Вы находитесь на странице: 1из 4

ZU_2011_Onko_2.qxd 27.04.

2011 17:53 Page 16

ОНКОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ

Как сообщить диагноз и прогноз онкобольному:


руководство для врача
сведомленность больного раком о своем диагнозе и прогнозе оказывает огромнейшее влияние Стадия рака и прогноз
О на принятие им решений как в отношении лечения, так и касающихся личной жизни. Исследования
показали, что врачи)онкологи систематически проявляют чрезмерный оптимизм в оценке ожидаемой
Данные относительно выживаемости при отдельных видах
злокачественных новообразований в зависимости от стадии за
выживаемости и еще более оптимистичны в момент сообщения диагноза пациенту и/или членам его болевания широко доступны, однако их использование для
семьи. оценки прогноза у конкретного пациента сопряжено с опреде
В настоящей статье обсуждаются источники прогностической информации, умение врача ленными трудностями. Информативными в отношении про
прогнозировать исходы, преимущества и недостатки интегрированных прогностических моделей. гнозирования исходов у больных с поздними стадиями рака яв
Кроме того, вниманию специалистов предложен простой алгоритм общения с пациентом, позволяющий ляются исследования по естественному течению рака (хотя они
справиться с нереалистичными ожиданиями и отрицанием. Использование алгоритма на практике обычно отражают опыт одного учреждения), а также рандоми
иллюстрировано клиническим случаем. зированные исследования, включавшие группу так называемой
наилучшей поддерживающей терапии. Например, у пациентов
Оценка и обсуждение прогноза с онкобольным и членами с нелеченным раком молочной железы поздних стадий медиа
Клинический случай
его семьи имеют большое значение, так как позволяют им на выживаемости превышает 2 года, с нелеченным раком голо
Пациент Р., 68
летний фермер, был направлен хи

рургом в отделение лучевой терапии для лечения кро


принять информированное решение относительно комплек вы и шеи поздних стадий – составляет около 4 мес.
вохаркания, вызванного немелкоклеточным раком лег
са лечебных мероприятий. Кроме того, оценка прогноза не
ких IIIB стадии. На протяжении последних 6 мес у не
обходима для установления соответствия больного критери Функциональный статус
го отмечался кашель с выделением мокроты, иногда ям получения хосписной помощи (если пациент или его род Уже в 1940х гг., на заре современной онкологии, было до
с прожилками крови, однако, по мнению пациента, ственники на какомлибо этапе заболевания выразят жела казано, что способность пациента выполнять повседневные
этот кашель не слишком отличался от кашля курильщи
ние ее получить). задачи в высокой степени коррелирует с прогнозом. Желание
ка, с которым он был давно знаком. Одним из критериев возможности получения хосписной испытать новые методы лечения у больных с наиболее высо
По настоянию жены мужчина обратился к врачу. помощи в центрах Medicare и Medicaid1 является прогноз, кими шансами на благоприятный исход стало стимулом для
Рентгенография органов грудной клетки показала «воз
определенный лечащим врачом и главврачом хосписа как разработки шкал, оценивающих функциональный статуc.
можную пневмонию» в левом легком, больному назна

продолжительность жизни ≤6 мес в случае естественного те Функциональная шкала Karnofsky (KPS), созданная еще в
чили антибиотики. Однако состояние пациента не из

