Вы находитесь на странице: 1из 96

Истинно натуральный уход

за полостью рта

Зубная паста
с минеральной солью
— натуральная
профилактика
кариеса и зубного
налета

Зубной эликсир «Ратания» Зубной гель


— натуральный уход на травах
за ротовой полостью — натуральный
уход для всей
семьи

Бальзам для десен


— натуральный уход
за ротовой полостью
Зубной гель для детей
— натуральная профилактика
кариеса молочных зубов

Зубная паста
«Колендула»
— натуральная
профилактика
кариеса без
мяты

Зубная паста
«Ратания»
— натуральное
укрепление десен +
свежее дыхание

В согласии с человеком и природой!


Официальный дистрибьютор в Украине:
ООО «Бизнес Центр Фармация» г. Киев, ул. Тимошенко, 29, тел.: (044) 239 0750
www.weleda.com.ua
Финал
Призмачемпионата
2006 С.4
Подробные фото клинических
ISSN 19932170 работ семи участников финала
международных соревнований
Главный редактор Николай Скрипников и результат через три месяца
Зарубежный издатель Ян Ватт (Великобритания)
Издатель в Украине Сергей Радлинский
Научный редактор Павел Максименко
Влияние тенсидов
в зубных пастах на
слизистую рта и их
Редакционная коллегия замена натуральными
Анна Антипович (г. Полтава, Украина)
ингредиентами С.13
Екатерина Беликова (г. Вэйбридж, Великобритания)
Т. Хенле 4
Павел Максименко (г. Полтава, Украина)
Сергей Радлинский (г. Полтава, Украина)
И. Рантенен
Таиса Скрипникова (г. Полтава, Украина) Д. Теновуо
Е. Содерлинг
Редакционный совет К. Джутииа
Валериу Бурлаку (г. Кишинэу, Молдова)
И. Никандер
Марк Вулфорд (г. Лондон, Великобритания)
Владимир Грисимов (г. СанктПетербург, Россия)
Андреас Грютцнер (г. Констанц, Германия)
Что в этом случае
Пол Даммер (г. Кардифф, Великобритания) сделали бы Вы? С.18
Лидия Зазулевская (г. Алматы, Казахстан) Клинический случай симпто%
Рафик Камалов (г. Киев, Украина) матического апикального
Янис Ласовскис (г. Рига, Латвия) периодонтита зуба 46
Петр Леус (г. Минск, Беларусь) с потерей костной ткани
Вальдас Маменишкис (г. Вильнюс, Литва)
Грэхем Маунт (г. Аделаида, Австралия) Ю. Малык
Владимир Новиков (г. Москва, Россия)
Людмила Павленко (г. Полтава, Украина) 20
Антонина Политун (г. Киев, Украина) Красивая десна —
Галина Ронь (г. Екатеринбург, Россия) ключевой элемент
Марэ Сааг (г. Таллинн, Эстония) эстетически
Нина Смоляр (г. Львов, Украина) привлекательной
Анна Соловьева (г. СанктПетербург, Россия)
улыбки С.20
Марко Феррари (г. Сиена, Италия)
Лия Челидзе (г. Тбилиси, Грузия) Внеший вид десны зависит
Наталья Шеина (г. Москва, Россия) от формы десенного края,
его физиологического состоя%
ния, цвета корня, прозрачности
твердых тканей зуба
Над номером работали
Анна Антипович литературный редактор Б. Левин
Ирина Кибенко редактор по стоматологии
Наталья Синицына редактор по стоматологии Эндометрия.
Сергей Говоров компьютерная верстка
Галина Орехова компьютерная верстка
Практические
Наталья Тыртышникова компьютерный набор
рекомендации
Олег Перепелица художник по использованию 33
Владимир Радлинский художникдизайнер апекслокатора C.33
Анна Величко, Владимир Холод переводы
До какого уровня правильно
обрабатывать корневой канал?
Условия проведения
апекслокации и причины
некорректных показаний прибора
Учредители
Ю. Малык
Украинская медицинская
стоматологическая академия Конструкция
Фирма «Дентсплай Лтд» реставрированного зуба
(Великобритания) и адгезивный слой C.40
Стоматологический учебный Какое самое слабое звено
центр «Комподент» в конструкции
реставрированного зуба?
С. Радлинский 40
Система ПроТейпер Журнал одобрен
Универсальный. Ассоциацией стоматологов
Любую свою мысль Украины
полезно обдумать снова С.49
В основу идеи дизайна ПроТейпера Распространяется
положена техника предварительного в Армении, Беларуси, Грузии,
расширения, описанная Г. Шилдером Казахстане, Кыргызстане,
в 1974 году Латвии, Литве, Молдове, России,
Узбекистане, Украине
К. Раддл

Конверсия мономеров
в предварительно
нагретом композите С.55
49 Предварительный нагрев позволяет
уменьшить время облучения и увеличить
уровень полимеризации композита

М. Даронч
Ф. Руеггеберг
М. Де Гоуз

IV ФОРУМ
стоматологов СНГ С.64
Куда движется современная
стоматология? Главные тезисы
научной программы форума

И. Кибенко
Единый подписной индекс 48778
64 Вариант техники моделирования Журнал выходит 4 раза в год
прямым методом окклюзионной
Редакция журнала «ДентАрт»
поверхности боковых зубов С.73 153, ул. Фрунзе, Полтава,
А. Постолаки 36002, Украина
Телефон +380 (532) 63$05$95;
Факс +380 (532) 61$33$22;
Правила E$mail: info@dentart.org
Призмачемпионата 2007 С.80 www.dentart.org

© Издательство ДентАрт, 2001.


Все права защищены.
Если гора не идет к... С.82 Перепечатка только
по согласованию с редакцией.
Практический курс Дидье Дичи
Регистрационное свидетельство
С. Радлинский КВ 2460 от 5.12.1996 г.
Тираж 5000 экз.
Подписано к печати 31.01.2007 г.
Президент Украинской Печатных листов — 12,5,
82
Эндодонтической Ассоциации условно$печатных — 13,63
профессор Антонина Политун: Заказ №
«Термин «перелечивание» Цветоделение и печать:
должен уйти в прошлое» С.84 ул. Довженко, 3, Киев, 03057
тел. (044) 441$89$64.
А. Антипович

Что в этом случае Реклама в журнале —


сделал автор С.94 Анна Величко
тел. +380 (532) 50$89$09
Описание этапов лечения
клинического случая со стр. 18 Распространение —
Людмила Морозова
Ю. Малык тел. +380 (532) 50$88$89

Интерьер Ответственность за достоверность


приведенных в научных публикациях
стоматологической клиники С.96 фактов, дат, названий, имен, цитат
несут авторы статей.
Дизайн стоматологической клиники Ответственность за содержание
доктора Дидье Дичи рекламных материалов
96 (Женева, Швейцария) несут рекламодатели.
Финал Призмачемпионата 2006 Реставрационная работа
Дмитрия Итунина
Улыбки пациентов
до и после
реставрации
Между левым и правым снимками всего
4$5 дней, но как поразительно влияет внешний
вид верхних передних зубов на дизайн лица и
улыбки человека. «Омоложение» прошло без
каких$либо косметических процедур и пласти$
ческой хирургии.

Реставрационная работа Реставрационная работа


Снегуоле Кишкене Александру Фурника

Реставрационная работа Реставрационная работа


Анастасии Ломовской Кетеван Хизанишвили

Реставрационная работа Реставрационная работа


Александра Панина Гульшат Календаревой

4
Призмачемпионат

Участник №1

Снегуоле
Кишкене
г. Вильнюс
Литовская Республика

Продолжительность работы 11 часов 55 минут


до реставрации
после препарирования

до реставрации
после реставрации
этап реставрации
при осмотре жюри
через 3 месяца

5
Призмачемпионат

Участник №2

Анастасия
Ломовская
г. Бишкек
Кыргызская Республика

Продолжительность работы 7 часов 45 минут


до реставрации
после препарирования

до реставрации
после реставрации
этап реставрации
при осмотре жюри
через 3 месяца

6
через 3 месяца при осмотре жюри этап реставрации после препарирования до реставрации

после реставрации до реставрации


Украина
г. Луганск
Участник №3

Панин
Александр

Продолжительность работы 7 часов 35 минут


Призмачемпионат

7
Призмачемпионат

Участник №4

Дмитрий
Итунин
г. ЮжноСахалинск
Российская Федерация

Продолжительность работы 7 часов 55 минут


до реставрации
после препарирования

до реставрации
после реставрации
этап реставрации
при осмотре жюри
через 3 месяца

8
Призмачемпионат

Участник №5

Александру
Фурник
г. Кишинэу
Республика Молдова

Продолжительность работы 8 часов 00 минут


до реставрации
после препарирования

до реставрации
после реставрации
этап реставрации
при осмотре жюри
через 3 месяца

9
вид зубов после отлома
реставрации, который
произошел через 3 месяца при осмотре жюри этап реставрации после препарирования до реставрации

10
Призмачемпионат

после починки лечащим


врачом клиники%студии «Аполлония» после реставрации до реставрации
г. Тбилиси
Участник №6

Кетеван

Республика Грузия
Хизанишвили

Продолжительность работы 8 часов 00 минут


Призмачемпионат

Участник №7

Гульшат
Календарева
г. Алматы
Республика Казахстан

Продолжительность работы 8 часов 00 минут


до реставрации
после препарирования

до реставрации
после реставрации
этап реставрации
при осмотре жюри
через 3 месяца

11
Влияние тенсидов
в зубных пастах
на слизистую рта и их замена
натуральными ингредиентами

Томас Хенле,
частная стоматологическая практика
(г. Штутгарт, Германия)

Ирма Рантенен, Джорма Теновуо, Ева Содерлинг,


Институт стоматологии Университета Турку
(г. Турку, Финляндия)

Кирсти Джутииа,
агропромышленное предприятие «Финнфидс Финланд Лтд»
(г. Эспу, Финляндия)

Ингрид Никандер,
Госпиталь Университета Хаддинга
(г. Стокгольм, Швеция)

Стоматологи Германии снизили частоту заболеваемости кариесом у детей и под


ростков на 60%, обращая особое внимание пациентов на правильный гигиенический
уход за полостью рта. Среди основных факторов, которые обеспечили такой высо
кий результат, названы: гигиеническая очистка полости рта дважды в день, исклю
чение из рациона продуктов, способствующих возникновению кариеса, использова
ние высококачественной зубной щетки и, что особенно важно, — качество самой
зубной пасты.

Обычно зубные пасты содержат, по$ зубных паст достигает 2% и регулирует$


мимо чистящего тела и вспомогатель$ ся производителями в зависимости от
ных ингредиентов (эмульгаторов, кон$ национальных особенностей. К сожа$
сервантов и увлажняющих веществ), лению, тенсиды попадают не только на
действующие вещества, которые имеют зубную поверхность, но и на слизистую
медицинское значение (например, рта, а при их проглатывании — в желу$
фтор для профилактики кариеса), а дочно$кишечный тракт. Это приводит
также синтетические или идентичные к повышению проницаемости слизис$
натуральным ароматизаторы. При этом той рта и желудочно$кишечного тракта,
оптимальное действие зубной пасты к нарушению ее барьерной функции,1,2
достигается только тогда, когда проис$ проникновению возбудителей и, как
ходит достаточное орошение поверх$ следствие, возникновению местного
ности зубов в труднодоступных меж$ воспаления или отдаленных послед$
зубных пространствах. Для этого в сос$ ствий в рамках защитных иммунологи$
тав обычных зубных паст вводят тенси$ ческих реакций. По этим причинам
ды, такие как лаурилсульфат натрия. современная холистическая (или це$
Его концентрация в составе некоторых лостная) медицина настоятельно реко$

13
Наука

мендует использовать зубные пасты по возмож$ натрия (ЛСН) с содержанием бетаина и без, в
ности без тенсидов и других синтетических ком$ сравнении с зубной пастой, в составе которой
понентов. Такие зубные пасты уже появились в отсутствует лаурилсульфат натрия.
аптеках. Они имеют в составе исключительно
Введение
натуральные ингредиенты.
В состав зубных паст поверхностноактивные
Так, например, добавка к составу натураль$
вещества включаются с целью облегчения про$
ных зубных паст кристаллов морской соли спо$
никновения пасты в межзубные пространства и
собствует выработке жидкой слюны, которая не
обеспечения пенящего эффекта во время про$
только улучшает вымывание налета зубной щет$
цедуры чистки зубов. Это увеличивает способ$
кой, но и, обладая высокой буферной активнос$
ность зубных паст удалять зубной камень, даже
тью, нейтрализует кислую среду зубного налета.
если они обладают невыраженным антимик$
В натуральные зубные пасты добавляется экс$
робным действием.12 Наиболее распространен$
тракт конского каштана, содержащий эсцин. ный детергент в составе зубных паст — лаурил$
Эсцин является сапонином и обладает тенсидо$ сульфат натрия (ЛСН), его концентрация в раз$
подобным действием, поддерживая механичес$ ных видах паст варьирует от 0,5 до 2%. Пасты,
кое действие зубной щетки.3 При этом эсцин не содержащие лаурилсульфат натрия, оказывают
имеет никаких побочных эффектов, присущих неблагоприятный эффект на слизистую рта, вы$
тенсидам, и кроме того, обладает антиэкссуда$ зывая ее шелушение9 и рецидивное изъязвление.10
тивным эффектом и укрепляет стенки сосудов, В настоящее время в пастах вместо лаурилсуль$
благодаря чему может восстанавливать нару$ фата натрия предлагается использовать мягкие
шенную в результате гингивита барьерную фун$ детергенты, такие как кокоамидопропилбетаин.18
кцию слизистой рта. Раздражающее действие поверхностно$актив$
Наиболее часто встречающейся добавкой в ного вещества можно снизить. Смягчить дей$
натуральных зубных пастах является экстракт ствие на кожу и слизистую раздражающих ве$
ромашки. Он обладает противовоспалительным ществ косметических средств и зубной пасты
действием на слизистую рта,4 а также придает способен бетаин, или триметилглицин. 11,16
зубным пастам вкусовые свойства. Бетаин уменьшает раздражение слизистой рта у
Для консервации зубных паст используются пациентов, страдающих ксеростомией.19 Целью
бактериостатические свойства масла фенхеля,5 настоящего исследования in vivo является срав$
которое также придает им особую вкусовую ноту. нение действия на слизистую рта человека двух
При добавлении в состав натуральных зуб$ видов зубной пасты — с содержанием лаурил$
ных паст экстракта мирры они приобретают сульфата натрия и бетаина, а также с лаурил$
дезинфицирующие свойства.6 сульфатом натрия без бетаина. Результаты тако$
Для профилактики воспалений пародонта го сравнения, в свою очередь, будут сопоставле$
применяется экстракт ратании, который имеет ны с результатами воздействия на слизистую рта
антибактериальное действие,7 а также укрепля$ зубной пасты без лаурилсульфата натрия.
ет десна.
Не менее важны и вкусовые качества нату$ Материалы и методы
ральной зубной пасты, что достигается включе$ В двойном слепом исследовании приняли
нием в ее состав масла мяты, которое также име$ участие двадцать некурящих добровольцев
ет антибактериальное и антивирусное действие.8 (женщины в возрасте 31±5 лет). Состояние здо$
Таким образом, зубные пасты с содержанием ровья добровольцев удовлетворительное, при
натуральных компонентов необходимо рас$ макроскопическом исследовании слизистая рта
сматривать как действенную альтернативу зуб$ без патологических изменений. В течение часа
ным пастам с синтетическими ингредиентами. перед каждой процедурой пациенты не прини$
мали пищи и питья. Исследование было одобре$
Влияние зубных паст но Советом по этике медицинского факультета
с лаурилсульфатом натрия Университета Турку (Финляндия). Перед нача$
с содержанием бетаина лом исследования пациенты подписали анкету
о согласии принять участие в эксперименте.
и без бетаина на слизистую рта
Для сравнения двух видов зубной пасты в про$
человека в эксперименте in vivo екте использованы рандомизация и перекрест$
Цель исследования ное исследование.17
Целью настоящего исследования является Первая зубная паста представляла собой об$
анализ действия на слизистую рта человека зуб$ разец, содержащий лаурилсульфат натрия (ЛСН
ных паст, имеющих в составе лаурилсульфат 1,2%), вторая зубная паста содержала 4% бета$

14
Наука

ин, добавленный к традиционному составу части RIX = Re(Z 20кгц)/abs(Z 500кгц); индекс
(ЛСН+БЕТ). Эталонным составом, включен$ мнимой части IMIX = Im(Z20кгц)/abs(Z500кгц),
ным в рандомизацию, но не вошедшим в слепое где abs — величина, arg — угол сдвига фаз в гра$
исследование, служила промышленная зубная дусах, Re и Im — действительные и мнимые час$
паста для больных ксеростомией, содержащая ти импеданса Z при указанных частотах. Эти
4% бетаин, но без лаурилсульфата натрия («Са$ индексы принимались как значимые величины
лулема», Финляндия). Два вида зубных паст с для объективного анализа в невидимой или сла$
лаурилсульфатом натрия имели в качестве по$ бо видимой областях14 и для выделения различ$
лирующего компонента гидратированный ных типов кожных реакций.15 pH зубных паст
кремнезем и сорбитол как главный увлажни$ измеряли путем растворения каждой из них в
тель. «Салулема» содержала гидратированный воде в пропорции 1:1; все зубные пасты имели
кремнезем и сорбитол + ксилит. Согласно про$ pH от 7,15 до 7,22. После тестирования измене$
токолу, во время исследования зубные пасты не ния слизистой были проанализированы с ис$
подвергались разбавлению. Паста (около 0,3 г) пользованием непараметрического статисти$
помещалась на щеку в виде порции диаметром ческого теста Уилкоксона, а результаты элек$
18 мм и оставалась там в течение 15 мин. Такой трического импеданса — с использованием
метод проведения исследования ранее описан ANOVA и парного теста Стьюдента.
Никандер и др.13 После процедуры наложения Результаты и обсуждение
внешний вид слизистой осматривался визуаль$ Два исследуемых вида зубных паст с лаурил$
но. Внешний вид классифицировался следую$ сульфатом натрия вызвали наиболее очевидные
щим образом: 0 = реакция отсутствует; 0,5 = не$ изменения слизистой рта. Эти изменения не ис$
большое сморщивание; 1 = отчетливое сморщи$ чезали в течение 45 мин. У 45% пациентов, по$
вание; 2 = шелушение слизистой. Данные элек$ лучивших в исследовании пасты с лаурилсуль$
трического импеданса (ЭИ) определяли перед фатом натрия, было выявлено раздражение сли$
процедурой, после удаления пасты и каждые 15 зистой (изменения 1 и 2 степени). Между двумя
мин. в течение не менее 45 мин. с помощью зубными пастами с лаурилсульфатом натрия
спектрометра электрического импеданса (Ски$ значимые отличия не обнаружены. Паста для
Вейз ЭйБи, Хаддинг, Швеция). Методика элек$ больных с ксеростомией слегка изменила сли$
трического импеданса позволяет измерить амп$ зистую (изменения 0,5 степени) у 35% пациен$
литуду и фазу при 31 частоте в диапазоне от тов, в то время как у большинства обследован$
1 кГц до 1 МГц при активных установочных па$ ных изменений вообще не было отмечено. Вода
раметрах глубины. В настоящем исследовании не оказывала никакого воздействия на внешний
использовались только те данные, которые бра$ вид слизистой.
лись от минимальных и максимальных парамет$ Измерения электрического импеданса выя$
ров (глубины 1 и 5). На основании спектров им$ вили сходное раздражающее действие у двух
педанса при использовании двух частот (20 кГц зубных паст с лаурилсульфатом натрия со зна$
и 500 кГц) представлены четыре индекса, пока$ чительным снижением (p < 0,05) индексов MIX,
зывающие различные аспекты свойств импе$ RIX и IMIX после процедуры (рис. l). Раздража$
данса тканей. Это индекс амплитуды MIX = ющее воздействие на слизистую обеих паст бы$
abs(Z 20кгц)/abs(Z 500кгц); индекс фазы PIX = ло заметным при глубинах 1, только для индек$
arg(Z20кгц)/abg(Z500кгц); индекс действительной са RIX при глубине 5 (рис.1, 3). Индексы не воз$

Рисунок 1. Влияние 15%минутного воздействия на слизистую рта человека зубных паст с содержанием лаурилсульфата натрия
(ЛСН), лаурилсульфата натрия и бетаина (ЛСН + БЕТ).
— до воздействия — после воздействия. Колонки показывают средние значения и стандартные отклонения четырех
индексов — MIX, PIX, RIX и IMIX при глубине 1. Количество пациентов — 20
**: p < 0,01; *: p < 0,05.

15
Наука

вращались к исходному значению при последу$ следовании со сходным проектом, так же, как и
ющем наблюдении. Не отмечены значимые из$ в нашей работе, обнаружено, что 4% бетаин
менения в индексах электрического импеданса снимает раздражающий эффект состава с 1% ла$
зубной пасты для пациентов с ксеростомией урилсульфатом натрия, но никак не влияет на
(рис. 1). Эти индексы продемонстрировали так$ раздражающий эффект зубной пасты с 0,5% или
же и отсутствие какого$либо воздействия воды. 2% лаурилсульфатом натрия.18 Таким образом,
Содержание бетаина не привело к смягчению нивелирующее влияние бетаина на раздражение
раздражающего эффекта зубной пасты с лау$ слизистой при использовании зубных паст с ла$
рилсульфатом натрия, рассматриваемой в нас$ урилсульфатом натрия зависит также от каких$
тоящем исследовании. Ни визуальное наблюде$ то других компонентов.
ние, ни измерение электрического импеданса Как мы видим, бетаин не способен эффек$
не выявили никаких отличий между зубными тивно снимать раздражающий эффект зубной
пастами с лаурилсульфатом натрия с бетаином и пасты с лаурилсульфатом натрия на слизистую
без бетаина. Ранее отмечалось, что пациенты, рта человека. И наоборот, зубные пасты без по$
страдающие ксеростомией, субъективно пред$ верхностно$активного вещества лаурилсульфа$
почитают зубную пасту с содержанием 2% лау$ та натрия не раздражают слизистую ротовой по$
рилсульфата натрия и 4% бетаина зубной пасте лости человека. Зубные пасты, в состав которых
с лаурилсульфатом натрия, но без бетаина. Зуб$ включен лаурилсульфат натрия, обладают
ная паста с бетаином также рассматривалась свойством раздражать слизистую в эксперимен$
как снимающая симптомы сухости рта.19 В ис$ те in vivo.
Литература

1. Healy С.M., Cruchley A.T., Thornhill M.H., Williams D.M. The 11.Jutila K. A method of reducing the irritating properties of a cos%
effect of sodium lauryl sulfate, triclosan and zinc on the perme% metic composition. EPO Patent 0531387, 1996.
ability of normal oral mucosa, Oral Deseases (2000) 4. P.118%123. 12. Newbrun E. Dentifrices. In Newbrun E. Cariology. 3%rd edition.
2. Rantanen
..
I., Nicander I., Jutila K., Ollmar S., Tenovuo J. and Chicago, IL. Quintessence Publ.Co.1989: 274%90.
Soderling E. Beatine reduces the irritating effect of sodium lauryl 13. Nicander I., Lundh Rozell B., Rundquist L.,Ollmar S. Electrical
sulfate
..
on human oral mucosa in vivo. impedance. A method to evaluate subtle changes of the human
3. Hansel, Sticher, Steinegger. Pharmakognose%Phytopharmazie, 6. oral mucosa. //Eur J Oral Sci 1997:105:576%82.
Auflage, Springer%Verlag Berlin%Heidelberg%New York, 1999, 14. Nicander I., Ollmar S. Mild and below threshold skin responses
P.553. .. .. to sodium lauryl sulphate assessed by depth controlled electrical
4. Wichtl M. Teedrogen. Ein Handbuch fur Apotheker und Arzte, impedance //Skin Res Technol 1997; 3:259%63.
Wissenschaftliche
..
Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 1984, 183. 15. Nicander I., Ollmar S., Eek A., Lundh Rozell B., Emtestam L.
5. Hansel, Sticher, Steinegger. Pharmakognose%Phytopharmazie, 6. Correlation of impedance response patterns to histological find%
Auflage, Springer%Verlag Berlin%Heidelberg%New York, 1999, ings in irritant skin reactions induced byvarious surfactants. //
P.698.
..
Br J Dermatol 1996; 134: 221%8.
6. Hansel, Sticher, Steinegger. Pharmakognose%Phytopharmazie, 6. 16. Nicander I., Rantanen I., Lund Rozell B., Soderling E., Ollmar S.
Auflage, Springer%Verlag Berlin%Heidelberg%New York, 1999, The abillity of betaine to reduce the irritating effects of deter%
P.746.
..
gents assessed visually, histologically and by bioengineering
7. Hansel, Sticher, Steinegger. Pharmakognose%Phytopharmazie, 6. methods. //Skin Res Technol 2003; 9: 50%8.
Auflage, Springer%Verlag Berlin%Heidelberg%New York, 1999, 17. Rantanen I., Nicander I., Jutila K., Ollmar S., Tenovuo J.,
P.882.
..
Soderling E. Betaine reduces the irritating effect of sodium lauryl
8. Hansel, Sticher, Steinegger. Pharmakognose%Phytopharmazie, 6. sulphate on human oral mucosa in vivo. //Acta Odontol Scand
Auflage, Springer%Verlag Berlin%Heidelberg%New York, 1999, 2002; 60: 306%10.
P.691. 18. Sosada M., Bielowski P. Alkylopolybetaines. Synthesis, surface
9. Herlofson B.B., Barkvoll P. Desquamative effect of sodium lauryl specific properties and biological effect of some alkylopolybe%
sulphate on oral mucosa. //Acta Odontol Scand 1993; 51: 39%43. taines. //Tenside Surf Det 1990; 27: 194%6.
10. Herlofson B.B., Barkvoll P. Sodium lauryl sulphate and recurrent 19. Soderling E., Le Bell A., Kirstila V., Tenovuo J. Betaine%contai%
aphtous ulcers. //Acta Odontol Scand 1994; 52: 257%9. ning toothpaste relieves subjective symptoms of dry mouth.
//Acta Odontol Scand 1998:56: 65%9.

Аппараты для автоматического надевания


одноразовых бахил поддерживают чистоту
в ваших клиниках и заботятся о ее имидже

Email: veliev@kharkov.ua
galoshmat@mail.ru
КА
НОВИН
Web site: www.galoshmat.com.ua
Тел. +38 (057) 7140748; (057) 7140749
+38 (050) 3028767, +38 (095) 3611902
Ваше решение

Что в этом случае сделали бы Вы?


Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и парoдонтологии
Университета ЛюдвигаМаксимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
Анамнез Результаты рентгенологического обследования.
Пациент в возрасте 70 лет обратился к врачу$сто$ Хотя пациент принес рентгеновский снимок,
матологу по месту жительства с сильными нело$ мы настояли на выполнении актуального
кализованными болями в нижней челюсти спра$ снимка. Эта мера предосторожности позволяет
ва. Была оказана первая стоматологическая по$ убедиться в отсутствии отломка инструмента в
мощь, и пациента направили в другую клинику с каналах после предыдущего эндодонтического
целью дальнейшего эндодонтического лечения. В вмешательства. Итак, на фото 2 определяется,
карточке пациента стоматолог указал причину что коронковая часть зуба 46 выполнена вре
направления — невозможность полностью про$ менной пломбой; в устьях корневых каналов —
йти корневые каналы, что подтверждает рентге$ остатки лечебной пасты; апикальные трети ка
новский снимок (фото 1). налов не прослеживаются; вдоль корней зуба
— утолщение периодонтальной щели; апи
Диагностика кально — незначительный очаг костного раз
Обследование полости рта. Слизистая полости рта режения; выраженная убыль межальвеолярной
пастозна, легко кровоточит. Свищей и отека костной ткани вследствие пародонтита, осо
нет. Состояние гигиены полости рта — удов бенно с дистальной стороны (костный карман
летворительное. до 6 мм); патологических изменений в бифур
Обследование зуба 46. Полость зуба 46 закрыта кационной зоне нет.
герметично. Зондирование — безболезненное. Коллега, решать Вам!
Вертикальная перкуссия — вызывает болез
ненные ощущения. При пальпации проекции Какой бы Вы поставили диагноз?
верхушки корня — незначительная боль. Па Какой метод лечения Вы бы выбрали: консерва$
родонтальный статус: глубина пародонтально тивное лечение, резекцию верхушек корней из$
го кармана при зондировании с медиальной за невозможности пройти корневые каналы или
проксимальной стороны — 4 мм, с дистальной удаление зуба?
проксимальной стороны — 6 мм, с вестибуляр
ной — 3 мм, с лингвальной — 4 мм. С какими проблемами сталкивается пациент и
Общемедицинский анамнез. Пациент не принима стоматолог при невозможности полного про$
ет лекарств, аллергии не отмечает, жалобы со хождения корневого канала?
стороны внутренних органов отсутствуют. Каков Ваш прогноз?

Фото 1. Исходный рентгеновский снимок зуба 46. Фото 2. Утолщение периапикальной щели зуба 46
Попытка определения рабочей длины каналов. и незначительный очаг апикального костного разрежения.
Апикальные трети корневых каналов не пройдены В устьях канала остатки медикаментозной пасты. Апикальная
треть канала не прослеживается. Массивное убывание костной
ткани вследствие маргинального пародонтита. Дистальный
пародонтальный карман. Бифуркационная зона не затронута

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ


Как поступил автор, читайте на странице 94

18
Классический светильник рабочего поля ДЕНТА Скай Блу
с новым антистрессовым освещением от
Доказанное шведское качество

Последняя новинка от Дитек — модель Скай Блу —


оригинальное сочетание 2 ламп дневного направленного
света (цветовая температура 6500° K RA 85) и 1 лампы
голубого потолочного света. Эта сбалансированная
композиция дает удивительный антистрессовый эффект,
который во время стоматологического приема так
необходим и пациенту, и стоматологу!
Богатство возможностей:
• если Вам необходим белый направленный свет, включите 2 лампы
дневного света (переключатель на светильнике);
• если Вам нужно голубое потолочное освещение, включите только
голубую лампу (переключатель на светильнике);
• если Вы хотите создать гармоничное, антистрессовое освещение,
включите все лампы (переключатель на светильнике).

Официальные дистрибьюторы:

KRAFTWAY Corporation ООО КОМПОДЕНТ ООО ТЕХНОДЕНТ ПРОЕКТ ЧП «ГАЛИТ» Т.М.Е. ltd.
129626, Россия, Москва, 36024, Украина, Полтава, 61023, Украина, Харьков, 46003, Украина, Тернополь, 01000, Украина, Киев,
3
я Мытищинская ул., 16, ул. Володарского, 3, ул. Мироносицкая, 93
А, к. 2, ул. За Рудкой, 33, ул. Олеговская, 36,
тел. +7 (495) 232 69 33; тел. + 38 (0532 2) 7 92 47, тел. +38 (057) 714 0712; тел. +38 (0352) 434 738; тел. +38 (039) 200 18 72,
факс +7 (495) 737 78 88 факс +38 (0532) 50 94 49 факс 714 0713 факс 430 403 факс +38 (044) 417 03 22
e
mail: DENTAL@kraftway.ru e
mail: dent3w@aviti.net e
mail: galit@ternopil.utel.net.ua

DTEC AB | P.O. Box 3  Ostra Hamnen 6 | SE430 91 Hono | Sweden | Tel: +46 31969302 | Fax: +46 31966092 | mailbox@dtec.se | www.dtecse
Красивая десна —
ключевой элемент эстетически
привлекательной улыбки
Борис Левин,
кафедра стоматологии детского возраста
Харьковского государственного медицинского университета,
Центр клинической стоматологии
(г. Харьков, Украина)

Эстетические аспекты стоматологии становятся все более привлекательными


как для специалистов, работающих в стоматологической индустрии, так и для по
требителей стоматологических услуг. В этой статье рассматриваются вопросы забо
левания пародонта, а также патологические состояния, которые способны влиять
на состояние десны как составляющей привлекательной улыбки. Рассматриваются
возможности получения привлекательной улыбки, обязательным компонентом ко
торой являлось бы гармоничное состояние пародонта. Аспекты лечения зубов, эсте
тических реставраций, протезирования зубов рассматриваются через призму сохра
нения здорового состояния пародонта, что позволяет не только улучшить здоровье
пациентов, но и получить высокоэстетичный результат. Выводы, полученные в ра
боте, подтверждены клиническими случаями из собственной практики и длитель
ным наблюдением результатов лечения.

