Вы находитесь на странице: 1из 55

В.М.

Безруков
Л.А. Григорьянц
Н.А. Р а б у х и н а
В.А. Б а д а л я н

АМБУЛАТОРНАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДЫ

2-е и з д а н и е , с т е р е о т и п н о е

МЕДИЦИНСКОЕ
ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА 2004

medwedi.ru
Введение

и стеклоиономерных цементов, значительно р а с ш и р я ю т пока­ Глава


зания к проведению зубосохраняющих о п е р а ц и й .
В данной монографии мы хотим поделиться собственным
опытом применения разработанных нами более эффективных
методов хирургического лечения больных с целью сохране¬
ния зуба при ряде патологических процессов, связанных
Современное хирургическое лечение хронических
с поражением самого зуба и околокорневых тканей. Настоя¬
одонтогенных деструктивных процессов
щая монография основана на результатах лечения больных
в околоверхушечной области (хронического
с одонтогенными хроническими околоверхушечными де¬
периодонтита и радикулярных кист)
структивными процессами (хронический периодонтит, кисты
ч е л ю с т е й ) , п е р ф о р а ц и я м и к о р н е й з у б о в , р е з о р б ц и я м и и тре¬
Лечение больных с хроническими околоверхушечными де¬
щ и н а м и к о р н е й з у б о в . В числе п р о б л е м , к о т о р ы е о с в е щ а ю т с я
структивными процессами является важной и актуальной
в настоящей монографии, рассматриваются вопросы показа¬
проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так
ний к ретроградному пломбированию зубов и м е т о д и к и его как эти изменения встречаются с большой частотой среди
выполнения. всех заболеваний челюстно-лицевой области. Данные по¬
следних двух д е с я т и л е т и й свидетельствуют, что хронические
периодонтиты составляют 15-30%, а корневые к и с т ы — 7¬
12% от общего числа х и р у р г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й челюстей,
и их ч и с л о мало изменяется по годам. Как н е п о с р е д с т в е н ¬
н ы е , так и отдаленные результаты лечения больных с такими
поражениями продолжают и по сегодняшний день в боль¬
шинстве случаев оставаться неудовлетворительными [Ми­
шина Г. Д . , 1 9 7 2 ; Околот Т. Ф . , 1 9 7 2 ; Козлов В. А. 1985; Ба-
к и е в Б. А., 1 9 8 6 ] .

До сих пор не р а з р а б о т а н ы к р и т е р и и для с т р о г о г о р а з г р а ¬


ничения категорий больных, которым может быть оказана
помощь в условиях стационара и в поликлинике. В повсе¬
дневной работе решение этого вопроса определяется многи¬
ми ф а к т о р а м и : квалификацией хирурга, техническим оснаще¬
нием а м б у л а т о р н о г о х и р у р г и ч е с к о г о кабинета, наличием ане¬
стезиологической службы и дневного стационара. И все же
идея р а с ш и р е н и я п о к а з а н и й для о к а з а н и я х и р у р г и ч е с к о й по¬
мощи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобре¬
т а е т все б о л ь ш е е ч и с л о с т о р о н н и к о в .

5
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

Несмотря на наличие в каждодневной практике амбула¬ ства и в создании оптимальных условий для регенерации
т о р н о г о х и р у р г а б о л ь ш о г о числа о п е р а т и в н ы х м е т о д и к , в ле¬ костной ткани. Это особенно важно при больших размерах
чении данной категории больных превалируют операции костного дефекта, остающегося после удаления патологиче¬
цистэктомии или удаление гранулем с резекцией верхушек ского очага. Известно, что процент неудовлетворительных
корней «причинных» зубов [Ботбаев В. Ю., 1990; Kruger Е., результатов прямо пропорционален размеру возникшего ко¬
Worthington Ph., 1991]. При э т о м с л у ч а и , когда корень зуба с т н о г о д е ф е к т а , так как в его о к р у ж е н и и р е п а р а т и в н ы е кост¬
п о г р у ж е н в п о л о с т ь к и с т ы б о л е е чем на т р е т ь е г о д л и н ы , яв¬
ные процессы угнетены вследствие частого развития в них
ляются п р о т и в о п о к а з а н и е м для о п е р а ц и й д а н н о г о т и п а .
воспалительных изменений. Таким образом, окружающие
При прорастании в верхнечелюстную пазуху корневых ткани в зоне дефекта кости сами являются очагами инфек¬
кист наиболее широко используется ороназальная цистото- ции. П о д а н н ы м о т е ч е с т в е н н о й л и т е р а т у р ы , р а з в и т и е в кис¬
мия с р е з е к ц и е й верхушек корней. Такое в м е ш а т е л ь с т в о яв¬ тах ч е л ю с т е й воспалительного процесса происходит в 47,4¬
ляется травматичным и сопровождается осложнениями
5 6 , 9 % случаев [Бакиев Б. А., 1985; Ботбаев В. Ю., 1990].
[ Ш а р г о р о д с к и й А. Г., 1988]. К его н е д о с т а т к а м м о ж н о отне¬
I. L a t r o w с соавт. выявил инфицированность кистозных по¬
сти в о з м о ж н ы е н е г а т и в н ы е п о с л е д с т в и я , с в я з а н н ы е с ф о р м и ¬
лостей в 8 7 % наблюдений.
рованием сообщения с нижним носовым ходом. Заживление
Если хирургическое лечение больных с нагноившимися
в этих случаях происходит при условии дегенерации эпите¬
кистами осуществляется в поликлинических условиях, то
лиального покрова кисты под слизисто-надкостничным лос¬
в н а с т о я щ е е в р е м я о н о , как п р а в и л о , п р о в о д и т с я в д в а э т а п а :
кутом. Если полость полностью не з а п о л н я е т с я к о с т н о й тка¬
- первый этап — оказание неотложной помощи: вскрытие
нью, то через несколько месяцев приходится производить
гнойника;
повторную цистэктомию [Kruger Е., W o r t h i n g t o n Ph., 1991].
И , как п р а в и л о , з у б ы , р а с п о л о ж е н н ы е в о б л а с т и к и с т ы , у д а л я ¬ - второй этап — цистэктомия.