менилось. Повторная рентгенография – «без улучше


чения заболевания. 1949 г., в руках опытного клинициста является достоверным,
ний». Компьютерная томография выявила опухолевую Источники прогностической информации включают надежным, простым и воспроизводимым инструментом для
массу и увеличение нескольких лимфатических узлов. предсказания врача, данные относительно выживаемости для опеделения функционального состояния пациента и незави
При сканировании скелета метастазы в костях не обна
разных стадий рака, функциональный статус, признаки и симым предиктором выживаемости. Тем не менее предсказа
ружены. Пациент продолжал работать на том же уров
симптомы, а также интегрированные модели прогноза. На тельная ценность KPS относительно выживаемости право
не. Из анамнеза жизни: в 14 лет начал курить, в 18 лет момент установления диагноза основную прогностическую мочна только для больных с оценкой <50. Результаты наблю
женился. Бросил курить только 5 лет назад под информацию предоставляют известные опухольспецифичес дения 1582 пациентов – участников исследования National
влиянием жены и детей. Пациент работает на семей
кие факторы (например, молекулярные маркеры, стадия, Hospice Study показали, что KPS является важнейшим кли
ной ферме, значительную помощь в работе ему оказы
гистологическая степень и т. д.), рассматриваемые в контекс ническим фактором для оценки прогноза. По медиане выжи
вают трое взрослых сыновей.
те пациентспецифических факторов (сопутствующих заболе ваемости согласно KPS больных можно разделить на три
ваний, функционального статуса, признаков и симптомов за группы: KPS ≥50 (86,1 дня), KPS 3040 (49,8 дня) и KPS 1020
болевания и т. д.). (16,8 дня) (табл. 2).
«Доктор, сколько мне осталось?..»
Большинство американцев в случае развития жизнеугро Предсказания врача Таблица 2. Прогноз для пациентов хосписа на основании KPS
жающего заболевания хотели бы знать свой диагноз и ожида Оценка прогноза при поздних стадиях рака, зависящая от Характеристика
Оценка Критерии Прогноз
емую продолжительность жизни. Исследования, проведен клинического опыта и интуиции врача, в целом является не пациентов
ные с участием представителей других национальностей и точной. Состояние нормальное; жалобы
мировых культур, неожиданно предоставили точно такие же Преувеличение. По данным многочисленных исследова 100 отсутствуют; специальный уход
результаты. Даже принимая во внимание культурные особен ний, врачебные оценки прогноза пациентов, получающих Нормальная не требуется
ности разных народов, следует все же отметить, что обсужде паллиативное лечение, являются в 35 раз (на 300500%) бо активность; Нормальная активность;
ние диагноза и прогноза в ходе откровенной беседы поможет лее оптимистичными по сравнению с реальной ситуацией. могут работать; 90 несущественные признаки и
специальный симптомы заболевания
пациенту и его семье спланировать свою дальнейшую жизнь; В целом клинически предсказанная выживаемость (КПВ)
уход не Нормальная активность требует
позволит ему определить реалистичные цели и оставаться не коррелирует с фактической выживаемостью (ФВ) и являет требуется
ся более точной у больных с наименьшей общей выживае усилий; есть определенные
зависимым; окажет больному эмоциональную поддержку; 80
признаки и симптомы
укрепит взаимоотношения между врачом и пациентом; побу мостью (табл. 1). заболевания
дит к сотрудничеству пациента, его родственников, врачей и Таблица 1. Клинически предсказанная и фактическая 86,1
других медработников; наконец, послужит доказательством Не способны Сами ухаживают за собой; дня
выживаемость работать; могут
того, что медперсонал будет оставаться честным, даже если 70 нормальная активность и
Количество Медиана КПВ, Медиана ФВ, жить дома и активная работа невозможны
«новости не так хороши, как хотелось бы». Исследование самостоятельно
пациентов дни дни
Многие пациенты, спрашивая о прогнозе заболевания, как справляться Периодически требуют
Parkes, 1972 71 28 (2456) 21 (934)
правило, ожидают, что врач введет их в курс проблемы. Боль с большинством посторонней помощи, но
Evans, 1985 42 81 (28182) 120 (43180) личных 60 с большинством личных
ные и их родственники не всегда интерпретируют метаста
HeyseMoorel, 1987 50 56 (3384) 14 (728) потребностей; потребностей справляются
тическое заболевание как неизлечимое, что обычно (но не
Maltoni, 1994 100 42 (2856) 32 (1363) в той или иной самостоятельно
всегда) является одним и тем же. Слово «отвечать» («опреде степени требуется
Maltoni, 1994 530 42 (2870) 32 (1362) Нуждаются в значительном
ленный процент больных раком ответит на лечение») часто посторонняя 50 постороннем уходе и частой
неверно истолковывается пациентом и его семьей как «изле Oxenham, 1998 21 21 (1435) 15 (925) помощь медицинской помощи
чиваться» («определенный процент будет излечен»). Maltoni, 1999 451 42 (2170) 33 (1462) Инвалидность; нуждаются
В некоторых случаях сами родственники не желают, чтобы Christakis, 2000 325 77 (28133) 24 (1258) 40
в специальном уходе и лечении
врач информировал пациента о его прогнозе. Они считают, В целом 1591 42 (2884) 29 (1362) Тяжелая инвалидность; показана 49,8
что плохие новости будут настолько большим стрессом для Не могут
госпитализация, однако дня
позаботиться 30
больного, что значительно ухудшат его состояние или даже Метаанализ исследований, представленных в таблице 1, о себе; признаки скорой смерти
станут причиной его смерти. свидетельствует о том, что выживаемость была в целом на нуждаются отсутствуют
Врачам и другим медработникам, желающим быть в «ко 30% ниже, чем предсказывалось. В 25% случаев КПВ отлича в лечении Очень тяжелое состояние;
манде надежды», зачастую трудно сообщать информацию, лась от ФВ не более чем на 1 нед, в 27% случаев – более чем в медицинских госпитализация необходима;
20
в которую они сами не хотят верить. Тем не менее важно по на 4 нед (в сторону увеличения). Прогнозы врача являются учреждениях; требуется активная
заболевание поддерживающая терапия 16,8
нимать, что вдумчиво предоставленная информация может наиболее эффективными тогда, когда они дополняют статис
может быстро Терминальное состояние; дня
оказать существенную пользу для пациента и его семьи, кото тические и другие предиктивные модели. прогрессировать 10 фатальные процессы быстро
рые хотят узнать о болезни, и повысить степень доверия Вопрос о «сюрпризе». В проспективном когортном иссле прогрессируют
больного к системе здравоохранения. довании с участием более 850 больных раком молочной же
0 Смерть
Развитие прогностических и коммуникативных навыков лезы или толстой кишки, наблюдавшихся у онкологов
может облегчить «трудные» дискуссии с пациентом и его в рамках запланированных визитов в онкологическую кли Loprinzi и соавт. (1994) продемонстрировали информатив
семьей и предоставление информации, необходимой им нику, врачей попросили относительно каждого пациента ность KPS для определения трех групп пациентов с поздними
для принятия информированного решения относительно ответить на вопрос: «Станет ли для Вас сюрпризом, если стадиями рака со статистически значимыми кривыми выжи
лечения. этот пациент умрет в течение года?». Ответ «Нет» иденти ваемости, рассчитанными с помощью одно и многомерного
фицировал больных раком, у которых риск умереть на про анализа. Сила корреляции между функциональным статусом
Оценка прогноза тяжении следующего года был в 7 раз выше по сравнению и выживаемостью является времязависимой – KPS обладает
Прогноз – предсказание вероятного течения и исхода рас с пациентами, в отношении которых врач ответил «Да» более высокой прогностической ценностью, когда ожидае
стройства или заболевания. В настоящей статье прогноз (Moss et al., 2010). Таким образом, в исследовании было мая выживаемость составляет <3 мес.
означает вероятность выживания (или смерти) от рака и мо установлено, что вопрос о «сюрпризе» является простым, В 1960 г. Zubrod и соавт. разработали простую шкалу, по
жет быть выражен как ожидаемая продолжительность жизни. легко применимым и эффективным инструментом для достоверности не уступающую KPS, но более легкую в ис
идентификации онкобольных с очень высоким риском пользовании. Впоследствии эта шкала была взята на воору
1
Социальные системы здравоохранения США. 1летней смертности. жение Восточной кооперативной онкологической группой

16 Тематичний номер • Квітень 2011 р.