Анализ тематик и характер публика$ очень редко освещаются вопросы взаи$


ций в современной стоматологической мосвязи привлекательной улыбки с ана$
литературе показывает, что большин$ томо$физиологическим состоянием тка$
ство из них посвящено привлекательной ней пародонта.
улыбке. В статьях и монографиях под$ Возможно, поэтому стоматологи в
робно обсуждаются вопросы нормаль$ своей практической работе также не уде$
ной анатомии и гистологии зубов, воз$ ляют должного внимания этим вопро$
можности их воссоздания c учетом при$ сам. Как следствие, население недоста$
родного многообразия. Авторы рассмат$ точно информировано о проблемах здо$
ривают характеристики формы, цвета, ровья, связанных с заболеваниями и па$
микрорельефа поверхности и другие па$ тологическими состояниями пародонта.
раметры зубов человека, взаимосвязь Количество и качество оказываемых па$
между анатомией и функцией зубоче$ родонтологических услуг не соответ$
люстной системы. Большинство стома$ ствуют уровню заболеваемости. Все это
тологов в своей ежедневной практике за$ делает тему здорового пародонта и кра$
нимается воссозданием твердых тканей сивой десны актуальной.
зубов в прямых и непрямых реставраци$ В литературе и профессиональных
ях. Поэтому знания и информация, ка$ разговорах стоматологи, оценивая десну
сающиеся нормальной анатомии зубов, как красивую, зачастую как критерий
являются для них чрезвычайно важны$ используют степень здоровья пародонта.
ми, а потому востребованными. Безусловно, это верно: красивая десна —
Значительно меньшее количество это здоровая десна. Но, на наш взгляд,
статей посвящено пародонтологической это условие необходимое, но не доста$
тематике. В них поднимаются вопросы точное, и мы бы хотели рассмотреть тему
этиологии, патогенеза и лечения заболе$ красивой десны более широко. По на$
ваний пародонта. Однако в этих статьях шему мнению, существуют и другие ус$

20
Практические курсы

ловия, оказывающее влияние на то, будет ли дес$


на красивой. К сожалению, на факторы невоспа$
лительной природы, влияющие на эстетику дес$
ны, зачастую или не обращают внимания, либо о
них просто умалчивают. В этой статье рассмат$
риваются вопросы заболевания пародонта, а так$
же патологические состояния, которые способ$
ны влиять на состояние десны как составляющей
привлекательной улыбки.

Цель статьи
1. Рассмотреть факторы, способствующие или
препятствующие тому, чтобы десна воспринима$
лась как компонент привлекательной улыбки.
2. Найти рецепты получения привлекатель$
ной улыбки, обязательным элементом которой
являлось бы гармоничное состояние пародонта.

Первый фактор —
уровень десенного края Фото 1. А — зрачковая линия, В — линия губ, С — линия
Первый фактор, определяющий, будет ли маргинальной десны, D — линия окклюзионной плоскости
десна восприниматься как компонент привле$
кательной улыбки, — это уровень десенного
края. Уровень десенного края челюсти считает$
ся нормальным, если десенный край каждого
зуба лежит в одной плоскости, правильно ори$
ентированной в пространстве. Эта плоскость
должна быть параллельна зрачковой линии, ли$
нии губ, окклюзионной плоскости. Размещение
плоскости десенного края верхней челюсти дол$
жно быть таким, чтобы при широкой улыбке
десна обнажалась на 1$2 мм. Нормальный уро$
вень десенного края является обязательным ус$
ловием привлекательной улыбки (фото 1).
Фото 2. Десенный край верхней челюсти параллелен
На наш взгляд, нормальный десенный край
окклюзионной плоскости, но не параллелен линии губ. Кроме
является наиболее важным элементом привлека$ того, при улыбке десенный край находится на 4%6 мм ниже
тельной улыбки. Дело в том, что при оценке уровня верхней губы (десенный тип улыбки)
улыбки с расстояния 1 метр можно не рассмот$
реть, гиперемирована десна или нет. В то же вре$
мя уровень десенного края виден со значительно
большей дистанции. Более того, если при рестав$
рации зуба или группы зубов не были правильно
определены цвет, яркость и прозрачность, то эти
неточности могут быть замечены окружающими
в зависимости от выраженности ошибки врача,
расстояния, с которого оценивается результат,
качества освещения лица человека. Аномальный
же уровень десенного края будет виден даже в по$
лумраке, так как он является границей красного и
белого — двух контрастных цветов.
Аномальный, или неправильный, уровень Фото 3. Десенный край в области зуба 34 значительно ниже
общего уровня десенного края для нижней челюсти
десенного края может быть представлен в не$
скольких вариантах: — плоскость десенного края зубного ряда
— десенный край каждого зуба лежит в одной правильно ориентирована в пространстве, но
плоскости, которая неправильно ориентирова$ десенный край не всех зубов лежит в этой плос$
на в пространстве (тип 1, фото 2); кости (тип 2, фото 3):

21
Практические курсы

— плоскость десенного края зубного ряда рация, выполненная после нормализации уров$
неправильно ориентирована в пространстве, и ня десенного края, будет значительно выигры$
десенный край не всех зубов лежит в этой плос$ вать в эстетичности. В случаях, когда нормализа$
кости (тип 3). ция уровня десенного края невозможна или име$
Исправление аномального положения десен$ ет противопоказания, необходимо на этапе пла$
ного края является сложной задачей. Для ее ре$ нирования лечения информировать пациента об
шения, в зависимости от этиологии аномалии, этой проблеме. Тогда окончательный вид рестав$
может потребоваться ортодонтическое лечение, рации будет более предсказуемым для пациента.
челюстно$лицевая или пародонтальная хирургия. Способность стоматолога создавать улыбку с
Клинический случай (фото 4) иллюстрирует учетом всех индивидуальных особенностей лич$
аномалию положения отдельных зубов, сочета$ ности пациента, умение предвидеть результат,
ющуюся с эстетической проблемой. Плоскость правильно подготовить пациента к восприятию
десенного края челюсти правильно ориентиро$ конечного результата всегда прибавляет автори$
вана в пространстве, но десенный край не всех тет врачу и делает более продуктивным сотруд$
зубов лежит в этой плоскости (тип 2). В области ничество стоматолога и пациента.
верхних клыков он значительно выше общей В некоторых случаях, когда нормализовать
плоскости. Ортодонтическое лечение должно ре$ уровень десенного края этиологически невоз$
шить задачу нормализации положения отдель$ можно, следует рекомендовать косметическое
ных зубов, формы зубного ряда, прикуса, но на$ лечение — реставрацию не только твердых тка$
ряду с этим нормализовать и уровень десенного ней зубов, но и искусственной десны. Однако
края. В конце лечения уровни десенного края нужно признать, что в этом случае у стоматоло$
всех зубов лежат в одной плоскости (фото 5). Та$ гов выбор средств недостаточно широкий. В
ким образом, если врач на этапе диагностики оп$ составе подавляющего большинства материалов
ределяет патологию десенного края, то необхо$ для прямой реставрации, предлагаемых сегодня
димо перед эстетической реставрацией или про$ на стоматологическом рынке, отсутствуют мас$
тезированием провести ортодонтическое лече$ сы для воссоздания элементов десны. Несколь$
ние или пародонтологическое вмешательство — ко лучше обстоит дело в зубопротезной технике.
в зависимости от этиологии заболевания. Рестав$ Именно «несколько лучше», потому что наборы

Фото 4. Сочетание ортодонтических аномалий с аномалией Фото 6. Металлокерамические реставрации с искусственной


десенного края (тип 2) десной, выполненной на коронках зубов 13, 22, 23

Фото 5. Нормализованный уровень десенного края Фото 7. Окончательный вид реставраций с эстетичным
после проведения ортодонтического лечения уровнем десенного края верхней челюсти справа
и неудовлетворительной эстетикой десенного края
на верхней челюсти слева

22
Практические курсы

для непрямой реставрации (зуботехническая Второй фактор — отсутствие


керамика) включают от 2 до 5 однотонных масс признаков воспаления
для имитации десны. И тот же самый зуботех$ в пародонте
нический набор может содержать до сотни раз$
Второй фактор, определяющий, будет ли
личных керамических масс, предназначенных
десна восприниматься как компонент привле$
для воссоздания эмали и дентина.
кательной улыбки, — это отсутствие признаков
Приведем пример металлокерамических рес$
воспаления в пародонте. Вторым он является
тавраций с выполнением пришеечной области
лишь в порядке его рассмотрения. С позиции
коронок зубов в виде искусственной десны (фо$
здоровья наших пациентов — это фактор номер
то 6). В области зубов 13, 22, 23 наблюдалась ре$
один. Заболевания пародонта могут носить сис$
цессия десны вследствие пародонтита. Это де$
темный характер и быть обусловлены наруше$
лало улыбку непривлекательной. На фото 6 вид$
ниями иммунного, гормонального, гигиеничес$
но, что в области правого клыка цвет искусс$
кого статуса и др., либо они могут носить ло$
твенной и естественной десны очень близок. На
кальный характер в силу местных причин. В
расстоянии, при котором улыбку способны оце$
этой статье рассматриваются заболевания паро$
нивать не стоматологи, а собеседники, десен$
донта локального характера. Подобные заболе$
ный край будет выглядеть эстетично. Но слева,
вания, как правило, являются следствием вра$
где толщина воссозданных тканей оказалась не$
чебных вмешательств. Значит, при грамотных
большой, цвет искусственной десны недоста$
действиях стоматолога можно не допустить раз$
точно насыщенный. На фото 7 виден оконча$
вития такого заболевания, а в случае развив$
тельный вид реставрации: по просьбе пациен$
шейся патологии оно может быть полностью
тки искусственная десна удалена, и искусствен$
излечено. Тема генерализованного пародонтита
ные коронки зубов 22 и 23 полностью выполне$
очень интересна, но всесторонне не может быть
ны в тонах, соответствующих твердым тканям
рассмотрена в рамках этой статьи. Причиной
зуба. Таким образом, при широкой улыбке сле$
развития локального пародонтита могут явить$
ва бросается в глаза неровный десенный край.
ся нависающие края пломб, реставраций, коро$
Приведенный клинический случай очень по$
нок. Эта этиологическая причина описана во
казателен, так как демонстрирует достоинства и
всех учебниках, включая период доминирова$
недостатки метода воссоздания искусственной
ния цементных и амальгамовых пломб.1 Тем не
десны.
менее, возникновение воспаления десны из$за
Достоинство метода — это эффективность
нависающих пломб, реставраций, коронок и се$
решения проблемы неровности десенного края.
годня достаточно часто встречаются в стомато$
Об этом свидетельствует окончательный вид зу$
логической практике, что заставляет авторов
ба 13, который выглядит эстетично.
снова обращаться к этой теме.5,6
Недостатком метода является его сложность.
Существует несколько клинических ситуа$
Возможно, именно поэтому он редко использует$
ций, при которых воспаление десны возникает
ся. Так как метод предполагает выполнение при$
из$за нависающего края. Наиболее сложными с
десенной части металлокерамической коронки в
точки зрения воссоздания анатомии зуба явля$
цвете десны, то первая его сложность заключает$
ются проксимальные поверхности, поэтому
ся в необходимости выраженной обработки зуба с
пломбирование полостей классов II, III и IV
созданием придесенного уступа. Вторая слож$
сопряжено с ошибками в воссоздании нормаль$
ность — даже при условии инвазивного препари$
ной анатомии зуба, что приводит к осложнению
рования пространство для проведения лабора$
торной реставрации будет ограниченным. Третья
сложность — это трудность воссоздания много$
образных индивидуальных особенностей десны
пациента при ограниченном выборе керамичес$
ких масс для искусственной десны. Недооценка
этих важных моментов привела к неудаче в вос$
создании естественного десенного края при про$
тезировании левой верхней челюсти (фото 7). В
качестве рекомендации: применяя метод воссоз$
дания искусственной десны, необходимо выпол$
нять инвазивное препарирование зубов в области
Фото 8. Нависающие края пломб зуба 22 вдоль десенного
придесенного уступа. Кроме того, необходим тех$ края и проксимальных поверхностей вызывают ответную
ник с высокой квалификацией. воспалительную реакцию со стороны тканей пародонта

23
Практические курсы

— воспалению межзубного десенного сосочка. ется создание нависающего края, приводящего


Другая распространенная клиническая ситу$ к воспалению десны.
ация возникает, когда врачи в погоне за эстети$ Следующая ситуация — появление осложне$
кой стремятся спрятать край реставрации под ний при непрямой реставрации из$за сложности
десной. Так как под десной невозможно качест$ получения качественного слепка в поддесенной
венно проводить моделирование тканей зуба области. Неправильное отображение деталей
при пломбировании, полировать зону перехода протезного ложа приводит к несоответствию неп$
реставрации в ткани зуба, то, планируя разме$ рямой реставрации тканям зуба, что в свою оче$
щение границы перехода зуба в реставрацию редь также приводит к локальному пародонтиту.
под десной, стоматолог повышает риск нару$ Локальный пародонтит, вызванный нависа$
шить нормальную анатомию зуба в области кор$ ющими краями реставраций и ортопедических
ня. Частым осложнением такого лечения явля$ конструкций, характеризуется гиперемией и
отечностью десны (фото 8). В сложных случаях
может наблюдаться изъязвление десенного края.
Вследствие гиперемии нездоровая, воспа$
ленная десна выглядит более красной и местами
даже малиновой. Неестественный цвет десны и
ее увеличенный объем не позволят получить эс$
тетичный результат, несмотря на все усилия
стоматолога по искусному воссозданию твер$
дых тканей зуба.
Хотелось бы обратить внимание на то, что
локальный пародонтит может быть обусловлен
также неудовлетворительной герметичностью
Фото 9. Наблюдается гиперемия десны в области соединения пломбировочного материала и тка$
первого нижнего премоляра

Фото 10. Ретракция десны показывает, что пломба Фото 12. Процесс полировки пломбы оказался
не закрывает всю раневую поверхность, полученную достаточно травматичным для десенного края
в результате препарирования кариозной полости,
поэтому кариозный процесс не остановлен

Фото 11. Обезболивание, хорошая ретракция десны Фото 13. Результат лечения через две недели. Создание
и надежная изоляция рабочего поля позволят выполнить нормальной анатомии зуба в под% и наддесенной области,
качественное пломбирование кариозной полости достижение надежной герметизации между реставрацией
и тканями зуба приводит к нормализации
маргинального пародонта

24
Практические курсы

ней зуба. В случаях кариозного поражения в десны. Если же под десной есть измененный в
поддесенной области все этапы препарирова$ цвете корень, то ткани десны также будут изме$
ния и пломбирования кариозной полости за$ нены в цвете. Наиболее часто подобная ситуация
труднены из$за сложности доступа к очагу пора$ наблюдается в случаях, когда ранее проведенное
жения и обзора в процессе лечения. Эта работа лечение осложненного кариеса осуществлялось
связана с высоким риском загрязнения рабоче$ импрегнационным методом. О недостатках лече$
го поля слюной, кровью, тканевой жидкостью, ния зубов методиками, предполагающими ис$
опасностью некачественной пластической об$ пользование резорцина и формалина, сказано
работки пломбировочного материала. Эти фак$
торы резко отрицательно сказываются на качес$
тве адгезии пломбировочного материала.
Приведем клинический пример. Пациентка
жалуется на боли от холодного в области ниж$
них зубов слева. При осмотре определяется
пломба в придесенной области зуба 34 (фото 9).
Также наблюдается гиперемия десны в области
этого зуба. После проведения ретракции десны
(фото 10) становится понятно, что в этом кли$
ническом случае пломба не нависает, а наобо$
рот, не закрывает всю раневую поверхность, по$
лученную в результате препарирования кариоз$ Фото 14. Верхний второй премоляр ранее лечен по поводу
ной полости. Для качественного лечения по$ осложненного кариеса с использованием препаратов
на основе резорцина и формалина. Корень зуба изменен
добных случаев необходимо последовательное и в цвете, что стало причиной изменения цвета десны.
пунктуальное соблюдение протокола лечения Десна выглядит цианотично
на каждом этапе: выполнение качественной
анестезии, хорошая ретракция десны и надеж$
ная защита рабочего поля от всех загрязняющих
агентов, ухудшающих адгезию (фото 11), качес$
твенная адгезивная подготовка, а также внесе$
ние и пластическая обработка пломбировочно$
го материала, полировка реставрации.
Лечение этого клинического случая с соблю$
дением вышеуказанного протокола привело к
полной нормализации пародонта. Осмотр после
пломбирования показывает, что несмотря на
травму десны, полученную в процессе лечения
(фото 12), восстановление нормальной анато$
мии зуба в области шейки и корня, создание на$
Фото 15. Через трепанационное отверстие видно,
дежного герметизма между реставрацией и тка$ что ткани коронки зуба и устья корневых каналов
нями зуба привело к нормализации пародонта имеют темно%фиолетовый, близкий к черному, оттенок
через две недели (фото 13).
Третий фактор —
цвет корня зуба
Третий фактор, определяющий, будет ли дес$
на восприниматься как компонент привлека$
тельной улыбки, — это цвет корня зуба. Сущест$
вуют клинические ситуации, когда совершенно
здоровая десна выглядит неэстетично. Причи$
ной могут быть патологически измененные в
цвете твердые ткани зуба. Десна не является не$
прозрачным объектом. Поэтому подлежащие
ткани оказывают влияние на цвет десны, они
просвечиваются сквозь нее. Здоровый, неизме$
ненный в цвете корень создает оптимальные ус$ Фото 16. После проведенного лечения десна
в области второго верхнего премоляра
ловия для естественного, светло$розового цвета имеет нормальный, естественный оттенок

25
Практические курсы

очень много. Это окрашивание естественных зуба окрашены в темно$коричневый цвет. Тем$
тканей зуба, ухудшение прочностных свойств ный корень изменяет окраску не только десны,
дентина, ухудшение адгезии пломбировочных но, просвечиваясь сквозь альвеолярный отрос$
материалов к пропитанным резорцин$формали$ ток, также изменяет нормальную окраску сли$
ном тканям зуба, ненадежная герметизация кор$ зистой альвеолярного отростка. Поэтому для по$
невого канала в области апикального сужения. лучения эстетичного результата необходимо пе$
Однако упоминаний об изменении цвета десны в ред прямой или непрямой реставрацией провес$
результате окрашивания корня зуба мы не встре$ ти лечение, направленное на нормализацию цве$
чали. Поэтому при обсуждении лечения таких та корня. В нашем клиническом случае после об$
зубов стоматологи, как правило, дискутируют о турации корневых каналов проведено макси$
вопросе эстетической реабилитации измененной мальное расширение устьевой части корневого
в цвете коронковой части зуба. Свои варианты канала с отбеливанием корня и тканей коронко$
лечения предлагают и сторонники прямой, и вой части зуба. Только после этого была проведе$
приверженцы непрямой реставрации.3,4,6 Но ни на прямая реставрация. В ходе реставрации в ус$
тот, ни другой способ реализации лечения не тьевой части корня зуба использованы макси$
нормализует цвет десны. мально светлые, яркие оттенки пломбировочно$
Фото 14 иллюстрирует случай, когда десна го материала и проведено армирование зуба бе$
имеет цианотичный вид без каких$либо призна$ лым стекловолоконным штифтом. Комплекс
ков воспаления. Аномалия цвета десны локали$ проведенных манипуляций не только решил за$
зована в проекции корня второго верхнего пре$ дачу пломбирования коронки зуба, но и норма$
моляра. Этому есть четкое объяснение — ранее лизовал цвет корня зуба. А опосредованно через
проведенное эндодонтическое лечение, которое изменение цвета корня зуба нормализован цвет
осуществлялось с использованием резорцина и десны и альвеолярного отростка в области пере$
формалина. Через трепанационное отверстие леченного зуба.
видно, что и полость зуба, и устья корневого ка$
нала изменены в цвете (фото 15). Ткани корня
Четвертый фактор —
прозрачность
твердых тканей зуба
Четвертый фактор, определяющий, будет ли
десна восприниматься как компонент привлека$
тельной улыбки, — это состояние прозрачности
твердых тканей зуба. В норме эмаль и дентин зу$
ба имеют естественную прозрачность. Поэтому
свет, попадая на коронковую часть зуба, частич$
но отражается, частично проникает вглубь тка$
ней, в том числе и вдоль корня (рис. 1А). Это де$
А В лает корень более светлым, более ярким. Как бы$
ло описано выше, десна, имея фон в виде более
яркого корня, будет выглядеть более светлой.
Учитывая этот фактор, все реставрации мож$
но разделить на две категории:
— первая: реставрации, по прозрачности соот$
ветствующие естественной анатомии зуба —
прямые реставрации, виниры, цельнокера$
мические коронки (без металлической осно$
вы) (рис. 1В);
— вторая: реставрации непрозрачные, такие,
С Рис. 1. Схематическое как керамические коронки на основе из ста$
изображение распределения ли или благородных металлов, прямые рес$
света в зубе.
А) распределение света в коронке зуба с нормальной
таврации, армированные металлическими
анатомией; элементами (рис. 1С).
В) распределение света в витальном зубе, облицованном На схеме показан механизм окраски десны в
керамическим виниром;
случае проведения различных видов реставра$
С) распределение света в витальном зубе, покрытом
металлокерамической коронкой: ций (рис. 1В, С). Из схемы видно, что при про$
1 — прозрачная керамическая масса, ведении реставраций, использующих в своей
2 — абсолютно непрозрачный металлический каркас конструкции элементы, не пропускающие свет,
искусственной коронки

26
Практические курсы

невозможно добиться нормального анатоми$ Присутствие двух факторов: измененного в


ческого цвета десенного края, так как нормаль$ черную сторону цвета корня и использования
ная анатомия зуба предполагает, что все его тка$ непрозрачных реставраций — значительно уси$
ни в большей или меньшей степени прозрачны. ливает эффект «некрасивой десны». Чаще всего
Приводим клинический пример, иллюстри$ стоматологи$ортопеды пытаются решить эту
рующий проблему, связанную с невозможнос$ проблему путем размещения края металлокера$
тью прохождения света вглубь корня после про$ мической коронки глубже под десной. При этом
тезирования металлокерамическими коронка$ велика опасность получить осложнение в виде
ми (фото 17). На фото видно два премоляра нависающего края коронки, что обязательно
нижней челюсти, обработанные под коронки с приведет к развитию локального пародонтита.
уступом в области десенного края. Зуб 45 изме$ Если же стоматолог сумел получить качествен$
нен в цвете, и уступ размещается ниже уровня ный слепок поддесенной области протезного ло$
десны. Зуб 44 не изменен в цвете, уступ разме$ жа и поля, а техник точно воссоздал анатомию
щается над уровнем интактной десны. Обратите зуба в этой области, то результат получится, как
внимание: цвет тканей зуба 44 совершенно на фото 19, 20. Десна будет разделена на две об$
идентичен цвету тканей зуба 43 в пришеечной ласти: в одной сквозь слизистую просвечивается
области. На фото 18, полученном через 10 минут яркая керамическая масса под десной и десна
после фиксации коронок, видно, что ткани зу$ выглядит розовой, в другой — вместо перехода
бов 44 и 43 в придесенной области по цвету раз$ коронки в ткани корня, где нет доступа свету из$
ные — у премоляра более темный, менее яркий за непрозрачной коронки с металлической осно$
цвет. Объяснение этому лишь одно: через ме$ вой, на слизистой виден более темный ореол.
таллокерамическую коронку в подлежащие тка$ Однако эти эффекты могут проявляться в
ни свет не проходит. Цвет десны в области зуба разной степени — в зависимости от гистологи$
45 изменен (фото 17), и цвет десны еще больше ческого строения десны и альвеолярного от$
изменился в сторону цианотичного после фик$ ростка. Толщина десны и кортикальной плас$
сации коронки, неспособной проводить свет тинки может быть разной в зависимости от воз$
(фото 18). К сожалению, фотография не в пол$ раста и конституции. Так, в норме толщина
ной мере передает реальную картину: визуально слизистой альвеолярного отростка колеблется
существующие проблемы более выражены. от 50 до 300 мкм.1,2 Зависит это от возраста, кон$

Фото 17. Два премоляра обработаны под металлокерами% Фото 19. Культя верхнего первого премоляра изменена
ческие коронки в цвете, зуб обработан под металлокерамическую коронку
с размещением уступа глубоко под десной

Фото 18. На два нижних премоляра зафиксированы Фото 20. На первом верхнем премоляре зафиксирована
металлокерамические коронки металлокерамическая коронка. Десна имеет две зоны:
А — в виде светлой полоски, В — в виде темной полоски

27
Практические курсы

ституции, пола и, возможно, других факторов.


Как правило, у молодых пациентов десна тонь$
ше. Тем не менее, у этой девятилетней пациен$
тки европеоидной расы явно определяется в
десне меланин, от чего здоровая десна кажется
коричневого цвета (фото 21).
Чем толще ткани десны, чем более они под$
вержены кератинезации, лучше васкуляризова$
ны, содержат больше меланина, тем они менее
прозрачны, а следовательно, на эстетический
Фото 21. Пациентка Т. в возрасте 9 лет. Десна коричневого результат меньше будет влиять цвет корня и
цвета, что является нормальной индивидуальной непрозрачность реставрации. Поэтому при вы$
особенностью гистологического строения слизистой.
боре конструкции реставрации у молодых паци$
ентов, пациентов с тонкой, светло$розовой дес$
ной, а также у лиц с высокими требованиями к
эстетике необходимо отдавать предпочтение
реставрациям с высокой прозрачностью.
Приведем еще один клинический пример,
хорошо иллюстрирующий недопустимость при$
менения реставрационных конструкций с высо$
кой степенью опаковости у определенной кате$
гории пациентов. В клинику обратилась моло$
дая пациентка, желающая улучшить внешний
вид правого верхнего центрального резца, кото$
рый ранее был лечен (фото 22). Во время осмот$
ра определяются аномалии положения отдель$
Фото 22. Коронка зуба 11 незначительно изменена в цвете,
ных зубов, нарушение краевого прилегания
десна в области зуба 11 также незначительно изменена
в цвете в цианотичную сторону. Пломба на латеральной пломбы в зубе 11, несоответствие цвета пломбы
поверхности зуба 11 выглядит неудовлетворительно тканям зуба (именно на эти эстетические изъя$
(пациентка жалуется только на неэстетичную пломбу) ны жалуется пациентка), неестественный цвет
десны в области зуба 11 (этого незначительного
изменения окраски десны пациентка не видит).
Мы провели тест: положили металлическую
матрицу таким образом, чтобы она исключила
попадание света на коронковую часть зуба 11
(фото 23). Десна стала выглядеть еще более тем$
ной, в темную сторону сместилась и окраска
слизистой альвеолярного отростка в области зу$
ба 11. Такой результат мы назвали положитель$
ным тестом. Это означает, что реставрационная
Фото 23. Тест «светопотенциала десны» показывает,
что при ограничении доступа света к естественной коронке конструкция, предлагаемая стоматологом, дол$
зуба 11 цвет десны в области этого зуба значительно жна быть максимально приближена к тканям
ухудшается. Тест наглядно демонстрирует, как будет зубов по показателям прозрачности. И в этом
выглядеть десна при выборе реставрационной конструкции
в виде металлокерамической коронки
клиническом случае по эстетическим показате$
лям категорически противопоказано использо$
вание металлокерамической коронки (незави$
симо от вида применяемого металла). На наш
взгляд, такой тест должен обязательно исполь$
зоваться врачом в каждом случае протезирова$
ния или проведения реставрации во фронталь$
ном участке зубного ряда. Мы назвали это ис$
следование тестом «светопотенциала десны».
При проведении прямой реставрации одним из
доминирующих требований было использова$
Фото 24. Проведенная нами реставрация максимально ние материалов с показателями прозрачности,
учитывала конституционные особенности десны пациента, близкими естественным тканям зубов. Внима$
что позволило получить эстетичную, естественную улыбку. ние к конструкционным особенностям десны
Десна выглядит красиво и является таким же важным ком%
понентом улыбки, как и зубы с правильной анатомией
пациента позволило получить эстетичную,

28
Практические курсы

Фото 25. Клинический случай также иллюстрирует Фото 29. Пациентка В. Исходная ситуация
«некрасивую десну» в результате действия нескольких
факторов. Десна воспалена (гиперемирована и отечна)
из%за нависающих краев реставрации.
Также наблюдается неестественный цвет слизистой
альвеолярного отростка в проекции зуба 11

Фото 26. После


удаления большей части
реставрации видно, что
корень изменен в цвете,
темно%коричневый.
Реставрацию армировал
стальной штифт.
Просвечиваясь сквозь Фото 30. Пациентка В. Вид зубов по окончании лечения
реставрацию, он смещал
ее цвет в серую сторону.
Измененный в цвете
В клинике часто встречаются комбинации
после эндодонтического нескольких факторов (фото 25$28).
лечения корень и сталь% Следующий клинический случай. Пациентка
ной штифт меняли цвет десны, делая ее цианотичной.
жалуется на некрасивые латеральные резцы на
Видимо, у пациентки не только тонкая, прозрачная
слизистая, но и тонкая кортикальная пластинка верхней челюсти. На внутриротовом рентгенов$
альвеолярного отростка, поэтому аномальным кажется ском снимке диагностируется развитие локаль$
и цвет десны в области зуба 11 (фото 24) ного пародонтита. Причинами этого послужили
Фото 27. В процессе
рудиментарная форма латерального резца на
лечения удалили мак% верхней челюсти слева и аномальное положение
симально возможное корня. А наличие поддесенных твердых отложе$
количество изменен% ний и гиперемия тканей изменили цвет десны в
ных в цвете тканей.
После этого стальной области зуба 22. Кроме этого, наблюдается не$
штифт заменили на ровный десенный край в области латеральных
стекловолоконный резцов ниже общего уровня (фото 29). При пла$
ярко%белого цвета
нировании лечения учитывалось, что десна тон$
кая, нежно$розового цвета.
После воссоздания нормальной анатомии
коронки латеральных резцов состояние десны
улучшилось. Однако недостатком является не$
ровный край десны — в области латеральных
резцов он ниже по сравнению с его уровнем в
области центральных резцов и клыков. Этот эс$
тетический дефект невозможно решить прямой
реставрацией. Пациентка на этапе планирова$
ния лечения была информирована об этом ню$
ансе, но, оценивая все преимущества и недо$
статки альтернативных вариантов лечения,
Фото 28. Окончательный вид реставрации показывает остановилась на предложенном. Результатом
значительное улучшение состояния десны в проекции лечения она осталась довольна (фото 30).
зуба 11
Заключение
естественную улыбку. После лечения десна Рассмотренные в статье факторы, влияющие
выглядит красиво и является таким же важным на состояние пародонта, а также приведенные
компонентом улыбки, как и соответствующие клинические случаи убеждают в правильности
нормальной анатомии зубы (рис. 24). тезиса: «Здоровая десна — важный элемент

29
Практические курсы

привлекательной улыбки». Во всех представлен$


Алгоритм диагностики ных в статье клинических случаях лечение было
и лечения бы неполным, если бы оно не проводилось с уче$
с учетом всех факторов, том состояния пародонта. А в некоторых случаях
влияющих игнорирование факторов, определяющих нор$
на красоту и здоровье десны: мальное состояния десны, способно нанести
вред здоровью пациента. Интересно то, что рас$
1. Оценить состояние полости рта, в сматриваемые в статье вопросы находятся на
первую очередь определить, есть ли в по$ стыке деятельности стоматологов разных специ$
лости рта очаги хронической инфекции, альностей. Пренебрежение изложенными факто$
и устранить их. рами приводит к проблемам в пародонте, лечени$
2. Удалить нависающие края пломб, коро$ ем которого занимается пародонтолог. Однако
нок и других видов реставраций, нару$ пародонтолог не способен решить многие проб$
шающие правильную анатомию зубов в лемы, он не имеет необходимого для этого арсе$
области перехода на корень. нала средств, да и задачи перед ним стоят совсем
3. При выявлении признаков воспаления в другие. Возникновение или устранение описан$
пародонте провести пародонтологичес$ ных в статье пародонтологических проблем нап$
кое лечение. рямую зависит от стоматологов$терапевтов, эн$
4. Оценить состояние плоскости десенного додонтистов, реставраторов, ортопедов. Поэтому
края верхней и нижней челюстей, в слу$ для получения привлекательной улыбки все сто$
чае аномалии провести этиологическое матологи, вне зависимости от их специализации,
лечение, нормализующее плоскость де$ должны в равной степени уделять внимание па$
сенного края (ортодонтическое лечение, родонтологическому компоненту улыбки. Лече$
челюстно$лицевая хирургия, пародон$ ние зубов, эстетические реставрации, протезиро$
тальная хирургия). вание, проводящиеся с учетом состояния паро$
5. Диагностировать цвет корней зубов донта, позволят не только улучшить здоровье па$
(наиболее важно для зубов в линии циентов, но и получить высокий эстетический
улыбки) и провести лечение, нормализу$ результат на новом качественном уровне — с уче$
ющее цвет корней девитальных зубов с том «красивой десны». Практически для реализа$
аномальным цветом. ции программы «Здоровая и красивая десна» не$
6. Удалить все реставрации, воссоздающие обходимо:
— сохранение, а при необходимости получе$
твердые ткани зубов, которые имеют
ние нормального уровня десенного края;
неестественную, высокую опаковость
— сохранение здорового пародонта без при$
конструктивных элементов.
знаков воспаления десны, а при необходимости
7. Выполнить реставрации, воссоздающие
восстановление нормального пародонта;
твердые ткани зубов с учетом индивиду$
— сохранение естественного цвета корней зу$
альных особенностей пациента.
бов, а в случаях изменения цвета в темную сто$
В ходе реализации плана лечения рону — его нормализация;
необходимо руководствоваться следующими — сохранение природной прозрачности твер$
правилами: дых тканей зубов, а при необходимости —
А. В процессе стоматологического лечения нормализация показателей прозрачности зубов.
избегать вмешательств под десной. Не
допускать искажения правильной ана$ Литература
томии зубов в поддесенной и придесен$ 1. Боровский и др. Терапевтическая стоматология. М.:
ной областях. Медицина. —1982. —С.357%362.
Б. Не использовать методики лечения 2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта
осложненного кариеса, приводящие к человека. Санкт%Петербург: Специальная литература.
—1996. —С.9%37.
изменению естественного цвета корон$ 3. Вулфорд М. Цельнокерамические коронки // ДентАрт.
ковой и корневой частей зуба. —2000. —№3. —С.59%63.
В. Культивировать методики лечения, 4. Вулфорд М. Керамические виниры как метод выбора
которые сохраняют витальность зубов, реставрации зубов // ДентАрт. —2000. —№2. —С.37%40.
естественный цвет и блеск твердых 5. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта.
Киев: Здоровье. —2000. —С.13%118.
тканей зуба.
6. Радлинский С. Реставрация зубов и пародонт // ДентАрт.
Г. Отдавать предпочтение реставрациям, —2001. —№3. —С.34%40.
которые имеют прозрачность, близкую 7. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология
к прозрачности естественных зубов. и керамические реставрации. М. Высшее образование
и наука. —2004. —С.225%359.