ются. Б о л ь ш о й объем у к а з а н н о г о о п е р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т ¬ Это снижает количество осложнений, н о з н а ч и т е л ь н о уве¬


ва почти п о в с е м е с т н о з а с т а в л я е т о с у щ е с т в л я т ь его в у с л о в и ¬ личивает с р о к и лечения [Кручинский В. Г., Ф и л л и п е н к о В. И.,
ях с т а ц и о н а р а . 1 9 8 7 ] . П р и э т о м к р о в я н о й с г у с т о к , о б р а з у ю щ и й с я в з о н е ко¬

Резекция верхушек корней, выполняемая при всех у к а з а н ¬ стного дефекта после цистэктомии, особенно при выражен¬

ных выше вмешательствах, не только делает зубы неполно¬ ном воспалении в д е с т р у к т и в н о м о ч а г е , часто и н ф и ц и р у е т с я .
ценными в функциональном отношении, но п р и в о д и т к ран¬ Образовавшаяся после удаления периапикальных деструк¬
ней их потере. Приоритетными задачами хирургического тивных изменений костная полость далеко не всегда з а п о л ¬
лечения больных с одонтогенными околоверхушечными де¬ няется с о з р е в ш е й н о в о о б р а з о в а н н о й костной т к а н ь ю . Неред¬
структивными очагами является сохранение ф у н к ц и и зубов и ко процесс восстановления не идет д а л ь ш е формирования
восстановление структуры костной ткани. соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. По
Анализ причин неудачного лечения таких больных свиде¬ данным литературы, в 5% случаев костный дефект вообще
т е л ь с т в у е т о т о м , что пути их п р е о д о л е н и я с о с т о я т в у с о в е р ¬ н и ч е м не в о с п о л н я е т с я [ Б о я р о в Ю. С, 1 9 7 7 ; Кац А. Г., 1 9 6 5 ] .
шенствовании технологии самого хирургического вмешатель- Это д и к т у е т н е о б х о д и м о с т ь з а п о л н е н и я о б р а з у ю щ и х с я полос-

6 7

medwedi.ru
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

тей материалами, стимулирующими процессы костеообразо- централизованной заготовки, хранения и транспортировки

вания. биоматериала.

В последнее д е с я т и л е т и е в о т е ч е с т в е н н о й литературе поя¬ Остеостимулирующий потенциал деминерализованного ко¬

вились с о о б щ е н и я о применении р а з л и ч н ы х м а т е р и а л о в для стного матрикса находится в п р я м о й з а в и с и м о с т и от времени

заполнения костных полостей. Это п о з в о л я е т в р я д е случаев его з а б о р а и у с л о в и й х р а н е н и я т р у п а . Такие м е т о д и к и с т е р и ¬

проводить одноэтапное лечение нагноившихся кист челюстей л и з а ц и и , как о б л у ч е н и е , о б р а б о т к а о к и с ь ю э т и л е н а и д р у г и е ,

с заполнением после цистэктомии костного дефекта форма- значительно снижают или даже сводят к нулю остегенный

линизированным аллогенным плацентарным трансплантатом потенциал деминерализованнной аллокости. Получаемый

[ Е ф и м о в Ю. В., С е м е н о в В. А., 1994]. Для предупреждения биоматериал нуждается в тщательной п р о в е р к е для исключе¬

рецидивов был предложен метод лечения околокорневых ния его вирусного инфицирования. Все это вместе взятое

кист и хронического гранулематозного периодонтита с со¬ делает деминерализованные костные трансплантаты весьма

хранением анатомической формы зуба. При этом рекомендо¬ дорогостоящими. Кроме того, данный вид а л л о к о с т и очень

валось покрывать корни зубов клеем БФ-6 для герметизации нестоек к бактериальной и н ф е к ц и и ; также сохраняется анти¬

корневых каналов. Заживление костного дефекта у таких генная активность трансплантата.