ZU_2011_Onko_2.qxd 27.04.2011 17:53 Page 17

www.healthua.com ОНКОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ


(ECOG) и Всемирной организацией здравоохранения (WHO). Во • СРБ >10 мг/л и альбумин <35 г/л – 2 балла; Таблица 6. Паллиативный прогностический индекс (PPI)
всех исследованиях оценка 3 коррелировала с прогнозом вы • СРБ >10 мг/л и альбумин в норме – 1 балл; Показатель Оценка
живаемости <3 мес, оценка 4 – с прогнозом <1 мес (табл. 3). • СРБ и альбумин в норме – 0 баллов.
Паллиативная функциональная шкала
Таблица 3. Прогноз по функциональной шкале ECOG/WHO В исследовании с участием больных раком легких и желу (модифицированная шкала Karnofsky)
Оценка Характеристики пациента Прогноз дочнокишечного тракта поздних стадий у пациентов с оцен
1020 4
кой 1 или 2 балла средняя продолжительность жизни была
Активен без ограничений; способен 3050 2,5
0 осуществлять физическую деятельность в том же значительно меньше (соответственно 4 и 1 мес) по сравнению
с лицами, у которых оценка GPS составляла 0 баллов ≥60 0
объеме, что и до заболевания
(15,4 мес). Прием пищи per os
Физическая активность ограничена
неинтенсивной; больной может получать Резко снижен 2,5
1 лечение амбулаторно; способен к нетяжелой Интегрированные прогностические модели Умеренно снижен 1
деятельности (например, к легкой работе по Паллиативная прогностическая шкала (PaP) – валидиро Нормальный 0
дому, офисной работе) ванная модель для определения прогноза у больных раком Отеки
Может получать лечение амбулаторно; поздних стадий, объединяющая функциональный статус, Есть 1
справляется со всеми личными потребностями, КПВ, отдельные клинические признаки и симптомы
2 Нет 0
однако не может осуществлять какуюлибо
работу; ≤50% времени проводит вне постели (табл. 5). Для прогноза 3 и 6недельной выживаемости чув
Одышка в покое
ствительность и специфичность РаР составляют 83 и 85%,
Самостоятельно может справляться только Есть 3,5
с некоторыми личными потребностями; 79 и 77% соответственно.
3 <3 мес Нет 0
в постели или инвалидном кресле проводит Таблица 5. Паллиативная прогностическая шкала (РаР)
>50% времени Делирий
Прогностическая переменная Оценка
Абсолютно недееспособен; полностью не может Есть 4
Одышка
4 заботиться о себе; прикован к постели или <1 мес Нет 0
инвалидному креслу Есть 0
Интерпретация результата
5 Смерть Нет 1
ППЦ для 6недельной ОПЦ для 6недельной
Анорексия Общая оценка
выживаемости выживаемости
Паллиативная функциональная шкала (PPS) представляет со Есть 0 >4 0,83 0,71
бой модифицированную версию KPS и учитывает такие пока Нет 1,5
Примечание: ППЦ – положительная предиктивная ценность;
затели, как способность передвигаться, уровень активности, KPS ОПЦ – отрицательная предиктивная ценность.
тяжесть заболевания, способность к самообслуживанию, воз ≥50 0
можность принимать пищу per os и уровень сознания (табл. 4). 1040 2,5
С выживаемостью коррелирует оценка PPS, составляющая Таблица 7. Выживаемость взрослых пациентов, получающих
Клинически предсказанная выживаемость (нед)
50% и ниже. В целом PPS 1020% означает неминуемую смерть антинеопластическую терапию
>12 0
(медиана выживаемости 19 дней); PPS 3040% указывает, что Медиана
1112 2 Статус
смерть произойдет в течение нескольких недель (медиана вы Локализация опухоли выживаемости,
710 2,5 заболевания
живаемости 737 дней); PPS 50% свидетельствует о вероятной мес
смерти в пределах 12 мес (медиана выживаемости 1855 дней). 56 4,5 Мочевой пузырь
Распространенное/
34 6 (переходноклеточная 915
метастатическое
Клинические признаки и симптомы как 12 8,5 карцинома)
прогностические факторы Общее содержание лейкоцитов в крови Головной мозг (мультиформная Впервые
1011
Повысить точность прогноза позволит оценка функцио глиобластома) диагностированное
Нормальное (48008500 клеток/мм3) 0
нального статуса в контексте различных физикальных симп Молочная железа Метастатическое 1522
Высокое (850111 000 клеток/мм3) 0,5
томов. В ходе систематического обзора прогностических Шейка матки (плоскоклеточный
Очень высокое (>11 000 клеток/мм3) 1,5 Рецидивное 68
факторов при поздних стадиях рака, изучавшихся в 24 иссле рак)
Процентное содержание лимфоцитов
дованиях, было оценено более 100 различных переменных и Распространенное/
установлено, что на выживаемость независимо влияют ког Нормальное (2040%) 0 Толстая/прямая кишка 1222
