Вы находитесь на странице: 1из 161

Ю. Л. Образцов, С. Н.

Ларионов

ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ
ОРТОДОНТИЯ
Учебное пособие

Ñàíêò−Ïåòåðáóðã
ÑïåöËèò
2007
УДК 616.3
О23

А в т о р ы:
Образцов Юрий Леонидович — доктор медицинских наук,
профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой стоматологии
детского возраста Северного государственного
медицинского университета (г. Архангельск);
Ларионов Сергей Николаевич — кандидат медицинских наук,
доцент кафедры стоматологии детского возраста
Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск)

Р е ц е н з е н т ы:
Гинали Николай Вильянович — доктор мед. наук, профессор, заведующий
кафедрой стоматологии детского возраста Смоленской государственной
медицинской академии;
Оправин Александр Сергеевич — доктор мед. наук, ведущий специалист
амбулатории Главного управления Центрального банка РФ
по Архангельской области

Образцов Ю. Л., Ларионов С. Н.


О23 Пропедевтическая ортодонтия : учебное пособие / Ю. Л. Образцов,
С. Н. Ларионов. — СПб. : СпецЛит, 2007. — 160 с. : ил.
ISBN 5<299<00327<7

Пособие составлено в соответствии с примерной программой дисцип<


лины «Стоматология детского возраста» для специальности 040400 («Сто
матология»), утвержденной Министерством образования Российской Фе<
дерации в 2002 г.
Пособие содержит основы диагностики зубочелюстных аномалий и
принципы их лечения. Большое внимание уделено этапам клинического
обследования пациента, методам анализа дополнительных исследований,
семиотике и клинической картине различных зубочелюстных аномалий,
методике постановки предварительного и заключительного диагнозов,
а также составлению плана лечения. Темы, изучение которых предусматри<
вает овладение навыками практической (профессиональной) деятельности,
представлены в алгоритмическом стиле.
Пособие может быть полезно не только студентам стоматологических
факультетов, но и молодым специалистам, желающим посвятить свою дея<
тельность ортодонтии.
УДК 616.3

ISBN 5<299<00327<7 © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2006


ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Глава 1. Морфофункциональная характеристика зубочелюстной системы ребенка . . . 7
1.1. Морфологическая характеристика основных периодов формирования
зубочелюстной системы ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2. Функциональная характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Глава 2. Распространенность зубочелюстных аномалий. Этиология
и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.1. Распространенность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Глава 3. Классификации зубочелюстных аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1. Классификация Энгля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Клинико<морфологическая классификация Калвелиса . . . . . . . . . . . 31
3.3. Классификация аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и дет<
ского протезирования Московского государственного медицинского
стоматологического университета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4. Классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л. С. Персина . . . . . 35
3.5. Классификация ВОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Глава 4. Клиническая диагностика зубочелюстных аномалий (методика субъек<
тивного и объективного обследования) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Глава 5. Методы биометрической диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1. Метод Пона—Линдера—Харта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2. Метод Коркхауза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.3. Метод Снагиной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.4. Метод Долгополовой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.5. Метод Герлаха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.6. Графические методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Глава 6. Функциональные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.1. Изучение движений нижней челюсти (гнатодинамография, кинезиогра<
фия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.2. Периотестметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.3. Электромиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.4. Реография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
6.5. Лазерная допплеровская флоуметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Глава 7. Рентгенологические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.1. Внутриротовая рентгенография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.2. Томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.3. Ортопантомография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4. Телерентгенография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Глава 8. Структура диагноза в ортодонтии. Принципы составления плана лечения.
Показания к исправлению аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.1. Структура диагноза в ортодонтии. Составление плана лечения . . . . . . 91
8.2. План лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
8.3. Показания к исправлению аномалий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Глава 9. Психологические аспекты ортодонтического лечения . . . . . . . . . . . 97
Глава 10. Методы лечения детей и подростков с зубочелюстными аномалиями . 100

3
10.1. Аппаратный метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Аппараты механического действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Несъемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Съемные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Аппараты функционально<направляющего действия . . . . . . . . . 110
Аппараты функционального действия . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Аппараты комбинированного действия . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Внеротовые аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Сочетанные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Ретенционные аппараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
10.2. Ортопедический (протетический метод) . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
10.3. Хирургические методы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Остеотомия челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Решетчатая компактостеотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Обнажение коронки ретенированного зуба . . . . . . . . . . . . . . . 124
Коррекция аномалийных уздечек губ и языка . . . . . . . . . . . . . 125
Удаление зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
10.4. Миогимнастика и массаж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Комплекс упражнений для повышения тонуса мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Комплекс упражнений для уменьшения тонуса мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Комплекс упражнений для мышц, поднимающих нижнюю челюсть . . 129
Комплекс упражнений для повышения тонуса мышц, окружающих
ротовое отверстие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Комплекс упражнений для тренировки мышц языка . . . . . . . . . . 130
Комплекс упражнений для нормализации носового дыхания . . . . . 131
Массаж альвеолярного отростка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
10.5. Физиотерапевтические методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
10.6. Комплексное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Глава 11. Методика припасовки съемных ортодонтических аппаратов. Механизм
адаптации, правила пользования, рекомендации по уходу . . . . . . . . . . 135
Глава 12. Гигиеническое обучение и воспитание пациентов в процессе ортодон<
тического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Глава 13. Основы профилактики зубочелюстных аномалий. Ошибки и ослож<
нения в ортодонтической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
13.1. Особенности профилактики зубочелюстных аномалий . . . . . . . . . 141
13.2. Врачебные ошибки. Осложнения в ортодонтической практике . . . . . 144
Глава 14. Как предупредить конфликт с пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Тесты для проверки уровня усвоения учебного материала . . . . . . . . . 148
Эталоны ответов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Приложение. Термины, используемые в ортодонтической практике . . . . . . . 158
ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ
Ортодонтия, занимающаяся клиникой, диагностикой и лечени<
ем зубочелюстных аномалий, относится к числу динамично разви<
вающихся дисциплин. Преподавание этого предмета в течение мно<
гих десятков лет осуществлялось на кафедрах ортопедической сто<
матологии. В связи с организацией самостоятельных кафедр
детской стоматологии, которая наиболее активно проходила в
60—70 годы ХХ столетия, изучение ортодонтии во многих вузах пе<
решло на указанные кафедры. Однако были и противники этих пре<
образований. Так, в 1968 г. профессор Е. И. Гаврилов, выступая на
V Всесоюзном съезде стоматологов, сказал: «Ортопеды высказыва<
ют опасения за судьбу ортодонтии, если она будет оторвана от ор<
топедии и попадет под начало другого специалиста» (Труды V Все<
союзного съезда стоматологов. — М., 1970. — С. 31). Эти опасения не
оправдались. Находясь в структуре такой многопрофильной дис<
циплины как стоматология детского возраста, ортодонтия обогати<
лась новыми фактами и знаниями, касающимися закономерностей
роста и развития организма ребенка, его морфофункциональных
особенностей на различных этапах онтогенеза, выбора оптималь<
ных методов лечения.
Для успешного исправления зубочелюстных аномалий совре<
менный врач<ортодонт обязан знать закономерности развития зу<
бов и формирования прикуса, значение правильно протекающих
функций зубочелюстной системы для нормального ее развития,
основные факторы риска формирования аномалий, методики кли<
нического обследования пациента, а также уметь анализировать ре<
зультаты дополнительных исследований, обосновывать диагноз,
составлять план лечения и т. д.
В настоящее время все споры о том, к какой стоматологической
дисциплине относится ортодонтия (ортопедической или детской
стоматологии), утратили свой смысл, поскольку она выделилась в
самостоятельную дисциплину. В вузах с численностью приема аби<
туриентов на первый курс стоматологического факультета более
100 человек активно организуются в самостоятельные кафедры орто<

5
донтии, а в вузах, занимающихся последипломной подготовкой вра<
чей<стоматологов, проводятся сертификационные циклы по орто<
донтии.
В соответствии с действующей учебной программой на изучение
студентами ортодонтии выделено всего 169 часов, из них 24 — лек<
ционных, 145 — на практические занятия и самостоятельную работу.
Успешность усвоения программного материала во многом зави<
сит от наличия качественных учебников и учебных пособий. К на<
стоящему времени издано единственное учебное пособие к практи<
ческим занятиям по ортодонтии, составленное В. А. Дистелем и др.
(«Основы ортодонтии». — Н. Новгород, 2001). Вместе с тем потреб<
ность студенческой аудитории в учебных пособиях по ортодонтии
сохраняется. Существенным недостатком издаваемой для студентов
литературы является то, что она написана в монографическом жанре.
Предлагаемое учебное пособие составлено на основе многолет<
него опыта преподавания ортодонтии на кафедре стоматологии дет<
ского возраста Северного государственного медицинского универ<
ситета (г. Архангельск). Необходимость его издания обусловлена
не только дефицитом учебной литературы по ортодонтии, но и тем,
что во многих вузах России организуются кафедры пропедевтиче<
ской стоматологии.
Особенность данного пособия состоит в том, что многие темы,
требующие овладения студентами навыками самостоятельной ра<
боты, изложены в алгоритмическом стиле. Благодаря этому студент
может самостоятельно реализовать учебную цель, а роль препода<
вателя заключается лишь в оказании ему индивидуальной консуль<
тации в процессе работы. Кроме того, авторы включили в пособие
ряд тем, которые в ранее изданных учебниках и пособиях отсутст<
вуют. К ним относятся: методика клинического обследования паци<
ента, показания и противопоказания к ортодонтическому лечению,
психологическая подготовка, ошибки и осложнения и т. д.
Авторы с благодарностью примут все советы и замечания, каса<
ющиеся содержания данного пособия.
Ãëàâà 1
ÌÎÐÔÎÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ
ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÐÅÁÅÍÊÀ

1.1. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà


îñíîâíûõ ïåðèîäîâ ôîðìèðîâàíèÿ
çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ðåáåíêà
Врач<ортодонт, занимающийся лечением и профилактикой зу<
бочелюстных аномалий, должен хорошо знать возрастную морфо<
логическую норму зубочелюстной системы. Зная ее, он сможет не
только своевременно выявлять начальные нарушения, но и активно
воздействовать на факторы риска, чтобы способствовать нормали<
зации роста и развития зубочелюстной системы.
Эффективность работы врача по выявлению и устранению фак<
торов риска возникновения зубочелюстных аномалий определяется
многими факторами: возрастом ребенка и состоянием его общего
здоровья, уровнем медицинской грамотности родителей, профессио<
нальной подготовкой врача и др. К сожалению, даже опытные вра<
чи подчас затрудняются в оценке правильности формирования зу<
бочелюстной системы, особенно у детей первых трех лет жизни,
в связи с чем недостаточно четко представляют себе содержание ра<
боты по нормализации роста и развития зубочелюстной системы.
В табл. 1 приведена морфологическая характеристика основных
периодов формирования зубочелюстной системы ребенка с точки
зрения нормы и возможных отклонений.

1.2. Ôóíêöèîíàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà


Зубочелюстная система принимает активное участие в жизненно
важных функциях детского организма — сосания, глотания, дыха<
ния, жевания, речи. Нарушение указанных функций имеет полиэтио<
логический характер, поэтому врач<ортодонт должен не только

7
Òàáëèöà 1
Характеристика основных периодов формирования
зубочелюстной системы ребенка
Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ
çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû

I. Ïåðèîä îòñóòñòâèÿ çóáîâ (äî 6—8 ìåñ.)


Îòñóòñòâóþò âèäèìûå è ñêðûòûå äåôåêòû Îïðåäåëÿþòñÿ äåôåêòû òêàíåé ðàçëè÷íîé ëî−
òêàíåé ÷åëþñòíî−ëèöåâîé îáëàñòè êàëèçàöèè (â îáëàñòè ãóá, í¸áà è ò. ä.)
Óçäå÷êè ãóá òîíêèå, âûðàæåíû ñëàáî, ïðè− Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ â îáëàñòè âåðøèíû
êðåïëÿþòñÿ íà ðàññòîÿíèè 2—3 ìì îò êðàÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, ìîãóò áûòü óòîëùåíû è
àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, äâèæåíèÿ ãóá ñâî− óêîðî÷åíû, äâèæåíèÿ ãóá îãðàíè÷åíû
áîäíû
Óçäå÷êà ÿçûêà ïðèêðåïëÿåòñÿ íà çíà÷è− Óçäå÷êà ÿçûêà âïëåòàåòñÿ â êîí÷èê èëè âáëèçè
òåëüíîì ðàññòîÿíèè îò åãî êîí÷èêà, òîíêàÿ, åãî, íåðåäêî óêîðî÷åíà è óòîëùåíà, îãðàíè÷èâàåò
ïîäâèæíîñòü ÿçûêà íå îãðàíè÷åíà ïîäâèæíîñòü ÿçûêà, ìåøàåò ïîëíîöåííîìó ñîñà−
íèþ. Âîçìîæíî ïîëíîå ñðàùåíèå ÿçûêà ñ òêàíÿìè
äíà ïîëîñòè ðòà (àíêèëîãëîññèÿ)
Çóáû äî 6—8 ìåñ. îòñóòñòâóþò, ðåæå íà−  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ (1 : 16 000) ðåáåíîê ðîæäàåò−
áëþäàåòñÿ èõ ïðîðåçûâàíèå â 4—5 ìåñ. ñÿ ñ çóáàìè, êîòîðûå íàçûâàþòñÿ íåîíàòàëüíûìè
(÷àùå ðåçöû íèæíåé ÷åëþñòè)
Áåççóáûå àëüâåîëÿðíûå îòðîñòêè èìåþò Âûñîòà àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ íåðàâíîìåð−
ðàâíîìåðíóþ âûñîòó è ïîëóêðóãëóþ ôîðìó, íàÿ, ôîðìà èõ ìîæåò áûòü íàðóøåíà â îäíîé èëè
íà íèõ õîðîøî âûðàæåíû äåñíåâûå âàëèêè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ: ñóæåíà â áîêîâûõ ó÷àñò−
(ìåìáðàíû). Ê 6—8 ìåñ. îòðîñòêè óòîëùàþò− êàõ, óïëîùåíà èëè óäëèíåíà â ïåðåäíåì. Óêàçàí−
ñÿ, óâåëè÷èâàþòñÿ ïî âûñîòå, ïîÿâëÿþòñÿ íûå íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì âðîæäåí−
«çóáíûå õîëìèêè» íîé äåôîðìàöèè èëè ïðèçíàêîì íàñëåäñòâåííî
îáóñëîâëåííîé àíîìàëèè
ßçûê ó íîâîðîæäåííîãî â ñîîòíîøåíèè ñ ßçûê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ðàñïîëîæåí ìåæäó
îáúåìîì ïîëîñòè ðòà ìàññèâíûé, ðàñïîëîæåí ãóáàìè, óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçà−
ïîçàäè àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ íî ñ íàëè÷èåì íîâîîáðàçîâàíèÿ èëè áîëåçíè Äàóíà
Ñîîòíîøåíèå áåççóáûõ ÷åëþñòåé ïî ñàãèò− Ñîîòíîøåíèå ÷åëþñòåé ïðîãíàòè÷åñêîå ñ ñà−
òàëè ïðîãíàòè÷åñêîå ñ ñàãèòòàëüíîé ùåëüþ äî ãèòòàëüíîé ùåëüþ áîëåå 15 ìì; ìîæåò áûòü ïðî−
10—15 ìì (ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåòðîãíàòèÿ); ãåíè÷åñêîå ñîîòíîøåíèå ÷åëþñòåé, à òàêæå íåñî−
ïî âåðòèêàëè èìååòñÿ ùåëü äî 3—3,5 ìì; ïî âïàäåíèå ñðåäèííûõ óçäå÷åê. Ïðè÷èíàìè óêàçàí−
òðàíñâåðñàëè — ñîâïàäåíèå óçäå÷åê âåðõíåé íûõ îòêëîíåíèé ÿâëÿþòñÿ: íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãî−
è íèæíåé ãóáû ùåííîñòü, ïðåíàòàëüíàÿ çàäåðæêà ðîñòà ÷åëþñòè
èëè ðîäîâàÿ òðàâìà
II. Ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ âðåìåííîãî ïðèêóñà (îò 6—8 ìåñ. äî 2—2,5 ëåò)
Ãóáû ñîìêíóòû, ðåáåíîê äûøèò íîñîì Ñìûêàíèå ãóá íàðóøåíî, èìååòñÿ ñìåøàííîå
èëè ðîòîâîå äûõàíèå
Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ íà ðàññòîÿíèè Óçäå÷êè ãóá ïðèêðåïëÿþòñÿ ê âåðøèíå àëüâåî−
3—5 ìì îò êðàÿ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà, ëÿðíîãî îòðîñòêà, îãðàíè÷èâàþò äâèæåíèÿ ãóá, ïðè
äâèæåíèé ãóá íå îãðàíè÷èâàþò èõ îòâåäåíèè âîçíèêàåò àíåìèÿ äåñíåâîãî êðàÿ
 6—8 ìåñ. ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå çóáû, Ïåðâûå çóáû ïîÿâëÿþòñÿ ñ îïîçäàíèåì íà
ê 1 ãîäó äîëæíî áûòü 8, ê 2—2,5 ãîäàì — 20. 4—5 ìåñ. è áîëåå, íàðóøåíû ïîðÿäîê, ïàðíîñòü,
Çóáû ïðîðåçàþòñÿ ïî 4 ïðàâèëàì: â îïðåäå− ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è ñðîêè
ëåííûå ñðîêè, ïîñëåäîâàòåëüíî, â îïðåäåëåí−
íîì ïîðÿäêå è ïàðàìè
Ïðîðåçàâøèåñÿ çóáû èìåþò ïðàâèëüíóþ Íàðóøåíû ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ, ìîãóò áûòü
ôîðìó, íîðìàëüíûå ðàçìåðû, ýìàëü â öâåòå ñëèâøèåñÿ, ñðîñøèåñÿ, ñâåðõêîìïëåêòíûå çóáû,
íå èçìåíåíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ ðåæå — àäåíòèÿ, ïîâåðõíîñòü ýìàëè íåðîâíàÿ,
øåðîõîâàòàÿ ñ íàëè÷èåì äåôåêòîâ â âèäå ÿìîê,
áîðîçä, óãëóáëåíèé, èçìåíåíà â öâåòå, ìåñòàìè
ìîæåò ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàòü

8
Òàáëèöà 1 (ïðîäîëæåíèå)

Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ


çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû
ßçûê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ðàñïîëîæåí Ñîõðàíÿåòñÿ èíôàíòèëüíûé òèï ãëîòàíèÿ, â ñî−
ïîçàäè ðåçöîâ, ïðè ãëîòàíèè êîí÷èê ÿçûêà ñòîÿíèè ïîêîÿ ÿçûê ðàñïîëîæåí ìåæäó ïåðåäíèìè
ðàñïîëîæåí â îáëàñòè ðåçöîâ è ïåðåäíåãî çóáàìè
ó÷àñòêà òâåðäîãî íåáà
Ðåæóùèå êðàÿ íèæíèõ ðåçöîâ êàñàþòñÿ Íàðóøåíî ñîîòíîøåíèå ðåçöîâ â îäíîé èëè
í¸áíîé ïîâåðõíîñòè âåðõíèõ, ñðåäíèå ëèíèè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ: èìååòñÿ ñàãèòòàëüíàÿ èëè
ñîâïàäàþò, ïåðåêðûòèå íèæíèõ ðåçöîâ âåðõ− (è) âåðòèêàëüíàÿ ùåëü, ñðåäíèå ìåæðåçöîâûå ëè−
íèìè íà 1/3 âûñîòû; â îáëàñòè ìîëÿðîâ — íèè íå ñîâïàäàþò, ñîîòíîøåíèå áîêîâûõ çóáîâ íà−
ôèññóðíî−áóãîðêîâûå êîíòàêòû ðóøåíî â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ
III. Ïåðèîä ñôîðìèðîâàííîãî âðåìåííîãî ïðèêóñà (îò 2—2,5 äî 4—4,5 ëåò)
Ïîëíîñòüþ çàâåðøåíî ôîðìèðîâàíèå âðå− Íàáëþäàåòñÿ îòñóòñòâèå îòäåëüíûõ çóáîâ, îá−
ìåííîãî ïðèêóñà, çóáû ðàñïîëîæåíû ïëîòíî óñëîâëåííîå èõ àäåíòèåé èëè ðåòåíöèåé. Âåëè÷èíà
(áåç òðåì è äèàñòåì), çóáíûå äóãè èìåþò è ôîðìà çóáîâ ìîãóò áûòü íàðóøåíû, èìååòñÿ òåñ−
ôîðìó ïîëóîêðóæíîñòè. Âåëè÷èíà, ôîðìà è íîå èõ ïîëîæåíèå, çóáíûå äóãè äåôîðìèðîâàíû
ñîñòîÿíèå òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ íîðìàëüíûå (ñóæåíû, óïëîùåíû, óäëèíåíû)
Îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ñòèðàíèÿ âðåìåííûõ Íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ
çóáîâ ñòèðàåìîñòü âðåìåííûõ çóáîâ, îáóñëîâëåííàÿ
àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ òâåðäûõ òêàíåé èëè îáùèìè
çàáîëåâàíèÿìè ðåáåíêà
Îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ðåçîðáöèè êîðíåé Íàáëþäàåòñÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ ðåçîðáöèÿ êîð−
âðåìåííûõ çóáîâ, çóáû óñòîé÷èâû íåé, èìååòñÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ. Èìåþòñÿ ïðèçíà−
êè ëîêàëèçîâàííîãî èëè äèôôóçíîãî ïàðîäîíòèòà
Ïðèêóñ îðòîãíàòè÷åñêèé, ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ Îïðåäåëÿþòñÿ àíîìàëèè ïðèêóñà â ñàãèòòàëü−
îñíîâíîé ïðèçíàê, îòíîñÿùèéñÿ êî âñåì çóáàì: íîé, âåðòèêàëüíîé è òðàíñâåðñàëüíîé ïëîñêîñòÿõ
êàæäûé çóá èìååò äâóõ àíòàãîíèñòîâ — îäíî− (äèñòàëüíàÿ, ìåçèàëüíàÿ, ãëóáîêàÿ, âåðòèêàëüíàÿ
èìåííûé è âïåðåäè ñòîÿùèé íà íèæíåé ÷åëþñòè äèçîêêëþçèÿ, ïåðåêðåñòíàÿ îêêëþçèÿ
è îäíîèìåííûé è ïîçàäè ñòîÿùèé — íà âåðõíåé
IV. Ïåðèîä, ïðåäøåñòâóþùèé ñìåíå çóáîâ (îò 4,5 äî 6 ëåò)
Ïîÿâëÿþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå òðåìû è Òðåìû è äèàñòåìû íå ïîÿâëÿþòñÿ, èìååòñÿ
äèàñòåìû (ó 60—65 % äåòåé) — ïðèçíàê àê− òåñíîå ïîëîæåíèå ïåðåäíèõ çóáîâ
òèâèçàöèè ðîñòà ÷åëþñòíûõ êîñòåé
Îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè ôèçèîëîãè÷åñêî− Ïðèçíàêè ñòèðàíèÿ îòñóòñòâóþò èëè èìååòñÿ
ãî ñòèðàíèÿ áóãîðêîâ âðåìåííûõ ìîëÿðîâ íåðàâíîìåðíàÿ ñòèðàåìîñòü (áîëåå âûðàæåííàÿ íà
è ðåæóùèõ êðàåâ ðåçöîâ ðåçöàõ), â ñâÿçè ñ ÷åì ìîæåò âîçíèêíóòü ñòîéêîå
ñìåùåíèå íèæíåé ÷åëþñòè âïåðåä èëè â ñòîðîíó
Íà÷èíàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåçîðáöèÿ Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðåæäåâðåìåííàÿ èëè ïà−
êîðíåé âðåìåííûõ ðåçöîâ òîëîãè÷åñêàÿ ðåçîðáöèÿ êîðíåé ðàçëè÷íûõ ãðóïï
âðåìåííûõ çóáîâ
Íà÷èíàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå âûïàäåíèå Âûïàäåíèå çóáîâ çàäåðæèâàåòñÿ íà äëèòåëüíîå
âðåìåííûõ çóáîâ â òîì ïîðÿäêå, â êàêîì áóäóò âðåìÿ, íàðóøåí îáû÷íûé ïîðÿäîê. Ïðè ïàòîëîãè−
ïðîðåçûâàòüñÿ ïîñòîÿííûå ÷åñêîé ðåçîðáöèè êîðíåé óòðàòà çóáîâ ïðîèñõîäèò
ðàíüøå ñðåäíèõ ñðîêîâ
V. Ïåðèîä ñìåíû çóáîâ (îò 6 äî 12—13 ëåò)
Óñèëèâàåòñÿ ðåçîðáöèÿ êîðíåé âðåìåííûõ Ðåçîðáöèÿ êîðíåé âðåìåííûõ çóáîâ çíà÷èòåëüíî
çóáîâ. Ñðîêè ðåçîðáöèè êîðíåé è âûïàäåíèÿ îïåðåæàåò ïðîðåçûâàíèå ïîñòîÿííûõ (íà 6 ìåñ. è
çóáîâ íåçíà÷èòåëüíî îïåðåæàþò ïðîðåçûâà− áîëåå). Èìååò ìåñòî ðàííÿÿ óòðàòà âðåìåííûõ çóáîâ,
íèå ïîñòîÿííûõ (â ïðåäåëàõ 4—6 ìåñ.) îáóñëîâëåííàÿ ïàòîëîãè÷åñêîé ðåçîðáöèåé è äðóãè−
ìè ïðè÷èíàìè. Âîçíèêàþò äåôîðìàöèè çóáíûõ ðÿ−
äîâ ñ äåôèöèòîì ìåñòà äëÿ ïîñòîÿííûõ çóáîâ

9
Òàáëèöà 1 (îêîí÷àíèå)

Ïðèçíàêè íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ïðèçíàêè íàðóøåííîãî ôîðìèðîâàíèÿ


çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû

Íàáëþäàåòñÿ àêòèâíîå ïðîðåçûâàíèå ïî− Íàáëþäàþòñÿ îòêëîíåíèÿ â ñðîêàõ, ïîðÿäêå,


ñòîÿííûõ çóáîâ. ×àùå íàáëþäàåòñÿ ñëåäóþùèé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ïàðíîñòè ïðîðåçûâàíèÿ.
ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ: Ì1I1I2P1CP2M2M3. Ïîÿâëåíèå ïåðâûõ ïîñòîÿííûõ çóáîâ â âîçðàñòå
Îïåðåæåíèå ïåðâûõ ìîëÿðîâ öåíòðàëüíûìè 4,5—5 ëåò íå ÿâëÿåòñÿ îòêëîíåíèåì
ðåçöàìè è ïðåìîëÿðîâ — êëûêàìè (÷àùå íà
íèæíåé ÷åëþñòè) ÿâëÿþòñÿ âàðèàíòàìè íîðìû
 ñâÿçè ñ âûïàäåíèåì âðåìåííûõ çóáîâ è Íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé íèæíåé
îòñóòñòâèåì ìíîæåñòâåííûõ êîíòàêòîâ âîçíèêà− ÷åëþñòè íîñèò ñòîéêèé õàðàêòåð, íàáëþäàåòñÿ åå
åò äèñêîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ñìåùåíèå âïåðåä èëè â ñòîðîíû
Ïðîðåçàâøèåñÿ ïîñòîÿííûå çóáû ðàñïîëî− Çóáû ïðîðåçûâàþòñÿ âíå çóáíîãî ðÿäà, íàáëþ−
æåíû ïðàâèëüíî, èìåþò òèïè÷íóþ äëÿ êàæäî− äàåòñÿ òåñíîå èõ ïîëîæåíèå, ìåñòà äëÿ íåïðàâèëü−
ãî êëàññà ôîðìó è íîðìàëüíûå ðàçìåðû, íî ðàñïîëîæåííûõ çóáîâ íåäîñòàòî÷íî. Èìåþòñÿ
ýìàëü íå èçìåíåíà. Êàê âàðèàíò íîðìû ìîæåò ó÷àñòêè èçìåíåííîé ýìàëè, ìîãóò áûòü íàðóøåíû
áûòü íåáîëüøîå ñìåùåíèå èëè ïîâîðîò îòäåëü− ôîðìà è ðàçìåðû çóáîâ
íûõ çóáîâ ïðè íàëè÷èè ìåñòà â çóáíîì ðÿäó
Ïðîäîëæàåòñÿ àêòèâíûé ðîñò àëüâåîëÿðíûõ Íàáëþäàåòñÿ çàäåðæêà ðîñòà àëüâåîëÿðíîãî
îòðîñòêîâ ÷åëþñòåé, êîòîðûé çàâåðøàåòñÿ â îòðîñòêà â êàêîì−ëèáî îòäåëå ÷åëþñòè, êîòîðàÿ
ïåðåäíåì ó÷àñòêå ê 7−8 ãîäàì, â áîêîâûõ — ïðîÿâëÿåòñÿ óïëîùåíèåì çóáíîãî ðÿäà, óìåíüøå−
ê 12—13. Óâåëè÷èâàåòñÿ âûñîòà ïðèêóñà. Âîç− íèåì âûñîòû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è ò. ä. Âûÿâ−
ìîæíû âðåìåííûå äèñïðîïîðöèè ðîñòà â âèäå ëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà, îáóñëîâ−
ìåëêîãî ïðåääâåðèÿ, ëîêàëüíîãî ïàðîäîíòèòà, ëåííûå àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ñòðóêòóð ïðåääâåðèÿ
íåçíà÷èòåëüíîé ñêó÷åííîñòè çóáîâ ðòà è íàðóøåíèåì ðîñòà ÷åëþñòåé
 ñâÿçè ñ ðîñòîì àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ Ñîõðàíÿåòñÿ íèçêèé óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ óç−
ïî âåðòèêàëè óãëóáëÿåòñÿ ïðåääâåðèå ðòà (áî− äå÷åê, ãëóáèíà ïðåääâåðèÿ ðòà íåäîñòàòî÷íà (ìå−
ëåå 5—8 ìì), èçìåíÿåòñÿ óðîâåíü ïðèêðåïëå− íåå 5 ìì), îòñóòñòâóåò ôåñòîí÷àòîñòü äåñíåâîãî
íèÿ óçäå÷åê ãóá (4—6 ìì îò äåñíåâîãî êðàÿ) êðàÿ
Ïðèêóñ îðòîãíàòè÷åñêèé, ïðÿìîé èëè áè− Îïðåäåëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, õàðàê−
ïðîãíàòè÷åñêèé.  âîçðàñòå 5—7 ëåò, êàê âà− òåðíûå äëÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âèäîâ ïðèêóñà, êîòî−
ðèàíò íîðìû, ìîæåò áûòü ãëóáîêîå ðåçöîâîå ðûå íåðåäêî ñî÷åòàþòñÿ ñ àíîìàëèÿìè îòäåëüíûõ
ïåðåêðûòèå çóáîâ è çóáíûõ ðÿäîâ
VI. Ïåðèîä ïîñòîÿííîãî ïðèêóñà (ïîñëå 12—13 ëåò)
Ïîëíîñòüþ çàâåðøåíî ïðîðåçûâàíèå ïî− Â çóáíîì ðÿäó îòñóòñòâóþò îòäåëüíûå ïîñòîÿí−
ñòîÿííûõ çóáîâ íûå çóáû, íàáëþäàåòñÿ äåôîðìàöèÿ ñîîòâåòñòâó−
þùåãî çóáíîãî ðÿäà
Çóáû çàíèìàþò ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå â Ïîëîæåíèå çóáîâ íàðóøåíî, èçìåíåí âíåøíèé
çóáíîì ðÿäó, íåçíà÷èòåëüíàÿ ñêó÷åííîñòü èëè âèä, ìîæåò áûòü çàìåòíàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà
íåáîëüøèå òðåìû è äèàñòåìû ìîãóò áûòü âà−
ðèàíòàìè íîðìû
Óðîâåíü ïðèêðåïëåíèÿ óçäå÷åê ãóá è ãëóáè− Íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå âàðèàíòû àíîìàëüíî−
íà ïðåääâåðèÿ ðòà õàðàêòåðèçóþòñÿ ñòàáèëü− ãî ïðèêðåïëåíèÿ è ðàçâèòèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, êîòî−
íûìè âåëè÷èíàìè. Ó 61,4 % äåòåé ãëóáèíà ðûå îòðèöàòåëüíî âëèÿþò íà ôóíêöèþ ãóá è ÿçûêà,
ïðåääâåðèÿ ñîñòàâëÿåò îò 5—8 ìì, ó 10,8 % — ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ïàòîëîãèè òêàíåé ïàðî−
áîëåå 8 ìì è ó 27,8 % èìååòñÿ ìåëêîå ïðåä− äîíòà
äâåðèå (ìåíåå 5 ìì)
Ïðèêóñ ôèçèîëîãè÷åñêèé (îðòîãíàòè÷å− Èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñôîðìèðîâàí−
ñêèé, ïðÿìîé èëè áèïðîãíàòè÷åñêèé) íûõ çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé

10
знать закономерности становления и совершенствования функций,
но и уметь распознать особенности развивающихся функциональ<
ных нарушений, их причины.
Для врача<ортодонта оценка состояния основных функций зу<
бочелюстной системы имеет принципиальное значение по многим
причинам. Во<первых, правильно протекающие функции оказыва<
ют положительное влияние на прорезывание зубов, развитие челю<
стей и формирование прикуса. Во<вторых, общеизвестна активная
роль нарушенных функций на формирование зубочелюстных ано<
малий. В<третьих, опыт работы врачей<ортодонтов показывает, что
функциональные нарушения, не устраненные в процессе ортодон<
тического лечения, отрицательно влияют на его результаты, спо<
собствуя возникновению рецидивов аномалии. Рассмотрим основ<
ные функции зубочелюстной системы и клинические проявления
их нарушений.

Ôóíêöèÿ ñîñàíèÿ
Согласно концепции гетерохронного созревания систем, обеспечи<
вающих жизненно важные функции новорожденных и их выживание
(Анохин П. К., 1948), ребенок рождается с полностью созревшей фун<
кцией сосания (ФС). Благодаря этому обеспечивается не только пита<
ние, но и нормальное формирование зубочелюстной системы ребенка,
поскольку полноценно протекающая ФС рассматривается как важный
подготовительный этап формирования активной функции жевания.
Различные неблагоприятные факторы, действующие на отдель<
ных этапах онтогенеза, способны нарушить осуществление полно<
ценной ФС и поэтому должны рассматриваться как факторы риска
возникновения зубочелюстных аномалий.
У здоровых новорожденных различают два типа акта сосания:
нормо< и гипокинетический. Первый характеризуется тем, что ребе<
нок, приложенный к груди матери, делает ряд ритмичных движений
головой, берет грудь и начинает активно сосать без предварительной
подготовки. Заканчивая сосание, ребенок выпускает сосок и засыпа<
ет. На протяжении всего периода сосания у новорожденного поддер<
живается отрицательное давление в полости рта, он производит рав<
номерные ритмичные сосательные движения с высокой амплитудой.
Для гипокинетического типа характерно монотонное сосание,
при котором ребенок совершает сосательные движения с низкой
амплитудой, то прекращая их, то возобновляя. Отрицательное дав<
ление в полости рта меньше, чем при первом типе.
С введением прикорма и развитием активной функции жевания
сосательный рефлекс постепенно угасает, что особенно заметно
11
во втором полугодии первого года жизни ребенка. К 10—12 мес.
у большинства детей потребность в сосании исчезает, они перехо<
дят на обычный пищевой рацион.
Однако у части детей ФС оказывается нарушенной. В зависимо<
сти от выраженности и характера отклонений (Образцов Ю. Л.,
1991) выделяют 5 клинических вариантов нарушения ФС.
1. Полное нарушение ФС. Причинами полного нарушения ФС
могут быть различные отклонения в состоянии здоровья ребенка,
при которых сосательный рефлекс оказывается незрелым или зна<
чительно ослабленным в результате различных изменений систе<
мы, обеспечивающей акт сосания (круговая мышца рта и иннер<
вирующие ее волокна). Частота этого вида нарушения ФС в основ<
ном определяется патологией анте< и неонатального периодов
жизни ребенка:
А. Глубокая степень недоношенности. У недоношенного ребенка
система, обеспечивающая акт сосания, оказывается недостаточно
зрелой, причем, чем глубже недоношенность, тем слабее она разви<
та. Глубоко недоношенный ребенок не может не только сосать, но и
глотать, в связи с чем его вскармливают через зонд, одновременно
стимулируя ФС с помощью соски<пустышки. По мере активации со<
сательного рефлекса и при наличии нормального глотания перехо<
дят на кормление через соску<рожок. Дети, которым оральная сти<
муляция сосательного рефлекса с помощью пустышки не произво<
дится, позднее переходят на питание через соску<рожок, медленнее
набирают вес, хуже адаптируются к такому способу питания.
Кормление ребенка через рожок осуществляют до того времени,
пока круговая мышца рта не достигнет достаточной силы и не на<
ступит хорошее развитие сосательного рефлекса, после чего перехо<
дят на грудное вскармливание. Обычно это происходит на 2—3<й
неделе жизни ребенка.
Б. Пороки развития челюстно<лицевой области (сквозные рас<
щелины верхней губы и нёба, анкилоглоссия, синдром Пьера—Ро<
бена и др.), при которых ФС невозможна в связи с наличием выра<
женных морфологических нарушений в развитии тканей и органов
зубочелюстной системы.
В. Тяжелая травма при родах, закончившаяся нарушением моз<
гового кровообращения, развитием церебрального паралича, энце<
фалопатии и других нарушений центральной нервной системы ре<
бенка. В 1<й день жизни сосательный рефлекс у большинства детей
отсутствует и лишь у некоторых наблюдаются единичные «вспле<
ски амплитуд» (акинетический тип сосания). Нормализация акта
сосания у них наступает на 12—15<й день жизни, однако, проведен<
ный опрос матерей показал, что несмотря на восстановление соса<
12
тельного рефлекса многие из этих детей отказываются от сосания
груди и предпочитают соску<рожок. Причиной этого, с нашей точки
зрения, является недостаточная сила круговой мышцы рта, по<
скольку сосание груди требует от ребенка значительно бóльших
усилий, чем сосание соски<рожка.
2. Вялое сосание. Для этого варианта нарушения ФС характер<
но снижение активности сосательного рефлекса. Клинически это
проявляется в том, что сосательные движения характеризуются ма<
лой амплитудой, аритмичностью, отсутствием постоянного отрица<
тельного давления в полости рта. Эти дети, по нашим данным, так<
же предпочитают сосать соску<рожок.
Причинами вялого сосания могут быть недоношенность, задерж<
ка внутриутробного развития, перинатальная патология (асфиксия,
гидроцефалия и др.), затрудненное носовое дыхание в связи с нали<
чием врожденных аденоидов (результат курения матери во время бе<
ременности, аллергических состояний, воздействия различных ве<
ществ и т. п.), тяжелые общие заболевания в первые недели и месяцы
жизни ребенка, расщелины верхней губы и нёба. Невозможность
полноценного сосания характерна и для детей с выраженной анома<
лией уздечки языка, которые не могут высасывать достаточное коли<
чество молока и быстро устают во время кормления.
3. Неудовлетворенное сосание. Этот вариант нарушения ФС
проявляется тем, что сосательный рефлекс развит нормально, одна<
ко во время сосания не наступает полного удовлетворения сосатель<
ного инстинкта.
Известно, что сосание доставляет малышу огромное удовольст<
вие. Если молоко из груди или смесь из бутылочки поступает быст<
ро и в большом количестве или ребенок энергично сосет и быстро
наедается, сосательный инстинкт может быть не удовлетворен, не<
смотря на наступившее насыщение. Неудовлетворенное сосание
проявляется тем, что ребенок после кормления долго не засыпает,
ведет себя беспокойно, делает сосательные движения губами.
Профилактика этого вида нарушения ФС заключается в пра<
вильной подготовке соски<рожка с целью максимального прибли<
жения условий кормления к естественным, сцеживании матерью
молока перед кормлением грудью. Очень важно пролонгировать со<
сание с помощью соски<пустышки после того, как ребенок накорм<
лен, но испытывает желание сосать.
4. Длительное сосание. Причиной этого варианта нарушения
ФС служит несвоевременное угасание сосательного рефлекса, когда
он сохраняется более года. По нашим данным, среди детей с зубоче<
люстными аномалиями 24 % прекращают сосание сосок в возрасте
от 1 до 2 лет, а 12 % продолжают сосать после 2 лет. Позднему угаса<
13
нию сосательного рефлекса способствуют несвоевременное обучение
ребенка приему пищи с ложки, отсутствие в пищевом рационе твер<
дых пищевых продуктов, неумелое (недозированное) применение
сосок, когда ребенок сосет постоянно, в том числе ночью и во время
дневного сна, в результате чего и формируется вредная привычка.
5. Извращенное сосание (парафункция сосания, вредные при<
вычки сосания). Анализ историй болезни показал, что у детей с зу<
бочелюстными аномалиями (ЗЧА) привычка сосать пальцы наблю<
дается в 15,2 % случаев. Причины возникновения этого варианта
ФС также разнообразны.
А. Неудовлетворенный инстинкт сосания, когда ребенок перено<
сит чувство удовлетворения от сосания груди или (чаще) соски на
кулачки и пальцы. Замечено, что чем быстрее ребенок наедается,
тем больше риска возникновения привычек сосания. Поэтому при
появлении таких привычек необходимо увеличить длительность
кормления, ни в коем случае не сокращая число кормлений. После
того как ребенок насытился, но испытывает желание сосать, реко<
мендуется дать ему соску<пустышку.
Б. Отсутствие тесного физического и психологического контакта
между матерью и ребенком. Чаще это имеет место при искусствен<
ном вскармливании. Мать и ребенок счастливы от взаимной близо<
сти, и их любовь друг к другу растет, поэтому очень важно, чтобы
ребенок с первых часов и дней жизни вскармливался естественным
путем хотя бы несколько месяцев. Если возникла необходимость
искусственного вскармливания, то давать бутылочку должна только
мать, так как тесная связь с матерью, установившаяся с самого на<
чала, не менее важна для ребенка, чем способ кормления.
В. Неподготовленность малыша к поступлению в детское дошколь<
ное учреждение. Известно, что переход ребенка из домашних усло<
вий в ясли или детский сад требует ломки сформировавшегося пове<
денческого стереотипа, изменения привычной среды и методов вос<
питания, установления новых социальных связей. Вследствие
незрелости многих компонентов функциональной системы адап<
тационных механизмов приход ребенка в детское дошкольное
учреждение приводит к появлению «напряженной адаптации», для
которой характерно изменение эмоционального состояния, на<
рушение аппетита и других поведенческих реакций. Неслучайно
у 20 % детей, впервые пришедших в ясли, доминирует пассив<
ное бодрствование — все дети этой группы сосут пустышки, ведут се<
бя неактивно и не интересуются окружающим. Многие дети, нахо<
дясь в этом состоянии, начинают сосать пальцы или кулачки.
Следовательно, для профилактики привычек сосания пальцев
большое значение имеет своевременная подготовка ребенка к по<
14
ступлению в детское дошкольное учреждение. Для этого необходи<
мо обучить его играть со сверстниками, отучить от кормления из
бутылочки и сосания пустышки во втором полугодии жизни, на<
учить есть с ложки, максимально приблизить домашний режим ре<
бенка к режиму дошкольного учреждения.
Г. Утомление ребенка, обусловленное непродуманной организа<
цией игр и занятий в детском дошкольном учреждении, чрезмерны<
ми нагрузками на нервную систему, плохим освещением, нарушени<
ем гигиенического режима занятий. Следствием этого утомления
может быть восстановление уже забытых отрицательных привычек
в виде сосания губ, пальцев и посторонних предметов.
Д. Нервно<психические нарушения, обусловленные врожденной
патологией центральной нервной системы, родовой травмой, пере<
несенными заболеваниями в течение первых лет жизни и другими
причинами. Перинатальное гипоксическое повреждение головного
мозга в результате дыхательных, сердечно<сосудистых расстройств,
недоношенности и других причин может быть одним из факторов
формирования привычки сосания большого пальца. Проведенный
нами анализ клинического материала показал, что среди детей, ро<
дившихся у матерей с осложненной беременностью и осложнения<
ми при родах, привычка сосать пальцы наблюдается в 2 раза чаще,
чем среди детей, родившихся у здоровых матерей.
К этому следует добавить, что привычка сосать пальцы чаще по<
является у детей, воспитывающихся в «неблагополучных» семьях
(хронические конфликтные ситуации, разлад между родителями,
неполная семья и т. п.), когда ребенок ощущает дефицит внимания
со стороны родителей, когда с ним общаются на высоких тонах,
унижают его достоинство, препятствуют его самовыражению и са<
моутверждению.
С учетом вышеизложенного привычку сосать пальцы можно рас<
сматривать как проявление социальной приспособляемости ребенка,
его социологической дезориентации или определенного нервного со<
стояния. Появление у ребенка этого вида нарушения ФС необходимо
связывать с состоянием его здоровья в различные периоды жизни
и с той социальной средой, в которой он воспитывается.