пациентов происходило под кровяным сгустком [Левко-


В связи с вышеизложенным в п о с л е д н и е годы в стомато¬
вич А. Н., 1 9 8 7 ] . В о с с т а н о в л е н и е к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и де¬
логии для заполнения костных дефектов стали применять
фекта челюсти в обоих случаях наблюдалось лишь к концу
синтетический гидроксиапатит. Его отличают биологиче¬
п е р в о г о года п о с л е о п е р а ц и и . В м е с т е с тем у 3 - 4 % б о л ь н ы х
с к а я и н е р т н о с т ь и в ы с о к а я с т е п е н ь о с т е о и н т е г р а ц и и . По мне¬
А. Н.Левкович отметил отсутствие репаративной регенера¬
нию М. W e i n l e n d e r с с о а в т . , г и д р о к с и л а п а т и т и н д у ц и р у е т об¬
ции в области костного дефекта, образование свищей на
разование костной ткани в о б л а с т и б о л ь ш и х д е ф е к т о в , кото¬
слизистой оболочке десны, покрывающей альвеолярный от¬
рые о б ы ч н о не восстанавливаются. Исследования последних
росток, п е р и о д и ч е с к о е р а з в и т и е в о с п а л и т е л ь н ы х я в л е н и й бо¬
лет показали принципиальные возможности синтетического
левого с и н д р о м а на месте о п е р а ц и и .
гидроксиапатита стимулировать пролиферативную актив¬

Общепризнанным считалось, что наиболее действенным ность остеобластов и, соответственно, активизировать про¬

стимулятором остеорепарации является деминерализованный цессы репаративного остеогенеза в месте введения

костный матрикс, так как о с т е о г е н н ы й потенциал других ви­ [ З у е в В. П., П а н к р а т о в А. С, 1 9 9 4 ] .

дов аллотрансплантатов незначителен или отсутствует. Что При экспериментально-морфологическом исследовании

же касается таких еще недавно применявшихся в клиниче¬ остеопластической эффективности различных форм гидро-

с к о й п р а к т и к е м а т е р и а л о в , как г и п с и п о р о л о н , то их не п р и ¬ ксиапатита [ Г р и г о р ь я н А. С. и др., 2000] было у с т а н о в л е н о ,

м е н я ю т , т. к. о н и т о р м о з я т п р о ц е с с ы к о с т е о б р а з о в а н и и . Тем что механизм стимулирующего воздействия некоторых его

не менее д е м и н е р а л и з о в а н н а я кость, которая положительно форм на репаративный остеогенез в костной ране в т о р и ч е н

зарекомендовала себя при заполнении костных дефектов, и обусловлен фиксацией на поверхности кристаллов этого

образующихся после удаления одонтогенных кист, так и не минерала биологически активных веществ, выделяющихся

нашла широкого применения. Это обусловлено сложностью в тканевую среду при повреждении кости. Наиболее пози-

8 9
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

тивное действие на процессы костной регенерации оказыва¬ лостности к о р н я з у б а и его ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в н о с т и . Ха¬


ет гранулянт г и д р о к с и а п а т и т а . рактеристики этих препаратов делают возможным осуществ¬

Исходя из этого, для заполнения костных полостей мы ление хирургического лечения больных с нагноившимися
использовали остеопластический материал двух видов — околокорневыми процессами в один этап.
«Остим-100» и «Колапол». При прорастании кист в верхнечелюстную п а з у х у или по¬

Наиболее эффективно, по данным наших наблюдений, лость носа создана возможность восстановления дефекта

использование пастообразной формы гидроксиапатита альвеолярного отростка с максимальным сохранением функ¬