метастатическое
нитивная функция, снижение веса, дисфагия, ксеростомия, Низкое (1219,9%) 1
Распространенное/
анорексия и одышка. С неблагоприятным прогнозом также Очень низкое (011,9%) 2,5 Пищевод 36
метастатическое
ассоциировались некоторые лабораторные показатели, Интерпретация результата
Желудок Распространенное 7
а именно: лейкоцитоз, лимфопения и повышение Среактив Вероятность
Общая Распространенное/
ного белка (СРБ). Группа риска 30дневной Голова и шея 512
оценка рецидивное
Прогностическая шкала Глазго (GPS) основана на оценке выживаемости
уровня системного воспаления по стандартным границам СРБ Почки Метастатическое 1213
А >70% 05,5
и альбумина и может предоставить дополнительную информа Печень Распространенное 310
В 3070% 5,611
цию относительно прогноза при злокачественных новообра Легкие (немелкоклеточный рак) Распространенное 611
С <30% 11,117,5
зованиях поздних стадий различной локализации: Легкие (мелкоклеточный рак) Распространенное 914
Таблица 4. Паллиативная функциональная шкала Меланома Метастатическое 512
Вероятность Яичники Распространенное 1036
Медиана
Способность Активность пациента и Прием пищи Уровень смерти Поджелудочная железа Распространенное 56
Оценка Самообслуживание выжи
передвигаться тяжесть заболевания per os сознания в ближайшие Предстательная железа Рефрактерное 914
ваемости
6 мес
Саркома Распространенное 1214
Активность и труд без
100 Полная ограничений. Признаков Полное Нормальный Полное Первичный рак не известен Метастатическое 813
заболевания нет
Активность и труд без
ограничений. Присутствуют Паллиативный прогностический индекс (PPI) разработан
90 Полная Полное Нормальный Полное Morita и соавт., установившими, что с выживаемостью неза
некоторые признаки
заболевания висимо ассоциируются пять параметров: функциональный
Обычная активность требует статус, прием пищи per os, отеки, одышка в покое и делирий.
усилий. Присутствуют Нормальный или Возможная оценка – от 0 до 15; оценка >4 является предик
80 Полная Полное Полное
некоторые признаки затруднен тивной в отношении 6недельной выживаемости (табл. 6).
заболевания
Обычная активность и труд Другие факторы, влияющие на прогноз выживаемости
невозможны. Признаки Нормальный или У пациентов с метастатическим заболеванием данных для
70 Снижена Полное Полное
заболевания умеренно затруднен
выражены
точной оценки прогноза, как правило, недостаточно. Однако
при развитии определенных осложнений, таких как гипер
Любимые занятия и работа
Необходима кальциемия или метастазы в головном мозге, предсказать вы
по дому невозможны. Нормальный или Полное или
60 Снижена периодическая живаемость можно с большей точностью.
Выраженные признаки затруднен оглушение
помощь Результаты анализа показателей выживаемости пациентов
заболевания
Требуется с распространенными и метастатическими солидными опу
Преимуществен Любая работа невозможна. Нормальный или Полное или холями, основанного на опубликованных с 1998 по 2004 год
50 значительная 1855 дней 81%
но сидит/лежит Тяжелое заболевание затруднен оглушение
помощь исследованиях III фазы, представлены в таблице 7.
Преимуществен Помощь Полное, У пациентов с ожидаемой выживаемостью <6 мес большое
Любая работа невозможна. Нормальный или
40 но находится
Тяжелое заболевание
необходима
затруднен
оглушение или 737 дней 89% влияние на прогноз оказывают функциональный статус, ги
в постели большую часть суток сомноленция перкальциемия, метастазы в головном мозге и наличие зло
Помощь Полное, качественного плеврального выпота.
Прикован Любая работа невозможна.
30 необходима Затруднен оглушение или 737 дней 89%
к постели Тяжелое заболевание
постоянно сомноленция Гиперкальциемия
Помощь Может лишь пить Полное, Гиперкальциемия является одним из наиболее частых ме
Прикован Любая работа невозможна.
20 необходима маленькими оглушение или 19 дней 96% таболических осложнений рака и обычно развивается в по
к постели Тяжелое заболевание
постоянно глотками сомноленция следние недели жизни. Как показал анализ влияния антиги
Любая активность Помощь Только уход за перкальциемической терапии на заболеваемость и смерт
Прикован Сомноленция или
10 невозможна. Тяжелое необходима ротовой 19 дней 96% ность при раковой гиперкальциемии, медиана выживаемости
к постели кома
заболевание постоянно полостью
0 Смерть     Продолжение на стр. 18.

