pulmonary artery catheter, Pulmonary Artery Catheter
ill patients. JAMA. 1996;276:889---97. Study Group. JAMA. 1990;264:2928---32.
3. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, 22. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, Poyhonen M, Takala J.
Marcantonio ER, et al. Right heart catheterization and car- A prospective, randomized study of goal oriented hemody-
diac complication in patients undergoing noncardiac surgery: namic therapy in cardiac surgical patients. Anaesth Analg.
an observational study. JAMA. 2001;286:309---14. 2000;90:1052---9.
4. Richard C, Warszawski J, Anguel N, Deye N, Combes A, 23. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M, Rackow E. Elevation of cardiac
Barnoud D, et al. Early use of the pulmonary artery catheter output and oxygen delivery improves outcome in septic shock.
and outcomes in patients with shock and acute respira- Chest. 1992;102:216---20.
tory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 24. Lobo SMA, Salgado PF, Castillo VGT, Borim AA, Polachini CA,
2003;290:2713---20. Palchetti JC, et al. Effects of maximizing oxygen delivery on
5. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, Grounds RM, Benett ED. A morbidity and mortality in high risk surgical patients. Crit Care
randomized, controlled trial of the pulmonary artery catheter Med. 2000;28:3396---404.
in critically ill patients. Intensive Care Med. 2002;28:256---64. 25. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic opti-
6. Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, mization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002;30:1686---92.
Elbourne D, et al. Assessment of the clinical effectiveness of 26. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the
pulmonary artery catheters in management of patients in inten- pulmonary artery catheter: impact data and complications. Crit
sive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet. Care. 2006;10 Suppl 3:S8.
2005;366:472---7. 27. Frank O. Die Gründform des arterielen Pulses erste Abhandlung:
7. The National Heart, Lung, Blood Institute Acute Respiratory mathematische Analyse. Z Biol. 1899:483---526.
Distress Syndrome (ARDS). Clinical trials Network. Pulmonary 28. Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, Faltchauser A,
artery versus central venous catheter to guide treatment of Lamm P, Reichart B. Continuous cardiac output by femo-
acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2213---24. ral arterial thermodilution calibrated pulse contour análisis:
444 M.L. Mateu Campos et al
comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care 45. Jover JL, Soro M, Belda FJ, Aguilar G, Caro P, Ferrandis R. Medi-
Med. 1999;27:2407---12. ción del gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardíaca:
29. Chakravarthy M, Patil TA, Jayaprakash K, Kalligud P, Prabha- Validez de la reinhalación parcial de CO2. (NICO®) frente a la
kumar D, Jawali V. Comparison of simultaneous estimation termodilución continua mediante catéter de arteria pulmonar.
of cardiac output by four techniques in patients undergoing Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:256---62.
off-pump coronary artery bypass surgery-aprospective observa- 46. Gueret G, Kiss G, Rossignol B, Bezon E, Wargnier JP, Miossec A,
tional study. Ann Cardiac Anaesth. 2007;10:121---6. et al. Cardiac output measurements in off-pump coronary sur-
30. Boyle M, Lawrence J, Belessis A, Murgo M, Shehabi Y. Compari- gery: comparison between NICO and the Swan-Ganz catheter.
son of dynamic measurements of pulse contour with pulsed heat Eur J Anaesthesiol. 2006;23:848---54.
cpontinuous cardiac output in postoperative cardiac surgical 47. Keren H, Burkhoff D, Squara P. Evaluation of a noninvasive con-
patients. Austr Crit Care. 2007;20:27---32. tinuous cardiac output monitoring system based on thoracic
31. Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH, Sum-Ping J, bioreactance. Am J Physiol. 2007;293:H583---9.
El-Moalem H, Young C, et al. Lithium dilution cardiac out- 48. Squara P, Denjean D, Estagnasie P, Brusset A, Dib JC, Dubois C.
put measurement: A Clinical assessment of central venous Noninvasive cardiac output monitoring (NICOM): a clinical vali-
and peripheral venous indicator injection. Crit Care Med. dation. Intensive Care Med. 2007;33:1191---4.
2002;30:2199---204. 49. Raval NY, Squara P, Cleman M, Yalamanchili K, Winklmaier M,
32. Hamilton TT, Huber LM, Jessen ME. PulseCOTM: a less-lnvasive Burkhoff D. Multicenter evaluation of noninvasive cardiac out-
method to monitor cardiac output from arterial pressure after put measurement by bioreactance technique. J Clin Monit
cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1408---12. Comput. 2008.