(«Остим-100») для заполнения замкнутых костных дефектов. ции з у б о в при о д н о э т а п н о м п р о в е д е н и и ц и с т э к т о м и и .
« О с т и м - 1 0 0 » в ы п у с к а е т с я т а к ж е в в и д е г о т о в ы х ф о р м с анти¬ Патоморфологически деструктивные околокорневые про¬
б и о т и к а м и — «Остим с г е н т а м и ц и н о м » , «Остим с метронида- цессы могут протекать о с т р о и х р о н и ч е с к и . А н а л и з и р у я кли¬
з о л о м » , а т а к ж е « Л и н г а п » («Остим с л и н к о м и ц и н о м » ) ( р и с . 1). ническое течение о к о л о к о р н е в ы х кист челюстей, В. А. М и р о -
В случае с о о б щ е н и я к о с т н о г о д е ф е к т а с п о л о с т ь ю носа или нюк (1964) различает два периода заболевания:
верхнечелюстным синусом рекомендовано использование ос- - ненагноившиеся околокорневые кисты, в том числе с бес¬
теопластического материала «Колапол» («КП», «КП-3») — симптомным клиническим течением;
коллагеновой губки в виде б л о к о в — для изоляции от ука¬ - нагноившиеся кисты с симптомами острого и хронического
занных полостей [Григорьянц Л. А. и д р . , 1998] (рис. 2 ) . воспаления без д е ф о р м а ц и и и с деформацией к о с т е й че¬
Материал «Колапол» создан на основе п р и р о д н о г о биопо¬ люстей.
лимера коллагена в сочетании с биологически совместимым
и биологически активным минеральным веществом гидро- Ненагноившиеся хронические деструктивные
ксиапатитом. Он представляет собой прямоугольные блоки околокорневые процессы
в виде г у б о к р а з м е р о м 8,2 х 0 , 5 м м , что у д о б н о п р и з а п о л н е ¬ Как п р а в и л о , о н и к л и н и ч е с к и п о ч т и н е п р о я в л я ю т с е б я . Про¬
нии имеющегося костного дефекта. Он н е т о к с и ч е н , н е кан¬ т е к а ю т чаще б е с с и м п т о м н о , но последующий рост гранулемы
ц е р о г е н е н , не в ы з ы в а е т с е н с и б и л и з а ц и и и р а з д р а ж е н и я ок¬ ведет к р а з в и т и ю о к о л о к о р н е в о й к и с т ы , к о т о р а я и о к а з ы в а е т
ружающих тканей. Коллаген является высокоэффективным давление на о к р у ж а ю щ и е костные т к а н и . В результате этого
стимулятором раневой репарации. Также колапол обладает последние атрофируются, и киста заполняет все большее
выраженными гемостатическими свойствами. пространство челюсти. В таких случаях наибольшую опас¬
Использование остеопластических материалов направлен¬ ность представляют околокорневые кисты верхней челюсти,
ного действия н а о с н о в е г и д р о к с и а п а т и т а ( в ч а с т н о с т и , «Ос- так как о н и могут р а с п р о с т р а н я т ь с я на смежные полости —
т и м - 1 0 0 » , «Гапкол», «Колапол», «Коллапан» и др.) значитель¬ н о с о в у ю или в е р х н е ч е л ю с т н о й с и н у с . П р и э т о м о б о л о ч к а кис¬
но более эффективно решает вопрос восстановления кост¬ ты может прилегать ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняя
ной т к а н и . П о я в л е н и е этих п р е п а р а т о в с у щ е с т в е н н о измени¬ е е д н о или п р о р а с т а я в нее [ Р о ж д е с т в е н с к а я М . Ф . , 1 9 6 2 ] .
ло подход к хирургическому лечению данной категории Корневые кисты, проникающие в верхнечелюстную пазуху
больных и позволило осуществить цистэктомии без резекции или в полость носа, встречаются в 13 %. Они могут ослож¬
в е р х у ш е к к о р н е й , т о есть с с о х р а н е н и е м анатомической це- няться о с т р ы м или х р о н и ч е с к и м гайморитом, который связан

