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GRUPO DE MICROBIOLOGIA
19 DE DICIEMBRE DE 2014
Dirección
Fernando Pio de la Hoz
Director General Instituto Nacional de Salud
Coordinación
Elaborado por
Trazar lineamientos técnicos y operativos de la vigilancia por laboratorio del evento Tos
ferina.
Agar Regan Lowe con cefalexina (RL+C): medio selectivo usado para aislamiento de
Bordetella, contiene compuestos que absorben moléculas tóxicas como iones pesados,
radicales libres, ácidos grasos que puedan contener la muestra e inhibir la bacteria. El
medio está elaborado a base de carbón activado, glicerol, peptonas y sangre de caballo
desfibrinada al 10%. La cefalexina se utiliza para inhibir la mayoría de la microbiota
bacteriana presente en el tracto respiratorio.
Agar Regan Lowe sin cefalexina (RL-C): tiene el mismo fundamento y composición del
medio agar Regan Lowe, pero sin cefalexina que inhibe el crecimiento de Bordetella
holmesii.
Frotis nasofaríngeo (FNF): muestra extraída con un escobillón flexible de dacrón, rayón o
nylon de la parte posterior de la nasofaringe
Medio de transporte Regan Lowe semisólido: la misma composición del medio agar
Regan Lowe pero a la mitad de su concentración y se usa para el transporte de muestras
nasofaríngeas en pacientes o casos probables de tos ferina; el medio aporta la humedad,
inhibición de microbiota acompañante y aporte de nutrientes suficientes al género
Bordetella mientras se siembra en agar Regan Lowe.
Tos Ferina: enfermedad respiratoria bacteriana aguda, prevenible por vacuna, altamente
contagiosa, causada por Bordetella pertussis, cuya sintomatología es ocasionada por las
toxinas que libera el microorganismo cuando invade el epitelio ciliado respiratorio y
afectando el árbol traqueo bronquial del individuo susceptible.
Agente infeccioso
La tos ferina es una enfermedad causada principalmente por Bordetella pertussis, sin
embargo existen otras especies del género que puedan causar infección respiratoria
parecida a la tos ferina como B.parapertussis, B.holmesii y B. bronchiseptica este último
conocido como un patógeno animal pero que rara vez infecta a personas
inmunocomprometidas. Bordetella spp. es un cocobacilo Gram negativo pequeño entre
0,2 - 0,5 µm de diámetro y entre 0,5 - 2,0 µm de largo, inmóvil, no esporulado, aerobio
estricto de requerimientos nutricionales especiales que se encuentra de forma aislada o
en pares y raras veces en cadenas cortas.
Frecuencia
Es una enfermedad que afecta a todos los grupos de edad afectando especialmente a
menores de un año donde los lactantes presentan más riesgo de complicaciones y
letalidad, a continuación en la figura 1 se muestra la incidencia de la enfermedad en
Colombia desde el 2003, en menores de un año, menores de 5 años y población general
x 100.000h. Ver Gráfica 1.
Gráfica 1. Incidencia de tos ferina por 100 000 habitantes, Colombia 2003 –2014 periodo
epidemiológico VII
300,0 9,0
8,0
Incidencia menores de 1 y 5 años
250,0
7,0
5,0
150,0
4,0
100,0 3,0
2,0
50,0
1,0
0,0 0,0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*
Incidencias menores de 1 año 39,7 70,4 58,5 55,7 11,3 28,7 26,6 38,6 98,5 255,4 193,8 32,6
Incidencias menores de 5 años 9,5 15,7 13,5 13,1 2,5 6,9 8,7 8,6 21,9 61,7 54,3 6,1
Incidencias población general 1,1 1,7 1,4 1,5 0,3 0,7 1,0 0,9 2,2 8,5 6,3 0,8
% Coberturas de vacunación 92 89 93 94 93 92 92 88 85 84 91 91
El agente causal de la tos ferina se transmite por contacto directo (persona a persona) a
través de aerosoles creados por la expulsión de secreciones de las mucosas del tracto
respiratorio de una persona infectada a una susceptible.
Transmisibilidad
Reservorio
Incubación
Inmunidad
Los individuos que han contraído la tos ferina desarrollan inmunidad de tipo humoral que
protege contra una nueva infección sintomática durante 15 años volviéndose susceptible a
una reinfección en edad adulta.
Entre las vacunas contra B.pertussis existen las elaboradas con bacteria inactivada, que
confiere protección contra la enfermedad en aproximadamente al 75-80% de la población
que ha recibido tres dosis. No impiden la colonización nasofaríngea y la inmunidad
otorgada por las vacunas protege contra las formas graves de enfermedad disminuyendo
la probabilidad de hospitalización, complicaciones, letalidad y secuelas. La protección se
pierde progresivamente al cabo de 5-6 años, quedando adolescentes y adultos
nuevamente susceptibles de enfermar pero sin la gravedad del lactante. Actualmente, se
encuentra disponibles vacunas de tipo acelular que contiene antígenos purificados de B.
pertussis y reactogenicidad menor a las vacunas completas.
Distribución del evento en el país
La tos ferina en los últimos 4 años ha estado en el 75% del territorio nacional (Figura 1);
afectando principalmente a los menores de 1 año (Grafica 1).
Tos Ferina maligna: los niños menores de 6 meses de edad o con un esquema de
vacunación incompleto (menor de 3 dosis) puede desarrollar una forma grave del
coqueluche llamado tos ferina maligna, definida como falla respiratoria, hipoxemia
refractaria e hipertensión pulmonar, presentando una alta tasa de morbilidad y a pesar de
las medidas terapéuticas empleadas puede llegar a una mortalidad hasta del 75 %. Estas
fases clínicas se encuentran resumidas en la Figura 2.