33. Pittman J, Bar Yosef S, Sum Ping J, Sherwood M, Mark J. Conti- 50. Thom O, Taylor DM, Wolfe RE, Cade J, Myles P, Krum H,
nuous cardiac output monitoring with pulse contour analysis: A et al. Comparison of a supra-sternal cardiac output monitor
comparison with lithium indicator dilution cardiac output mea- (USCOM) with the pulmonary artery catheter. Br J Anaesth.
surement. Crit Care Med. 2005;33:2015---21. 2009;103:800---4.
34. Smith J, Kirwan C, Lei K, Beale R. A comparison of two cali- 51. Chand R, Mehta Y, Trehan N. Cardiac output estimation with
brated, continuous, arterial waveform based measurements of a new Doppler device after off-pump coronary artery bypass
cardiac output over 24 hours. Crit Care Med. 2005;33 Suppl 12, surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth. 2006;20:315---9.
207-S; A56. 52. Horster S, Stemmler HJ, Strecker N, Brettner F, Haussmann A,
35. McGee WT, Horswell JL, Calderon J, Janvier G, Van Severen T, Cnossen J, et al. Cardiac ouput measurements in septic
Van den Berghe G, et al. Validation of a continuous, arte- patients: comparing the accuracy of USCOM to PiCCO. Crit Care
rial pressure-based cardiac output measurement: a multicenter, Res Parct. 2012:270---631.
prospective clinical trial. Crit Care. 2007;11:R105. 53. Monge MI, Estella Á, Díaz JC, Gil A. Monitorización hemodi-
36. Sakka SG, Kozieras J, Thuemer O, Van Hout N. Measurement of námica mínimamente invasiva con eco-doppler esofágico. Med
cardiac output: a comparison between transpulmonary thermo- Intensiva. 2008;32:33---44.
dilution and uncalibrated pulse contour análisis. Br J Anaesth. 54. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular
2007;99:337---42. volume optimisation and length of hospital stay after repair of
37. Mayer J, Boldt J, Poland R, Peterson A, Manecke GR. Continuous proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ.
arterial pressure waveform-based cardiac output using the Flo- 1997;315:909---12.
Trac/Vigileo: a review and meta-analysis. Emerging technology 55. Conway DH, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S,
review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2009;23:401---6. Tackaberry C. Randomised controlled trial investigating
38. Hofer CK, Senn A, Weibel L, Zollinger A. Assessment of the influence of intravenous fluid titration using oesophageal
stroke volumen variation for prediction of fluid responsiveness Doppler monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57:
using the modified FloTracTM and PiCCO plusTM . Critical Care. 845---9.
2008;12:R82. 56. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomised
39. Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, Röhm D, Suttner S. Goal directed clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid
intraoperative therapy base on autocalibrated arterial pressure management on outcome after elective colorectal resection.
reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomi- Br J Surg. 2006;93:1069---76.
zed, controlled trial. Crit Care. 2010;14:R18. 57. Monge MI, Gil A, Estella A, Sainz A, Díaz JC. Acute cardiorres-
40. Bendjelid K, Giraud R, Siegenthaler N, Michard F. Validation of piratory effects during stepwise lung recruitment maneuver.
a new transpulmonary thermodilution system to assess global Intensive Care Med. 2006;32:S121.
end-diastolic volume and extravascular lung water. Crit Care. 58. Cipolla J, Stawicki S, Spatz D. Hemodynamic monitoring of organ
2010;14:R209. donors: a novel use of esophageal echo-Doppler probe. Am Surg.
41. Scolleta S, Romano SM, Biagioli B, Capannini G, Giomarelli P. 2006;72:500---4.
Pressure recording analytical method (PRAM) for measurement 59. Vallé F, Fourcade O, De Soyres O, Angles O, Sánchez-Verlaan P,
of cardiac output duriong various hemodynamic states. Br J Pillard F, et al. Stroke volume variations calculated by esopha-
Anaesth. 2005;95:159---65. geal Doppler is a reliable predictor of luid response. Intensive
42. Zangrillo A, Maj G, Monaco F, Scandroglio AM, Nuzzi M, Plumari Care Med. 2005;31:1388---93.
V, et al. Cardiac index validation using the pressure recor- 60. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR,
ding analytic method in unstable patients. J Cardiothorac Vasc et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the
Anesth. 2010;24:265---9. critically ill. Crit Care Med. 2006;34:1402---7.
43. Franchi F, Silvestri R, Cubattoli L, Taccone FS, Donadello K, 61. Slagt C, Breukers RM, Groeneveld J. Choosing patient-tailored
Romano SM, et al. Comparison between an uncalibrated pulse hemdynamic monitoring. Crit Care. 2010;14:208.
contour method and thermodilution technique for cardiac out- 62. Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F.
put estimation in septic patients. Br J Anaesth. 2011;107:202---8. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva.
44. Mathews L, Singh K. Cardiac output monitoring. Ann Cardiac 2011;35:499---508.
Anaesth. 2008;11:56---68.