10 11

medwedi.ru
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной рентгеновская симптоматика бедна, а иногда и в о в с е отсутст¬
пазухи и распространением воспалительных изменений из вует, е с л и т о л ь к о н е и с п о л ь з у ю т с я б о к о в ы е з о н о г р а м м ы .
периапикальных тканей на слизистую оболочку пазухи. Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус,
Правда, нужно подчеркнуть, что в 95-97 % случаев измене­ как о т м е ч е н о выше, не всегда сопровождается какими-либо
ния в верхнечелюстной пазухе протекают бессимптомно. клиническими симптомами и может случайно выявляться при
Именно поэтому ведущим диагностическим признаком про¬ рентгенологическом исследовании [ А г а п о в В. С. и др., 1987;
растания или прилежания околокорневых кист к околоносо¬ Н е у п о к у е в Н . И., 1 9 9 1 ; С м и р е н с к а я Т . Ф . , 1 9 8 1 ] . П р и о б о с т р е ¬
вым пазухам являются рентгенологические данные. И з рент¬ нии хронического периапикального процесса у больных по¬
г е н о л о г и ч е с к и х методик в этих случаях и н ф о р м а т и в н ы м и мо¬ являются боли, припухлость, м о г у т б ы т ь с в и щ е в ы е х о д ы , де¬
гут б ы т ь л ю б ы е , однако дентальные рентгенограммы в силу формация альвеолярного отростка. При хроническом тече¬
м а л о г о р а з м е р а п л е н к и ( 3 x 4 с м ) м о г у т н е з а х в а т и т ь в с ю об¬ нии больные не предъявляют жалоб; иногда могут наблю¬
ласть поражения по высоте и ширине. Наиболее информа¬ даться свищевые ходы, а диагноз ставится на основании
тивными являются ортопантомограммы. П р и э т о м всегда воз¬ рентгенологического исследования, проведенного по другому
м о ж н о в целях ф и н а н с о в о й э к о н о м и и и с о к р а щ е н и я д о з ы ра¬ п о в о д у ( п р и с а н а ц и и п о л о с т и рта, п о д г о т о в к е б о л ь н ы х к про¬
диационного воздействия на пациента использовать съемку тезированию и т.д.).
половины ортопантомограммы на стороне п о р а ж е н и я . Такие Несмотря на обязательность р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о исследо¬
программы имеются у подавляющего большинства современ¬ вания у всех б о л ь н ы х , следует учитывать, что рентгенологи¬
ных ортопантомографов. ческие и интраоперационные данные не с о в п а д а ю т в выяв¬
Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым лении размеров кист и других очагов д е с т р у к ц и и . Наиболь¬
увеличением изображения также достаточно наглядно выяв¬ шие несоответствия отмечены при локализации патологиче¬
ляет о к о л о к о р н е в ы е кисты и помогает решить вопрос о том, ских зон д е с т р у к ц и и у верхних з у б о в . М а к с и м а л ь н ы е искаже¬
прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттесняют ния размеров очагов д е с т р у к ц и и наблюдались при внутриро-
ее д н о или врастают в нее [Рабухина Н.А., А р ж а н ц е в А. П., товой дентальной и цифровой аналоговой рентгенографии.
1999]. Однако д о з а облучения при этом виде р е н т г е н о в с к о г о Менее существенные искажения отмечались на ортопантомо-
снимка в 2-2,5 раза превышает дозу ортопантомографии, а граммах, о с о б е н н о на зубах н и ж н е г о ряда. В м е с т е с тем для
размер изображения не позволяет увидеть изменения в центральных зубов на нижней челюсти следует дополнитель¬
верхнем полюсе и на верхних стенках п а з у х и . но к о р т о п а н т о м о г р а м м е делать п р и ц е л ь н ы е с н и м к и .

О наличии кисты, прилегающей ко дну с и н у с а , свидетель¬ При этом рентгенологические размеры зон деструкции
ствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, а о всегда м е н ь ш е , чем рентгенологические при вскрытии пато¬
прорастании кисты в п а з у х у — наличие выпуклой овальной л о г и ч е с к о г о очага в о п е р а ц и о н н о й р а н е , что з а в и с и т о т з а к о ¬
стенки кисты на фоне воздушного пространства пазухи. номерного искажения рентгеновского изображения. Наши

О д н а к о все с к а з а н н о е в ы ш е о т н о с и т с я к к и с т а м , с в я з а н н ы м и с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е с о в м е с т н о с п р о ф . А. С. Г р и г о р ь -

со дном альвеолярной бухты. Что касается кист, примыкаю¬ я н ( 1 9 9 9 ) , д о к а з а л и , что р е н т г е н о л о г и ч е с к и е д а н н ы е н е м о г у т

щих или прорастащих в пазуху через переднюю стенку, то быть положены не только в основу определения истинного

12 13
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

р а з м е р а о ч а г о в д е с т р у к ц и и , н о и н е п о м о г а ю т п р и разделе¬ изменений. В подавляющем б о л ь ш и н с т в е случаев о н и о б н а ¬

нии периодонтита на гранулирующий и гранулематозный. руживаются совершенно случайно на снимках, проведенных

Если о ч а г д е с т р у к ц и и расположен только в п р е д е л а х губчато¬ по д р у г о м у п о в о д у , а з у б ы , у к о р н е й к о т о р ы х в ы я в л я ю т с я э т и

г о в е щ е с т в а к о с т и ч е л ю с т и , т о вне з а в и с и м о с т и о т р а з м е р о в з о н ы , имеют средние, а иногда и начальные к а р и о з н ы е пора¬

он вообще может не давать картины о ч а г о в о г о деструктивно¬ жения. Это вполне п о д т в е р ж д а е т т о т факт, что для развития

го процесса. Последний проявляется лишь при приближении периапикальных деструктивных изменений совсем не обяза¬

процесса к переходной зоне и становится о с о б е н н о нагляд¬ тельны некроз и инфицирование пульпы. Распространение

ной при вовлечении в процесс к о р т и к а л ь н о й п л а с т и н к и . При процесса на околоверхушечную костную ткань относительно

этом очаги разрежения, имеющие почти правильную округ¬ легко происходит по многочисленным канальцам, соединяю¬

лую ф о р м у и четкие г р а н и ц ы , не всегда о т о б р а ж а ю т наличие щим п о л о с т ь з у б а и к а н а л ы с п е р и о д о н т о м . О д н о в р е м е н н о э т и