Ôóíêöèÿ ãëîòàíèÿ
Глотание — одна из важных функций зубочелюстной системы,
обеспечивающая выживание ребенка после рождения. Как и соса<
ние, функция глотания формируется внутриутробно, поэтому ребе<
нок рождается с хорошо развитым механизмом глотания.
Процесс глотания представляет собой совокупность двигатель<
ных реакций, которые обеспечивают продвижение жидкой пищи
15
(молока, молочных смесей, соков и т. д.) и пищевого комка из по<
лости рта в ротоглотку, а затем в пищевод. В акте глотания прини<
мают участие более 20 мышц, среди которых мышцы губ, щек, дна
полости рта, мягкого нёба, языка, жевательные мышцы, мышцы
глотки и пищевода.
Совместная работа указанных мышц обеспечивает проглатыва<
ние пищи в течение короткого времени: по данным ученых, время
глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5 с, а жидкой —
менее 0,2 с.
С точки зрения клинической стоматологии, наибольший инте<
рес представляет роль языка в механизме глотания. В зависимости
от положения языка в начальный момент глотательного толчка вы<
деляют два способа глотания: инфантильный (примитивный) и со<
матический.
Первый способ характерен для детей грудного возраста. Он отли<
чается тем, что в покое язык свободно располагается между беззубы<
ми альвеолярными отростками челюстей (десневыми валиками) и
вытянут вперед. Во время сосания груди в полости рта создается от<
рицательное давление, тогда как в молочной железе сохраняется по<
ложительное давление. В результате активного сокращения круговой
мышцы рта отверстие в соске раскрывается и молоко начинает по<
ступать в полость рта ребенка. Язык распластывается между десне<
выми валиками, а на его спинке образуется продольный желоб («ко<
рытце»), по которому молоко направляется в ротоглотку. Отталкива<
ясь от сократившихся губных и щечных мышц, язык как бы
«включает» в механизм глотания остальные мышцы.
С появлением первых зубов (6—8 мес.) механизм глотания на<
чинает перестраиваться. Во время глотания кончик языка встречает
опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать
пространство между десневыми валиками в области отсутствующих
боковых зубов. После прорезывания боковых (жевательных) зубов
точкой опоры для языка при глотании становятся верхние зубы и
передний участок твердого нёба. Этот способ глотания получил на<
звание соматического. Перестройке инфантильного способа глота<
ния в соматический способствуют постепенное угасание сосательно<
го рефлекса и включение в рацион твердой пищи. Эта перестройка
в норме заканчивается к 10—12 мес. первого года жизни.
В некоторых случаях изменения способа глотания не происхо<
дит и у ребенка, ставшего взрослым, продолжает оставаться инфан<
тильный способ глотания, при котором язык отталкивается не от
зубов верхней челюсти и твердого нёба, а от внутренней поверх<
ности губ. Причинами этого могут быть: искусственное вскармлива<
16
ние, длительное сосание сосок,
вредные привычки сосания паль<
цев, позднее включение в пище<
вой рацион ребенка твердой
пищи, задержка прорезывания зу<
бов, нарушение носового дыхания
и др. Неблагоприятные последст<
вия инфантильного способа гло<
тания обусловлены длительным
воздействием языка на мимиче<
ские мышцы и зубные ряды. По<
скольку язык является сильным
мышечным органом, для проти<
водействия ему включаются мно<
гие мимические мышцы, которые
при нормальном глотании не со<
кращаются. Клинически это про<
является своеобразной мимикой Рис. 1. Клинические нарушения
(рис. 1). В зависимости от того, на функции глотания
какую челюсть и какую группу зу<
бов язык во время глотания оказывает большее давление, могут
формироваться различные виды патологического прикуса.

Ôóíêöèÿ äûõàíèÿ

Ротовая полость, полость носа и придаточные пазухи носа, яв<


ляясь начальным звеном воздухоносных путей, принимают важное
участие в осуществлении дыхательной функции. Проходя через но<
совую полость, вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очи<
щается от посторонних примесей.
Новорожденный ребенок дышит только носом. Этому способст<
вует высокое положение гортани и особое взаиморасположение
язычка мягкого нёба и надгортанника, благодаря чему во время
кормления ребенок может одновременно дышать носом и глотать.
Носовые отверстия и носовые ходы у детей раннего возраста узкие,
поэтому малейшее набухание слизистой оболочки носовых ходов
не только затрудняет носовое дыхание, но и нарушает функцию
сосания.
Наиболее частым видом нарушения дыхания у детей с ЗЧА яв<
ляется ротовое дыхание. Причины возникновения ротового дыха<
ния разнообразны. Проведенные нами исследования позволили
17
выделить следующие основные причины, приводящие к нарушению
носового дыхания и привычке дышать ртом:
— стойкое нарушение проходимости носовых путей и носоглот<
ки в результате хронических заболеваний ЛОР<органов (аденоиды,
полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия нёбных
миндалин и др.);
— неправильный стереотип дыхания, сформировавшийся в ре<
зультате часто повторяющихся ОРВИ, а также операций по поводу
аденоидов;
— нарушение смыкания губ, обусловленное функциональной
недостаточностью круговой мышцы рта, патологией прикуса, ано<
малией уздечки верхней губы и другими причинами;
— нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хро<
ническими или неоднократно перенесенными бронхолегочными за<
болеваниями;
— холодовая травма воздухоносных путей, которая вызывает
ответные защитные реакции, затрудняющие носовое дыхание
(обильную ринорею, набухание слизистой оболочки носовых хо<
дов, гипертрофию миндалин).
Последствия возникновения ротового дыхания многообразны.
Они выражаются в нарушении вентиляционной функции легких,
недоразвитии грудной клетки и
дыхательной мускулатуры, нару<
шении кислотно<щелочного рав<
новесия в организме, повышении
внутричерепного давления, ослаб<
лении памяти и т. д.
Среди последствий ротового
дыхания важное место занимают
ЗЧА, частота которых значитель<
но превышает показатели их рас<
пространенности у детей с носо<
вым дыханием.
Длительное нарушение носо<
вого дыхания приводит к харак<
терному внешнему виду, который
описан в литературе как синдром
«аденоидного лица» (рис. 2). Для
этих детей характерны следую<
щие симптомы: вялое и апатичное
выражение лица, расширенный
Рис. 2. Синдром корень носа, бледность кожных
«аденоидного лица»
покровов, сглаженность носогуб<
18
ных бороздок, открытый рот, спавшиеся ноздри («коллапс крыльев
носа»), сухость красной каймы губ, раздражение кожи в области
верхней губы и преддверия носа в результате постоянных выделе<
ний из носовых ходов, гнусавый оттенок речи, конъюнктивит, храп
во время сна, першение в горле и постоянное покашливание (осо<
бенно в ночное время) в результате стекания секрета из дистальных
отделов носовой полости по задней стенке глотки. Иногда наблюда<
ется «аллергический салют» – привычка теребить кончик носа, под<
нимая и опуская его всей ладонью (Шеврыгин Б. В., 1985). Имеют
место также увеличение поднижнечелюстных и зачелюстных лим<
фатических узлов, запах изо рта.

Æåâàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ
Полноценная жевательная функция имеет большое значение
для детского организма. Являясь первым этапом в процессе пище<
варения, акт еды оказывает положительное влияние на деятель<
ность всего желудочно<кишечного тракта. Длительные нарушения
жевательной функции способствуют развитию хронических заболе<
ваний органов пищеварения (гастродуоденита, болезней печени и
желчевыводящих путей, колита и др.).
В работах отечественных ученых (Катц А. Я., Костур Б. К., Кал<
велис Д. А., Никитюк Б. А. и др.) показано, что активная жеватель<
ная функция имеет важное значение для обеспечения гармоничного
роста альвеолярных отростков, челюстей, правильного прорезыва<
ния зубов и формирования всего лицевого скелета.
Полноценное питание ребенка, благодаря которому обеспечива<
ется не только восполнение энергетических затрат, но и удовлетво<
рение всех пластических потребностей растущего организма, невоз<
можно без полноценной функции жевания. Нарушение этой функ<
ции приводит к недостаточной механической обработке пищевых
продуктов, неполному усвоению питательных веществ и последую<
щему отставанию в физическом развитии ребенка.
Жевательный аппарат в период роста и развития организма под<
вергается сложным анатомо<физиологическим преобразованиям.
Это проявляется постоянным совершенствованием процесса приема
пищи, начиная с периода вскармливания грудью и заканчивая пе<
риодом сформированного постоянного прикуса (Костур Б. К.,
1972). Так, уже в лактационном периоде даже при отсутствии ка<
ких<либо явных физиологических нарушений удается определить
различную степень активности жевательного аппарата, которая за<
висит от общего состояния и темперамента ребенка, от характера
вскармливания и режима питания.
19
Б. К. Костур (1972) установила, что максимальные перемещения
нижней челюсти зафиксированы в процессе сосания груди, а при
кормлении ребенка из рожка степень перемещения нижней челю<
сти уменьшается, особенно если в соске сделано большое отверстие.
Это объясняется тем, что при наличии большого отверстия в соске
ребенок пассивно проглатывает поступающую в полость рта жид<
кость. Самые нерациональные перемещения нижней челюсти заре<
гистрированы при сосании пустой соски.
Нами установлен и другой важный факт: при естественном корм<
лении ребенка биоэлектрическая активность жевательных мышц
выше, чем при приеме пищи из рожка. Это позволяет расценивать
процесс естественного кормления грудных детей как важный подго<
товительный этап к переходу от сосания к жеванию, который обес<
печивает развитие не только смещающих нижнюю челюсть в сагит<
тальной плоскости мышц, но и поднимающих ее, что особенно важ<
но для развития функции жевания.
Степень функциональной активности жевательного аппарата в
период грудного возраста существенно влияет на дальнейшую его
подготовку к более сложному и совершенному типу обработки
пищи. В частности, установлено, что у детей, в рацион питания ко<
торых в большем количестве включены продукты, требующие дли<
тельного и тщательного пережевывания (сырые овощи и фрукты,
черствый хлеб, сухари и др.), гораздо раньше формируется постоян<
ный прикус по сравнению с детьми, получающими всегда механиче<
ски обработанную пищу.
Самым критическим периодом формирования жевательной
функции является период смены зубов (от 6 до 12 лет), когда на<
блюдается резорбция корней временных зубов и их выпадение,
происходит прорезывание постоянных зубов, уменьшается количе<
ство антагонирующих пар зубов и сокращается общая площадь же<
вательной поверхности зубных рядов. В связи с этим могут форми<
роваться различные отклонения функции жевания.
Наиболее серьезный ущерб формированию жевательной функ<
ции причиняют следующие факторы: ранняя утрата молочных зу<
бов, не компенсированная полноценными протезами; наличие па<
тологических видов прикуса и неправильно прорезавшихся зубов;
врожденная адентия (множественная или полная); наличие кариоз<
ных зубов, особенно с осложненным кариесом (пульпит, периодон<
тит); заболевания пародонта; патология височно<нижнечелюстных
суставов; ротовое дыхание и др.
Мы выделяем следующие виды нарушения жевательной функции:
А. Вялое жевание, при котором ребенок медленно и долго раз<
жевывает пищу, не прилагая достаточных усилий и запивая ее.
Причинами такого жевания могут быть: ротовое дыхание, несвое<
временное включение в рацион жесткой пищи, тяжелые соматиче<
20
ские и инфекционные заболевания, длительное кормление ребенка
с помощью соски<рожка, кариес.
Б. Привычка жевать пищу на одной стороне. Наблюдается при
раннем разрушении и удалении жевательных зубов на одной сторо<
не, наличии зубов с осложненным кариесом, неравномерной стира<
емости временных зубов, после травмы челюсти и т. д. Кроме того,
эта привычка может быть наследственной (Костур Б. К., 1972).
В. Привычка жевать передними зубами. Возникает после ранней
утраты жевательных зубов или разрушении их вследствие кариеса,
при патологическом стирании зубов со снижением высоты прикуса,
врожденной полной или множественной адентии.

Ðå÷åâàÿ ôóíêöèÿ
Органы зубочелюстной системы являются важнейшей частью
речевого аппарата. От их состояния зависит правильная артикуля<
ция и четкость звукопроизношения. С другой стороны, артикуляци<
онные нарушения, возникшие по разным причинам, могут способ<
ствовать формированию зубочелюстных аномалий. Таким образом,
между состоянием органов зубочелюстной системы и речевой функ<
цией имеется тесная связь и взаимообусловленность.
Филичева Т. Б. и соавт. (1989) выделяют следующие основные
причины патологии детской речи:
1. Различная внутриутробная патология, которая приводит к на<
рушению развития плода. Наиболее грубые речевые отклонения
возникают при нарушении развития плода в период от 4 нед. до
4 мес. Возникновению речевой патологии способствуют токсикоз
беременности, вирусные и эндокринные заболевания, травмы, не<
совместимость крови по резус<фактору и др.
2. Родовая травма и асфиксия во время родов, которые приводят
к внутричерепным кровоизлияниям.
3. Различные заболевания в первые годы жизни ребенка.
В зависимости от времени воздействия и локализации повреж<
дения мозга возникают речевые дефекты различного типа. Особен<
но пагубными для развития речи являются частые инфекцион<
но<вирусные заболевания, менинго<энцефалиты и ранние желудоч<
но<кишечные расстройства.
4. Травмы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга.
5. Наследственные факторы.
В этих случаях дефекты речи могут составлять лишь часть об<
щего нарушения нервной системы и сочетаться с интеллектуальной
и двигательной недостаточностью.

21
6. Неблагоприятные социально<бытовые условия, приводящие к
микросоциальной педагогической запущенности, вегетативной дис<
функции, нарушениям эмоционально<волевой сферы и дефициту в
развитии речи.
Каждая из названных причин, а нередко и их сочетание могут
вызвать различные нарушения речи.
У большинства детей звукопроизношение к 4—5 годам достига<
ет языковой нормы. Однако в силу индивидуальных, социальных и
патологических особенностей развития у некоторых детей возраст<
ные несовершенства произношения звуков не исчезают, а принима<
ют характер стойкого нарушения — дислалии, которое может про<
являться отсутствием (выпадением) тех или иных звуков, их иска<
жением либо заменой. Оно может возникать как в результате
функциональных причин при отсутствии органической основы (сю<
сюканье с ребенком с целью подражания, педагогическая запущен<
ность, нарушение слуха, ограниченная подвижность языка, губ и
нижней челюсти, парафункция языка, недостаточное умственное
развитие), так и вследствие органических дефектов периферическо<
го речевого аппарата. К таким дефектам, например, относятся: ано<
малии уздечки языка, прикуса, положения зубов, строения губ, де<
фекты нёба и др. В первом случае говорят о функциональных дис<
лалиях, во втором — о механических. Серьезные нарушения речи
(дизартрия, алалия), не связанные с особенностями строения и
функции челюстно<лицевой системы и имеющие другое происхож<
дение, в практике врача<стоматолога встречаются редко.

Глава 2
ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÜ ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÛÕ
ÀÍÎÌÀËÈÉ. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

2.1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü
Зубочелюстные аномалии относятся к группе основных стома<
тологических заболеваний и характеризуются высокой распростра<
ненностью. Изучение распространенности зубочелюстных анома<
лий и их отдельных нозологических форм в разные периоды фор<
мирования прикуса имеет важное значение при решении различных
вопросов: расчета необходимого количества врачей<ортодонтов,
организации сети ортодонтических отделений и кабинетов, плани<
рования врачебно<профилактических мероприятий и т. д.

22
Частота ЗЧА в разных регионах России подвержена значи<
тельным колебаниям, что объясняется многими причинами:
— ошибки репрезентативности (недостаточный объем выборки
исследования, возрастная неоднородность сравниваемых групп и др.);
— различный уровень профессиональной подготовки врачей,
участвующих в обследовании;
— различный методический уровень исследований;
— экологические особенности региона обследования (степень
загрязненности внешней среды, содержание в питьевой воде мине<
ральных веществ, фтора и т. д.);
— уровень здоровья детской популяции;
— качество оказания стоматологической помощи детям.
Получение научно сопоставимых показателей распространенности
зубочелюстных аномалий может быть достигнуто при строгом соблю<
дении принципов возрастной группировки обследуемых континген<
тов, одинаковом методическом подходе к оценке состояния зубов,
зубных рядов и прикуса на основе единой классификации, с учетом эт<
нических особенностей строения лица и отдельных его частей.
Согласно проведенному обследованию 5299 детей в возрасте
3—14 лет (Образцов Ю. Л., Ларионов С. Н., 1984), частота зубоче<
люстных аномалий составила 42,7 ± 0,6 %. У дошкольников они
выявлены в 40,1 ± 1,1 %, у школьников — в 43,8 ± 0,8 % случаев.
Аномалии отдельных зубов наблюдались у 0,7 % обследованных,
аномалии зубных рядов — у 14,7 %, аномалии прикуса — у 27,3 %.
В структуре ЗЧА (табл. 2) первое место занимает дистальная ок<
клюзия зубных рядов, высокий удельный вес приходится также на
аномалии положения зубов и глубокую резцовую окклюзию. С воз<
растом меняется не только распространенность ЗЧА, но и их струк<
тура и клиническая характеристика. Так, в возрасте 3 лет частота
аномалий составляет 41,0 %, причем среди них преобладают ано<
малии прикуса (90,6 %), а 40 % сочетается с различными
функциональными нарушениями – речи, глотания, дыхания, жева<
ния. К 6—7 годам увеличивается не только частота аномалий (до
47,1—47,7 %), но и частота функциональных нарушений (до
44,6 %). Подъем частоты ЗЧА сопровождается уменьшением удель<
ного веса аномалий прикуса и увеличением доли аномалий зубных
рядов.
На протяжении всего периода сменного прикуса частота ЗЧА
удерживается на высоком уровне, и лишь к моменту окончания
формирования постоянного прикуса она уменьшается до 39,8 %.
Представленные материалы показывают, что анализ распростра<
ненности зубочелюстных аномалий с учетом возрастной группи<
ровки обследованных имеет принципиальное значение: если в ис<
23
Òàáëèöà 2
Частота и структура зубочелюстных аномалий у детей 3—14 лет

Âèä àíîìàëèé Ðàñïðîñòðàíåííîñòü Ñòðóêòóðà


àíîìàëèé íà 1000 äåòåé àíîìàëèé, %
Àíîìàëèè îòäåëüíûõ çóáîâ 6,9 1,6
Àíîìàëèè çóáíûõ ðÿäîâ:
àíîìàëèè ïîëîæåíèÿ çóáîâ 62,1 14,6
äèàñòåìà 27,6 6,4
ñêó÷åííîå ïîëîæåíèå çóáîâ 20,0 4,7
ñóæåíèå çóáíûõ ðÿäîâ 20,0 4,7
äåôîðìàöèè îêêëþçèîííîé ïîâåðõíîñòè 17,2 4,0
è óêîðî÷åíèå çóáíûõ ðÿäîâ
Àíîìàëèè ïðèêóñà (îêêëþçèè):
äèñòàëüíàÿ 135,1 31,7
ìåçèàëüíàÿ 39,3 9,2
ãëóáîêàÿ ðåçöîâàÿ 56,9 13,4
âåðòèêàëüíàÿ ðåçöîâàÿ äèçîêêëþçèÿ 12,9 3,0
ïåðåêðåñòíàÿ 28,5 6,7
Èòîãî 426,5 100,0

следуемой выборке преобладают дети в период смены зубов, будут


получены высокие цифры распространенности; если среди обследо<
ванных преобладают дети в периоде временного прикуса и сформи<
рованного постоянного прикуса, процент распространенности зна<
чительно ниже.
Кроме того, нами сформулировано еще одно важное положение:
для оценки популяционного уровня распространенности ЗЧА в раз<
личных регионах целесообразно ориентироваться на 12<летний
возраст, поскольку в этом возрасте завершается становление посто<
янного прикуса, аномалии приобретают устойчивый характер с чет<
ким дифференцированием их по отдельным нозологическим фор<
мам, а влияние кариеса и его осложнений на формирование анома<
лий минимально.
Повторные эпидемиологические исследования в разных городах
и регионах показывают, что распространенность зубочелюстных
аномалий не имеет тенденции к уменьшению. Согласно данным
(Образцов Ю. Л., Юшманова Т. Н., 2001), за последние 20 лет рас<
пространенность зубочелюстных аномалий возросла на 24,5 %. От<
сутствие тенденции к снижению частоты данной патологии может
быть обусловлено разными причинами: продолжающимся ухудше<
нием состояния здоровья детей и женщин детородного возраста,
высокой частотой осложненного течения беременности и родов, ро<
стом хронических заболеваний, отсутствием налаженной системы
профилактики аномалий и др.

24
2.2. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Зубочелюстные аномалии возникают в результате сложного
взаимодействия генетических и многообразных внешнесредовых
факторов как общего, так и местного характера. Каждый из этих
факторов в отдельности не может быть единственной причиной фор<
мирования аномалий. Кроме того, одни и те же факторы в зависимо<
сти от конкретных условий (возраста ребенка, условий его жизни и
воспитания, качества питания, состояния общего здоровья, уровня и
гармоничности физического развития) могут приводить к формиро<
ванию различных видов аномалий и их клинических вариантов.
Не останавливаясь подробно на вопросах этиологии ЗЧА, мы
ограничимся перечислением основных этиологических факторов.
К ним относятся:
1. Наследственные факторы:
— наследование ребенком аномалии, имеющейся у одного из
родителей;
— передача наследственного образца роста челюстных костей
или лицевого скелета в целом, реализация которого зависит от на<
личия других факторов;
— наследование ребенком увеличенных или уменьшенных раз<
меров зубов, которые не соответствуют размерам челюстей.
2. Внешнесредовые факторы:
— неблагоприятное течение антенатального периода (пренаталь<
ные факторы) — болезни матери, не связанные с беременностью
(анемия, болезни обмена, вирусные инфекции, эндокринные забо<
левания, гнойно<септические процессы, тератогенные воздействия
и др.), патология плода (задержка внутриутробного развития, ги<
поксия, внутриутробное инфицирование, патологические положе<
ния, многоплодие, гипотрофия и т. д.);
— осложненное течение родов (интранатальные факторы) — ас<
фиксия, обвитие пуповиной, родовая травма центральной нервной
системы, длительный безводный период, синдром дыхательных
расстройств и др.
3. Постнатальные факторы:
— соматические заболевания в период созревания органов и си<
стем — патология эндокринных желез, хронические заболевания
дыхательной системы, патология ЛОР<органов, болезни обмена
(рахит и др.), заболевания желудочно<кишечного тракта и т. д.;
— нарушения питания;
— врожденные и приобретенные нарушения опорно<двигатель<
ного аппарата — деформации и аномалии развития позвоночника,
нарушения осанки, врожденная мышечная кривошея, мышечные
25
дистонии, системные заболевания скелета (врожденная хондроди<
строфия, хрящевая дисплазия, остеодисплазия и др.);
— повреждения и заболевания зубочелюстной системы одонтоген<
ной и неодонтогенной природы — множественный кариес, травма,
преждевременная утрата зубов, травма мягких тканей и лицевых ко<
стей (в том числе операционная), остеомиелит, рубцовые деформации
мягких тканей, опухоли и опухолеподобные образования и др.;
— нарушение структуры тканей и органов зубочелюстной систе<
мы — врожденные расщелины верхней губы и нёба, аномалии узде<
чек губ и языка, мелкое преддверие рта, нарушение физиологиче<
ской стираемости зубов, дефекты зубных рядов и др.;
— нарушение основных функций — сосания, глотания, речи, ды<
хания.
Патогенез ЗЧА сложен и трудно поддается изучению, так как па<
тогенетические механизмы включаются и «срабатывают» на самых
ранних стадиях развития организма человека. Ученые считают, что
в основе формирования любой аномалии лицевого скелета лежат
физиологические механизмы формообразования, т. е. роста и раз<
вития составляющих его компонентов — челюстей, зачатков зубов,
альвеолярных отростков и т. д.
В зависимости от того, какой из этих компонентов подвергся
воздействию неблагоприятных факторов, формируется характерная
клиническая форма аномалии. По форме челюсти и зубных дуг
можно с большой вероятностью судить о том, какие зоны роста,
зубные зачатки или очаги повышенной оппозиционной активности
стали «жертвой», а затем причиной аномалийного развития (Криш<
таб С. И., 1978).
Целесообразно выделить следующие основные патогенетиче<
ские механизмы развития ЗЧА:
1. Действие повреждающих факторов на хромосомы родителей до,
в момент или после слияния клеток и обмена хромосом; в последую<
щем степень повреждения может возрастать. Клинически аномалии
развития зубочелюстной системы при указанном механизме проявля<
ются в виде сложных наследственных синдромов (черепно<ключич<
ный дизостоз, синдромы Крузона, Аперта, Пьера<Робена, Гольденха<
ра, окуло<мандибуло<фациальный синдром и др.), при которых поро<
ки развития челюстно<лицевой области (ЧЛО) сочетаются с
многообразной врожденной патологией других органов и систем.
2. Повреждение растущих и развивающихся тканей и органов в
пренатальном и постнатальном периодах до их созревания. В этой
группе можно выделить ряд звеньев:
а) нарушение морфогенеза тканей и органов в период эмбриональ<
ного развития под влиянием эндо< и экзогенных воздействий (эн<
26
докринных заболеваний матери, гестозов беременности, внутриут<
робных инфекций, воздействия экопатогенов, гипоксии плода,
ионизирующего излучения, алкоголизма родителей и т. д.). Клини<
чески указанные нарушения проявляются в виде гипоплазии эмали,
пренатального недоразвития челюстей, врожденных щелинных де<
фектов и другой патологии;
б) нарушение деятельности ростковых зон в периоды активного
роста мозгового и лицевого черепа, локализующихся в области
угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, бугра верх<
ней челюсти, хрящевых структур носа и придаточных пазух, а также
в основании черепа. Тяжесть возникших нарушений зависит не столь<
ко от характера этиологического фактора, сколько от степени мор<
фологической зрелости участка, на который он воздействует (Ва<
рес Э. Я., 1967).
Повреждение указанных зон роста может возникнуть в резуль<
тате травмы (в том числе операционной), воспаления, соматиче<
ских заболеваний и т. д. Клинически нарушения роста и развития
кости могут проявляться различными вариантами:
— угнетением роста, приводящим к общему недоразвитию по<
кровных костей и нарушению их минерализации (например, нару<
шению развития и минерализации лицевого скелета при рахите);
— нарушением соотношения процессов оппозиции и резорбции
(моделирующей резорбции), приводящим к искажению формы и
размеров челюсти (например, недоразвитию и деформации челю<
сти после перенесенного остеомиелита);
— нарушением энхондрального остеогенеза в мыщелковом от<
ростке, приводящим к нарушению роста нижней челюсти (напри<
мер, развитию микрогении в результате воспалительного процесса
в зоне мыщелкового отростка нижней челюсти);
— усилением деятельности ростковых зон, приводящим к чрез<
мерному росту челюсти (например, формированию макрогнатии
нижней челюсти при увеличении размеров языка);
в) нарушение функции мышц ЧЛО, которое может проявляться:
— преобладанием (усилением) функции определенной группы
мышц (например, усилением функции мышц, выдвигающих ниж<
нюю челюсть, приводящим к мезиальной окклюзии);
— ослаблением функции определенной группы мышц (напри<
мер, снижением тонуса круговой мышцы рта, приводящим к на<
рушению смыкания губ, ротовому дыханию, вертикальной рез<
цовой дизокклюзии и другим нарушениям в переднем участке зуб<
ных дуг);
— дискоординацией функции симметричных мышц, приводя<
щей к нарушению деятельности ВНЧС (например, смещению ниж<
ней челюсти в сторону при длительном одностороннем жевании);
27
Схема 1. Основные патогенетические механизмы развития зубочелюстных анома-
лий у детей

— парафункцией мышц, проявляющейся в «мнимом» жевании,


бруксизме, прокладывании языка между зубами, давлении языка
на определенные группы зубов и т. д.;
г) нарушение процесса прорезывания зубов (сроков, парности,
порядка, последовательности) и формирования их корней, с кото<
рыми тесно связан рост альвеолярных отростков челюстей. Наибо<
лее активный рост альвеолярных отростков наблюдается в период
прорезывания зубов и подготовки к нему. Клиническая практика
дает многочисленные доказательства наличия этих взаимосвязей.
Например, при адентии отдельных зубов, их ретенции или раннем
удалении рост соответствующего участка альвеолярного отростка
значительно задерживается. При наличии сверхкомплектных зубов,
наоборот, часто наблюдается чрезмерное развитие альвеолярного
отростка в зоне их расположения.
В свою очередь, нарушение процесса прорезывания зубов зави<
сит от множества факторов как общего, так и местного характера —
неблагоприятного течения антенатального периода, недоношен<

28
ности, низкого уровня физического развития ребенка и его дисгар<
моничности, недостаточной функциональной нагрузки, смещения
соседних зубов и т. д.
3. Приобретенные деформации, возникающие после завершения
роста и формирования организма (например, возникновение де<
формаций зубных рядов вследствие удаления зубов, которое не
было своевременно компенсировано протезами).
Основные патогенетические механизмы развития аномалий
представлены на схеме 1.

Глава 3
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÛÕ ÀÍÎÌÀËÈÉ

3.1. Êëàññèôèêàöèÿ Ýíãëÿ


Классификация Энгля (1899) является единственной общепри<
нятой международной классификацией. Известный немецкий орто<
донт А. М. Шварц в своей книге «Рентгеностатика» (1960) пишет:
«Энгль, предложив свою классификацию, одним гениальным взма<
хом навел порядок в хаосе существовавших до него представлений».
Американский ортодонт Э. Г. Энгль (1855—1930) известен не
только как автор самой популярной классификации зубочелюстных
аномалий, но и как автор универсального ортодонтического аппа<
рата, организатор первого научного общества ортодонтов, первого
научного журнала по ортодонтии, первого в мире института орто<
донтии, который он возглавлял до 1927 г., т. е. почти до конца своей
жизни.
В соответствии с классификацией Энгля, выделяются две груп<
пы аномалий: аномалии окклюзии (положения зубов) и аномалии
смыкания. В первой группе автор выделил 7 разновидностей непра<
вильного положения зубов: вестибулоокклюзию (вестибулярное
положение), лингвоокклюзию (оральное положение), мезиоокклю<
зию (мезиальное положение), дистоокклюзию (дистальное положе<
ние), тортоокклюзию (поворот зуба), инфраокклюзию и супраок<
клюзию.
Взаимное расположение челюстей и зубных рядов Э. Г. Энгль
предлагал оценивать по соотношению первых постоянных моляров,
которым он придавал ведущее значение в формировании постоян<
ного прикуса. Он полагал, что ввиду неподвижности верхней челю<
сти верхние первые моляры прорезываются всегда в определенном

29
Рис. 3. Классификация Энгля

месте (он назвал их «ключом окклюзии»), а аномалии прикуса фор<


мируются в результате смещения нижних первых постоянных мо<
ляров, прорезывающихся на подвижной нижней челюсти. При пра<
вильном (нейтральном) соотношении первых постоянных моляров
переднещечный бугорок верхнего первого моляра во время смыка<
ния челюстей попадает в переднюю бороздку между щечными буг<
рами нижнего первого моляра (рис. 3).
Все аномалии, при которых первые моляры находятся в нейтраль<
ном соотношении, отнесены Энглем к I классу. К этому классу могут
быть отнесены: скученное положение передних зубов, зубоальвео<
лярная протрузия, зубоальвеолярная ретрузия, сужение зубных ря<
дов и др. При втором классе аномалий нижние моляры смещены по
отношению к верхним дистально. Сначала Энгль определял непра<
вильное мезиодистальное соотношение челюстей и зубных дуг как
соотношение со смещением на ширину одного премоляра, а позднее

30
(в 7<м издании руководства) — до величины, превышающей 1/2 ши<
рины клыка.
В зависимости от положения фронтальных зубов аномалии
II класса Энгль разделил на два подкласса (раздела): первый характе<
ризуется протрузией верхних резцов с наличием трем, второй, наобо<
рот, их ретрузией и тесным положением с налеганием друг на друга.
При третьем классе аномалий первые постоянные моляры ниж<
ней челюсти расположены мезиально по отношению к верхним.
Поэтому мезиально<щечный бугорок верхнего моляра расположен
дистально по отношению к передней бороздке между щечными буг<
рами нижнего первого моляра. В зависимости от степени наруше<
ния мезиодистального соотношения челюстей мезиально<щечный
бугорок первого верхнего моляра может находиться на разных
уровнях: над дистальным бугорком нижнего моляра, между первым
и вторым моляром и т. д.
Э. Г. Энгль впервые обратил внимание на то, что каждый зуб на
обеих челюстях имеет два антагониста. Он признавал (1928), что
первый постоянный моляр верхней челюсти может изменять свое
местоположение из<за неправильного положения других зубов, в
связи с чем предлагал убеждаться в правильности его позиции по
отношению к скулоальвеолярному гребню.
Основной недостаток классификации Энгля состоит в том, что
аномалии смыкания зубных рядов он рассматривал только в сагит<
тальной плоскости.
Отечественными учеными предложено большое количество
классификаций зубочелюстных аномалий. Это классификации
Н. И. Агапова (1929), А. Я. Катца (1939), И. Л. Злотника (1952),
А. И. Бетельмана (1956), Д. А. Калвелиса (1957), В. Ю. Курляндско<
го (1957), Л. В. Ильиной<Маркосян (1967), Х. А. Каламкарова
(1972), Ф. Я. Хорошилкиной (1969) и др. В каждой из этих класси<
фикаций есть рациональный элемент, некоторые из них в настоя<
щее время представляют лишь исторический интерес. Мы остано<
вимся на классификациях, которые получили наибольшее распро<
странение.

3.2. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ


Êàëâåëèñà
Д. А. Калвелис считает, что в основу классификации должны
быть положены морфологические изменения, касающиеся зубов,
зубных рядов и всего прикуса в целом, с учетом этиологии и значе<
ния их для функции и эстетики.

31
I. Аномалии отдельных зубов
1. Аномалии числа зубов:
1.1. Адентия — частичная и полная (гиподонтия).
1.2. Сверхкомплектные зубы (гипердонтия).
2. Аномалии величины и формы зубов:
2.1. Гигантские зубы (большие).
2.2. Шипообразные зубы.
2.3. Уродливые формы.
2.4. Зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера.
3. Аномалии структуры твердых тканей зубов:
Гипоплазия зубных коронок (причина — рахит, тетания,
диспепсия, тяжелые детские инфекционные заболевания, си<
филис).
4. Нарушение процесса прорезывания зубов:
4.1. Преждевременное прорезывание зубов.
4.2. Запоздалое прорезывание вследствие: болезни (рахит и
другие тяжелые заболевания), преждевременного удаления мо<
лочных зубов, неправильного положения зачатка зуба (ретенция
зубов и персистентные молочные зубы как наводящий симптом),
наличия сверхкомплектных зубов, неправильного развития зуба
(фолликулярные кисты).

II. Аномалии зубных рядов


1. Нарушение образования зубных рядов:
1.1. Аномалийное положение отдельных зубов:
а) губно<щечное прорезывание зубов;
б) нёбно<язычное прорезывание зубов;
в) мезиальное прорезывание зубов;
г) дистальное прорезывание зубов;
д) низкое положение (инфраокклюзия);
е) высокое положение (супраокклюзия);
ж) поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия);
з) транспозиция зубов;
и) дистопия верхних клыков.
1.2. Тремы между зубами (диастема).
1.3. Скученное положение зубов.
2. Аномалии формы зубных рядов:
а) суженный зубной ряд;
б) седлообразно сдавленный зубной ряд;
в) V<образная форма зубного ряда;
г) четырехугольный зубной ряд;
д) асимметричный зубной ряд.

32
III. Аномалии прикуса
1. Сагиттальные аномалии прикуса:
1.1. Прогнатия.
1.2. Прогения:
а) ложная прогения;
б) истинная прогения.
2. Трансверсальные аномалии прикуса:
2.1. Суженные зубные ряды.
2.2. Несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов:
а) нарушение соотношений боковых зубов на обеих сто<
ронах (двухсторонний перекрестный прикус);
б) нарушение соотношений боковых зубов на одной сто<
роне (косой или односторонний перекрестный прикус).
3. Вертикальные аномалии прикуса:
3.1. Глубокий прикус:
а) перекрывающий прикус;
б) комбинированный прикус с прогнатией (крышеоб<
разный).
3.2. Открытый прикус:
а) истинный прикус;
б) травматический прикус (вследствие дурных привычек).

В отличие от Э. Г. Энгля, Д. А. Калвелис выделил третью груп<


пу — аномалии отдельных зубов. Другой особенностью этой клас<
сификации является то, что автор рассматривает аномалийное по<
ложение зубов не как патологию развития отдельных зубов, а как
проявление нарушения образования зубных рядов. Это логично,
поскольку зубной ряд как единое целое состоит из отдельных зубов,
объединенных пародонтом, альвеолярным отростком и межзубны<
ми контактами.
Преимущество классификации Калвелиса по сравнению с клас<
сификацией Энгля состоит также в том, что аномалии прикуса он
рассматривает не в одной, а в трех плоскостях — сагиттальной, вер<
тикальной и трансверсальной.
К недостаткам классификации Калвелиса можно отнести неко<
торую ее громоздкость, которую можно устранить за счет исключе<
ния лишних подробностей, относящихся к описанию клиники ано<
малий. Кроме того, в последние годы были подвергнуты критике
термины «прогнатия» и «прогения» как не раскрывающие сущно<
сти патологии прикуса в сагиттальной плоскости.

33
3.3. Êëàññèôèêàöèÿ àíîìàëèé çóáîâ è ÷åëþñòåé
êàôåäðû îðòîäîíòèè è äåòñêîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ
Ìîñêîâñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà
1. Аномалии зубов:
1.1. Аномалии формы зуба.
1.2. Аномалии структуры твердых тканей зуба.
1.3. Аномалии цвета зуба.
1.4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины):
а) макродентия;
б) микродентия.
1.5. Аномалии количества зубов:
а) гиперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов);
б) гиподонтия (адентия зубов — полная или частичная).
1.6. Аномалии прорезывания зубов:
а) раннее прорезывание;
б) задержка прорезывания (ретенция).
1.7. Аномалии положения зубов (в одно, двух, трех направлениях):
а) вестибулярное;
б) оральное;
в) мезиальное;
г) дистальное;
д) супраположение;
е) инфраположение;
ж) поворот по оси (тортоаномалия);
з) транспозиция.
2. Аномалии зубного ряда:
2.1. Нарушение формы.
2.2. Нарушение размера:
а) в трансверсальном направлении (сужение, расширение);
б) в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение).
2.3. Нарушение последовательности расположения зубов.
2.4. Нарушение симметричности положения зубов.
2.5. Нарушение контактов между смежными зубами (скучен<
ное или редкое положение).
3. Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей:
3.1 Нарушение формы.
3.2. Нарушение размера:
а) в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение);
б) в трансверсальном направлении (сужение, расширение);
в) в вертикальном направлении (увеличение, уменьшение
высоты);
г) сочетанные по двум и трем направлениям.

34
3.3. Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
3.4. Нарушение положения челюстных костей.

3.4. Êëàññèôèêàöèÿ àíîìàëèé


îêêëþçèè çóáíûõ ðÿäîâ Ë. Ñ. Ïåðñèíà
1. Аномалии окклюзии зубных рядов:
1.1. В боковом участке:
а) по сагиттали: дистальная (дисто<) окклюзия;
б) по вертикали: дизокклюзия;
в) по трансверсали: перекрестная окклюзия:
— вестибулоокклюзия;
— палатиноокклюзия;
— лингвоокклюзия.
1.2. Во фронтальном участке:
а) дизокклюзия:
— по сагиттали: в результате протрузии или ретрузии
резцов;
— по вертикали: вертикальная резцовая (без резцового
перекрытия), глубокая резцовая (с глубоким резцо<
вым перекрытием);
б) глубокая резцовая окклюзия.
2. Аномалии окклюзии пар зубов<антагонистов:
2.1. По сагиттали.
2.2. По вертикали.
2.3. По трансверсали.

3.5. Êëàññèôèêàöèÿ ÂÎÇ


Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует
следующую классификацию зубочелюстных аномалий:
I. Аномалии размеров челюстей:
1. Макрогнатия верхней челюсти.
2. Макрогнатия нижней челюсти.
3. Макрогнатия обеих челюстей.
4. Микрогнатия верхней челюсти.
5. Микрогнатия нижней челюсти.
6. Микрогнатия обеих челюстей.
II. Аномалии положения челюстей относительно основания черепа:
1. Асимметрия.
2. Верхнечелюстная прогнатия.
3. Нижнечелюстная прогнатия.