30
Памяти
Николая Федоровича Данилевского
В 1951 году Николай Данилевский успешно
окончил Киевский медицинский институт и вер$
но ему служил более чем полстолетия.
С первых шагов самостоятельной работы на
ниве здравоохранения проявился и с годами
пышно расцвел талант Данилевского$организа$
тора. С его именем связано становление и разви$
тие высшего стоматологического образования в
Украине. Длительные годы он работал деканом
стоматологического факультета, проректором
Киевского медицинского института. Возглавляя
кафедру терапевтической стоматологии, профес$
сор Н.Ф. Данилевский внес существенный вклад
в развитие и совершенствование преподавания в
высшей школе. Ему принадлежит идея создания
студенческой стоматологической поликлиники.
Совместно со своими учениками Николай
Федорович подготовил первый отечественный
учебник по терапевтической стоматологии, два
учебных атласа, 14 монографий. Под его руко$
водством выполнено 13 докторских и 50 канди$
датских диссертаций.
За цикл работ по обоснованию, разработке и
внедрению в практику ферментов протеолиза
для лечения стоматологических заболеваний в
1987 году профессору Н.Ф. Данилевскому при$
суждена Государственная премия Украины.
Пять лет назад в интервью журналу «ДентАрт» С 1975 года Николай Федорович руководил
президент Ассоциации стоматологов Украины, Республиканским научным обществом стомато$
Заслуженный деятель науки и техники Украины, логов, в 1994 году избран президентом Ассоциа$
академик АН высшей школы Украины, заведую$ ции стоматологов Украины, которую возглавлял
щий кафедрой терапевтической стоматологии до 2005 года. В третье тысячелетие профессор
Киевского национального медицинского уни$ Данилевский вступил с высокой наградой — ор$
верситета имени А.А.Богомольца, 80$летний деном «За заслуги» III степени.
профессор Николай Федорович Данилевский Николай Федорович был человеком добрым,
сказал: «Слава тебе, Господи, что я бегаю, хожу, отзывчивым, внимательным, его любили и ува$
работаю, как и раньше, 48 часов в сутки». жали все, кто с ним работал, общался. Дверь его
кабинета всегда была открыта, благодатная аура,
Господь подарил ему еще пять лет жизни, но отрытая улыбка, теплый, внимательный взгляд
17 декабря 2006 года сердце известного стомато$ магнетически притягивали всех.
лога остановилось. Остались ученики. Остались Трудно поверить, что этого жизнерадостного
книги, среди которых — фундаментальный учеб$ человека больше нет с нами, и кажется, что это
ник$атлас «Заболевания слизистой оболочки по$ неправда... Крепкий солдатский ремень должен
лости рта». Осталась память об этом энергичном, был удержать его и на краю вечной бездны…
обаятельном, неспокойном человеке. Остаются ученики. Остаются книги. Остается
Николай Федорович Данилевский родился завет профессора Данилевского: «Надо любить
9 мая 1922 года в селе Монастырище Ичнянско$ свою специальность — раз. Надо любить больно$
го района Черниговской области. 4 мая 1941 го$ го — два. И надо забыть о себе в то время, кото$
да стал курсантом Киевского военно$медицин$ рое отведено для стоматологии. И быть счастли$
ского училища. Воевал на Северо$Западном, вым при этом!»
Втором Белорусском, Центральном фронтах.
Победу встретил в Познани (Польша). Много Кафедра терапевтической стоматологии
раз смотрел в лицо смерти. В Маньчжурии ви$ Национального медицинского университета
сел над пятидесятиметровой пропастью на сол$ им.А.А. Богомольца
датском ремне, который, к счастью, выдержал… Редакция журнала «ДентАрт»
Эндометрия.
Практические рекомендации
по использованию
апекслокатора
Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и парoдонтологии
Университета ЛюдвигаМаксимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.unimuenchen.dе

Как альтернатива рентгенологическому методу определения длины корневого ка


нала, в 1962 году стоматологам был впервые предложен электронный прибор —
апекслокатор. Сама идея электронным способом измерять рабочую длину корнево
го канала, основываясь на измерении коэффициента сопротивления, была револю
ционной. Приборы первого поколения имели ограниченные возможности: активный
электрод можно было вводить только в сухие каналы, а показания оказывались дос
таточно вариабельными. Техническое усовершенствование апекслокаторов привело
к тому, что приборы четвертого и пятого поколений с мультичастотной технологией
достоверно показывают длину корневого канала в 95% случаев.

Точное определение рабочей длины невого канала до этого сужения обеспе$


корневого канала — один из самых чивает формирование минимального
главных этапов эффективной механи$ раневого поля и создание наилучших
чески$химической обработки канала, а условий для регенерации.1 Эта анато$
также его обтурации. Наиболее широко мическая особенность описана в лите$
применяемый метод — рентгенологи$ ратуре как малое апикальное отверстие,
ческий. Однако при неправильной про$ или Foramen physiologica. Именно это
екции тубуса рентгенаппарата или ана$ анатомическое сужение ограничивает
томических особенностях канала невоз$
можно точно определить его длину
только по рентгеновскому снимку. Ре$
шением этой проблемы стало примене$
ние апекслокаторов, которые за счет
разницы электрических потенциалов
позволяют повысить точность опреде$
ления рабочей длины корневого канала.
Длина корневого канала, ограни$
ченная апикальным сужением и устьем
канала, рассматривается как идеальная
рабочая длина для эндодонтического
лечения (фото 1). Научные работы,
проведенные Рикусси и Лангеландом,
указывают на то, что апикальное суже$
ние является одним из самых узких
мест корневого канала с наименьшим
поперечным сечением для сосудисто$ Фото 1. Длина трех корневых каналов зуба 37
нервного пучка (фото 2).1 Механичес$ установлена с помощью апекслокатора
и проверена рентгеновским снимком
кая и медикаментозная обработка кор$

33
Практические курсы

Фото 2. Апикальное сужение — это одно Фото 3. Верхушка зуба: Фото 4. Расстояние между большим
из самых узких мест корневого канала 1 — большое апикальное отверстие и малым апикальными отверстиями
с наименьшим поперечным сечением 2 — рентгенологическая верхушка зуба в возрастной группе до 25 лет составляет
для сосудисто%нервного пучка 3 — малое апикальное отверстие 0,52 мм, а в группе до 55 лет — 0,66 мм

корневой дентин от клеточного цемента было принято разрабатывать и пломбировать


(фото 2, 3). Дентино$цементная граница — иде$ корневой канал до рентгенологической верхуш$
альный конечный пункт механической обра$ ки. К сожалению, некоторые врачи до сих пор
ботки канала и его обтурации в дальнейшем. практикуют такой метод, аргументируя это тем,
Переход пульпарной ткани в периапикальную что лучше перепломбировать, чем недопломби$
ограничен большим апикальным отверстием, ровать. Определение рабочей длины до большо$
или Foramen apicale (фото 4). Куттлер первым го апикального отверстия приводит к апикаль$
описал гистологические и анатомические отли$ ной перфорации, перенаполнению корневого
чия малого и большого апикальных отверстий. канала, постоперационным болям, может вли$
Используя гистологический метод, он изучил ять на восстановительные процессы в перио$
более 400 верхушек корней зубов и пришел к донте (фото 5), а выход дентиновых опилок и
заключению, что расстояние между двумя от$ путридного распада с патогенными микроорга$
верстиями в возрастной группе до 25 лет состав$ низмами — к периапикальному воспалению и,
ляет 0,52 мм, а в группе до 55 лет — 0,66 мм. как следствие, дальнейшим осложнениям (абс$
Открытие Куттлера легло в основу новой фи$ цесс, периостит). И наоборот, определение ра$
лософии обработки корневого канала. До этого бочей длины до апикального сужения может
приводить к неполной очистке канала от инфи$
цированного дентина, а оставшиеся ткани пуль$
пы — к продолжительным болям в постопера$
ционном периоде. При недопломбированном
корневом канале периодонтальная жидкость
проникает в систему корневого канала, вызыва$
ет разгерметизацию системы и активизацию
воспалительного процесса.
Рентгенологический апекс является наибо$
лее отдаленной точкой от режущей или жева$
тельной поверхности зуба и не совпадает с ана$
томическим апексом зуба, поэтому не может
считаться конечной точкой измерения рабочей
длины корневого канала. Микроскопические и
гистологические исследования показывают, что
расстояние между малым апикальным отвер$
стием и рентгенологическим апексом составля$
ет 1$2 мм (фото 6,7). Точная оценка длины кор$
невого канала является одним из важнейших
шагов эндодонтического лечения и определяет
его конечный успех или неудачу. Применение
электрического апекслокатора в сочетании с
рентгенологическим методом позволяет повы$
Фото 5. Неправильное определение рабочей длины канала сить точность диагностики.
зуба 11. Файл выведен на 7%8 мм за пределы апекса

34
Практические курсы

Фото 6. Несоответствие
рентгеновского апекса зуба
и длины корневого канала

Фото 7. Апикальное отверстие


не совпадает с анатомическим
апексом зуба

История развития эндометрии В 1994 году Кобаяши и Суда предложили


апекслокатор Рут ЗетИкс (Дж. Морита), в кото$
В 1962 году Сунаду создает первый апексло$ ром для определения длины корневого канала
катор, основываясь на двух постоянных пара$ был использован так называемый «метод соот$
метрах — электрическом сопротивлении тканей ношения»,2 что позволило одновременно изме$
периодонта, составляющем 6 кОм вне зависи$ рять сопротивление току двух частот (8 кГц и
мости от анатомических особенностей зуба, 0,4 кГц) и находить общий коэффициент со$
формы и возраста, и том факте, что периодон$ противления, отражающий положение файла в
тальные волокна фиксируются к Foramen apica$ канале. Если файл достигал малого апикального
le. Первый прибор генерировал электрические отверстия, коэффициент сопротивления дости$
волны одинаковой частоты и мог фиксировать гал 0,67. Это измерение является стабильным и
сопротивление тканей. Пассивный электрод указывает на присутствие электролитов в пуль$
размещался на губе пациента, а активный — на парной ткани.
эндодонтическом инструменте (фото 15, 16). Апекслокаторы четвертого и пятого поколе$
При соприкосновении эндодонтического инс$ ний (например, Эндо Анализер Модел 8005,
трумента с периодонтом электрическая цепь за$ Аналитик Сиброн Дентал) способны просчиты$
мыкалась и прибор показывал длину корневого вать сопротивление канала току пяти частот
канала. Однако применение электрических (0,5, 1, 2, 4 и 5 кГц). Принцип интерпретации
волн одинаковой частоты предполагало исполь$ измерений величины электрического сопротив$
зование для ирригации корневого канала опре$ ления в показания длины (от кончика инстру$
деленных препаратов, в противном случае при$ мента в канале на уровне малого апикального
бор давал большую погрешность в измерении. отверстия) проводится путем пересчета по зало$
Эндодонтический инструмент служил катодом женной в программе прибора формуле сравни$
или анодом. Во влажной среде корневого кана$ тельным методом, что дает более точные и быст$
ла, где невозможно добиться абсолютной сухос$
ти, находятся как положительно заряженные
частицы катионы, так и отрицательно заряжен$
ные анионы. Из внутрикорневой жидкости, ок$
ружающей электрод, катионы перемещаются к
катоду, а анионы к аноду. Это приводит, во$
первых, к поляризации электрода, а во$вторых,
к нестабильному магнитному потоку и неточ$
ным показаниям. Электрическое поле образует$
ся еще до того, как электрод достигает перио$
донта, путем передачи магнитного поля через
жидкость. Аппарат показывает верхушку зуба,
хотя фактически инструмент верхушки еще не
достиг. В случае, когда периодонтальные волок$
на вследствие воспалительного процесса разру$
шены, например при апикальном периодонти$ Фото 8. Апекслокаторы последних поколений способны
те, точно измерить электрический потенциал анализировать сопротивление в канале от пяти и больше
также не представлялось возможным. излучаемых частот (ПроПекс, Детсплай/Майллифер;
Рут ЗетИкс, Дж. Морита)

35
Практические курсы

рые показания. Эти измерения позволяют лока$ вместе с уменьшением поперечного сечения
лизовать малое апикальное отверстие. Посколь$ корневого канала. Электрический поток, кото$
ку для подобных приборов периодонт больше рый проходит через эндодонтический инстру$
не служит определяющей константой, патоло$ мент, сначала является незначительным и уве$
гические изменения в периапикальных тканях личивается с продвижением инструмента
или нарушение связочного аппарата зуба не мо$ вглубь канала. Поскольку дентин зуба не явля$
гут повлиять на результаты измерения (фото 8). ется электрическим изолятором, единственная
Дальнейшие исследования подобных приборов точка, определяющая общий коэффициент со$
указывают на то, что точность определения ра$ противления, и есть апикальное сужение. Та$
бочей длины корневого канала с их помощью ким образом, прибор может достаточно точно
составляет 95% и выше. указать реальную длину канала, вне зависимос$
ти от состояния периапикальных волокон или
Эндометрия деструктивных процессов в периодонте.
Если при определении рабочей длины канала
При изучении рентгеновского снимка точ$
апекслокаторами первых поколений корневой
кой отсчета для определения длины корневого
канал должен был быть относительно сухим, то
канала является рентгенологический апекс зу$
для измерений приборами последних поколе$
ба. Другие важные ориентиры на снимке не
ний он должен оставаться влажным. Некоторые
видны. Точное определение длины канала так$
производители рекомендуют перед измерением
же невозможно из$за часто неправильного рас$
рабочей длины промыть канал раствором ги$
положения тубуса рентгеновского аппарата. В
похлорита натрия и ватным шариком просу$
результате некорректной проекции во время
шить коронковую часть полости зуба.
рентгеновской съемки корень зуба может быть
короче или длинее его реальной длины. Даже
при правильном положении тубуса на рентге$
Особенности работы
новском снимке длина корня увеличена на с апекслокатором
5$7%. Кроме этого, при расшифровке снимка Несколько общих правил использования
должны быть учтены такие субъективные кри$ апекслокаторов:
терии, как качество снимка, применение допол$ — При работе с апекслокатором все детали
нительных осветительных приборов, увеличе$ прибора должны быть надежно соединены во
ния, опыт врача (фото 7). избежание прерывания электрической цепи
Как было приведено выше, апекслокаторы (фото 9, 10, 11)
последних генераций вырабатывают, в зависи$ — Избегайте короткого замыкания электри$
мости от модели, электрические волны различ$ ческой цепи между полостью зуба и слизистой
ных частот. Количество частот может варьиро$ полости рта из$за амальгамовой пломбы или
вать от 2 до 5. Прибор анализирует общее реля$ слюны. Измерение необходимо проводить пос$
тивное сопротивление и таким образом опреде$ ле изоляции зуба раббердамом (фото 15, 16)
ляет рабочую длину канала. Электрическое со$ — Корневой канал не должен быть абсолют$
противление корневого канала уменьшается но высушен, так как нарушится электропрово$

Фото 9. Апекслокатор ПроПекс Фото 10. Пассивный электрод, Фото 11. Все детали апекслокатора
(Денстплай/Майллифер) размещаемый на губе пациента должны быть надежно соединены
во избежание прерывания
электрической цепи

36
Практические курсы

Фото 12. Апекслокатор ПроПекс в работе Фото 13. Появление на дисплее Фото 14. Корневой канал должен быть
красной лампочки указывает полностью очищен от пломбировочного
на выведение файла за пределы материала и не должен быть забит
верхушки зуба дентиновыми опилками, иначе показатели
прибора будут недостоверными

Фото 15. Для замыкания электрической цепи один электрод


прибора фиксируется на губе пациента, а второй — Фото 16. Положение активного электрода
на эндодонтическом инструменте. на эндодонтическом инструменте
Положение пассивного электрода на губе пациента

димость. В результате файл с электродом будет Заключение


продвинут за пределы канала, а прибор не диаг$
На протяжении более чем сорока лет в арсена$
ностирует завершение корня; рабочая длина бу$
ле врача$стоматолога есть прибор для измерения
дет увеличена (фото 12, 13);
рабочей длины корневого канала — апекслока$
— Дополнительные каналы регистрируются
тор. Показатели при применении приборов пер$
прибором как источники колебаний и расцени$
вой генерации не были точными. Апекслокаторы
ваются так же, как и апикальное отверстие, что,
последнего поколения обеспечивают достовер$
соответственно, искажает показания или при$
ные показатели приблизительно в 95% случаев.
водит к уменьшению длины корневого канала
Но не следует полностью отказываться от рент$
— Если зуб перфорирован или имеет пере$
генологической диагностики. Рентгеновский
лом и файл попадает в перфорационное отвер$
снимок дает дополнительную информацию не
стие, это приводит к диагностике уровня пер$
только о длине корневого канала, но также о его
форации, а не апикального сужения
анатомических особенностях, наличии дополни$
— Электрическая цепь не будет замкнута, ес$
тельных каналов, перфорациях, периапикальных
ли корневой канал частично запломбирован,
процессах, которые помогают диагностировать
облитерирован или забит дентиновыми опилка$
положение апикального отверстия, состояние
ми (фото 14)
тканей корня в этой области и т.д. Поэтому опре$
— У пациентов с искусственным кардиости$
деление рабочей длины корневого канала дол$
мулятором применение апекслокатора нежела$
жно проводиться при помощи и апекслокатора,
тельно, так как может привести к нарушению
и рентгеновского аппарата.
работы стимулятора.

Литература

1. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation 2. Kobayashi C, Suda H. New electronic canal measuring device
and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J. 1998 based on the ratio method. J Endod. 1994 Mar;20(3):111%4.
Nov;31(6):394%409.

37
Рецензии

Татьяна Петрушанко,
Украинская медицинская стоматологическая академия
(г. Полтава, Украина)

Л.Я. Зазулевская.
Практическая пародонтология
Учебное пособие
Распространенность Приведенная в пособии схема — струк$
заболеваний тканей тура обследования пародонтологического
пародонта в современ$ больного с детальным описанием необхо$
ном обществе, к сожа$ димых для этого методов — позволяет уни$
лению, не уменьшает$ фицировать подходы к диагностике пато$
ся. Согласно данным логии тканей пародонта. Тем более, что
ВОЗ, потеря зубов в изложенная автором клиника воспали$
результате воспали$ тельных и воспалительно$деструктивных
тельно$дистрофичес$ заболеваний пародонта полностью согла$
кого процесса в тканях суется с ходом рекомендованной схемы
пародонта происходит обследования.
намного чаще по срав$ Значительное место по объему и анали$
нению с другими причинами. Хроничес$ зу в книге занимает глава, посвященная
кие заболевания тканей пародонта явля$ лечению больных с патологией пародонта,
ются стоматогенными очагами инфекции, интерпретации принципов их ведения в
которые обуславливают возникновение клинической практике. Медикаментоз$
как стоматогенной хрониоинтоксикации, ные подходы дифференцированы в зави$
так и множественных очаго$обусловлен$ симости от общего и местного назначения
ных заболеваний. Значимость изучения современных групп препаратов. Много
пародонтологии, необходимость подго$ внимания уделено методам хирургическо$
товки высококвалифицированных специ$ го и ортопедического лечения пародонто$
алистов в этой области стоматологии пос$ логических больных.
тоянно растет. Неодинаковые взгляды Обосновывая профилактику болезней
исследователей разных стран на вопросы пародонта, автор издания акцентирует из$
этиологии, патогенеза заболеваний тка$ лагаемый материал на характеристике ин$
ней пародонта определяют существование дивидуальных средств гигиены, сущности
обилия терминов определения одного и и технике выполнения профессиональной
того же вида патологического процесса в гигиены полости рта.
тканях пародонта, обилие систематик за$ Достоинством учебного пособия явля$
болеваний пародонта, подходов к их лече$ ется глава, посвященная методам физио$
нию, а особенно к профилактике. терапии в пародонтологии. Она содержит
В связи с этим заслуживает внимания изложение основных принципов исполь$
новое учебное пособие «Практическая зования физических методов, особеннос$
пародонтология» (Алматы: Верена, 2006, тей подготовки пациентов к физиотера$
348 с.). Его автор — Лидия Зазулевская, певтическим процедурам, показаний и
доктор медицинских наук, профессор, противопоказаний их назначения в паро$
действительный член Лазерной Академии донтологической практике врача$стома$
наук Российской Федерации, Академии толога. Исключительно подробный ана$
профилактической медицины Республики лиз лечебного применения природных и
Казахстан, почетный заведующий кафед$ искусственных физических факторов с
рой терапевтической стоматологии Каз$ конкретными рекомендациями по осу$
ГМУ, заслуженный деятель науки Респуб$ ществлению физиотерапевтических про$
лики Казахстан, руководитель Центра ла$ цедур на различных этапах пародонтоло$
зерной медицины «Ламед». гического лечения придает книге особую
В книге нашли отражение современные прикладную направленность.
данные о строении тканей пародонта, система$ Несомненно, учебное пособие может
тизированы воззрения на этиологию и патоге$ быть очень полезно для широкого круга
нез его заболеваний. Отдельный раздел посвя$ практикующих врачей$стоматологов, па$
щен вопросам систематики болезней пародон$ родонтологов, студентов стоматологичес$
та с обоснованием и детальным изложением ких факультетов и для последипломного
собственной классификации. образования врачей$стоматологов.

38
Конструкция
реставрированного зуба
и адгезивный слой

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиникастудия «Аполлония»
(г.Полтава, Украина)

Успех прямой реставрации зубов как метода напрямую зависит от того, насколь
ко прямая реставрация как стоматологическое изделие повторяет свойства естест
венных зубов и насколько прочно соединяется с зубными структурами. С приходом
в практику дентинных адгезивов в конструкции реставрированного зуба появился
новый элемент, который называется адгезивным слоем. Когда и почему он образу
ется, как влияет на прочность соединения естественных и искусственных зубных
тканей, как проявляется клинически?
Эта статья представляет собой попытку найти и обосновать ответы на эти вопросы.

Конструкция реставрированного зуба


Реставрированный зуб представляет собой триединую конструкцию, состоя$
щую из реставрируемой основы, собственно реставрации и соединения между ни$
ми. Реставрируемая основа — это эмаль, дентин, цемент, эмалево$дентинное сое$
динение, те структуры, к которым нужно присоединить реставрацию. Собственно
реставрация — это искусственные зубные ткани, реставрационные материалы, из
которых создают добавленную часть конструкции реставрированного зуба. И, на$
конец, соединение между реставрируемой
основой и реставрацией, которое в адгезив$
ной технике обеспечивается адгезивной сис$
темой (адгезивом).
Нарушение одного из трех элементов
конструкции реставрированного зуба приво$
дит к необходимости починки, и если почин$
кой восстановить целостность конструкции
невозможно, собственно реставрация, вклю$
чая соединение с реставрируемой основой,
подлежит замене.
В адгезивной стоматологии к необходи$
мости починки конструкции или ее замене
чаще всего приводит нарушение соединения
естественных и искусственных зубных тка$
ней, герметичности конструкции, что связа$
но, в первую очередь, с циклическими жева$
тельными нагрузками, которые концентри$
руются на этом соединении. Следовательно,
для долговечности конструкции реставриро$
ванного зуба следует обеспечить как проч$

40
Практические курсы

ность адгезивного соединения, так и снижение Классический


стрессовых нагрузок на это соединение. адгезив
Прочность адгезивного соединения зависит
Классические адгези$
от адгезивной системы и ее применения. 1,2 вы появились в 70$х годах
Стрессовые нагрузки на соединение будут практически одновремен$
меньше, если реставрационные материалы и но с композитами и пред$
зубные ткани близки не только по эстетическим ставляют собой метакри$
параметрам, но и по механическим свойствам.9 латные мономеры. Благо$
даря кислотному протрав$
Адгезивные соединения ливанию эмали на ее по$
в реставрационной верхности создавали зна$
конструкции чительные углубления,
заполняли их густой не$
В конструкции реставрированного зуба, вы$
наполненной смолой и
полненной композитами в прямой реставрации,
полимеризовали, превра$ Адгезив светового
мы имеем три вида соединений: композит/эмаль,
щая мономеры в полиме$ отверждения СтомаДент —
композит/дентин и композит/композит. пример классического
ры. На поверхности адге$ адгезива в реставрацион%
Критическая прочность соединения, которая зивная смола ингибиро$ ной программе Дентсплай
обеспечивает целостность конструкции, находя$ валась кислородом, пре$ (адгезив производится
щейся под воздействием циклических жеватель$ вращаясь в ингибирован$ СтомаДентом по
технологии Дентсплай)
ных нагрузок, определена на уровне 17$ ный слой, создававший
20 МПа.13 Если прочность соединения в кон$ условия для последующего соединения с компо$
струкции реставрированного зуба меньше кри$ зитом.
тической, то под действием полимеризационно$ Прочность соединения композита с эмалью
го стресса и циклических жевательных нагрузок посредством классического адгезива превышала
произойдет отрыв реставрационного материала критическую, была долговечной, и это было пер$
от зубных тканей по линии их соединения. Если вое революционное завоевание адгезивной сто$
прочность соединения выше критической, то от$ матологии в реставрации зубов, ознаменовавшее
рыв не произойдет, но все напряжения вслед$ переход от пломб к реставрациям и значительное
ствие полимеризационной усадки и цикличес$ расширение показаний к прямой реставрации.
ких жевательных нагрузок будут распределяться С дентином как влажным субстратом адгезии
и на зубные ткани. все было сложнее. Путем праймирования, моди$
Соединение композита с эмалью и дентином фикации смазанного слоя удавалось каким$то об$
осуществляется посредством адгезивной систе$ разом соединяться с поверхностью дентина, но
прочность этого соединения была значительно
мы. В своем развитии адгезивные системы пре$
ниже критической, поэтому для обеспечения дол$
терпели немало решительных шагов и представ$
говечности реставраций мы должны были соблю$
ляют много поколений, что, в конце концов, да$
дать многие правила реставрации по Блэку сто$
ло стоматологам невероятное количество мате$
летней давности.
риалов, выполняющих подобную функцию в
С металлом и керамикой прочность соедине$
конструкции реставрированного зуба. Однако из ния была несущественной, также проблематич$
всего многообразия адгезивных систем можно ным было соединение со старым композитом при
выделить две главные группы: классические и починке реставрации из$за редукции со време$
дентинные адгезивы. нем свободных связей в полимере.

Прочность соединения композита посредством классических и дентинных адгезивов


с разными поверхностями (МПа)3
Классический адгезив Дентинный адгезив
Композит/эмаль 20$25 20$25
Композит/дентин 4$8 20$30
Композит/металл — 3$5
Композит/керамика — 8$10
Композит/старый ? 20$30
композит +микропротравливание
Композит/композит 50$60 20$30

41
Практические курсы

Дентинный адгезив к свободному дизайну препарирования, развитие


принципов минимального вмешательства, уход в
Дентинные адгезивы появились в 90$х годах,
прошлое неизбежной послеоперационной чув$
и их главное отличие заключалось в том, что они
ствительности и достижение композитными ре$
в значительной части содержали вместо мономе$
ставрациями 10$летнего срока службы.
ров растворенный полимер, способный запеча$
Появилась определенная прочность соеди$
тывать поверхность протравленного дентина.
нения композита с металлом (его смело можно
Принадлежность адгезивной системы к дентин$
ставить на первое место по неприсоединяемос$
ным адгезивам легко определить по наличию в ее
ти), но явно не достигающая критического
составе растворителя (вода, ацетон, спирт), а в
уровня. Прочность соединения с керамикой
технологии ее применения — экспозиции для
стала сравнимой с прочностью соединения с
пропитки дентина и этапа удаления растворите$
дентином стеклоиономерных цементов. Прав$
ля. Дентинные адгезивы, в отличие от классичес$
да, эта прочность в два раза ниже критической,
ких, частично отверждаются уже на этапе удале$
поэтому скол на керамике композитом почи$
ния растворителя, поэтому, например, чувстви$
нить$то можно, но долго эта починка служить
тельность зубов к холодному воздуху значитель$
не будет. При починке реставрации прочность
но уменьшается с первых секунд обработки экс$
соединения со старым композитом через ден$
понированного адгезива струей воздуха. Это свя$
тинный адгезив стала выше критической, но это
зано с тем, что полимер переходит из растворен$
при условии предварительного микропротрав$
ного состояния в плотное, благодаря чему проис$
ливания (пескоструйной обработки), создаю$
ходит герметизация поверхности дентина по$
щего на поверхности композита шероховатость
средством гибридного слоя и тяжей полимера в
для микроретенции полимера.
дентинных канальцах.
Кстати, третьим революционным завоевани$
В прочности соединения с эмалью не прои$
ем адгезивной стоматологии в реставрации зу$
зошло никаких изменений, только в два раза
бов будет преодоление критического уровня
сократилось время кислотного протравливания
прочности соединения с керамикой, и в техно$
эмали и нет необходимости высушивать эмаль до
логии виниров делаются многие шаги в этом
«побеления». Для получения соединения с помо$
направлении.
щью растворенного полимера, обладающего гид$
рофильными свойствами и большой проникаю$ Проблема адгезивного слоя
щей способностью, не нужны значительные уг$
лубления на поверхности эмали и полное отсут$ Главное, о чем производители предпочитают
ствие влаги. недоговаривать: с дентинными адгезивами в
Наиболее значительные изменения дентин$ два$три раза снизилась прочность соединения
ные адгезивы принесли в прочность соединения композита с композитом из$за образования
с дентином, которая сравнялась с прочностью между порциями композита полимерной плен$
соединения с эмалью. Критический уровень ки, названной адгезивным слоем. До сих пор во
прочности соединения был преодолен, и это бы$ многих изданиях существование адгезивного
ло второе революционное завоевание адгезивной слоя либо не упоминается вовсе,12 либо обозна$
стоматологии в реставрации зубов, ознаменовав$ чается только на иллюстрациях,11 либо в одном
шее в реставрациях переход от принципов Блэка и том же издании на однотипных иллюстрациях
в одном месте адгезивный слой обозначен (меж$
Прайм энд Бонд ЭнТи — ду гибридным слоем и композитом), а в другом
пример однокомпонентного месте — нет (обозначено, что композит примы$
дентинного адгезива.
кает непосредственно к гибридному слою).10
Для повышения прочности
адгезивного слоя этот Дентсплай впервые заявила о проблеме адге$
дентинный адгезив зивного слоя, когда сама сделала значительный
наполнен частицами
размером 7%10 нм,
шаг в ее решении: для укрепления адгезивного
и это первое применение слоя в дентинный адгезив Прайм энд Бонд 2.1
нанотехнологии был добавлен нанонаполнитель размером
в реставрационной
стоматологии
7$10 нм, и усовершенствованная адгезивная
система получила название Прайм энд Бонд
ЭнТи.3,4 Прочитав, мы сразу поняли, почему в
клинике с переходом на дентинные адгезивы
участились сколы и поломки реставраций: мы
ведь продолжали работать в стиле реставриро$

42
Практические курсы

J. Perdigao, 1994

Сравнение толщины гибридного и адгезивного слоев на рисунке и микрофотографии, полученной


с помощью трансмиссионного электронного микроскопа

вания с классическим адгезивом — чем больше слой придает реставрации впечатляющий