17
ZU_2011_Onko_2.qxd 27.04.2011 17:53 Page 18

ОНКОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ

Как сообщить диагноз и прогноз онкобольному: руководство для врача


Продолжение. Начало на стр. 16. недостаточностью, средняя выживаемость была на 29 дней • Какое влияние, по Вашему мнению, окажет диагноз на
больше у больных, находившихся в хосписе (Connor et al., продолжительность Вашей жизни?
пациентов с этим симптомом составляла 30 дней. В подгруп 2007). В отношении отдельных типов рака средняя выживае Больной может иногда замолкать и казаться совершенно не
пе больных, которым проводились специфические терапев мость при лечении в хосписе была достоверно выше для подготовленным и не способным отвечать. Чтобы облегчить
тические вмешательства по поводу рака, этот показатель уве больных раком легких, поджелудочной железы и, на границе подобную ситуацию, попытайтесь прояснить, что пациенту по
личивался до 135 дней. Следует отметить, что эти данные бы статистической значимости, для пациентов с раком толстой нятно относительно его анамнеза болезни и недавних обследо
ли получены до начала широкого применения бисфосфона кишки. ваний. Установите отсутствующих членов семьи или других лю
тов у пациентов с остеолитическими костными метастазами дей, которым пациент доверяет. Если вышеуказанные меро
солидных опухолей. В то же время и сегодня прогноз в случае Шесть шагов для уточнения диагноза и прогноза приятия не оказали эффекта и больной продолжает молчать
развития гиперкальциемии такой же неблагоприятный. Дру Сообщать точную диагностическую информацию пациен или Вам кажется, что ему необходимо больше поддержки,
гими словами, лечение бисфосфанатами не повышает выжи там и их родственникам всегда непросто. Для облегчения это встречу лучше перенести на другое время.
ваемость, а только изменяет причину смерти пациента. го процесса предлагается следовать протоколу SPIKES,
включающему 6 шагов (табл. 8).
Метастазы в головном мозге – На тот случай, если бы у меня были для Вас но&
Таблица 8. 6шаговый протокол SPIKES
В последние годы метастазы в головном мозге стали встре вости,: скажите, Вы относитесь к людям, которые
6шаговый протокол для разъяснения ждут, чтобы им все говорили прямо, и хотят сами при&
чаться чаще, что обусловлено повышением эффективности SPIKES
диагноза и прогноза
терапии системных злокачественных процессов. Некоторым нимать решения?
Setting (установка) 1. Начало работы – Собственно, я сам хотел попросить Вас прямо и
больным с метастазами данной локализации с помощью ком
плексного подхода можно продлить жизнь, однако у боль Perception (осознание) 2. Что известно пациенту честно сказать, что со мной.
шинства таких пациентов вовлечение головного мозга явля Invitation (приглашение) 3. Что пациент хочет знать – Вы хотите быть человеком, принимающим реше&
ется лимитирующим фактором выживаемости независимо от Knowledge (знание) 4. Предоставить информацию ние?
статуса опухоли в других частях тела. Emotion (чувство) 5. Ответить на переживания пациента – Безусловно.
Gaspar и соавт. (1997) проанализировали данные 1200 па Subsequent (последующие 6. Спланировать следующие шаги
– А если это будут плохие новости, Вы также хоти&
циентов с метастазами в головном мозге, включенных в три действия) и наблюдение те их услышать?
исследования RTOG, с целью выявить прогностические фак – Я, конечно, надеюсь на лучшее, но все равно хо
торы выживаемости. Наилучшая выживаемость (медиана чу, чтобы Вы говорили прямо независимо от того,
7,1 мес) наблюдалась у пациентов в возрасте до 65 лет с KPS Шаг 1. Начало работы что должны сказать.
≥70 и контролированной первичной опухолью (группа 1); Прежде чем сообщить новую информацию, спланируйте,
наихудшую выживаемость (медиана 2,3 мес) регистрировали что Вы будете обсуждать. Подтвердите медицинские факты
в группе больных с KPS <70 (группа 3). Остальные участники (диагноз, прогноз и т. д.). Убедитесь в том, что Вы располага Шаг 3. Что пациент хочет знать?
были отнесены к группе промежуточного прогноза с медиа ете всей необходимой информацией. Если Вам ранее не при Установите, какую информацию и в каком объеме хочет
ной выживаемости 4,2 мес (группа 2). ходилось сталкиваться с подобным случаем, заранее проду знать пациент. Люди реагируют на информацию поразному
При проведении такого же анализа у пациентов, поверг майте, что Вы будете говорить. Не перепоручайте Вашу зада в зависимости от их этнической принадлежности, культур
шихся хирургической резекции церебральных метастазов, чу другим. Если во время разговора будут присутствовать не ных ценностей, религии и социальноэкономического стату
общая выживаемость улучшилась. В группах 1, 2 и 3 медиана сколько медицинских работников, желательно ознакомить са. Каждый человек имеет право добровольно отказаться от
выживаемости составила 14,8; 9,9 и 6 мес соответственно. их с планом беседы заранее. получения какихлибо сведений и может указать другого че
Отдельно была выделена подгруппа пациентов с KPS ≥70 и Создайте обстановку, комфортную для пациента и способ ловека, который может получать информацию от его или ее
отсутствием экстракраниального заболевания, в которой ствующую эффективному общению. Обеспечьте конфиден имени. Спросите пациента и членов его семьи о том, какие
можно ожидать более длительной выживаемости (>1 года). циальность разговора. данные они желают знать. Если больной предпочитает не
Выделите на обсуждение достаточное время. Не сводите знать критической информации, установите, кому ее следует
Злокачественный плевральный выпот беседу к короткому разговору между делом. Убедитесь в том, сообщить. Вопросы могут быть такими:
Симптоматический злокачественный плевральный выпот что вас никто не прервет. Отключите телефон и закройте от • Если результаты обследований свидетельствуют о серьез
обычно ассоциируется с плохим прогнозом (медиана выжи крытые вебстраницы. Поинтересуйтесь, кого еще пациент ной патологии, Вы хотите об этом знать?
ваемости <4 мес). Как и при других проявлениях распростра хотел бы пригласить участвовать в разговоре. Это могут быть • Относитесь ли Вы к людям, которые желают знать все
ненного заболевания, прогноз зависит от оценки по шкале родственники, другие важные для него люди, доверенные ли факты?