35
4. Верхнечелюстная ретрогнатия.
5. Нижнечелюстная ретрогнатия.
III. Аномалии соотношения зубных дуг:
1. Дистальная окклюзия.
2. Мезиальная окклюзия.
3. Чрезмерное перекрытие (горизонтальный перекрывающий
прикус).
4. Чрезмерный перекрывающий прикус (вертикальный пере<
крывающий прикус).
5. Открытый прикус.
6. Перекрестный прикус боковых зубов.
7. Лингвоокклюзия боковых зубов нижней челюсти.
8. Смещение от средней линии.
IV. Аномалии положения зубов:
1. Скученность.
2. Перемещение.
3. Поворот.
4. Промежуток между зубами.
5. Транспозиция.
6. Ретенция (полуретенция).
7. Другие виды.
V. Челюстно<лицевые аномалии функционального происхожде<
ния:
1. Неправильное смыкание челюстей.
2. Нарушение глотания.
3. Ротовое дыхание.
4. Сосание языка, губ и пальцев.
VI. Болезни височно<нижнечелюстного сустава:
1. Синдром Костена.
2. Синдром болевой дисфункции сустава.
3. Разболтанность сустава.
4. Щелканье сустава.
VII. Другие челюстно<лицевые аномалии.
Классификация ВОЗ имеет много сторонников среди ортодон<
тов и стоматологов<ортопедов в силу своей простоты, доступности
для восприятия и отсутствия сложной терминологии. Вместе с тем
необходимо иметь в виду, что использование данной классифика<
ции возможно только на этапе постановки окончательного диагно<
за, поскольку предполагает определение размеров челюстей и их
положения относительно основания черепа. Решить эти задачи
можно только на основе анализа телерентгенограмм.

36
Глава 4
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÛÕ ÀÍÎÌÀËÈÉ
(ìåòîäèêà ñóáúåêòèâíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ)

Клиническое обследование ребенка с отклонениями в формиро<


вании зубочелюстной системы является важным этапом диагности<
ки аномалий. В процессе субъективного и объективного обследова<
ния врач имеет возможность выявить наиболее ценные сведения и
симптомы, на основе которых у него складывается представление о
сути заболевания и его особенностях. Известно, что закладка и фор<
мирование различных органов зубочелюстной системы происходит
не одновременно. Поэтому при обследовании ребенка важно выяс<
нить факторы, которые могли оказать влияние в тот или иной пе<
риод развития организма. Недооценка анамнестических данных,
бессистемный, невнимательный осмотр — все это может привести к
диагностическим ошибкам.
Одной из причин врачебных ошибок является сужение диагно<
стического поля зрения, зависящее от слишком узкой и односто<
ронней специализации. Это в первую очередь относится к стомато<
логам. Разочарование и сожаление вызывает работа врачей<стома<
тологов, которые считают для себя излишним общение с пациентом
и сводят его к одной фразе: «Откройте рот!». Специалисты должны
уважать свое врачебное образование, ибо узкая специализация «не
должна отнимать мозг и душу у медицины» (И. А. Кассирский).
Ниже приводится алгоритм обследования ребенка.
1. Посадить ребенка в кресло в удобном для обследования поло<
жении. Подготовить все необходимое для работы: почкообразный
лоток, стоматологическое зеркало, зубоврачебный пинцет, зонд,
штангенциркуль, чистый бланк карты обследования ортодонтиче<
ского больного.
2. Заполнить паспортную часть карты обследования ортодонти<
ческого больного. Если у пациента есть домашний телефон, обяза<
тельно записать его номер для оперативной связи с родителями.
Это поможет дальнейшему сотрудничеству, так как ортодонтиче<
ское лечение длительное и требует многократных посещений врача.
3. Выяснить жалобы. Обычно жалобы предъявляют родители
ребенка. Они сводятся к наличию неправильного прикуса, некраси<
во прорезавшихся зубов, задержки их прорезывания и т. д. Часто
встречаются случаи, когда родителей больше тревожит какое<то не<
значительное нарушение в области передних зубов (например, не<

37
большая диастема, поворот зуба), тогда как более значительные от<
клонения, например неправильный прикус, остаются без внимания.
4. Собрать анамнез заболевания. На данном этапе субъективно<
го обследования необходимо выяснить, когда родители заметили те
или иные отклонения в формировании зубочелюстной системы ре<
бенка, какие причины могли способствовать их появлению, как из<
менялся внешний вид ребенка с возрастом, когда и куда обращались
за помощью, проводилось ли ранее лечение и каковы его результа<
ты, как относился ребенок к проводимому лечению и выполнял ли
рекомендации врача по режиму лечения. Выяснить, у кого из близ<
ких родственников ребенка имеются зубочелюстные аномалии, по<
роки развития и т. д.
5. Собрать анамнез жизни. На этом этапе необходимо выяснить
следующие моменты: состояние здоровья матери во время беремен<
ности, характер течения родов, развитие ребенка после рождения.
Выясняя состояние матери в период беременности, следует уточ<
нить, от какой беременности родился ребенок. Если беременность
была не первой, то как закончились предыдущие. Выяснить, какие
заболевания перенесла женщина в первой и второй половине бере<
менности, наличие токсикоза и вредных факторов, которые могли
оказать неблагоприятное влияние. Если действие фактора совпало с
критическим периодом развития зубочелюстной системы (с 3 по
6 нед. эмбрионального периода), возможно формирование различ<
ных пороков развития. Патологические состояния, имевшие место
во второй половине беременности, приводят к нарушению процесса
минерализации твердых тканей временных зубов и возникновению
гипоплазии.
Состояние новорожденного во время родов имеет важное значе<
ние для последующего его развития. Ребенок, перенесший асфик<
сию, травму головного мозга при родах и другие перинатальные
осложнения, нередко отстает в физическом и психомоторном раз<
витии, у него задерживается прорезывание временных зубов, позд<
нее формируется речь и функция жевания. Многие из этих детей
из<за снижения тонуса круговой мышцы рта не могут полноценно
сосать грудь и поэтому с первых дней жизни вскармливаются искус<
ственно. Перинатальное гипоксическое повреждение головного
мозга может способствовать также формированию вредной при<
вычки сосания большого пальца.
Следует уточнить вес и рост ребенка при рождении. Необходи<
мо помнить, что ребенок, родившийся с низкой массой тела (менее
2500 г), относится к группе высокого риска по стоматологическим
заболеваниям. Чем выше степень недоношенности, тем больше раз<
личных отклонений в состоянии зубочелюстной системы регистри<
38
рует врач у такого ребенка (гипоплазия твердых тканей, декомпен<
сированный кариес, нарушение сроков и порядка прорезывания зу<
бов, аномалии зубных рядов и прикуса, нарушение основных
функций — сосания, глотания, дыхания, жевания).
Далее необходимо выяснить, как долго ребенок сосал грудь, сос<
ку<пустышку и соску<рожок, когда появились первые зубы, сколько
зубов было в возрасте одного года, когда завершилось прорезыва<
ние временных зубов и началось прорезывание постоянных, когда
он начал ходить, говорить.
При сборе анамнеза жизни ребенка важно выяснить все, что ка<
сается перенесенных заболеваний (начиная с первых дней жизни),
обратив внимание на перенесенные оперативные вмешательства, ин<
фекционные заболевания и воспалительные процессы челюстно<ли<
цевой области в раннем детском возрасте, заболевания среднего уха,
околоушной слюнной железы, септические состояния, связанные с
гнойничковыми поражениями кожи и другими причинами. Особое
внимание следует обратить на травмы нижней челюсти, в частности
подбородочного отдела, поскольку падение ребенка с ударом в под<
бородок может сопровождаться переломами мыщелковых отростков
с последующим развитием патологии височно<нижнечелюстного сус<
тава и нарушением роста нижней челюсти.
6. Провести общий осмотр ребенка. Общий осмотр включает
оценку физического развития и соответствие его возрасту ребенка,
изучение осанки (для этого рекомендуется попросить ребенка
пройти по кабинету). О нарушении осанки свидетельствуют следу<
ющие признаки: сутулость, расположение плеч и лопаток на разном
уровне, слишком выпрямленная спина, чрезмерно выраженный по<
ясничный изгиб позвоночника, наклонное положение головы и др.
Нарушения осанки, как правило, самостоятельно не исчезают, по<
этому такие дети должны быть направлены к врачу физкультурного
диспансера. Неустраненные дефекты осанки препятствуют успеш<
ному ортодонтическому лечению, поскольку нарушают функцию
мышц шеи и челюстно<лицевой области, изменяют положение го<
ловы, способствуют возникновению нарушений основных функций
зубочелюстной системы.
Важно обратить внимание на психологическое состояние паци<
ента. Оно во многом зависит от выраженности эстетических нару<
шений, наличия обезображивающих рубцов, тяжелых деформаций
и многих других факторов. Таких детей, как правило, угнетает чув<
ство неполноценности, которое делает их замкнутыми, робкими.
Поэтому не следует задавать им ненужные вопросы, чтобы не напо<
минать об имеющемся физическом дефекте. Все сведения можно
получить в тактичной форме у родителей ребенка.
39
7. Провести осмотр лица паци<
ента. Цель данного этапа обследо<
вания — выявление особенностей
внешнего вида пациента, об<
условленных наличием аномалии.
Осмотр лица проводят в фас и
профиль. При осмотре в фас опре<
деляют размеры верхней, средней
и нижней трети лица, их соотно<
шение, состояние носогубных,
губно<подбородочных борозд,
выраженность подбородка. Опре<
деляют форму лица (широкое, уз<
кое, среднее) с использованием
индекса Изара (рис. 4). Для этого
необходимо измерить длину лица
от точки офрион, расположенной
Рис. 4. Определение индекса на пересечении средней линии
Изара
лица с касательной к верхнему
краю надбровных дуг, до точки
гнатион, расположенной под подбородком по средней линии. Затем
измеряют ширину лица в наиболее выступающих участках скуло<
вых дуг. Полученный показатель длины лица делят на ширину и
умножают на 100. Величины от 104 и более характеризуют узкое
лицо, 97—103 — среднее, от 96 и меньше — широкое. Сочетание
среднего лица с макродентией, а также узкого лица с нормальными
размерами зубов (индивидуальная макродентия) может быть при<
чиной скученного положения зубов.
При осмотре лица в профиль оценивают его тип (выпуклый, пря<
мой или вогнутый). Выпуклый профиль лица наблюдается при дис<
тальной окклюзии, зубо<альвеолярной протрузии и других аномали<
ях. При значительном недоразвитии нижней челюсти (микрогении)
подбородок значительно смещен назад, что обусловливает резкую
выпуклость профиля и придает лицу «птичий вид». Вогнутый про<
филь лица характерен для больных с мезиальной окклюзией. Следу<
ет обратить также внимание на выраженность губно<подбородочной
борозды, соотношение губ и наличие их смыкания.
Важным моментом объективного обследования пациента вра<
чом<ортодонтом является оценка состояния височно<нижнечелюст<
ных суставов (ВНЧС), функция которых тесно связана с наличием
аномалий окклюзии, а также с проводимым ортодонтическим лече<
нием. Рассмотрим основные клинические симптомы, характерные
для патологии ВНЧС.
40
Отечность и гиперемия тканей в области ВНЧС — редко встре<
чающийся симптом, характерный для острого артрита.
Болезненность при пальпации тканей в области сустава наблю<
дается при артрите и реже при артрозе, когда имеется вторичный
синовит.
Болезненность при пальпации моторных точек жевательных
мышц наблюдается при болевой дисфункции сустава и не характер<
на для артрита и артроза.
Болезненность в области сустава при давлении на подбородок
(симптом нагрузки) чаще наблюдается при артрите и реже — при
артрозе, когда имеется вторичное воспаление — синовит.
Изменение объема движений в ВНЧС наблюдается в различных
вариантах:
а) полная неподвижность — симптом анкилоза;
б) ограничение подвижности — симптом артрита;
в) увеличение объема движений — симптом привычного юно<
шеского вывиха, а также артроза.
Боли при открывании рта могут иметь разное происхождение.
Для патологии сустава характерны артрогенные боли, обусловлен<
ные травмированием элементов сустава (чаще задних отделов сус<
тавной сумки) при открывании рта. Для болевой дисфункции суста<
ва характерны мышечные боли, обусловленные перенапряжением
и локальными спазмами жевательных мышц (наружной крыло<
видной, височной, собственно жевательной, внутренней крыло<
видной).
Шумовые явления (щелканье, хруст, треск, хлопанье) могут
иметь место при разных патологиях. Клинический анализ указан<
ных симптомов имеет важное дифференциально<диагностическое
значение. Например, щелканье и хлопанье характерны для болевой
дисфункции сустава, привычного юношеского вывиха (подвывиха)
и артроза. Появление этого симптома объясняют увеличением объ<
ема движений в ВНЧС и их «разболтанностью», а образование
щелчков — нарушением синхронности движений диска и суставной
головки. Большинство авторов считает, что причиной щелканья яв<
ляется переднее смещение диска, в результате чего суставная голов<
ка при прохождении через утолщенный его задний край издает
щелчок. При закрывании рта, наоборот, сначала на место возвраща<
ется суставная головка, а суставной диск, запаздывая, при смещении
вклинивается утолщенным задним краем между головкой и бугор<
ком, издавая характерный щелчок.
Хруст и треск в ВНЧС при открывании рта имеют другой меха<
низм и связаны либо с наличием воспаления, либо с нарушением
конфигурации суставной поверхности хряща. Чаще наблюдаются
41
при хроническом артрите и реже — при артрозе (при наличии вто<
ричного синовита).
Зигзагообразные движения (девиации) подбородка при открыва<
нии рта относительно средней линии являются результатом многих
причин: дискоординации сокращения жевательных мышц правой и
левой половины, изменения конфигурации суставных поверхно<
стей, наличия одностороннего подвывиха или ограничения движе<
ний суставной головки. Наблюдаются как при артрозе, так и при
болевой дисфункции.
Симптом «проваливания» кончиков пальцев в пустые суставные
ямки при пальпации со стороны наружных слуховых проходов при
максимальном открывании рта характерен для артроза с подвыви<
хом (вывихом) в суставе.
Неврологические симптомы — лицевые боли, иррадиирующие в
соседние области (шею, висок, лоб, затылок, ухо); ощущение жже<
ния и нарушение чувствительности в области передних двух третей
языка; парастезии участков кожных покровов лица и другие могут
не иметь никакого отношения к патологии ВНЧС. Их появление
может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний — не<
вралгии, отита, остеохондроза шейного отдела позвоночника и т. д.,
поэтому во всех случаях целесообразно проконсультироваться
с другими специалистами.
Важным моментом данного этапа обследования является выявле<
ние асимметрии лица и ее причины (заболеваний височно<нижнече<
люстного сустава, нарушений прикуса, деформаций челюстей и др.).
Профессор Л. В. Ильина<Маркосян предложила для этих целей
простые и демонстративные пробы.
Первая проба (изучение внешнего вида в состоянии покоя).
Изучают внешний вид пациента в фас и профиль в покое и во время
разговора: если асимметрия заметна уже в покое и сохраняется при
функциональных движениях мягких тканей лица при разговоре, то
причиной ее является стойкое нарушение в развитии одной или
обеих челюстей.
Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту пред<
лагают сомкнуть зубы, не размыкая губ, в удобном для него поло<
жении (так, как он привык это делать): если после этого появилась
асимметрия, которая отсутствовала до смыкания зубных рядов, то
причиной ее является патология прикуса, нередко сочетающаяся с
боковым смещением нижней челюсти.
Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти).
Пациенту предлагают медленно открывать рот и внимательно изу<
чают внешний вид: если во время открывания рта подбородок сме<

42
щается в сторону, причиной асимметрии является патология височ<
но<нижнечелюстного сустава.
При артритах и артрозах нижняя челюсть смещается в сторону
пораженного сустава, а при болевой дисфункции и дистензионном
(привычном юношеском) вывихе — в сторону здорового или менее
пораженного сустава. При деформирующем артрозе и болевой дис<
функции сустава в момент открывания рта могут наблюдаться зиг<
загообразные движения подбородка (девиации) влево и вправо от<
носительно средней линии, которые обусловлены асинхронным со<
кращением жевательных мышц или изменением конфигурации
суставных поверхностей.
Четвертая проба (сравнительное изучение привычной и централь<
ной окклюзии). Больного просят сначала сомкнуть зубы в центра<
льной окклюзии, а затем в привычном для него положении и срав<
нивают внешний вид с эстетической точки зрения: если при смыка<
нии зубов в центральной окклюзии асимметрия не заметна
и появляется только после смыкания в привычной окклюзии, при<
чиной ее является неправильный прикус. Необходимо отметить,
что при стойких нарушениях функции жевательных мышц и нали<
чии деформации зубных рядов больной не всегда может сомкнуть
зубные ряды в положении центральной окклюзии.
8. Оценить состояние основных функций. Для выяснения типа
дыхания необходимо взять кусочек разволокненной ваты, попро<
сить пациента сомкнуть губы и поднести его поочередно к каждой
ноздре, одновременно зажимая пальцем другую: по колебаниям
ворсинок можно судить о проходимости носовых путей. Можно ис<
пользовать пробу с глотком воды: пациенту предлагают взять в рот
небольшое количество воды и удерживать ее как можно дольше.
Если ребенок не может дышать носом, он вынужден проглотить
воду уже через 30 с. Для объективной оценки состояния носового
дыхания и количественной его характеристики существуют специаль<
ные методы исследования: ринопневмометрия, ринопневмотахо<
графия, общая плетизмография, спирография.
Для оценки функции глотания просят пациента проглотить слю<
ну или небольшое количество воды. При нормальной функции гло<
тания губы и зубные ряды сомкнуты, кончик языка упирается в пе<
редний участок твердого нёба, никаких внешних признаков не на<
блюдается. Если глотание нарушено, в момент глотательного
толчка появляется напряжение мышц подбородка, круговой мыш<
цы рта и других мимических мышц («симптом наперстка»), что свя<
зано с прокладыванием языка между зубами и отталкиванием его
от внутренней поверхности губ. В покое у таких пациентов язык мо<
жет располагаться между фронтальными зубами (рис. 5). При та<
43
ком глотании между передними
зубами всегда обнаруживается
вертикальная и (или) сагитталь<
ная щель, протрузия передних зу<
бов и другие нарушения.
Нарушения звукопроизноше<
ния чаще проявляются в виде ро<
тацизма (нарушение произноше<
ния звука «р»), ламбдацизма (на<
рушение произношения звука
«л») и сигматизма (шепелявость).
Поэтому для оценки функции
речи попросите ребенка произне<
сти слова, содержащие трудные
по артикуляции звуки: язычные
(р, л), свистящие (с, з, ц) и шипя<
щие (ш, ж, ч, щ). Все дети с нару<
шением звукопроизношения в
возрасте старше 5 лет должны
Рис. 5. Парафункция языка
быть направлены к специали<
сту<логопеду.
9. Оценить состояние мягких тканей преддверия рта. На этом
этапе объективного обследования необходимо изучить состояние
слизистой оболочки преддверия, его глубину, состояние уздечек
губ. Глубину преддверия измеряют специальным инструментом
сбоку от уздечки нижней губы. В норме глубина преддверия колеб<
лется от 6 до 10 мм. Мелким считается преддверие глубиной 5 мм и
менее. Такое преддверие часто наблюдается у детей с глубоким при<
кусом. Мелкое преддверие способствует развитию патологии тка<
ней пародонта — гингивита, рецессии десны, пародонтита. В этих
случаях показана хирургическая коррекция тканей преддверия.
Аномалийные уздечки чаще встречаются в области верхней
губы (рис. 6). В норме уздечка верхней губы прикрепляется на рас<
стоянии 4—6 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протя<
женность и не ограничивает подвижность губы.
Могут встречаться три основных разновидности (типа) анома<
лийных уздечек:
I тип — тонкая уздечка, прикрепляющаяся на расстоянии менее
4 мм, иногда вплетающаяся в межзубной сосочек, имеющая доста<
точную длину и не ограничивающая подвижность губы;
II тип — тонкая, нормально прикрепляющаяся уздечка, имею<
щая недостаточную длину, подвижность губы может быть ограни<
чена;
44
Рис. 6. Аномалия уздечки верхней губы

III тип — уздечка, имеющая вид широкого тяжа, вплетающегося


в межзубной сосочек и продолжающегося до резцового сосочка, по<
движность губы ограничена, часто наблюдается широкая диастема.
При отведении губы возникает побледнение межзубного сосочка.
При оценке взаимосвязи аномалийных уздечек губы с зубоче<
люстными аномалиями не следует переоценивать их роль в возник<
новении диастем, реальными причинами которых чаще бывают та<
кие факторы, как адентия боковых резцов или нёбная их локализа<
ция, непрорезавшийся сверхкомплектный зуб и др. Ограничение
подвижности верхней губы, обусловленное наличием аномалийной
уздечки (чаще III типа), приводит к недостаточному функциональ<
ному воздействию губы на верхний зубной ряд и может способство<
вать протрузии передних зубов, формированию резцовой дизок<
клюзии и дистальной окклюзии.
10. Провести осмотр полости рта, дать оценку состояния слизи<
стой оболочки, языка, миндалин и ротоглотки. При осмотре поло<
сти рта необходимо внимательно изучить состояние слизистой обо<
лочки в области щек, дна полости рта, нёба, языка. Наличие отпе<
чатков зубов на боковых поверхностях языка может указывать на
макроглоссию и повышение его функции. Подвижность языка во
многом зависит от состояния уздечки. В норме уздечка языка пред<
ставляет собой тонкую полупрозрачную перепонку, которая не
ограничивает подвижность языка. Выделяют следующие разновид<
ности аномалийных уздечек языка:
I тип — тонкая уздечка, нормально прикрепляющаяся к языку,
но недостаточная по протяженности, в связи с чем подвижность
языка несколько ограничена;
45
II тип — тонкая уздечка, прикрепляющаяся близко к кончику
языка и имеющая недостаточную протяженность, при поднятии
кончика языка в его центре образуется желобок;
III тип — уздечка имеет вид плотного короткого тяжа, вплетаю<
щегося в кончик языка, при выдвижении языка кончик его подво<
рачивается, спинка выбухает, кончик раздваивается (рис. 7);
IV тип — атипичные уздечки, характеризующиеся тем, что тяж
мало заметен, расположен в толще мышц языка, в связи с чем по<
движность его также ограничена.
При аномалиях уздечки языка чаще всего отмечается нарушение
произношения фонемы «р». Распространенным у этих детей явля<
ется также межзубной сигматизм. Наиболее выраженные ограниче<
ния подвижности языка наблюдаются у детей с III типом уздечек,
при котором передняя часть языка узкая, уплощенная, а корень
языка массивный и утолщенный, что связано с компенсаторной пе<
рестройкой мышц этого отдела. Аномалии уздечки языка чаще все<
го сочетаются с глубоким прикусом и скученностью передних ниж<
них зубов, что указывает на тормозящее влияние уздечки на рост
нижней челюсти. При выраженном ограничении функции языка
возникает повышенное давление его на нижние фронтальные зубы,
что может приводить к возникновению их протрузии, резцовой
дизокклюзии и мезиальной окклюзии.
При осмотре нёбных миндалин рекомендуется оценить их со<
стояние и определить размеры. Гипертрофия миндалин — защитная
реакция лимфатической ткани на воздействие неблагоприятных
факторов, часто встречающаяся в детском возрасте. При значитель<
ной гипертрофии суживаются воздухоносные пути, в связи с чем
у ребенка нарушается носовое дыхание, изменяется положение язы<
ка. Различают три степени гипертрофии небных миндалин:
I степень — нёбные миндалины занимают 1/3 расстояния от нёб<
ной дужки до средней линии зева;
II степень — миндалины занимают 2/3 указанного расстояния;
III степень — нёбные миндалины соприкасаются друг с другом.
Завершается данный этап обследования осмотром задней стенки
глотки. Гиперемия слизистой оболочки, наличие участков гипер<
трофии лимфаденоидной ткани и слизисто<гнойного отделяемо<
го — признаки возможного воспалительного процесса в носо<
и ротоглотке.
11. Провести осмотр зубных рядов. Осмотр начинают с верх<
них правых коренных зубов, обследуют справа налево все зубы
верхней челюсти, затем в обратном порядке зубы нижней челю<
сти. В процессе осмотра зубных рядов необходимо решить следую<
щие задачи:
46
Рис. 7. Аномалия уздечки языка

А. Определить принадлежность каждого зуба к временному или


постоянному прикусу, пользуясь отличительными признаками
строения временных и постоянных зубов (размеры, цвет, форма ко<
ронки, количество бугорков и др.).
Б. Определить соответствие имеющегося комплекта постоянных
зубов возрасту пациента, чтобы исключить аномалии числа зубов
(адентии, сверхкомплектных зубов), а также возможные нарушения
сроков их прорезывания (ретенции, преждевременного и задержан<
ного прорезывания). В педиатрической практике для определения
количества временных зубов, которые ребенок должен иметь в воз<
расте 6—24 мес. жизни, используют следующий прием: из числа ме<
сяцев жизни ребенка вычитают цифру 4. Например, в возрасте
14 мес. ребенок должен иметь 14 — 4 = 10 временных зубов.
Чтобы определить количество постоянных зубов, которое дол<
жно быть у ребенка, применяют формулу
4N – 20,
где N — количество лет.
Адентия чаще встречается в постоянном прикусе. Первое место
по адентии занимают третьи моляры, второе — боковые резцы, тре<
тье — вторые премоляры. В связи с тем что адентия зубов мудрости
часто остается незамеченной, на практике ортодонты в основном
имеют дело с адентией боковых резцов и вторых премоляров.
Сверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются в области
верхних центральных резцов. Они могут быть прорезавшимися или

47
ретенированными. Величина и форма сверхкомплектных зубов бы<
вают различными. Как правило, они меньше соседних, имеют кону<
совидную или атипичную форму. Широкие коронки у сверхкомп<
лектных зубов встречаются редко, в таких случаях они обычно сли<
ваются с комплектными. Ретенированные сверхкомплектные зубы
могут быть обнаружены только на рентгенограмме. Как правило,
они располагаются в области корней резцов и клыков или между
ними. На наличие ретенированного сверхкомплектного зуба могут
указывать такие симптомы как наличие широкой диастемы, ретен<
ция одного или обоих центральных резцов, смещения и повороты
комплектных резцов.
В. Выявить дефекты тканей зубов кариозного и травматическо<
го происхождения.
Г. Оценить форму и величину зубов. Аномалии формы зубов
могут локализоваться в различных участках зуба и затрагивать как
коронку зуба, так и его корень. Коронка зуба может иметь конусо<
видную, шиповидную, отверткообразную, бочкообразную и другие
формы, сглаженные или дополнительные бугорки. К этой группе
относятся также слившиеся и сросшиеся зубы.
Под аномалиями величины зубов имеют в виду увеличение или
уменьшение размеров зубов. Чаще встречается макродентия, кото<
рая может быть абсолютной (сумма ширины коронок 4 верхних
резцов составляет 35 мм и более) и индивидуальной, когда зубы
имеют нормальные размеры, но сочетаются с узким типом лица.
Макродентия приводит к скученности зубов, отклонениям их в вес<
тибулярном и оральном направлениях, поворотам по оси, ретенции
и другим нарушениям. При микродентии, наоборот, наблюдаются
патологические тремы и диастемы, нередко — глубокая резцовая
окклюзия (глубокий прикус).
Д. Выявить аномалии структуры твердых тканей зубов. Наибо<
лее частым видом аномалий этой группы у детей является гипопла<
зия, которая развивается под влиянием общих причин — заболева<
ний и нарушений питания матери во время беременности, болезней
самого ребенка в первые годы жизни. Гипоплазия проявляется де<
фектами развития эмали — бороздками, ямками, эрозиями, глубина
и ширина которых различны. Участки поражения локализуются
вблизи режущих краев резцов, на бугорках зубов и имеют симмет<
ричный характер. На временных зубах участки гипоплазии рано по<
ражаются кариесом. Гипоплазия временных зубов относится к чис<
лу заболеваний, возникающих антенатально, поскольку активная
минерализация тканей временных зубов начинается с 17<й недели
внутриутробного развития. Поэтому любые патологические состоя<
ния организма беременной женщины, а также самого плода (гипо<
48
трофия, внутриутробная асфиксия и др.) могут быть причиной ги<
поплазии временных зубов.
Минерализация тканей постоянных зубов происходит в первые
годы жизни ребенка. В зависимости от времени действия поврежда<
ющего фактора гипоплазией поражаются разные зубы: при дейст<
вии его в первые 3 мес. жизни гипоплазия локализуется на первых
постоянных молярах, при действии на 5—10<м месяцах первого
года жизни — на первых молярах, резцах и клыках, при действии на
2—3<м годах поражаются премоляры и вторые моляры. По количе<
ству борозд и их глубине можно судить о длительности и силе дей<
ствия фактора — чем длительнее и тяжелее протекало заболевание,
тем больше борозд и обширнее площадь поражения.
Е. Определить положение зубов в зубной дуге: нормальное, вес<
тибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот зуба, су<
праокклюзия или инфраокклюзия.
Ж. Определить форму и размеры зубных дуг.
З. Оценить степень развития альвеолярных отростков как в пе<
реднем, так и в боковых участках. При дистальной и глубокой рез<
цовой окклюзиях наблюдаются чрезмерное развитие альвеолярных
отростков по вертикали в переднем и недоразвитие в боковых уча<
стках. При вертикальной резцовой дизокклюзии имеют место об<
ратные соотношения. Чрезмерное развитие альвеолярного отростка
приводит к супраокклюзии зубов, а его недоразвитие — к инфраок<
клюзии. При чрезмерном развитии альвеолярных отростков в са<
гиттальном направлении обычно возникает протрузия зубов, а при
недоразвитии — ретрузия зубов и уплощение зубной дуги.
12. Определить вид прикуса (тип смыкания зубных рядов). Это
наиболее ответственный этап объективного обследования ребенка.
Он включает следующие действия врача:
— оценку соотношения резцов в сагиттальной плоскости;
— оценку соотношения резцов в трансверсальной плоскости;
— оценку соотношения резцов в вертикальной плоскости;
— оценку соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости;
— оценку соотношения боковых зубов в трансверсальной плос<
кости;
— оценку соотношения боковых зубов в вертикальной плоскости.
А. Оценка соотношения резцов в сагиттальной плоскости.
В норме верхние резцы располагаются впереди нижних, между ними
имеется режуще<бугорковый контакт. Расположение нижних рез<
цов впереди верхних — симптом нарушения соотношения в сагитталь<
ной плоскости. Другим симптомом нарушения соотношения резцов
по сагиттали является наличие сагиттальной щели, величина кото<
рой зависит от степени сагиттального несоответствия взаимораспо<
49
ложения резцов. Как тот, так и другой симптомы могут иметь место
либо при аномалийном положении резцов, либо при аномалиях по<
ложения и развития челюстей. Поэтому использовать указанные
симптомы в качестве дифференциально<диагностических можно
только с учетом других клинических признаков. Например, обрат<
ное соотношение резцов в сочетании с сагиттальной щелью может
быть результатом протрузии нижних резцов, ретрузии верхних рез<
цов, недоразвития и (или) дистального положения верхней челю<
сти, чрезмерного развития и (или) мезиального положения нижней
челюсти. Дифференцировать указанные нарушения можно только
на основе анализа соотношения боковых зубов.
Б. Оценка соотношения резцов в трансверсальной плоскости.
В норме средние линии, проходящие между центральными резцами
обеих челюстей, совпадают. При зубочелюстных аномалиях соот<
ношение средних линий часто нарушается по различным причинам,
к числу которых относятся отсутствие одного из резцов, аномалии
положения резцов, ретенция одного из фронтальных зубов, нали<
чие сверхкомплектного зуба, смещение нижней челюсти и т. д. Сме<
щение средней линии может проявляться в различных вариантах:
на одной челюсти, на обеих челюстях (в разные или в одноименные
стороны). Чаще всего данный признак встречается при перекрест<
ной окклюзии. Учитывая, что это нарушение возникает и при дру<
гих аномалиях, использовать его в качестве ведущего диагностиче<
ского симптома также не рекомендуется.
В. Оценка соотношения резцов в вертикальной плоскости. В нор<
ме нижние резцы должны перекрываться верхними на 1/3 высоты
коронок. Если величина перекрытия больше, но контакт между зуба<
ми сохраняется, такое перекрытие необходимо рассматривать как ва<
риант нормы (глубокое резцовое перекрытие). Когда нижние резцы
полностью перекрываются верхними, контакт между резцами в вер<
тикальной плоскости исчезает, нижние резцы могут касаться твердо<
го нёба. Такое соотношение является одним из ведущих симптомов
глубокой резцовой дизокклюзии. Перекрытие может быть меньше
1/ высоты коронок или полностью отсутствовать. В последнем слу<
3
чае между резцами обнаруживается вертикальная щель различной ве<
личины, являющаяся главным симптомом вертикальной резцовой
дизокклюзии (открытого прикуса). Таким образом, нарушение соот<
ношения резцов в вертикальной плоскости может проявляться в двух
крайних вариантах — в виде полного перекрытия нижних резцов
верхними и в виде отсутствия смыкания зубов. Учитывая, что оба
указанных признака могут встречаться при различных видах патоло<
гического прикуса, использовать их в качестве диагностических сим<
птомов необходимо только с учетом соотношения боковых зубов.
50
Наиболее частая ошибка диагностики состоит в том, что вид
прикуса определяют только по соотношению передних зубов без уче
та соотношения боковых.
Г. Оценка соотношения боковых зубов в сагиттальной плоско<
сти. Этот этап диагностики является решающим при определении
типа прикуса. Соотношение боковых зубов в сагиттальной плоско<
сти оценивают в соответствии с классификацией Энгля — по харак<
теру соотношения первых постоянных моляров (см. гл. 5).
При наличии второго класса по Энглю, который является глав<
ным диагностическим признаком дистальной окклюзии, важно
определить клиническую форму аномалии. Решение этого вопроса
возможно на основе анализа телерентгенограмм, однако предвари<
тельное мнение можно составить с помощью функциональной про<
бы Эшлера—Биттнера. Суть ее заключается в том, что пациента
просят выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения
первых моляров и изучают профиль лица. Если после выдвижения
нижней челюсти он улучшился, можно предположить, что дисталь<
ная окклюзия сформировалась вследствие недоразвития или (и) ди<
стального положения нижней челюсти. Если профиль лица, наобо<
рот, ухудшился, делается вывод о чрезмерном развитии верхней че<
люсти или переднем ее положении относительно основания черепа.
Возможен и такой вариант: сначала профиль лица улучшается,
а при дальнейшем выдвижении нижней челюсти он вновь ухудша<
ется. В этом случае можно предположить, что у больного имеется
патология обеих челюстей.
Если мезиально<щечный бугорок первого верхнего моляра рас<
положен дистально по отношению к первой поперечной бороздке зу<
ба<антагониста, регистрируют третий класс по Энглю — основной
диагностический признак мезиальной окклюзии зубных рядов. Со<
отношение передних зубов при этом может быть нарушено в одной,
двух или трех плоскостях. Установление клинической формы мезиаль<
ной окклюзии (чрезмерное развитие нижней челюсти или мезиальное
ее положение, недоразвитие верхней челюсти или дистальное ее по<
ложение и т. д.) без предварительного анализа телерентгенограммы
также затруднительно. В некоторых случаях помогает следующий
клинический прием: пациенту предлагают нешироко открыть рот, а
затем медленно закрывать его с одновременным поднятием кончика
языка к нёбу (в этот момент можно оказать небольшое давление на
подбородок пациента). Если он может установить резцы по типу пря<
мого прикуса, можно сделать предположение о нижнечелюстной
прогнатии, т. е. переднем положении нижней челюсти («суставная»
форма мезиальной окклюзии). При других клинических формах
этой аномалии данная проба не может быть выполнена.
51
Необходимо иметь в виду, что соотношение первых постоянных
моляров справа и слева может быть различным. Например, при на<
личии первого класса справа обнаруживается второй класс слева
или другие варианты. Такие ситуации чаще возникают при укороче<
нии зубного ряда, адентии и ретенции премоляров, когда происхо<
дит «маскировка» истинного класса под другой. Поэтому в каждом
случае необходим тщательный анализ моделей челюстей, чтобы
исключить диагностические ошибки.
Если оценка соотношения первых постоянных моляров по ка<
ким<то причинам затруднена, можно воспользоваться признаками
смыкания, относящимся ко всем зубам. Еще Энгль обратил внима<
ние на то, что каждый верхний зуб смыкается с одноименным ниж<
ним и позади стоящим, а каждый нижний — с одноименным верх<
ним и впереди стоящим. Очевидно, что любые изменения во взаи<
моотношениях зубных рядов приводят к нарушению этого
признака. Особенно наглядна оценка соотношения клыков (в том
числе и при обследовании ребенка в период временного прикуса!).
Так, при дистальном положении нижней челюсти относительно
верхней наблюдается бугорковый тип соотношения клыков, при
мезиальном положении верхний клык смыкается с одним из позади
стоящих зубов.
Д. Оценка соотношения боковых зубов в трансверсальной плос<
кости. В норме щечные бугорки верхних премоляров и моляров
расположены кнаружи от одноименных бугорков зубов<антагони<
стов. Благодаря этому нёбные бугорки верхних зубов попадают в
продольные бороздки нижних зубов. Нарушение этого признака —
характерный симптом перекрестной окклюзии.
Е. Оценка соотношения боковых зубов в вертикальной плоско<
сти. Положение боковых зубов в вертикальной плоскости оценива<
ют по их отношению к окклюзионной плоскости. Жевательные по<
верхности боковых зубов, как известно, образуют характерную
кривую, именуемую сагиттальной окклюзионной кривой. Выра<
женность этой кривой и ее форма изменяются, если отдельные зубы
или группа зубов изменяют свое положение по вертикали (супра<
или инфраокклюзия).
Таким образом, ведущими признаками основных видов анома<
лий прикуса являются:
— для дистальной окклюзии (дистального прикуса) — соотно<
шение боковых зубов по II классу Энгля;
— для мезиальной окклюзии (мезиального прикуса) — обрат<
ное соотношение резцов и соотношение боковых зубов по III клас<
су Энгля;
52
— для вертикальной резцовой дизокклюзии (открытого прику<
са) — вертикальная щель между зубами (чаще передними) и соот<
ношение боковых зубов по I классу Энгля;
— для глубокой резцовой окклюзии (глубокого прикуса) — пол<
ное перекрытие нижних резцов верхними при «нейтральном» соот<
ношении первых постоянных моляров (I класс Энгля);
— для перекрестной окклюзии (перекрестного прикуса) — сме<
щение средней линии между резцами и нарушение соотношения бо<
ковых зубов в трансверсальной плоскости.

Глава 5
ÌÅÒÎÄÛ ÁÈÎÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ

Биометрические методы изучения моделей челюстей дают воз<


можность определить топографию и выраженность морфологиче<
ских нарушений при аномалиях развития челюстей и зубных рядов,
помогают поставить правильный диагноз и обосновать оптималь<
ный план лечения пациента.
Все методы измерения моделей челюстей основаны на существо<
вании закономерностей взаимоотношения размеров зубов с одной
стороны и размеров зубных рядов, апикальных базисов — с другой.

5.1. Ìåòîä Ïîíà — Ëèíäåðà — Õàðòà


Метод используется для определения ширины зубных рядов
у детей в сменном и постоянном прикусе. Пон (Pont) установил на<
личие зависимости между суммой мезиодистальных размеров рез<
цов и шириной зубного ряда в области первых премоляров и моля<
ров, которую он выразил премолярным и молярным индексами:
80 и 64. Эта зависимость отражена в следующих формулах:
Сумма ширины четырех резцов × 100
= расстояние между
80 первыми премолярами.

Сумма ширины четырех резцов × 100


______________________________ = расстояние между
64 первыми молярами.

Измерительными точками на верхней челюсти являются: сере<


дина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пе<
ресечения продольных и поперечных фиссур первых моляров.
53
Рис. 8. Измерительные точки для изучения моделей челюстей

Измерительные точки на нижней челюсти — дистальная точка


первого премоляра, соприкасающаяся со вторым премоляром (точ<
ка между премолярами), и срединная точка на вестибулярной по<
верхности или дистально<щечный бугор первого премоляра
(рис. 8, а, б).
Указанные измерительные точки, по данным Пона, используют
при постоянном прикусе. В сменном прикусе вместо измеритель<
ных точек премоляров берут дистальные ямочки первых времен<
54
ных моляров на верхней челюсти или их дистально<буккальные
бугры на нижней челюсти.
В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или от<
сутствуют), сумму их ширины можно определить по сумме попереч<
ных размеров нижних резцов, используя индекс Тона (1,35), со<
гласно которому сумма ширины верхних резцов относится к сумме
нижних как 4/3.
Для практических целей Пон составил таблицу расстояний меж<
ду премолярами и молярами при различной ширине четырех верх<
них резцов. Для нижней челюсти сумму поперечных размеров че<
тырех резцов и соответствующие расстояния между премолярами
и молярами берут из таблицы верхней челюсти (табл. 3).
Немецкие ортодонты Линдер и Харт проверили данные Пона и
установили, что она не может быть применима при обследовании
немецких детей в силу влияния расовых особенностей. К аналогич<
ному выводу пришла Н. Г. Снагина при обследовании детей русской
национальности, поэтому указанные авторы предлагают вместо
предложенных Поном коэффициентов 80 и 64 пользоваться коэф<
фициентами 85 и 65.

Òàáëèöà 3
Зависимость ширины зубных рядов от суммы резцов
Ñóììà øèðèíû ÷åòûðåõ Øèðèíà â îáëàñòè Øèðèíà â îáëàñòè ïåðâûõ
âåðõíèõ ðåçöîâ, ìì ïåðâûõ ïðåìîëÿðîâ, ìì ìîëÿðîâ, ìì

27,0 32,0 41,5


27,5 32,5 42,3
28,0 33,0 43,0
28,5 33,5 43,8
29,0 34,0 44,5
29,5 34,7 45,3
30,0 35,5 46,0
30,5 36,0 46,8
31,0 36,5 47,5
31,5 37,0 48,5
32,0 37,5 49,0
32,5 38,2 50,0
33,0 39,0 51,0
33,5 39,5 51,5
34,0 40,0 52,5

55
Алгоритм измерения модели верхней челюсти по методу
Пона — Линдера — Харта:
1. Определить сумму ширины четырех резцов в самой широкой
их части, т. е. по режущему краю (мм) с точностью до 0,1.
2. Подставить в формулу Пона показатель ширины резцов, а в
знаменатель — индекс 85 (при определении ширины резцов между
премолярами) или 65 (при определении ширины между молярами),
вычислить искомые величины — ширину зубной дуги между премо<
лярами и молярами. Искомую величину зубной дуги можно также
определить по табл. 3.
3. Найти измерительные точки на первых премолярах и изме<
рить истинную ширину зубной дуги между ними.
4. Найти измерительные точки на первых молярах и измерить
истинную ширину зубной дуги между ними.
5. Сравнить истинную и искомую ширину зубной дуги (между
премолярами и молярами).
6. Оценить полученные результаты: если при тесном положении
передних зубов сужение зубного ряда в области премоляров и мо<
ляров больше 6 мм, показано удаление отдельных зубов. Удаление
показано также в следующих ситуациях:
а) если при тесном положении резцов центральные резцы боль<
ше 10 мм, боковые — больше 7,5 мм, сумма ширины резцов состав<
ляет 35 мм и более;
б) если при узком типе лица сумма ширины резцов больше 33 мм.