Figura 2. Etapas y duración de la tos ferina en semanas
Diagnóstico diferencial
El síndrome coqueluchoide puede tener varias causas y estas pueden ser infecciosas y
no infecciosas. Dentro de las infecciosas los agentes etiológicos bacterianos conocidos
son: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Bordetella holmesii, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Bramanhella
catarralis, Haemophilus influenzae; entre los agentes virales estan Rhinovirus, Bocavirus,
Metapneumovirus, Adenovirus, Virus sincitial respiratorio (VSR), Virus parainfluenza
humano y Virus influenza. Como causas no infecciosas: el reflujo gastroesofágico, asma
bronquial, aspiración de cuerpos extraños, aspiración de sustancias tóxicas, fibrosis
quística, adenopatías, compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial. En
algunas ocasiones se presentan coinfecciones de varios agentes como causa del
síndrome coqueluchoide.
Hisopado nasofaríngeo
http://video.cdc.gov/asxgen/nip/isd/swabdemo.wmv
Los especímenes deben ser obtenidos de la parte posterior de la nasofaringe (ver Figura
3). No se deben colectar torundas con especímenes de la garganta o de la parte nasal
anterior, ya que se obtienen bajos niveles de recuperación y no pueden ser procesadas y
analizadas.
Fuente: http://www.antimicrobe.org/images-Monographs/b83_f1.jpg
Inmovilice e incline la cabeza del paciente. Se deben usar guantes desechables para
colectar los hisopos, y se deben cambiar entre cada hisopo.
Cuidadosamente inserte el hisopo nasofaríngeo hasta que la misma llegue hasta la parte
posterior de la fosa nasal. La punta de la torunda nasofaríngea a usarse durante la
colección debe ser hecha de poliéster (anteriormente conocida como Dacrón), rayón, o
nylon, con un mango suave y flexible hecho de aluminio o plástico. Varias compañías
distribuyen estas torundas. (Debido a posible inhibición en la reacción de PCR, no se
deben usar hisopos con punta de alginato de calcio o algodón.)
Una vez insertada, deje la torunda en el mismo sitio hasta unos 10 segundos. Este
procedimiento podría inducir tos y lagrimeo. Si el paciente muestra resistencia durante la
inserción de la torunda, remuévala e intente insertarla en la fosa nasal opuesta.
Envío de Envío de
muestra muestra
Relección de aspirados nasofaríngeos (Usando el equipo de aspirado con jeringa)
Si
CULTIVO PCR
Tomar la muestra en
ayunas, si no es posible
tomar la muestra así haya
Tomar únicamente la
Tomar únicamente la ingerido alimentos.
muestra con hisopos
muestra con hisopos Al obtener la muestra es
nasofaríngeos y colocarlo
Recomendaciones en la nasofaríngeos necesario mezclar por
inmediatamente en medio
toma de muestra No tomar con hisopos de inversión varias veces y
de transporte Regan Lowe
algodón o alginato de dejar coagular de 30-45
No tomar con hisopos de
calcio. minutos (máximo dos horas)
algodón.
antes de centrifugar.
Transferir el suero a un
criotubo dentro de las 24
horas
Documentos para el envío de muestras
Para los aislamientos de Bordetella spp. diligenciar formato envío de cepas para
bacteriología general y anaeróbica FOR-R01.5030-005 de solicitud del análisis.
Formato de datos básicos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública del
INS.
Ficha epidemiológica de tos ferina INS: 800.
Volumen de la muestra
Aptitud de la muestra
Identificación de la muestra
La muestra debe venir identificada con el Nombre y apellido del paciente, numero de
documento de identidad y fecha de recolección de la muestra.
Bioseguridad
ELISA
Detección de anticuerpos contra la toxina Indicación eficaz de títulos de anticuerpos
(Suero 90-92 % 72-100 %
pertussis isotipo IgG. contra la toxina pertussis.
pareado)
Este programa se implementará para el ensayo PCR en tiempo real y/o convencional y se
realizará un envío anual a los Laboratorios de Salud Pública.
Trimestralmente se deberán enviar las bases de datos del diagnóstico de tos ferina al
Grupo de microbiología, a partir de estas bases se realizará un muestreo y se
seleccionaran unas muestras para realizar esta evaluación. Las muestras seleccionadas
serán solicitadas por el responsable del evento en el Grupo de Microbiología del INS.
Es importante aclarar que para esta estrategia los laboratorios que realizan diagnóstico de
tos ferina deben conservar las muestras nasofaríngeas realizadas durante el trimestre a
4-8°C en alícuotas de 500ul como mínimo, teniendo en cuenta las precauciones de
manipulación para evitar contaminación cruzada.
Otras funciones:
Melvin, J. A., Scheller, E. V., Miller, J. F., & Cotter, P. A. (april de 2014). Bordetella
pertussis pathogenesis: current and future challenges. NATURE REVIEWS |
MICROBIOLOGY, 12, 274-88.
Montilla, E. A., & Villalobos, A. P. (2014). Reporte semestral de tos ferina (RST), Instituto
Nacional de Salud. Bogotá.
Reinton, N., Manley, L., Tjade, T., & Moghaddam, A. (2013). Respiratory tract infections
during the 2011 Mycoplasma. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 32, 835–840.
Tatti, K. M., Sparks, K. N., Boney, K. O., & Tondella, M. L. (Dec de 2011). Novel
Multitarget Real-Time PCR Assay for Rapid Detection of Bordetella Species in Clinical
Specimens. Journal of Clinical Microbiology, 49(12), 4059–66.
World Heath Organization. (2014). Laboratory manual for the diagnosis of whooping cough
caused by Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis. Obtenido de
http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.14_eng.pdf