проклеишь, тем прочнее реставрация.6 блеск, он быстро стирается и пропитывается
Сравните слои адгезивного соединения ком$ пищевыми красителями.
позита с дентином на рисунке3 и микрофогра$ Ингибированный поверхностный слой так$
фии,4 полученной с помощью трансмиссионно$ же является непрочной прослойкой в реставра$
го электронного микроскопа. На рисунке изоб$ ционной конструкции, и чтобы между слоями
ражен мощный гибридный слой, покрытый композита не оставалось этого «балластного»
тонкой полоской адгезивного слоя, а в реаль$ слоя, внесенный материал следует тщательно
ности все наоборот — тонкий гибридный слой, притереть к полимеризованной поверхности.
покрытый мощным адгезивным слоем (для на$ При построении реставрации новые порции
глядности схема и микрофотография масшта$ композита необходимо присоединять к адгезивно
бированы нами до одинакового расстояния подготовленной, полимеризованной поверхности.
между непротравленным дентином и компози$ Часто ингибированный слой на полимеризо$
том). Гибридный слой прочнее адгезивного ванной поверхности по какой$либо причине от$
слоя, поэтому для конструкции реставрирован$ сутствует (случайное удаление, контаминация,
ного зуба рисунок представляется более опти$ коррекция поверхности и т.д.). В этом случае
мистичным, чем снимок, отражающий реаль$ его необходимо восстановить путем нанесения
ность. А в реальности толщина адгезивного слоя и полимеризации адгезива.
варьирует от 50 до 150 мк.14 Если применить классический адгезив, ни$
каких проблем в таком восстановлении ингиби$
Восстановление рованного слоя не предвидится: адгезив вносят
ингибированного слоя на очищенную и высушенную поверхность,
В результате полимеризационной усадки струей воздуха распределяют по ней равномер$
композита образуется поверхностный слой, ли$ ным слоем и полимеризуют, в результате чего
шенный наполнителя. Это — «балластный», по$ адгезив полностью ингибируется.
бочный продукт реакции полимеризации. Однако в случае образования ингибированно$
В зависимости от проникновения кислорода го слоя путем нанесения и полимеризации ден$
в поверхностный слой композита он имеет два тинного адгезива ситуация развивается по друго$
конечных состояния: полимеризованный слой му сценарию. Адгезив вносят на очищенную и
и ингибированный слой. Ингибированный высушенную поверхность композита, струей
слой нужен для присоединения к конструкции воздуха распределяют по ней равномерным сло$
новой порции композита, так как он, подобно ем и полимеризуют… После удаления раствори$
флюсу при пайке, препятствует проникнове$ теля струей воздуха полимер дентинного адгези$
нию кислорода в место соединения. ва становится плотным, покрывая всю поверх$
Поверхностный слой как побочный продукт, ность адгезивным слоем, в результате этого адге$
независимо от того, полимеризован он или ин$ зив ингибируется частично только в самом по$
гибирован, обязательно должен быть удален из верхностном слое. Однако, находясь внутри рес$
реставрационной конструкции и ее поверх$ таврационной конструкции, адгезивный слой
ности. является такой же непрочной, опасной прослой$
Полимеризованный поверхностный слой кой, как и полимеризованный поверхностный
является непрочной прослойкой внутри рестав$ слой композита.
рационной конструкции, и хотя на внешней Для демонстрации разных судеб ингибиро$
поверхности реставрации полимеризованный ванного слоя, образуемого классическим и ден$

43
Практические курсы

тинным адгезивами, мы провели следующий онной лампы с доступом воздуха к поверхности


«настольный» опыт: материала. После полимеризации вытерли с по$
— Две металлические формы диаметром верхности образовавшийся ингибированный
20 мм и высотой 1 мм заполнили композитом и слой и поместили диски в формы высотой 2 мм;
полностью отвердили его светом полимеризаци$ Один диск покрыли окрашенным классичес$
ким адгезивом светового отверждения Стома$
Дент, второй диск — окрашенным дентинным
адгезивом Прайм энд Бонд ЭнТи.
— На обоих дисках адгезив распределили по
поверхности струей воздуха и отвердили светом
полимеризационной лампы с доступом воздуха.
— В каждую металлическую форму внесли
композит, пластически обработали его в тече$
ние 30 с, тщательно притирая к поверхности
диска. Заполнив всю форму, композит отверди$
ли светом полимеризационной лампы.
— Диски разрезали по диаметру, через центр,
Диски из двух слоев композита, между которыми находится плоскость разреза отшлифовали и отполировали.
слой окрашенных классического и дентинного адгезивов

Применение классического
и дентинного адгезивов
Если дентинный адгезив, которым Вы работа$
ете, является одноэтапным, как, например,
Прайм энд Бонд ЭнТи, то его следует применять
На срезе диска, в котором ингибированный только для адгезивной подготовки зубных тка$
слой был восстановлен классическим адгези$ ней, а для соединения композита с композитом
вом, пигмент частично отсутствовал по линии при необходимости восстановления ингибиро$
соединения двух слоев композита (полное уда$ ванного слоя использовать только классический
ление ингибированного слоя). В некоторых адгезив того производителя, чьим материалом
местах пигмент частично был распределен в выполняется реставрация. Для реставрационной
толще композита, прилегающего к линии сое$ программы Дентсплай таким адгезивом является
динения (поглощение ингибированного слоя адгезив светового отверждения СтомаДент, вы$
новой порцией композита). На определенном пускаемый по технологии Дентсплай.
протяжении линии соединения пигмент нерав$ Если дентинный адгезив, которым Вы работа$
номерно заполнял линию соединения (непол$ ете, является двухэтапным, т.е. состоит из прай$
ное удаление ингибированного слоя). мера и адгезива, то праймер и адгезив следует
применять только для адгезивной подготовки
зубных тканей, а для соединения композита с
композитом нужно использовать только адгезив.

Клинический пример
Вслед за описанием проблемы адгезивного
На срезе диска, в котором ингибированный
слоя в реставрационной конструкции необхо$
слой был восстановлен дентинным адгезивом,
дим клинический пример из практики с де$
пигмент был распределен равномерно вдоль
монстрацией ошибки, причиной которой мог
соединения двух порций композита в виде ли$
быть этот слой. Замена некачественных метал$
нии с нечеткими краями. Распределение пиг$
локерамических коронок прямыми реставраци$
мента в толще второго слоя композита
ями является обычной процедурой на нашем
отсутствует. Равномерное линейное распреде$
приеме, но в описываемом клиническом случае
ление пигмента свидетельствует об образова$
замена была наиболее значительной по коли$
нии на поверхности композита полимерной
честву удаленной металлокерамики. В то время,
пленки, или адгезивного слоя, а нечеткие края
в 2001 году, мы знали о проблеме адгезивного
линии пигмента и отсутствие пигмента в при$
слоя для соединения композита с композитом,
легающей толще композита — о том, что инги$
но не знали о ее решении путем возврата к клас$
бированный слой все же есть, но незначитель$
сическому адгезиву.
ной толщины.

44
Практические курсы

Металлокерамические конструкции передних зубов

Итак, есть две монолитные конструкции на депульпированных зубах.


Правая консольная конструкция, опирающаяся на корни латерального
и центрального резцов, «укрепленных» литыми корневыми вкладками,
замещает отсутствующий клык. Левая конструкция — это три коронки,
соединенные в единый блок. Через несколько лет после реставрации,
по всей видимости, в результате перегрузки и наклона опорных зубов
консольной конструкции, образовалась диастема. Металлокерамичес%
кие коронки толще естественных зубов, литые контакты между корон%
ками спрятаны за контактными поверхностями, выступающими вести%
булярно, и, как следствие, увеличена зубная дуга.

Краевой гингивит как индикатор проблемы

Краевой гингивит вокруг реставрированного зуба является защитным


барьером, индикатором наличия инфекционного очага.7 Странно, ведь
керамика обладает биологической инертностью, высокой биосовмес%
тимостью с мягкими тканями, но вокруг керамических реставраций, как
правило, наблюдаются признаки хронического краевого гингивита, что
ярко иллюстрирует этот клинический пример. Причина краевого гинги%
вита состоит в нарушении краевого прилегания керамической рестав%
рации, что и делает представленные реставрации биологически несов%
местимыми. Обширный скол керамики по режущему краю коронки на
зубе 22 месяц назад был восстановлен композитом Эстет%Икс.

Рентгенография конструкций реставрированных зубов

На диагностическом рентгеновском снимке все скрытое становится яв%


ным: литой каркас монолитной конструкции из трех зубов не имеет со%
единения с корнем клыка, обтурированным серебряным штифтом. Воз%
можно, отсутствие этого соединения является результатом фиксации
металлокерамики с неадекватным каркасом, но, возможно, разгерме%
тизация корня зуба 23 возникла из%за жесткого шинирования зубов в
одной конструкции. Наличием инфекционного очага можно объяснить
и краевой гингивит вокруг зуба 24, что не удивительно при таком крае%
вом «прилегании» коронки из желтого металла, обладающего, кстати,
не худшей биосовместимостью, чем керамика.

Корневая вкладка из композита

Наложение раббердама и зажима%бабочки позволило полностью изо%


лировать зуб 23, а также контролировать края корня, несмотря
на «высокое» препарирование краевого уступа. Однако зажим%бабочка
не позволяет использовать силиконовый шаблон для моделирования
коронки клыка. После удаления серебряного штифта проведено эндо%
донтическое перелечивание зуба, корневой канал обтурирован Терма%
филом. В сформированной полости под корневую вкладку проведена
адгезивная подготовка в технике тотального протравливания и из ком%
позита выполнена безштифтовая корневая вкладка.5
На снимке показана вклеенная оральная порция вкладки из композита.

Восстановление искусственной коронки

В биомиметической (4%слойной) концепции последовательно восста%


новлены светлый центр коронки, оральная, а затем вестибулярная
стенки, каждая из которых состоит из опакового, обычного и прозрач%
ного оттенков.8 При восстановлении конструкции зуба 23 была
допущена ошибка в позиционировании коронки в зубном ряду:
коронка клыка смещена в оральную сторону. Коррекцию оставили
на следующий день, так как в первый день приема был выполнен
значительный объем работы: удалены 5 металлокерамических коронок
и 2 литые! корневые вкладки, эндодонтически перелечены и восстанов%
лены в основном (без контактных поверхностей) коронки всех резцов
и левого клыка.

45
Практические курсы

Коррекция позиции коронки левого клыка

Наутро мы увидели впервые необычный эффект, свойственный нано%


композиту, — побеление поверхностного слоя. Коронка клыка репози%
ционирована вестибулярно, для чего сначала были удалены поверхност%
ные слои биомиметической конструкции с оральной и вестибулярной
стороны, а затем заново восстановлены оральная и вестибулярная по%
верхности. По сути, слои дентина и эмали были переложены в новой
топографии. Для соединения новых порций композита с композитной
основой после очищающего кислотного протравливания поверхность
реставрации была обработана адгезивом Прайм энд Бонд ЭнТи, и этим
между слоями композита была заложена пленка полимера.

Восстановление контактных поверхностей

Согласно расчету верхнего зубного ряда и под метрическим контролем


с помощью штангенциркуля последовательно (сначала дистальная, за%
тем медиальная) восстановлены контактные поверхности левого клыка,
латеральных и центральных резцов. Завершающим этапом было вос%
становление средней линии зубного ряда. Материалом для контактных
поверхностей послужил прозрачный оттенок композита средней плот%
ности СпектрумТиПиЭйч, и для его присоединения использован тот же ад%
гезив Прайм энд Бонд ЭнТи. Следовательно, между каждой контактной
поверхностью и подлежащей поверхностью композита, выполненной
накануне, также был заложен адгезивный слой.

Реставрированные зубы после полировки

Для восстановления целостности зубного ряда необходимо восстано%


вить отсутствующий правый клык, поэтому консольная конструкция бы%
ла заменена мостовидной конструкцией «П%П%Б»6 с опорой на искус%
ственных зубах 12 и 14. Учитывая жевательные нагрузки на клык в боко%
вой окклюзии, в качестве армирующего элемента мостовидной конст%
рукции использована ортодонтическая проволока диаметром 0,9 мм.
После адаптации в окклюзии реставрированных зубов проведена шли%
фовка и полировка всех доступных поверхностей системой Энхенс.
После реставрации верхние передние зубы симметричны и пропорцио%
нальны, их длина соответствует средним анатомическим размерам.

Реставрированные зубы через 10 дней

Через 10 дней выполненная реставрация вселяет оптимизм своим


внешним видом: форма коронок искусственных зубов, цветовые пере%
ходы по вертикали и горизонтали, эффект гало… Обратите внимание на
состояние десенного края: без каких%либо процедур пародонтальной
терапии, только лишь в результате устранения источников инфекции
десенный край демонстрирует восстановление внешнего вида здоро%
вых тканей пародонта. Как обычно бывает, если пациенту хорошо, то
к стоматологу приходить не обязательно, и все усилия врача и регис%
тратуры по поиску пациентки на контрольные осмотры остались безре%
зультатными… Так длилось почти 3 года.

Реставрированные зубы через 3 года

Через 3 года, точнее, за месяц до завершения гарантийного периода,


пациентка наконец%то нашлась сама. Она обратилась в клинику с жало%
бами на перелом одного из клыков. Реставрационные конструкции
обоих клыков являются критическими: правый клык — искусственный
зуб в адгезивной мостовидной конструкции, левый клык — искусствен%
ный зуб на корне без штифта. Оказалось, сломалась коронка левого
клыка, но не корневая вкладка из композита, что можно было бы пред%
положить… Клинический осмотр показал, что линия перелома прошла
по полимерной пленке, или по тому самому адгезивному слою, кото%
рый был заложен с Прайм энд Бонд ЭнТи при репозиционировании
коронки зуба 23.

46
Практические курсы

Что произошло с левым клыком?

Окклюзионный акцент в области левых латерального резца и клыка


(возможно, травматическая окклюзия) привел к чрезмерным стрессо%
вым нагрузкам и стиранию бугорка с оральной стороны. Циклические
деформации превысили запас прочности самого слабого звена рестав%
рационной конструкции зуба 23, что однажды и завершилось отсоеди%
нением добавленной части реставрации по адгезивному слою. Обрати%
те внимание, что в течение 3 лет, прошедших после замены металлоке%
рамических реставраций, пациентка заменила и металлическую корон%
ку на зубе 24 в другой клинике. Лучшее краевое прилегание новой рес%
таврации сразу же отразилось в лучшую сторону на состоянии десенно%
го края.

Шаг назад, к «блэковской» макроретенции

Для починки реставрационной конструкции проведена изоляция зуба


23 с помощью раббердама и очистка его профессиональной зубной
пастой. Так как для починки нужно снова применить адгезивную подго%
товку с Прайм энд Бонд ЭнТи с образованием пленки полимера, стрес%
совые нагрузки на адгезивный слой следует уменьшить. С этой целью
крупнозернистым шаровидным бором отпрепарирована значительная
по размеру полость с элементами макроретенции по Блэку (ступенька
у основания полости, краевые углубления) и обязательным «пере%
брасыванием» полости через рвущий бугорок на оральную
поверхность коронки.

Восстановление оральной части коронки

Проведено очищающее кислотное протравливание и адгезивная подго%


товка адгезивом Прайм энд Бонд ЭнТи. После удаления растворителя
на всей адгезивной поверхности, т.е. с оральной и вестибулярной сто%
роны, образовался адгезивный слой. Оральная поверхность коронки
восстановлена опаковым, эмалевым и прозрачным оттенками с поли%
меризацией по вестибулярной поверхности. Перед восстановлением
вестибулярной части коронки адгезивный слой покрывает только от%
препарированную, адгезивно подготовленную поверхность,
а передняя поверхность предыдущего фрагмента композита полимер%
ной пленки не содержит и покрыта только ингибированным слоем.

Восстановление вестибулярной части коронки

Опаковым, эмалевым и прозрачным оттенками восстановлена вестибу%


лярная часть коронки. Прочность соединения композита с отпрепари%
рованной, адгезивно подготовленной пришеечной частью поверхности
ограничена прочностью адгезивного слоя, и поэтому она отпрепариро%
вана с неровностями, а также имеет пришеечную ступеньку для частич%
ной компенсации жевательных нагрузок. Прочность соединения компо%
зита с восстановленной оральной поверхностью, покрытой только ин%
гибированным слоем, не вызывает сомнений, но при условии адекват%
ной пластической обработки, направленной на утилизацию слоя, инги%
бированного кислородом.

Реставрированный клык после починки

При финишной отделке починки реставрации с учетом меньшей проч%


ности соединения с внешней поверхностью реставрации, ранее отполи%
рованной и эксплуатировавшейся в полости рта длительное время,
очень важно не допустить случайного перекрытия этой поверхности
тонкими слоями композита. Позже циклические деформации зуба
вследствие жевательных нагрузок приведут к отслоению этих пластинок
и окрашиванию краев реставрации пищевыми красителями по линии
соединения композита починки и композита основной реставрации.
Поэтому нужно точнее формировать края починки по наружной по%
верхности и тщательнее проводить отделку финишным бором.

47
Практические курсы

Прогноз срока службы верхних передних зубов

После починки реставрированного левого клыка внешний вид верхних


передних зубов удовлетворительный, состояние краевого пародонта
на фоне отсутствия регулярной профессиональной гигиены вполне
адекватное, что свидетельствует о сохранении необходимого краевого
прилегания реставраций (конечно, можно было провести профессио%
нальную гигиену, отполировать реставрации и сфотографировать
состояние зубов и десен через несколько дней, но…).
Обратите внимание на отслоение полоски композита ниже контактного
пункта по медиальной поверхности зуба 21, отслоение прошло также
по адгезивному слою.

Починка проведена в течение срока гаран$ ся только там, где он действительно крайне не$
тии, поэтому выполнена за счет клиники и вра$ обходим, — по линии соединения композита с
ча. Прогноз состояния реставраций положи$ зубными структурами. Для этого при адгезив$
тельный, ведь поломка реставрационной конс$ ной подготовке зубных тканей лучше использо$
трукции зуба 23 связана с конкретной техничес$ вать дентинный адгезив, а для восстановления,
кой причиной, которая отсутствует в конструк$ при необходимости, соединения композита с
циях других зубов. Правда, до завершения срока композитом — классический адгезив.
службы еще целых 7 лет… Посмотрим! Однако в случае починки ранее выполнен$
ной реставрации прочность соединения вноси$
Заключение мого композита с композитом старой реставра$
Любое применение дентинного адгезива ции через классический адгезив является недос$
приводит к образованию на адгезивно подго$ таточной из$за редукции радикальных связей
товленной поверхности пленки полимера, или полимера, поэтому лучше использовать дентин$
адгезивного слоя. Адгезивный слой является ный адгезив. При этом неизбежно образуется
слабым звеном конструкции реставрированно$ адгезивный слой. Снизить стрессовые нагрузки
го зуба. Следует избегать образования адгезив$ на адгезивный слой могут дополнительные ре$
ного слоя между порциями композита в выпол$ тенционные пункты, что обеспечит требуемую
няемой реставрационной конструкции. долговечность конструкции реставрированного
Конструкция реставрированного зуба будет зуба после починки.
прочнее, если адгезивный слой будет находить$
Литература
1. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение//ДентАрт. 9. Радлинский С.В. Биомеханика зубов и реставраций//
—2003. —№2. —С.5%11. ДентАрт. —2006. —№2. —С.42%48.
2. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение//ДентАрт. 10. Робертсон Т.М., Хейманн Г.О., Свифт Э.Д. Оперативная тех%
—2003. —№3. —С.25%30. ника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту. —
3. Грютцнер А. Прайм энд Бонд Эн%Ти — следующий шаг к со% М:МИА, 2006. —С.119%222.
вершенству//ДентАрт. —1998. —№3. —С.41%49. 11. Тэй Ф. Дентинные адгезивы: статус%кво и будущее//
4. Грютцнер А. Прайм энд Бонд Эн%Ти — следующий шаг к со% ДентАрт. —2003. —№2. —С.13%16.
вершенству//ДентАрт. —1998. —№4. —С.41%51. 12. Шмідзедер Й. Естетична стоматологія. Кольоровий атлас. —
5. Радлинский С.В. Адгезивная техника искусственных коронок Львів:ГалДент, 2005. —С.124%135
зубов//ДентАрт. —1997. —№3. —С.23%31. 13. Davidson C.L., De Gee A.J. Relaxation of polymerization con%
6. Радлинский С.В. Адгезивные мостовидные конструк% traction stresses by flow in dental composites//J. Dent. Res. —
ции//ДентАрт. —1998. —№2. —С.28%40. V.63. —P.146%148.
7. Радлинский С.В. Реставрация зубов и пародонт//ДентАрт. — 14. Ausiello P., Apicella A., Rengo S., Davidson C. A 3D finite ele%
2001. —№3. —С.34%40. ment analysis on the effect of adhesive layer properties on
8. Радлинский С.В. Биомиметическое направление в реставра% stress distribution in composite restorations. Clinical Alternati%
ции зубов//Маэстро. —2002. —№5. —С.10%17. ves in Restorative Dentistry, Mach 8%9/2001. —Siena:University
of Siena, 2001. —P.101%109.

48
Система ПроТейпер
Универсальный.
Любую свою мысль
полезно обдумать снова
Клиффорд Раддл,
Центр «Современная эндодонтия»
(г. СантаБарбара, США)
info@endoruddle.com

Продолжающийся на рынке парад никельтитановых файлов — пример неумо


лимых изменений в области эндодонтии. Стоматологу, выбирающему файлы для
работы, благоразумно вспомнить старое выражение: «Создавайте успех — успех
оставляет следы». В настоящее время инструменты ПроТейпер являются одной из
наиболее успешных линий файлов, доступных в качестве проверенной и доказан
ной системы, что подтверждает их расширяющееся применение во всем мире.
Секрет истории успеха ПроТейперов прост.

Файлы ПроТейпер имеют уникаль$ струментов изогнутой формы в последо$


ный дизайн, который дает возможность вательном препарировании. Эта страте$
любому стоматологу более простым пу$ гия дает преимущества, связанные с уда$
тем воплотить наиболее предсказуемые лением ограничивающего дентина из
и успешные концепции, когда$либо коронковых двух третей канала, до пер$
описанные для препарирования кана$ вичного внедрения в его глубокую и
ла. Более 30 лет назад доктор Герберт обычно более сложную апикальную
Шилдер опубликовал статью под назва$ треть.2 Цели формирования канала по
нием «Очистка и формирование систе$ Шилдеру являются стандартом, относи$
мы корневого канала».1 В этой статье, тельно которого анализируются все дру$
ставшей классикой, он высказал блес$ гие техники препарирования. Эта страте$
тящие идеи и определил пять целей ме$ гия предварительного расширения кана$
ханической обработки системы корне$ ла значительно отличается от часто ис$
вых каналов для их формирования и пользуемых техник «степ$бэк» и «краун$
очистки (рис. 1). Шилдер обосновал даун». Каждая техника была описана в
логическое предположение, что глад$ разных аспектах, из каждой можно взять
кая плавная воронкообразная форма какие$нибудь идеи, и разработаны они
после препарирования будет обязатель$ были для улучшения препарирования
но отличаться от реальной анатомии каналов. Несмотря на то, что представ$
любого корневого канала. Он также
принимал во внимание, что хорошо
сформированный канал улучшает об$
зор, дает возможность трехмерной
очистки и заполнения системы корне$
вых каналов и отвечает биологическим
задачам сохранения жизненно важного
зуба (рис. 2).
Гениальной находкой Шилдера было
инновационное перемещение файла в
канале, используемое им с серией ин$

49
Материалы Дентсплай

Рис. 1 а. Анатомия системы корневого канала с изгибами, Рис. 1 б. Рисунок с большим увеличением корней
которые имеют наружную кривизну демонстрирует, как формирование каналов облегчает
трехмерную очистку и обтурацию

ленные выше техники теоретически обеспечива$ обработка продолжается в средней части канала
ют подобный конечный результат формирова$ и в последнюю очередь — в наиболее отдален$
ния, они имеют кардинальные отличия и разра$ ной апикальной области. Дентин последова$
ботаны для препарирования основной области тельно удаляется из коронковой, затем средней,
внутри канала в определенной последователь$ и в завершение из апикальной третей канала.
ности. Ниже вкратце рассмотрим техники «степ$ Несмотря на то, что техника «краун$даун» прео$
бэк», «краун$даун» и технику предварительного долела многие неудачи техники «степ$бек», есть
расширения. три противоречивых момента. Первый: инстру$
В технике «степ$бэк» сначала используются менты, выбранные для изначального расшире$
ручные файлы маленьких размеров по ИСО для ния, активно срезают дентин своими больши$
погружения на полную длину канала. Затем ми, жесткими и неэластичными верхушками,
файлами больших размеров разрабатывают апи$ поэтому очевидно, что вращающийся файл
кальную треть до желаемого мастер$файла, по$ большого размера автоматически прорезывает
гружаемого на полную рабочую длину. Препа$ круглое отверстие. Препарирование круглого в
рирование апикальной трети канала считается поперечном сечении профиля канала при том,
полностью завершенным, когда мастер$файл что анатомический профиль, как правило, име$
проходит на рабочую длину до полной посадки, ет конфигурацию неправильной формы, явля$
и каждый в серии последующий файл большего ется компромиссом для эвакуации опилок и де$
размера будет постоянно делать шаг назад от зинфекции. Второй: конусность препарирова$
наибольшего размера апикального препариро$ ния с каждым расширением быстро повторяет
вания. Когда обработка апикальной трети за$ конусность используемого файла, особенно в
вершена, тогда конусно расширяются коронко$ длинных, небольшого диаметра и с выражен$
вые 2/3 канала, выравнивая переходы от разме$ ным изгибом каналах. Когда файл имеет кон$
ра к размеру и сглаживая стенки по всей длине такт со стенками канала на большой протяжен$
канала. ности рабочей части вне его активной зоны,
Несмотря на то, что этот метод препарирова$ возникает опасность блокирования файла в ка$
ния может быть успешен и выполнен с неболь$ нале за счет конусности и риск его поломки зна$
шими отклонениями, техника имеет отрица$ чительно возрастает. Третий: вероятность по$
тельные результаты в бесчисленном количестве ломки файла увеличивается, когда файлы ма$
каналов в виде блокировок, образования усту$ леньких размеров, применяемые в апикальной
пов, траснпортаций (отклонения от действи$ трети канала, имеют тенденцию больше нагру$
тельного анатомического профиля канала — жаться и срезают дентин своими меньшими, бо$
прим. ред.) и перфораций. Эти ятрогенные слу$ лее слабыми и менее эффективными гранями.
чаи часто требуют дополнительных процедур, В технике предварительного расширения вы$
таких как нехирургическое перелечивание, опе$ бирают серии инструментов с разным диамет$
ративные вмешательства и удаление. ром верхушек по ИСО, предварительно изгиба$
В технике «краун$даун» инструменты с раз$ ют и используют от меньшего размера к боль$
ным диаметром верхушек по ИСО выбираются шему. Особенно в длинных каналах с малень$
и используются от большего размера к меньше$ ким диаметром и выраженным изгибом дейст$
му. В целом, сначала препарируется устье, затем вие формирующих инструментов изначально

50
Материалы Дентсплай

ограничено коронковыми двумя третями кана$


ла. Каждый последующий больший инструмент
будет обычно работать с меньшим погружени$
ем, чем предварительно используемые файлы
меньших размеров, постепенно удаляя ограни$
чивающий дентин и способствуя конусному
формированию коронковой и средней третей
канала. Тем не менее, когда инструменты ис$
пользуются от меньшего размера к большему,
более гибкие верхушки маленьких файлов
обычно не нагружены и безопасно проходят
избранную часть канала. Важно то, что находясь
в пределах изгиба, любые инструменты ИСО
Рис. 2. Последовательное препарирование упрощает
имеют тенденцию расширять больше, чем пред$ обработку и очистку системы корневых каналов.
полагает их конусность. Особенно когда ис$ Завершенное эндодонтическое лечение является основой
пользуется техника «перемещения изогнутого пародонтологии

файла», каждый инструмент будет беспорядоч$


но срезать дентин при внедрении его больших, ту, Джоном Вестом и автором этой статьи в сот$
жестких и более активных граней. Правильно рудничестве с инженерами завода Майллифер
выполненная техника предварительного рас$ было принято решение разработать систему
ширения улучшает доступ к анатомически более файлов, которая будет точно реализовывать
сложной апикальной трети канала. Автомати$ концепцию формирования канала Шилдера.
чески на протяжении техники предварительно$ Мы спроектировали три формирующих и три
го расширения финишные файлы, полностью финишных файла с уникальной геометрией.
ненагруженные в верхних двух третях канала, Каждый формирующий файл должен был иметь
более предсказуемо напрямую достигают апи$ возрастающую в процентах конусность на про$
кальной зоны. В этой технике акцент делается тяжении всей своей длины с режущими граня$
на формирование и переход препарирования от ми, а каждый финишный файл — постоянную
апикальной трети к верхним двум третям кана$ конусность в апикальной зоне и, что очень важ$
ла. Финишная обработка канала является обя$ но, уменьшающуюся в процентах конусность на
зательным условием высокого качества его под$ протяжении коронковых двух третей стержня с
готовки. нарезкой. Это была на тот момент передовая
Спустя много лет техника предварительного идея, которая требовала от завода Майллифер
расширения канала приобрела большую попу$ создания новых машин для производства фай$
лярность, так как этот метод формирования ка$ лов с прогрессирующей конусностью. Первые
нала обеспечивает предсказуемый успех. Тем не инструменты были сначала названы Верибл
менее, такой метод препарирования часто тре$ Тейпер (разная конусность) и тщательно тести$
бует множества инструментов, нескольких река$ ровались на протяжении последующих 5 лет. В
питуляций на протяжении применения серии 2001 году концепция ВиТи файла была запуще$
файлов, представляется сложным и длительным. на в производство под названием ПроТейпер,
Поэтому было бы логично разработать набор так как это название лучше отображало дизайн
файлов с инновационной геометрией, который файла с прогрессирующей конусностью. Дент$
будет работать в технике Шилдера, но упростит сплай Майллифер запатентовала с целью интел$
ее. Уникальная геометрия каждого никельтита$ лектуальной защиты концепции возрастающей
нового файла ПроТейпер объединяет наиболее и убывающей конусности режущих граней в од$
испытанные методы формирования из прошло$ ном файле. Как опытным, так и неопытным
го с новейшими современными достижениями в стоматологам было легко внедрять последова$
области машинных технологий. По своей сути, тельность файлов ПроТейпер в ежедневную
файлы ПроТейпер следуют вековому афоризму: практику. Это было связано с тем, что в длин$
«Все новое — хорошо забытое старое». ных каналах, узких и с выраженным изгибом,
В 1995 году представилась возможность для стоматологи могут постоянно добиваться пока$
разработки улучшенного набора никельтитано$ зательного результата зачастую только тремя
вых файлов. Целью было создать простой набор инструментами.
легких в использовании файлов, которые будут Система ПроТейперов является альтернати$
значительно повышать стандарты безопасной и вой всем другим системам файлов, которые
эффективной работы. Докторами Пьером Маш$ фрезеруются с постоянной конусностью. Осо$

51
Материалы Дентсплай

сивно «заплывают» в канал, как римеры,


«скользя» по гладкому просвету. Для оптимиза$
ции безопасности и эффективности формирую$
щие файлы работают «выметающими» движе$
ниями по стенке и избирательно срезают ден$
тин при выведении инструмента. «Выметаю$
щие» движения создают боковое пространство,
которое будет способствовать увеличению ак$
тивности больших лопастей для безопасного и
постепенного погружения файла в канал. Стра$
тегически эти выметающе$срезающие движе$
ния могут быть использованы для более эффек$
тивного формирования в области выступов, су$
Рис. 3. Сравнение профиля каналов до и после жений и неровностей системы канала или для
инструментальной обработки ПроТейперами S1, S2 и F1. релокации (изменение положения — прим. ред.)
Заметьте, что формы полные, препарирование обеспечивает
гладкость стенок и является центрированным, файлы имеют коронковой части канала без опасности созда$
физический контакт практически по всему контуру ния ложного хода. Как показывают микрото$
внутренней анатомии (Др. Ларс Бергманс и мографические исследования, латеральные «вы$
исследовательская группа БИОМАТ, Католический
университет Лювена, Бельгия) метающие» движения позволяют формирую$
щим файлам ПроТейпер последовательно кон$
бенно маленькие кончики формирующих фай$ тактировать более чем с 90% внутренних стенок
лов ПроТейпер работают как проводники, иду$ обрабатываемого канала. Компьютерная микро$
щие «тропой» канала, предварительно «проло$ томография удаленных зубов и клинические ре$
женной» ручными файлами. Увеличивающаяся зультаты показали, что при корректном исполь$
конусность каждого формирующего файла на зовании ПроТейперов эти инструменты обеспе$
протяжении его активной рабочей части обес$ чивают центрированное препарирование даже в
печивает следующему инструменту работу без каналах со значительным изгибом (рис. 3, 4).3
апикального расширения. Важно, что файл с Поразительно, что при использовании подобно$
возрастающей конусностью избирательно сре$ го метода формирующие файлы, по существу, не
зает дентин большими, жесткими и более эф$ нагружены на большем протяжении рабочей
фективными лопастями. Дизайн ПроТейперов части во время их работы в канале.
с разной конусностью и метод использования В технике предварительного расширения
точно следуют технике Шилдера, когда предва$ после препарирования коронковых двух третей
рительно изогнутые римеры были логически канала получается оптимальное формирование,
выбраны, вращались «изогнутым перемещени$ при котором контролируемо преодолены пре$
ем» и срезали дентин резким извлечением из ка$ пятствия к апикальной трети, установлена и
нала. Формирующие файлы ПроТейпер имеют подтверждена рабочая длина и обеспечено глад$
поперечное сечение, подобное римерам, и пас$ кое скольжение. Когда есть предсказуемый

Рис. 4 а. Корневые каналы моляра нижней челюсти были Рис. 4 б. Корневые каналы моляра верхней челюсти были
сформированы файлами ПроТейпер и трехмерно подготовлены файлами ПроТейпер. Заметьте, что
обтурированы. Обратите внимание на плавность формы, ПроТейперы превосходно преодолели выраженные изгибы
изгибы в апикальной трети и многочисленные боковые и придали каналам гладкие плавные формы (Др. Джон Вест,
выходы из системы каналов (Др. Джейсон Вест, Такома, Такома, Вашингтон, США)
Вашингтон, США)

52
Материалы Дентсплай

гладкий ход, тогда файлы S1 и S2 проходят на


полную длину за одно или несколько погруже$
ний до использования финишных файлов Про$
Тейпер. Финишные файлы имеют одинаковую
конусность на протяжении 3 мм от кончика и
убывающую конусность на остальной протя$
женности стержня. Особенностью такого ди$
зайна является улучшенная эластичность,
уменьшение зоны контакта и ограничение ра$
боты финишных файлов их апикальной рабочей
поверхностью. Важно, что дизайн с убывающей
конусностью не нарушает наружную кривизну
канала, уменьшает риск избыточного расшире$ Рис. 5. Файлы ПроТейпер являются революционным шагом
ния коронковых двух третей и максимально вперед в эффективности и безопасности препарирования
каналов. Машинные ПроТейперы могут легко превратиться
сохраняет здоровый дентин. в ручные благодаря использованию цветных ручек
Хотя серия ПроТейперов имеет пятилетний
опыт взрывного роста популярности во всем С 2006 года начат повторно выпуск Про$
мире, недавно для улучшения представленной Тейперов с названием ПроТейпер Универсаль$
ранее версии были сделаны некоторые измене$ ный (рис. 5). Это важный этап в стоматологии,
ния. Несмотря на то, что любые отдельные изме$ требующий для повышения клинической эф$
нения могут показаться несущественными, из$ фективности и достижения успешного резуль$
менения в целом дополняют друг друга и сов$ тата новых потенциально технологичных при$
местно определяют важный прогрессивный шаг водов и практических техник. В это время неу$
в развитии ПроТейперов. Наиболее значимым молимых изменений было бы мудро остано$
стало дополнение финишных файлов двумя виться и вспомнить ранних первооткрывателей
большими размерами F4 (40/06) и F5 (50/05). современной стоматологии и подумать над гро$
Эти два файла могут использоваться в анатоми$ мадным вкладом, который они внесли в созда$
чески широких каналах или теми стоматологами, ние биологических и клинических основ, на ко$
которые придерживаются философии формиро$ торых мы стоим. Доктор Герберт Шилдер —
вания анатомически узких каналов до большого один из этих основателей, и его новаторские
размера. Другие улучшения: выравнивание пере$ идеи остаются актуальными и важными уже
ходного угла между безопасной верхушкой фай$ несколько десятилетий. Для того, чтобы новые
ла и первой режущей гранью, для равномерной технологии были эффективными, клинические
обработки от файла к файлу в общей последова$ результаты должны иметь научное подтвержде$
тельности, электрополировка поверхности Про$ ние и согласовываться с принципами, освящен$
Тейперов длиной 31 мм и повышение эластич$ ными веками. Концепция ПроТейперов для
ности финишных файлов больших размеров. Что формирования каналов позволяет как неопыт$
касается эластичности, если сравнивать диаметр ным, так и опытным стоматологам достигать
верхушки и конусность любого ПроТейпера с наиболее предсказуемого успешного результата
инструментами других фирм идентичного разме$ по сравнению с другими ранее описанными ме$
ра, то ПроТейперы оцениваются значительно тодами препарирования канала. С этой филосо$
более эластичными. Вместе с тем эти улучшения фией ПроТейпер продолжает свое движение
приспособили ПроТейперы к большему коли$ вперед. Фраза «Любую свою мысль полезно об$
честву разных анатомических ситуаций. Важно, думать снова!» относится к ПроТейперам. Уни$
что эти инструменты снижают необходимость версальные ПроТейперы обещают поднять
использования стоматологами техник с разно$ планку практической эндодонтии еще выше.
образными файлами.