5.2. Ìåòîä Êîðêõàóçà


Коркхауз установил, что между суммой ширины постоянных
верхних резцов и длиной переднего отрезка зубной дуги имеется за<
висимость, которая представлена в табл. 4.
Длину переднего отрезка верхней зубной дуги измеряют от кон<
тактной точки между центральными резцами до точки, располо<
женной на пересечении средней линии с линией, проведенной через
передние измерительные точки по Пону, т. е. на премолярах
(см. рис. 8, в, с. 54).
Алгоритм измерения модели верхней челюсти по методу Коркхауза:
1. Определить сумму ширины четырех резцов.
2. Определить длину переднего отрезка зубной дуги. Для этого
на модели соединить точки Пона на премолярах, положив на них
линейку. Опустить перпендикуляр от контактной точки между рез<
цами на линию, соединяющую точки на премолярах, и с помощью
штангенциркуля измерить это расстояние.

56
Òàáëèöà 4
Зависимость суммы четырех резцов и длины переднего отрезка
верхнего зубного ряда по Коркхаузу
Ñóììà øèðèíû ÷åòûðåõ ðåçöîâ Äëèíà ïåðåäíåãî îòðåçêà
âåðõíåé ÷åëþñòè, ìì âåðõíåãî çóáíîãî ðÿäà, ìì

27,5 16,3
28,0 16,5
28,5 16,8
29,0 17,0
29,5 17,3
30,0 17,5
30,5 17,8
31,0 18,0
31,5 18,3
32,0 18,5
32,5 18,8
33,0 19,0
33,5 19,3
34,0 19,5
34,5 19,8
35,0 20,0
35,5 20,5
36,0 21,0

3. Сравнить фактическую величину переднего отрезка зубной


дуги с искомой (см. табл. 4).

5.3. Ìåòîä Ñíàãèíîé


Необходимое условие применения этого метода — наличие пра<
вильно отлитых моделей челюстей с полным зубным рядом (в пре<
делах первого моляра с каждой стороны) и вестибулярной поверх<
ностью альвеолярного отростка до переходной складки. На модели
верхней челюсти должен быть также хорошо отражен рельеф твер<
дого нёба.
Н. Г. Снагина установила, что имеется зависимость между сум<
мой мезиодистальных размеров (шириной) 12 постоянных зубов
и следующими величинами:
— шириной зубной дуги между премолярами и молярами
(в точках Пона);
57
— шириной апикального базиса;
— длиной апикального базиса.
В норме ширина зубной дуги между первыми премолярами со<
ставляет 39,2 % от суммы ширины 12 зубов, а ширина между пер<
выми молярами — 50,4 %. На нижней челюсти эти показатели со<
ставляют 44,3 и 56,2 % соответственно.
В норме ширина апикального базиса верхнего зубного ряда состав<
ляет в среднем 44 %, а нижнего — 43 % от суммы мезиодистальных
размеров 12 постоянных зубов, а длина — соответственно 39 и 40 %.
По данным Н. Г. Снагиной, при тесном положении зубов имеет<
ся несоответствие между суммой ширины 12 зубов и параметрами
апикального базиса. Ею выделены две степени несоответствия:
I степень — ширина апикального базиса верхней челюсти со<
ставляет от суммы ширины 12 зубов 42—39 % (норма — 44 %), дли<
на — 37—35 % (норма — 39 %), на нижней соответственно 41—38 %
(норма — 43 %) и 38—36 % (норма — 40 %).
В этом случае можно рассчитывать на расширение или удлине<
ние зубного ряда и рост апикального базиса под влиянием ортодон<
тических аппаратов.
II степень — ширина апикального базиса верхней челюсти со<
ставляет от суммы ширины 12 зубов 39—32 %, длина — 37—26 %,
на нижней челюсти соответственно 38—34 % и 36—31 %. В данном
случае показано удаление отдельных зубов с целью уменьшения
размеров зубного ряда. Расширение зубного ряда противопоказано,
так как оно еще более усугубляет диспропорцию между его разме<
рами и шириной апикального базиса.
Алгоритм измерения модели верхней челюсти по методу Сна
гиной:
1. Определить сумму ширины 12 постоянных зубов: резцов,
клыков, премоляров и первых моляров.
С этой целью последовательно измеряют ширину каждого зуба
в отдельности между контактными пунктами.
2. Найти искомые величины ширины зубной дуги, ширины и
длины апикального базиса по методу Н. Г. Снагиной, исходя из по<
лученной суммы ширины 12 постоянных зубов.
3. Найти передние измерительные точки по Пону между первыми
премолярами и измерить истинную ширину зубной дуги между ними.
4. Найти измерительные точки на первых молярах и измерить
истинную ширину зубной дуги между ними.
5. Найти самую узкую часть апикального базиса. На гипсовой
модели место измерения апикального базиса находится в области
переходной складки между верхушками корней клыков и первых
премоляров (примерно на 8 мм ниже края десны).
58
Рис. 9. Методика измерения ширины апикального базиса

6. Определить ширину апикального базиса с помощью циркуля


или специального измерителя (рис. 9).
7. Определить длину апикального базиса. Для этого на моде<
ли соединить дистальные поверхности коронок первых постоян<
ных моляров, положив на них линейку. Штангенциркулем изме<
рить расстояние от контактной точки между центральными резца<
ми (на десне) до пересечения срединной линии с линией,
соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моля<
ров (см. рис. 8, г).
8. Сравнить истинные и искомые показатели ширины зубной
дуги, ширины и длины апикального базиса (табл. 5).
Òàáëèöà 5
Зависимости ширины зубных рядов,
ширины и длины апикального базиса челюстей
от суммы 654321 I 123456 зубов, по данным Н. Г. Снагиной
Ñóììà Øèðèíà çóáíîãî ðÿäà, ìì Øèðèíà, ìì Äëèíà, ìì Øèðèíà, ìì Äëèíà, ìì
ìåçèîäèñòàëüíûõ
ðàçìåðîâ
â îáëàñòè â îáëàñòè àïèêàëüíîãî áàçèñà àïèêàëüíîãî áàçèñà
12 âåðõíèõ
4I4 6I6 âåðõíåé ÷åëþñòè íèæíåé ÷åëþñòè
çóáîâ, ìì

75 29,4 37,8 33,0 29,3 30,0 32,3


76 29,8 38,3 33,4 29,6 30,4 32,7
77 30,2 38,8 33,9 30,0 30,8 33,1
78 30,6 39,3 34,3 30,4 31,2 33,5
79 31,0 40,0 34,8 30,8 31,6 34,0
80 31,4 40,3 35,2 31,2 32,0 34,4
81 31,8 40,8 35,6 31,6 32,4 34,8
82 32,1 41,3 36,1 32,0 32,8 35,3
83 32,5 41,8 36,5 32,4 33,2 35,7

59
Òàáëèöà 5 (îêîí÷àíèå)
Ñóììà Øèðèíà çóáíîãî ðÿäà, ìì Øèðèíà, ìì Äëèíà, ìì Øèðèíà, ìì Äëèíà, ìì
ìåçèîäèñòàëüíûõ
ðàçìåðîâ â îáëàñòè â îáëàñòè àïèêàëüíîãî áàçèñà àïèêàëüíîãî áàçèñà
12 âåðõíèõ 4I4 6I6 âåðõíåé ÷åëþñòè íèæíåé ÷åëþñòè
çóáîâ
84 32,9 42,3 36,9 32,8 33,6 36,1
85 33,3 42,8 37,4 33,2 34,0 36,6
86 33,7 43,3 37,8 33,5 34,4 37,0
87 34,1 43,8 38,2 33,9 34,8 37,4
88 34,5 44,4 38,7 34,3 35,2 37,8
89 34,9 44,9 39,2 34,7 35,6 38,3
90 35,3 45,4 39,7 35,1 36,0 38,7
91 35,7 45,9 40,0 35,5 36,4 39,1
92 36,1 46,4 40,5 35,9 36,8 39,6
93 36,5 46,9 40,9 36,3 37,2 40,0
94 36,8 47,4 41,4 36,7 37,6 40,4
95 37,2 47,9 41,8 37,1 38,0 40,9
96 37,6 48,4 42,2 37,4 38,4 41,3
97 38,0 48,9 42,7 37,8 38,8 41,7
98 38,4 49,4 43,1 38,2 39,2 42,1
99 38,8 49,9 43,6 38,6 39,6 42,6
100 39,2 50,4 44,0 39,0 40,0 43,0
101 39,6 51,0 44,4 39,4 40,4 43,4
102 39,9 51,4 44,9 39,8 40,8 43,9
103 40,4 51,9 45,3 40,1 41,2 44,3
104 40,8 52,4 45,8 40,6 41,6 44,7
105 41,2 52,9 46,2 41,0 42,0 45,2
106 41,6 53,4 46,6 41,3 42,4 45,6
107 41,9 53,9 47,1 41,7 42,8 46,0
108 42,3 54,4 47,5 42,1 43,2 46,4
109 42,7 54,9 48,0 42,5 43,6 46,9
110 43,1 55,4 48,4 42,9 44,0 47,3
111 43,5 55,9 48,9 43,3 44,4 47,7
112 43,9 56,4 49,3 43,7 44,8 48,2
113 44,3 57,0 49,7 44,1 45,2 48,6
114 44,7 57,5 50,2 44,5 45,6 49,0
115 45,1 58,0 50,6 44,9 46,0 49,5
116 45,5 58,5 51,0 45,2 46,4 49,9

9. Подсчитать процентное отношение ширины и длины апи<


кального базиса к сумме ширины 12 зубов, определить степень не<
достаточности ширины и длины апикального базиса.
10. Объяснить полученный результат.

5.4. Ìåòîä Äîëãîïîëîâîé


З. И. Долгополова определила размеры зубных рядов у детей с
временным прикусом. Антропометрическими точками боковых
резцов и клыков являются нёбные (зубные бугорки), у первых и
вторых моляров — место пересечения поперечной и продольной
фиссур на жевательной поверхности.
60
Òàáëèöà 6
Средние поперечные и сагиттальные размеры зубных дуг в динамике развития
у детей в возрасте от 3 до 6 лет
Ðàññòîÿíèå Ðàññòîÿíèå Ðàññòîÿíèå
Âîçðàñò, Ðàññòîÿíèå Ñàãèòòàëüíûå
ìåæäó ìåæäó ìåæäó
ëåò ìåæäó III—III, ìì ðàçìåðû, ìì
II—II, ìì IV—IV, ìì V−V, ìì

Âåðõíÿÿ ÷åëþñòü

3 17,62 26,37 26,35 40,86 30,00


4 17,83 27,23 35,6 40,98 30,35
5 18,09 27,12 35,49 41,02 30,20
6 18,82 27,85 35,3 40,98 30,48
(17,6—18,8)* (26,3—28,8)* (35,0—35,3)* (40,8—40,9)* (30,0—30,48)*

Íèæíÿÿ ÷åëþñòü

3 13,34 26,01 29,77 35,51 26,27


4 13,35 21,35 30,63 36,19 27,04
5 13,82 21,65 30,20 36,11 26,62
6 14,62 22,28 30,50 36,20 26,55
(13,3—14,6)* (21,0—22,2)* (29,7—30,0)* (35,5—36,2)* (26,2—26,5)*

* В скобаках даны средние размеры, мм.

Антропометрическими точками для измерения сагиттальных


размеров челюстей являются мезиальные углы центральных резцов
и точка пересечения продольной и поперечной фиссур вторых мо<
ляров. Автором рассчитаны средние параметры, которые представ<
лены в табл. 6.
Алгоритм измерения моделей методом Долгополовой:
1. Найти измерительные точки на боковых резцах, клыках, пер<
вых и вторых временных молярах (см. рис. 8, д).
2. Измерить истинную ширину зубных дуг между указанными
точками.
3. Определить сагиттальный размер зубной дуги. Для этого
штангенциркулем измерить расстояние между мезиальным углом
коронки центрального резца и измерительной точкой на втором
моляре.
4. Сравнить полученные данные с искомыми размерами по таблице.
5. Объяснить результат.

5.5. Ìåòîä Ãåðëàõà


Данный метод позволяет дифференцировать скученное положе<
ние зубов, вызванное макродентией, от скученного положения, обу<
словленного сужением и (или) укорочением зубных рядов. Кроме
61
того, с помощью этого метода можно установить причину наруше<
ния правильных межокклюзионных контактов.
Метод основан на том, что каждый зубной ряд разделяется на
сегменты: передний (включает 4 резца) и два боковых, включаю<
щих клык, премоляры и первый постоянный моляр. Величина пе<
реднего верхнего сегмента равняется сумме ширины четырех рез<
цов, а величина нижнего переднего — произведению суммы шири<
ны нижних резцов на индекс Тона (1,35). При прямом прикусе этот
индекс равен 1,22 (по Герлаху), а при глубоком резцовом перекры<
тии — 1,42 (по Ю. М. Малыгину).
Соотношение сегментов Герлах представил в виде формулы:
Lor ≥ SI ≥ Lol
|| || ||
Lur ≥ SII ≥ Lul,
где SI — сумма ширины коронок верхних резцов; SII — величина
нижнего переднего сегмента; L — длина бокового (латерального)
сегмента. При обозначении каждого бокового сегмента на немец<
ком языке использованы начальные буквы: L (Lange) — длина;
о (Oberkiefer) — верхняя челюсть; u (Unterkiefer) — нижняя че<
люсть; r (rechts) — правая; l (links) — левая.
Средние размеры всех сегментов приведены в табл. 7.
В норме передний сегмент меньше бокового на 10 ± 3 %. Если он
равен боковому или больше его, то передние зубы располагаются тес<
но. Разницу в величине отдельных сегментов следует оценивать с уче<
том всей сегментарной формулы. Например, увеличение нижнего пе<
реднего сегмента может сочетаться с уменьшением бокового. Однако
сумма всех верхних сегментов может быть равна сумме всех нижних
сегментов, что обеспечивает правильные межзубные контакты.
Превалирование размеров верхних сегментов над размерами
нижних обусловливает глубокое фронтальное перекрытие при ней<

Òàáëèöà 7
Средние размеры сегментов зубных рядов, по данным М. З. Миргазизова
Ñåãìåíòû M m ä

SI 30,22 0,24 1,34


SIS 22,20 0,20 1,09
Lor 31,50 0,17 0,92
Lol 31,25 0,25 1,37
Lur 30,92 0,24 1,32
Lul 31,05 0,25 1,36

62
тральном смыкании боковых зубов. Превалирование нижних сег<
ментов приводит к возникновению обратного резцового перекрытия.
Алгоритм измерения моделей по методу Герлаха:
1. Определить размер переднего верхнего сегмента по сумме ши<
рины четырех резцов.
2. Определить размер переднего нижнего сегмента по сумме ши<
рины четырех нижних резцов, умноженной на соответствующий
индекс с учетом вида прикуса.
3. Определить размеры всех боковых сегментов, измеряя их от
мезиальной поверхности клыка до дистальной поверхности первого
моляра.
4. Сопоставить:
— размеры сегментов с табличными значениями;
— передний сегмент с боковыми на верхней челюсти;
— передний с боковыми на нижней челюсти;
— оба передних;
— правые боковые и левые боковые;
— все верхние сегменты со всеми нижними.
Сделать вывод по результатам измерений. Если имеется прева<
лирование размеров переднего сегмента над боковыми или они рав<
ны, то имеющаяся скученность зубов обусловлена макродентией.
Если при наличии скученности передних зубов передний сегмент
меньше боковых, то ее причиной является сужение или (и) укоро<
чение зубного ряда. Степень укорочения зубного ряда можно опре<
делить методом Фуса (см. рис. 8, е). Для этого необходимо опустить
перпендикуляры из точек Пона на срединный шов, а также соеди<
нить указанные точки с контактной точкой в области резцов. Далее
необходимо определить размеры катетов образовавшихся треуго<
льников справа и слева. Разница величин указывает на степень уко<
рочения зубного ряда.

5.6. Ãðàôè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè


Графические методы диагностики позволяют оценить форму
зубных рядов, используя различные приспособления или геометри<
ческие построения (симметроскопию, фотосимметроскопию, сим<
метрографию, параллелографию, диаграмму Хаулея — Гербе<
ра — Гербста).
Для построения диаграммы Хаулея — Гербера — Гербста
(рис. 10) необходимо:
1. Определить сумму мезиодистальных размеров трех верхних зубов
(центрального, боковых резцов и клыка), что является радиусом АВ.
2. Из точки В описать круг с радиусом АВ.
63
Рис. 10. Диаграмма Хаулея — Гербера — Гербста

3. На окружности радиусом АВ из точки А отложить отрезки АС


и АD.
Дуга САD представляет собой кривую расположения шести
фронтальных зубов. Для определения расположения боковых зубов
необходимо описать еще один круг. Для этого:
4. Из точки Е диаметра АЕ провести прямые через точки С и D
до пересечения с касательной к окружности в точке А. Сторона по<
лученного равностороннего треугольника EFG является искомым
радиусом для вспомогательной окружности.
5. Продолжить диаметр АЕ, и отложить на нем радиус АО, рав<
ный стороне равностороннего треугольника EFG, и описать вспомо<
гательный круг.
6. Из точки М диаметра АМ отложить радиусом АО точки J и H.
7. Соединить точку H с точкой С и точку J с точкой D, получить
кривую HCADJ, которая является кривой зубного ряда по Хаулею.
Гербст объединил принцип Гербера, заменив боковые прямые
ветви дугами CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и K,
лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру АМ. Дугу CN
описывают радиусом LC, а дугу DP — радиусом KD. Таким образом,
дуга Хаулея—Гербера—Гербста NCADP имеет закругленные боко<
вые ветви и является кривой нормального верхнего зубного ряда.

64
Глава 6
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
В клинике ортодонтии применяют различные методы
функциональных исследований, позволяющие решать разноплано<
вые задачи: изучение движений нижней челюсти, оценку электри<
ческой активности мышц, исследование состояния кровотока в тка<
нях и т. д. В настоящее время наибольшее распространение получи<
ли методы оценки реакции тканей пародонта на перемещение
зубов.

6.1. Èçó÷åíèå äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè


(ãíàòîäèíàìîãðàôèÿ, êèíåçèîãðàôèÿ)
Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи,
глотании, пении и т. д. Она совершает движения в трех направлени<
ях — вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад)
и трансверсальном (вправо и влево). Характер движений нижней
челюсти зависит от положения зубов, вида прикуса, состояния ви<
сочно<нижнечелюстных суставов и пародонта, а также от функцио<
нальных особенностей мышц, прикрепляющихся к ней. Таким об<
разом, изучение движений нижней челюсти дает возможность оце<
нить роль каждого из перечисленных компонентов как в норме, так
и при патологии.
И. С. Рубинов (1940) для изучения движений нижней челюсти
предложил метод мастикациографии. Существенный недостаток
метода состоял в том, что он позволял регистрировать движения
нижней челюсти только в одной плоскости — вертикальной (от<
крывание и закрывание рта). Несмотря на это, данный метод при<
менялся в научных исследованиях до 1980<х гг.
В настоящее время для записи движений нижней челюсти ис<
пользуют специальные устройства — функциографы, выпускаемые
зарубежными фирмами (например, «Ивоклар», Германия). Преи<
мущество этих устройств состоит в том, что они позволяют регист<
рировать движения нижней челюсти в трех измерениях, определять
скорость ее движения и одновременно регистрировать электро<
миограммы.
Для регистрации движений нижней челюсти могут быть исполь<
зованы рентгенокинематографы, стереогнатографы, а также специаль<
ные миниграфические устройства. К сожалению, многие приборы
серийно не выпускаются, что ограничивает их применение.

65
6.2. Ïåðèîòåñòìåòðèÿ
Метод основан на опосредованной оценке состояния тканей па<
родонта с помощью прибора «Периотест<3218». Прибор позволяет
определить функциональные возможности тканей пародонта к воз<
действию внешних сил, прилагаемых к зубу.
Принцип работы прибора основан на преобразовании электри<
ческого импульса в механический. Методика исследования преду<
сматривает перкутирование зуба с помощью специального датчика
(бока), снабженного пьезоэлементом. Исследуемый зуб перкутиру<
ют через равные промежутки времени (250 мс) на уровне между
режущим краем зуба и его экватором. Компьютерная программа
исследования предусматривает автоматическое перкутирование
16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду. Микропроцессор ап<
парата регистрирует ответную реакцию тканей периодонта, ско<
рость которой зависит от эластичности и выносливости связочного
аппарата зуба.
При здоровом пародонте и отсутствии общесоматической пато<
логии данные периотестметрии (средний показатель за 16 ударов)
колеблются в пределах от –5 до +10 единиц. При заболеваниях па<
родонта эти показатели составляют от +10 до +30 и более единиц в
зависимости от тяжести патологии.

6.3. Ýëåêòðîìèîãðàôèÿ
Метод основан на регистрации изменений разности потенциа<
лов, возникающих в результате распространения возбуждения по
мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потен<
циалов называют электромиограммой (ЭМГ).
Различают три вида электромиографии: 1) поверхностную —
отведение биопотенциалов с большого числа мышечных волокон
биполярными накожными электродами; 2) локальную — регистра<
ция потенциалов группы мышечных волокон, иннервируемых од<
ним мотонейроном, с помощью игольчатых электродов; 3) стиму<
ляционную — регистрация электрического ответа мышцы на стиму<
ляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.
Для электромиографии применяют 2—4<канальные электромио<
графы зарубежного производства, а также многоканальные элект<
роэнцефалографы и полиграфы.
В ортодонтической практике электромиографию используют
для оценки функционального состояния челюстно<лицевой области
в норме, а также при зубочелюстных аномалиях до, в процессе лече<

66
ния и после его окончания. Обычно используют поверхностную
электромиографию собственно жевательных, височных, мимиче<
ских мышц, языка, а также мышц дна полости рта. Исследование
указанных мышц проводят в состоянии покоя, при максимальном
напряжении, а также при естественных движениях (жевательная
нагрузка, глотание, выдвижение нижней челюсти вперед, произно<
шение звуков речи и т. д.).
Поверхностные биполярные электроды фиксируют с помощью
лейкопластыря на область исследуемой мышцы после предвари<
тельного обезжиривания кожи (рис. 11). Для исследования височ<
ных и собственно жевательных мышц используют электроды пря<
моугольной формы, для мимических мышц и мышц дна полости
рта — круглые. Перед фиксацией электродов на них наносят элект<
родную пасту.

Рис. 11. Расположение электродов при электромиографии мышц челюстно-лицевой


области:
1 — âèñî÷íàÿ ìûøöà; 2 — ñîáñòâåííî æåâàòåëüíàÿ ìûøöà; 3 — êðóãîâàÿ ìûøöà ðòà;
4 — ìûøöû äíà ïîëîñòè ðòà

67
Òàáëèöà 8
Средние амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при проведении функциональных проб
у детей 6—11 лет с ортогнатическим прикусом (по Т. Я. Сухомлиновой)

Ìàêñèìàëüíîå ñæàòèå ÷åëþñòåé Ïðîèçâîëüíîå æåâàíèå

Ñîáñòâåííî æåâàòåëüíûå ìûøöû Âèñî÷íûå ìûøöû Ñîáñòâåííî æåâàòåëüíûå ìûøöû Âèñî÷íûå ìûøöû
Âîç−
ðàñò,
ëåò
Ñòîðîíà

Ïðèâû÷íàÿ Íåïðèâû÷íàÿ Ïðèâû÷íàÿ Íåïðèâû÷íàÿ Ðàáî÷àÿ Áàëàíñèðóþùàÿ Ðàáî÷àÿ Áàëàíñèðóþùàÿ

Àìïëèòóäà êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ, ìêÂ

6 744,23 ± 59,49 596,52 ± 41,66 941,43 ± 50,59 737,95 ± 52,31 977,82 ± 52,78 634,66 ± 26,86 1032,63 ± 45,65 765,29 ± 53,66

7—8 1088,06 ± 41,04 848,14 ± 55,31 1201,49 ± 51,91 1017,38 ± 50,46 1157,66 ± 50,80 915,07 ± 41,86 1384,93 ± 65,22 1160,80 ± 63,49

9 1157,45 ± 35,90 923,89 ± 59,63 1273,42 ± 50,66 1054,37 ± 48,71 1339,57 ± 48,71 1067,53 ± 55,47 1639,53 ± 55,47 1265,61 ± 55,45

10—11 1033,53 ± 61,17 726,60 ± 60,73 894,43 ± 32,91 786,99 ± 37,03 1250,83 ± 48,94 737,37 ± 55,06 1140,31 ± 53,06 897,44 ± 59,50
Òàáëèöà 9
Средние величины амплитуды биопотенциалов мимических мышц при проведении
разных функциональных проб у детей 6—11 лет в норме (по Т. Я. Сухомлиновой)

Àìïëèòóäà êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ, ìêÂ

Ìàêñèìàëüíîå ñæàòèå ãóá Ïðîèçâîëüíîå æåâàíèå


Âîçðàñò,
ëåò
Ìûøöà

ïîäáîðîäî÷íàÿ êðóãîâàÿ ðòà ïîäáîðîäî÷íàÿ êðóãîâàÿ ðòà

6 691,70 ) 52,90 700,91 ) 26,45 1083,08 ) 48,80 403,32 ) 19,94


7—8 520,08 ) 50,42 765,09 ) 48,65 1000,96 ) 39,21 484,91 ) 35,08
9 610,67 ) 42,67 844,81 ) 36,09 1166,35 ) 53,92 684,96 ) 48,04
10—11 506,89 ) 42,73 666,00 ) 55,10 759,87 ) 35,50 429,66 ) 48,87

На зарегистрированных ЭМГ определяют следующие времен<


ные и амплитудные показатели:
а) время биоэлектрической активности мышцы (с);
б) время биоэлектрического покоя (с);
в) отношение периода биоэлектрической активности к периоду
биоэлектрического покоя (коэффициент К);
г) средняя величина амплитуды — степень отклонения луча от
базальной линии (мкВ);
д) степень отклонения амплитудных и временных показателей
от нормы (%).
Средние показатели величины амплитуды различных мышц
представлены в табл. 8 и 9.
Современные электромиографы позволяют осуществлять
компьютерную расшифровку ЭМГ, что существенно облегчает об<
следование пациента.
Необходимо иметь в виду, что показатели биоэлектрической ак<
тивности одних и тех же мышц даже у детей одного возраста под<
вержены значительным индивидуальным колебаниям. В связи с
этим большое значение имеет строгое соблюдение идентичности
условий отведения биопотенциалов, которое достигается использо<
ванием однотипных электродов (имеется в виду форма, размер, ма<
териал, из которого они изготовлены), постоянством расстояния
между центрами электродов (обычно 15 мм), а также фиксацией
электродов на одни и те же участки исследуемых мышц.
Электромиограммы, полученные при различном функциональ<
ном состоянии некоторых мышц, представлены на рис. 12.

69
Рис. 12. Электромиограммы: височной (à) и собственно жевательной (á) мышц
при произвольном сокращении; височной (â) и собственно жевательной (ã)
мышц при жевании ядра ореха; круговой мышцы рта (ä — в области верхней
губы, å — в области нижней губы) при вытягивании губ вперед; æ и ç — то же
при произношении буквы «б»; è и ê — то же при удержании губами активатора
Дасса

70
6.4. Ðåîãðàôèÿ
Реография — бескровный функциональный метод исследования
кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации из<
менений комплексного электрического сопротивления тканей при
прохождении через них тока высокой частоты. Кровенаполнение
тканей зависит от величины пульсового объема и скорости крово<
тока в сосудах, в связи с чем электрическое сопротивление тканей
имеет ту же зависимость.
Таким образом, реография как метод заключается в графиче<
ской регистрации пульсовых колебаний электрического сопротив<
ления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и от
состояния периферических сосудов, их растяжимости, эластичности
и способности противостоять растягивающему усилию пульсового
давления крови. Эта способность, в свою очередь, связана с функ<
циональным состоянием сосудов, их тонусом и структурой.
В ортодонтии реография нашла применение для оценки реак<
ции тканей и органов (пародонта, слизистой оболочки полости рта,
ВНЧС) в ответ на ортодонтические вмешательства.

6.5. Ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëîóìåòðèÿ


Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет
объективно регистрировать состояние капиллярного кровотока в
тканях пародонта, диагностировать расстройства микроциркуляции
и выявлять ранние стадии развития трофических нарушений.
Сущность метода состоит в следующем. Монохроматическое из<
лучение гелий<неонового лазера, доставляемое к исследуемому уча<
стку по световодному зонду, отражаясь от эритроцитов, претерпева<
ет изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональ<
ное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение
поступает по световодному зонду в лазерный анализатор капилляр<
ного кровотока «ЛАКК<02».
Как и реография, в ортодонтической практике лазерная доппле<
ровская флоуметрия используется для контроля состояния тканей
пародонта при исправлении ЗЧА.
В настоящее время отечественными учеными разработан много<
функциональный диагностический компьютерный комплекс для
стоматологии «Диастом<01», который позволяет провести полное
исследование состояния жевательной системы: регистрацию и ана<
лиз реодентограмм, реопародонтограмм, реоартрограмм, реовазо<
грамм, контроль объемного кровотока лицевых костей, ЭМГ, элект<
роодонтодиагностику, апекс<локацию, локальную электростимуля<
цию, а также регистрацию электрокардиограмм.
71
Глава 7
ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

7.1. Âíóòðèðîòîâàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ


В диагностике зубочелюстных аномалий внутриротовая рентге<
нография имеет ограниченное применение, поскольку не дает цело<
стного представления о состоянии зубочелюстной системы. Вместе
с тем не следует пренебрегать этим методом, особенно в ситуациях,
когда другие методы рентгенологического исследования применить
невозможно.
Внутриротовая рентгенография может быть выполнена в двух
вариантах: контактным способом и в прикус. Во втором варианте
рентгеновская пленка помещается между сомкнутыми зубными ря<
дами, а рентгеновские лучи направляются на корень носа или на об<
ласть дна полости рта.
При диагностике зубочелюстных аномалий (ЗЧА) метод позво<
ляет решить следующие задачи:
— выявить наличие зачатка зуба, его состояние и стадию фор<
мирования;
— определить стадию развития корня зуба;
— оценить состояние периапикальных тканей;
— обнаружить сверхкомплектный зуб;
— определить перспективы прорезывания зуба;
— выявить патологический очаг ограниченного характера.

7.2. Òîìîãðàôèÿ
Томография — послойное рентгенографическое изучение тка<
ней и органов. В ортодонтии этот метод наибольшее применение
получил для оценки состояния височно<нижнечелюстного сустава
(ВНЧС) у пациентов с ЗЧА, а также с целью изучения его реакции
в ответ на ортодонтические вмешательства (повышение высоты
прикуса, перемещение нижней челюсти и др.).
При томографии ВНЧС необходимо соблюдать следующие пра<
вила:
— делать снимки как больной, так и здоровой стороны;
— делать снимки в двух положениях — в центральной (привыч<
ной окклюзии) и при максимально открытом рте.
Наиболее ценную информацию для диагностики заболеваний
ВНЧС дает томографическое исследование со срезами на уровне 1,

72
1,5 и 2 см. С учетом изложенных выше правил при томографиче<
ском исследовании ВНЧС необходимо сделать не менее 12 снимков.
Высокой диагностической информативностью обладает компью<
терная томография, которая по информативности превосходит
обычные методы рентгенографии на 80—100 %. Преимущества дан<
ного метода состоят в том, что полностью воссоздается форма кост<
ных суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних
аксиальных проекций; обеспечивается идентичность съемки обоих
ВНЧС; отсутствуют наслоения и проекционные искажения; хорошо
видны такие образования как суставной мениск, жевательные мыш<
цы и другие мягкие ткани; изображение может быть воспроизве<
дено в любое время; можно измерять толщину суставных тканей
и мышц, оценивая их с двух сторон.
С помощью компьютерной томографии выявляются изменения
костных тканей и положения продольных осей суставных головок,
не видимые на обычных рентгенограммах, которые имеют место
при дисфункциях ВНЧС. Компьютерная томография позволяет так<
же судить о целесообразности и эффективности проводимого орто<
донтического и ортопедического лечения (Хватова В. А., Корниен<
ко В. Н., 1991).
При анализе томограмм ВНЧС важно знать семиотику заболева<
ний: изменение размеров суставной щели, изменение состояния суб<
хондральных пластинок и структуры суставных отделов (концов) ко<
стей, нарушение контуров, изменение положения суставных головок.
Бессистемность анализа рентгенограмм может привести к ошибкам
диагностики и неправильному выбору метода лечения. Изменение
суставной щели проявляется ее сужением или расширением. Ширина
суставной щели определяется толщиной хрящевой выстилки и внут<
рисуставного диска, поэтому изменение щели возникает при пораже<
нии указанных образований: дегенеративно<дистрофические измене<
ния в хряще и мениске приводят к равномерному сужению щели (ха<
рактерно для артроза), а скопление жидкости и утолщение хряща —
к ее расширению (что характерно для артрита). Исчезновение сус<
тавной щели характерно для анкилоза.
Изменение субхондральных пластинок (суставной головки, бу<
горка, ямки) наблюдается в тех случаях, когда процесс распростра<
няется на кость. При воспалительных заболеваниях тень субхонд<
ральной пластинки может истончаться или разрушаться полностью
или частично. При дегенеративно<воспалительных заболеваниях
тень субхондральной пластинки расширяется за счет склеротиче<
ских изменений (склерозирующая форма артроза).
Изменения структуры суставных отделов костей чаще наблю<
даются в области суставной головки и характеризуются деструк<
73
цией костной ткани в виде исчезновения кости, образования мел<
ких округлых просветлений с четкими границами (кистами). Дест<
рукция и исчезновение кости характерны для воспалительных
процессов, образование кости — для воспалительных процессов, а
образование кист — для артроза.
Нарушение контуров элементов сустава чаще также обнаружи<
вается в области головки, что проявляется уплощением ее, укороче<
нием шейки, образованием массивных костных разрастаний раз<
личной формы и величины (деформирующая форма артроза).
Изменение положения суставных головок проявляется в несколь<
ких вариантах: в переднем смещении (головка смещена кпереди от
центра суставной ямки и может располагаться у основания бугорка,
на его скате, на вершине или перед ним); в заднем смещении (центр
головки смещен кзади от центра суставной ямки); реже наблю<
дается смещение вверх или вниз. Возможно смещение головок од<
новременно назад и вниз, назад и вверх, что зависит от вида патоло<
гического прикуса, величины межальвеолярного расстояния и дру<
гих факторов.
В рентгенологической диагностике заболеваний ВНЧС важно
уметь дифференцировать патологические смещения головки от
нормальных ее перемещений. В норме (при центральной окклю<
зии) встречается три вида расположения головок в суставной
ямке — переднее (45 %), центральное (45 %) и заднее (10 %). При
открывании рта суставные головки с обеих сторон смещаются впе<
ред и книзу и выходят на вершину суставных бугорков, а иногда и
за бугорок, что может быть ошибочно расценено как вывих сустав<
ных головок. Между тем при закрывании рта головки свободно воз<
вращаются в суставные ямки. Такое свободное перемещение сустав<
ных головок при открывании рта называется физиологическим
подвывихом и часто встречается у молодых людей (Насибул<
лин Г. Г., 1981).
При боковом сдвиге нижней челюсти головки смещаются нерав<
номерно. На стороне смещения нижней челюсти (рабочая сторона)
суставная головка остается в суставной ямке, а на противоположной
стороне (балансирующая сторона) она выходит на вершину сустав<
ного бугорка, что также может быть интерпретировано как вывих.
Смещение суставных головок кзади и кверху часто наблюдается
при утрате зубов, патологической стираемости и других состояниях,
сопровождающихся снижением высоты прикуса.
Алгоритм расшифровки томограммы следующий:
1. Руководствуясь рис. 13, соединить вершину суставного бугор<
ка с нижним краем отверстия наружного слухового прохода.

74
Рис. 13. Методика расшифровки томограммы височно-нижнечелюстного
сустава

2. Из верхней точки суставной ямки L опустить перпендикуляр


на эту линию и отметить точку пересечения буквой K.
3. Из точки K под углом 45° справа и слева провести прямые ли<
нии до пересечения с суставной ямкой (a и c).
4. Из точки K восстановить перпендикуляр (b) к горизонтальной
линии, проводя его до дна суставной ямки.
5. Из нижней точки вырезки нижней челюсти опустить перпен<
дикуляр на продолжение линии LN.
6. Определить следующие размеры:
— длину мыщелкового отростка NM;
— высоту головки нижней челюсти KM;
— ширину головки нижней челюсти А В ;
— ширину суставной щели — у входа в переднем отделе АА ,
у входа в заднем отделе ВВ , под углом 45° в переднем отделе (а),
под углом 45° в заднем отделе (с) и в верхнем отделе (b).
7. Сопоставить данные, полученные справа и слева в состоянии
центральной окклюзии и при открытом рте, определить степень
различий. Сделать вывод.
Необходимо иметь в виду, что нарушения в области ВНЧС мо<
гут проявляться с обеих сторон, поэтому результаты измерений на
томограмме необходимо сопоставлять с данными клинического об<
следования пациента.

75
7.3. Îðòîïàíòîìîãðàôèÿ
Ортопантомография (ОПТГ) — метод рентгенологического ис<
следования, позволяющий получить плоское изображение объем<
ных органов и поверхностей со сложным анатомическим релье<
фом, для чего используют вращающиеся относительно больного
рентгеновские трубки и кассеты. Реже применяют аппараты, в ко<
торых предусмотрено вращение объекта исследования и пленки
при неподвижном положении источника излучения. Рентгеновская
пленка, заключенная в изогнутую пластиковую кассету, закреп<
ляется по одну сторону головы пациента, а рентгеновская труб<
ка — по другую. Таким образом, в отличие от панорамной рентге<
нографии, источник излучения находится вне полости рта и совер<
шает эксцентрическое движение синхронно с пленкой, описывая
неполную окружность вокруг головы больного. При этом пленка
на кассетодержателе совершает еще и вращение вокруг вертикаль<
ной оси. Рентгеновские лучи, проходя через различные отделы ди<
стальной половины черепа, все время попадают на незаснятые
участки пленки.
Современные ортопантомографы позволяют изучить те отделы
черепа, которые в силу геометрической формы не могут быть сняты
методом обычной рентгенографии, и дают возможность получить
одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как еди<
ного функционального комплекса. Благодаря орторадиальному ходу
луча панорамные томограммы почти лишены угловых искажений.
На правильно выполненной ортопантомограмме отображаются
обе челюсти, венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти,
височно<нижнечелюстной сустав (правый и левый), придаточные
пазухи и часть полости носа. Изображение зубов четкое, не иска<
женное по форме. Хорошо видны зубные полости, периодонталь<
ные щели (особенно в зоне премоляров и моляров). Можно разли<
чить слой эмали, покрывающий коронки зубов, кариозные, травма<
тические и другие дефекты тканей зубов.
В альвеолярных отростках, в том числе в межальвеолярных
гребнях, виден ход костных балок, каналы интерсептальных арте<
рий, участки резорбции, очаги остеопороза; видны просвет и стенки
нижнечелюстного канала, его отверстия, тени бугристостей на мес<
тах прикрепления мышц в области ветви нижней челюсти, скуло<
альвеолярные гребни верхней челюсти.
На изображение верхней челюсти и верхнего зубного ряда на<
слаиваются две горизонтально идущие линии: тень корня языка,
имеющая дугообразную форму, и тень твердого нёба, располагаю<
щаяся выше первой (более интенсивная и менее изогнутая), по кра<
76
ям она переходит в тень нёбной занавески. Плотность изображения
обеих челюстей на ортопантомограмме неоднородна по вертикали.
На уровне премоляров видны воздушные полости, создающие кар<
тину пониженной плотности костной ткани, которые не следует
трактовать как проявления патологических изменений. Верхнече<
люстные пазухи отображаются одновременно в прямой и боковой
проекциях. Прослеживаются как боковые, так и задние их стенки,
отстоящие на расстоянии друг от друга.
Однако ортопантомография не лишена некоторых недостатков:
в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих
костных тканей (дно грушевидного отверстия, подбородочное воз<
вышение) может быть недостаточно четким, расплывчатым.
В ортодонтической практике ортопантомография является неза<
менимым методом исследования, который позволяет изучить:
— взаимоотношение зубных рядов в мезиодистальном и верти<
кальном направлениях;
— степень минерализации коронок и корней зубов, степень их
сформированности;
— степень резорбции корней временных зубов и ее тип (физио<
логический, патологический);
— аномалии структуры твердых тканей зубов (гипоплазия,
аплазия);
— наличие зачатков непрорезавшихся зубов, их положение в че<
люсти и перспективу прорезывания;
— аномалии формы и величины непрорезавшихся и прорезав<
шихся зубов и их корней;
— наклоны прорезавшихся зубов и ретенированных зубов по от<
ношению к соседним;
— зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках че<
люстей;
— глубину резцового перекрытия;
— величину тел челюстей, ветвей и углов нижней челюсти;
— асимметрию правой и левой половин средней и нижней час<
тей лицевого скелета;
— степень искривления носовой перегородки и величину носо<
вых раковин;
— величину носовой полости и верхнечелюстных пазух;
— форму и расположение врожденной расщелины альвеолярно<
го отростка и нёба;
— латеральное смещение нижней челюсти;
— расположение суставных головок в суставных ямках, измене<
ния структуры элементов височно<нижнечелюстных суставов;
— расположение подъязычной кости.
77
Алгоритм расшифровки ортопантомограммы:
1. Провести тщательное изучение зубных рядов в той последо<
вательности, в какой проводится обследование больного (верхняя
челюсть — справа<налево, затем нижняя челюсть в обратном по<
рядке). Оценить соответствие имеющегося комплекта зубов возра<
сту пациента, стадию развития каждого зуба, его положение, разме<
ры и форму, состояние твердых тканей, степень их минерализации,
взаимоотношения с соседними зубами.
2. При отсутствии места в зубном ряду для какого<либо зуба
установить причину этого. В процессе анализа целесообразно срав<
нивать состояние зубов правой и левой сторон.
3. При оценке формирования постоянных зубов можно, соглас<
но рекомендации Ф. Я. Хорошилкиной и Т. А. Точилиной (1982),
выделить 8 стадий:
1) появление фолликула (признаки минерализации отсутствуют);
2) формирование бугров или режущего края зуба;
3) формирование коронки зуба на половину ее высоты;
4) формирование коронки зуба до его шейки;
5) формирование корней зубов на 1/4 длины;
6) формирование корней от 1/4 до 1/2 их длины;
7) формирование корней зубов от 1/2 до 3/4 их длины;
8) завершение формирования корней зубов.
Наибольшей вариабельностью характеризуется развитие треть<
их моляров. Их закладка происходит в возрасте 5—8 лет. В возрасте
13 лет их зачатки находятся на II—IV стадии развития, поэтому об
адентии этих зубов можно говорить в тех случаях, когда они отсут<
ствуют у ребенка в возрасте 14 лет и старше.
4. Важным моментом оценки ортопантомограммы является изу<
чение взаимоотношений зачатков постоянных зубов и корней вре<
менных зубов. На ранних стадиях развития постоянного зуба, соот<
ветствующих началу обызвествления бугров коронки премоляра,
фолликул постоянного зуба располагается между корнями времен<
ного. При этом корни временного моляра сформированы или нахо<
дятся в стадии окончания формирования. На рентгенограммах пе<
риодонтальная щель четкая. Фолликул хорошо контурирован, име<
ет округлую форму. Между кортикальной оболочкой фолликула и
лункой временного зуба в области бифуркации корней определяет<
ся слой кости ячеистого строения.
По мере роста челюсти и минерализации коронки постоянного
зуба фолликул как бы смещается к краю челюсти и в некоторых
случаях — в сторону ее угла. В этот период рентгенологически
необходимо различать следующие особенности: корни временных
моляров полностью сформированы, периодонтальная щель про<
78
Рис. 14. Методика расшифровки ортопантомограммы

сматривается на всем протяжении, границы ее более четкие на


внешних поверхностях корней. На внутренней поверхности грани<
цы периодонтальной щели несколько размыты. Она выглядит су<
женной, особенно в области бифуркации корней. Все пространство
между корнями заполнено костной тканью мелко< и среднеячеисто<
го строения. Фолликул постоянного зуба располагается на уровне
верхушек корней временных зубов, форма его удлиненная.
Следующий этап характеризуется ростом корня постоянного
зуба, резорбцией корней временных зубов и продвижением фолли<
кула в сторону временного зуба к краю альвеолярного отростка.
Фолликулы постоянных зубов имеют четкие контуры и располага<
ются в непосредственной близости от корней временных зубов. Эта
близость по мере прогрессирования резорбции, роста корня и про<
резывания постоянного зуба увеличивается, и к концу физиологи<
ческого процесса смены корни временного зуба и фолликул посто<
янного зуба тесно связаны. Костная граница фолликула резорбиру<
ется только перед выпадением временного зуба, что обусловливает
фактическое прорезывание постоянного зуба из фолликула (этапы
развития постоянных зубов изложены по данным исследований
Т. Ф. Виноградовой, 1968).
5. Руководствуясь рис. 14, определить:
— размеры нижней челюсти: тела МТ1 (между точками Gn—Go)
и ветви МТ2 (между точками Go—Co) справа и слева;

79
— размеры нижнечелюстного угла Go, образованного линиями
МТ1 и МТ2;
— ширину ветвей нижней челюсти в верхнем отделе (a) и ниж<
нем отделе (b);
— зубоальвеолярную высоту верхней и нижней челюсти в пе<
реднем и боковых отделах;
— длину тела верхней челюсти справа и слева между точками
SS—SNP;
— угол наклона клыков к средней линии;
— степень асимметрии зубных рядов по соотношению средних
линий;
— глубину резцового перекрытия.
6. Сопоставить данные, полученные справа и слева, определить
степень различий в миллиметрах и градусах (для угловых по<
казателей).
Необходимо иметь в виду, что нарушение развития челюстей
может проявляться как односторонним чрезмерным ростом одной
или обеих челюстей, так и их недоразвитием, поэтому результаты
измерений на ортопантомограмме необходимо сопоставлять с дан<
ными клинического обследования пациента.