кисты, но в с е г д а с в я з а н ы с р а з р у ш е н и е м к о р т и к а л ь н ы х пла¬ наблюдения заставляют настоятельно рекомендовать начи¬

с т и н о к . Таким о б р а з о м , р а з м е р очага д е с т р у к ц и и , е г о ф о р м а , нать рентгенологическое исследование больных с множест¬

ч е т к о с т ь г р а н и ц , о д н о р о д н о с т ь и п р о з р а ч н о с т ь очага п р о с в е т ¬ венным кариесом (3 кариозных зуба) с ортопантомографии,

ления характеризуют больше л о к а л и з а ц и ю поражения в тол¬ п о з в о л я ю щ е й о ц е н и т ь с о с т о я н и е п е р и о д о н т а у всех з у б о в .

ще кости, а не п а т о м о р ф о л о г и ч е с к у ю с у щ н о с т ь п р о ц е с с а . Из всех в и д о в рентгенографии именно послойное иссле¬

Параллели между характером пломбирования корневых дование (панорамная зонография или ортопантомография)

каналов и рентгенологическими особенностями проявлений наиболее полно отображает размер и макроморфологиче-

околокорневых очагов деструкции также весьма относитель¬ с к и е о с о б е н н о с т и о к о л о к о р н е в ы х п р о ц е с с о в , а н а и б о л е е гру¬

ны. Несмотря н а т о что подавляющее б о л ь ш и н с т в о деструк¬ бые искажения возникают при периапикальной угловой

ции кости развивается вокруг частично не запломбирован¬ съемке.

ных или неоднородно запломбированных каналов зуба, не¬ Наш опыт свидетельствует, что количественные расхожде¬
редки случаи, когда правильное и плотное пломбирование ния более значительны при патологических изменениях,
каналов не предотвращает развития воспалительного про¬ и м е ю щ и х на р е н т г е н о г р а м м е р а з м е р м е н е е 1 с м , а п р и боль¬
ц е с с а в п е р и о д о н т е и не с п о с о б с т в у е т п р е к р а щ е н и ю д е с т р у к ¬ ших ( с в ы ш е 1,8-2 с м о ч а г а д е с т р у к ц и и ) эти р а с х о ж д е н и я м и ¬
тивного процесса и восстановлению костной ткани. нимальны или вовсе отсутствуют.

Особенностей теневой картины зон д е с т р у к ц и и вблизи одно- Патоморфологически различают:


и м н о г о к о р н е в ы х з у б о в мы не о т м е ч а л и . О д н а к о в п о д а в л я ю ¬ - гранулемы,
щем большинстве случаев величина активных гранулематоз- - кистогранулемы,
ных и з м е н е н и й у м о л я р о в н и ж н е й ч е л ю с т и б о л ь ш е , чем у всех - кисты.
остальных зубов. Каждая из них о б л а д а е т высокой специфичностью гисто¬

О с о б е н н о следует обратить внимание на т о т факт, что глу¬ логической картины, что позволяет их дифференцировать.

бина кариозных поражений и наличие клинических призна¬ Рентгенологическая дифференциация периодонтита на фиб¬

ков п е р е н е с е н н о г о пульпита в а н а м н е з е также не и м е ю т зако¬ р о з н ы й и г р а н у л е м а т о з н ы й чисто у с л о в н а я , и только морфо¬

номерной связи с характером околокорневых деструктивных логические данные являются достоверными.

14 15

medwedi.ru
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

Для гранулем типичны морфологическая мономорфность и ся очаговые, реже д и ф ф у з н ы е л и м ф о м а к р о ф а г а л ь н ы е ин¬

отсутствие полостей. Обычно при этом виде патологии фильтраты, явления ангиоматоза. Однако всегда в стенке

в периодонте в области верхушки зуба обнаруживается кист различаются внутренняя выстилка (эпителий, грану¬

более или менее обширный очаг грануляционной ткани, ляционная ткань) и наружный слой — ф и б р о з н а я ткань

о к р у ж е н н ы й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й , ч а щ е ф и б р о з н о й , кап¬ (рис. 6 и 7 ) .

сулой. Г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь в ф о к у с е п о р а ж е н и я отлича¬ При сопоставлении клинических и г и с т о л о г и ч е с к и х диаг¬