KPS. У пациентов с рецидивным симптоматическим плев ца и/или члены мультидисциплинарной команды (например, • Вы хотели бы, чтобы я сообщил Вам все детали относи
ральным выпотом и KPS ≥70 медиана выживаемости состав медсестра, социальный работник, священник и т. д.). тельного Вашего лечения и прогноза? Если нет, есть ли кто
ляет 13 мес, при KPS ≤30 – 1 мес. По сравнению с первичны то еще, с кем я бы мог поговорить?
ми новообразованиями других локализаций значительно худ • Некоторые люди на самом деле не хотят знать, как рак
ший прогноз в случае злокачественного плеврального выпота – Приветствую Вас снова. С момента Вашего по& повлияет на продолжительность их жизни, но желают, чтобы
отмечается при немелкоклеточном раке легких (медиана вы следнего обследования я пересмотрел результаты и об этом сказали их родственникам. Что бы Вы предпочли?
живаемости 2,9 мес); лучшие исходы наблюдаются при раке проконсультировался с хирургом. У нас уже есть ре& • Вы хотите сейчас перейти к обсуждению ожидаемых ре
молочной железы (10 мес) и яичника (9 мес). зультаты биопсии. Перед тем как перейти к подробнос& зультатов терапии, чтобы я объяснил Вам, как, по моему мне
тям, Вы бы не могли мне кратко рассказать, что с Ва& нию, она повлияет на Вас?
Паллиативная помощь ми произошло и как Вы сейчас себя чувствуете? • С кем бы Вы хотели, чтобы я обсудил эти вопросы?
Согласно определению Института медицины (США), «пал – Сильный кашель беспокоит меня, наверное, До начала обсуждения прогноза или предоставления паци
лиативная помощь направлена на профилактику, облегчение, всю жизнь – от курения. Примерно 5 лет назад жена енту прямых ответов относительно прогноза рекомендуется
снижение или смягчение симптомов заболевания или рас и дети убедили меня бросить курить. На какоето задать следующие вопросы:
стройства, не имеющего эффективного лечения… Паллиатив время кашель уменьшился, но затем вновь усилился. • Многие пациенты хотят знать свой прогноз. Можете ли
ная помощь в этом широком смысле не ограничивается паци Когда я впервые откашлял кровь, очень испугался. Вы с уверенностью сказать то же про себя?
ентами, находящимися при смерти, или больными, пребыва Собственно, это и заставило меня обратиться к вра • Чего, по Вашему мнению, Вам следует ожидать?
ющими в хосписах». ВОЗ определяет паллиативную помощь чу. Вначале мне сделали снимок, сказали: «Пневмо • Вы хотели бы, чтобы я называл вещи своими именами?
как «подход, который улучшает качество жизни пациентов и ния». Затем провели какуюто хирургическую про • У Вас есть опыт общения с больными раком?
их семей, столкнувшихся с жизнеугрожающей болезнью, бла цедуру, помоему, прокол... Хирург сказал мне, что • Приходилось ли Вам сталкиваться со смертью родных
годаря профилактике и облегчению страданий посредством это опухоль, и направил к Вам. Если честно, я очень или знакомых?
раннего выявления, точной оценки и эффективного лечения боюсь, нервничаю... • Чего из того, что может случиться, Вы боитесь?
боли и других проблем – физических, психосоциальных и ду – Я тоже буду честен с Вами. Многие пациенты То, как пациент отвечает на эти вопросы, позволяет оце
ховных». Обе эти организации рекомендуют оказывать палли в этом кабинете признаются в том, что боятся, так что нить уровень его образования, способность излагать свои
ативную помощь на протяжении всего спектра хронических это нормально. Переживать за свое здоровье – это ес& мысли, положение в семье. Слушайте внимательно и следите
жизнеугрожающих заболеваний. Однако может ли интегра тественно. за реакцией на Ваши вопросы всех присутствующих. Исполь
ция паллиативной помощи в болезньмодифицирующую тера зуйте свои наблюдения для того, чтобы определить, как сооб
пию оказать положительное влияние на прогноз? щать новую информацию пациенту.
Утвердительный ответ на этот вопрос был получен в про Шаг 2. Что известно пациенту? Подготовка к сообщению плохих новостей. Цель первых
спективном рандомизированном исследовании, проведенном Начните обсуждение с определения того, что известно па трех шагов состояла в подготовке к раскрытию диагноза и
в одной из общественных клиник штата Массачусетс (США). циенту и его родственникам о состоянии здоровья. Имея эту прогноза. Исходная оценка и последующая дискуссия, под
Пациентов с впервые диагностированным немелкоклеточным информацию, удостоверьтесь в том, могут ли пациент/его готавливающая пациента к тяжелому испытанию, позволяет
раком легких разделили на две группы: участники первой родственники правильно ее понять и осмыслить. С этой определить, что он уже знает и сможет ли справиться с новой
группы получали раннюю паллиативную помощь, интегриро целью можно использовать такие вопросы: информацией.
ванную в стандартную онкологическую помощь, больные кон • Что Вы знаете о Вашем диагнозе и прогнозе? Предоставлять новые данные пациенту следует постепен
трольной группы – только стандартную помощь. Согласно • Как бы Вы описали изменение состояния Вашего здо но, наблюдая за его реакцией. Такой подход и периодические
представленным результатам, у пациентов основной группы ровья? «предупредительные выстрелы» могут помочь пациенту и его
отмечались более высокое качество жизни, меньшая выражен • Вы испытывали беспокойство в связи с Вашим заболева родственникам лучше подготовиться к плохим новостям.
ность симптомов депрессии и, что самое главное, достоверно нием и получаемым лечением? Если родственники просят Вас: «Не говорите ему». Во мно
более высокая медиана выживаемости по сравнению с боль • Что, по Вашему мнению», могло вызвать симптом Х? гих случаях члены семьи просят врача не сообщать пациенту
ными, получавшими стандартную онкологическую помощь • Когда у Вас появились новые симптомы и что, по Ваше диагноз, прогноз или другую важную информацию. Однако
(11,6 vs 8,9 мес), несмотря на меньший объем болезньмодифи му мнению, могло их вызвать? в этом случае будет невозможно получить от пациента ин
цирующей и продлевающей жизнь терапии (Temel et al., 2010). • Чего Вы ожидаете от лечения? формированное согласие на лечение. В то же время эффек
В ретроспективном исследовании, включившем 4493 па • Когда у Вас появились новые симптомы, думали ли Вы, тивные взаимоотношения требуют тесного сотрудничества
циента с 5 различными типами рака и застойной сердечной что это серьезно? с его семьей.