7.4. Òåëåðåíòãåíîãðàôèÿ
Телерентгенография (ТРГ) является наиболее информативным
методом исследования зубочелюстной системы, позволяющим
определить сущность морфологических изменений в лицевом и
мозговом отделах черепа, обосновать диагноз и план лечения.
Особенностью выполнения телерентгенографии является то,
что съемка производится на значительном расстоянии (отсюда на<
звание метода — рентгенография на расстоянии). В настоящее вре<
мя большинство исследователей выполняют телерентгенографию
на расстоянии 2 м между пленкой и рентгеновским фокусом. При
съемке на таком расстоянии рентгеновские лучи принимают парал<
лельное друг другу направление, благодаря чему изображение ис<
следуемого объекта на пленке получается в натуральную величину
и при минимальных проекционных искажениях.
Метод предложил итальянский антрополог Paccini в 1922 г.
В ортодонтии его первыми использовали в 1931 г. Broadment
(США) и Hofrath (Германия). Съемку производят в боковой проек<
ции, фиксируя голову пациента специальным устройством — кра<
ниостатом (цефалостатом), который неподвижно соединен со шта<
тивом для фиксации рентгеновской кассеты с пленкой.

80
Анализ телерентгенограммы позволяет решить следующие задачи:
— определить профиль лица пациента;
— определить размеры челюстей и их апикальных базисов;
— определить положение челюстей относительно основания черепа;
— определить взаимное расположение челюстей;
— определить тип роста лицевого скелета;
— оценить положение зубов и развитие альвеолярных отростков;
— провести дифференциальную диагностику клинических раз<
новидностей аномалий прикуса;
— поставить окончательный диагноз;
— обосновать план лечения больного.
Алгоритм расшифровки телерентгенограммы:
1. Подготовить все необходимое для работы: лист кальки разме<
ром 24 % 30 см, карандаш, транспортир, штангенциркуль, линейку,
лейкопластырь, негатоскоп.
2. Закрепить на краях телерентгенограммы кальку с помощью
узких полосок пластыря.
3. Зафиксировать телерентгенограмму в центре экрана негато<
скопа так, чтобы калька располагалась снаружи.
4. Руководствуясь рис. 15, найти и нанести на кальку основные
точки:
N — назион, наиболее передняя точка носолобного шва в сагит<
тальной плоскости.
Se — точка в центре площади турецкого седла.
Ва — базион, наиболее низко расположенная точка на переднем
крае большого затылочного отверстия в сагиттальной плоскости.
Or — орбитале, наиболее низко расположенная точка нижнего
края орбиты.
Ро — порион, располагается на середине верхнего контура на<
ружного слухового прохода.
Sna — передняя носовая ость.
Snp — задняя носовая ость.
Мах — точка, расположенная в центре верхнего контура крыло<
видно<челюстной щели.
А — субспинале, наиболее дистально расположенная точка на
переднем контуре апикального базиса верхней челюсти (проециру<
ется на верхушку корня центрального резца).
is — режущий край верхнего центрального резца.
ms — середина жевательной поверхности верхнего первого моляра.
md — точка на дистальной поверхности верхнего первого моляра.
В — супраментале, наиболее дистально расположенная точка на
переднем контуре апикального базиса нижней челюсти (проециру<
ется на верхушку корня нижнего центрального резца).
81
Рис. 15. Методика расшифровки телерентгенограммы

Pg — погонион, наиболее передняя точка подбородочного вы<


ступа.
Gn — гнатион, наиболее передняя и нижняя точка на подбо<
родке.
Me — ментон, самая нижняя точка симфиза нижней челюсти.
Go — гонион, точка, расположенная на месте пересечения каса<
тельных к нижнему краю тела (МТ) и заднему краю ветви (МТ)
нижней челюсти.

82
Ar — артикуларе, наиболее высоко расположенная точка сустав<
ной головки.
Со — кондилон, наиболее дистально расположенная точка на су<
ставной головке.
ii — режущий край нижнего центрального резца.
mi — середина жевательной поверхности нижнего первого моляра.
md — точка на дистальной поверхности нижнего первого моляра.
5. Нанести основные плоскости и линии:
NSe — плоскость переднего основания черепа, которая проходит
через точки N и Se.
FH — франкфуртская горизонталь (плоскость), которая прохо<
дит через точки Ро и Or.
SpР — плоскость основания тела верхней челюсти, которая про<
ходит через точки Sna и Snp.
МР — плоскость основания тела нижней челюсти, которая про<
ходит через точки Go и Me.
is I — продольная ось верхнего центрального резца, проходящая
через середину режущего края и верхушку корня центрального резца.
ii I — то же у нижнего резца.
ms 6 — зубоальвеолярная высота верхней челюсти в дистальном
отделе, измеряемая по перпендикуляру из точки, расположенной на
середине жевательной поверхности первого постоянного моляра
(до SpP).
mi 6 — зубоальвеолярная высота нижней челюсти в дистальном
отделе, измеряемая по перпендикуляру из точки, расположенной на
середине жевательной поверхности нижнего первого моляра (до
плоскости МР).
6. Соединить линиями точку N с точками А и В так, чтобы обра<
зовался угол ANB.
7. Спроецировать некоторые точки на полученные плоскости
путем восстановления к ним перпендикуляра:
• точку А — на плоскость SpP (точка А );
• точку В — на плоскость МР (точка В );
• точку Max — на FH (точка Мах );
• точку Ar — на МТ2 (точка Аr );
• точку Se — на FH (точка S e′ );
• точку Со — на FH (точка C ′0 );
• точку Pg — на МР (точка Pg );
• точку md — на SpP (точка md );
• точку md — на МР (точка md );
• точку Snp — на FH (точка C ′Пр ).

83
8. Измерить длину переднего отдела основания черепа между
точками N и Se.
Величина этого параметра стабилизируется к 8—10 годам, по<
этому он используется при анализе телерентгенограмм в качестве
важнейшего ориентира. Средняя длина переднего отдела основания
черепа составляет, по данным Ф. Я. Хорошилкиной (1976),
68,15 ) 0,7 мм, однако величина этого параметра подвержена зна<
чительным индивидуальным колебаниям (от 63 до 72 мм).
9. Определить величину угла NSeBa. В среднем она составляет
131,6 ) 0,9°.
10. Оценить развитие и положение нижней челюсти путем срав<
нения должных и фактических величин. Для этого:
• измерить длину тела нижней челюсти по плоскости МР между
точками Go и Pg . В норме это расстояние должно быть равно рас<
стоянию между точками N и Se + 3 мм (в сменном прикусе) и + 6 мм
(в постоянном прикусе). Например, расстояние между N и Se у ис<
следуемого пациента в возрасте 14 лет составляет 67 мм, следова<
тельно, искомая (индивидуальная длина тела нижней челюсти в
данном наблюдении должна быть 73 мм (67 + 6). Если фактическая
длина тела нижней челюсти оказалась больше искомой, можно сде<
лать вывод о чрезмерном росте тела челюсти, если меньше — о его
недоразвитии;
• измерить высоту ветви нижней челюсти между точками Go
и Ar . В норме длина ветви должна составлять 5/7 от искомой (обра<
тить внимание: от искомой, а не фактической!) длины тела нижней
челюсти. Например, при искомой длине тела нижней челюсти, рав<
ной 73 мм, искомая длина ветви должна быть 52 мм (73 : 7 % 5 ≈ 52).
Если фактическая длина ветви оказалась больше искомой, можно
сделать вывод об увеличении ее размеров и наоборот;
• определить величину нижнечелюстного угла Go. В норме она
колеблется в пределах от 129 до 139°;
• определить величину угла BNSe, которая в норме колеблется
в пределах от 77 до 82°;
• оценить положение нижней челюсти относительно переднего
отдела основания черепа по расстоянию Со —Se , которое в норме
составляет 16,2 ± 2,8 мм. Уменьшение этого параметра наблюдается
при мезиальном смещении нижней челюсти (за счет смещения су<
ставной головки кпереди); при дистальном смещении нижней че<
люсти это расстояние увеличивается;
• определить положение нижней челюсти относительно верхней
по взаимному расположению их апикальных базисов. Для этого сле<
дует измерить величину угла ANB, которая в среднем составляет

84
3,35 ± 0,34°. При дистальной окклюзии размеры этого угла увеличива<
ются, а при мезиальной его значение имеет отрицательную величину;
• измерить величину апикального базиса нижней челюсти меж<
ду точками В и md ;
• определить высоту альвеолярного отростка нижней челюсти
в переднем отделе от режущего края центрального резца до места
пересечения оси зуба с плоскостью МР. Аналогичным образом
определить высоту альвеолярного отростка челюсти в боковом от<
деле. В норме эти показатели составляют соответственно 27,5 ± 2,8
и 37,5 ± 2,8 мм. Определить соотношение передней высоты альвео<
лярного отростка к задней: в норме оно должно составлять 5 : 4;
• определить степень наклона нижних резцов к плоскости осно<
вания нижней челюсти (в отличие от верхней челюсти измеряется
не наружный, а внутренний угол). В норме величина данного угла
составляет 85,7 ± 1,02°. Увеличение размеров этого угла рассматри<
вается как протрузия резцов, а уменьшение — как ретрузия.
11. Оценить развитие и положение верхней челюсти путем срав<
нения должных и фактических величин. Для этого:
• рассчитать искомую (должную) величину длины основания
тела верхней челюсти, которая должна быть равна 2/3 от искомой
длины тела нижней челюсти. Например, у пациента в возрасте
10 лет длина переднего отдела основания черепа составляет 66 мм,
следовательно, искомая длина тела нижней челюсти должна состав<
лять 69 мм, а искомая длина основания тела верхней челюсти —
46 мм (69 : 3 % 2);
• измерить фактическую длину основания тела верхней челю<
сти между точками A и Snp, сопоставьте ее с искомой длиной. Уме<
ньшение фактической длины по сравнению с должной свидетельст<
вует о недоразвитии тела челюсти в сагиттальном направлении;
• измерить расстояние между точками S e′ и Max , которое
в норме составляет 18,8 ± 3,69 мм;
• определить величину лицевого угла ANSe (F ), который в нор<
ме колеблется от 75,6 до 88,2°;
• определить величину угла β, характеризующего степень на<
клона верхних резцов к плоскости FH. Величина этого угла в норме
составляет 107,4 ± 5,4°. Увеличение размеров данного угла харак<
терно для дистальной окклюзии, уменьшение — для мезиальной;
• измерить длину апикального базиса верхней челюсти между
точками A и md ;
• определить величину угла наклона верхних резцов к плоско<
сти основания верхней челюсти. В отличие от нижней челюсти
в данном случае оценивается величина не внутреннего, а наружного

85
угла! В норме величина этого параметра составляет 66,1 ± 1,2°.
Уменьшение размеров угла должно рассматриваться как протрузия
резцов, а увеличение — как ретрузия;
• определить высоту альвеолярного отростка верхней челюсти
в переднем отделе от режущего края центрального резца до места
пересечения оси зуба с плоскостью SpP. Аналогичным образом
определить высоту альвеолярного отростка челюсти в боковом от<
деле в области первого моляра. В норме эти параметры составляют
соответственно 26,1 ± 2,90 мм и 19,3 ± 2,3 мм, а их соотношение
равно 5 : 4 (Хорошилкина Ф. Я., 1976).
12. Определить вертикальные размеры лицевого скелета. Для
этого:
• измерить переднюю высоту лицевого скелета между точками
N и Me, которая складывается из верхней (между точками N и Sna)
и нижней (между точками Sna и Me) высот. Нижнюю высоту назы<
вают также гнатической частью лица;
• измерить заднюю высоту лицевого скелета между точками Se
и Go;
• определить отношение передней верхней высоты лицевого
скелета к передней нижней. В норме оно должно быть больше 0,8.
Определить отношение задней высоты лицевого скелета (Se—Go)
к передней (N—Me) и умножить полученную цифру на 100. В норме
этот показатель составляет 63,35 ± 0,56. Уменьшение показателя до
62 и более характерно для скелетной формы дизокклюзии передних
зубов, увеличение до 65 и более — для глубокой резцовой ок<
клюзии.
13. Руководствуясь дифференциально<диагностическими при<
знаками (табл. 10), определить клиническую разновидность анома<
лии и выбрать соответствующий метод лечения. При определении
клинической разновидности аномалий цефалометрические показа<
тели необходимо анализировать во взаимосвязи их друг с другом.
Чем больше выявлено существенных цефалометрических призна<
ков, тем больше вероятность постановки правильного диагноза.
Расшифровка телерентгенограммы значительно упрощается,
если ортодонтический кабинет (отделение) оснащен компьютерны<
ми программами и соответствующей техникой, что значительно
экономит рабочее время врача<ортодонта и позволяет больше вни<
мания уделять работе с пациентами.

86
Òàáëèöà 10
Дифференциально-диагностические признаки зубочелюстных аномалий
Âèä àíîìàëèè Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà àíîìàëèè Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå öåôàëîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè Ìåòîä ëå÷åíèÿ

Äèñòàëüíàÿ ×ðåçìåðíîå ðàçâèòèå âåðõíåé Ôàêòè÷åñêèå ðàçìåðû îñíîâàíèÿ òåëà âåðõíåé ÷å− Ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ âìåøàòåëü−
îêêëþçèÿ ÷åëþñòè (ñêåëåòíàÿ ôîðìà: ëþñòè áîëüøå äîëæíûõ ñòâîì íà âåðõíåé ÷åëþñòè
âåðõíå÷åëþñòíàÿ ìàêðîãíà− Ðàçìåðû àïèêàëüíîãî áàçèñà âåðõíåé ÷åëþñòè áîëü−
òèÿ) øå, ÷åì íèæíåé
Óâåëè÷åíû ðàçìåðû óãëîâ ANB, ANSe
Ðàçìåðû óãëà BNSe â ïðåäåëàõ íîðìû
Îòíîøåíèå äëèíû îñíîâàíèÿ òåëà âåðõíåé ÷åëþñòè
ê äëèíå NSe, óìíîæåííîå íà 100, áîëüøå 74,4
Ïåðåäíåå ïîëîæåíèå âåðõíåé Ðàçìåðû îñíîâàíèÿ òåëà âåðõíåé ÷åëþñòè â íîðìå Ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ âìåøàòåëü−
÷åëþñòè â ÷åðåïå (ñêåëåòíàÿ Ðàçìåðû àïèêàëüíûõ áàçèñîâ îáåèõ ÷åëþñòåé îäè− ñòâîì íà âåðõíåé ÷åëþñòè
ôîðìà: âåðõíå÷åëþñòíàÿ ïðî− íàêîâû
ãíàòèÿ) Ðàññòîÿíèå SeR — Max′ ïðåâûøàåò 20,7 ìì
Óâåëè÷åíû ðàçìåðû ëèöåâîãî óãëà (ANSe)
Óâåëè÷åíû ðàçìåðû óãëà ANB (>6°)
Ðàçìåðû óãëà BNSe â ïðåäåëàõ íîðìû
Íåäîðàçâèòèå íèæíåé ÷åëþñòè Ôàêòè÷åñêèå ðàçìåðû òåëà íèæíåé ÷åëþñòè ìåíüøå Ïîêàçàíî îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, êîòîðîå
(ñêåëåòíàÿ ôîðìà: íèæíå÷å− äîëæíûõ äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà ñòèìóëÿöèþ ðîñòà
ëþñòíàÿ ìèêðîãíàòèÿ) Ðàçìåðû àïèêàëüíîãî áàçèñà íèæíåé ÷åëþñòè ìåíü− íèæíåé ÷åëþñòè (â ïåðèîä âðåìåííîãî è ñìåí−
øå, ÷åì âåðõíåé íîãî ïðèêóñà) è íà óâåëè÷åíèå åå ðàçìåðîâ (â
×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðîòðóçèÿ íèæíèõ ðåçöîâ ïåðèîä ïîñòîÿííîãî ïðèêóñà). Ïðè çíà÷èòåëü−
Óìåíüøåíà âåëè÷èíà óãëà BNSe íîì íåäîðàçâèòèè íèæíåé ÷åëþñòè ïîêàçàíî
Óâåëè÷åíû ðàçìåðû óãëà ANB õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå
Äèñòàëüíîå ïîëîæåíèå íèæ− Ôàêòè÷åñêè äëèíà òåëà íèæíåé ÷åëþñòè â íîðìå Ïîêàçàíî îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, êîòîðîå
íåé ÷åëþñòè (ñêåëåòíàÿ ôîð− èëè óìåíüøåíà äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà ïåðåìåùåíèå íèæ−
ìà: íèæíå÷åëþñòíàÿ ðåòðî− Ðàññòîÿíèå SeR — CîR óâåëè÷åíî (áîëåå 19,8 ìì) íåé ÷åëþñòè ìåçèàëüíî
ãíàòèÿ) Óìåíüøåíû ðàçìåðû óãëà BNSe (ìåíüøå 78°)
Ðàñøèðåíà ïåðåäíÿÿ ñóñòàâíàÿ ùåëü
×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðîòðóçèÿ íèæíèõ ðåçöîâ
Òàáëèöà 10 (ïðîäîëæåíèå)

Âèä àíîìàëèè Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà àíîìàëèè Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå öåôàëîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè Ìåòîä ëå÷åíèÿ

Äèñòàëüíàÿ Çóáîàëüâåîëÿðíàÿ ôîðìà Èìååòñÿ ïðîòðóçèÿ âåðõíèõ ðåçöîâ Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíàÿ äëÿ îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå−
îêêëþçèÿ Ðàçìåðû óãëà  ïðåâûøàþò 114,4° ÷åíèÿ ôîðìà. Àïïàðàòóðíîå ëå÷åíèå íåðåäêî ñî÷å−
Ðàçìåðû òåëà âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè â íîðìå òàåòñÿ ñ óäàëåíèåì îòäåëüíûõ çóáîâ
Ðàçìåðû àïèêàëüíûõ áàçèñîâ ÷åëþñòåé ðàâíû
Ðàññòîÿíèå SeR —È 0′ â ïðåäåëàõ íîðìû
e
Ðàññòîÿíèå SeR — Max′ â ïðåäåëàõ íîðìû
Ïîêàçàòåëè óãëîâ ANB, ANSe íå èçìåíåíû
Ñî÷åòàííûå ôîðìû Íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå ïðèçíàêîâ, ñâîéñòâåííûõ Âîïðîñ î ïîêàçàíèÿõ ê îðòîäîíòè÷åñêîìó ëå−
ðàçëè÷íûì êëèíè÷åñêèì ôîðìàì äèñòàëüíîé îê− ÷åíèþ ðåøàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî
êëþçèè
Ìåçèàëüíàÿ ×ðåçìåðíîå ðàçâèòèå íèæíåé Óâåëè÷åíû ôàêòè÷åñêèå ðàçìåðû òåëà, âåòâè èëè Ëå÷åíèå òîëüêî îïåðàòèâíîå (ïîñëå 17 ëåò)
îêêëþçèÿ ÷åëþñòè (ñêåëåòíàÿ ôîðìà: âñåé íèæíåé ÷åëþñòè  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå — îðòîäîíòè−
íèæíå÷åëþñòíàÿ ìàêðîãíàòèÿ) Ðàçìåðû óãëà íèæíåé ÷åëþñòè (Go) ïðåâûøàþò 139° ÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ïðèêóñà
Âåëè÷èíà àïèêàëüíîãî áàçèñà íèæíåé ÷åëþñòè
áîëüøå, ÷åì âåðõíåé
Óãîë BNSe ïðåâûøàåò 82°
×àñòî èìååòñÿ ðåòðóçèÿ íèæíèõ ðåçöîâ è ïðîòðóçèÿ
âåðõíèõ
Ñîîòíîøåíèå äëèíû òåëà âåðõíåé ÷åëþñòè ê äëèíå òåëà
íèæíåé ÷åëþñòè, óìíîæåííîå íà 100, ìåíüøå 62,0
Ïåðåäíèé êðàé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ðàñïîëîæåí
âïåðåäè îò êðûëîâèäíîé ÷åëþñòíîé ùåëè
Íåäîðàçâèòèå è/èëè äèñòàëüíîå Óìåíüøåíû ôàêòè÷åñêèå ðàçìåðû òåëà âåðõíåé ÷å− Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå äàåò ýôôåêò òîëüêî
ïîëîæåíèå âåðõíåé ÷åëþñòè ëþñòè â ïåðèîä ðîñòà ëèöåâîãî ñêåëåòà.  ïåðèîä ïî−
(ñêåëåòíûå ôîðìû: âåðõíå÷åëþ− Ðàññòîÿíèå SeR — Max′ ìåíüøå 15,3 ìì ñòîÿííîãî ïðèêóñà ïðîâîäèòñÿ ñî÷åòàííîå ëå−
ñòíàÿ ìèêðî− è/èëè ðåòðîãíàòèÿ) Óìåíüøåíû ðàçìåðû óãëà ANSe ÷åíèå
Òàáëèöà 10 (ïðîäîëæåíèå)
Âèä àíîìàëèè Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà àíîìàëèè Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå öåôàëîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè Ìåòîä ëå÷åíèÿ

Àïèêàëüíûé áàçèñ âåðõíåé ÷åëþñòè ìåíüøå, ÷åì


íèæíåé
Óãîë BNSe â íîðìå
Óãîë NSeBa ìåíüøå 129°
×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðîòðóçèÿ âåðõíèõ ðåçöîâ è
ðåòðóçèÿ íèæíèõ
Ïåðåäíåå ïîëîæåíèå íèæíåé ÷å− Ðàçìåðû òåëà âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè â íîðìå Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå äîëæíî áûòü íà−
ëþñòè: íèæíå÷åëþñòíàÿ ïðî− Ðàçìåðû àïèêàëüíîãî áàçèñà îáåèõ ÷åëþñòåé îäè− ïðàâëåíî íà íîðìàëèçàöèþ ïîëîæåíèÿ íèæ−
ãíàòèÿ («ïðèíóæäåííûé ïðè− íàêîâû íåé ÷åëþñòè
êóñ»)
R
Óìåíüøåíî ðàññòîÿíèå Se — Co′ e (ìåíåå 12,6 ìì)
çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ìåçèàëüíî
Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ ïðîòðóçèÿ íèæíèõ ðåç−
öîâ
Óâåëè÷åíû ðàçìåðû óãëà BNSe
Âåðòèêàëüíàÿ Ñêåëåòíàÿ ôîðìà Óìåíüøåíû ðàçìåðû âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè Ëå÷åíèå, â îñíîâíîì, õèðóðãè÷åñêîå
ðåçöîâàÿ äèçîê− Óâåëè÷åíû ðàçìåðû íèæíå÷åëþñòíîãî óãëà
êëþçèÿ (îòêðû−
òûé ïðèêóñ) Ñîîòíîøåíèå çàäíåé (Se—Go) è ïåðåäíåé (N—Me)
âûñîòû ëèöåâîãî ñêåëåòà ìåíüøå 62 %
Ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåé âåðõíåé è ïåðåäíåé íèæíåé
âûñîòû ñîñòàâëÿåò 0,65 è ìåíåå
Çóáîàëüâåîëÿðíàÿ ôîðìà Ðàçìåðû íèæíåé ÷åëþñòè â íîðìå Ëå÷åíèå îðòîäîíòè÷åñêîå
Ðàçìåðû íèæíå÷åëþñòíîãî óãëà â íîðìå
Íàðóøåíî ñîîòíîøåíèå âûñîòû àëüâåîëÿðíîãî îòðî−
ñòêà â ïåðåäíåì è áîêîâîì îòäåëàõ âñëåäñòâèå
óìåíüøåíèÿ ïåðåäíåé èëè óâåëè÷åíèÿ çàäíåé âûñîòû
Òàáëèöà 10 (îêîí÷àíèå)

Âèä àíîìàëèè Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà àíîìàëèè Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå öåôàëîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè Ìåòîä ëå÷åíèÿ
Ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåé âåðõíåé è ïåðåäíåé íèæíåé
âûñîòû áîëüøå 0,65; ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷ðåçìåðíîì
ðàçâèòèè àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ â áîêîâûõ îòäå−
ëàõ. Åñëè ñîîòíîøåíèå ñîñòàâëÿåò 0,80 è áîëåå,
èìååòñÿ íåäîðàçâèòèå ïåðåäíèõ ó÷àñòêîâ
Ãëóáîêàÿ ðåçöî− Ñêåëåòíûå ôîðìû Óìåíüøåíà âûñîòà ïåðåäíåãî îòäåëà ëèöåâîãî ñêå− Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå äàåò ýôôåêò
âàÿ äèçîêêëþçèÿ ëåòà çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ïåðåä íåé íèæíåé âûñîòû â ñìåííîì ïðèêóñå.  ïîñòîÿííîì ïðèêóñå îíî
(ãëóáîêèé ïðèêóñ) Óâåëè÷åíà âûñîòà àëüâåîëÿðíûõ îòðîñòêîâ â ïå− äîëæíî ñî÷åòàòüñÿ ñ ïðîòåòè÷åñêèì
ðåäíåì îòäåëå (íî íå âñåãäà), óìåíüøåíà èõ âûñîòà
â áîêîâûõ ó÷àñòêàõ
Çóáîàëüâåîëÿðíàÿ ôîðìà N − ANS Îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå äàåò ýôôåêò
Ñîîòíîøåíèå áîëüøå 0,9
ANS − Me â ñìåííîì ïðèêóñå. Â ïîñòîÿííîì ïðèêóñå îíî
äîëæíî ñî÷åòàòüñÿ ñ ïðîòåòè÷åñêèì
Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå óãëà
íàêëîíà âåðõíèõ ðåçöîâ ê ïëîñêîñòè SpP è íèæíèõ
ðåçöîâ — ê ïëîñêîñòè MP (îòâåñíîå ïîëîæåíèå
ðåçöîâ)
Глава 8

ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ Â ÎÐÒÎÄÎÍÒÈÈ.


ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÑÎÑÒÀÂËÅÍÈß ÏËÀÍÀ ËÅ×ÅÍÈß.
ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÈÑÏÐÀÂËÅÍÈÞ ÀÍÎÌÀËÈÈ

8.1. Ñòðóêòóðà äèàãíîçà â îðòîäîíòèè.


Ñîñòàâëåíèå ïëàíà ëå÷åíèÿ
Завершающим этапом диагностики зубочелюстных аномалий
является постановка диагноза. Диагноз — это краткое врачебное за<
ключение о сущности заболевания и состояния больного, выражен<
ное в терминах современной медицинской науки (Апанасенко Г. Л.,
Попова Л. А., 2000).
Различают два вида диагноза: предварительный и окончатель<
ный (заключительный). Предварительный диагноз ставится на
основе данных, полученных при субъективном и объективном об<
следовании, т. е. у кресла больного. Окончательный диагноз форму<
лируется после проведения дополнительных исследований.
Рассмотрим структуру предварительного диагноза.
В клинике ортодонтии принято формулировать описательный
диагноз, состоящий из основного и сопутствующего. В основном
диагнозе должны найти отражение следующие моменты:
— основная аномалия (основной считается аномалия прикуса;
если у пациента имеется сочетание аномалий прикуса в нескольких
плоскостях, основной является аномалия в сагиттальной плоско<
сти — дистальная и мезиальная окклюзии) и патогенетически свя<
занные с ней осложнения;
— аномалии зубных рядов и отдельных зубов;
— аномалии мягких тканей преддверия рта, уздечек губ, языка;
— дефекты коронок зубов и зубных рядов;
— функциональные нарушения;
— эстетические нарушения;
— стоматологические заболевания, не относящиеся к сфере дея<
тельности врача<ортодонта (кариес, гингивит и т. д.).
При формулировке диагноза необходимо применять термины
в соответствии с классификацией, принятой в данной клинике или
на кафедре.
Сопутствующий диагноз включает заболевания, по поводу кото<
рых пациент должен наблюдаться у врачей других специальностей
(например, хронический тонзиллит, аденоиды, сколиоз и др.).

91
Существуют иные точки зрения относительно трактовки основ<
ного и сопутствующего диагноза.
Авторы полагают, что все стоматологические заболевания
патогенетически взаимосвязаны, поэтому должны быть отнесены
к основному заболеванию. Профиль работы врача стоматолога опре
деляет лишь их очередность в структуре диагноза.
Например, закончив клиническое обследование ребенка, врач
поставил предварительный диагноз: «Дистальная окклюзия, ослож<
ненная глубокой резцовой окклюзией, протрузией передних зубов
и сужением верхней челюсти. Нарушение носового дыхания. Диф<
фузный катаральный гингивит. Аденоиды?».
Очевидно, что такой диагноз не раскрывает ни этиологии, ни
патогенеза аномалии, ни ее клинической формы. Поэтому планиро<
вать лечение затруднительно. В связи с этим необходимо опреде<
лить перечень дополнительных исследований, которые целесооб<
разно применить в данном случае.
Показания к назначению того или иного дополнительного мето<
да диагностики врач определяет, исходя из конкретной клиниче<
ской ситуации. Применение любого из методов должно быть не са<
моцелью, а целесообразной необходимостью, продиктованной
стремлением врача дать наиболее объективную оценку состояния
пациента.
Наряду с использованием дополнительных исследований врач
решает вопрос о необходимости консультации больного врачами
других специальностей. После проведения дополнительных иссле<
дований врач может поставить окончательный диагноз.
Окончательный диагноз по своей структуре не отличается от
предварительного и должен состоять из двух частей — основного и
сопутствующего диагноза. Вместе с тем он должен включать форму<
лировки, уточняющие этиологию аномалии, ее патогенез (напри<
мер, неправильное положение челюсти относительно основания че<
репа, макро< или микрогнатия, нарушение развития альвеолярных
отростков и т. д.), клиническую форму аномалии, степень сужения
зубных рядов и недостаточности апикального базиса. Таким обра<
зом, отличие окончательного диагноза от предварительного заклю<
чается в том, что он составляется с соблюдением трех основных
принципов: 1) нозологического (указание вида аномалии в соответ<
ствии с принятой классификацией); 2) этиологического (указание
причины) и 3) патогенетического (указание характера и локализа<
ции имеющихся нарушений в развитии).
В приведенном клиническом примере по результатам дополни<
тельных исследований (телерентгенографии, биометрии, электро<

92
миографии мышц языка, консультации ЛОР<специалиста и врача
лечебной физкультуры) врач поставил следующий окончательный
диагноз:

Îñíîâíîé äèàãíîç Äèñòàëüíàÿ îêêëþçèÿ (ñêåëåòíàÿ ôîðìà), îñëîæíåííàÿ ãëóáîêîé


ðåçöîâîé îêêëþçèåé. Ðåòðîãíàòèÿ è ìèêðîãíàòèÿ íèæíåé ÷åëþñòè,
îáóñëîâëåííûå ñíèæåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ÿçûêà. Ïðî−
òðóçèÿ âåðõíèõ ôðîíòàëüíûõ çóáîâ, ñóæåíèå âåðõíåé ÷åëþñòè ñ íå−
äîñòàòî÷íîñòüþ àïèêàëüíîãî áàçèñà I ñòåïåíè. Íàðóøåíèå íîñîâîãî
äûõàíèÿ. Äèôôóçíûé êàòàðàëüíûé ãèíãèâèò

Ñîïóòñòâóþùèé Èñêðèâëåíèå íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Àäåíîèäû. Âÿëàÿ îñàíêà


äèàãíîç

После того как поставлен окончательный диагноз, можно при<


ступить к составлению плана лечения.

8.2. Ïëàí ëå÷åíèÿ


Перечень конкретных лечебных задач, сформулированных в
той последовательности, в какой они должны быть реализованы,
должен логически вытекать из структуры диагноза. При составле<
нии плана лечения необходимо руководствоваться следующими по<
ложениями:
1. В первую очередь следует предусмотреть лечение сопутствую<
щих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лече<
ния основного заболевания (санация носоглотки, лечение рахита,
бронхолегочных заболеваний и др.).
2. На втором месте должно быть предусмотрено лечение стома<
тологических заболеваний, которые не относятся к сфере деятель<
ности врача<ортодонта, но могут оказать влияние на результат ор<
тодонтического лечения (патология тканей пародонта, кариес и его
осложнения, заболевания слизистой оболочки полости рта).
3. Далее предусматриваются хирургические вмешательства, ко<
торые необходимо провести данному больному в целях сокращения
сроков ортодонтического лечения и достижения устойчивых ре<
зультатов (удаление отдельных зубов, коррекция уздечек, компак<
тостеотомия).
4. В последнюю очередь решаются задачи по лечению основной
(ортодонтической) патологии, причем сначала должно быть преду<
смотрено исправление положения отдельных зубов и нормализация
формы зубных рядов, а затем исправление прикуса. При этом целе<
сообразно указать, какими путями планируется достичь нормализа<
ции соотношения зубных рядов (воздействие на передние зубы,

93
уменьшение размеров зубного ряда, перемещение нижней челюсти
и т. д.). Такая конкретизация лечебных задач позволяет правильно
обосновать метод лечения и конструкцию аппарата.
В приведенном выше клиническом примере план лечения боль<
ного может быть представлен следующим образом:
1. Нормализация осанки с помощью коррегирующей гимнасти<
ки в условиях физкультурного диспансера.
2. Нормализация носового дыхания (лечение у ЛОР<врача, ды<
хательная гимнастика, упражнения для круговой мышцы рта).
3. Гигиеническое обучение.
4. Гимнастика мышц языка.
5. Расширение верхнего зубного ряда.
6. Мезиальное перемещение нижней челюсти и стимулирование
ее развития с помощью бионатора Янсона.
Ошибки, допущенные при планировании лечения, могут свести на
нет успехи, достигнутые врачом на этапе обследования и диагностики.
Наиболее частые ошибки при планировании лечения состоят в
следующем:
— включение в план лечения нереальных или трудновыполни<
мых задач (перемещение верхней челюсти дистально или стимуля<
ция роста нижней челюсти, когда он уже завершен, и т. д.);
— нарушение последовательности в решении лечебных задач
(например, попытка переместить нижнюю челюсть мезиально при
наличии ретрузии верхних резцов);
— несоответствие содержания плана лечения характеру имею<
щейся аномалии — алогичность плана лечения (например, стремле<
ние устранить мезиальную окклюзию путем вестибулярного пере<
мещения верхних резцов у больных с чрезмерным развитием ниж<
ней челюсти или уменьшить размеры нормально развитой нижней
челюсти у больного с недоразвитой верхней челюстью и т. д.).

8.3. Ïîêàçàíèÿ ê èñïðàâëåíèþ àíîìàëèé


Ортодонтическое лечение представляет собой форму воздейст<
вия (вмешательства) в целостный организм, который отвечает на
это воздействие определенными реакциями общего и местного ха<
рактера. Любой ортодонтический аппарат является источником
комплекса неадекватных раздражителей, поэтому воспринимается
пациентом как инородное тело. Внимание и мысли пациента длите<
льное время сосредоточиваются на этом ощущении, нарушая при<
вычный образ жизни. Это особенно характерно для лиц с неустойчи<
вой нервной системой.

94
У многих пациентов в процессе ортодонтического лечения воз<
никают проблемы общения и социальной адаптации в коллективе,
связанные с нарушением речи, косметики, эстетики жевания и т. д.
Выраженность указанных нарушений зависит от многих факто<
ров — вида и тяжести аномалии, сложности лечения, конструкции
используемой аппаратуры, наличия сопутствующих общих заболе<
ваний, типа высшей нервной деятельности, возраста пациента и его
психологических особенностей.
Местные реакции на ортодонтическое лечение выражаются в
усилении секреторной функции слюнных желез, изменении мотор<
ной деятельности жевательных, мимических мышц и мышц языка,
нарушении механической обработки пищи и снижении жеватель<
ной эффективности, нарушении микробиоценоза полости рта.
Определяя показания к ортодонтическому лечению, врач дол<
жен решить главный вопрос: в какой степени имеющаяся у паци<
ента аномалия и вызванные ею нарушения выходят за рамки на<
ших представлений о норме как устойчивом морфологическом,
функциональном и эстетическом оптимуме зубочелюстной систе<
мы. При этом он должен знать, что понятие «норма» в ортодонтии
сугубо индивидуально, поскольку каждый человек морфологиче<
ски уникален. Эта уникальность обусловлена неповторимостью
наследственной программы, реализованной в процессе индивиду<
ального развития человека. Кроме того, у каждого человека специ<
фичны и условия среды, которые контролируют реализацию гено<
типа в фенотип.
Требования к прикусу Эндрюс сформулировал в виде шести
ключей нормальной окклюзии:
1. Смыкание моляров по первому классу Энгля.
2. Правильный наклон боковых резцов к центральным.
3. Наличие наклона коронки (торка).
4. Отсутствие ротации зубов.
5. Отсутствие промежутков между зубами.
6. Выраженная окклюзионная кривая Шпее.
Итак, основными показаниями к исправлению ЗЧА являются:
1. Изменения внешнего вида, обусловленные наличием анома<
лии и выходящие за пределы физиологических норм.
2. Нарушения основных функций зубочелюстной системы (речи,
дыхания, глотания, жевания), обусловленные наличием аномалии.
3. Дисфункции височно<нижнечелюстного сустава, вызванные
имеющейся аномалией.
4. Заболевания тканей пародонта, обусловленные наличием
травматической окклюзии, скученным положением зубов и други<
ми нарушениями.
95
5. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные
наличием патологического прикуса или аномалийным положением
зубов.
Противопоказания к ортодонтическому лечению могут быть аб<
солютными и относительными. К абсолютным относятся: орга<
нические заболевания центральной нервной системы (детский це<
ребральный паралич, эпилепсия и др.), психические заболевания
(например, болезнь Дауна), ряд инфекционных заболеваний (ту<
беркулез и др.), некоторые соматические заболевания, в частности
гемофилия, Х<гистиоцитоз, а также генерализованные поражения
пародонта, сопровождающиеся лизисом тканей.
Относительными противопоказаниями являются: негигиениче<
ское состояние полости рта (индекс гигиены по Федорову — Волод<
киной выше 2,1), наличие пародонтита в стадии обострения, психо<
логическая неподготовленность пациента, обострение хронической
общесоматической патологии, респираторная вирусная инфекция и
др. Ортодонтическое лечение этой категории пациентов может
быть начато только после соответствующей подготовки или предва<
рительного лечения.
Ортодонтическое лечение должно проводиться по определен<
ным принципам, соблюдение которых обеспечивает успех работы
врача<ортодонта. Нами сформулированы шесть основных принци<
пов исправления зубочелюстных аномлий.
Первый принцип — чем раньше, тем лучше. В соответствии с
этим принципом лечение следует начинать сразу после того, как
выявлена аномалия, а перспективы ее саморегуляции отсутствуют.
Опыт показывает, что неоправданная задержка с началом ортодон<
тического лечения приводит к усугублению имеющихся морфоло<
гических, функциональных и эстетических нарушений. Оптималь<
ным для начала лечения является возраст 4—4,5 года.
Второй принцип — лечение должно быть этиопатогенетическим.
Согласно этому принципу важнейшим условием успешного исправ<
ления аномалии является устранение этиологических факторов,
вызвавших формирование аномалии у данного пациента, и актив<
ное воздействие на патогенетические механизмы. К сожалению, ре<
ализация этого принципа связана с определенными трудностями,
поскольку на момент обследования пациента не всегда удается вы<
явить этиологический фактор, который мог подействовать на ран<
них стадиях развития индивидуума.
Третий принцип — применяемые методы лечения должны быть
адекватны возрасту пациента. Это означает, что при выборе метода
лечения врач должен учитывать возрастные морфофункциональ<
ные особенности зубочелюстной системы, ее возможности адекват<
96
но реагировать на применяемые аппараты и методы, а также потен<
циальный рост и формирование.
Четвертый принцип — лечение должно быть по возможности
комплексным.
Пятый принцип — не начинать новый этап лечения, если не за<
вершен предыдущий.
Шестой принцип — лечение должно быть завершено ретенцией,
обеспечивающей закрепление достигнутого результата.