Литература
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal system. 3. Ruddle C.J. The ProTaper technique. Endodontic Topics
Dent Clin Norht Am 18:2, pp. 269%296, 1974. 10: 187%190, 2005.
2. Ruddle C.J. Ch. 8. Cleaning and shaping root canal sys%
tems. In Pathways of the Pulp, 8th ed., Cohen S., Burns
R.C., eds. St. Louis: Mosby, pp. 231%291, 2002.

53
M. Daronch, F. Rueggeberg, M. De Goes

Monomer Conversion of Preheated Composite

Конверсия мономеров
в предварительно
нагретом композите
М. Даронч,
Стоматологическая школа Университета СанПауло
(г. СанПауло, Бразилия)

Ф. Руеггеберг,
Школа стоматологии Медицинского колледжа Джорджии,
(г. Аугуста, США)
frueggeb@mcg.edu

М. Де Гоуз,
Стоматологическая школа Пирасикабы
(г. Пирасикаба, Бразилия)

Потенциал для максимальной конверсии мономеров в светополимеризуемом


композите при изменении температуры от комнатной до температуры ротовой среды
ограничен. Теоретически подогрев композита перед полимеризацией должен уско
рить конверсию мономеров и уменьшить продолжительность облучения. Перед по
лимеризацией обычной кварцвольфрамогалогеновой лампой с продолжительностью
циклов 5, 10, 20 или 40 секунд поддерживалась температура композита в диапазоне
от 3°С до 60°С. Конверсию мономеров определяли в инфракрасном спектре на по
верхности (0 мм) и на глубине (2 мм) через 5 минут после начала полимеризации. Су
ществует реальная взаимосвязь между температурой и конверсией мономеров: на
поверхности r2 = 0,999, на глубине r2 = 0,998. Диапазон конверсии мономеров — с
31,6% (3°С) до 67,3% (60°С). Длительность облучения, уменьшенная от 50% до 75%
при работе с подогретым композитом, обеспечила такую же или значительно более
выраженную конверсию мономеров (р = 0,001) по сравнению с контролем (22°С, 20
секунд). Обе гипотезы были признаны приемлемыми: степень конверсии мономеров
больше в предварительно нагретом композите, и при этом необходимо меньшее вре
мя облучения по сравнению с композитом при комнатной температуре.

Введение
При полимеризации фотоактивируе$ бильность реактивных компонентов,
мых реставрационных материалов на что обеспечивает стремительное форми$
основе диметакрилата происходит не$ рование уплотняющих поперечных свя$
полная конверсия двойных связей (от 50 зей полимерной сети.9,26
до 75%) со значительным количеством В результате незавершенной поли$
непрореагировавших метакрилатных меризации образуются остаточные
групп,5 что зависит от мономера, состава непрореагировавшие мономеры. Эти
наполнителя, системы инициирования мономеры и непрореагировавший фо$
и метода полимеризации.20 Эта реакция тоинициатор могут выделяться в слю$
имеет свои пределы, так как ее нараста$ ну, способствовать развитию аллерги$
ние приводит к увеличению вязкости в ческих реакций или стимулировать
системе, и в итоге резко снижается мо$ рост бактерий вокруг реставраций.4,11,21

55
Переводы

Непрореагировавшие мономеры также Таблица 1. Среднее значение стандартного отклонения (СО)


могут действовать как пластификато$ конверсии композита через 300 секунд после инициации све
ры, уменьшая механическую проч$ том: влияние температуры композита, времени облучения,
ность реставрации и усиливая ее набу$ расстояния от поверхностиа
хание.14,18 Окисление ненасыщенных
Конверсия (%)
метакрилатных групп может быть при$ Температура Время
чиной изменения цвета композита9 и композита (°С) облучения на поверх$ на глубине
образования формальдегида, имеюще$ (сек) ности 2 мм
го аллергенный потенциал.19
R 3 40 35,6 (0,2) 34,3 (0,6)
Объем полимеризации композита
20 35,4 (0,1) 31,6 (0,6)
выражается в степени конверсии мо$
номерных связей С=С в полимерные
С$С.24,25 Степень конверсии влияет на 10 40 40,8 (0,5) 39,7 (0,5)
физические и механические свойства 20 40,3 (0,6) 36,9 (0,2)
полимера.9,22 Усиление конверсии свя$
зей делает поверхность полимера более 20 40 47,6 (0,3) 46,6 (0,3)
твердой, увеличивает прочность на из$ 20 47,6 (0,5) 44,9 (1,5)
гиб и модуль упругости, повышает ус$
тойчивость к перелому, увеличивает RT 40 48,8 (0,3) 47,5 (1,5)
предел диаметральной прочности на (контроль)*
20 48,7 (0,7) 45,8 (1,4)
разрыв и устойчивость к износу.15 Тем 22 10 47,6 (0,6) 37,6 (1,1)
не менее, механические свойства по$ 5 45,7 (0,6) 32,6 (2,1)
лимера зависят и от структуры поли$
мерной сети, которая не всегда эквива$
25 40 51,3 (0,7) 49,8 (0,4)
лентна степени конверсии мономе$
20 50,8 (0,7) 47,9 (0,2)
ров.9 Полимерная сеть образуется в
процессе цепной реакции полимериза$ 10 49,2 (0,5) 41,3 (0,3)
ции и включает смесь линейных, попе$
речно$сшитых и переплетенных, взаи$ 27 40 52,1 (0,6) 50,2 (0,5)
мопроникающих сегментов цепи, со$ 20 50,9 (0,3) 49,0 (0,9)
вокупность которых и определяет
свойства материала. Плотности попе$ 30 40 52,1 (0,9) 52,0 (1,0)
речных связей соответствуют высокие 20 52,8 (0,6) 51,0 (0,9)
механические свойства и стабиль$ 10 52,2 (0,3) 44,1 (1,2)
ность. Тем не менее, полимеры со схо$
жей степенью конверсии мономеров 40 40 58,4 (0,6) 57,3 (0,7)
могут иметь разную плотность попе$
20 58,0 (0,5) 54,7 (0,7)
речной сшивки. 20 Поэтому только
10 55,6 (0,4) 47,5 (2,0)
лишь степень конверсии мономеров не
5 55,0 (0,5) 44,8 (1,6)
обеспечивает предсказуемую эффек$
тивность реставрации.
При полимеризации на конверсию 54 40 64,2 (0,3) 63,3 (0,7)
мономеров и, соответственно, на 20 64,4 (0,2) 61,2 (1,2)
свойства полимера оказывает влияние 10 62,9 (0,5) 58,9 (0,6)
также температура.2,3,16 С увеличением 5 62,3 (0,7) 52,1 (1,9)
температуры возрастает мобильность
радикалов и в результате снижения 60 40 67,3 (0,7) 64,1 (2,0)
вязкости системы происходит допол$ 20 66,3 (0,4) 63,0 (1,5)
нительная полимеризация.3,6,14,16$18 10 65,4 (0,4) 60,4 (1,1)
Взаимосвязь между конверсией мо$ 5 64,3 (0,8) 54,5 (2,4)
номеров и температурой была изучена
в ряде видов композитов на несколь$ a
5 образцов в каждой экспериментальной группе
ких коммерческих продуктах. 3,14$16,18 *
контрольная группа; комнатная температура
Тем не менее, мало известно о влиянии и рекомендуемая производителем длительность
предварительного нагрева на степень облучения светом
конверсии мономеров на разной глу$ R = охлажденный; RT = комнатной температуры

56
Переводы

бине и на продолжительность световой экспо$ уменьшение его вязкости (неопубликованные


зиции для применяемых композитов. данные). Для определения температуры был ис$
Новые на рынке приборы (например, Каль$ пользован прибор Хитэбл Голден Гейт АТР,
сет, АдДент Инк., США) нагревают композит МкII, СПЕКАК Инк., США) с алмазно$ослаб$
перед внесением до температуры 54° или 60°С. В ленной общей отражающей способностью
идеале предварительный нагрев композита дол$ (TCС$ATР). На заказ был изготовлен охлажда$
жен увеличить его текучесть, которая, в свою ющий прибор для обеспечения контроля темпе$
очередь, должна улучшить адаптацию неполи$ ратур ниже комнатной температуры. Тестируе$
меризованного материала к подготовленным мый композит до полимеризации имел темпе$
стенкам полости и соответственно снизить риск ратуру 3°, 10°, 20°, 22° (контроль), 25°, 27°, 30°,
микропроницаемости. Мы знаем, что некото$ 40°, 54° и 60°С.
рые применяемые композиты перед фотоакти$ Неполимеризованный композит внесли в
вацией показали уменьшение толщины пленки медные кольца (диаметр 6 мм, высота 2 мм), по$
при внесении их нагретыми (неопубликован$ местили в блок прибора TCС$ATР, покрыли
ные данные), проявляя при предварительном прозрачной лавсановой пленкой (толщина
нагреве большую текучесть. Преимущества на$ 0,08 мм, тип Д милар, Дю Понт, США) и уплот$
гретого композита могут оказать влияние на нили материал до полной адаптации к кольцу.
ежедневно выполняемые реставрации, напри$ Такая подготовка дала возможность оценить
мер, нагрев композита при уменьшенной дли$ конверсию мономеров на дне, т.е. на известной
тельности засвечивания обеспечит примерно глубине 2 мм. Мы воспроизвели конверсию мо$
такой же уровень конверсии мономеров, что и в номеров на поверхности композита путем поме$
композите без предварительного нагрева. Пред$ щения небольшого количества неполимеризо$
варительный нагрев композита также достовер$ ванного композита в прибор TCС$ATР, накрыв
но увеличивает уровень конверсии мономеров в композит лавсановой пленкой и спрессовав его
сравнении с традиционными методами, улуч$ в плоский тонкий слой (приблизительно 150
шая, возможно, характеристики реставрации. мкм) с помощью цифровой прессовки на пред$
В настоящем исследовании изучалось влия$ метном стекле микроскопа. Толщина образцов
ние температуры композита до полимеризации после полимеризации была измерена с помо$
и продолжительности светового облучения на щью цифрового кронциркуля. Предваритель$
степень конверсии мономеров в применяемых ный эксперимент показал, что 30 секунд доста$
композитах. Были выдвинуты предположения, точно для нагревания или охлаждения компози$
что (1) повышение температуры увеличивает та до температуры, требуемой для каждого этапа
уровень конверсии мономеров на поверхности исследования. Световую полимеризацию ком$
и на глубине 2 мм и что (2) предварительно на$ позита проводили обычной кварцвольфрамга$
гретый композит требует меньшей длительнос$ логеновой лампой (Оптилюкс 501, Демет$
ти облучения для достижения такой же степени рон/Керр Корп., США) в течение 5, 10, 20 (кон$
полимеризации, как при традиционном облуче$ троль) или 40 секунд при расстоянии 1 мм от по$
нии композита в условиях комнатной темпе$ верхности композита (таблица 1). Спектраль$
ратуры. ный состав излучения был определен лабора$
торным спектральным радиометром (ДАС 2100,
Материалы и методы Лабсфер, США) с 3$дюймовой интегрирован$
ной сферой, откалиброванным в соответствии
Подготовка образцов со стандартами Национального института стан$
В исследовании был использован доступный дартов и технологий (США) для источников ви$
на рынке фотоактивируемый гибридный ком$ димого излучения. Измеренная интенсивность
позит (Эстет$Икс, оттенок А2, Дент$ светового потока полимеризационной лампы
сплай/Колк, США). Согласно данным произво$ составила 630 мВт/см2, а спектральный состав
дителя, полимерная матрица этого композита излучения находился в диапазоне длин волн
включает аддукт БИС$ГМА (аддукт 2,2$Бис[4$ между 350 и 600 нм.
2$гидроксил$3$метакрилойлоксипропокси)$
фенил]пропан с гексаметилена диизоциана$ Конверсия мономеров
том), Бис$ЭМА (2,2$Бис[4$(2$метакрилойлок$ Инфракрасный спектр был выделен между
сиэтокси)фенил]пропан) и ТЕГДМА (триэти$ 1680 и 1550 см$1 за долю одной секунды с исполь$
ленгликольдиметакрилат). зованием инфракрасного спектрометра Фурье
Этот материал был выбран специально, так (ФТС$40, Дигилаб/БиоРад, США) с разрешени$
как мы обнаружили при нагреве значительное ем 2 см$1. Первые 4 сканирования были выполне$

57
Переводы

ны для получения инфракрасных спектров непо$ Рис. 1. Соотношение между конверсией компози
лимеризованного композита. При пятом скани$ та при световой экспозиции 20 секунд, разных
ровании композит был активирован светом и температурах и поверхностях. N = 5 — образцы
проведена запись продленных спектров, выде$ из экспериментальной группы; вертикальное дав
ленных в течение 300 дополнительных секунд. ление = ± стандартное отклонение; бокс = кон
По условиям, в каждом тесте выполнялось пять троль (22°С)
повторов. Конверсия мономеров подсчитыва$
лась по инфракрасному спектру на поверхности
(0 мм) и на глубине (2 мм) по стандартной мето$
дике, которая учитывала изменения в уровнях
пиков абсорбции алифатически$ароматических
связей С=С в неотвержденном и отвержденном
состояниях композита.8,23,24

Статистический анализ
В t тесте Стьюдента сравнивали уровень пре$
образования мономеров на наружной и придон$
ной поверхностях образца композита при за$
данных температуре и длительности световой
экспозиции. Результаты t теста Стьюдента и
анализ по каждому критерию (ANOVA) имели
расхождение, последующее тестирование по Рис. 2. Конверсия мономеров при предваритель
Туки выявило различия в преобразовании мо$ ном нагреве композита по отношению к контроль
номеров при разной длительности световой ным уровням. В каждой группе — 5 образцов; вер
экспозиции. Уровень преобразования мономе$ тикальное давление = ± стандартное отклонение
ров на каждой поверхности при предваритель$
ном нагреве композита сравнивался с контро$
лем (22°С/20 сек) посредством метода оценки
по каждому критерию (ANOVA), а после этого с
помощью t теста оценки отклонений по Даннет$
ту. Регрессивный анализ установил взаимосвязь
между конверсией мономеров и температурой
композита. Все статистические тесты были вы$
полнены на уровне альфа с достоверностью
р < 0,05.

Результаты
Общие тенденции
та с разной температурой. На глубине 2 мм уро$
Повышение температуры композита при по$
вень конверсии мономеров при экспозиции 20
лимеризации обеспечивает увеличение уровня
секунд был ниже (р < 0,05), чем при экспозиции
конверсии мономеров (таблица 1). При свето$
40 секунд при температурах композита 3°, 10°,
вой экспозиции 20 секунд уровень конверсии
27° и 40°С. Когда эффект разных световых экс$
мономеров на поверхности увеличился с 35,4%
позиций был соотнесен с результатом воздейст$
до 66,3% (при росте температуры соответствен$
вия температуры — уровни конверсии мономе$
но с 3°С до 60°С) и от 31,6% до 63,0% на глубине
ров при экспозиции 20 секунд были неизменно
2 мм — в целом увеличение уровня конверсии
выше, чем при экспозиции 5 или 10 секунд, вне
мономеров на поверхности составило 87% и в
зависимости от поверхности образца (р < 0,05).
придонной части образца 99%. При любой дли$
Регрессивный анализ между уровнем преобра$
тельности световой экспозиции и любой темпе$
зования мономеров и температурой (световая
ратуре композита уровень конверсии мономе$
экспозиция 20 секунд) показал очень тесную
ров в поверхностном слое всегда больше, чем на
взаимосвязь в соответствии с многочленами,
глубине 2 мм. Когда образцы облучали светом
возведенными во вторую степень (рис. 1). Уро$
20 или 40 секунд, уровень конверсии мономеров
вень конверсии мономеров на обеих поверхнос$
на поверхности был эквивалентен и подобен во
тях образцов неуклонно был выше с повышени$
всех отношениях таковому в образцах компози$
ем температуры композита.

58
Переводы

Таблица 2. Статистическое сравнение уровней Обсуждение


конверсии мономеров по отношению к контроль
Первая гипотеза была подтверждена: темпе$
ной группе (22°С/20 сек)
ратура композита до световой полимеризации
Температура композита (°С)/ Поверхность оказывает большое влияние на процесс конвер$
длительность световой композита сии мономеров на поверхности и в придонной
экспозиции (сек) части образца композита при любой длитель$

Глубина 2мм
Поверхность
ности светового облучения. Относительно кон$
трольной группы (22°С, 20 сек) на наружной по$
верхности образцов уровень конверсии моно$
меров при температуре 3°С уменьшился на 27%
и при 60° С увеличился на 36%, в то время как на
22/10 < < глубине 2 мм он при 3°С уменьшился на 31% и
22/5 < < при 60°С увеличился на 38%. Этот рост уровня
конверсии мономеров с увеличением темпера$
30/20 > >
туры композита согласуется с работами, в кото$
30/10 > = рых использовался полимер экспериментально$
40/20 > > го состава.13$16,18 Причины повышения уровня
40/10 > = конверсии мономеров основаны на многих
факторах. Повышение температуры уменьшает
40/5 > =
вязкость системы полимера и усиливает мо$
54/20 > > бильность радикалов, что в результате приводит
54/10 > > к дополнительной полимеризации и увеличе$
54/5 > > нию уровня конверсии мономеров.16,18 Частота
60/20 > > столкновений непрореагировавших активных
групп и радикалов возрастает с увеличением
60/10 > >
температуры композита при полимеризации,
60/5 > > когда она ниже переходной температуры стек$
ла.3 Более того, когда температура композита
Статистическая достоверность уровня: р < 0,05.
< меньше, чем в контроле; повышена, дополнительно увеличивается сво$
= совпадает с контролем; бодный объем, дающий захваченным радикалам
> больше, чем в контроле. большую подвижность, а в результате — даль$
5 образцов в каждой экспериментальной нейшая конверсия мономеров. Это объясняет
группе. предположение, что доступный радикалам сво$
бодный объем распределяется неравномерно,
но продолжает находиться в группах разного
Эффекты в композите размера, где не может быть перераспределен.18
комнатной температуры и выше Была подтверждена и вторая гипотеза: иден$
Температура композита, длительность свето$ тичный уровень конверсии мономеров можно
вой экспозиции и поверхность оказывали боль$ получить, уменьшив время световой экспози$
шое влияние на уровень конверсии мономеров ции при полимеризации предварительно нагре$
(рис. 2). Статистическое сравнение результатов того композита. Длительность световой экспо$
показало, что композит после предварительно$ зиции может быть уменьшена на 50$75%, и тем
го нагрева демонстрирует эквивалентный или не менее, будет получен тот же уровень конвер$
значительно более высокий уровень конверсии сии или более высокий, чем в контрольной
мономеров, чем композит в контрольной груп$ группе. При уменьшении световой экспозиции
пе (табл. 2). образуется немного радикалов, но их мобиль$
Использование только пятисекундной свето$ ность возрастает в результате снижения вязкос$
вой экспозиции (1/4 рекомендуемой длитель$ ти системы, и в итоге происходит увеличение
ности) для полимеризации композита, нагрето$ уровня конверсии мономеров.
го до температуры 54° или 60°С, приводит к зна$ Абсолютный уровень конверсии мономеров
чительному увеличению уровня конверсии мо$ в контрольной группе (48,7% на поверхности;
номеров (52%$64%) по сравнению с экспозици$ 45,8% на глубине 2 мм) мог быть ниже, чем
ей 40 секунд (в два раза больше рекомендуемой уровни конверсии для материалов, основанных
длительности) для полимеризации композита на Бис$ГМА/ТЕГДМА, указанные во многих
комнатной температуры (48%). протоколах.1,8 Это уменьшение может быть свя$

59
Переводы

зано с тем, что тестируемые образцы в вышеука$ ров композита, нет доступных данных in vivo об
занных работах были исследованы в реальном изменениях, связанных с температурой компо$
времени АТР, а те, что исследовались с тонкой зита при его предварительном нагреве. Этот ас$
трансмиссионной пленкой, — спустя 24 часа пект сейчас изучается.
после полимеризации. Дополнительно, учиты$ В исследованиях была протестирована толь$
вая конверсию мономеров на протяжении тене$ ко одна марка композита и один оттенок. Тем
вой фазы полимеризации в старых образцах, не менее, эталон температуры до фотополиме$
можно ожидать, что их уровень конверсии мо$ ризации, связанный с уровнем преобразования
номеров будет выше, чем у протестированных мономеров для этого специфичного материала
непосредственно после полимеризации.12 (рис. 1), не может быть использован как абсо$
Увеличение уровня конверсии мономеров лютный уровень температуры для прогнозиро$
предполагает в результате рост количества по$ вания абсолютного уровня конверсии мономе$
перечных связей, что приводит к улучшению ров в других полимерах. Степень конверсии мо$
механических свойств полимера.10,16 Тем не ме$ номеров может варьировать в разных марках и
нее, механические свойства полимера также разных оттенках композитов. Непосредствен$
очень зависят от характеристик формирующей$ ная экстраполяция взаимосвязей, показанная в
ся полимерной сети, которые не идентичны настоящем исследовании, для всех других ком$
уровню конверсии мономеров в этих материа$ позитов может быть недостоверна из$за разного
лах. Насколько будут улучшаться свойства по$ состава наполнителя и химии матрицы. Тем не
лимера с ростом уровня конверсии мономеров в менее, рассмотренные выше главные тенден$
результате его предварительного нагрева, до сих ции подтверждаются также и в других исследо$
пор не известно. ваниях. 25 Кроме того, читателю необходимо
Интересные данные в виде низкого уровня принимать во внимание возможные изменения
конверсии мономеров были получены при пони$ внутрипульпарной температуры при внесении в
женных температурах полимера. Основываясь на кариозную полость предварительно нагретого
этих результатах, должна быть проявлена особая композита. В настоящий момент в этом направ$
осторожность при использовании композитов, лении проводятся исследования.
хранящихся в холодильнике. Охлажденный ком$ Подводя итог, можно утверждать, что уро$
позит должен быть доведен до комнатной темпе$ вень конверсии мономеров в применяемых фо$
ратуры до его внесения в полость рта. тополимеризуемых композитах, предварительно
Увеличение температуры до 54° или 60°С бы$ нагретых до полимеризации, достоверно возрас$
ло выбрано специально, так как такие уровни тает с температурой. Предварительный нагрев
обеспечивает прибор Кальсет. Между этими композита позволяет сократить время световой
значениями температуры в уровнях конверсии экспозиции с получением в результате подобно$
мономеров разница была небольшой, исклю$ го или более высокого уровня конверсии моно$
чая, возможно, необходимость в дополнитель$ меров, чем при облучении композита с темпера$
ном нагреве. И тем не менее, если композит турой 22°С с более длительной экспозицией.
нагрет, появляется запас времени между выдав$
ливанием его из шприца или капсулы, внесени$ Благодарность
ем в полость, моделированием и последующей Выражаем большую признательность за под$
полимеризацией. Хорошо и то, что, выделяя держку и разрешение опубликовать сведения
тепло, нагретый композит может быстро охла$ г$же Линде Мосс, а также г$ну Дону Меттенбургу
диться. Но даже если нагретый композит охла$ за его выдающиеся способности. Это исследо$
дить ниже 54°С (возможно до 30° или 40°С), его вание было проведено Школой стоматологии
преимущества будут все равно выражены по Медицинского колледжа Джорджии и спонси$
сравнению с композитом комнатной темпера$ ровано грантом от КАПЕС Бразил (# 03/48031).
туры. Если композит охлаждается до 40°С, ему Авторы благодарны Дентсплай/Колк за предо$
требуется световая экспозиция лишь 10 секунд, ставленный композит. Эта публикация является
чтобы достичь лучшего уровня конверсии мо$ частью публикаций д$ра М. Даронч (Универси$
номеров, чем композиту при температуре 22°С и тет Сан$Пауло, Бразилия) на ученую степень
световой экспозиции 20 секунд. Результаты Доктора философии.
исследований полимеризации были получены
in vitro, в клинической ситуации конверсия мо$
номеров может происходить по другому сцена$
рию. В то время, как лабораторные исследова$
ния показывают улучшение конверсии мономе$

60
Переводы

Литература

1. Asmussen E., Peutzfeldt A. Influence of selected components on intensity, temperature, and comonomer composition on the
crosslink density in polymer structures // Eur J Oral Sci. —2001. polymerization behavior of dimethacrylate dental resins //
—109. —P.282%285. J Dent Res. —1999. — 78. —P.1469%1476.
2. Bajaj P., Gupta D.C., Babu G.N. The temperature dependence of 15. Lovell L.G., Berchtold K.A., Elliott J.E., Lu H., Bowman C.N.
the monomer reactivity ratios in the copolymerization of styrene Understanding the kinetics and network formation of
with vinyl methyldiacetoxysilane // Eur Polym J. —1997. —13. dimethacrylate dental resins // Polym Adv Technol. — 2001. —
—P.623%624. 12. —P.335%345.
3. Bausch J.R., de Lange C., Davidson C.L. The influence of tempera% 16. Lovell L.G., Lu H., Elliott J.E., Stansbury J.W., Bowman C.N. The
ture on some physical properties of dental composites // J Oral effect of cure rate on the mechanical properties of dental resins
Rehabi.l —1981. —8. —P.309%317. // Dent Mater. —2001. —17. —P.504%511.
4. Carmichael A.J., Gibson J.J., Walls A.W. Allergic contact dermati% 17. Maffezzoli A., Della Pietra A., Rengo S., Nicolais L., Valletta G.
tis to bisphenol%A%glycidyldimethacrylate (BIS%GMA) dental Photopolymerization of dental composite matrices //
resin associated with sensitivity to epoxy resin // Br Dent J. Biomaterials. —1994. —15. —P.1221%1228.
—1997. —183. —P.297%298. 18. Nie J., Linden L.A., Rabek J.F., Fouassier J.P., Morlet%Savary F.,
5. Cook W.D., Beech D.R., Tyas M.J. Resin%based restorative mate% Scigalski F., et al. A reappraisal of the photopolymerization kine%
rials%a review // Aust Dent J. —1984. —29. —P.291%295. tics of triethyleneglycol dimethacrylate initiated by cam%
6. Cook W.D., Simon G.P., Burchill P.J., Lau M., Fitch T.J. Curing phorquinone%N,
kinetics and thermal properties of vinyl ester resins // J Appl N%dimethyl%p%toluidine for dental purposes // Acta Polymer. —
Polym Sci. —1997. —64. —P.769%781. 1998. —49. —P.145%161.
7. Ferracane J.L. Correlation between hardness and degree of con% 19. Оysaed H., Ruyter I.E., Sjovik Kleven I.J. Release of formaldehyde
version during the setting reaction of unfilled dental restorative from dental composites // J Dent Res. —1988. —67. —P.1289%
resins // Dent Mater. —1985. —1. —P.11%14. 1294.
8. Ferracane J.L., Greener E.H. Fourier transform infrared analysis 20.Peutzfeldt A., Asmussen E. Investigations on polymer structure
of degree of polymerization in unfilled resins — methods com% of dental resinous materials // Trans Acad Dent Mater. —2004.
parison // J Dent Res. —1984. —63. —P.1093%1095. —18. —P.81%104.
9. Ferracane J.L., Moser J.B., Greener E.H. Ultraviolet light%induced 21. Reichl F.X., Durner J., Hickel R., Spahl W., Kehe K., Walther U.,
yellowing of dental restorative resins // J Prosthet Dent. —1985. et al. Uptake, clearance and metabolism of TEGDMA in guinea
—54. —P.483%487. pigs // Dent Mate. —2002. —18. —P.581%589.
10. Ferracane J.L., Mitchem J.C., Condon J.R., Todd R. Wear and 22.Rueggeberg F.A., Craig R.G. Correlation of parameters used to
marginal breakdown of composites with various degrees of cure estimate monomer conversion in a light%cured composite //
// J Dent Res. —1997. —76. —P.1508%1516. J Dent Res. —1988. —67. —P.932%937.
11. Hansel C., Leyhausen G., Mai U.E., Geurtsen W. Effects of vari% 23.Rueggeberg F.A., Hashinger D.T., Fairhurst C.W. Calibration of
ous resin composite (co)monomers and extracts on two caries% FTIR conversion analysis of contemporary dental resin composi%
associated micro%organisms in vitro // J Dent Res. —1998. — 77. tes // Dent Mater. —1990. —6. —P.241%249.
—P.60%67. 24.Ruyter I.E., Svendsen S.A. Remaining methacrylate groups in
12. Johnston W.M., Leung R.L., Fan P.L. A mathematical model for composite restorative materials // Acta Odontol Scan. —1978.
post%irradiation hardening of photoactivated composite resins —36. —P.75%82.
// Dent Mater. —1985. —1. —P.191%194. 25.Trujillo M., Newman S.M., Stansbury J.W. Use of near%IR to
13. Lecamp L., Youssef B., Bunel C., Lebaudy P. Photoinitiated poly% monitor the influence of external heating on dental composite
merization of a dimethacrylate oligomer: 1. Influence of pho% photopolymerization // Dent Mater. —2004. —20. —P.766%777.
toinitiator concentration, temperature and light intensity // 26.Watts D.C. Kinetic mechanism of visible%light%cured resins and
Polymer. —1997. —38. —P.6089%6096. resin%composites // Trans Acad Dent Mater. —1992. —5.
14. Lovell L.G., Newman S.M., Bowman C.N. The effects of light —P.80%112.
Завершение 2006 года было интересно
IV ФОРУМ несколькими стоматологическими собы
тиями, которые стали источником ин
стоматологов СНГ формации о развитии современных сто
37 октября, Турция, Кемер матологических технологий и материа
лов, а также новых идей и знакомств.
37 октября прошел IV Форум стома
тологов СНГ. Это первый из серии уже
традиционных форумов Дентсплай, ко
торый был организован за пределами
СНГ — в Турции, Кемере. Форум собрал
320 участников из 15ти стран и продлил
для них теплые летние дни, насытив их
разносторонней практической, клиничес
кой и научной информацией по реставра
ционной стоматологии и эндодонтии.
Лекционную программу форума представляли Пол Ламбрехт (Бельгия), Джованни Донди
далл'Оролоджио (Италия), Бенжамин Бризено (Германия), Пьер Машту (Франция). В рамках науч
ной программы прошли практические мастерклассы Сергея Радлинского (Украина), Бенжамина
Бризено (Германия), Джованни Донди далл'Оролоджио (Италия), а также совместный мастеркласс
Пьера Машту (Франция) и Джулиана Вебера (Великобритания).
Итак, куда движется стоматология и насколько безоблачно ее будущее? Представляем главные
тезисы научной программы форума.

ЛЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА

Рентгенологическая компьютерная
микротомография сформированного
Пол Ламбрехт,
и обтурированного корневого канала.
Проблемы соединения эндодонтических
Католический
силеров в корневых каналах
университет Лювена
(Бельгия)
В мире все большее распространение получает
направление минимального вмешательства. Эта
тенденция прослеживается в медицине, стомато$
логии и научных исследованиях. Достижением в
медицине является компьютерная микротомо$
графия, которая отличается от традиционной то$

Микротомография/3D реконструкция зон транспортации при Множественные разветвления дентинных канальцев в стенке
обработке корневых каналов ПроТейперами (красный цвет — корня (электронный сканирующий микроскоп,
обработанные зоны, зеленый цвет — необработанные) увеличение 5000х)

64
Семинары

Обсеменение стенки корня колониями Enterococcus faecalis Тот же участок стенки корня после инструментальной
(электронный сканирующий микроскоп, увеличение 5000х) обработки и ирригации гипохлоритом натрия
(электронный сканирующий микроскоп, увеличение 5000х)

мографии тем, что источник излучения и детек$ ласти корня, которые имеют множественные
тор фиксированы в определенной позиции, а анастомозы с бактериальной колонизацией.
объект съемки вращается по часовой стрелке. Главный принцип: «Если вы не можете убить
Этим способом можно получать точные срезы бактерии — запечатайте их!». Фото с электронно$
толщиной 100 мкм. За последние годы техноло$ го сканирующего микроскопа показывают, что
гии сделали прорыв от компьютерной микрото$ бактерии в обтурированных каналах аккумулиру$
мографии к нанотомографии, и на сегодняшний ются в щелях, формируемых в результате усадки
день в распоряжении медицины есть рентгеноло$ силера и филлера.
гический нанотомограф СкайСкан$2011.
Микротомография является важным диагнос$ Фотоактивируемая дезинфекция —
тическим методом в стоматологии и имеет пер$ пейнболтерапия в эндодонтии
спективы применения для изучения анатомии
корневых каналов, качества их препарирования и Во Фландрии способ фотоактивируемой де$
обтурации. Процесс томографии включает 2 эта$ зинфекции более всего распространен в эндо$
па: первый — сканирование и сохранение изоб$ донтии (40,4%). Небольшой процент его исполь$
ражений в памяти компьютера; второй — про$ зования приходится на обработку кариозных по$
граммную реконструкцию изображения и ее изу$ ражений (3,8%) и другие цели смешанного сто$
чение в разных ракурсах. Микротомограф может матологического приема (6,6%). Полость рта слу$
выполнять до 500 поперечных срезов корневого жит идеальной средой обитания для многих ви$
канала. После этого с помощью компьютерных дов микроорганизмов, поэтому любое стомато$
программ производится 3D реконструкция зуба и логическое лечение должно проводиться только
системы его каналов. Благодаря программному под раббердамом, что позволит снизить уровень
модулю можно получать разные проекции ре$ перекрестного инфицирования эндодонта и па$
конструированного изображения, срезы, увели$ родонта. Дентинные канальцы являются естес$
чение отдельных его фрагментов в 100 крат. Ви$ твенным трактом для внедрения микроорганиз$
зуализация техники обработки каналов разными мов в эндодонт и пародонт. В канальцах происхо$
инструментами (ПроФайлы, ПроТейперы, К3) дит их колонизация и распространение. Для эф$
позволяет посмотреть сечения каналов на четы$ фективного устранения бактериальной колони$
рех уровнях с установленными инструментами и зации в корневых каналах проводят инструмен$
оценить пространство, которое нужно обрабо$ тальную обработку с обильной и частой иррига$
тать сверх области обработки основного инстру$ цией эндодонтическими растворами. Разные
мента. Программа позволяет просчитать увели$ инструментальные техники приводят к созданию
чение диаметра корневого канала после обработ$ разного смазанного слоя, который также служит
ки, дизайн стенки, объем удаленного дентина — местом концентрации бактерий. Наиболее ус$
важные параметры для оценки эффективности тойчивым к воздействию ирригационных раство$
разных систем машинного препарирования кор$ ров, в том числе 5% ра$ра гипохлорита натрия,
невых каналов. является Еnterococcus faecalis. Фотоактивируемая
Оценку качества обтурации можно провести дезинфекция может быть эффективно примене$
под электронным сканирующим микроскопом на для инактивации грамположительных бакте$
(Филипс XL30 ESEM$FeG). После изучения об$ рий (включая MRSA), грамотрицательных бакте$
разцов поражает вид дентинных канальцев в об$ рий, грибков и вирусов. Этим способом можно

65
Семинары

уничтожить бактерии в составе биопленок, под$ — глубоких кариозных поражений (S. mutans,
десенных бляшек, которые устойчивы к дей$ S. sobrinus, Lactobacillus species).
ствию обычных антибактериальных агентов. В докладе были также рассмотрены принципы
Фотоактивируемая дезинфекция реализуется прикрепления, роста и отделения микроорганиз$
благодаря образованию комплекса красителя мов в биопленках, концентрация красителя при
(толониум хлорид) с моноклональными антите$ фотосенсибилизации, параметры иррадиации
лами и применяется для дезинфекции: (энергия, время), специфика микроорганизмов,
— корневых каналов (Еnterococcus faecalis) факторы окружения в полости рта (рН) и продол$
— пародонтальных карманов (P. gingivalis, жительность эффекта фотоактивируемой дезин$
F. nucleatum, E. corrodens) фекции.
— при периимплантитах

когезии внутри полимера и характеризует энер$


Джованни Донди гонасыщенность единицы их объема. От плот$
далл'Оролоджио ности энергии зависит уровень внутренних на$
пряжений в композите при полимеризации. Для
Университет Болоньи адгезивных систем и некоторых композитов (Эс$
(Италия) тет$Икс, Церам$Икс, Грандио, Филтек) этот по$
казатель должен быть около 8,000$9,000 мДж/см2.
Новый стандарт для композитов > _ 16,000
мДж/см .2

Для достижения редукции полимеризацион$


ных напряжений используются техники полиме$
Реставрация передних зубов ризации, цель которых — достичь плотности
энергии 16,000 мДж/см2.
Переломы реставраций или зубов в зоне эмали. Возможные техники полимеризации:
Требуется создание скоса в эмали для лучшего 1. Высокая мощность светового потока лампы
протравливания и микроретенции, а также неви$ (600 мВт/см2) х время, рекомендуемое инс$
димого перехода между зубными тканями и рес$ трукцией к композиту (30 секунд);
таврацией. Подсоединить реставрацию к зубным 2. Низкая мощность светового потока лампы
тканям можно посредством адгезивной системы. (>150 мВт/ см2) х двойное время (100 секунд);
В обзоре адгезивных систем был обоснован сла$ 3. Двухшаговая полимеризация: первый шаг —
бый протравливающий эффект самопротравли$ мощность светового потока лампы <300
вающих адгезивов в отношении эмали и дана ре$ мВт/см2 х время облучения 10 секунд; второй
комендация сначала протравливать эмаль орто$ шаг — максимальная мощность лампы х вре$
фосфорной кислотой в течение 15$30 секунд, а мя, рекомендуемое инструкцией к композиту;
потом наносить самопротравливающую адгезив$ 4. Полимеризация под углом (или через стенку)
ную систему. Без предварительного протравлива$ (мощность светового потока от 0 до 600
ния эмали быстро наступает потеря прикрепле$ мВт/см2 х время облучения 40 секунд)
ния и граница соединения реставрации с зубны$
ми тканями прокрашивается.
Перелом реставрации зуба в пределах эмали и
дентина. Более сложная ситуация, так как возни
кает проблема сохранения после протравливания
специфической влажности дентина и может по
надобиться техника повторного увлажнения.
Реставрация микро или нанонаполненными
композитами. Важный момент — мощность све$
тового потока, получаемая объектом полимери$
зации, которая зависит от времени отверждения
и дистанции. Облучение с расстояния 10 мм дает
потерю мощности светового потока около 50%.
Еще один важный показатель — плотность энер$
гии. Плотность энергии, или внутреннее напря$
жение, является мерой всех молекулярных сил Реставрация скола верхних передних зубов в пределах эмали
и дентина нанокерамическим материалом Церам%Икс дуо

66
Семинары

Склерозированный дентин — сложный субстрат для адгезии. Дентин имеет серо%красно%желтый цветовой тон
Прочность адгезивного соединения с ним снижается и наибольшую опаковость в сравнении
на 25%40% с другими зубными тканями

5. Импульсная техника (мощность светового по$ разных композитов позволяет выработать реко$
тока лампы <100 мВт/см2 х время облучения мендации по оптимальному подбору оттенков
5 сек. — пауза 2 мин. — максимальная мощ$ реставрационного материала в клинической
ность х время, рекомендуемое инструкцией к практике. Дентин имеет серо$красно$желтый
композиту) цветовой тон и наибольшую опаковость из всех
При создании адгезивного слоя на склерози$ зубных тканей. Знание колориметрических дан$
рованном дентине отмечается потеря прочности ных композитов позволяет улучшить клиничес$
адгезивного соединения около 25$40%. Чтобы по$ кий результат. Из этих данных первый принцип:
лучить лучшие условия для инфильтрации скле$ каждый в отдельности из оттенков А3, А4, В2
розированных тканей смолой, нужно увеличить композитного материала может определять соб$
протравливание дентина ортофосфорной кисло$ ственно цвет зуба, и оттенки А3, А4, В2 являются
той до 30 секунд (Пешли, Тей, 2000). в композите наиболее соответствующими естест$
Изложены преимущества и критические точ$ венному дентину в разных зубах. В клинической
ки этапов тотального протравливания. практике обычно применяются два или три
Изучение параметров цвета зубных тканей и оттенка из названных выше.

Раствор гипохлорита натрия обладает анти$


Пьер Машту бактериальными, органолитическими и цитоток$
сическими свойствами. Дискуссии по поводу
Университет Парижа наиболее целесообразной для клинического при$
(Франция) менения концентрации гипохлорита натрия про$
должаются.
Следует предпочесть доказанную стоматоло$
гию или данные научных лабораторных и клини$
ческих исследований. Одной инструментальной
обработки недостаточно для очистки корневого
канала от инфекции. В процессе очистки сама
Спорные вопросы в эндодонтии процедура промывки ирригационным раствором
более важна, чем способность ирригационного
Перед вами перечень до сих пор спорных раствора к растворению ткани (Ваки Н.А., Эли$
в эндодонтии вопросов: зер П.Д., Авербах Р.Е., Сельтзер С. Исследования
Ирригация? сканирующим электронным микроскопом эф$
Смазанный слой? фективности разных ирригационных растворов,
Рабочая длина? 1975). Инструментальная обработка обязательно
Апикальное расширение? должна дополняться ирригацией (Шупинг Г.Б.,
Машинная и ручная обработка? Кьюрставик Д., Сигурдссон А., Тропе М. Умень$
Эндодонтическое лечение в один шение уровня бактерий внутри канала при ис$
или несколько визитов? пользовании никельтитановых вращающихся
Перенаполнение корневого канала? инструментов и разных медикаментов, 2000).

67
Семинары

Бактериальные колонии в биопленках устойчивы Апикальная треть корня часто содержит дельту, которая
к воздействию разных медикаментозных препаратов должна быть заполнена эндодонтическим материалом

Восемь исследований подтвердили выводы: канала являются более важными, чем изначаль$
— ирригация гипохлоритом натрия в ком$ ная концентрация гипохлорита. Нагрев гипохло$
плексе с обработкой машинными инструмента$ рита натрия повышает его эффективность. Реко$
ми является важным шагом в уменьшении уров$ мендован нагрев до 60°С. 2,6% гипохлорит нат$
ня бактерий внутри канала (отрицательные об$ рия, подогретый до температуры 37°С, имеет та$
разцы 61,9%); кую же антибактериальную активность, как рас$
— работа машинными файлами увеличиваю$ твор 5,25% при температуре 20°С. Нагретый рас$
щегося размера, использование гипохлорита нат$ твор гипохлорита натрия остается стабильным в
рия в качестве ирригационного раствора и экспо$ течение 60 мин. 1% р$р при 45°С растворяет ткани
зиция в канале в течение одной недели гидрооки$ пульпы так же эффективно, как 5,25% р$р при
си кальция достоверно уменьшают уровень бак$ 20°С, в то время как 1% при 60°С был достоверно
терий в инфицированных каналах (отрицатель$ более эффективен (р < 0,05).
ные образцы 92,5%). Раствор гипохлорита натрия может быть акти$
— склерозированный дентин в большей сте$ вирован механическим (введение К$файла №15),
пени, чем смазанный слой, препятствует про$ гидродинамическим (Система РинсЭндо), зву$
никновению в дентин инструментов во время эн$ ковым, ультразвуковым и лазерным способами.
додонтической обработки корневых каналов. На рынке представлен новый ирригационный
— в 83,3% недообработанных зубов с апикаль$ агент М.Т.А.D. БиоПур, который основан на
ными периодонтитами бактерии были локализо$ изомерах тетрациклина. Он применяется для уда$
ваны в области двух апикальных миллиметров ления смазанного слоя, окончательной промыв$
корневого канала. ки после 1,3% гипохлорита натрия для завершаю$
По принципу действия ирригацию можно раз$ щего антимикробного действия, не имеет раство$
делить на пассивную и активную. Если вы просто ряющего действия на органическую ткань.
промыли корневой канал из эндошприца через Следующий вопрос: в один визит проводить
эндоиглу — раствор распространился в доступной эндодонтическое лечение или в несколько?
зоне системы канала, но не прошел в мелкие от$ Большинство доступных современных исследо$
ветвления. Это пассивная ирригация. Активная ваний утверждает, что лечение корневых каналов
ирригация происходит, если вслед за промывани$ в один визит незначительно эффективней, чем в
ем канала ввести в него ручной К$файл №15, ко$ несколько визитов (уровень заживления выше
торый продвинет жидкость дальше, что будет спо$ на 6,3%).
собствовать ее внедрению в труднодоступные об$ Нужно ли использовать при лечении препара$
ласти и ответвления системы корневого канала. ты гидроксида кальция для временного заполне$
Исследования, которые изучали эффект воз$ ния корневых каналов? Наличие в каналах гид$
действия гипохлорита натрия разной концентра$ роксида кальция не влияет на выраженность/ин$
ции, достоверной разницы не обнаружили. Регу$ тенсивность боли, не обеспечивает их стериль$
лярная замена раствора и использование его в ность, не гарантирует заживление. Заживляющий
больших объемах поддерживает антибактериаль$ потенциал зубов, леченных в один визит без гид$
ную эффективность, компенсируя действие кон$ роокиси кальция или два визита с введением гид$
центрации. В эндодонтии может быть эффектив$ роокиси кальция, приблизительно одинаковый.
но использован 0,5$5% раствор гипохлорита нат$ Клиническая стратегия: если нет времени на
рия, механические аспекты техники обработки полноценное эндодонтическое лечение, лучше

68
Семинары

Микротомография/3D реконструкция медиальных каналов Ассортимент машинных и ручных инструментов системы


нижнего моляра до и после обработки ПроТейперами ПроТейпер Универсальный. Финишные файлы F3, F4, F5
имеют новое поперечное сечение

ввести в корневые каналы гидроокись кальция финишных файла F4, F5 с регрессивной конус$
или, при лечении многокорневых зубов, обтури$ ностью 5$3% и 4$3,5%; конусные ПроТейпер Об$
ровать один канал, если позволяет время, и вы тураторы; инструменты D1, D2, D3 для расплом$
добились в этом канале сухости, а остальные за$ бировки корневых каналов, заполненных гутта$
полнить гидроокисью кальция. Если времени на перчей или мягкими пастами; изменено попереч$
эндодонтическое лечение достаточно и канал/ы ное сечение финишных файлов больших разме$
удается высушить — выполняйте постоянную ров F3, F4, F5. В доработанном варианте область
обтурацию. Если же экссудацию из каналов оста$ применения ПроТейперов расширяется и их
новить не удается — заполняйте их гидроокисью использование делается более безопасным. Ре$
кальция и обтурируйте в следующий визит через шено несколько главных проблем: благодаря
7 дней. двум большим инструментам появилась возмож$
ность обрабатывать любые, даже широкие кана$
Никельтитановые инструменты лы, за счет изменения поперечного сечения боль$
для обработки корневых каналов ших финишных файлов уменьшается риск их по$
ломки, а прогрессивная конусность, заложенная
Разработанная около 6 лет назад система ак$ в ПроТейперах и приводящая к образованию вы$
тивных никельтитановых инструментов ПроТей$ раженной конусности обработанных каналов,
перы была доработана и сейчас предлагается в повторяется в ПроТейпер Обтураторах для дости$
расширенном ассортименте под названием Про$ жения необходимого герметизма канала.
Тейпер Универсальный. К основной последова$ Представлен подробный клинический прото$
тельности инструментов добавлены два новых кол обработки корневых каналов.

шин бугров, и при наличии полостей или эндо$


Бенжамин Бризено, донтического доступа она концентрируется в уг$
лах полости и на наружных стенках на уровне
Университет Майнца шейки.
(Германия) Эндодонтическое лечение не влияет на физи$
ческие свойства дентина, но зуб в целом значи$
тельно ослаблен из$за потери дентина в результа$
те создания доступа к полости, препарирования
системы корневого канала, препарирования
пространства под штифт.
Для долговременного функционирования и
Штифты в стоматологической равномерного распределения нагрузок необхо$
практике дима непрерывная связь между культей коронки,
построенной из материала, и оставшейся струк$
Реставрации в боковых и передних зубах вос$ турой зуба. Причинами неудач со штифтами яв$
принимают разные по направленности нагрузки. ляются потеря ретенции (42,9%), эндодонтичес$
Зуб воспринимает жевательную нагрузку с вер$ кие причины (35,8%), переломы корней (26,4%)

69
Семинары

зок, но создают высокий риск раскола корня при


среднем или глубоком погружении, имеют опре$
деленные требования по выбору размера и прос$
тую схему фиксации. Цилиндрические двухслой$
ные (углестекловолоконные штифты с углеро$
дистой центральной частью и стекловолоконной
оболочкой) имеют адекватную морфологическую
форму, надежную ретенцию при вертикальных
нагрузках, но сложную процедуру фиксации и
незначительный риск перфорации. Конические
и цилиндроконические штифты устойчивы к по$
перечным нагрузкам, создают минимальный
риск перфораций при установке и наименьший
Зоны повышенной концентрации в зубе функциональных риск расколов корня, тем не менее, их ретенция
нагрузок при жевании (фотоупругая демонстрация) зависит от свойств фиксирующего цемента.
В отдаленном сроке — через 4 года — наиболее
высокий уровень неудач — около 15$18% — наб$
людается у литых штифтов и вкладок, на втором
месте (около 8%) — фабричные металлические
штифты, затем следуют углеволоконные (около
3,2%) и стекловолоконные штифты (2%). Тип
неудач с литыми вкладками — переломы корней,
разгерметизация штифта, смещение коронки,
периапикальная патология. Тип неудач с угле$ и
стекловолоконными штифтами — расцементи$
ровка или периапикальная патология.
Важно понимать научно доказанный факт:
системы штифтов не стабилизируют эндодонти$
чески леченные зубы, а всего лишь создают усло$
Погружение штифтов цилиндрической формы на глубину вия для ретенции разных надстроек коронки
2/3 длины корня ослабляет стенки корня в апикальной трети (Моргано, 1996; Торбджонер и др., 1995). Препа$
рирование пространства под штифт требует до$
полнительного удаления твердых тканей и до$
полнительно снижает прочность зуба. Рекомен$
дуемая глубина погружения на 2/3 длины корня
может приводить к напряжениям в области тон$
ких стенок корня апикальной трети. Благоприят$
ный уровень силы на сдвиг получается при уста$
новке коротких штифтов (Аттин, 1994).
Преимущества волоконных штифтов заключа$
ются в их способности поглощать значительные
нагрузки и в модуле эластичности, который подо$
бен дентину. Все это уменьшает риск перелома
корня. Модуль эластичности, обеспечивающий
мягкое и равномерное распределение жеватель$
Распределение жевательной нагрузки армирующими ной нагрузки на окружающие ткани зуба,
внутриканальными системами с высоким и низким модулем — 16$17 ГПа. Большинство исследований не выя$
упругости
вило достоверных различий в степени ретенции,
и коронки (15,4%), перфорации (7,5%), другие связанных с диаметром штифта. Больший диаметр
причины (2,7%). штифта не обеспечивает улучшение ретенции.
По форме и дизайну производится 4 типа Способы обтурации корневого канала и тот
штифтов: цилиндрические, цилиндрические герметизм, которого можно добиться с их помо$
двухслойные, цилиндроконические, конические. щью, оказывают большое влияние на стабиль$
Цилиндрические штифты обеспечивают надеж$ ность и долговечность функционирования систе$
ную ретенцию в отношении вертикальных нагру$ мы корень/штифт.

70
Семинары

Практические мастерклассы
Пьер Машту В деталях рассмотрены компоненты системы
Университет Парижа ПроТейпер Универсальный. Наиболее подвер$
(Франция) женным поломке в первоначальной последова$
Джулиан Вебер тельности машинных ПроТейперов был фи$
Центр эндодонтии на Харли Стрит нишный файл с синей маркировкой F3. Главная
(Великобритания) причина — высокая жесткость этого инстру$
мента из$за большого размера файла и значи$
Клиническое применение тельного внутреннего диаметра. Новое попе$
машинных и ручных ПроТейперов. речное сечение, которое напоминает попереч$
Новая система ПроТейпер ное сечение ПроФайлов, но с треугольными
Универсальный. выступами вместо плоских полозьев, делает
внутренний диаметр инструмента меньше и по$
вышает эластичность. ПроТейпер Обтураторы
соответствуют финишным файлам и выбирают$
ся по последнему финишному файлу, которым
обрабатывался канал.
Показана разница между пассивной и актив$
ной ирригацией.
Проведена обработка эндоблока ПроТейпе$
рами с практическими комментариями.
Продемонстрированы особенности работы с
мобильным эндодонтическим мотором Икс$
Смарт.

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская
стоматологическая академия,
стоматологическая клиникастудия
АПОЛЛОНИЯ (Украина)

Реставрация передних зубов.


Мануальные и оптические
особенности нанокомпозитов

Нанокомпозит — миф или реальность? Преи$


мущества нанокомпозитов как класса материа$
лов в том, что нанонаполнитель со степенью на$
полнения гибридов обеспечивает блеск микрона$ Склонность нанокомпозитов выглядеть бо$
лее серыми связана как раз с наноразмером час$
полненных композитов в сочетании с прочнос$
тиц их наполнителя. При размере частиц боль$
тью гибридов. По своей сути нанонаполненные
ше длины волны свет отражается и рассеивает$
композиты являются наногибридными компози$
ся. При размере частиц меньше длины волны
тами. Недостатки нанокомпозитов: худшая вкле$
(<400 нм) свет огибает их и не взаимодействует с
иваемость, отслаивание в реставрации, легкое
ними. А чем меньше отражение и рассеяние, тем
разделение на фракции. Они обладают и особы$ более темным кажется тело. По этой же причине
ми оптическими свойствами — выглядят более наночастицы — один из элементов технологии
серыми. Возможно, блокирование агрегации на$ самолета$невидимки «Стелс».
ночастиц ослабляет структуру нанокомпозита. Изложена последовательность построения
Сравнение мануальных свойств 13 нанокомпози$ реставрационной конструкции переднего зуба в
тов подтверждает их плохую вклеиваемость на биомиметической технологии. Реставрирован$
адгезивный слой и склонность к разделению на ный зуб представляет собой триединый ком$
фракции. Представляет интерес флюоресценция плекс: реставрируемая основа, адгезивное сое$
разных композитов в ультрафиолетовом свете динение, реставрация.
(такой свет можно встретить на дискотеке). Еще Для эффективной работы нужно определить
одна особенность этого класса материалов — состояние зубных тканей, выбрать реставраци$
«побеление» поверхностного слоя. онный материал, спланировать реставрацион$

71
Семинары

ную конструкцию, соединить конструкцию с — разминать вносимую порцию в перчатке;


зубными тканями, проверить конструкцию на — работать тефлоновой гладилкой, силиконовой
соответствие «проекту». кисточкой;
Рассмотрены: цветовая конструкция рестав$ — подкладывать классический гибрид, текучий
рированного зуба и то, как одинаковыми четырь$ композит;
мя оттенками выполнить зубы разного возраста; — тщательнее притирать порцию композита к
особенности анатомии передних зубов; уровни поверхности;
контактных пунктов; техника построения кон$ — после обработки последней порции перчаткой
тактного пункта. Представлены разные техники притереть края;
построения контактных пунктов: — удалять поверхностные пузырьки, запечаты$
— как учила фирма «Вивадент»; вать Сил энд Протектом;
— как это делают в Америке с «распилом»; — удалять поверхностный слой при финишной
— по Лоренцо Ванини; отделке.
— по Вальтеру Девото; К сожалению, на все мастер$классы автору
— способ автора мастер$класса. этого материала попасть не удалось, так как мно$
Сделан акцент на особенностях светодиодных гие из них проходили в одно и то же время. Поэ$
ламп со светодиодом на кончике световода и в тому информация практических классов Бенжа$
корпусе лампы. мина Бризено и Джованни Донди далл'Оролод$
Проведена демонстрация практической рабо$ жио остается «за кадром»…
ты по восстановлению переднего зуба. V форум стоматологов СНГ пройдет 2$6 ок$
Даны рекомендации по работе с нанокомпо$ тября на том же турецком берегу в отеле «Вене$
зитами: ция Парк Отель».
— не форсировать выдавливание композита из Ирина Кибенко,
капсулы; стоматологическая клиникастудия
— срезать порцию композита из капсулы и вно$ АПОЛЛОНИЯ
сить гладилкой; (г. Полтава, Украина)
— выбрасывать первую и последнюю порции Фото Евгения Бояринцева,
композита в капсуле; Сергея Радлинского, Ирины Кибенко
Вариант техники
моделирования прямым
методом окклюзионной
поверхности боковых зубов
Александр Постолаки,
Государственный университет
медицины и фармации им. Н.Тестемицану
(г. Кишинэу, Молдова)

В статье рассматриваются современные аспекты восстановительной терапии


окклюзионной поверхности боковых зубов прямым методом композитными рес
таврационными материалами с адгезивными системами. Исследование основано
на изучении особенностей структуры интактной окклюзионной поверхности боко
вых зубов при ортогнатическом прикусе. Отмечено, что межокклюзионные взаи
моотношения в боковых участках зубных дуг устанавливаются с учетом особен
ностей их окклюзионного рельефа, и в частности с его узором.
Предложена техника и алгоритм моделирования окклюзионной поверхности
моляров по принципу «конверта», которые обеспечивают оптимальное воспроиз
ведение архитектоники этой структуры.