18 Тематичний номер • Квітень 2011 р.


ZU_2011_Onko_2.qxd 27.04.2011 17:53 Page 19

www.healthua.com ОНКОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ


Вместо того чтобы вступать в конфронтацию с родственни
ками, отвечая «Я должен сказать пациенту», лучше спросите – Должен Вам сказать, что новости на самом деле – Безусловно. По Вашим словам, сейчас Вы чувст&
их о причинах такой просьбы. Можно задать такие вопросы: не так хороши, как мне и Вам того хотелось бы. У Вас вуете себя неплохо. Если это правда, Вам вполне будет
• Почему Вы не хотите, чтобы я сказал пациенту правду? действительно опухоль в легких. Она начала разви& под силу одно&два путешествия, а то и больше. Но не
• Чего именно из того, что я могу сказать пациенту, Вы бо ваться с одной стороны грудной клетки, а теперь рас& обязательно ехать прямо сейчас. Я бы рекомендовал
итесь? пространилась и на другую сторону. Патологическое начать лечение. Посмотрим, как Вы на него ответите.
• Вам уже приходилось сталкиваться с диагнозом рака заключение показало, что это рак... По расчетам, после системной терапии в Вашем рас&
у Ваших родных или знакомых? Расскажите об этом подроб – О, Господи... Это худшее из того, что Вы могли поряжении будет несколько месяцев, возможно, год.
нее. мне сказать... Я до конца надеялся, что это чтото – Всего год? Мне осталось жить всего один год?!
• Есть ли какието личные, культурные или религиозные другое... Я допускал такую возможность, но все это – Пока мы не начнем лечение и не увидим, как Вы
моменты, о которых мне следовало бы знать? время молился: «Господи, только не рак!» Скажите, его переносите, точно сказать нельзя.
Предложите родственникам вместе обсудить с пациентом, это означает, что я умру?! – Не знаю, как я смогу сказать жене все это...
что именно он хочет знать о состоянии своего здоровья и ка – Опухоль является довольно проблемной. У нас – Если Вы хотите, мы можем сделать это вместе,
кие у него есть вопросы к врачу. Уместно рассказать анало есть для Вас несколько вариантов лечения, и мы будем я буду рад встретиться с Вами и Вашей женой. Мы мо&
гичный случай из практики; поговорить о том, что неопреде их использовать, но я не думаю, что сможем добиться жем втроем обсудить Ваш диагноз и лечение.
ленность может причинять значительно большие страдания; излечения. – Я был бы очень благодарен Вам за это. Мне бу
перечислить возможности, предоставляемые открытым об дет значительно спокойнее, если Вы будете рядом.
щением.
Следует проявлять терпение, так как подобная ситуация Шаг 5: ответить на переживания пациента
обычно требует длительных, зачастую неоднократных бесед. Разные пациенты/их родственники реагируют на плохие Шаг 6: спланировать следующие шаги и наблюдение
В особо тяжелых случаях может понадобиться поддержка новости поразному. Одни отвечают эмоционально (слеза Разработайте план дальнейших действий. Он может вклю
этического комитета клиники. В итоге может быть принято ми, злостью, печалью, любовью, тревогой, облегчением и чать сбор дополнительной информации, проведение опреде
решение, что детали диагноза и план лечения будут обсуж другими сильными эмоциями), другие испытывают отрица ленных исследований. Назначьте лечение по поводу имеющих
даться только с родственниками. Однако следует подчерк ние, страх, обвиняют себя или других, ощущают утрату или ся симптомов. При необходимости помогите пациенту сказать
нуть, что за исключением случаев, когда пациент ранее отка стыд. Некоторые пациенты могут начать анализировать своим родным о заболевании и предстоящем лечении. Обсуди
зался от получения информации, сокрытие от него диагноза сложившуюся ситуацию; демонстрировать рефлекторные те потенциальные источники эмоциональной и практической
либо других важных данных относительно прогноза или лече психофизиологические ответы, например реакцию «бо поддержки (например, родственники и знакомые, социальные
ния является неэтичным и неправомерным с юридической роться или бежать»; могут выбежать из комнаты или, на работники, духовный наставник, группа поддержки из таких же
точки зрения (в США – Прим. ред.). Предпочтения пациента оборот, полностью замкнуться в себе. больных, профессиональный физиотерапевт, хоспис и т. д.).
в отношении того, какую информацию медицинского харак Для многих врачей и других медработников вспышки Всегда предупреждайте пациента и его родственников
тера он желает знать, следует выяснить как можно раньше, сильных эмоций могут стать неожиданностью. В подобных о возможности непредвиденных событий, к которым они
еще до возникновения необходимости в предоставлении зна ситуациях необходимо дать пациенту и его родственникам должны быть готовы. Заверьте их в том, что с Вами всегда
чимой информации; это поможет врачу избежать ошибок время отреагировать на полученную информацию. Следует можно будет связаться для решения тех или иных вопросов,
в дальнейшем. быть готовым к тому, чтобы поддержать их с помощью ряда что Вы будете поддерживать их на все протяжении заболева
действий. Слушайте спокойно и внимательно. Показывай ния независимо от того, по какому сценарию будут разви
Шаг 4: предоставить информацию те, что Вы понимаете их эмоции. Попросите их описать ваться события. Объясните им, чего можно ожидать, помоги
Прежде чем предоставить прогностическую информацию, свои чувства: те отличить реальное от желаемого или, возможно, от того,
подумайте о том, какие последствия это будет иметь. Пациент, • Я представляю, как это тяжело… чего они больше всего опасаются.
желающий самостоятельно планировать свою жизнь, хочет • Мне кажется, Вы злитесь. Можете сказать мне, что Вы Заверьте пациента и его семью, что они не останутся наеди
знать более подробную информацию. Больному, пребывающе чувствуете? не со своей проблемой, что Вы будете активно им помогать.
му в состоянии страха, может быть, лучше предоставить более • Эта новость напугала Вас? Укажите, как пациент и его родственники могут связаться
общие ответы. Четкие ответы (например, «Вы излечитесь» или • Что Вас больше всего тревожит? с Вами, чтобы получить ответы на дополнительные вопросы.
«Вам осталось 6 мес») несут в себе риск обманутых надежд, • Что эта новость означает для Вас? Назначьте время следующего визита.
если время до смерти будет меньшим, или возмущения, если • Я хотел бы, чтобы новости были другими. Убедитесь в том, что после выхода из Вашего кабинета паци
Вы недооценили продолжительность жизни пациента. Поэто • Я попытаюсь помочь Вам. ент будет в безопасности. Способен ли он в таком состоянии
му в ответах рекомендуется указывать временные интервалы, • Есть ктото, кому бы Вы хотели, чтобы я позвонил? управлять автомобилем? Возможно, человек ощущает безыс