Глава 9
ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
ÎÐÒÎÄÎÍÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß

Пациенты ортодонтических клиник (кабинетов, отделения), как


правило, обеспокоены изменением внешнего облика, нарушениями
произношения звуков речи, неполноценным жеванием, ограниче<
нием в выборе профессии, трудностями общения и т. д. Выражен<
ность переживаний зависит от многих факторов: типа нервной дея<
тельности, особенностей восприятия своей внешности, обстановки
в семье, собственной оценки внутренней картины болезни, воспи<
танности окружающих и т. д.
Врач должен общаться с ребенком в доброжелательном, спокой<
ном и уверенном тоне, ибо дети отвечают открытостью и доверием
только на искренность и доброжелательность. Немаловажное зна<
чение имеет также культура организации ортодонтического приема.
Успех ортодонтического лечения во многом зависит от умения
врача вести диалог с пациентом, создать атмосферу взаимного дове<
рия и сотрудничества. Важным этапом этого сотрудничества явля<
ется первое знакомство, во время которого перед врачом стоит ряд
задач:
— расположить к себе пациента словесными способами и други<
ми знаками внимания;
— продемонстрировать пациенту свое уважение, проявляя мак<
симальную приветливость и общительность;
— выяснить мотивы, побудившие его обратиться к врачу;
— привлечь пациента к дискуссии по всем вопросам, которые
его интересуют.
Психологическая подготовка пациента должна включать:
— разъяснение причин возникновения зубочелюстных аномалий,
их неблагоприятных последствий для здоровья, особенно функ<
97
циональных, эстетических и социальных последствий (нарушения
функции жевания, возможных отклонений со стороны желудоч<
но<кишечного тракта, препятствий для поступления в некоторые
виды высших учебных заведений, непривлекательного внешнего
вида, трудностей социальной адаптации в коллективе);
— разъяснение необходимости ортодонтического лечения для
достижения оптимального психологического состояния и здоровья
пациента;
— разъяснение сущности предполагаемого лечения и роли само<
го пациента в достижении благоприятного конечного результата;
— обучение приемам ухода за зубами, полостью рта и аппаратом
в период ортодонтического лечения для профилактики возможных
осложнений — кариеса, заболеваний пародонта и др.;
— объяснение приемов, позволяющих быстрее и менее болез<
ненно адаптироваться к начатому лечению;
— разъяснение неблагоприятных последствий для больного,
связанных с нарушением рекомендаций врача по режиму лечения, а
также с самостоятельным его прекращением.
Важное значение имеет проведение бесед с родителями с целью
обеспечения хорошего сотрудничества их с врачом в период лече<
ния ребенка.
Особого внимания заслуживают дети, которым рекомендуется
операция по поводу аденоидов (аденотомия), препятствующих нор<
мализации носового дыхания. Опыт показывает, что это вмеша<
тельство оставляет в памяти ребенка тяжелые воспоминания, спо<
собствует формированию негативных установок на любые стомато<
логические вмешательства, включая получение оттисков. Поэтому
рекомендуется оттиски у таких детей брать сразу после обследова<
ния, т. е. перед тем, как отправить ребенка на аденотомию.
Большого внимания требуют дети, которым предстоит удаление
отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Многие боятся
этого вмешательства и готовы отказаться от предполагаемого аппа<
ратного лечения. Негативному отношению ребенка может способст<
вовать непонимание со стороны родителей, которые, как показывает
практика, ратуют за сохранение всех постоянных зубов у ребенка и
просят врача провести лечение без удаления. Задача врача в этой си<
туации — убедить не только ребенка, но и его родителей в необходи<
мости и неизбежности данного вмешательства, отсутствии отрицате<
льных последствий при условии соблюдения ребенком режима лече<
ния и всех рекомендаций врача.
Такого же внимания требуют к себе дети, которым показана
операция по поводу аномалийных уздечек губ и языка или предсто<

98
ит сошлифовывание нестершихся бугорков временных зубов и дру<
гие неприятные вмешательства.
Если исправление аномалии может быть достигнуто только опе<
ративным путем, важным моментом психологической подготовки
больного является демонстрация моделей челюстей пациента с ана<
логичной аномалией, полученных до и после операции. Хорошо,
если врач может продемонстрировать результат лечения на фото<
графиях, выполненных в фас и профиль.
P. Herren [et al.] (1966) различают четыре типа пациентов на ор<
тодонтическом приеме:
Первый тип — хорошо приспосабливающийся и самостоятель<
ный. Эти лица уверены в себе, уравновешены, с хорошей интуицией
и четкой мотивацией действий, их поведение независимое, често<
любие здоровое. Такие дети освоят любую конструкцию ортодонти<
ческого аппарата и будут пользоваться им круглосуточно. Они нуж<
даются в небольшом надзоре родителей в период лечения.
Второй тип — плохо приспосабливающийся и несамостоятель<
ный. Эти дети зависимы по натуре, не проявляют активной враж<
дебности по отношению к окружающим, забывчивы, рассеянны, без<
ответственны. Такие пациенты не могут самостоятельно пользо<
ваться съемными аппаратами. Родители не имеют у них должного
авторитета, строгий надзор бесполезен: дети уклоняются от лече<
ния, сопротивляются и нерегулярно приходят на прием к врачу.
В таких случаях можно рекомендовать несъемные механически
действующие аппараты. Съемные аппараты следует назначать лишь
при постоянном контроле родителей. Блоковые и функционально
действующие двучелюстные аппараты не рекомендуются.
Третий тип — хорошо приспосабливающийся и несамостоятель<
ный. Эти дети беззаботны, забывчивы, слабовольны, понятливы,
очень послушны, находятся под влиянием авторитета родителей,
учителей, товарищей. Для лечения рекомендуются несъемные или
съемные механически действующие дуговые, каппово<пластиноч<
ные аппараты: при большем контроле — функционально направля<
ющие одночелюстные конструкции межчелюстного действия, как
съемные, так и несъемные; при повышенном контроле — съемные
функционально действующие вестибулярные аппараты, блоковые
сочетанного действия, внеротовые. Дети осваивают аппараты при
хорошем надзоре, уважении к врачу и родителям, однако во сне они
нередко бессознательно вынимают аппарат из полости рта. Это
происходит потому, что ослабевает контролирующее действие коры
головного мозга. При достаточном контроле родителей дети могут
пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение
функционально действующих аппаратов должно быть ограничено.
99
Рекомендуется психотерапия, укрепление в ребенке чувства ответ<
ственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, раз<
витие здорового честолюбия.
Четвертый тип — плохо приспосабливающийся и самостоятель<
ный. Такие дети открыто не повинуются, упрямы, непокорны, ак<
тивно враждебны к требованиям окружающих, злобны, умышленно
саботируют лечение, самостоятельны в своих действиях, настроены
критически, честолюбивы, нередко властолюбивы («вожак в дет<
ском коллективе», «трудный ребенок»).
Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости орто<
донтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует де<
монстрировать такому ребенку малейшие положительные сдвиги в
его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубедить
его и достигнуть хорошего контакта. При достижении авторитета
врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить
показания к применению съемных двучелюстных функционально
действующих ортодонтических аппаратов. Можно использовать не<
съемные механически действующие конструкции. Предпочтение
следует отдавать удалению отдельных зубов по показаниям, что
увеличивает возможности саморегуляции имеющихся нарушений.

Глава 10
ÌÅÒÎÄÛ ËÅ×ÅÍÈß ÄÅÒÅÉ È ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ
Ñ ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÛÌÈ ÀÍÎÌÀËÈßÌÈ

Все методы лечения больных с зубочелюстными аномалиями


можно подразделить на следующие группы: аппаратный; ортопеди<
ческий (протетические); хирургические; миогимнастика и массаж;
физиотерапевтические; комплексный.

10.1. Àïïàðàòíûé ìåòîä


Этот метод предусматривает применение ортодонтических ап<
паратов различной конструкции и является основным методом ис<
правления аномалий в период сменного и постоянного прикусов.
Успешное перемещение зубов с помощью аппаратов обеспечи<
вается:
— силой, приложенной к перемещаемому зубу в желаемом на<
правлении;

100
— стабильной опорой и надежной фиксацией ортодонтического
аппарата;
— наличием места в зубном ряду для неправильно расположен<
ного зуба;
— отсутствием препятствий на пути перемещаемого зуба.
Для правильного выбора конструкции ортодонтического аппа<
рата с тем или другим видом опоры необходимо учитывать общее
состояние организма пациента, возрастные особенности формиро<
вания прикуса, количество зубов в зубной дуге, их устойчивость, со<
стояние коронок и пародонта. Неправильный выбор опоры приво<
дит к нежелательному смещению опорных зубов под воздействием
реактивной силы (силы отдачи) и различным осложнениям. Важ<
ное значение при конструировании аппарата имеет его надежная
фиксация. Недостаточная фиксация аппарата приводит к смещению
его при активировании или смыкании зубных рядов, удлиняет сро<
ки лечения, способствует возникновению вредной привычки удер<
живать аппарат языком.
Все виды ортодонтических аппаратов могут быть разделены
на следующие группы:
1) по целевому назначению — лечебные, профилактические, ре<
тенционные;
2) по механизму действия — механические, функциональные,
функционально<направляющие, комбинированные;
3) по способу фиксации — несъемные, съемные, сочетанные;
4) по месту расположения — внеротовые, внутриротовые (одно<
и двучелюстные) и сочетанные.

Àïïàðàòû ìåõàíè÷åñêîãî äåéñòâèÿ


Аппараты этой группы характеризуются тем, что сила их дейст<
вия заложена в конструкции самого аппарата. Источником силы яв<
ляется активная часть аппарата: дуга, пружина, винт, резиновая
тяга и т. д. Величина этой силы регулируется врачом. При исполь<
зовании аппаратов механического действия рекомендуется приме<
нять силу, не превышающую кровяное давление в капиллярах
(не более 20 г на 1 см2). Такие силы создают оптимальные биоло<
гические условия для перестройки тканей, окружающих перемеща<
емый зуб. При применении бóльших сил возникает длительное
сдавление кровеносных сосудов и нервных рецепторов, что может
привести к ишемии тканей и возникновению очагов некроза с по<
следующим образованием рубцовых тканей, препятствующих пере<
мещению зубов. Применение бóльших сил может закончиться так<
же резорбцией корня, подвижностью или гибелью зуба. Для дози<
101
рования сил, развиваемых ортодонтическими аппаратами, могут
применяться специальные устройства — дозиметры.

Íåñúåìíûå àïïàðàòû
Аппарат Энгля (рис. 16) состоит из коронок и колец на первые
постоянные моляры, к которым с вестибулярной стороны горизон<
тально припаиваются трубочки. Другой составной частью аппарата
является упругая стальная дуга с резьбой на концах, на которую на<
винчивают специальные гайки. Диаметр гладкой (без граней) части
гаек меньше диаметра трубок, поэтому дуга вместе с гладкой частью
гаек свободно вставляется в трубки.
Зубы, на которые укрепляются коронки или кольца, не препари<
руются. При плотном их расположении применяют лигатурную се<
парацию: между соседними зубами вводят металлическую лигатуру,
концы которой закручивают над контактным пунктом. Через 3—
4 дня лигатуру снимают и приступают к припасовке коронок.
Аппарат Энгля является универсальным и применяется в следу<
ющих основных вариантах: пружинящий — для расширения зубных
рядов в боковых участках, стационарный — для выведения зубов из
орального положения, скользящий — для исправления протрузии
передних зубов.

Рис. 16. Аппарат Энгля

102
Аппарат Дерихсвайлера
(рис. 17) состоит из коронок
или колец, изготовленных на
группу зубов в участке наи<
большего сужения верхнего
зубного ряда (чаще на премо<
ляры). К ним припаивают
проволочную арматуру, кон<
цы которой вваривают в
пластмассовый базис. По
средней линии нёба фиксиру<
ют расширяющий винт, кото<
рый соединяют с арматурой с
помощью пластмассы или
методом точечной сварки.
Активацию винта произ< Рис. 17. Аппарат Дерихсвайлера
водят специальным ключом
через каждые 2—3 дня на несколько оборотов винта до появления
быстро проходящих болевых ощущений в области срединного
нёбного шва. Действие винта передается через базис на альвеоляр<
ные отростки, а через арматуру и коронки — на зубы. Аппарат по<
зволяет произвести ускоренное расширение верхней челюсти (в те<
чение 1,5—3 нед.), сопровождаемое раскрытием срединного нёбно<
го шва, о чем свидетельствует появление широкой диастемы. После
расширения челюсти необходим длительный ретенционный период
(не менее 6 мес.). Появившуюся диастему устраняют путем переме<
щения центральных резцов медиально, что позволяет в последую<
щем исправить тесное положение резцов. Для контроля за состоя<
нием слизистой оболочки под базисом аппарата лучше изготовлять
его из бесцветной пластмассы.
При выборе этой конструкции необходимо учитывать глубину
резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она
значительно уменьшается. Поэтому, если до лечения резцовое пере<
крытие было минимальным, может возникнуть вертикальная рез<
цовая дизокклюзия. Аппарат не следует также применять при нали<
чии плоского неглубокого нёба и при ретрузии верхних резцов, по<
скольку в процессе лечения она становится более выраженной.
Несъемные балочные аппараты (рис. 18) применяют для переме<
щения зубов в мезиодистальном и вертикальном направлениях.
Примером может служить аппарат для лечения диастемы, который
представляет собой коронки или кольца на центральные резцы с
припаянными к ним вертикальными балочками, заканчивающими<
ся крючками. На крючки фиксируют резиновые кольца горизон<
103
тально или крестообразно. В ка<
честве источника силы могут
применяться различные пру<
жинящие элементы.
Для дистального перемеще<
ния клыка на место удаленного
первого премоляра аппарат
конструируют следующим об<
разом. Клык покрывают корон<
кой с вертикальной балочкой,
Рис. 18. Несъемный балочный заканчивающейся крючками.
аппарат На моляры изготавливают ме<
таллическую или пластмассо<
вую каппу с крючком, откры<
тым кзади для фиксации резиновой тяги. При применении аппара<
тов данной конструкции необходимо правильно рассчитать точку
опоры, которая должна надежно противостоять силам, воздейству<
ющим на перемещаемый зуб. При неправильном соотношении то<
чек опоры и приложении силы может быть смещение опорного зуба
с ограничением места для перемещаемого зуба.
Э. Г. Энгль усовершенствовал предложенный им дуговой аппа<
рат, введя в его конструкцию замковые приспособления (эджуай<
зы), припаиваемые к кольцам на опорные и перемещаемые зубы.
Предложенные Энглем замковые приспособления представляют со<
бой вертикальные трубки с прямоугольной прорезью, в которые
вставляют четырехгранную (кантовую) дугу и запирают ее штиф<
том. Зубы совершают корпусное перемещение вдоль четырехгран<
ной дуги, которая препятствует их вращению. В дальнейшем эта
конструкция постоянно совершенствовалась. Так, Бегг предложил
использовать систему тонких легких круглых проволочных дуг
небольшого диаметра (0,41—0,64 мм) высокого качества. Особен<
ностью конструкции применяемых дуг является наличие множества
вертикальных петель, завитков и изгибов, которые позволяют ока<
зывать на зубы продолжительное, но очень слабое воздействие. Но<
вые предложения по усовершенствованию замковых приспособле<
ний для фиксации дуг, используемых в технике Бегга, были объеди<
нены под названием «лайт<уаер<техника».
Совершенствование техники Энгля привело к появлению и дру<
гой разновидности несъемной аппаратуры, которая была предложе<
на Джонсоном и в дальнейшем получила название «твин<арч<тех<
ника». Она отличается применением сдвоенных дуг, изготовленных
из тонкой и упругой проволоки диаметром 0,28 мм и новой систе<
мой замковых приспособлений для крепления этих дуг и их концов.
104
Рис. 19. Брекет-система

Основной частью современных ортодонтических аппаратов,


разработанных на основе эджуайз<техники, являются замковые
приспособления — брекеты (рис. 19), в пазах которых с помощью
лигатурной проволоки фиксируют ортодонтические дуги, пружины,
ретракторы и другие элементы. Брекеты могут быть металлические,
керамические или пластмассовые (с металлическими вкладышами).
Крепление брекетов к зубам осуществляют различными способами:
с помощью пайки к металлическим штампованным коронкам или к
стандартным кольцам, а также непосредственно к эмали зуба с по<
мощью композиционных материалов. В настоящее время выпуска<
ются стандартные наборы колец для верхней и нижней челюсти, от<
дельно для правой и левой сторон.
Современные аппараты позволяют перемещать зубы не только
наклонно, но и корпусно в трех взаимно перпендикулярных плоско<
стях, однако, как отмечают авторы современных несъемных конст<
рукций, для расширения зубных рядов целесообразно использовать
съемные аппараты.
В настоящее время наиболее широкое применение получили ап<
параты с фиксацией брекетов непосредственно к эмали коронок зу<
бов при помощи композиционных материалов. Для этих целей вы<
пускают наборы брекетов, имеющих рифленую опорную площадку,
изогнутую по форме вестибулярной поверхности коронки зуба. Для
правильной ориентации брекетов относительно жевательной по<
верхности или режущего края зубов применяют специальное при<
способление — позиционер. В используемые современной эд<
105
жуайз<технике дуги имеют различное сечение: круглое, квадратное,
прямоугольное. Дуга может быть монолитной или скрученной из
3—6 нитей (флекс<дуга). Диаметр применяемых дуг различный: от
0,41 мм и выше. Перемещение зубов по дугам осуществляется с по<
мощью эластичных резиновых тяг или пружин, которые могут ра<
ботать на сжатие или расширение.
В качестве опоры используют первые постоянные моляры. Для
предупреждения мезиального сдвига опорных зубов на ортодонти<
ческой дуге устанавливают стопоры или изгибают Ω<петлю (омега<
петля). В первое посещение врач<ортодонт фиксирует коронки на
опорные зубы и приклеивает брекеты к зубам, подгоняет дугу и
укрепляет ее в пазах брекетов. Активные элементы (пружины, рет<
ракторы, эластичные цепочки) фиксируются в следующие посеще<
ния. Активируют элементы, заменяют эластичные тяги по мере ис<
правления аномалии.
В настоящее время наибольшее применение получили следую<
щие системы эджуайз<техники: стандартная, Александера, Эндрюса,
Хозунда, Риккетса, Рота, Твида, которые отличаются конструктив<
ными особенностями брекетов и их расположением в зависимости
от угла наклона. Кроме обычных, широкое распространение имеют
дуги с памятью формы из никелид<титановой проволоки, которые
обладают способностью восстанавливать заданную (до фиксации)
правильную форму и пространственное положение, благодаря чему
обеспечивается воздействие на зубы устойчивыми малыми силами
по данным параметрам на протяжение всего периода активного ор<
тодонтического лечения. Аппараты не нуждаются в многократных
активациях и заменах в процессе лечения, позволяют провести его в
более короткие сроки при минимальном количестве посещений
больного.

Ñúåìíûå àïïàðàòû
Пластинка с ретракционной (вестибулярной) дугой (рис. 20)
применяется для орального перемещения фронтальных зубов
(«ретро» — кзади, «тракцио» — перемещать). В некоторых случаях
ретракционная дуга используется с целью улучшения фиксации
съемного аппарата. Дуга может иметь простые или полукруглые,
Г<образные и М<образные, а также дополнительные изгибы для
фиксации межчелюстной тяги. Пластинка с Г<образными изгибами
дуги применяется для дистального перемещения клыков на место
удаленных первых премоляров, пластинка с М<образными изгиба<
ми дуги — для исправления вестибулярного положения клыков. Ак<
тивацию дуги с полукруглыми изгибами производят крампонными

106
Рис. 20. Пластинка с ретракционной дугой

щипцами путем уменьшения величины угла между горизонтальной


частью дуги и восходящей частью полукруглого изгиба. Это приво<
дит к уменьшению длины горизонтальной части дуги и усилению ее
давления на фронтальные зубы. Не рекомендуется сжимать сам из<
гиб, так как это изменяет положение той части дуги, которая распо<
ложена за клыками, что приводит к ухудшению фиксации аппарата.
Одновременно с активацией дуги необходимо следить за тем,
чтобы между базисом аппарата и оральной поверхностью фрон<
тальных зубов имелась небольшая щель. При отсутствии ее переме<
щение зубов не будет происходить, больного могут беспокоить
боли в зубах.
Не рекомендуется при этом сошлифовывать большое количест<
во пластмассы, так как при наличии широкой щели слизистая дес<
невого края ущемляется, гипертрофируется и воспаляется.
Пластинка с протрагирующими пружинами применяется для
перемещения фронтального зуба или фронтальных зубов (рис. 21)
в вестибулярном направлении при их нёбном положении. Сила дей<
ствия пружины и направление перемещения зуба зависят от ко<
личества изгибов. При нечетном количестве изгибов имеет место
поступательный и вращательный вектор силы, при четном количе<
стве — только поступательный, так как силы, действующие враща<
тельно, уравновешиваются. Чаще применяют пружину с двумя из<
гибами. Делать больше трех изгибов нецелесообразно, так как ра<
бочая часть становится длинной, чрезмерно эластичной и легко
соскальзывает с зубов. Для предупреждения соскальзывания пру<
107
Рис. 21. Пластинка с протрагирующими пружинами и ретракционной дугой

жины с нёбной поверхности зуба на него можно предварительно из<


готовить коронку или кольцо с небольшим выступом (например,
припаянным отрезком ортодонтической проволоки). С целью раз<
общения прикуса в конструкцию ортодонтического аппарата вклю<
чают разобщающие прикус площадки.
Разобщающие прикус площадки на боковых зубах должны
иметь такую толщину, чтобы достигать разобщения резцов. Это яв<
ляется необходимым условием для эффективного действия аппара<
та. Следует учитывать, что разобщающие прикус площадки оказы<
вают на жевательные зубы внедряющее действие, поэтому аппарат
применяется только в тех случаях, когда нёбное положение не
осложнено глубоким резцовым перекрытием.
Пластинка с рукообразными пружинами применяется для пере<
мещения зубов в мезиодистальном направлении (исправление диа<
стемы, дистальное перемещение клыка на место удаленного первого
премоляра и т. д.). Пружина состоит из свободного конца, двух по<
лукруглых изгибов (большого и малого) и отростка (рис. 22).
Необходимо иметь в виду, что наряду с медиальным перемеще<
нием под влиянием этой пружины зуб часто незначительно смеща<
ется вестибулярно и поворачивается, поэтому лучше эти пружины
сочетать с ретракционной дугой.
Пластинка с пружинящим рычагом служит для исправления по<
ложения зубов. Пружина действует в результате раскручивания за<
витка, который по форме напоминает булавочный зажим. Завиток
должен быть направлен в сторону, противоположную направлению
смещения зуба (рис. 23).
Пластинка с ортодонтическим замком (винтом) применяется
для расширения и удлинения зубных рядов (рис. 24). Для более эф<

108
Рис. 22. Пластинка с рукообразными пружинами

Рис. 23. Пластинка с пружинящим рычагом

Рис. 24. Пластинка с винтом для расширения зубного ряда

109
Рис. 25. Пластинка с винтом для удлинения зубного ряда

фективного расширения необходимо обязательное разобщение зуб<


ных рядов окклюзионными накладками на жевательные зубы. Если
винт устанавливается перпендикулярно срединному шву, происхо<
дит симметричное расширение зубного ряда. При расположении
винта параллельно шву происходит удлинение зубного ряда. Аппа<
рат такой конструкции может применяться для дистального пере<
мещения боковых зубов (рис. 25), а также для перемещения фрон<
тальных зубов в вестибулярном направлении.
Активацию винтовых аппаратов производят специальным клю<
чом, который вставляют в отверстия, находящиеся на барабане
винта (он имеет 4 отверстия, расположенных на равном расстоя<
нии). Поворот производят в направлении цветной точки на корпусе
винта. При повороте на 1/4 оборота активацию производят 1 раз
в 4—5 дней, при повороте на 1/2 оборота — 1 раз в 10 дней.
В зависимости от конкретной клинической картины аномалии в
одном съемном аппарате могут сочетаться различные механические
элементы. Следует иметь в виду, что с увеличением количества ак<
тивно действующих элементов фиксация аппарата ухудшается.

Àïïàðàòû ôóíêöèîíàëüíî-íàïðàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ


Основная особенность этой группы аппаратов состоит в том, что
они не содержат источника внешней силы, а их действие осуществ<
ляется за счет целенаправленной передачи силы сокращения жева<
тельных мышц на определенный участок зубного ряда. При этом
другие участки, наоборот, разгружаются. Аппараты этой группы

110
действуют прерывисто, т. е. только в момент смыкания зубных ря<
дов. Обязательным элементом этих аппаратов является наклонная
плоскость или накусочные площадки, с помощью которых создает<
ся повышенная нагрузка на определенную группу зубов. Сила со<
кращения жевательных мышц регулируется рецепторами пародон<
та. При чрезмерной нагрузке зубов возникают болевые ощущения в
периодонте, поэтому сокращение мышц рефлекторно ослабляется
или прекращается. В процессе пользования аппаратами этой груп<
пы зубы, испытывающие повышенные нагрузки, «внедряются»
(если применяются площадки) или одновременно отклоняются в
горизонтальной плоскости и «внедряются» (если применяется на<
клонная плоскость). Разобщенные зубы (не испытывающие нагру<
зок) постепенно выдвигаются навстречу друг другу. Действие аппа<
рата прекращается тогда, когда возникают множественные контак<
ты на зубах.
Каппа Шварца изготавливается на фронтальные зубы нижней
челюсти. В зависимости от материала она может быть съемной или
несъемной. Наклонная плоскость, расположенная под углом
35—45°, должна касаться нёбной поверхности передних зубов верх<
ней челюсти. При смыкании зубных рядов возникают два вектора
силы: один действует на зубы в вестибулярном направлении, дру<
гой — в вертикальном. Действие указанных сил приводит к различ<
ным изменениям: нижняя челюсть смещается дистально, передние
зубы верхней челюсти отклоняются вестибулярно и одновременно
«внедряются», а жевательные зубы в связи с разобщением выдвига<
ются навстречу друг другу, что приводит к уменьшению глубины
резцового перекрытия. Каппа не влияет на положение передних зу<
бов нижней челюсти. Этот аппарат показан при нёбном положении
верхних резцов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием и
правильным расположением резцов нижней челюсти. Хороший эф<
фект дает применение каппы при исправлении мезиальной окклю<
зии, осложненной глубоким резцовым перекрытием и обусловлен<
ной мезиальным смещением нижней челюсти. Применение ее при
небольшом перекрытии может привести к возникновению верти<
кальной резцовой дизокклюзии.
Пластинка с накусочными площадками применяется для исп<
равления аномалий в вертикальной плоскости с наличием зубоаль<
веолярного удлинения в области боковых зубов. При фронтальной
дизокклюзии площадки формируют на жевательных зубах, при глу<
бокой окклюзии — в переднем участке верхнечелюстной пластинки.
Разобщение соответствующих зубов должно быть от 3 до 5 мм. По<
верхность накусочной площадки должна иметь отпечатки зубов<ан<
тагонистов.
111
Àïïàðàòû ôóíêöèîíàëüíîãî äåéñòâèÿ
Особенностью этой группы аппаратов является отсутствие в их
конструкции активно действующих элементов. Лечебное действие
этих аппаратов заключается в нормализации функции мышц челю<
стно<лицевой области, устранении вредных привычек и т. д.
Вестибулярная пластинка Кер
битца (рис. 26) прилегает к вестибу<
лярной поверхности зубов и альвео<
лярных отростков до переходных
складок слизистой оболочки. Плас<
тинка защищает зубные ряды при
вредной привычке сосания пальца,
губы и других предметов, препятст<
вует прохождению воздушной струи
через рот, нормализует смыкание
губ, функцию дыхания и глотания и
Рис. 26. Вестибулярная может быть использована для трени<
пластинка Кербитца ровки круговой мышцы рта.
Пластинка изготавливается в по<
ложении конструктивного прикуса, т. е. при выдвинутой до нейтраль<
ного положения нижней челюсти. При пользовании аппаратом воз<
никает рефлекторное напряжение мышц, выдвигающих нижнюю
челюсть, что способствует ее росту.
Пластинка не травмирует слизистую оболочку, так как при по<
ложении нижней челюсти в покое зубы разобщены, а ее края слегка
погружаются в переходные складки. Внутренняя поверхность плот<
но прилегает только к нижней части центральных резцов верхней
челюсти. От остальных зубов, а также от альвеолярного отростка
она должна находиться на расстоянии требующегося расширения.
Благодаря соприкосновению пластинки с вестибулярно откло<
ненными верхними резцами под воздействием силы сокращения
губных мышц происходит их ретрузия. В области режущего края
резцов создается небольшая ступенька, которая обеспечивает
устойчивость аппарата, предотвращая его соскальзывание вверх
к переходной складке, и способствует «внедрению» фронтальных
зубов.
Пластинка Кербитца применяется:
— для устранения вредных привычек сосания пальцев, губ
и других предметов;
— для стимуляции роста нижней челюсти при дистальной и глу<
бокой окклюзии с вестибулярным наклоном передних зубов ниж<
ней челюсти;

112
— для нормализации носового дыхания;
— для тренировки круговой мышцы рта.
Вестибулярная пластинка Крауса показана для лечения фронталь<
ной дизокклюзии в сочетании с дистальной окклюзией, а также при
вредной привычке сосания языка или неправильном глотании. От<
личается от предыдущего аппарата наличием язычной пластинки
(заслона), которая укрепляется с помощью отрезков проволоки с
вестибулярной частью. Заслон препятствует прокладыванию языка
между зубами, способствует нормализации функции глотания.
Вестибулярная пластинка Шон
хера (рис. 27) отличается от вы<
шеуказанной пластинки тем, что
не имеет резцового выступа. По<
казания к применению те же,
с той лишь разницей, что при на<
личии глубокой окклюзии приме<
нять аппарат не следует. Пластин<
ка выпускается заводским путем
трех типовых размеров.
Пропульсор Мюлемана пред<
ставляет собой сочетание вести<
Рис. 27. Вестибулярная
булярной пластинки (в области пластинка Шонхера
верхней челюсти) с нижнечелюст<
ной. Пропульсор удерживает ниж<
нюю челюсть в выдвинутом поло<
жении и разобщает жевательные зубы, исправляет протрузию
фронтальных зубов и глубокую резцовую окклюзию. Вестибуляр<
ная часть аппарата оттесняет щеки и способствует трансверсально<
му росту верхней челюсти. Аппарат препятствует ротовому дыха<
нию и помогает устранить вредные привычки. Как и вестибулярные
пластинки, пропульсор применется в ночное время и днем в свобод<
ное от учебы время. Основное показание к применению пропульсо<
ра — дистальная окклюзия в сочетании с глубокой протрузией верх<
них резцов, вредными привычками и ротовым дыханием.
Губной активатор Дасса применяется для тренировки круговой
мышцы рта при лечении дистальной окклюзии и фронтальной диз<
окклюзии. Он представляет собой проволочный расширитель с коль<
цеобразной пружиной, на концах которого имеются пластмассовые
площадки для губ.
Трейнер относится к числу двучелюстных функционально дейст<
вующих аппаратов (рис. 28). Изготовляется заводским путем из
эластичного материала. Имеет универсальный размер, разработан<

113
Рис. 28. Трейнер

ный с помощью компьютерных технологий, поэтому не требует


снятия слепков. Составные части трейнера:
— вестибулярная часть с губными бамперами, которые устраня<
ют излишнее давление со стороны губ; с внутренней стороны имеет<
ся лабиальный выступ в виде дуги для воздействия на неправильно
прорезывающиеся передние зубы;
— оральная часть (ограничитель для языка), которая соединя<
ется с вестибулярной частью в области межокклюзионного про<
странства, в результате чего образуются углубления для зубов обе<
их челюстей;
— «язычок», предназначенный для нормализации положения
языка и расположенный в переднем участке трейнера с оральной
стороны.
Показания к применению — ротовое дыхание, парафункция
языка, вредные привычки сосания, аномалии прорезывания перед<
них зубов, сужение зубных рядов, начальные стадии формирования
патологических видов прикуса. Оптимальный возраст для примене<
ния трейнера — от 6 до 12 лет.
Лечение трейнером проводят в два этапа. На первом этапе
устраняют миофункциональные нарушения с помощью мягкого
(голубого) трейнера. Им ребенок пользуется ночью и минимум 1 ч
в день. Продолжительность лечения — от 6 до 8 мес. На втором эта<
пе производят коррекцию положения зубов, формы зубных рядов и
прикуса. Для этого используют завершающий трейнер (розовый),
более жесткий, чем предыдущий. Продолжительность лечения — от
6 до 12 мес.

114
Àïïàðàòû êîìáèíèðîâàííîãî äåéñòâèÿ
Конструктивной особенностью аппаратов этой группы является
сочетание в них принципа действия функционально направляющей
аппаратуры с элементами механического действия.
Нёбная пластинка с наклонной плоскостью и ретракционной дугой
представляет собой базисную пластинку с удерживающими элемента<
ми, ретракционной дугой и наклонной плоскостью во фронтальном
участке. При смыкании зубных рядов нижние фронтальные зубы ско<
льзят по наклонной плоскости, что способствует их вестибулярному
отклонению. Одновременно происходит их «внедрение» за счет
уменьшения высоты альвеолярного отростка. Нижняя челюсть пере<
мещается мезиально, в результате чего осуществляется перестройка
височно<нижнечелюстных суставов. Жевательные зубы разобщаются,
что способствует вертикальному росту альвеолярных отростков (зубо<
альвеолярное удлинение). Фронтальные зубы верхней челюсти под
давлением ретракционной дуги перемещаются в оральном направле<
нии. При наличии сагиттальной щели размером более 5 мм переме<
щать нижнюю челюсть одномоментно до нейтрального положения
моляров не рекомендуется. В таких случаях выведение нижней челю<
сти из дистального положения следует производить поэтапно, перио<
дически наслаивая пластмассу на наклонную плоскость.
При активации аппарата необходимо обращать внимание на
степень разобщения жевательных зубов — разобщение их на вели<
чину более 2—3 мм не допустимо, так как адаптация больного к ап<
парату затрудняется, возникает чрезмерное напряжение жеватель<
ных мышц, иногда появляются боли в суставе. В процессе пе<
ремещения фронтальных зубов верхней челюсти в оральном
направлении необходимо периодически сошлифовывать базис с
оральной стороны зубов. Аппарат применяется для лечения дис<
тальной окклюзии, развившейся в результате дистального положе<
ния нижней челюсти и ее недоразвития, если аномалия осложнена
глубокой окклюзией.
При использовании данной конструкции следует опасаться воз<
никновения вертикальной резцовой дизокклюзии. Причиной этого
осложнения является неправильное формирование угла наклона
плоскости, когда преобладает вертикальный (внедряющий) компо<
нент ее действия. Поэтому для исправления дистальной окклюзии с
нормальной глубиной резцового перекрытия этот аппарат лучше не
применять.
Другая ошибка использования этого аппарата состоит в поспеш<
ном устранении протрузии верхних резцов, что в дальнейшем ис<
ключает возможность мезиального перемещения нижней челюсти.

115
Аппарат Брюкля представляет собой базисную пластинку на
нижнюю челюсть с наклонной плоскостью и ретракционной дугой.
Механизм его действия аналогичен механизму действия каппы
Шварца. Наличие ретракционной дуги позволяет производить пе<
ремещение фронтальных зубов в оральном направлении. Аппарат
применяется для лечения мезиальной окклюзии, осложненной глу<
боким резцовым перекрытием и редким расположением фронталь<
ных зубов нижней челюсти. При небольшом перекрытии фронталь<
ных зубов аппарат применять не следует, так как возникает опас<
ность появления открытого прикуса. Наилучшие результаты
достигаются при так называемой «принужденной мезиальной ок<
клюзии», возникшей вследствие мезиального перемещения нижней
челюсти.
Аппарат Башаровой (рис. 29) представляет собой пластинку на
нижнюю или верхнюю челюсть с ретракционной дугой и наклонной
плоскостью, которая изготовлена из полос упругой листовой стали
толщиной 0,4—0,6 мм (ретракторы). Концы ретракторов в области
режущего края отгибают вверх или вниз (в зависимости от того, на
какую челюсть изготовлен аппарат), что позволяет оказывать дав<
ление на фронтальные зубы в оральном направлении. Наклонная
плоскость, обладая пружинящими свойствами, оказывает активное
воздействие на фронтальные зубы противоположной челюсти, спо<
собствуя вестибулярному их смещению. Если в процессе исправле<
ния аномалии вертикальное выдвижение жевательных зубов неже<
лательно, аппарат дополняют окклюзионными накладками. Приме<
няется аппарат для лечения аномалий в сагиттальной плоскости.
Активатор Андрезена Хойпля представляет собой моноблоко<
вый аппарат, т. е. пластинки на обе челюсти, которые соединены в
один блок по линии окклюзии в положении конструктивного при<
куса (при правильном взаимоотношении первых постоянных моля<
ров). По показаниям аппарат
дополняется ретракционными
дугами, винтом и другими ме<
ханическими действующими
элементами.
Принцип действия актива<
тора заключается в фиксации
нижней челюсти в выдвинутом
положении и стимулировании
ее роста, создании условий для
задержки роста верхней челю<
сти, нормализации функции же<
Рис. 29. Аппарат Башаровой
вательных и мимических мышц,
116
стимуляции роста альвеолярных отростков в вертикальном направ<
лении в области жевательных зубов. При фронтальной дизокклю<
зии, сочетающейся с зубо<альвеолярным удлинением в области бо<
ковых зубов, окклюзионные накладки не спиливают, а освобожда<
ют фронтальные зубы, чтобы в процессе лечения они могли
выдвигаться по вертикали за счет активации роста альвеолярного
отростка. Активатором пользуются в основном ночью и все свобод<
ное от занятий и прогулок время, так как он затрудняет речь. Кор<
рекцию аппарата производят путем постепенного сошлифовывания
пластмассы в области дистальной поверхности коронок боковых
зубов нижней челюсти. Для увеличения давления на выступающие
фронтальные зубы верхней челюсти аппарат может дополняться
наружной лицевой дугой, фиксированной к головной шапочке. Ап<
парат применяется для лечения дистальной окклюзии, осложнен<
ной глубокой окклюзией и протрузией фронтальных зубов, а также
для лечения фронтальной дизокклюзии.
Активатор Вундерера предназначен для лечения мезиальной
окклюзии. Он состоит из двух пластинок для верхней и нижней че<
люстей, окклюзионных накладок на жевательные зубы, специаль<
ного винта и ретракционной дуги для нижних фронтальных зубов.
Наилучших результатов можно достигнуть при лечении мезиаль<
ной окклюзии в сочетании с фронтальной дизокклюзией или незна<
чительным резцовым перекрытием.
Бионатор Бальтерса. В 1960 г. Бальтерс предложил специальное
приспособление, названное им бионатором. Принцип лечения био<
натором заключается в защите зубных рядов от попадания губ и
щек в пространство между зубными рядами, в стимулировании
смыкания губ, нормализации положения языка, зубов и нижней че<
люсти. Бионатор состоит из небного бюгеля; оральных боковых
пластмассовых щитов, соединенных пластмассой в переднем участ<
ке нижней челюсти, препятствующих попаданию языка в простран<
ство между зубными рядами; окклюзионных накладок на времен<
ные моляры или премоляры; назубной вестибулярной дуги, стиму<
лирующей смыкание губ и ретрузию передних зубов верхней
челюсти. Для предотвращения давления щек на боковые зубы и их
попадания в межокклюзионное пространство в боковых участках
дугу изгибают в виде прямоугольных выступов с направлением
вниз, назад, вверх, вперед, внутрь. Эти выступы отстают от вестибу<
лярной поверхности боковых зубов на 2 мм и устраняют давление
щек. Концы дуги вводят в пластмассу базиса бионатора между клы<
ками и первыми временными молярами. При определении конст<
руктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают вперед до нейт<
рального соотношения первых постоянных моляров, боковые зубы
117
Рис. 30. Бионатор Янсона

разобщают на 4—5 мм. При этом форма лица улучшается, губы


смыкаются спокойно.
И. Янсон в 1968 г. предложила модификацию бионатора
(рис. 30), при изготовлении которого нижнюю челюсть выдвигают
вперед с гиперкоррекцией соотношения первых постоянных моля<
ров. Делают капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней
челюсти с их вестибулярной стороны, а с оральной — создают на<
клонную плоскость для ретрузии этих зубов.
Принцип лечения бионатором Янсона тот же, что и бионатором
Бальтерса, но с целью ускорения наклона резцов верхней челюсти
в нёбном направлении бионатор может быть дополнен лицевой ду<
гой в сочетании с внеротовой тягой. Концы дуги вводят в специаль<
ные металлические детали<трубки, расположенные в межокклюзи<
онной пластмассе в области четырех зубов верхней челюсти. Предло<
женный аппарат используют для исправления дистальной окклюзии.
Регулятор функций Френкеля (рис. 31) применяется для лечения
аномалий прикуса. Метод заключается в устранении давления губ и
щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках недораз<
вития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функ<
ций и взаимоотношений. Аппарат состоит из проволочного каркаса,
боковых щитов и губных пелотов. По показаниям может дополнять<
ся другими элементами. Боковые щиты, располагаясь на расстоя<
нии от альвеолярных отростков и зубных рядов, оттесняют мягкие
ткани щек и способствуют развитию челюстей в трансверсальном
направлении. Губные пелоты отводят губы от апикального базиса,
тем самым способствуя росту челюстей в сагиттальном направле<
нии. Одновременно устраняется привычка прикусывания или соса<
ния губ и языка. Проволочный каркас передает давление околоро<
товых и внутриротовых мышц на зубные ряды и в зависимости

118
Рис. 31. Регулятор функций Френкеля

от конструктивных особенностей перемещает зубы в нужном на<


правлении и способствует исправлению прикуса. Автором предло<
жены три типа регуляторов. Первый и второй типы применяются
для лечения дистальной окклюзии, третий — для лечения мезиаль<
ной окклюзии.
Открытый активатор Кламмта представляет собой моноблок
облегченной конструкции. В отличие от активатора Андерзена —
Хойпля базис этого аппарата располагается в зоне между клыками и
вторыми молярами. Передняя часть нёба и подъязычное пространст<
во свободны от базиса, что позволяет пользоваться аппаратом не то<
лько ночью, но и днем. Аппарат применяется для лечения аномалий
прикуса в сагиттальной плоскости. Конструктивные особенности за<
висят от вида исправляемой аномалии. В зависимости от этого в кон<
струкцию активатора вводят различные элементы: дуги, пелоты, ок<
клюзионные накладки, заслоны для языка, пружины и т. д.

Âíåðîòîâûå àïïàðàòû
Примером внеротового аппарата является подбородочная праща
(рис. 32), которая фиксируется на головной шапочке и включает
также лицевую дугу и лицевую маску (рис. 33).
Показаниями для изготовления подбородочной пращи являются:
— повышенный тонус мышц, выдвигающих нижнюю челюсть,
который проявляется привычкой выдвигать нижнюю челюсть впе<
ред и удерживать ее в этом положении, что может привести к фор<
мированию мезиальной окклюзии;

119
Рис. 32. Подбородочная праща

Рис. 33. Лицевая маска

120
— сниженный тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
который характерен для пациентов с фронтальной дизокклюзией;
— ротовое или смешанное дыхание;
— усиленный рост нижней челюсти.
Подбородочная праща и головная шапочка могут быть изготов<
лены непосредственно в кабинете врача или родителями ребенка
дома. Для этого необходимо иметь: 2 м жесткой корсажной ленты,
30 см узкой резинки, лоскут кожи или кожзаменителя 6 × 20 см (для
пращи), два крючка и две петли.
Наибольшее распространение подбородочная праща получила
при лечении фронтальной дизокклюзии и гнатической (скелетной)
формы мезиальной окклюзии, возможности лечения которой орто<
донтическими аппаратами весьма ограничены и нередко сводятся к
маскировке скелетных нарушений. Под влиянием подбородочной
пращи тормозится рост нижней челюсти, происходит ее смещение
дистально. При применении пращи у этих больных необходимо со<
блюдать следующие правила:
— тяга должна быть направлена от подбородка к области височ<
но<нижнечелюстного сустава;
— сила тяги должна составлять от 250 до 700 г на каждой сторо<
не (в зависимости от возраста ребенка);
— ежедневное пользование пращей должно составлять от 6 до
15 ч в сутки;
— продолжительность лечения — от нескольких месяцев до
3,5 лет.