Актуальность
Последние поколения композитных реставрационных
пломбировочных материалов и адгезивных систем посто$
янно подтверждают свою клиническую эффективность
при применении в любых по площади и классу дефектах
твердых тканей зубов. С их помощью можно восстанавли$
вать зуб с большим разрушением вследствие поражения
твердых тканей патогенными факторами различной этио$
логии1$6 на длительный срок с сохранением формы, функ$
ции и эстетических характеристик. Благодаря своим
свойствам композитные материалы стали рассматривать
как альтернативу традиционному непрямому методу вос$
становления зубов.7 Но хотя они и являются сегодня одни$
ми из самых распространенных видов восстановительных
материалов, практически ежедневно приходится сталки$
ваться с разными трудностями при реставрации разру$
шенных или некачественно запломбированных боковых
зубов материалами, не предназначенными для примене$
ния при обширных поражениях твердых тканей и участков
зубов, испытывающих большие окклюзионные нагрузки,
когда выполняется лишь закрытие дефекта. По данным
литературы,8 такие пломбы уже в ранние сроки становятся
неполноценными, что подтверждается при клиническом
обследовании в 49,9% случаев, а при рентгенологическом
— в 79,78%. Полимеризационная усадка композитов пре$

73
Практический опыт

дыдущих поколений возрастает с увеличением или частей его элементов, можно получать самые
площади пломбирования, что чаще приводит к разнообразные и сложные вариации форм зубов,
возникновению микроподтеканий, развитию ориентированных на борозду I порядка.13,14 На$
вторичного кариеса, отлому пломбы с развитием ряду с этими теориями, Ветчинкиным А. В.
других осложнений, в частности, к миграции зу$ (2001, 2002) предложена методика, получившая
бов. Вследствие этого со временем развивается название «Эстетические основы формообразова$
морфологическая и функциональная патология: ния», которая опирается на основные законы би$
зубоальвеолярное удлинение, низкая нагрузка на оники — науки об основных закономерностях и
жевательные мышцы, изменение окклюзионной принципах построения живых и неживых объек$
поверхности. тов в природе и представляет алгоритм построе$
В научной литературе недостаточно освеще$ ния системы координат анатомических точек и
ны вопросы моделирования окклюзионной по$ линий наполнения формы в пропорциях «золо$
верхности боковых зубов прямым методом, и на того сечения», позволяющих более точно воссоз$
практике этот метод часто проводится интуитив$ дать структуру построения зубов в зубном ряду и
но, а предлагаемые разными авторами техники обеспечить правильное окклюзионное соотно$
отличаются клиническим подходом к решению шение верхней и нижней челюстей.11,12
проблемы и последовательностью.2$4,9,10 Поэтому Несмотря на существующие представления о
сохраняют актуальность представления о формо$ формообразовании зубов и появление новых, ос$
образовании зубов. Исследователи Кюкенталь таются актуальными разные аспекты прямого
(1891) и Резе (1892) предложили так называемую моделирования окклюзионной поверхности — в
«конкресцентную теорию», или «теорию слия$ связи со сложной морфологией строения боко$
ния зубных зачатков», в которой рассматривают$ вых зубов, их расположением и анатомическими
ся закономерности формообразования зубов в особенностями тканей околоротовой области.15
процессе совершенствования зубочелюстной
системы живых существ. Развивая эту теорию, Цель исследования
Матвеев Б. С. (1962) выявил и охарактеризовал На основании особенностей анатомо$морфо$
структурно$функциональную единицу зуба — логического строения боковых зубов разработать
одонтомер, который представляет собой гомолог вариант техники и алгоритм моделирования ок$
простого конического зуба низших представите$ клюзионной поверхности прямым методом.
лей животного мира и включает коронку, корень
и полость. Типичным структурным аналогом Материалы и методы
одонтомера является клык человека, и при слия$
Материалом для исследования послужили ре$
нии нескольких одонтомеров формируются мно$
зультаты клинического и параклинического об$
гобугорковые зубы.
следования 12 пар отобранных диагностических
Батлер (1939) и Дальберг (1945) с позиции ги$
моделей, полученные у студентов в возрасте 18$
потезы о морфогенетических полях объясняют
24 лет (I группа) с интактными зубными рядами
закономерности морфологии зубов, а также раз$
и ортогнатическим прикусом, а также 18 пациен$
личия в строении между классами зубов и зубами
тов (7 мужчин, 11 женщин) в возрасте 18$28 лет
в пределах класса, присущие зубочелюстной сис$
(II группа) с зубными рядами без кариозного по$
теме человека. Согласно гипотезе, выделяют ряд
ражения на контактных поверхностях, с пра$
полей воздействия генов, обуславливающих
вильным прикусом и наличием кариозного по$
морфологические признаки зубной системы в
ражения на окклюзионной поверхности и/или с
целом и особенности строения зубов отдельных
обширными пломбами или искусственными ко$
классов. Из этого следует, что клык является
ронками без архитектуры жевательной поверх$
«ключевым» и достаточно стабильным звеном с
ности, характерной для боковых зубов. Пара$
наиболее высоким уровнем дифференциации в
клиническое обследование включало рентгено$
зубочелюстной системе человека, так как нахо$
логический метод, регистрацию и анализ окклю$
дится на грани различных функционально$ори$
зионных контактов при помощи окклюзио$
ентированных групп зубов и содержит в себе
грамм, артикуляционной бумаги Бауша, биомет$
признаки как резцов, так и коренных зубов. Ис$
рию диагностических моделей.
ходя из этой теории, Ломиашвили Л. М., Аюпо$
ва Л. Г. (2004) предлагают рассматривать клык Результаты исследований
как определенную единицу измерения для при$
дания соразмерности зубу в целом и его частям. Анализ результатов клинического обследова$
Применяя различные алгоритмы построения ния, данных, полученных при помощи окклю$
при использовании формы клыка как модуля зиограмм, и оценка биометрических параметров

74
Практический опыт

диагностических моделей у 10 человек (I группа) Окклюзионная поверхность верхних премо$


позволили установить ряд особенностей строе$ ляров представлена скатами вестибулярного и
ния окклюзионного рельефа боковых зубов. В орального бугорков. Образованные скатами про$
первую очередь это касается первых моляров дольные валики направляются к межбугорковой
верхней и нижней челюстей, которые, как пра$ борозде, ограниченной с двух сторон выражен$
вило, имеют своеобразный, индивидуальный ными краевыми гребнями, где могут быть проме$
окклюзионный рельеф, позволяющий им всту$ жуточные дополнительные бугорки, из которых
пать в оптимальный контакт со структурными дистальный встречается реже, чем медиальный.13
элементами зубов$антагонистов. Исходя из того, По нашему мнению, с одной стороны, эти бугор$
что клык является «ключевым» звеном в зубоче$ ки являются признаком моляризации зубов, а с
люстной системе человека, а премоляры — другой, местоположение дополнительного меди$
функционально$ориентированной группой зу$ ального бугорка является областью окклюзион$
бов, которые в своем строении объединяют эле$ ного контакта с зубом$антагонистом, и можно
менты, характерные как для моляров, так и клы$ предположить, что такая топография дополни$
ков, необходимо учитывать их анатомические тельных бугорков способствует укреплению кра$
особенности при реставрации окклюзионного евых гребней под действием жевательной нагруз$
рельефа. ки, а также увеличивает площадь окклюзионной
поверхности коронки зуба. От вестибулярного
Премоляры верхней бугорка первого нижнего премоляра по жева$
и нижней челюсти тельной поверхности протягивается эмалевый
валик, который пересекает борозду, разделяю$
Общим в анатомии премоляров является на$
щую оба бугорка, и делит ее на две ямки: меди$
личие окклюзионной поверхности с двумя бу$
альную и дистальную. Благодаря этому валику
горками — вестибулярным и язычным. Верхние
поверхность коронки не вогнута. Иногда он пре$
премоляры крупнее нижних, а первые выше и
рывается, и тогда две ямки сливаются в общую
отличаются большей величиной и выпуклостью
подковообразную борозду. У второго нижнего
вестибулярных бугорков. Оральный бугорок у
премоляра язычный бугорок разделен на меди$
них меньше. У нижних премоляров вестибуляр$
альную и дистальную части лингвальной бороз$
ные бугорки выше язычных, а коронки имеют
дой (признак моляризации). За счет этого его ко$
наклон в оральную сторону. Язычный бугорок по
ронка крупнее, чем у первого, а дистальная ямка
размерам обычно меньше у первых, а у вторых
более выражена. Медиальный язычный бугорок
имеет почти одинаковую величину с вестибуляр$
может быть по высоте приблизительно равен вы$
ным. Наиболее крупный — первый верхний, на$
соте вестибулярного бугорка.
именьший — первый нижний. Отличаются они и
формой коронки. У верхних коронка сплюснута
Первый моляр
в медиодистальном направлении и имеет в попе$
речном разрезе форму овала, а у нижних этот
верхней челюсти
разрез округлый. Признак угла коронки у ниж$ Первый моляр верхней челюсти является са$
них премоляров определяется, а у верхних — не мым стабильным зубом и менее остальных верх$
выражен (т.к. в одних случаях закруглен дисталь$ них моляров подвержен редукции. От первого к
ный угол коронки, а в других — медиальный). третьему моляру характерно уменьшение медио$
Вестибулярная поверхность первого верхнего дистальных размеров коронки («эффект сжатия
премоляра очень напоминает клык противопо$ коронки»). В окклюзионной норме форма ко$
ложной стороны зубного ряда. Это сходство ронки приближается к ромбовидной или квад$
объясняется наличием «обратного» признака ратной и образована четырьмя бугорками, с наи$
кривизны коронки, противоположной кривизне большей диагональю от вестибулярно$медиаль$
всех других коронок этой половины зубного ря$ ного края до дистально$небного. Из основных
да. Если признак кривизны коронки отражает признаков латерализации наиболее выражен
функцию жевания (при котором пища постепен$ признак кривизны коронки. Вестибулярная по$
но передвигается из передних отделов рта к зад$ верхность коронки сходна с двумя соединенны$
ним), то «обратный» признак кривизны отражает ми поверхностями премоляров. При этом сред$
закономерность временной задержки пищи у ние значения высоты коронки второго премоля$
клыка для ее раздавливания во второй фазе жева$ ра и первого моляра верхней челюсти совпадают
ния. Такое сходство премоляров с клыками обус$ и, по данным,13 составляют 8,0 мм. При разруше$
лавливает возможность их совместного функци$ нии бугров на одной и противоположной сторо$
онирования при раздавливании пищи. не зубной дуги эти размеры могут служить ори$

75
Практический опыт

Рис.1. а) фигура треугольника б) бугорки в форме в) «косой гребешок» в виде г) S%образная фигура
вершиной обращена в четырехгранной пирамиды «песочных часов» «косого гребешка»
оральную сторону

ентиром для моделирования высоты коронки. лит коронку зуба на две половины. Если соеди$
Вестибулярные бугорки (медиальный и дисталь$ нить линией продольный валик на вестибуляр$
ный) острее оральных, а медиальные крупнее и ной поверхности дистального вестибулярного
выше дистальных. Форма коронки определяется бугорка через его верхушку с гребнем продольно$
степенью развития бугорков, особенно дисталь$ го валика на его окклюзионной поверхности, а
ного небного, величина которого заметно варьи$ далее с дистальным гребнем медиального небно$
рует. Так как этот бугорок наиболее вариабель$ го бугорка через его верхушку с продольным ва$
ный по размерам и подвергающийся редукции, к ликом на его небной поверхности, то образуется
третьему моляру его выраженность уменьшается. S$образная фигура с выпуклостью в дистальную
Если соединить воображаемой линией между со$ сторону в области поперечной борозды (рис. 1).
бой верхушки трех основных бугорков — двух На жевательной поверхности коронки скаты бу$
вестибулярных и медиального небного, то обра$ горков расположены таким образом, что гребень
зуется треугольник с вершиной, обращенной в одного продольного валика как бы «вклинивает$
оральную сторону. При этом каждый бугорок на$ ся» между двумя соседними, что, по нашему мне$
поминает форму четырехгранной пирамиды. На$ нию, увеличивает площадь окклюзионной по$
ибольший размер у медиального небного бугор$ верхности и обеспечивает дополнительную
ка. При осмотре коронки с вестибулярной сторо$ прочность такой биоконструкции под действием
ны он виден между двумя вестибулярными бу$ окклюзионной нагрузки.
горками благодаря своей высоте. Рядом с ним Если рассматривать окклюзионную поверх$
расположен дополнительный бугорок — бугорок ность первого верхнего моляра, то можно найти
Карабелли (tuberculum anomale Carabelli), выра$ определенное сходство с формой «сжатого кулака».
женный в разной степени. Вестибулярный меди$ При биометрии диагностических моделей на$
альный бугорок, дистальный небный и бугорок ми было установлено, что ширина «косого гре$
Карабелли расположены на одной линии. На бешка» в среднем составляет 3$4 мм, а в цен$
краевых гребнях располагаются дополнительные тральной части он сужается к вершине гребня.
бугорки — медиальный и дистальный. Бугорки Высота «косого гребешка» зависит от окклюзи$
разделены бороздами, характер рельефа которых онных взаимоотношений между ним и высотой
варьирует. Медиальная борозда впадает в центре вестибулярного дистального (срединного), дис$
коронки в центральную борозду или ямку. Ти$ тального (заднего) бугорков и глубиной цен$
пичный узор медиальной и дистальной борозды тральной ямки моляра$антагониста. Медиаль$
соответствует косому расположению буквы «Н», ный вестибулярный бугорок располагается в ме$
а поперечная борозда, идущая вдоль наибольшей диальной вестибулярной межбугорковой бороз$
диагонали, может быть выражена по$разному — де первого нижнего моляра, дистальный — над
от едва заметной, короткой до глубокой. дистальной вестибулярной бороздой, а межбу$
Одним из ключевых структурных элементов, горковая вестибулярная борозда верхнего моля$
который может являться определенным анато$ ра проецируется на середину вестибулярного
мическим ориентиром для правильного построе$ дистального бугорка нижнего моляра. «Косой
ния окклюзионной поверхности коронки моля$ гребешок» и вестибулярные дистальные бугорки
ра, по нашему мнению, является поперечный могут образовывать между собой три основные
эмалевый валик («косой гребешок»), степень вы$ типа окклюзионных контактов:
раженности которого индивидуальна и который 1) вестибулярный дистальный бугорок контак$
по форме напоминает фигуру «песочных часов». тирует с передней центральной ямкой, а дис$
«Косой гребешок» соединяет медиальный неб$ тальный бугорок с задней центральной ямкой
ный и вестибулярный дистальный бугорок и де$ первого верхнего моляра. «Косой гребешок»

76
Практический опыт

проецируется на область вестибулярной дис$ Первый моляр


тальной борозды моляра$антагониста. «Косой нижней челюсти
гребешок» выражен в центральной части и ча$
ще не прерывается поперечной бороздой, или В окклюзионной норме коронка первого мо$
она слабо выражена на медиальном скате ляра нижней челюсти по форме близка к прямо$
гребня. Соотношение межбугорковых борозд угольной или пятиугольной, в зависимости от
моляров$антагонистов сохраняется, как ука$ количества и формы бугорков на жевательной
зано выше; поверхности с преобладанием медиально$дис$
2) вестибулярный дистальный бугорок нижнего тального размера над высотой коронки. Вестибу$
моляра образует окклюзионный контакт в лярная поверхность коронки рельефна за счет
центральной части «косого гребешка». «Косой борозд, варьирующих по глубине и длине, и вы$
гребешок» не выражен в центральной части и пуклая, с наклоном у края жевательной поверх$
может пересекаться поперечной бороздой, ности в оральную сторону, а оральная сторона
или она слабо выражена на медиальном скате также выпуклая, но меньше вестибулярной. Ти$
гребня. Вестибулярная межбугорковая бороз$ пичным является наличие пяти жевательных бу$
да верхнего моляра проецируется над меди$ горков — трех вестибулярных и двух язычных, из
альной вестибулярной бороздой нижнего; которых наиболее крупным и высоким является
3) дистальный бугорок нижнего моляра образует вестибулярный медиальный бугорок, а наименее
окклюзионный контакт с центральной частью выраженным — дистальный. Величина и взаим$
«косого гребешка». «Косой гребешок» слабо ное расположение бугорков коррелирует с релье$
выражен и чаще может пересекаться попереч$
фом борозд, которые или крестообразны, или
ной бороздой. Вестибулярная межбугорковая
несколько напоминают букву «Ж». Среди них
борозда верхнего моляра проецируется ближе
выделяют борозды I, II и III порядка. Борозды
к вестибулярной дистальной борозде нижнего
I порядка — межбугорковые (наиболее глубо$
моляра.
кие). Борозды II порядка, менее глубокие, разде$
При всех трех типах окклюзионных взаимоот$
ляют гребешки в пределах бугорка, а борозды III
ношений первых моляров во фронтальном
участке в большинстве случаев наблюдается пе$ порядка отделяют дополнительные бугорки ко$
рекрытие нижних резцов верхними на 1/3 высо$ ронки. При этом борозды I порядка (медиальная,
ты коронки, но возможен контакт режущих кра$ дистальная, вестибулярная и язычная) могут
ев или минимальное перекрытие верхними рез$ формировать узоры различной формы, из кото$
цами. Эта закономерность учитывалась нами рых наиболее часто встречаются три типа узоров
при моделировании архитектоники окклюзион$ борозд в виде «+» (плюса), «Y» (игрека) или «Х»
ной поверхности указанных зубов. (икса):
1) «узор +» формируется при пересечении ме$
Второй моляр диально$дистальной и вестибулярно$язычной
верхней челюсти борозд с образованием одной центральной ямки
По форме сходен с первым верхним моляром или общей точки контакта между бугорками.
с уменьшением мезиально$дистальных размеров При изучении диагностических моделей мы об$
коронки. Признаки латерализации определяют$ наружили, что при таком узоре медиальный и
ся. Варьирует выраженность и количество бугор$ дистальный вестибулярный бугорок примерно
ков жевательной поверхности. Наиболее вариа$ одинаковых размеров, а дистальный или задний
бельны по размерам небные бугорки, и прежде бугорок располагается ближе к центральной
всего дистальный, подвергающийся редукции. борозде;
При его полной редукции форма коронки стано$ 2) «узор Y» формируется при пересечении ме$
вится закругленно$треугольной. Для трехбугор$ диальной и вестибулярной борозд, с образова$
ковой формы возможен и наиболее редкий вари$ нием передней центральной ямки, от которой
ант, когда бугорки расположены в один ряд, ко$ берет свое начало борозда и идет к точке пересе$
ронка становится узкой, сплюснутой и косо пе$ чения дистальной и язычной борозды — задней
ресекающей зубную дугу. Местоположение до$ центральной ямки. По нашим наблюдениям, та$
полнительных бугорков на краевых гребнях мо$ кой узор образуется тогда, когда на язычном ме$
ляра сохраняется. Бугорок Карабелли встречает$ диальном бугорке имеется довольно выражен$
ся редко. «Косой гребешок» выражен меньше, ный эмалевый валик, который соединяется через
чем у первого моляра, и практически во всех слу$ короткую борозду с вестибулярным дистальным
чаях пересекается центральной бороздой. бугорком. Такой окклюзионный узор при

77
Практический опыт

внимательном рассмотрении также напоминает рельеф «сжатого


кулака»;
3) «узор Х» формируется при пересечении медиальной и язычной
борозд с образованием передней центральной ямки, а при соедине$
нии вестибулярной и дистальной борозды — задней центральной ям$
ки. Между вестибулярным медиальным бугорком и язычным дис$
тальным существует прямой, не разделенный бороздой контакт.
Наши исследования показали, что на первом моляре чаще
встречается «узор Y», а «узор +» и «узор Х» — на вторых молярах.
Дмитриенко С. В. и соавторы (2001) полагают, что варианты узоров
борозд находятся в прямой зависимости от наиболее вариабельной
дистальной части коронки, включающей вестибулярный дисталь$
ный бугорок, дистальный или задний бугорок и язычный дисталь$
ный бугорок. Поэтому мы считаем, что для достижения оптималь$
ного окклюзионного эффекта необходимо учитывать индивидуаль$
ный тип узора при моделировании.

Второй моляр нижней челюсти


Второй нижний моляр немного уступает по величине первому.
Коронка имеет более правильную кубовидную форму. Жевательная
поверхность имеет четкую крестообразную борозду, разделяющую
четыре бугорка: два вестибулярных и два язычных. Верхушки вести$
булярных бугорков, как правило, закруглены, а язычных — заостре$
ны. Вестибулярная поверхность более выпуклая, чем язычная, но
обе эти поверхности обычно более плоские, чем у первого. Медиаль$
ные бугры массивнее дистальных.

Третий моляр верхней и нижней челюсти


Третьи моляры являются наиболее вариабельными по величине и
строению. В окклюзионной норме количество бугорков достаточно
вариабельно и колеблется у верхнего моляра от 1 до 8 и более (чаще
3$5), у нижнего от 1 до 6. Коронка нижнего моляра меньше, чем у ос$
тальных нижних моляров, но не так уменьшается, как коронка верх$
него, и обычно сохраняет кубовидную форму. Его жевательная по$
верхность, в отличие от верхнего, нередко приобретает специфичес$
кую для него «мелкую складчатость». Редукция верхнего моляра
проявляется в отсутствии «косого гребешка». Кроме этого, характер$
Рис. 2. на редукция вестибулярного и небного дистального бугорков, выра$
1) Окклюзионный узор «+» зуба 37; женная в различной степени.13
2а) окклюзионный узор «Y»
пятибугоркового зуба 36;
2б) окклюзионный узор «Y» Продолжение статьи
шестибугоркового зуба 46; читайте в следующем номере «ДентАрта»
3) окклюзионный узор «Х» зуба 37

Литература
1. Бoровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломби% actuale in medicina interna. Zilele Uneversitatii consacrate
рование.— М: 2001. —143 с. jubileului 60 de ani ai invatamintului medical superior din
2. Радлинский С.В. Реставрационные конструкции переднего Republica Moldova. 3%7 octombrie 2005. Chisinau, 2005. —Vol.
и бокового зубов // ДентАрт. —1996. —№ 4. —С.22%29. 3B. —P.449%452.
3. Радлинский С.В. Реставрация боковых зубов: стратегия 6. Fiscer W. Высококачественное восстановление боковых зу%
и принципы // ДентАрт. —1999. —№ 4. —С.30%40. бов с использованием Tetric Ceram // Новое в стоматологии.
4. Радлинский С.В. Реставрация боковых зубов: конструкции —2000. —№ 9. —С.14%17.
и классы // ДентАрт. —2000. —№ 1. —С.31%40. 7. Wichman M. Расширение показаний к проведению терапев%
5. Burlacu V., Fala V., Cartaleanu A., Burlacu V., Stratu V., тического лечения как альтернативы ортопедическому
Vataman T. Aspecte de terapie restaurativa directa cu sisteme вмешательству // Квинтэссенция. —1993. —№ 4. —С.4%6.
compozitionale moderne / Anale stiintifice ale Universitatii de 8. Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щерба%
Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemitanu". Probleme ков А.С., Конюхова С.Г. Реставрация твердых тканей зубов

78
Практический опыт

вкладками. —М.: Медицинская книга. —2002. —150 с. гия. —М.: Медицина. —1984. —576 с.
9. Новиков В. Окклюзия в реставрации зубов // ДентАрт. — 18. Kummer B. Anatomie und Biomechanik des Unterkiefers //
2001. —№ 4. —С.35%40. Fortschr. Kieferorthop. —1985. —Vol.46. — № 5. —Р.335%342.
10. Салова А.В., Рехачев В.М. Особенности эстетической ре% 19. Woda А., Vigneron Р., Кау D. Nonfunctional and functional
ставрации в стоматологии: Практическое руководство. occlusal contacts. The Review of the Literature // J. Prosthet.
—СП б.: Человек. —2004. —160 с. Dent. —1979. —Vol.42. —№ 3. —P. 335 — 341.
11. Ветчинкин А.В. Эстетические основы формообразования зу% 20. Боянов Б., Райчев Л. Моделно фотоеластично изследване
бов // Стоматология для всех. —2001. —№ 1(14). —С.12%14. на вътрешните напрежения при натоварване на зъбите /
12. Ветчинкин А.В. Эстетические основы формообразования зу% Стоматология (София). —1980, 62. —№ 3. —С.158%162.
бов. Проблемы и задачи современной стоматологии // 21. MacDonald J.W.C., Hannam A.G. Relationship between occlusal
Электронная версия газеты "Дантист". — 2002. —№ 5. contacts and jaw%closing muscle activity during tooth clenching:
13. Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., Краюшкин А.И., Пожарниц% Part. II // J. Prosthet. Dent. —1984. —Vol.52. —№ 6. —Р.862%867.
кая М.М. Практическое руководство по моделированию 22. Freesmeyer
..
W.В., Manns A. Einflub experimenteller ..
зубов. —М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. —2001. —240 с. Okklusionsstorungen auf die elektromy%ographische Aktivitat
14. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г. Художественное моделиро% der Elevatoren // Dtsch. Zahnarztl. Z. —1985. —Vol.40. —№ 8. —
вание и реставрация зубов.—М.: Из%во "Медицинская книга". Р.875%880.
.. ..
—2004. —252 с. 23. ..Lohr E., Eismann
.. ..
D. Zur Bedeutung der vestibulolingualen
15. Постолаки А. Основные факторы, осложняющие примене% Hockerabstandefur Тransversale Okklusionsbeziehungen //
ние композитов на боковых зубах / Principii si aspecte ale Fortschr. Kiefer orthoped. —1984. —Vol 45. —№ 4. —Р.298%303.
stomatologiei moderne. Culegere de lucrari stiintifice consacrata 24. Луцкая И.К., Новак Н.В. Этапы работы с фотополимерами в
aniversarii a 60 ani de la fondarea centrului stomatologic munic% эстетической стоматологии // Современная стоматология. —
ipal. —Chisinau 2005. —Р.36. 2004. —№ 3. —С.4%11.
16. Гордон Дж. Конструкции, или почему не ломаются вещи. — 25. Порхун Т.В., Кучумова Е.Д., Яковюк И.А. Одонтоглифика
М.: Мир. —1980. моляров и премоляров верхней и нижней челюсти //
17. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматоло% Пародонтология. —2002. —№ 1%2 (23).
Призмачемпионат

Правила Призмачемпионата 2007


Участие в Призмачемпионате Первый тур —
К участию в чемпионате допускаются стоматологи, конкурс фотографий
имеющие опыт работы с реставрационными материа$ Для участия в Призма$чемпионате 2007 в регио$
лами, в том числе финалисты и Призма$чемпионы нальный оргкомитет необходимо прислать заявку:
предыдущих лет. — имя и фамилия участника, место работы, адрес, те$
Демонстрируемая реставрация зубов действитель$ лефон для контактов
но должна быть выполнена самим участником и обя$ — подтверждение, что реставрационные работы на
зательно материалами «Дентсплай». фотографиях выполнены самим участником мате$
риалами «Дентсплай»
Ограничения к участию:
— качественные цветные фотографии (10х15 см)
• участник может подать заявку только в один регио
4$5 случаев реставрации верхних передних зубов
нальный оргкомитет
(до и после реставрации, но лучше, если будут фо$
• к участию не допускаются врачистоматологи, рабо
тографии и отдельных этапов).
тающие в клиниках фирморганизаторов Призма$
Если для участия вы выбрали российский или ук$
чемпионата
раинский региональные центры, заявку необходимо
• в литовском Призмачемпионате могут участвовать
прислать в один из оргкомитетов четвертьфиналов. В
только те врачи$стоматологи, которые имеют пра$
этих центрах будут проведены сначала конкурсы фо$
во работы в странах Евросоюза
тографий, а потом региональные четвертьфиналы, по$
• в молдовском Призмачемпионате допускаются к
бедители которых получат право участвовать в россий$
участию только врачи$стоматологи Республики
ском и украинском национальных полуфиналах в Ека$
Молдова
теринбурге и Полтаве.
• в узбекском Призмачемпионате допускаются к
Первый тур проводится в марте$апреле, точные да$
участию только врачи$стоматологи, работающие в
ты в региональных оргкомитетах или на сайте
Республике Узбекистан.
www.prisma.org.ua.

Критерии оценки клинических работ


Параметры Способ оценки Результат
Общий вид Визуальный и во внутриоральном зеркале в различном Соответствие размеров, пропорций и формы
и пропорции направлении; измерение штангенциркулем, кронциркулем эстетическим параметрам

Визуальное сравнение реставрации с естественными зубами Идентичность реставраций естественным зубам


Цвет
в разном освещении по шейке, центру и краю или их фрагментам

Визуальное сравнение режущего края, проксимальных поверхнос%


тей, центра и шейки зуба в проходящем и отраженном свете
Идентичность реставраций естественным зубам
Прозрачность в различном направлении;
или их фрагментам
визуальное сравнение при просвечивании полимеризационной
лампой

Рельефность поверхности естественных зубов


Рельеф и блеск Визуальное сравнение с естественными зубами в высушенном
Идентичность блеска реставраций естественным зубам
поверхности состоянии
или их фрагментам

Отсутствие шероховатости по всему


Зондирование десенного желобка; периметру шейки;
Краевое прилегание проверка флоссом; свободное скольжение флосса;
рентгеновский снимок коронок на рентгеновском снимке —
плавный переход реставрации на поверхность зуба

Легкое введение и выведение с усилием;


уровень каждого дистального контактного пункта
Проверка плотности лавсановой полоской; выше, чем медиального;
Контактные пункты визуальное определение уровня контактной точки
форма медиальной поверхности
и конфигурации проксимальных поверхностей
более стремительная, а дистальной —
более выпуклая

Множественный точечный контакт


Проверка артикуляционной бумагой в центральной, передней в центральной окклюзии;
Окклюзионные контакты
и боковых окклюзиях соответствие переднего и боковых
окклюзионных путей

Повторение анатомических и индивидуальных


Визуальное сравнение с естественными зубами в проходящем
Артистичность исполнения особенностей зубов, их внутренней структуры,
и отраженном свете различного направления
рельефа поверхности

Выполнение технологии реставрации и соблюдение времени Целостность реставрированного зуба


Соблюдение здоровья
работы; соответствие инструкции производителя, состояние без линий оптического раздела;
пациента
десенного края отсутствие неадекватных повреждений

80
Призмачемпионат

Второй тур — Куда можно представить


региональные четвертьфиналы свои работы для участия
Клинические соревнования региональных чет$
вертьфиналов пройдут в России (Волгоград, Пермь,
в Призмачемпионате 2007
Нижний Новгород, Новосибирск, Москва, Хабаровск)
и Украине (Днепропетровск, Киев, Луганск, Львов). Республика Армения
Стоматологи, допущенные к участию во втором Ереван, «Элдекс»
туре, демонстрируют реставрацию верхних передних +374 (10) 528283
зубов композитами Эстет$Икс, Спектрум или Церам$
Икс в объеме, эквивалентном 6$10 пломбам, в тече$ Республика Болгария
ние до 8 часов работы в четыре руки в перчатках с обя$ Пловдив, «Неодент»
зательной изоляцией рабочего поля раббердамом. +359 (032) 632084
Учитывается «чистое время» (период непосредствен$
ной работы с вычетом времени перерывов). Грузия
Жюри оценивает реставрированные зубы на иден$ Тбилиси, «Элит»
тичность естественным зубам по форме, цвету, проз$ +995 (32) 223051
рачности и качеству поверхности при условии, что
соблюдены медицинские параметры реставрации: Республика Казахстан
состояние десны, краевая адаптация реставрации, Алматы, «ДарисТТЕ»
окклюзионные контакты и контактные пункты. +7 (3272) 735165
Оценка работ проводится через 4$6 дней после рес$
Кыргызская Республика
таврации, когда стабилизируется внешний вид рес$
Бишкек, «Стомкэйр Лтд»
таврированных зубов и не будет проблем с десной.
+996 (312) 610926
Победителем регионального четвертьфинала
Призма$чемпионата может быть только один стома$
Литовская Республика
толог, получающий право участия в национальном
Вильнюс, «МВДент»
полуфинале.
+370 (6) 9952852
Третий тур —
национальные полуфиналы Республика Молдова
Кишинэу, «ФалаДентал»
Клинические соревнования национальных полу$
+373 (22) 270536
финалов пройдут в десяти странах: Армении (Ере$
ван), Болгарии (Пловдив), Грузии (Тбилиси), Казах$ Российская Федерация
стане (Алматы), Кыргызстане (Бишкек), Литве Волгоград, «Ольга»
(Вильнюс), Молдове (Кишинэу), России (Екатерин$ +7 (8442) 965042
бург), Узбекистане (Ташкент), Украине (Полтава). Пермь, «Чароит»
Условия соревнований и параметры оценки жюри +7 (342) 2615220
такие, как и в четвертьфинале. Москва, «Персональная
Победителем полуфинала Призма$чемпионата стоматология»
может быть только один стоматолог, получающий +7 (495) 2014193
право участия в международных финальных соревно$ Нижний Новгород,
ваниях. «Стоматологическая
Третий тур проводится в апреле$июне, точные да$ ассоциация Нижегородских
ты в региональных оргкомитетах или на сайте частных организаций»
www.prisma.org.ua. +7 (8312) 153438
Новосибирск, «Новодент»
Четвертый тур
+7 (3832) 161165
— международный финал Хабаровск, «СтомаДенталь»
Финальные клинические соревнования состоятся +7 (4212) 305563
в сентябре 2007 года в Полтаве, в стоматологической
клинике$студии «Аполлония». Республика Узбекистан
За звание Призма$чемпиона 2007 будут бороться Ташкент,
победители третьего тура чемпионата — националь$ «СтомасервисЮнидент»
ных полуфинальных соревнований. +998 (71) 1207060
Три месяца, которые разделяют полуфинальные и
финальные соревнования, позволят участникам луч$ Украина
ше подготовиться к поездке в Полтаву (пройти прак$ Днепропетровск,
тические курсы, потренироваться, настроиться, орга$ «ДентимА Стоматология»
низовать болельщиков). Правила клинических сорев$ +38 (056) 7767389
нований и критерии оценки реставрационных работ Луганск, «Амати»
такие же, как и в третьем туре. +38 (0642) 588299
Международное жюри с участием стоматологов$ Львов, «ПерфектДент»
специалистов «Дентсплай» подведет итоги финаль$ +38 (0322) 750749
ных клинических соревнований и назовет имя Киев, «МедиаДентУкраина»
Призма$чемпиона 2007. +38 (050) 3110604

81
ЕСЛИ ГОРА НЕ ИДЕТ К...
ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС ДИДЬЕ ДИЧИ
14 ноября 2006
Женева, Швейцария

Легендарные слова, произнесенные когда$то аэропорту (конеч$


пророком, стали девизом группы стоматологов, но, стоматологам
которые собрались на призыв «ДентАрта» по$ Балтийских стран
учиться в Женеве у Дидье Дичи, всемирно из$ как гражданам Ев$
вестного преподавателя, исследователя и масте$ росоюза визы не
ра прямой, полупрямой и непрямой реставрации понадобились).
зубов композитами. Дело в том, что мы несколь$
ко лет договаривались с Дидье о выступлении на Женева
одном из семинаров «ДентАрт» и даже давно Женева, раски$
напрашивавшийся разговор о достоинствах и не$ нувшаяся на хол$
достатках нанокомпозитов назначили под его ра$ мах вокруг южной
бочий график, но каждый раз что$то не получа$ части Женевского
лось. И тогда мы сказали себе, что раз гора не озера, встретила
идет к нам, мы пойдем к горе! Так появилась нас солнечной и теплой погодой, и так как аэро$
идея организовать группу стоматологов на учебу порт находится в черте города, мы сразу же от$
к Дидье Дичи в его только что открывшийся Же$ правились на обзорную экскурсию. Весь следую$
невский центр улыбки… В Женеве свободные щий день мы провели в поездке вокруг Женев$
4 дня нашлись достаточно быстро, и, получив ского озера с посещением Международного
коллективные и индивидуальные швейцарские олимпийского комитета в Лозанне, Шильонско$
визы, мы, стоматологи из Украины, России, Лат$ го замка в Монтрю, с фотографированием у па$
вии, Литвы и Грузии, встретились в Женевском мятников Чарли Чаплину и Фредди Меркьюри.