включающие среднюю ожидаемую продолжительность жизни, • Я помогу Вам сказать Вашему сыну. ходность или думает о суициде? Ждет ли пациента дома близ
например «от часов до дней», «от дней до недель», «от недель Скажите, что их реакция является нормальной. Также кий человек, который сможет его поддержать?
до месяцев», «от месяцев до лет» и т. д. В качестве альтернати могут помочь невербальные средства коммуникации. Воз Во время будущих визитов некоторые пункты данного про
вы можно указывать средние значения, например «треть лю можно, следует прикоснуться к пациенту. Предложите па токола следует пересмотреть. Многим пациентам и их родст
дей с таким диагнозом через год будут хорошо себя чувство циенту выпить стакан воды, чашку чая или чтонибудь, что венникам бывает необходимо повторить важную информа
вать, половина проживет около 6 мес. Как случится в Вашей может его успокоить. цию, чтобы они полностью осознали сложившуюся ситуацию.
ситуации, я не знаю». После указания временного интервала Дайте пациенту и его родственникам время выразить Нереалистичные ожидания. Опрос онкохирургов, медицин
полезно подчеркнуть существование границ прогноза, сказав чувства, которые они испытывают в данный момент. Не то ских онкологов, детских онкологов и лучевых терапевтов по
примерно следующее: «Я не могу знать, что это будет означать ропите их. После ослабевания эмоций большинство людей казал, что, по их мнению, нереалистичные ожидания имеют
конкретно для Вас. Будем надеяться на лучшее, но нужно быть способны двигаться дальше. Обычно этот процесс занима место у 29% пациентов и у 50% их родственников. В таких слу
готовым к худшему. Нельзя быть уверенным, что не случится ет несколько минут. Наиболее частая ошибка врача в дан чаях рекомендуется применять тот же 6шаговой протокол, но
никаких сюрпризов, поэтому следует иметь план на любой ной ситуации – начать говорить, что приводит к обратным с акцентом на шаге 2:
случай. Как будет развиваться Ваша ситуация, прояснится со результатам. Совместное понимание новой информации и • Что известно пациенту и его семье?
временем». ее значения укрепляет взаимоотношения «врач–пациент» и • Чего они ожидают?
Как только Вы будете готовы поделиться информацией, облегчает принятие решений в будущем. • Что они поняли из того, что им сказал онколог?
сделайте это в сочувственной, но прямой и открытой форме. • Какой еще информацией они располагают?
Начните с того, что у Вас появилась новая информация для па Попытайтесь сформировать мысленный образ точки зрения
циента, после чего представьте факты относительно его диа – Какое лечение мне будут проводить? пациента и его родных, тогда ожидания, изначально кажущие
гноза и прогноза. Не следует сообщать все в форме единого – Я буду рекомендовать Вам пройти курс лучевой ся нереалистичными, могут показаться не такими абсурдными.
непрерывного монолога. Говорите на простом языке, легком терапии, которая поможет контролировать легочные
для понимания. Избегайте профессионального жаргона и эв кровотечения. Кроме того, я направлю Вас к меди& Выводы
фемизмов. Делайте частые паузы. Убедитесь, что пациент Вас цинскому онкологу для назначения химиотерапии. Предложенный 6шаговой алгоритм является эффектив
понимает. В качестве эффективных средств, облегчающих По ее завершении можно будет приступить к реаби& ным инструментом, облегчающим обсуждение диагноза и
общение, используйте тишину и невербальные средства ком литации. прогноза. Прогнозирование является неточной наукой, и вра
муникации (жесты, позы и др.). Не приуменьшайте тяжесть – Не знаю, смогу ли я все это выдержать. У моих чи часто слишком оптимистичны в своей оценке продолжи
ситуации. Действия из лучших побуждений, попытки «смяг друзей был рак легких, и я знаю как это больно и тя тельности жизни пациентов. Существует множество источни
чить удар» могут привести к неопределенности и запутать па жело... То есть я не отказываюсь от лечения, тем бо ков прогностической информации (клиническая оценка вра
циента. лее что сейчас я себя чувствую относительно нор ча, признаки и симптомы, шкала KPS, данные по выживае
Сообщить диагноз и прогноз можно следующим образом: мально... Просто оно вызывает у меня некоторое мости при определенной стадии рака, интегрированные моде
• Мне жаль, что я Вам должен это сказать, но рак рециди беспокойство, Вы понимаете?.. ли и т. д.). Функциональный статус пациента, оцененный по
вировал и Вам осталось жить несколько месяцев. – Конечно, Вы переживаете, однако после лечения шкалам KPS, PPS или ECOG, является независимым прогнос
• Боюсь, что новости не очень хорошие. Томография пока люди обычно чувствуют себя намного лучше, поверьте тическим фактором, высокопредиктивным в отношении вы
зала, что рак распространился на печень. Это состояние под моему опыту. живаемости, особенно при низких оценках. У больных с тер
дается лечению, но излечить его нельзя. – Скажите, сколько мне осталось? минальной стадией процесса и ожидаемой выживаемостью
• К сожалению, результаты томографии однозначны: рак – В отношении прогноза никогда нельзя быть уве& <3 мес определенные симптомы, такие как одышка, являются
распространился на печень. ренным на сто процентов. Скажите, до болезни у Вас высокопредиктивными в отношении выживаемости <1 мес.
• Боюсь, что у меня плохие новости. Томография показала, были какие&то жизненные планы? Возможно, Вы хо& Чем выше ожидаемая продолжительность жизни пациента,
что у Вашего мужа метастазы в печени. тели осуществить что&то конкретное, о чем мне следо& тем труднее оценить прогноз. У части таких больных прогноз
«Я сожалею». Выражения «Я сожалею», «Мне очень жаль» вало бы знать? позволяют пересмотреть развивающиеся осложнения.
могут быть интерпретированы как то, что врач несет ответст – Я только что вышел на пенсию. Мы с женой уже У остальных пациентов оценка продолжительности жизни,
венность за сложившуюся ситуацию. Кроме того, они могут несколько лет обсуждаем, чем будем заниматься, как правило, является неточной.
быть неверно истолкованы как жалость или равнодушие. когда я отойду от дел. Мы планировали путешество
Если Вы используете эти выражения, говорите их так, чтобы вать, посмотреть мир... Может, наконецто навес Communicating Diagnosis and Prognosis to Patients With Cancer:
Guidance for Healthcare Professionals
выразить сочувствие, например: «Мне жаль, что я вам должен тить моего брата в Калифорнии... Хотели проводить Medscape Nurses. Posted 7.01.2011
это сказать». Очень эффективной является фраза «Я хотел бы, время с детьми, помогать им растить внуков... Ска
чтобы было подругому», так как она демонстрирует сопере жите, я еще успею чтонибудь сделать?..
живание и не переводит ответственность на врача. Перевел с англ. Алексей Терещенко З
У

19