Ñî÷åòàííûå àïïàðàòû
Эти сложные по своей конструкции аппараты, применяются для
перемещения группы зубов дистально, для дозированного переме<
щения остеотомированного фрагмента челюсти и т. д. Обычно в них
сочетается внутриротовая часть (в виде назубных дуг, пластинок,
моноблоков, шин, назубно<наддесневых аппаратов и др.) с внерото<
вой частью, представленной лицевой дугой, механизмом натяжения
или давления и т. п., фиксация которой осуществляется с помощью
головных шлемов, шапочек, корсетов и других приспособлений.

Ðåòåíöèîííûå àïïàðàòû
Эти аппараты предназначены для закрепления результатов ле<
чения. Без осуществления ретенционного периода могут быть утра<
чены морфологические, функциональные и эстетические успехи,
достигнутые в процессе лечения.

121
Ретенционные аппараты могут быть съемными (обычные плас<
тиночные аппараты, активаторы, бионаторы, регуляторы) и несъем<
ными. В качестве несъемных могут использоваться: каппы; металли<
ческие кольца на опорные зубы с припаянной к ним дугой; дуга из
ортодонтической проволоки, фиксированная с язычной или нёбной
стороны композиционными материалами; стандартные ретейнеры.

10.2. Îðòîïåäè÷åñêèé (ïðîòåòè÷åñêèé ìåòîä)


Метод используется при лечении лиц с полностью сформиро<
ванным постоянным прикусом и завершенным ростом челюстей как
заключительный этап комплексного лечения или в случаях, когда
ортодонтическое лечение нецелесообразно: при фронтальной диз<
окклюзии с небольшой вертикальной щелью, мезиальной окклю<
зии с недоразвитием переднего участка верхней челюсти, скелетной
форме глубокой окклюзии в сочетании с дефектами зубных рядов и
снижением межокклюзионной высоты, а также при врожденной
адентии. Основными задачами протетического лечения таких боль<
ных являются: создание контактов в области фронтальной группы
зубов, обеспечение множественных контактов антагонистов в обла<
сти жевательных зубов, нормализация межокклюзионной высоты,
устранение косметических недостатков, связанных с наличием ано<
малии (например, западения верхней губы).
Могут применяться как съемные, так и несъемные протезы. При
выборе съемных протезов предпочтительнее бюгельные протезы и
протезы с металлическим базисом. При использовании несъемных
протезов предпочтение необходимо отдавать металлокерамическим
конструкциям. В некоторых случаях приходится прибегать к конст<
руированию протезов с дублированным (двойным) зубным рядом.

10.3. Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû


Эта группа методов включает разнообразные виды оперативных
вмешательств, из которых одни являются совершенно самостоя<
тельными, тогда как другие используются в целях оптимизации ап<
паратного лечения.

Îñòåîòîìèÿ ÷åëþñòè
Остеотомия челюсти предусматривает рассечение тела или вет<
ви нижней челюсти с последующим перемещением фрагмента до
нормального соотношения зубных рядов или передней группы

122
зубов и межчелюстной их фиксацией. Перемещение может быть
произведено одномоментно или постепенно методом вытяжения с
использованием вне< и внутриротовых устройств. Применяется
в основном при скелетных формах аномалий, при которых наблю<
дается выраженное несоответствие размеров челюстей по отноше<
нию к переднему отделу основания черепа (про< или ретрогнатия),
в связи с чем аппаратное лечение неэффективно.

Ðåøåò÷àòàÿ êîìïàêòîñòåîòîìèÿ
Этот вид оперативного вмешательства применяется с целью
ускорения аппаратного лечения аномалий у лиц с постоянным при<
кусом. Показанием к операции являются следующие состояния:
значительное сужение зубного ряда, вестибулярное или нёбное по<
ложение группы зубов, зубоальвеолярное удлинение, мезиальное
или дистальное положение.
Вмешательство производят на том участке челюсти, где необхо<
димо перемещение зубов и расширение зубного ряда. Для этого на
участке от бокового резца до второго моляра с вестибулярной и
нёбной стороны типичными разрезами образуют слизисто<надкост<
ничные лоскуты трапециевидной формы. Горизонтальный разрез в
области твердого нёба производят, отступая от шеек зубов на
2—3 мм. После отслаивания лоскутов над корнями зубов, подлежа<
щих перемещению, и вдоль лунок зубов круглым бором делают от<
верстия в компактном слое кости на расстоянии 3 мм друг от друга в
несколько рядов в шахматном порядке. В области собачей ямки от<
верстия наносить следует очень осторожно, чтобы не повредить
слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Затем лоскуты укла<
дывают на место и накладывают швы. Для защиты послеопераци<
онной раны в области нёба фиксируют съемную защитную пластин<
ку, изготовленную и припасованную до операции. Пластинку и там<
поны удаляют через 6—7 сут. после операции. В течение 7—8 дней
больному назначают жидкую пищу, обеспечивают тщательный
уход за полостью рта.
В последующие годы была разработана методика щадящей ком<
пактостеотомии. Так, М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разра<
ботали способ операции путем тоннелирования. Операция
проходит под местной анестезией в условиях поликлиники. Суть
вмешательства заключается в том, что производятся вертикальные
разрезы слизистой оболочки и надкостницы длиной 4—6 мм вдоль
межлуночковых перегородок перемещаемых зубов. На вестибуляр<
ной поверхности разрезы выполняются на уровне середины корней
зубов, с нёбной стороны — отступив 3—4 мм от десневого края. При

123
расширении челюсти дополнительно делают горизонтальные раз<
резы на уровне верхушек корней в области основания межзубных
перегородок. Затем в рану вводят узкую гладилку и делают тоннель
под слизистой оболочкой и надкостницей в различных направлени<
ях, в который вводят бор и нарушают целостность компактного
слоя таким образом, чтобы не повредить нервно<сосудистый пучок
в области верхушки корня. Операция заканчивается сближением
краев раны, наложения швов не требуется.
Цель операции компактостеотомии заключается не столько в
ослаблении механической прочности кости, сколько в биологиче<
ской подготовке ее к последующему ортодонтическому вмешатель<
ству: возникшая в кости ответная реакция выражается в резорбции
поврежденной костной ткани и замене ее новой, молодой костью,
что усиливает ее пластичность, ускоряет процессы перестройки под
влиянием ортодонтического аппарата.
Ортодонтический аппарат фиксируют через 2—3 нед. после опе<
рации. В отличие от обычного ортодонтического лечения слабыми
силами, после решетчатой компактостеотомии допустимо без вреда
для тканей пародонта применение более значительных сил. В пер<
вую неделю активного ортодонтического лечения можно делать по
одному обороту винта 2 раза в день. В дальнейшем следует активи<
ровать аппарат ежедневно до появления у больного четкого ощуще<
ния давления.
Операцию компактостеотомии необходимо широко применять
при лечении подростков, особенно тогда, когда они проживают в
отдаленных районах сельской местности и не имеют возможности
часто посещать врача<ортодонта.

Îáíàæåíèå êîðîíêè ðåòåíèðîâàííîãî çóáà


При ретенции постоянных зубов, обусловленной аномалийной
их закладкой или наличием сверхкомплектного зуба, производят
обнажение коронки ретенированного зуба. В практической дея<
тельности ортодонты чаще встречаются с ретенцией постоянных
резцов и клыков, причем ретенция клыков в основном бывает свя<
зана с неправильным расположением их в челюсти, а ретенция по<
стоянных резцов — с наличием сверхкомплектных зубов.
Суть вмешательства заключается в том, что под местной анесте<
зией в области альвеолярного отростка над ретенированным зубом
образуют слизисто<надкостничный лоскут, затем удаляют костную
ткань и плотную оболочку зубного мешочка над коронковой частью
зуба. При наличии сверхкомплектного зуба оперативное вмеша<
тельство должно предусматривать одновременное его удаление.

124
При глубоком расположении ретенированных резцов иногда вме<
шательство ограничивают удалением сверхкомплектного зуба, а ко<
ронку комплектного зуба не обнажают, чтобы не повредить его.
После обнажения ретенированного клыка необходимо обеспе<
чить медленное его вытяжение с помощью лигатуры или резинового
кольца, которые фиксируют к шине или каппе на противоположной
челюсти. Для этого на коронке клыка закрепляют колпачок с крюч<
ком, предварительно изготовленный по металлическому штампику
клыка другого пациента с аналогичной формой и размерами корон<
ки. Вместо колпачка с крючком можно использовать лигатуру, кото<
рую накладывают вокруг шейки клыка или проводят через отвер<
стие, сделанное в коронке клыка вблизи его бугра. М. П. Кожакару и
И. И. Постолаки (1980) рекомендуют формировать в коронке рете<
нированного клыка полость трапециевидной формы с основанием,
обращенным к пульпе, и фиксировать на фосфат<цемент петлю<пру<
жину, в которую вводят лигатуру. Вытяжение клыка можно осущест<
влять также с помощью крючка, фиксированного на ретенированном
клыке с помощью композиционных материалов (Шулькина Н. М.
[и др.], 1985). Наилучший эффект достигается при использовании
эджуайз<техники. Наложение швов после обнажения коронки и фик<
сации на ней лигатуры и кольца обязательно.

Êîððåêöèÿ àíîìàëèéíûõ óçäå÷åê ãóá è ÿçûêà


Такая коррекция является распространенным оперативным вме<
шательством при исправлении зубочелюстных аномалий. Показани<
ями к коррекции аномалийной уздечки верхней губы являются:
— наличие массивной, короткой уздечки, имеющей вид тяжа,
внедряющейся между центральными резцами и продолжающей<
ся до резцового сосочка (независимо от ширины диастемы и вида
прикуса);
— сочетание низко прикрепленной и короткой уздечки верхней
губы с дистальной окклюзией или вертикальной дизокклюзией;
— нарушение смыкания губ вследствие нарушения тонуса мышц
или недоразвития верхней губы по вертикали в сочетании с низко
прикрепленной и короткой уздечкой;
— сочетанные аномалии уздечки губы (независимо от ее типа)
с патологией тканей пародонта в области передних зубов в виде
мелкого преддверия рта, рецессии десны и т. д.
Показаниями к коррекции аномалийной уздечки языка являются:
— наличие у ребенка выраженной дислалии, обусловленной
ограничением подвижности языка;
— наличие картавости у ребенка в возрасте 5 лет и старше;

125
— привычка прокладывать язык между зубами в связи с ограни<
чением его подвижности;
— сочетание аномалии уздечки языка с ЗЧА, обусловленными на<
рушением развития нижней челюсти в переднем участке (глубокая
или дистальная окклюзия, скученность зубов в переднем отделе).
Оптимальный возраст для хирургической коррекции аномалий<
ной уздечки верхней губы — 6—7 лет, т. е. в период между прорезы<
ванием центральных и боковых резцов. Однако в случае, если ано<
малийная уздечка ограничивает подвижность губы, оказывает от<
рицательное воздействие на развитие переднего участка челюсти,
операцию целесообразно сделать раньше.
Вопрос о возрастных показаниях к коррекции аномалийной уз<
дечки языка должен решаться индивидуально. Например, если ко<
роткая уздечка препятствует успешному сосанию груди, операцию
делают в родильном доме. Если установлено негативное влияние ко<
роткой уздечки языка на формирование временного прикуса, проре<
зывание передней группы зубов, артикуляцию звуков речи и т. д.,
операцию целесообразно сделать как можно раньше (в 3—4 года).

Óäàëåíèå çóáîâ
По ортодонтическим показаниям могут быть удалены как вре<
менные, так и постоянные зубы. Из временных зубов чаще удаляют<
ся клыки. Показаниями для удаления временных клыков являются:
— тесное положение постоянных резцов, обусловленное макро<
дентией (сумма четырех резцов на верхней челюсти составляет
35 мм и более, а на нижней — 27 мм и более) или недоразвитием
апикального базиса;
— оральное прорезывание боковых резцов с дефицитом места
более 1/2 ширины их коронки; вертикальная резцовая дизокклюзия
в сочетании с тесным положением передних зубов или их протру<
зией;
— укорочение зубного ряда до 4 мм и более в результате ранней
утраты временных зубов или кариозного разрушения их апрокси<
мальных поверхностей.
Оптимальный возраст для удаления временных клыков —
7,5—9 лет, когда прорезались постоянные резцы. Следует помнить,
что в возрасте 10—11 лет этим детям будет показано удаление пер<
вых премоляров с целью создания места для постоянных клыков.
Из постоянных зубов чаще удаляют первые премоляры. Показа<
ниями для их удаления являются:
— вестибулярное положение клыков с недостатком места в зуб<
ном ряду;

126
— тесное положение передних зубов, обусловленное недоразви<
тием апикального базиса или макродентией;
— сужение зубного ряда в области премоляров и моляров 6 мм и
более, сужение апикального базиса 5 мм и более;
— аномалии прикуса в сагиттальной плоскости, обусловленные
диспропорцией развития челюстей.
Удаление целесообразно проводить после того, как изготовлен
аппарат, припасовку которого необходимо сделать на 18—21<й день
после удаления, когда лунки удаленных зубов заполняются остео<
идной тканью. Не следует рассчитывать на самостоятельную уста<
новку клыков на место удаленных премоляров, так как может прои<
зойти мезиальное смещение вторых премоляров в силу биологиче<
ской тенденции зубов верхней челюсти смещаться мезиально при
удалении впереди стоящего зуба. При показаниях к двустороннему
удалению первых премоляров промежуток времени между удалени<
ем зуба справа и слева не должен превышать одного месяца, так как
возможно смещение средней линии зубных рядов. В большинстве
случаев после удаления первых премоляров на одной челюсти необ<
ходимо провести удаление премоляров на противоположной челю<
сти для обеспечения правильных окклюзионных взаимоотношений.
Не следует начинать ортодонтическое лечение пациентов с удале<
ния постоянных зубов перед летними каникулами во избежание
различных осложнений, связанных с нарушением режима лечения.

10.4. Ìèîãèìíàñòèêà è ìàññàæ


Миогимнастика — целенаправленное воздействие на определен<
ные группы мышц для изменения тонуса и функции, которое при<
меняется как самостоятельный метод лечения (для детей с наруше<
ниями основных функций, но без морфологических отклонений)
или в сочетании с аппаратным методом (для детей со сформирован<
ными аномалиями).
Урок лечебной миогимнастики состоит из трех частей (общей
продолжительностью около 20 мин):
— вводной, состоящей из нескольких общегигиенических дыха<
тельных упражнений;
— основной, включающей специальные миотерапевтические
упражнения;
— заключительной, снижающей общую нагрузку и нормализую<
щей состояние дыхательной и сердечно<сосудистой систем.
Основные принципы выполнения упражнений:
— специальные упражнения должны выполняться перед зер<
калом;

127
— упражнения выполняются в медленном темпе, под контролем
счета;
— каждое упражнение выполняется не менее 10—12 раз;
— упражнения должны выполняться ежедневно (2—3 раза —
в зависимости от продолжительности комплекса);
— после завершения урока ребенок должен испытывать легкое
утомление;
— гимнастика должна проводиться на протяжении не менее 3 мес.
Выбор и назначение того или иного комплекса упражнений осу<
ществляет врач<ортодонт с учетом особенностей клиники анома<
лии. Одному пациенту одновременно могут быть назначены несколь<
ко комплексов, например для тренировки мышц, выдвигающих
нижнюю челюсть и окружающих ротовое отверстие.

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ ïîâûøåíèÿ òîíóñà ìûøö,


âûäâèãàþùèõ íèæíþþ ÷åëþñòü
Показания для выполнения данного комплекса — дистальная
окклюзия, обусловленная недоразвитием и дистальным положени<
ем нижней челюсти. Во время выполнения упражнений следует по<
стоянно следить за правильной осанкой, акцентировать внимание
на носовом дыхании.
У п р а ж н е н и е 1. Нижними зубами захватить верхнюю губу
и удерживать ее на счет 1—3.
У п р а ж н е н и е 2. Вставить вестибулярную пластинку в пред<
дверие рта и, удерживая сомкнутыми губами, пытаться извлечь ее
за кольцо мягкими движениями вперед.
У п р а ж н е н и е 3. Подняться на носки, руки отвести назад. По<
тянуться подбородком вверх и вперед, испытывая напряжение
в мышцах. Нижняя челюсть при выполнении упражнения выдвига<
ется вперед.
У п р а ж н е н и е 4. Повернуть голову вправо, потянуться подбо<
родком вверх и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.
У п р а ж н е н и е 5. Повернуть голову влево, потянуться подбо<
родком вверх и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.
У п р а ж н е н и е 6. «Хоботок». На счет 1 — губы сомкнуть; на
счет 2 — максимально вытянуть их в трубочку; на счет 3 — развести
губы с напряжением; на 4 — повторить все сначала.

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ óìåíüøåíèÿ òîíóñà ìûøö,


âûäâèãàþùèõ íèæíþþ ÷åëþñòü
Показания — мезиальная окклюзия, обусловленная выдвижени<
ем нижней челюсти.

128
У п р а ж н е н и е 1. «Хоботок». На счет 1 — сомкнуть губы; на
счет 2 — максимально вытянуть их вперед в трубочку; на 3 — разве<
сти губы с напряжением.
У п р а ж н е н и е 2. Верхними зубами захватить нижнюю губу и
с усилием вытащить из<под зубов.
У п р а ж н е н и е 3. Язык по твердому нёбу поднимается вверх и
назад, при этом ребенок дышит носом.
У п р а ж н е н и е 4. Открыть рот, затем медленно закрывать его с
одновременным смещением нижней челюсти назад, до установле<
ния зубов «встык», удерживать челюсть в этом положении в тече<
ние 15—20 с.
У п р а ж н е н и е 5. Делать то же самое, одновременно оказывая
давление на подбородок ладонью правой руки (голова должна быть
немного запрокинута).

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ ìûøö,


ïîäíèìàþùèõ íèæíþþ ÷åëþñòü
Показания — вертикальная резцовая дизокклюзия, ротовое ды<
хание.
У п р а ж н е н и е 1. Максимально напрягая жевательные мыш<
цы, сжимать зубы, одновременно обнажая их.
У п р а ж н е н и е 2. Открыть рот, на нижние боковые зубы поло<
жить указательные и средние пальцы обеих рук. При закрывании
рта пальцами давить на нижнюю челюсть и противодействовать за<
крыванию рта.
У п р а ж н е н и е 3. Интенсивно сдавливать жевательными зуба<
ми (в течение 1 мин) полоску резины или ластика, чередуя макси<
мальные сокращения мышц с их расслаблением.
У п р а ж н е н и е 4. Плотно сжать зубы и губы. Не разжимая зу<
бов и губ ритмично напрягать и расслаблять жевательные мышцы,
установив подушечки пальцев на область углов нижней челюсти
(моторные точки, особенно жевательных мышц).
У п р а ж н е н и е 5. Осуществлять боковые движения нижней че<
люсти в медленном темпе (поочередно вправо и влево).
У п р а ж н е н и е 6. Осуществлять круговые движения нижней
челюсти (поочередно — сначала по часовой стрелке, затем против).
У п р а ж н е н и е 7. Проложить между жевательными зубами де<
ревянную палочку (толщиной 5 мм с надетой на конец резиновой
трубкой). Производить интенсивное накусывание палочки пооче<
редно правой и левой стороной.
П р и м е ч а н и е: детям с признаками формирования вертикаль<
ной резцовой дизокклюзии рекомендуется также интенсивное же<

129
вание твердой пищи (обратить внимание родителей на необходи<
мость изменения пищевого рациона) и пользоваться головной ша<
почкой с подбородочной пращей в ночное время.

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ ïîâûøåíèÿ òîíóñà ìûøö,


îêðóæàþùèõ ðîòîâîå îòâåðñòèå
Показания — дистальная окклюзия, вертикальная резцовая диз<
окклюзия, протрузия передних зубов, ротовое дыхание.
У п р а ж н е н и е 1. Губы сомкнуть, вытянуть вперед, широко
развести и изобразить рупор, переместить влево и вправо.
У п р а ж н е н и е 2. Согнутые мизинцы вложить в углы рта, губы
не смыкать. Развести углы рта в стороны и пытаться сомкнуть губы,
одновременно растягивая углы рта мизинцами.
У п р а ж н е н и е 3. Открыть рот, сомкнуть губы, медленно втя<
гивая их между зубами, усиливая давление на зубы.
У п р а ж н е н и е 4. Губы плотно сомкнуть и вытянуть вперед.
При разомкнутых зубах упереться языком во внутреннюю поверх<
ность губ и делать круговые движения по верхней и нижней губе,
оказывая сопротивление.
У п р а ж н е н и е 5. Губы сомкнуть, надуть щеки, медленно кула<
ками выдавливать воздух через сжатые губы.
У п р а ж н е н и е 6. Сложить напряженно губы трубочкой и мед<
ленно растягивать пальцами углы рта.
У п р а ж н е н и е 7. Губы сомкнуть, вытянуть вперед трубочкой
и произносить звук «фу».
У п р а ж н е н и е 8. Захватить губами линейку и удерживать ее в
горизонтальном положении. Постепенно увеличивать продолжи<
тельность упражнения от 30 с до 2 мин.
У п р а ж н е н и е 9. Сжать губами кончик карандаша и рисовать
в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и т. д.).

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ òðåíèðîâêè ìûøö ÿçûêà


Показания — дистальная окклюзия, неправильное глотание,
аномалии уздечки языка (состояние после операции).
У п р а ж н е н и е 1. Высунуть язык и облизать губы при откры<
том и полуоткрытом рте.
У п р а ж н е н и е 2. Приподнять кончик язычка к верхним рез<
цам и, упираясь в них, провести по твердому и мягкому нёбу.
У п р а ж н е н и е 3. Высунуть язык, придать ему форму трубоч<
ки, лопатки, максимально повернуть влево, вправо, вниз и вверх.
У п р а ж н е н и е 4. Сделать сильный упор кончика языка в нёбные
поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуре.

130
У п р а ж н е н и е 5. Произвести быстрое сгибание и разгибание
языка (упираясь в передний отдел твердого нёба) с одновременным
его высовыванием.
У п р а ж н е н и е 6. Произвести круговое движение языком по
внутренней и наружной стороне зубных рядов (справа налево и сле<
ва направо).
У п р а ж н е н и е 7. Щелкнуть языком.
У п р а ж н е н и е 8. Произнести звуки «т<к» «рт<рт,» «д<д<д».
У п р а ж н е н и е 9. Упереться кончиком языка в щеки.
У п р а ж н е н и е 10. Произвести медленное движение кончиком
языка по верхнему ряду зубов (сосчитать количество зубов).
У п р а ж н е н и е 11. Попытаться достать кончиком языка нос.
У п р а ж н е н и е 12. Проглотить слюну или немного воды.

Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé äëÿ íîðìàëèçàöèè íîñîâîãî äûõàíèÿ


При лечении ребенка, у которого выработалась привычка ды<
шать ртом, большое значение имеет специальная гимнастика, при<
ступать к которой советуем после того, как ребенок осмотрен отола<
рингологом и получено его заключение о состоянии носоглотки ма<
лыша. В процессе выполнения упражнений необходимо постоянно
заострять внимание ребенка на необходимости дышать носом! За
5—10 мин до начала гимнастики можно закапать в каждую ноздрю
по 2—3 капли 0,5 % раствора нафтизина или другого препарата.
У п р а ж н е н и е 1. Ноги поставить шире плеч, руки опустить
вдоль туловища. Прямые руки медленно поднять вверх (вдох), опу<
стить через стороны вниз (выдох).
У п р а ж н е н и е 2. Выполняется стоя, ноги вместе. Зажать нос
пальцами и медленно громко считать до 10, сделать глубокий вдох
через рот, затем полный выдох через нос, плотно закрыв рот.
У п р а ж н е н и е 3. «Хоботок». Выполняется сидя на стуле перед
зеркалом: на счет 1 губы сомкнуты, на счет 2 — вытянуть их как
можно больше вперед и сомкнуть трубочкой, на счет 3 — развести
губы с напряжением, на счет 4 — вернуться в исходное положение.
У п р а ж н е н и е 4. Выполняется сидя перед зеркалом: надуть
щеки, крепко сжав губы, затем приложить кулаки к щекам и мед<
ленно выдавливать воздух из полости рта через сомкнутые губы.
У п р а ж н е н и е 5. Приложить большой палец правой руки к
правой ноздре, а указательным прижать левую. Сделать вдох через
правую ноздрю, таким же образом выпустить воздух через правую.
У п р а ж н е н и е 6. Выполняется сидя перед зеркалом: медленно
поочередно вдыхать воздух через одну ноздрю, выдыхая через дру<
гую, поочередно прижимая их пальцем. Вдох и выдох делать мед<

131
ленно на счет 1—2—3—4 с обязательными паузами в 1—2 с между
вдохом и выдохом.
У п р а ж н е н и е 7. Отличается от предыдущего тем, что вдох
осуществляется через одну ноздрю (поочередно), а выдох — только
через рот узкой струей, вытянув губы трубочкой.
Рекомендуем завершать гимнастику полосканием горла теплым
отваром ромашки или шалфея, слабым раствором питьевой соды.
Выполнять упражнения следует 2 раза в день — утром и вечером —
под контролем старших.

Ìàññàæ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà


С целью ускорения прорезывания зуба при наличии места в зуб<
ном ряду, а также для стимуляции роста альвеолярного отростка в
вертикальном направлении при его недоразвитии, например при
вертикальной резцовой дизокклюзии, проводится массаж альвео<
лярного отростка.
Различают прямой и непрямой способы массажа. Прямой спо<
соб заключается в массировании непосредственно слизистой обо<
лочки десны, непрямой — проводится через кожу лица. Целесооб<
разно сочетать оба способа массажа. Массаж производят с усилием,
т. е., с давлением на десну или кожу, круговыми движениями. При
непрямом массаже пользуются указательным пальцем, при пря<
мом — массаж с вестибулярной стороны производят указательным
пальцем, с оральной — большим. Для лучшего скольжения палец
смазывают любым масляным раствором. Начинают массаж с пере<
ходной складки и основания альвеолярного отростка, затем посте<
пенно переходят к десневому краю.
Разновидностью прямого массажа является компрессионный
массаж, который проводят одновременно указательным и большим
пальцами, сдавливая десну с оральной и вестибулярной поверхно<
сти. Прием несколько напоминает выдавливание косточки из спе<
лых ягод. Время компрессии одного участка 5—7 с, после чего паль<
цы перемещаются на соседний участок.
Массаж делают регулярно не реже одного раза в день, продол<
жительность массажа 5—7 мин.

10.5. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû


При исправлении зубочелюстных аномалий могут быть приме<
нены различные физиотерапевтические процедуры. Установлено,
что физиотерапевтические методы, назначенные в комплексе с ап<
паратурными, позволяют в более сжатые сроки и с большей эффек<

132
тивностью закончить лечение пациента, уменьшить отсев больных
в процессе ортодонтического лечения.
Вакуумная терапия методом В. И. Кулаженко применяется при
исправлении аномалийного положения отдельных зубов, сужении
зубных рядов. Суть метода заключается в создании очагового дози<
рованного вакуума в области верхушек перемещаемых зубов через
каждые 4—5 дней до окончания аппаратурного лечения. Время экс<
позиции — 20 с. Метод позволяет улучшить кровоснабжение и тро<
фику в зоне воздействия и прилегающих участков костной ткани,
усилить обменные процессы, повысить уровень репаративных про<
цессов в костной ткани.
Вибрационное воздействие представляет собой комплекс коле<
баний высокого и низкого давления, возникающих при действии
вибратора и создающих эффект насоса: происходит всасывание
крови и тканевой жидкости в зоне действия аппарата с последую<
щим извлечением их после каждого цикла. Благодаря этому воз<
растает интенсивность тканевого обмена, активизируются процес<
сы резорбции и костеобразования. Передачу вибрационных коле<
баний осуществляют непосредственно на перемещаемый зуб или
на слизистую оболочку (при ретенции). Условия вибрационного
воздействия на зуб зависят от возраста пациента и групповой при<
надлежности зуба. Воздействие оказывают до активирования ап<
парата. Амплитуда — от 0,06 до 0,16, продолжительность —
120—360 с. Повторно процедура проводится через 2—3 дня. После
3 процедур делают перерыв на 7—10 дней. Курс лечения включает
6—9 процедур.
Применяется для ускорения перемещения зубов и стимуляции
прорезывания ретенированных зубов.
Ультразвуковое воздействие применяется для ускорения сроков
аппаратурного лечения при сужении зубных рядов, аномалиях по<
ложения отдельных зубов. Обладает выраженным трофическим,
фибролитическим, болеутоляющим действием, способствует расса<
сыванию спаек, размягчению рубцово измененных тканей, ускоряет
репаративные процессы. Используются отечественные ультразву<
ковые аппараты («Ультразвук — Т<5» и др.). Применяется импульс<
ный режим с длительностью импульса 10 мс при интенсивности
0,4 Вт/см2. На курс лечения приходится 19 сеансов по 10 мин еже<
дневно. Контактная среда — вазелиновое масло.
Электростимуляция применяется для стимулирования прорезы<
вания ретенированных зубов (после создания места в зубном ряду).
Используется однотактный волновой ток частотой 0,1—0,2 мА/см2.
Курс лечения составляет 15—20 процедур по 15—20 мин. При необ<
ходимости его повторяют через 2—3 мес.
133
Низкочастотные электрические импульсы можно использовать,
кроме того, для электростимуляции жевательных и мимических
мышц при их сниженной функции. Показанием к применению явля<
ются вертикальная резцовая дизокклюзия, нарушение тонуса мышц
и т. д. Используется импульсный ток прямоугольной формы с часто<
той следования 10 Гц и числом модуляции 11,5. Курс рассчитан на
10 процедур по 2 ежедневно. Через 2—3 нед. его можно повторить.
Электрофорез в ортодонтической практике может применяться с
различными лекарственными препаратами. Для сокращения сроков
аппаратурного лечения при расширении зубных рядов и перемещении
отдельных зубов можно применить электрофорез с 2 % раствором
хлористого лития, который вводится с положительного полюса. Дли<
тельность процедуры 15—20 мин, курс лечения — от 5—15 процедур.
Введение данного препарата в ткани приводит к временному (на пери<
од лечения) снижению минеральной насыщенности костной ткани,
что способствует ускорению ее перестройки под влиянием ортодонти<
ческого аппарата. Эффективность действия хлористого лития повы<
шается, если предварительно провести курс вакуумной терапии по Ку<
лаженко (Симановская Е. Ю., Гвоздева Л. М., 1990).
Для закрепления результатов ортодонтического лечения можно
использовать электрофорез с 5—10 % раствором хлористого каль<
ция. Введение в ткани хлористого кальция приводит к увеличению
их минеральной насыщенности, способствует закреплению зубов
в новом положении, предупреждает возникновение рецидивов.

10.6. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå


Под комплексным лечением понимают сочетание различных ме<
тодов у одного пациента. Успех такого лечения в значительной мере
определяется тщательностью обследования больного и продуманно<
стью плана лечения. Основным методом в комплексе лечебных ме<
роприятий является хирургическое вмешательство. Показанием к
проведению комплексного лечения считается наличие у больного
сложной аномалии, требующей полной реконструкции прикуса.
Можно выделить следующие основные этапы комплексного лечения:
1. Углубленное клинико<рентгенологическое и функциональное
обследование (биометрия моделей челюстей, телерентгенография,
томография, ортопантомография и др.).
2. Составление индивидуального плана лечения с участием хи<
рурга, ортодонта, пародонтолога и ортопеда.
3. Предварительное ортодонтическое лечение, направленное на ис<
правление формы зубных дуг, положения отдельных зубов (нёбное

134
положение боковых резцов, вестибулярное положение клыков, скучен<
ность нижних резцов и т. д.), по показаниям проводят компактостеото<
мию. При исправлении положения зубов важно учитывать соотноше<
ние зубных рядов, которое должно быть достигнуто после операции.
Цель ортодонтического лечения — достижение множественного фис<
сурно<бугоркового контакта зубов верхней и нижней челюсти. Лечение
заканчивается изготовлением ретенционного аппарата.
4. Протезирование с целью устранения дефектов зубных рядов и
достижения множественных фиссурно<бугорковых контактов.
5. Оперативное вмешательство с последующей межчелюстной
фиксацией в течение 40—50 сут. На протяжении первых 5—7 сут.
после операции проводится противовоспалительное, общеукрепля<
ющее и физиотерапевтическое лечение.
6. Миогимнастика (после снятия межчелюстной тяги), нормали<
зация положения языка.
7. Избирательное пришлифовывание зубов под контролем ок<
клюзиограммы.
8. Окончательная ортодонтическая коррекция прикуса (через
4—6 мес.), замена ретенционно<шинирующих приспособлений по<
стоянными протезами.

Глава 11
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÏÐÈÏÀÑÎÂÊÈ ÑÚÅÌÍÛÕ
ÎÐÒÎÄÎÍÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÀÏÏÀÐÀÒÎÂ. ÌÅÕÀÍÈÇÌ
ÀÄÀÏÒÀÖÈÈ, ÏÐÀÂÈËÀ ÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß,
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÎ ÓÕÎÄÓ
Перед наложением готового ортодонтического аппарата его сле<
дует тщательно осмотреть, обратив внимание на равномерность
толщины базиса, длину заднего края, качество полировки, располо<
жение и качество фиксирующих, а также активных элементов —
дуг, кламмеров, пружин, замков и т. д.
При нарушении режима полимеризации пластмассы могут обра<
зоваться поры, которые в процессе пользования аппаратом забива<
ются остатками пищи, в результате чего аппарат приобретает неоп<
рятный вид, появляется неприятный запах. Небольшие и единич<
ные поры можно устранить с помощью быстро твердеющей
пластмассы; при наличии множественных и больших пор аппарат
подлежит переделке.
При некачественной обработке аппарата на базисе могут остать<
ся шероховатости, острые края и выступы, которые будут травми<

135
ровать слизистую оболочку полости рта. Их необходимо сгладить с
помощью резинового круга или мелкой наждачной бумаги. Метал<
лические детали аппарата могут быть повреждены при неосторож<
ной обработке базиса карборундовыми головками и металлически<
ми фрезами. При таких повреждениях быстро происходит поломка
элементов, поэтому их стоит заменить до припасовки аппарата.
Перед припасовкой аппарат тщательно промывают проточной
водой с помощью щетки и мыла. При введении его в полость рта не<
обходимо обратить внимание на положение кламмеров и активных
элементов. Острые края и концы металлических деталей должны
быть сглажены, чтобы не травмировать слизистую оболочку губ,
щек и альвеолярного отростка. Петли ретракционных дуг не дол<
жны касаться слизистой оболочки.
Как бы аккуратно ни был изготовлен ортодонтический аппарат,
могут возникнуть затруднения при его припасовке. Задержка чаще
всего происходит в области экваторов зубов. Участки, препятствую<
щие наложению аппарата, убирают с помощью фрез или фасонных
головок. Базис аппарата должен плотно прилегать к слизистой обо<
лочке. Особенно внимательно следует контролировать прилегание
заднего края аппарата к твердому нёбу, так как при наличии щели в
этом участке у ребенка возникает повышенный рвотный рефлекс,
значительно ухудшается адаптация к аппарату.
Причиной неплотного прилегания аппарата к твердому нёбу
чаще является его деформация вследствие нарушения технологии из<
готовления, поэтому такой аппарат следует изготовить заново. Про<
изводить наслойку быстро твердеющей пластмассы на нёбную поверх<
ность аппарата с целью ликвидации щели не следует, так как это при<
водит к утяжелению аппарата, ухудшению гигиенического состояния
и развитию диффузного воспаления слизистой оболочки нёба.
Затем проверяют устойчивость аппарата. Если он балансирует,
необходимо установить причину. Этот недостаток чаще проявляет<
ся при некачественной припасовке, деформации или неправильном
расположении на зубах активных элементов аппарата, а также при
несоответствии контуров края пластинки форме оральной поверх<
ности зубов, в результате чего в области одного или нескольких зу<
бов (особенно в области межзубных промежутков) образуется пре<
пятствие для продвижения аппарата. Данный недостаток устраняют
путем уточнения прилегания базиса к зубам с помощью копироваль<
ной бумаги и сошлифовки выступающего участка пластмассы.
Необходимо убедиться, что фиксирующие элементы не препят<
ствуют нормальному смыканию зубов<антагонистов. При правиль<
но припасованном аппарате ребенок не должен испытывать боли,
аппарат легко вводится и выводится из полости рта. Необходимо
помнить, что плохо зафиксированный аппарат не будет оказывать

136
лечебного воздействия, а в некоторых случаях может причинить
вред, у ребенка вырабатывается привычка удерживать аппарат с по<
мощью языка. Активацию аппарата лучше начать со следующего
посещения, когда у ребенка наступит частичная адаптация.
После наложения ортодонтического аппарата или протеза необ<
ходимо научить ребенка перед зеркалом правильно вводить и выво<
дить аппарат, а также научить его правилам пользования и ухода за
ним. Полезно обратить внимание ребенка на положение отдельных
элементов аппарата (дуг, пружин, кламмеров и т. п.). Как известно,
аппарат или протез является раздражителем и воспринимается ре<
бенком как инородное тело. У некоторых детей получение оттисков
и другие несложные манипуляции вызывают страх и негативные
реакции на любые действия врача. Особенно это относится к детям,
имеющим в анамнезе операции, направленные на улучшение носо<
вого дыхания. Поэтому у таких детей целесообразно получение от<
тисков и припасовку ортодонтических аппаратов проводить до опе<
ративного вмешательства.
Физиологические механизмы адаптации к аппаратам и протезам
изучали многие ученые. Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман рассматри<
вают привыкание к ним как сложный нервно<рефлекторный про<
цесс. Г. Б. Шилова указывает, что на введение ортодонтического ап<
парата или протеза вырабатываются условно<безусловные нервные
связи. По мнению В. Ю. Курляндского, в основе привыкания лежит
корковое торможение, которое наступает в различные сроки после
начала пользования протезом и зависит от ряда факторов, главным
из которых является тип высшей нервной деятельности. В физиоло<
гическом механизме привыкания он выделил три основные фазы.
Первая фаза (фаза раздражения) наблюдается в день припасовки
аппарата или протеза. Она характеризуется фиксированием внима<
ния пациента на аппарате как инородном теле. Раздражение прояв<
ляется в виде повышенной саливации, измененной дикции и фона<
ции, появления шепелявости, потери или уменьшения жевательной
мощности, напряженного состояния губ и щек, рвотного рефлекса,
которые вызываются механическим раздражением рецепторов мяг<
кого нёба или корня языка и возникают чаще всего на вдохе. При
этом может помочь глубокое, частое дыхание.
Вторая фаза (фаза частичного торможения) наступает через
1—5 дней после получения аппарата. В этой фазе саливация прихо<
дит в норму, напряженное состояние мягких тканей исчезает, рвот<
ный рефлекс (если он имелся) угасает, восстанавливается жеватель<
ная мощность.
Третья фаза (фаза полного торможения) наступает в период от 5
до 33 дней. Ребенок не ощущает аппарат как инородное тело, а, на<
оборот, не может оставаться без него. В этой фазе совершенствуется

137
характер жевательных движений, время жевания уменьшается, а
эффективность — увеличивается.
После наложения ортодонтического аппарата врач должен дать
ребенку и родителям рекомендации по правилам пользования аппа<
ратом и ухода за ним. В большинстве случаев (за исключением ак<
тиваторов, регуляторов и других сложных конструкций) ребенок
должен постоянно пользоваться аппаратом. При этом происходит
быстрое привыкание к нему. Для более быстрого восстановления
речи, что очень важно для школьников, ребенку рекомендуется боль<
ше читать вслух, медленно декламировать стихи, обращая внима<
ние на четкость произношения звуков речи. В течение нескольких
дней у ребенка восстанавливается правильная артикуляция. Следу<
ет объяснить родителям, что ортодонтическое лечение не является
противопоказанием для занятий музыкой, художественной самоде<
ятельностью и изучения иностранных языков.
Особого внимания требуют возбудимые и эмоциональные дети,
а также дети, негативно относящиеся к стоматологическим манипу<
ляциям. Припасовка аппаратов и дальнейший процесс адаптации к
ним происходит у них сложнее и длительнее вследствие нарушения
взаимоотношения основных процессов — торможения и возбужде<
ния. Перед припасовкой аппарата необходимо объяснить ребенку в
присутствии родителей сущность лечения, важность и необходи<
мость его проведения, сроки лечения, рассказать о возможных не<
приятных ощущениях в первые сутки пользования аппаратом.
В процессе беседы целесообразно показать ряд ортодонтических
аппаратов, разъяснить их действие, продемонстрировать в качестве
положительного примера детей, находящихся на лечении.
Г. Б. Шилова (1973) рекомендует в подобных случаях общеукреп<
ляющие процедуры (утреннюю зарядку, частые прогулки на свежем
воздухе, плавание и др.) в сочетании с назначением глицерофосфата
кальция (по 0,1—0,2 г 3 раза в день) и 1 желтка сырого куриного яйца
ежедневно, которые усиливают функциональные возможности коры
головного мозга. Назначается также 2 % раствор бромистого натрия
по 1 столовой ложке два раза в день в течение месяца.
Рекомендации о правилах пользования аппаратом во время еды
зависят от его конструкции. Особенно важно, чтобы ребенок при<
нимал пищу с аппаратами, включающими такие элементы, как на<
кусочные площадки (при лечении аномалий прикуса в вертикальной
плоскости), наклонные плоскости (при лечении аномалий прикуса в
сагиттальной плоскости). Не рекомендуется во время еды пользова<
ться аппаратами с заслоном для языка, протракционными и рукооб<
разными пружинами, винтами и другими механическими элемента<
ми, так как может произойти деформация или поломка элементов
138
аппарата, что неизбежно приведет к травме и необходимости замены
аппарата. Прием пищи невозможен при пользовании моноблоковы<
ми аппаратами (регуляторами функций, активаторами, бионатора<
ми), а также при наличии межчелюстной тяги, поэтому перед едой
они должны быть также сняты. Хранить аппарат следует в специаль<
ном контейнере или небольшой пластмассовой коробочке.
Следует предупредить родителей ребенка о том, что если дома
у него появится боль в зубах или под аппаратом и он не сможет само<
стоятельно вынуть аппарат из полости рта, или аппарат сломался, то
необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь назначенного срока.