ется чрезвычайно высокой насыщенностью сосудами ка¬ нозов обнаружены несовпадения в г р у п п е п а ц и е н т о в с кли¬
пиллярного типа и п л о т н о с т ь ю л и м ф о м а к р о ф а г а л ь н о г о ин¬ ническим диагнозом «кистогранулема» в 62 % с л у ч а е в , «гра¬
фильтрата, а также обилием пролиферирующих незрелых н у л е м а » — в 48 % с л у ч а е в . Это г о в о р и т о т о м , что п р и н я т ы е
с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х клеток (в том числе э п и т е л и о и д н ы х в клинике к р и т е р и и для д и ф ф е р е н ц и а ц и и несостоятельны и
и фибробластов) в межсосудистых пространствах (рис. 3). требуют дальнейшей разработки.
Ф и б р о з н а я стенка т о н к а я , слабо и н т е г р и р о в а н н а я ( р и с . 4 ) . Сопоставление рентгенологических и интраоперационных
д а н н ы х п о к а з ы в а е т , что г о р и з о н т а л ь н ы е и вертикальные раз¬
Для кистогранулемы специфической структурной основой
меры о ч а г о в и их р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з о б р а ж е н и я совпада¬
является стенка п о л о с т и , в к о т о р о й к а к о б я з а т е л ь н ы е эле¬
л и с н а и б о л ь ш е й ч а с т о т о й п р и р а з м е р а х о т 2,5 д о 3 , 0 - 3 , 5 с м .
менты с о ч е т а ю т с я слой г р а н у л я ц и о н н о й ткани и п е р с и с т и -
Чем меньше рентгенологическая тень, тем больше уровень
рующий на нем изнутри п л а с т п л о с к о э п и т е л и а л ь н ы х кле¬
расхождения с истинными размерами деструкции. Расхожде¬
т о к (рис. 5 ) .
ния н а б л ю д а л и с ь ч а щ е в г о р и з о н т а л ь н о й плоскости.
Радикулярные кисты характеризуются высокой степенью В подавляющем большинстве случаев рентгенологически
с т р у к т у р н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и . Это п о л о с т и , и м е ю щ и е хо¬ патологические зоны имеют существенно меньшие размеры,
рошо сформированную фиброзную стенку, для которой чем истинные очаги деструкции [Рабухина Н.А., Григорь-
примерно в 90% наблюдений были характерны те или я н ц Л. А., Г р и г о р ь я н А. С, Б а д а л я н В. А., 1 9 9 9 ] .
иные проявления воспалительной реакции и внутренняя Несоответствия рентгенологических, клинических и пато-
с т е н к а , в ы с т л а н н а я п л о с к и м э п и т е л и е м . Сама г р а н у л я ц и о н ¬ морфологических данных позволяют рекомендовать опреде¬
ная т к а н ь , часто выстилающая изнутри стенки радикуляр- ленные подходы к лечению данной категории больных.
ных к и с т , представляет с о б о й форму р е а л и з а ц и и хрониче¬ Так, е с л и о ч а г д е с т р у к ц и и н а р е н т г е н о г р а м м е и м е е т р а з м е ¬
ского продуктивного воспаления. М о щ н о е развитие цирку- р ы д о 0,5 с м , т о п о д х о д к л е ч е н и ю м о ж е т б ы т ь д в о я к и м . Если
лярно ориентированных пучков коллагеновых фибрилл, зуб подлежит протезированию, то откладывать хирургиче¬
низкий у р о в е н ь количества клеточных форм и слабая вас- ское лечение не следует. В других случаях рекомендуется
куляризация свидетельствуют об определенном уровне провести консервативное лечение с выведением остеопла-
морфофункциональной сбалансированности к и с т о з н ы х об¬ стического материала или гидроксида кальция за верхушку
разований этого типа. И н о г д а э т о т б а л а н с м о ж е т б ы т ь на¬ корня зуба в очаг д е с т р у к ц и и каждые 3-5 дней (всего 4¬

рушен. На внутренней поверхности стенки появляются 5 раз). П о с л е чего к а н а л п л о м б и р у е т с я п о т р а д и ц и о н н ы м э н -

участки грануляционной ткани. В самой стенке развивают- додонтическим методикам.

16 17
Глава 1 Лечение хронических деструктивных процессов

Контрольное рентгенологическое исследование произво¬ верхушки одного корня зуба, и глубоком преддверии прово¬
дится через полгода. В случае о б о с т р е н и я процесса в тече¬ дится полулунный р а з р е з . Его н а ч и н а ю т на 1 мм в ы ш е пере¬
ние э т о г о периода, проводится хирургическое лечение. Если ходной складки нижней челюсти или на 1 мм ниже переход¬
на рентгенограмме отмечается увеличение очага деструкции ной складки верхней челюсти, разрезая слизистую оболочку
за этот период, то также показано хирургическое лечение. и надкостницу в виде полумесяца с выпуклостью, обращен¬

В тех случаях, когда первоначальные размеры очага дест¬ ной к зубодесневому краю. Часть р а з р е з а д о л ж н а н а х о д и т ь с я

рукции превышают 0,5 см, рекомендовано хирургическое на прикрепленной десне, отступя от з у б о д е с н е в о г о края на

вмешательство. Такой подход показан при п р о х о д и м ы х кор¬ 3 мм ( р и с . 8 , 9 и 1 0 ) .