Женевский центр улыбки


Учебный центр Дидье Дичи является
образовательной частью Женевского цен$
тра улыбки, виды которого можно по$
смотреть в этом номере журнала в рубрике
«Интерьер стоматологической клиники»
(С. 96). Сразу бросается в глаза обилие
увеличительной оптики: от самого совер$
шенного микроскопа в каждом лечебном
кабинете до мощных бинокулярных луп
на каждом кресле, что, наверное, должно
внушать пациентам трепет. Рабочее место
для связи с Интернетом в зоне ожидания
также является признаком современной клини$
ки, как и отдельный лифт для подъема пациентов
на лечебный этаж, и огромные плакаты с изобра$
жением очаровательных улыбок фотомоделей,
специально заказанные клиникой в модельном
агентстве. А вот открытую стерилизационную
наша санстанция точно бы не пропустила. ванная им не только в композите Мирис, но и в
ормокере Церам$Икс, предполагает получение
Практические курсы заданного цветового эталона простым сложени$
Каждый из нас получил отдельное рабочее ем дентинового и эмалевого оттенков в комбина$
место, оборудованное монитором, на который ции с эмалевым модификатором между ними.
подавались как презентации, так и изображение Простые решения сложных реставраций очень
проводимой реставрации, получаемое стереомик$ близки к нашей биомиметической концепции,
роскопом. Дидье Дичи посвятил первые два дня так как обе техники «привязаны» к эмалеводен$
реставрации боковых тинному соединению.
зубов, оставив более Наши результаты
увлекательную тему
Дидье поразили не только гармоничные
реставрации передних
улыбки наших стоматологов (возник даже во$
зубов на то время, ког$
прос о критериях подбора участников группы),
да силы станут поки$
но и результаты их мануальной работы по рестав$
дать нас. Профес$
рации зубов. Правда, Дидье моделировал рестав$
сиональный перевод
Прямая и полупрямая (слева) рации под микроскопом, проверял наши рестав$
обеспечил Владимир реставрации, выполненные Ди%
рации с 4,5$кратными бинокулярами, а мы все
Новиков, многолет$ дье Дичи. Полупрямая — не це%
работали, вооружившись, в лучшем случае, очка$
ний опыт которого в ментирована, поэтому вокруг
нее видна оптическая граница ми. Поэтому его реставрации выглядели, как
переводе на русский
картинки из атласа по анатомии зубов, а наши
язык лекций по рес$
реставрации явно уступали в тонкостях воспро$
таврации зубов позво$
изведения жевательной поверхности боковых зу$
лял этого перевода не
бов и рельефа вестибулярной поверхности пе$
замечать. Мы работа$
редних зубов. Но мы свое взяли энтузиазмом, и
ли представленным
за четыре дня наваяли немало зубов в прямой и
накануне материалом
полупрямой технике, а вот на непрямые рестав$
Мирис 2, лишенным, Прямые реставрации, выпол%
рации и сил, и времени уже не осталось.
как мы успели про$ ненные Ириной Кибенко
по технике Дидье Дичи
верить, чрезмерной без оптического увеличения. Я опять хочу в Женеву
флюоресценции свое$ А вот если бы нам еще
го предшественника.
и стереомикроскоп дали… 6$9 июня этого года мы снова собираем под
знамена «ДентАрта» группу стоматологов на уче$
Техника Дидье Дичи бу к Дидье Дичи, тем более, что теперь каждое
рабочее место будет оборудовано персональным
Принципы прямой реставрации мало зависят
стереомикроскопом и у нас будет больше воз$
от материала и являются достаточно универсаль$
можностей и поучиться, и себя показать.
ными. 3$слойная техника достижения цвета рес$
таврации, разработанная Дидье Дичи, реализо$ Сергей Радлинский
Президент Украинской
Эндодонтической Ассоциации
профессор Антонина Политун:
«Термин «перелечивание»
должен уйти в прошлое»
У доктора медицинских наук, профессора кафедры терапевтической
стоматологии Национального медицинского университета имени Александра
Богомольца Антонины Политун в последнее время появился еще один титул —
президент Украинской Эндодонтической Ассоциации.
«Президент — это такая должность, которая требует только одного — работать,
работать и работать», — говорит Антонина Михайловна. И наш разговор — прежде
всего об этой новой грани в деятельности известного стоматолога.

84
Гостиная

«Эндодонтистам необходимо зычных стран, и в то же время журнал, имею$


профессиональное общение» щий такую же практическую направленность,
как и «ДентАрт», значительно расширил бы
— Антонина Михайловна, Украинская свою читательскую аудиторию.
Эндодонтическая Ассоциация — организация Переговоры завершились успешно, и теперь
новая. Вы уже нашли свое место среди про> журнал «Эндодонтическая практика» стал для
фессиональных объединений стоматологов? многих врачей, занимающихся эндодонтией,
настольным пособием. Но мы намерены изда$
— Украинская Эндодонтическая Ассоциация
вать и собственный эндодонтический журнал.
создана в 2006 году, хотя инициативная группа
Потом мы начали расширять круг наших
работала около года. Вначале некоторые стома$
встреч с практикующими врачами, и одной из
тологи смотрели на идею ее создания с опреде$
таких форм стали круглые столы. Потребность в
ленным скепсисом: зачем еще одна ассоциация,
них мы ощутили во время проведения научно$
если уже есть АСУ? Но уже первые шаги показа$
практических конференций. В эндодонтии се$
ли, что потребность в такой узкоспециализиро$
годня много дискуссионных вопросов. Измени$
ванной ассоциации есть, потому что эндодон$
лись методические подходы к эндодонтическо$
тистам очень необходимо профессиональное
му лечению. Но во врачебном мышлении эндо$
общение.
донтистов это новое еще не заняло должного
Это подтверждают и наши международные
места, и нередко еще доминирует традиционное
научно$практические конференции, посвящен$
представление. Нельзя подходить к новым тех$
ные вопросам эндодонтии, в частности интерес
к ним и участие практических врачей. Только в
сентябре 2006 года в конференции приняло
участие около 300 врачей$стоматологов, и не
только узкие специалисты$эндодонтисты, но и
врачи$стоматологи общей практики. Следует
отметить еще одно обстоятельство — высокий
профессиональный уровень проводимых ме$
роприятий, что подтверждается интересом к
ним не только украинских специалистов, но и
наших коллег из России, Польши, Словакии,
Израиля. Нас поддерживают международные
организации эндодонтистов, в частности IFEA
(Международная Федерация Эндодонтических
Ассоциаций). Кроме того, нашу ассоциацию
поддерживает и FDI, под эгидой которой мы ре$
гулярно проводим конференции по программе
«Продолжение обучения».
— Что нового внесла Эндодонтическая
Ассоциация в жизнь стоматологов Украины
Будни профессора Антонины Политун
и соседних стран?
нологиям со старой философией. И сломать эту
— Нужно было расширить информационное
старую философию очень трудно. Нужно по$
поле. И наша Ассоциация приложила усилия к
добные вопросы обсуждать, и я подумала, что
тому, чтобы врачи$стоматологи могли читать
лучше всего это делать в формате круглого сто$
русскоязычную версию журнала «Endodontic
ла. Первый такой круглый стол состоялся в но$
Practice». Шеф$редактор этого издания извес$
ябре 2006 года во Львове.
тен стоматологам Украины и читателям журна$
ла «ДентАрт» — это доктор Джулиан Вебер из — И какова была его тема?
Великобритании. Когда он впервые приехал в
— Очистка корневых каналов. На первый
Украину, у нас состоялся интересный профес$
взгляд, очень простая тема, какая здесь может
сиональный разговор. Он убедился, что наши
быть дискуссия? Чем лучше очистишь, тем луч$
врачи очень многое знают и умеют, и помог убе$
ше результат. Но существует много нюансов,
дить издателей журнала, что русскоязычная
влияющих на эффективность именно этого эта$
версия «Endodontic Practice» помогла бы специ$
па лечения и конечный результат. Я выступала
алистам из Украины, России и других русскоя$
там с докладом. Выступали врачи, ведущие

85
Гостиная

научные исследования в этом направлении. суждению важных эндодонтических проблем, а


Например, Галина Васильевна Левченко иссле$ с другой — все участники смогли увидеть хоро$
дует вопрос использования ультразвука для шие эндодонтические работы, выполненные
очистки корневых каналов, она защитила кан$ нашими врачами. Встреча завершилась приня$
дидатскую диссертацию по этой теме. Алексан$ тием рекомендаций по обсуждаемой теме. По$
дра Дмитриевна Головчанская занимается во$ добные встречи мы планируем продолжать.
просами осложнений при пломбировании кор$
невых каналов, причинами их возникновения. «Хороший эндодонтист
Последствия таких осложнений утяжеляются сегодня может достичь успеха
при некачественной очистке и дезинфекции в 95% случаев»
корневого канала.
Чтобы избежать таких ошибок, нужно доско$ — У нас уже много клиник, где эндодонти>
нально знать само строение корневых каналов. ческое лечение выполняется на высоком
К сожалению, этому вопросу необходимого уровне, но много и стоматологических каби>
внимания не уделяли. нетов, где оно делается довольно примитив>
На рынке Украины появилась система Ринс$ но. Как подтянуть тех, кто работает по
Эндо (RinsEndo), которая дополняет арсенал старым стандартам?
инструментов для очистки корневых каналов. В
— Вы правы: наряду с хорошими эндодон$
РинсЭндо использована особенная гидродина$
тистами у нас хватает и тех, кто работает очень
мическая система, которая позволяет привыч$
плохо. Что стоит за этим словом «плохо»? Ста$
ными ирригационными растворами очищать
тистика свидетельствует, что у нас в стране 75%
корневые каналы значительно эффективнее.
ранее леченных эндодонтически зубов подле$
Поэтому мы пригласили представителя фирмы
жат перелечиванию.
Дюрр Дентал Рудольфа Тренкеншу, чтобы он
познакомил стоматологов с этим новым при$ — А в развитых странах мира?
способлением. Клиническую оценку значимос$ — Там, наоборот, 75% не требуют перелечи$
ти и эффективности ирригации корневых кана$ вания. А с появлением самых современных тех$
лов дали в своих выступлениях практикующие нологий, новейшего оборудования уровень ус$
врачи Тарас Городецкий (Львов), Григорий пеха хорошего эндодонтиста — 94$95% и выше.
Дьячун и Наталия Гринь (Киев). Итак, нам уда$ Когда говорим о неудачном эндодонтичес$
лось, с одной стороны, привлечь врачей к об$ ком лечении, то тут с развитием эндодонтичес$
кой техники появилась еще одна беда. Для того,
чтобы успешно использовать новую технику,
нужно и в совершенстве овладеть ею, и пра$
вильно понимать методологию лечения. А вра$
чи нередко нарушают эти принципы. И думают,
что хороший инструмент сам принесет успех.
Это приводит к появлению очень грозных ос$
ложнений. Грозных даже не в плане потери зу$
ба, а возникновением стойких функциональных
нарушений, влияющих на качество жизни па$
циента, потому иногда приходится говорить:
лучше б удалили этот зуб, чем так полечили.
— С какими случаями этих «грозных» ос>
ложнений идут к Вам на кафедру пациенты?
— Иногда агрессивное вмешательство при$
водит к попаданию силера, причем в очень
больших количествах, туда, куда он вообще не
должен попадать, например, в здоровую кост$
ную ткань. Еще более грозное осложнение —
контакт силера с магистральными нервами (вы$
ведение материала в канал нижней челюсти).
Это приводит к выраженным неврологичес$
Члены жюри Призма%чемпионата профессор Антонина Политун ким расстройствам. Кроме клинических прояв$
и профессор Евгений Ковалев оценивают конкурсные
реставрации на украинском полуфинале

86
Гостиная

но, но трудно смириться с тем, что врач должен


думать о необходимости перелечивания. Совре$
менные эндодонтические технологии позволя$
ют лечить зубы без перелечивания, с прекрас$
ным прогнозируемым результатом.
Кроме упомянутых мероприятий, Ассоциа$
ция еще планирует проводить конкурсы эндо$
донтического мастерства, которые станут од$
ним из путей демонстрации наших достижений
и поднятия престижа врачей$эндодонтистов.
И еще одно очень важное направление: мы
планируем вплотную заняться оказанием эндо$
донтической помощи сельскому населению,
поскольку техническое оснащение стоматологии
в этих регионах очень далеко от современных
возможностей. Но вместе с тем есть достаточно
много простых технологий, позволяющих полу$
чать вполне современные результаты лечения.
Обучение таким технологиям широкой аудито$
рии врачей$стоматологов общей практики, на
наш взгляд, может значительно повысить качес$
тво стоматологической помощи населению Ук$
раины. Совместно с вице$президентом Ассоциа$
ции профессором Таисой Скрипниковой мы уже
. Цветы родного Полесья…
обсуждали идею создания специальных учебных
лений, выраженного болевого синдрома, еще и программ по эндодонтии для врачей$стоматоло$
появляются зоны снижения чувствительности гов общей практики и широкого внедрения в
либо полной ее потери. В последующем разви$ систему постдипломного образования. Такую
ваются тяжелые функциональные расстройства идею поддерживает Главный стоматолог МЗ Ук$
в зоне иннервации пораженного нерва, что вли$ раины профессор Алексей Павленко.
яет на психо$эмоциональное состояние паци$
ента, его социальный статус. И суть этой проб$
лемы в том, что, несмотря на активное лечение,
прийти к полному восстановлению функции и
структуры пораженных зон у всех пострадавших
невозможно. У трети таких пациентов мы не до$
биваемся положительного результата. Ведь он
наступает тогда, когда инородное тело, находя$
щееся в канале нижней челюсти, полностью
удалено. А это очень трудно.
Поэтому осложнения эндодонтического ле$
чения вызывают у меня большую тревогу, и я
вижу задачу нашей Ассоциации в том, чтобы
способствовать обучению врачей, как такого
рода осложнений избежать.
Очевидно, нужно еще немало времени, что$
бы все врачи в совершенстве овладели эндодон$
тическими технологиями. И помнили, что
прежде всего они — врачи. И что эндодонтичес$
кое лечение предполагает сохранение зуба, но
отнюдь не перелечивание. Для меня сам термин
«перелечивание» — как заноза в мою профес$
сиональную гордость. Вот разрабатывается но$
вый материал, и среди требований — чтобы он
хорошо извлекался из корневого канала в слу$
чае показаний к перелечиванию. Все правиль$ …и Карпат

87
Гостиная

— Да, теперь у Вас двойная


нагрузка…
— Мне иногда говорят: «Зачем
тебе университет, ты нужнее вра$
чам с опытом, чем тем, кто только
в самом начале пути». Но более 40
лет моей жизни прошли в этих сте$
нах, я словно пуповиной с ними
связана, и разорвать эту связь
очень трудно, да и зачем это де$
лать? Я окончила институт в 1961
году, два года по направлению ра$
ботала в Николаеве, с 1963 года
обучалась в аспирантуре при этой
же кафедре терапевтической сто$
матологии, которой тогда руково$
дил Исаак Осипович Новик. Мое С профессором Николаем Федоровичем Данилевским
воспитание как врача и ученого
началось с общения с профессором Новиком. новшеств. Данилевским впервые в те далекие
Это был прежде всего великий врач, врач с годы была предложена профессионально ори$
большой буквы. Ему были присущи те черты, ентированная структура кафедры, прежде всего
которые, к сожалению, сегодня некоторые вы$ ее материально$техническая база. По его пред$
пускники медицинских вузов теряют. Он любил ложению были выделены специализированные
свою профессию, был очень грамотным специа$ отделения — учебные кабинеты (например, по
листом, любил людей, и у него была огромная изучению болезней слизистой оболочки рта, бо$
страсть к познанию. Он ее и мне сумел передать, лезней пародонта, эндодонтии и др.). Темати$
я тоже стала информационным фанатом. Осо$ ческие занятия по этим разделам стоматологии
бенно последние годы много езжу, встречаюсь с проводились в этих специально оснащенных
коллегами из разных стран мира. Исаак Осипо$ кабинетах. По его инициативе на кафедре впер$
вич был руководителем моей кандидатской дис$ вые в Украине был создан методический каби$
сертации, посвященной гингивитам у детей и нет для студентов и преподавателей, который
подростков. играл очень важную роль в подготовке препода$
И другую черту я ценила в своем учителе: он вателей к занятиям, организации самостоятель$
совершенствовал не только свое познание, но и ной работы студентов, повышении квалифика$
клиническое мышление. Я стараюсь теперь это ции преподавателей. Для совершенствования
передать своим студентам. Врачебная мудрость мануальной подготовки студентов была органи$
всегда чувствовалась в этом человеке. Я его лек$ зована студенческая стоматологическая полик$
ции до сих пор помню. линика, где студенты выполняли роль и врачей,
Профессор Новик для каждого из нас был и ассистентов, и медицинских сестер, и главно$
учителем по жизни. Он радовался успехам своих го врача. Профессор Данилевский много сделал
учеников. Приходил с такой тетрадочкой и го$ для совершенствования наглядности препода$
ворил: вот информация для Политун, вот для вания. Широкий отклик и высокую оценку по$
Мащенко… лучили созданные под его руководством более
Но самую большую роль в моем профессио$ 20 учебных кинофильмов.
нальном становлении сыграл профессор Нико$ Стоматологам Украины и других стран боль$
лай Федорович Данилевский, которого мы по$ ше известны научные разработки профессора
теряли совсем недавно, и боль от этой потери Данилевского, они касались почти всех разде$
еще постоянно сжимает сердце. лов стоматологии, в том числе и эндодонтии.
Он возглавил кафедру после смерти Исаака Когда в те годы на кафедре побывал министр
Осиповича. Профессор Данилевский был не$ здравоохранения СССР профессор Борис Пет$
обыкновенным руководителем, и прежде всего ровский, он заключил, что именно здесь, на
талантливейшим организатором. Он умел ви$ этой базе надо организовывать первый факуль$
деть перспективу, реальные пути развития сто$ тет повышения квалификации преподавателей
матологии. Я возглавляла на кафедре учебно$ стоматологических вузов страны. И это так и
методический сектор, у нас было очень много было.

88
Гостиная

Николай Федорович был руководителем мо$


ей докторской диссертации, посвященной про$
филактике заболеваний пародонта.
— Отдав дань детской стоматологии
и пародонтологии, Вы окунулись в про>
блемы эндодонтии. Чем вызван Ваш
интерес?
— Это был период, когда мы, стоматологи,
вышли на новое информационное поле. Больше
нет железных занавесов, никто не варится в
собственном соку. И, наверное, самый значи$
тельный революционный скачок в своем разви$
тии совершила эндодонтия. Появились новые
технологии, инструменты, приборы, которых у
нас раньше не было. Практические врачи хоте$
ли получить рекомендации по этим технологи$
ям, и надо было ответить на эту потребность
времени.
Когда в начале 90$х годов начала развиваться
частная стоматология, одна из моих учениц —
Стелла Авдышева — создала клинику. Пригла$
сила посмотреть, как у нее все получилось, и
помочь советом. Вот так я уже больше десяти
лет советом и помогаю. Это известная киевская
клиника «Стэдли». Она была полигоном внед$ Как молоды мы были, как искренне любили,
рения многих технологий и материалов, начи$ как верили в себя!
С мужем Леонидом
ная от установок «Сирона» и заканчивая эндо$
донтическими инструментами последнего по$ — Ну, подобное Вы можете услышать не
коления. Работа в такой клинике помогла на только от меня. Я в душе своей — профилактик,
практике увидеть преимущество современных всю жизнь ею занималась. И я верю в то, что
технологий в эндодонтии, реставрационной настанут времена, когда подавляющее боль$
стоматологии, имплантологии, пародонтоло$ шинство людей будет иметь хорошее стоматоло$
гии, протезировании. гическое здоровье в полном смысле этого слова.
Конечно, хотелось бы и университетскую Какую роль здесь должна сыграть эндодонтия?
клинику видеть оборудованной по самому пос$ Первый этап профилактики в эндодонтии — это
леднему слову технического прогресса, но мы с сохранение пульпы зуба. Меня очень беспокоит
вами реалисты и понимаем, что пока государс$ то, что в Украине (да и других странах) сотни,
тво не может это обеспечить. Поэтому по пред$ тысячи зубов депульпируются без медицинских
ложению профессора Данилевского был орга$ к этому показаний. И я всегда очень жестко го$
низован учебный центр Ассоциации стоматоло$ ворю врачам: это преступление, за которое надо
гов Украины, который я возглавила. И основная судить.
задача этого центра — информация о новых дос$ Конечно, когда не будет кариеса, то и эндо$
тижениях в стоматологии и обучение врачей но$ донтия будет не нужна в таких объемах. Но ког$
вым технологиям. Это и привело меня к углуб$ да это еще будет!
ленному изучению эндодонтии.
— Надо ведь еще изменить отношение
«Меня очень беспокоит пациентов к своему стоматологическо>
му здоровью…
бездушное отношение
стоматологов к пульпе зуба» — Поэтому еще одна задача нашей Ассоциа$
ции — разработка материалов для информиро$
— Правда ли, что Вам, президенту Ук> вания населения. В отличие от западноевропей$
раинской Эндодонтической Ассоциации, ских стран, наше население мало знает о сути
принадлежит выражение: «Самая боль> стоматологического здоровья, профилактике
шая моя мечта — чтобы эндодонтии во> стоматологических заболеваний и современных
обще не было»? возможностях стоматологии. Пациент не знает,

89
Гостиная

как выбрать клинику, врача, как оценить полу$


ченное лечение, адекватное, полное, современ$
ное ли оно? Этим тоже должны заниматься про$
фессиональные объединения стоматологов.
— Каковы «узкие места» эндодонтии
сегодня?
— Это, во$первых, как я уже говорила, низ$
кая эффективность эндодонтического лечения,
когда позитивные результаты лечения в отда$
ленные сроки сохраняются у малого количества
пациентов (до 30%). Поэтому изучаем причины
этого и способы получения прогнозированных
позитивных результатов.
Второе узкое место — низкий уровень техни$
ческой оснащенности во многих стоматологи$
ческих лечебных учреждениях. И причина не
только, а иногда и не столько в отсутствии
средств, но и в отсутствии знаний у врачей, как
выбрать инструменты, которыми можно было
бы достичь прогнозированного результата.
Таким узким местом есть и бездушное отно$
шение к пульпе зуба, которая играет очень важ$
ную роль в выполнении зубом своей функции.
Если нет пульпы, зуб не может функционировать «Ой маю я топір, топір
Ще й ковану бляшку...»
полноценно, как бы нам этого ни хотелось. И по$
этому очень важно внедрение таких методов, ко$ нию, и в случаях тяжелых осложнений пациен$
торые бы позволяли сохранять пульпу зуба. ты нередко обращаются через 2$3 месяца, когда
К сожалению, наши врачи, особенно пред$ возможность возвратить органам их функции
ставители ортопедического направления, не за$ ограничена. Наверное, только в нашем универ$
думываясь, идут на депульпирование ради того, ситете есть отделение нейростоматологии, куда
чтобы использовать зуб как опору для ортопе$ и обращаются больные с тяжелыми осложнени$
дической конструкции. Нигде в медицине не ями после эндодонтического лечения.
найдем такого, чтобы уничтожали живую ткань — Как Вы оцениваете состояние ву>
для постановки искусственной конструкции. зовской стоматологической науки?
Нужно изучать эти вопросы и уточнять пока$
зания к депульпированию, круг которых должен — Я считаю, что если стоматолог не занима$
быть сужен. ется наукой, он не может быть ни хорошим пе$
дагогом, ни хорошим клиницистом. Ведь врач
— Почему же многие врачи не разделя> должен владеть навыками и умением анализи$
ют таких подходов? ровать то, что он делает. Для клинической прак$
— Принятые у нас методы сохранения пуль$ тики, формирования клинического мышления
пы ненадежные. Поэтому врач и думает: лучше врача навыки научного анализа очень важны. С
депульпирую сегодня, чем через несколько лет другой стороны, следует подчеркнуть, что без
возвращаться к этому снова. Но в мире сущес$ глубинных исследований ни в одной области
твует много методик сохранения пульпы, кото$ медицины не возможен прогресс. А это требует
рыми мы пренебрегаем. Некоторые из них ис$ необходимой материально$технической базы
пользовались и в Украине, и в бывшем Совет$ научных исследований.
ском Союзе и не утратили своей актуальности. С этой точки зрения основная проблема сов$
Наконец, осложнения, о которых мы говори$ ременной вузовской науки в постсоветских
ли, их профилактика и ликвидация последствий странах — это отсутствие экономической базы,
— это тоже одна из первоочередных задач. мизерное финансирование, и поэтому я всегда
готова склонить голову перед той молодежью,
— Вы лично этим занимаетесь?
которая в таких неблагоприятных условиях
— Да, кроме лекций, в университете я веду и ведет научные исследования, нередко на об$
клинические консультации больных. К сожале$ щественных началах и за собственные средства.

90
Гостиная

Пока мы не видим со стороны государства дей$ ло работала в сельском хозяйстве. Мои родите$
ственных мер по стимулированию научных ис$ ли были людьми очень искренними, открыты$
следований, и об этом можно говорить только с ми, они учили и нас с сестрой, и потом наших
болью. детей делать людям добро.
У нас в Иванице в районной больнице рабо$
«Пусть Вашим спутником всегда тал главным врачом отец моего будущего супру$
будет стремление к познанию!» га Александр Тимофеевич Седой, его все знали
и уважали. И его любовь к людям и своей специ$
— Интересно, а как Вы пришли в науку альности повлияла на мое решение поступать в
и вообще в стоматологию? Киевский медицинский, на медфакультет. Как
— Родилась и вырастала я в украинском По$ медалистка, я рассчитывала сдать устный и
лесье, в райцентре Иваница (теперь это поселок письменный экзамен по физике, получить 10
Ичнянского района Черниговской области). баллов и стать студенткой. Получив 9, пришла в
Иваница лежит между двумя жемчужинами приемную комиссию документы забирать. А
природы и паркового искусства — Качановкой секретарь комиссии мне и говорит: «Зачем же
и Тростянцом. Качановка, где мы жили в войну, забирать? Вы можете спокойно сдавать дальше
— это историко$культурный заповедник, кра$ экзамены. Но я Вам советую другое. Идите на
сивые озера, лес, усадьба, куда приезжали Шев$ стоматологический факультет. Вам там ничего
ченко и Гоголь, Глинка и Гулак$Артемовский, больше сдавать не надо. Но даже не в том дело.
Марко Вовчок и Илья Репин… Эта красота не Вот я — стоматолог, и хотя сейчас и не работаю
могла не заронить в мою душу любовь ко всему по этой специальности, стал биохимиком, но
живому, что, наверное, и определило путь в мне стоматология очень много дала». Я согласи$
жизни. лась. А секретарем этим был будущий профес$
Школа в Иванице была отличная, все выпус$ сор Кузьма Никитич Веремеенко, которого все
кники, кто только хотел, поступали в вузы. Я стоматологи знают, так как он много лет рабо$
училась хорошо, закончила школу с серебряной тал на стоматологию. У него есть работы о био$
медалью. Очень любила читать, забравшись ку$ химических константах у больных с различны$
да$нибудь в укромный уголок, и эта привычка ми стоматологическими заболеваниями, в част$
осталась у меня на всю жизнь. Помню, как$то ности при пародонтите. Он первый вместе с
заболела корью, и чтобы я воспрянула духом и Николаем Данилевским и Ларисой Хоменко
силами, родители позволили мне читать «Анну предложил применять ферменты при различ$
Каренину», хотя еще и рановато мне было та$ ных стоматологических заболеваниях. Кузьму
кую «взрослую» книгу читать. Никитича я считаю своим крестным отцом.
Но учить уроки и читать книги приходилось — Вы не жалели, что тогда последова>
преимущественно вечерами, так как и на мне ли его совету?
держалось домашнее хозяйство. Отец, Михаил
— Никогда не жалела о своем выборе, потому
Иванович, всегда в дороге — 40 лет работал во$
что увидела в этой специальности многие хоро$
дителем, между прочим, без единой «дырки» в
шие стороны. И в первую очередь то, что стома$
талоне, потом преподавал автодело в школе.
толог имеет возможность интегрировать знания
Кстати, организовал там краеведческий музей.
из других отраслей медицины — внутренних бо$
Мама, Мария Карповна, тоже всю жизнь тяже$
лезней, гистологии, оторинолярингологии, дер$
матологии. А самое главное — эта профессия
делает пациента красивым. К тому же, стомато$
лог, в отличие от врачей многих других специ$
альностей, может сразу увидеть результаты сво$
ей работы.
— У Вас вся семья — медики?
— Да. Муж Леонид Александрович Седой —
офтальмолог, всю жизнь проработал на кафедре
глазных болезней. Мы поженились в студенчес$
кие годы. Наша дочь Валерия — врач$эндокри$
нолог, оказывает помощь больным диабетом.
Это тоже специальность, требующая неорди$
Дочь Валерия идет родительской дорогой. нарного мышления. Растет внук Евгений.
Может, внук Женя продолжит ее тоже

91
Гостиная

справедливость, гордые, искренние и откровен$


ные. Сопереживают, помогают в беде.
… Как$то Николай Федорович Данилевский
(он тоже родом из Черниговщины) в разговоре с
коллегами, которые говорили, что вот надо по$
просить Антонину Михайловну Политун о по$
мощи, заметил:
— А вы ее не просите. Она когда увидит, что
вам нужна профессиональная помощь, сама вам
навстречу побежит.
И мы пожелали Антонине Михайловне всег$
да оставаться такой, как она есть, — дочерью
своего Полесья, всегда готовой прийти на по$
мощь людям, чьи цели благородны.
А на вопрос, чтобы она хотела пожелать сво$
им коллегам в новом году, профессор Политун
«Оптимизма Вам, коллеги, и внутренней гармонии!» ответила:
— Оптимизма, любви к своей профессии и
— В родных краях бываете часто? внутренней гармонии, которая очень важна для
— Не часто. Там живут только дети и внуки врача, ведь она позволяет получать от своей ра$
сестры, умершей так рано. Да родительским мо$ боты не только материальные выгоды, но и мо$
гилам приезжаем поклониться. Но дух родного ральное удовлетворение. Пусть Вашим спутни$
края ощущаю часто, ведь в Киеве есть Черни$ ком всегда будет стремление к познанию!
говское землячество, и на этих встречах такая
удивительная аура! Люди, среди которых прош$ Беседовала Анна Антипович.
ла моя юность, — удивительный народ. Поли$ Фото Владимира Радлинского
щуки работящие, выносливые, очень любят и из архива Антонины Политун.
93
Ваше решение — исходная ситуация на стр. 18

ЧТО В ЭТОМ СЛУЧАЕ СДЕЛАЛ АВТОР

Фото 3. Определение длины корневых Фото 4. Установлены мастер%штифты Фото 5. Контрольный снимок после
каналов постоянной обтурации корневых каналов

Диагноз Комментарии автора


Симптоматический апикальный периодонтит зу$ Частой причиной непроходимости корневого ка$
ба 46 с потерей костной ткани, особенно в дисталь$ нала, особенно при его частичном склерозировании,
ной области, вследствие маргинального генерализо$ является применение несоответствующего инстру$
ванного пародонтита. мента или неправильная инструментальная техника.
Пытаясь форсировать прохождение склерозирован$
Лечение ного канала, стоматолог формирует ступеньку или
1 посещение. Для более надежного наложения за$ ход, не соответствующий естественному ходу корне$
жимов раббердама коронковая часть зуба была вос$ вого канала, особенно если корневой канал изогнут в
становлена композитным материалом. Крупным апикальной трети. Если ступенька уже сформирова$
шаровидным бором расширен доступ к полости зу$ на — пройти корневой канал до верхушки часто не$
ба. Устья корневых каналов расширены дрилями возможно. Выходом из этой ситуации может служить
Гейтс Глидден (№ 4$2). К$файлом №10 (Майлли$ применение тончайших К$файлов размером 06. Вер$
фер/Дентсплай) корневые каналы пройдены на 2/3
хушка такого инструмента может найти естествен$
их длины. Апикальные трети каналов разработаны
ный ход канала. Если канал склерозирован, помога$
Си$файлами №06 (Майллифер/Дентсплай). Рабо$
ют его пройти Си$файлы и эндодонтический нако$
чая длина каналов контролировалась апекслокато$
нечник М4 (Сирона Дентал Системз). М$наконеч$
ром, а затем была подтверждена рентгеновским
ник при небольших оборотах (400 об/мин) имитиру$
снимком (фото 3). В каналах оставлена паста на ос$
ет вращательно$поступательные движения. Именно
нове гидроксида кальция Кальцикур (ВОКО). Вре$
менная пломба — Kавит (3M$ЭСПЕ). благодаря вращательно$поступательным движени$
2 посещение. 2 недели спустя жалоб нет. Перкус$ ям, а не только вращательным, файл «мягко» входит
сия безболезненна. Корневые каналы расширены в канал, постепенно его расширяя. И конечно, не на$
никельтитановыми машинными инструментами до забывать о промывании антисептическими рас$
ПроФайлы (Майллифер/Дентсплай) до инструмен$ творами. Именно обильная ирригация канала вымы$
та размером .06/35 с обильной ирригацией антисеп$ вает из него органические и неорганические остатки,
тическими растворами ЭДТА и гипохлорита натрия. а чередование растворов предотвращает образование
Выполнен контрольный рентгеновский снимок с дентинных пробок.
гуттаперчевыми штифтами. Корневые каналы за$ Этот эндодонтический случай осложнен паро$
пломбированы техникой вертикальной конденса$ донтальным статусом пациента — генерализован$
ции гуттаперчи Систем$Би и Обтура (фото 5). Плом$ ным маргинальным пародонтитом. Дистальный па$
ба из материала Церам$Икс (Дентсплай). родонтальный карман достигает 6 мм. Но бифурка$
Прогноз. Пациент направлен на пародонтологи$ ционная зона не затронута, что может сыграть реша$
ческое лечение. Запланирован контрольный осмотр ющую роль в последующем лечении. После эндо$
с обязательным выполнением рентгеновского донтического лечения пациент направлен на паро$
снимка через 6 месяцев. Прогноз благоприятный. донтологическое лечение.

Юрий Малык, Уважаемые коллеги!


Поликлиника терапевтической В практике каждого стоматолога есть интересные
стоматологии и парoдонтологии и нестандартные клинические случаи с иллюстра
Университета циями, подробно документированные, над кото
рыми в этой рубрике могут поразмышлять все
ЛюдвигаМаксимилиана читатели журнала. Вы можете направить фото
(г. Мюнхен, Германия) и рентгеновские снимки своих работ с описанием
и комментариями в редакцию журнала «ДентАрт»,
ymalyk@dent.med.unimuenchen.dе и лучшие из них мы опубликуем.

94