Глава 12
ÃÈÃÈÅÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ È ÂÎÑÏÈÒÀÍÈÅ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ
 ÏÐÎÖÅÑÑÅ ÎÐÒÎÄÎÍÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß

Наличие зубочелюстных аномалий является фактором риска раз<


вития других стоматологических заболеваний — кариеса зубов, пато<
логии тканей пародонта. Установлено, что у детей с аномалиями на
22,4 % повышена частота декомпенсированной формы кариеса, в
2,2 раза увеличена распространенность гингивита и в 2 раза — часто<
та плохого состояния гигиены полости рта (Ростокина Е. Б., 1979).
Самые высокие показатели интенсивности поражения зубов и паро<
донта наблюдаются у детей с аномалиями, сочетающимися с наруше<
нием функций жевания и дыхания. Наиболее высокие индексы гиги<
ены характерны для детей с вертикальной резцовой дизокклюзией,
тесным положением зубов и неправильно прорезавшимися зубами.
После наложения (фиксации) ортодонтического аппарата значи<
тельно ухудшается самоочищение полости рта, создаются условия
для образования зубного налета и микробной зубной бляшки не толь<
ко на зубах, но и на ортодонтических аппаратах. Закономерно, что
ортодонтическое лечение способствует дальнейшему ухудшению со<
стояния тканей и органов полости рта, которое проявляется в увели<
чении индекса гигиены, усилении воспалительных явлений в паро<
донте, увеличении темпов прироста кариеса зубов, появлении его на
атипичных участках зубного ряда. Выраженность этих изменений за<
висит от конструкции ортодонтического аппарата, длительности поль<
зования им в течение суток, дисциплинированности пациента и уров<
ня сформированности навыков ухода за зубами и аппаратурой. Наи<
больший прирост кариозных полостей имеет место у пациентов
с несъемными конструкциями ортодонтических аппаратов.
139
Негативные изменения в тканях и органах полости рта в про<
цессе ортодонтического лечения в определенной мере связаны с на<
рушением микробиоценоза полости рта, которое выражается в уве<
личении количества и частоты высеваемости стафилококка с пато<
генными свойствами, появлении нетипичных для полости рта
штаммов микроорганизмов (Ростокина Е. Б., 1979).
Таким образом, гигиеническое воспитание и обучение пациента
ортодонтического кабинета необходимо рассматривать как неотъ<
емлемую часть комплексного лечения. Система гигиенического
обучения и воспитания должна включать:
1) оценку уровня гигиены полости рта, а также сформированности
навыков правильного ухода за зубами при первичном обследовании;
2) контролируемую чистку зубов, которая ставит своей задачей
выявление неправильно выполняемых этапов или элементов чистки;
3) демонстрацию правильной методики чистки зубов стандарт<
ным способом с последующим их окрашиванием;
4) рекомендации по выбору средств гигиены полости рта и ухо<
да за зубами при наличии ортодонтических конструкций;
5) систематический контроль состояния гигиены полости рта с
помощью индексов в процессе ортодонтического лечения (не реже
одного раза в месяц);
6) проведение профессиональной гигиены полости рта, включа<
ющей флоссирование межзубных промежутков (при пользовании
съемными аппаратами) не реже одного раза в три месяца;
7) гигиеническое воспитание и обучение родителей, которые
должны выполнять контролирующие функции за соблюдением ре<
бенком всех рекомендаций врача<ортодонта.
Пациенту, пользующемуся съемным ортодонтическим аппара<
том, рекомендуется приобрести специальную двустороннюю щетку
с более грубой щетиной (щетка «Денчер»), которая эффективно
очищает все труднодоступные участки аппарата (зону распила бази<
са, ортодонтического замка, мелкие углубления на базисе аппарата
и т. д.). Предварительно на щетку наносят специальную пасту, обла<
дающую повышенными антисептическими и дезодорирующими
свойствами. Ортодонтический аппарат чистят два раза в день.
Для ухода за полостью рта при наличии съемных конструкций
рекомендуют использовать лечебно<профилактические зубные пас<
ты с растительными добавками и фтористыми соединениями, гиги<
енические ополаскиватели и эликсиры. Обязательно также исполь<
зование зубочисток и флоссов.
Целесообразно периодически (не реже одного раза в три меся<
ца) проводить курсы реминерализирующей терапии с применением
препаратов кальция и фтора по 15 процедур в каждом курсе.
При наличии несъемных ортодонтических конструкций наибо<
лее эффективными являются зубные щетки с силовым выступом
140
на конце головки и с V<образным продольным желобом в центре
щетиночного поля (щетка «Орто»). Для очищения брекетов, про<
странств над дугами и других труднодоступных участков желатель<
но иметь монопучковую щетку с маленькой головкой и закруглен<
ными концами щетинок, а также межзубные ершики. Для чистки
зубов целесообразно использовать лечебно<профилактические пас<
ты с растительными и фтористыми добавками. Периодически (один
раз в 2—3 нед.) рекомендуется использовать пасты и ополаскивате<
ли с антисептиками (хлоргексидин, триклозан).
В. А. Дистель и соавт. (2001) рекомендуют в качестве пример<
ной схемы независимо от вида используемой аппаратуры чистку зу<
бов в течение 10 дней фторсодержащими зубными пастами, повы<
шающими резистентность эмали и воздействующими на микроор<
ганизмы зубной бляшки; в последующие 10 дней пациент чистит
зубы противовоспалительными зубными пастами (солевыми или с
растительными добавками) для снижения воспалительных процес<
сов в тканях пародонта. Заканчивается месячный цикл 10<дневной
чисткой зубов кальций<фосфатсодержащими пастами, укрепляю<
щими кристаллическую решетку эмали.

Глава 13
ÎÑÍÎÂÛ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÇÓÁÎ×ÅËÞÑÒÍÛÕ
ÀÍÎÌÀËÈÉ. ÎØÈÁÊÈ È ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
 ÎÐÒÎÄÎÍÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ

13.1. Îñîáåííîñòè ïðîôèëàêòèêè


çóáî÷åëþñòíûõ àíîìàëèé
Зубочелюстные аномалии представляют собой один из сущест<
венных факторов развития кариеса и заболеваний пародонта. По<
этому профилактику ЗЧА необходимо рассматривать как составную
часть комплексной профилактики стоматологических заболеваний.
Вместе с тем она имеет ряд особенностей.
1. Возможности профилактики ЗЧА ограничены определенны<
ми возрастными рамками. По данным отечественных ученых, она
эффективна в преддошкольном (до 3 лет), дошкольном (от 3 до
7 лет) и раннем школьном (до 10 лет) возрасте. После 10 лет эффек<
тивность профилактических мероприятий значительно снижается.
Это объясняется тем, что роста челюстей в переднем участке
(наиболее уязвимом для формирования различных аномалий)
в этом возрасте не происходит, а негативное влияние этиологиче<

141
ских факторов минимально. Наиболее важным является преддош<
кольный период, который характеризуется интенсивным ростом и
развитием зубочелюстной системы, а также формированием основ<
ных ее функций — глотания, жевания, речи. В этом возрасте на ор<
ганизм ребенка действует максимум неблагоприятных факторов,
которые могут нарушить нормальное формирование зубочелюст<
ной системы. Однако высокие компенсаторные возможности дет<
ского организма в этом возрасте позволяют рассчитывать на норма<
лизацию роста и развития зубочелюстной системы при условии
своевременного устранения факторов риска.
2. Учитывая мультифакториальную природу ЗЧА, их профилак<
тика должна проводиться в тесном сотрудничестве ортодонта с дру<
гими специалистами — оториноларингологом, педиатром (неонато<
логом), окулистом, логопедом, эндокринологом и т. д.
3. В отличие от кариеса и заболеваний пародонта, в профилак<
тике которых большую роль играют популяционный и групповые
(коллективные) методы, в профилактике ЗЧА основным является
индивидуальный метод. Принцип индивидуального подхода заклю<
чается в том, что в каждом конкретном случае врач<ортодонт опре<
деляет объем и содержание профилактических мероприятий с уче<
том возраста пациента и наличия имеющихся факторов риска.
4. В профилактике ЗЧА исключительно важную роль играет по<
вышение медицинской грамотности родителей, педиатров, работ<
ников дошкольных учреждений и педагогов начальных классов. По
нашему мнению, главным действующим лицом в работе с детьми
является педиатр. Именно ему должна принадлежать инициатива в
разъяснении родителям таких проблем, как правильный выбор со<
сок и режим пользования ими, своевременное выявление вредных
привычек сосания, воспитание навыков носового дыхания, конт<
роль прорезывания временных зубов, формирование навыков ухо<
да за зубами, способы интенсификации функции жевания и т. д.
Практический опыт показывает, что относительно небольшие
трудовые затраты за счет времени, отведенного на санитарно<про<
светительную работу с родителями и персоналом, обслуживающим
детей в яслях, предотвращают гораздо более трудоемкую и менее
успешную работу по устранению стойких преданомалий зубочелюст<
ной системы у дошкольников (Разумеева Г. А. и др., 1987).
Такой же точки зрения придерживаются Т. Ф. Виноградова и др.
(1987), которые считают, что своевременная диагностика симпто<
мов, причин и факторов риска в возникновении аномалий прикуса в
период, когда ни ребенок, ни его родители еще не знают и не предпо<
лагают об их существовании, является очень важной, ибо дает осно<
вания для устранения этих симптомов и факторов риска, не прибегая
142
Схема 2. Основные направления профилактики зубочелюстных аномалий

к сложным ортодонтическим методам лечения. Этот подход чрезвы<


чайно важен в наше время, поскольку далеко не все родители имеют
возможность выделить из семейного бюджета большие денежные
суммы для исправления аномалий брекет<системами.
В организации профилактики ЗЧА необходимо уметь четко
определять перечень профилактических мероприятий примени<
тельно к конкретному возрасту и с учетом имеющихся факторов рис<
ка. Основные направления профилактики представлены на схеме 2.

143
13.2. Âðà÷åáíûå îøèáêè.
Îñëîæíåíèÿ â îðòîäîíòè÷åñêîé ïðàêòèêå
По выражению И. А. Кассирского (1970), ошибки — неизбеж<
ные и печальные издержки врачебной деятельности. Трагедия вра<
чебных ошибок состоит в том, что они таят в себе риск возникнове<
ния осложнений, опасных как для успеха лечения, так и для здоро<
вья пациента. Поэтому одной из главных задач врача любой
специальности является исключение условий и причин, способству<
ющих появлению ошибок.
В ортодонтической практике врачебные ошибки могут быть допу<
щены на всех этапах ведения пациента, включая ретенционный период.
Осложнения в зависимости от вызвавшей их причины мы под<
разделяем на следующие группы:
1. Осложнения, связанные с профессиональной лечебно<диагно<
стической деятельностью врача и обусловленные:
— ошибками диагностики (неполное обследование, ошибочная
постановка диагноза, неправильная трактовка результатов исследо<
ваний и т. д.);
— ошибками планирования лечения (отсутствие санации поло<
сти рта, неправильное определение показаний к удалению зубов,
включение в план лечения нереальных или трудно выполнимых за<
дач, неправильный выбор конструкции аппарата, отсутствие комп<
лексности и т. д.);
— ошибками реализации плана лечения (неправильная установ<
ка брекетов, форсированное перемещение зубов путем приложения
больших сил, чрезмерное повышение высоты прикуса, несоблюде<
ние последовательности этапов лечения, нарушение правил и сро<
ков активации, необоснованное удаление зубов и т. д.);
— неправильным ведением ретенционного периода (ошибоч<
ный выбор конструкции ретенционного аппарата, несоблюдение
сроков продолжительности ретенционного периода, отсутствие ме<
роприятий по достижению множественных фиссурно<бугорковых
контактов, отсутствие рентгенологического контроля результатов
лечения и т. д.);
— ошибками технического характера (дефекты изготовления
аппаратуры, использование некачественных и несертифицирован<
ных материалов и др.).
2. Осложнения, обусловленные неадекватным отношением па<
циента к лечению:
— несоблюдением правил гигиены полости рта и ухода за аппа<
ратом;
— несоблюдением режима пользования аппаратом и небреж<
ным обращением с ним;

144
— нарушением сроков явки на прием и несоблюдением реко<
мендаций врача;
— необоснованным прекращением лечения без ведома врача.
3. Осложнения, обусловленные индивидуальными особенностя<
ми организма:
— невозможностью полной адаптации к аппарату в связи с несо<
вершенством адаптационных механизмов;
— плохой приспособляемостью пациента;
— склонностью к аллергическим реакциям на пластмассу и дру<
гие материалы.
Особого внимания заслуживают ошибки, не имеющие непосред<
ственного отношения к возникновению осложнений, но несущие
опасность утраты доверия к врачу и возникновения конфликтных
ситуаций. Эти ошибки касаются ведения документации, в частности
медицинской карты стоматологического больного. Наиболее ча<
стыми ошибками подобного характера являются:
— отсутствие записи о направлении пациента на рентгенологи<
ческое или другое исследование;
— отсутствие описания результатов рентгенологического и дру<
гих исследований;
— отсутствие записи об отказе пациента в проведении дополни<
тельного обследования;
— сокращения специальных терминов, слов и фраз;
— отсутствие диагноза;
— незаполненная зубная формула;
— наличие исправлений и записей, сделанных задним числом.

Глава 14
ÊÀÊ ÏÐÅÄÓÏÐÅÄÈÒÜ ÊÎÍÔËÈÊÒ Ñ ÏÀÖÈÅÍÒÎÌ
Профессиональная деятельность врача<ортодонта связана с воз<
действием на ткани и органы, отвечающие за эстетику лица, —
мышцы, зубы, зубные ряды, прикус и т. д. Поэтому конечный резуль<
тат лечения в первую очередь оценивается эстетическими критери<
ями. Пациент, неудовлетворенный качеством проведенного лече<
ния, имеет право на безвозмездное повторное оказание медицин<
ской услуги или незамедлительное устранение недостатков лечения.
Именно неудовлетворенность результатами лечения является од<
ной из главных причин возникновения конфликтов между врачом
и пациентом. Для предупреждения конфликтов необходимо:
1. Предоставление пациенту исчерпывающей информации об
его болезни: причин возникновения аномалии, ее сущность (диаг<

145
ноз), возможные методы лечения и связанные с ним риски, стои<
мость предстоящего лечения, возможное воздействие лечения на
качество жизни пациента в будущем.
Не следует навязывать пациенту свои предложения по лечению,
необходимо предоставить возможность ему самому принять реше<
ние. Если он не дал согласие на предложенное лечение, посовето<
вать, где ему может быть предоставлена помощь.
2. Заключение письменного договора с пациентом в соответст<
вии со ст. 426 Гражданского кодекса РФ, который устанавливает
обязанности медицинской организации в отношении каждого, кто
обратился за платной медицинской помощью. Практика стоматоло<
гических клиник показывает, что из<за отсутствия надлежаще
оформленных договорных отношений пациенты, опираясь на несо<
блюдение законодательных норм, даже при условии качественно
оказанной медицинской услуги, при обращении в суд получают зна<
чительные денежные компенсации. Размеры компенсаций, получа<
емых по результатам рассмотрения судебных исков, с лихвой по<
крывают затраченные пациентами средства на полученную меди<
цинскую услугу. Таким образом, врач<ортодонт может стать
источником заработка как для недобросовестного пациента, так и
для адвоката, представляющего в суде его интересы. Нормативным
документом, регламентирующим взаимоотношения врача и пациен<
та, является п. II «Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных
Постановлением Правительства РФ № 27 от 13 января 1986 г.
3. Безупречное ведение медицинской документации, прежде все<
го, «Медицинской карты стоматологического больного» (форма
№ 043/у). В этом документе должна найти отражение следующая
информация: жалобы пациента при первичном обращении, резуль<
таты объективного обследования, даты направления на дополни<
тельные исследования и их результаты (рентгенография, телерентге<
нография, лабораторные анализы и т. д.), полный диагноз, план ле<
чения с указанием конструкции аппарата(ов) и других назначений.
В дневнике медицинской карты необходимо отображать состояние
зубочелюстной системы пациента на промежуточных этапах лече<
ния, рекомендации по профилактике осложнений и рецидивов, а
также по уходу за ортодонтическим аппаратом и гигиене полости
рта. В случае отказа пациента от какого<либо исследования врач
должен сделать об этом запись в медицинской карте. Необходимо
также сделать запись о том, что пациент информирован по всем во<
просам, касающимся его заболевания (аномалии), о результатах
проведения исследования, предложенном плане лечения, возмож<
ных его исходах и осложнениях.
146
В соответствии со ст. 32 «Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан» (1993) с пациентом может
быть заключен письменный договор об информированном согла<
сии на медицинское вмешательство.
4. Соблюдение прав пациента, гарантированных ему законода<
тельными документами.
5. Признание перед пациентом допущенной ошибки, принятие
исчерпывающих мер для предотвращения нежелательных последст<
вий этой ошибки. Попытка врача скрыть допущенную ошибку име<
ет более тяжелые моральные последствия, потому что пациенты го<
раздо чаще готовы простить врачу ошибку, чем обман. Следует по<
мнить, что неискренность и попытка сказать пациенту неправду —
самый короткий путь к конфликту.
6. Страхование от профессиональной ошибки в соответствии со
ст. 63 «Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан» (1993), цель которого состоит в том, чтобы
защитить врача в случае допущения ошибки, повысить уровень его
мотивации к снижению количества ошибок, стимулировать его
к повышению профессионального мастерства, а также обеспечить
возмещение пациенту причиненного ущерба.
7. Соблюдение принципов врачебной этики: не обсуждать в при<
сутствии пациента действия и уровень профессиональной компе<
тентности своих коллег; не ущемлять интересы других учреждений
и коллег, рекламируя деятельность собственного учреждения; со<
блюдать врачебную тайну; не допускать приемы нечестной борьбы
за пациента.
Òåñòû äëÿ ïðîâåðêè óðîâíÿ óñâîåíèÿ
ó÷åáíîãî ìàòåðèàëà

1. Укажите расположение нижней челюсти новорожденного:


а) нейтральное;
б) дистальное;
в) мезиальное.
2. Десневой валик верхней челюсти у детей первого года жизни имеет форму:
а) эллипса;
б) трапеции;
в) полукруглую;
г) V-образную.
3. Десневой валик нижней челюсти у детей первого года жизни имеет форму:
а) эллипса;
б) трапеции;
в) полукруглую;
г) V-образную.
4. Укажите порядок прорезывания временных зубов:
а) I—II—III—IV—V;
б) I—II—IV—III—V;
в) II—I—III—IV—V;
г) I—III—II—V—IV.
5. Дистальные поверхности вторых временных моляров трехлетнего ребенка
в норме расположены:
а) в одной плоскости;
б) с мезиальной ступенью;
в) с дистальной ступенью;
г) по I кл. Энгля.
6. В норме фронтальные зубы ребенка в трехлетнем возрасте расположены:
а) c тремами;
б) плотно;
в) только с диастемой;
г) скученно.
7. Щечные бугорки нижних временных моляров трехлетнего ребенка распола-
гаются:
а) вестибулярнее щечных бугорков верхних моляров;
б) на одном уровне со щечными бугорками верхних моляров;
в) в продольной фиссуре верхних моляров;
г) на одном уровне с нёбными бугорками верхних моляров.
8. Нёбные бугорки верхних временных моляров трехлетнего ребенка расположены:
а) на одном уровне с язычными бугорками нижних моляров;
б) на одном уровне со щечными бугорками нижних моляров;
в) в продольной фиссуре нижних моляров;
г) вестибулярнее щечных бугорков нижних моляров.
9. Период подготовки к смене временных зубов на постоянные продолжается:
а) от 3 до 7 лет;
б) от 5 до 8 лет;
в) от 3 до 4 лет;
г) от 4 до 6 лет.
10. Наличие трем между зубами во фронтальном отделе зубных рядов пятилет-
него ребенка необходимо расценивать как:
а) признак аномалии;
б) признак нормального развития;
в) признак чрезмерного развития челюстных костей;
г) не имеет диагностического значения.

148
11. Физиологическая стираемость временных зубов пятилетнего ребенка в нор-
ме имеет место:
а) в боковых участках;
б) в области временных клыков;
в) в области фронтальных зубов;
г) во фронтальном и боковых участках.
12. Кончик языка в стадии отправного толчка при инфантильном типе глотания
расположен в области:
а) дна полости рта;
б) фронтального участка твердого нёба;
в) между фронтальными зубами;
г) альвеолярного отростка нижней челюсти.
13. При инфантильном типе глотания наблюдается повышенная активность:
а) височных мышц;
б) мышц, окружающих ротовое отверстие;
в) собственно жевательных мышц;
г) мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.
14. Сосательный рефлекс у ребенка в норме угасает в возрасте:
а) 3—6 мес.;
б) 9—12 мес.;
в) после 1 года;
г) после прорезывания временных зубов.
15. Для устранения привычки сосания пальца у ребенка двухлетнего возраста
можно использовать следующие приемы:
а) плотное пеленание;
б) лонгету на локтевой сустав;
в) смазывание пальца горечью;
г) гипнотерапию;
д) разъяснение и убеждение.
16. Если ребенок длительное время сосал большой палец, то вероятнее всего
у него сформируется:
а) ретрогнатия нижней челюсти;
б) микрогнатия нижней челюсти;
в) зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии;
г) макрогнатия верхней челюсти;
д) прогнатия верхней челюсти.
17. При парафункции языка возникают нарушения зубочелюстной системы:
а) расширение верхнего зубного ряда;
б) зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов;
в) сужение нижнего зубного ряда;
г) укорочение верхнего и нижнего зубных рядов.
18. Для сформированного временного прикуса нормой является следующая фор-
ма зубных рядов:
а) верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний — параболы;
б) верхний и нижний зубные ряды имеют форму полуэллипса;
в) верхний и нижний зубные ряды имеют форму полуокружности;
г) верхний зубной ряд имеет форму полукруга, нижний — полуэллипса.
19. Для определения формы лица пациента используются индексы:
а) Пона;
б) Тона;
в) Герлаха;
г) Изара.
20. Из перечисленных проб информативными для определения причин асимметрии
лица являются:
а) проба Эшлера — Биттнера;
б) проба с глотком воды;

149
в) пробы Ильиной−Маркосян;
г) «хоботковая» проба.
21. При обследовании ребенка 7 лет выявлена асимметрия лица, исчезающая
при смыкании зубов в центральной окклюзии. Укажите возможную причину
асимметрии:
а) заболевания ВНЧС;
б) деформации челюстных костей;
в) нарушения прикуса;
г) отек мягких тканей.
22. Из перечисленных проб Ильиной−Маркосян при заболеваниях ВНЧС наиболее
информативна:
а) первая;
б) вторая;
в) третья;
г) четвертая.
23. Аденоидный тип лица характерен для детей с нарушениями функции:
а) глотания;
б) дыхания;
в) речи;
г) жевания.
24. Симптом «наперстка» отмечается у детей с нарушениями функции:
а) речи;
б) жевания;
в) глотания;
г) дыхания.
25. При проведении функциональной пробы Эшлера — Биттнера профиль лица
улучшается, если у него имеется:
а) прогнатия верхней челюсти;
б) ретрогнатия нижней челюсти;
в) зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии;
г) макрогнатия верхней челюсти;
д) микрогнатия нижней челюсти.
26. Проба Эшлера — Биттнера помогает поставить предварительный диаг-
ноз при:
а) перекрестной окклюзии;
б) мезиальной окклюзии;
в) глубокой резцовой окклюзии;
г) дистальной окклюзии;
д) вертикальной резцовой дизокклюзии.
27. При нейтральном соотношении зубных рядов передний щечный бугорок
верхнего первого постоянного моляра контактирует с:
а) задним щечным бугорком нижнего первого моляра;
б) контактной точкой между нижними первым моляром и вторым премоля-
ром;
в) передним щечным бугорком нижнего первого моляра;
г) межбугорковой фиссурой нижнего первого моляра.
28. При нейтральном смыкании зубных рядов верхний постоянный клык распо-
ложен:
а) между нижними клыком и первым премоляром;
б) на уровне бугорка нижнего клыка;
в) между нижними клыком и латеральным резцом;
г) на уровне первого премоляра.
29. Оценка соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости является ре-
шающей при определении:
а) вертикальной резцовой дизокклюзии;
б) мезиальной окклюзии;
в) перекрестной окклюзии;

150
г) дистальной окклюзии;
д) глубокой резцовой окклюзии.
30. Ведущими клиническими признаками дистальной окклюзии являются:
а) чрезмерное резцовое перекрытие;
б) смыкание резцов в прямом прикусе;
в) протрузия фронтальных зубов верхней челюсти;
г) наличие сагиттальной щели;
д) соотношение первых постоянных моляров по II классу Энгля;
е) протрузия фронтальных зубов верхней челюсти и ретрузия фронталь-
ных зубов нижней челюсти.
31. Ведущими клиническими признаками мезиальной окклюзии являются:
а) сужение зубных рядов;
б) обратное смыкание резцов;
в) протрузия фронтальных зубов нижней челюсти;
г) наличие сагиттальной щели;
д) соотношение первых постоянных моляров по III классу Энгля;
е) протрузия фронтальных зубов нижней челюсти и ретрузия фронтальных
зубов верхней челюсти.
32. Для вертикальной резцовой дизокклюзии характерны следующие признаки:
а) наличие вертикальной щели;
б) зубоальвеолярное укорочение в области фронтальных участков челю-
стей;
в) протрузия фронтальных зубов верхней и нижней челюстей;
г) зубоальвеолярное удлинение в области жевательных зубов;
д) соотношение первых постоянных моляров по I классу Энгля;
е) протрузия фронтальных зубов нижней челюсти и ретрузия фронтальных
зубов верхней челюсти.
33. Основными клиническими признаками глубокой резцовой окклюзии явля-
ются:
а) соотношение первых постоянных моляров по II классу Энгля;
б) соотношение первых постоянных моляров по III классу Энгля;
в) соотношение первых постоянных моляров по I классу Энгля;
г) наличие вертикальной щели между резцами;
д) наличие сагиттальной щели между резцами;
е) полное перекрытие нижних резцов верхними.
34. Ведущим признаком нарушения прикуса в трансверсальной плоскости яв-
ляется:
а) наличие сагиттальной щели;
б) наличие глубокого резцового перекрытия;
в) смещение средней межрезцовой линии;
г) обратное перекрытие щечных бугорков боковых зубов;
д) дизокклюзия в области боковых зубов.
35. Макродентия — это проявление аномалии:
а) формы зубов;
б) размеров зубов;
в) зубного ряда;
г) структуры твердых тканей;
д) количества зубов.
36. Тортоаномалией называют:
а) вестибулярный наклон зубов;
б) расположение зуба выше окклюзионной плоскости;
в) поворот зуба вокруг его анатомического центра;
г) поворот зуба вокруг его вертикальной оси;
д) корпусное смещение зуба.
37. Ретенция зубов относится к аномалиям:
а) количества зубов;

151
б) формирования зубов;
в) аномалии зубного ряда;
г) сроков прорезывания зубов.
38. Адентия зубов относится к аномалиям:
а) количества зубов;
б) сроков прорезывания зубов;
в) структуры твердых тканей;
г) формирования зубных рядов.
39. Термин «Оральное положение зубов» характеризует:
а) нёбное отклонение коронки зуба;
б) нёбное корпусное расположение зуба;
в) язычное расположение нижних фронтальных зубов;
г) все перечисленное.
40. Супраположение клыка верхней челюсти — это положение зуба:
а) выше окклюзионной плоскости;
б) ниже окклюзионной плоскости;
в) вестибулярно;
г) небно.
41. К специальным методам диагностики в ортодонтии относятся:
а) общий осмотр пациента;
б) осмотр полости рта, оценка основных функций;
в) антропометрические;
г) рентгенологические;
д) функциональные.
42. Метод Пона — Линдера — Харта основан на:
а) зависимости суммы мезиодистальных размеров четырех нижних резцов
и ширины зубного ряда в переднем и заднем отделах;
б) зависимости суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и ширины
зубных рядов;
в) пропорциональности размеров верхних и нижних резцов;
г) пропорциональности размеров боковых и передних сегментов зубных
рядов.
43. Размеры зубных рядов методом Пона — Линдера — Харта изучаются в:
а) сагиттальной плоскости;
б) сагиттальной и вертикальной плоскостях;
в) трансверсальной плоскости;
г) трансверсальной и сагиттальной плоскостях.
44. Длина фронтального участка зубного ряда определяется с помощью метода:
а) Пона — Линдера — Харта;
б) Коркхауза;
в) Снагиной;
г) Герлаха.
45. Метод Герлаха применяется для определения:
а) ширины зубных рядов в сменном прикусе;
б) пропорциональности размеров боковых и передних сегментов зубных
рядов;
в) длины и ширины апикального базиса челюстей в постоянном прикусе;
г) длины и ширины зубных рядов в период временного прикуса;
д) длины и ширины апикального базиса челюстей в период временного
прикуса.
46. Диаграмму Хаулея — Гербера — Гербста применяют для определения на-
рушения:
а) длины зубных рядов;
б) ширины зубных рядов;
в) длины и ширины апикального базиса челюстей;
г) положения зубов и формы зубных рядов.

152
47. Для определения размеров апикального базиса челюстей используют метод:
а) Пона — Линдера — Харта;
б) Коркхауза;
в) Снагиной;
г) Герлаха.
48. Соотношения сегментов зубных дуг определяется методом:
а) Долгополовой;
б) Коркхауза;
в) Герлаха;
г) Снагиной.
49. Недоразвитие апикального базиса челюстей можно определить методами:
а) Пона — Линдера — Харта;
б) построения диаграммы Хаулея — Гербера — Гербста;
в) Герлаха;
г) Снагиной;
д) Долгополовой.
50. Методы биометрической диагностики, наиболее информативные при обсле-
довании детей с временным прикусом:
а) Пона — Линдера — Харта;
б) Коркхауза;
в) Снагиной;
г) Долгополовой;
д) Герлаха.
51. Метод Долгополовой применяется для определения:
а) ширины зубных рядов в сменном прикусе;
б) длины и ширины апикального базиса нижней челюсти;
в) длины и ширины апикального базиса челюстей в постоянном прикусе;
г) длины и ширины зубных рядов в период временного прикуса;
д) длины и ширины апикального базиса челюстей в период временного
прикуса.
52. Электромиография используется для регистрации:
а) движений нижней челюсти;
б) движения в височно-нижнечелюстном суставе;
в) биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области;
г) тонуса сосудов пародонта.
53. Реографией называется метод:
а) исследования биопотенциалов мышц;
б) изучения гемодинамики;
в) исследования движения суставных головок;
г) исследования движений нижней челюсти.
54. Панорамную рентгенографию в ортодонтии целесообразно использовать для:
а) измерения размеров фронтальных зубов;
б) определения места в зубном ряду при прорезывании постоянных зубов;
в) выявления зачатков зубов;
г) измерения ширины зубного ряда.
55. Симметричность развития челюстных костей определяют с помощью:
а) панорамной рентгенограммы;
б) телерентгенограммы в боковой проекции;
в) ортопантомограммы;
г) телерентгенограммы в прямой проекции;
д) томограммы ВНЧС.
56. Истинную длину челюсти позволяет определить:
а) панорамная рентгенограмма;
б) телерентгенограмма в боковой проекции;
в) ортопантомограмма;
г) телерентгенограмма в прямой проекции.

153
57. Размеры и положение элементов височно-нижнечелюстного сустава можно
определить на:
а) телерентгенограмме в боковой проекции;
б) телерентгенограмме в прямой проекции;
в) ортопантомограмме;
г) томограмме.
58. Укажите наиболее информативные методы рентгенологической диагности-
ки вертикальной резцовой дизокклюзии:
а) внутриротовая рентгенограмма;
б) томограмма;
в) телерентгенограмма в прямой проекции;
г) панорамная рентгенограмма;
д) ортопантомограмма.
59. Методы рентгенологической диагностики, позволяющие выявить аномалии
количества зубов:
а) внутриротовая рентгенограмма;
б) томограмма;
в) телерентгенограмма;
г) панорамная рентгенограмма;
д) ортопантомограмма.
60. Укажите показания к применению профилактических ортодонтических ап-
паратов:
а) устранение ЗЧА;
б) предупреждение формирования ЗЧА;
в) закрепление результатов ортодонтического лечения;
г) задержка роста нижней челюсти.
61. Удаление первых премоляров показано при:
а) индивидуальной макродентии;
б) сужении зубных рядов;
в) укорочении зубных рядов в периоде сменного прикуса;
г) наличии сверхкомплектного зуба;
д) аномалии положения клыков.
62. Компактостеотомию целесообразно проводить для:
а) улучшения фиксации ортодонтического аппарата;
б) ускорения ортодонтического лечения;
в) продолжения ортодонтического лечения;
г) укорочения периода ретенции.
63. Миогимнастику целесообразно назначать:
а) в период формирования временного прикуса;
б) в периоде сформированного временного прикуса и в начале сменного;
в) в постоянном прикусе;
г) по окончании активного ортодонтического лечения.
64. Миогимнастика как самостоятельный метод лечения может применяться для:
а) исправления дистальной окклюзии;
б) исправления вертикальной резцовой дизокклюзии;
в) тренировки мышц, способствующих нормализации функций;
г) стимуляции роста челюстных костей.
65. Укажите цель использования ретенционных аппаратов:
а) предупреждение развития аномалий;
б) стимуляция роста челюстных костей;
в) закрепление достигнутых результатов лечения;
г) нормализация положения языка.
66. Аппараты механического действия содержат в своей конструкции:
а) накусочную площадку;
б) наклонную плоскость;
в) ортодонтический замок, пружины, ретракционную дугу, лигатуру;

154
г) ортодонтический замок, пружины, ретракционную дугу, лигатуру и наклон-
ную плоскость.
67. В конструкции ортодонтического аппарата функционального действия ни-
когда не присутствуют:
а) накусочная площадка;
б) наклонная плоскость;
в) ортодонтический замок;
г) ретракционная дуга;
д) пелот.
68. В ортодонтическом аппарате ретракционная дуга может использоваться для:
а) улучшения фиксации аппарата;
б) вестибулярного перемещения фронтальных зубов;
в) устранения протрузии фронтальных зубов;
г) устранения скученности фронтальных зубов;
д) задержки роста во фронтальном отделе.
69. При сужении зубных рядов показано:
а) стимуляция роста верхней и нижней челюсти;
б) расширение верхнего зубного ряда;
в) расширение нижнего зубного ряда;
г) удлинение зубных рядов;
д) расширение верхнего и нижнего зубных рядов.
70. Аппараты с наклонной плоскостью используются для:
а) расширения зубных рядов;
б) устранения ретрузии фронтальных зубов;
в) мезиального перемещения нижней челюсти;
г) дистального перемещения нижней челюсти;
д) бокового смещения нижней челюсти.
71. Для нормализации положения языка целесообразно использовать ортодон-
тические аппараты:
а) аппарат с разобщающими прикус площадками;
б) бионатор Янсона;
в) регулятор функции Френкеля I—II типа;
г) аппарат с заслоном для языка;
д) аппарат с губными пелотами.
72 Несъемные конструкции ортодонтических аппаратов показаны:
а) в период сформированного временного прикуса;
б) в период раннего сменного прикуса;
в) в период позднего сменного прикуса;
г) в период постоянного прикуса.
73. При исправлении зубочелюстных аномалий в период временного прикуса ре-
шающее значение имеют следующие конструкции ортодонтических аппаратов:
а) аппараты функционального действия;
б) аппараты механического действия;
в) аппараты функционально-направляющего действия;
г) аппараты комбинированного действия.
74. Регулятор функции Френкеля III типа используется для исправления:
а) дистальной окклюзии с протрузией верхних резцов;
б) дистальной окклюзии с ретрузией верхних резцов;
в) мезиальной окклюзии;
г) фронтальной дизокклюзии.
75. Бионатор Янсона может использоваться при исправлении:
а) дистальной окклюзии с протрузией верхних резцов;
б) дистальной окклюзии с ретрузией верхних резцов;
в) мезиальной окклюзии;
г) фронтальной дизокклюзии.

155
ÝÒÀËÎÍÛ ÎÒÂÅÒÎÂ

1 — á; 2 — â; 3 — â; 4 — á; 5 — à; 6 — á; 7 — â;
8 — â; 9 — ã; 10 — á; 11 — ã; 12 — â; 13 — á; 14 — á;
15 — á, ä; 16 — â; 17 — á; 18 — â; 19 — ã; 20 — â; 21 — â;
22 — â; 23 — á; 24 — â; 25 — á, ä; 26 — ã; 27 — ã; 28 — à;
29 — á, ã; 30 — ä; 31 — á, ä; 32 — à, á, ã, ä; 33 — â, å; 34 — ã; 35 — á;
36 — ã; 37 — ã; 38 — à 39 — ã; 40 — à; 41 — â, ã, ä; 42 — á;
43 — â; 44 — á; 45 — á; 46 — ã; 47 — â; 48 — â; 49 — ã;
50 — ã; 51 — ã; 52 — â; 53 — á; 54 — â; 55 — â, ã; 56 — á;
57 — ã; 58 — â, ä; 59 — à, ã, ä; 60 — á; 61 — à; 62 — á; 63 — á;
64 — â; 65 — â; 66 — â; 67 — â; 68 — à, â, ä; 69 — ä; 70 — â, ã, ä.;
71 — ã; 72 — â, ã; 73 — à, â; 74 — â; 75 — à.

ÓÑËÎÂÍÛÅ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈß

ВНЧС — височно<нижнечелюстные суставы


ЗЧА — зубочелюстные аномалии
ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия
ОПТГ — ортопантомография
ТРГ — телерентгенография
ФС — функция сосания
ЧЛО — челюстно<лицевая область
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Дистель В. А., Сунцов В. Г., Вагнер В. Д. Основы ортодонтии. — Н. Нов<


город : Издательство НГМА, 2001.
Каламкаров Х. А. Клиника и лечение зубочелюстных аномалий у де<
тей. — Ташкент : Медицина, 1978.
Костур Б. К. Функциональные особенности жевательного аппарата
у детей. — Л. : Медицина, 1972.
Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными
привычками, и их лечение. — М. : Медицина, 1975.
Персин Л. С. Ортодонтия. Диагностика. Виды зубочелюстных анома<
лий. — М. : Ортодент<Инфо, 1999.
Персин Л. С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. — М. :
Ортодент<Инфо, 1999.
Руководство по ортодонтии / под ред. проф. Ф. Я. Хорошилкиной. —
М.: Медицина, 1982.
Стоматология детского возраста / под ред. проф. А. А. Колесова. — М. :
Медицина, 1991.
Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Фадеев Р. А. Ортодонтия. — Н. Новгород:
Издательство НГМА, 2001.
Ужумецкене И. И. Методы исследования в ортодонтии. — М. : Медици<
на, 1970.
Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М. Основы конструирования и техно<
логия изготовления ортодонтических аппаратов. — М. : Медицина, 1977.
Шарова Т. В., Рогожников Г. И. Ортопедическая стоматология детского
возраста. — М. : Медицина, 1991.
ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ
ÒÅÐÌÈÍÛ, ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÛÅ Â ÎÐÒÎÄÎÍÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ

Альвеолярная дуга Дистальное смещение


— дуга, проходящая через вер< — смещение зуба кзади.
шину альвеолярного отрост< Дистопия
ка. — смещение зуба от нормально<
Аномалия го положения.
— отклонение в строении органа Задержанное прорезывание
или его функции. — прорезывание зуба с отстава<
Антенатальная патология нием от средних сроков.
— все виды отклонений нор< Зубная дуга
мального развития зародыша — дуга, проходящая через корон<
от момента образования зиго< ки зубов.
ты до начала родов. Зубоальвеолярное удлинение
Апикальный базис — увеличение высоты альвео<
— дуга, проходящая через вер< лярного отростка в результате
хушки корней зубов. функциональной недогрузки.
Брадилалия Зубоальвеолярное укорочение
— замедленный темп речи. — уменьшение высоты альвео<
Вестибулярное положение лярного отростка в результате
— расположение зуба кнаружи от его недоразвития.
зубного ряда. Инфантильное глотание
Двойной прикус — тип глотания, при котором
язык в начальный момент
— состояние прикуса, при кото<
глотания отталкивается не от
ром пациент может сомкнуть зубов, а от губ.
зубы в исходном (до лечения) Конструктивный прикус
и в новом (после лечения) по< — взаимоотношение моделей че<
ложении. люстей, зафиксированное в
Деформация том положении, в котором
— изменение формы органа под планируется изготовление ап<
влиянием внешних сил. парата (например, при выдви<
Диастема нутом положении нижней че<
— промежуток между централь< люсти).
ными резцами. Ламбдацизм
Дизартрия — нарушение произношения зву<
— грубое нарушение речи, обус< ка «л».
ловленное поражением цент< Латеральное смещение
ральной и периферической — смещение зуба кнаружи.
нервной системы. Латерогения
Дислалия — смещение подбородка влево
— расстройство звукопроизно< или вправо.
шения функционального или Латерогнатия
механического происхожде< — смещение челюсти влево или
ния. вправо.

158
Макрогнатия Разобщение прикуса
— чрезмерно большая челюсть. — увеличение межальвеолярно<
Макродентия го расстояния с помощью раз<
— большие размеры зуба(ов). общающих или накусочных
Медиальное смещение площадок.
— смещение переднего зуба к Ретенция зуба
средней линии. — задержка прорезывания зуба,
Мезиальное смещение когда самостоятельное его
— смещение зуба кпереди. прорезывание невозможно.
Микрогнатия Ретракция зуба
— недоразвитие челюсти. — перемещение зуба кзади.
Микродентия Ретрогения
— малые размеры зуба(ов). — смещение подбородка кзади.
Накусочная площадка Ретрогнатия
— площадка в переднем участке — смещение челюсти кзади.
или в области боковых зубов Ретрузия зуба
с отпечатками зубов<антаго< — положение переднего зуба с
нистов. наклоном или смещением на<
Оральное положение зад.
— расположение зуба вне зубно< Ринолалия
го ряда со стороны полости — гнусавый оттенок речи.
рта. Ротацизм
Парафункция языка — нарушение произношения
— нарушение функции языка в звука «р».
виде прокладывания между Сигматизм
зубами, привычки сосания, — шепелявость.
давления на зубы. Скученность зубов
Прогения — аномалия положения группы
— выступание подбородка впе< зубов, характеризующаяся
ред. тремя признаками: поворо<
Прогнатия том, вытеснением за пределы
— смещение челюсти вперед. зубного ряда и накладывани<
Протракция зуба ем соседних зубов друг на
— перемещение зуба вестибуляр< друга.
но. Тахилалия
Протрузия — ускоренный темп речи.
— положение зубов (иногда вме< Транспозиция зубов
сте с альвеолярным отрост< — состояние, когда соседние
ком), характеризующееся их зубы меняются местами.
наклоном вперед. Тремы
Разобщающая площадка — наличие нескольких проме<
— часть базиса аппарата, покры< жутков между зубами.
вающая жевательные поверх< Укорочение зубного ряда
ности боковых зубов и не — уменьшение длины зубного
имеющая отпечатков зу< ряда в результате мезиально<
бов<антагонистов. го смещения зубов.
Учебное издание

Образцов Юрий Леонидович,


Ларионов Сергей Николаевич

ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ
ОРТОДОНТИЯ

Учебное пособие

Редактор Н. С. Аникиева
Компьютерная верстка И. Ю. Илюхиной
Корректор Т. М. Плеханова
Подписано в печать 25.10.2006. Формат 60 × 88 1/16. Усл. печ. л. 10. Тираж 3000 экз.
Заказ №
ООО «Издательство „СпецЛит“». 190005, Санкт<Петербург, Измайловский пр., 29,
тел./факс: (812) 251<66<54, 251<16<94, http://www.speclit.spb.ru.

Отпечатано с диапозитивов в ГППО «Псковская областная типография»


180007, г. Псков, Рижский пр., 17.