невых каналах. В противном случае проводится хирургиче¬ При наличии с в и щ е в о г о хода и очага д е с т р у к ц и и , располо¬
ское лечение с резекцией в е р х у ш е к к о р н е й з у б о в или ретро¬ женного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез про¬
градным п л о м б и р о в а н и е м , о чем б у д е т с к а з а н о н и ж е . водится по зубодесневому краю горизонтально с дополни¬
Предлагаемая нами методика хирургического лечения де¬ тельными вертикальными боковыми разрезами к переходной

структивных процессов заключается в том, что при наличии складке (трапециевидный или угловой). Вертикальные раз¬

качественно запломбированных корневых каналов резекция резы нужно проводить по вогнутым межкорневым поверхно¬

верхушек корней не п р о в о д и т с я , а о б р а з о в а в ш и й с я костный с т я м , ибо там т к а н ь б о л е е т о л с т а я и имеет лучшее кровоснаб¬

дефект заполняется остеопластическим материалом (патент жение. Слизисто-надкостничный лоскут формируется так,

России № 2 1 1 6 7 5 8 ) . чтобы он был на 5 - 1 0 мм больше предполагаемого костного

Хирургическое лечение обычно начинается с разреза. Од¬ дефекта (рис. 11,12 и 13).

нако после принятия решения о проведении хирургического В тех случаях, когда очаг д е с т р у к ц и и расположен высоко
вмешательства врач должен изначально понимать и заранее от з у б о д е с н е в о г о края, в п р о ц е с с вовлечены несколько зубов

предвидеть возможные осложнения, связанные с выбором и могут быть несъемные металлокерамические конструкции,

формы будущего разреза и отслаиваемого лоскута, то есть трапециевидный разрез проводиться отступя от з у б о д е с н е в о -

операция в любом случае д о л ж н а начинаться с обдумывания го края на 3 - 4 мм для п р е д о т в р а щ е н и я р е ц е с с и и д е с н ы и со¬

ф о р м ы и р а з м е р а р а з р е з а , и т о л ь к о л и ш ь з а т е м следует про¬ хранения круговых связок зубов (рис. 14 и 15).

водить его техническое исполнение. В а ж н о о т м е т и т ь , что п р и и с п о л ь з о в а н и и т а к о г о р а з р е з а не¬

Ф о р м а и р а з м е р р а з р е з а з а в и с я т о т л о к а л и з а ц и и , величи¬ обходимо, чтобы вертикальные и горизонтальные разрезы

ны, наличия одного или нескольких зубов в области очага соединялись под тупым углом. Это д е л а е т о с н о в а н и е отсло¬

деструкции, расположения свищевого хода, если таковой енного лоскута более широким, чем свободный край, что

имеется, а также в зависимости от н а л и ч и я или отсутствия обеспечивает адекватное его кровоснабжение.

несъемных протезов зубов, типов пломб н а « п р и ч и н н ы х » или В некоторых случаях можно также проводить комбиниро¬

соседних с ними зубах, р а с п о л о ж е н и я и глубины зубодесне- ванные разрезы по зубодесневому краю, с отступлением от

вой б о р о з д ы , т о л щ и н ы кости в области в м е ш а т е л ь с т в а , рас¬ круговой связки в области и с к у с с т в е н н ы х з у б о в , к о р н и кото¬

положения и размера уздечек и прикрепления мышц. При рых н е в о в л е ч е н ы в патологический процесс (рис. 16,а-б).

небольших деструктивных очагах, расположенных в области При расположении деструктивного очага в области вер-

18 19

medwedi.ru
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

хушки небного корня жевательных зубов верхней челюсти е с л и это в о з м о ж н о , н е д о л ж е н д о х о д и т ь д о места п р и к р е п л е ¬


(рис. 17) доступ к очагу о с у щ е с т в л я е т с я со стороны неба. ния м ы ш ц губ и щек. Эти т к а н и о б и л ь н о в а с к у л я р и з и р о в а н ы
Разрез проводится по з у б о д е с н е в о м у к р а ю от 2 до 8 з у б а , и при рассечении дают продолжительное кровотечение. Это
п о с л е чего с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с к у т о т с л а и в а е т с я , чем может привести к б о л ь ш о й б о л е з н е н н о с т и , о т е к у м я г к и х тка¬
о б е с п е ч и в а е т с я х о р о ш и й о б з о р о п е р а ц и о н н о г о п о л я . Следует ней и п о я в л е н и ю к р о в о п о д т е к о в .
помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного Таким образом, методика хирургического лечения заклю¬
пучка у б о л ь ш о г о н е б н о г о о т в е р с т и я ( р и с . 18 и 19). чается в следующем. После проведения инфильтрационной

На н и ж н е й ч е л ю с т и в о с н о в н о м п р о в о д я т с я р а з р е з ы по з у - или проводниковой анестезии выкраивается лоскут слизи¬

бодесневому краю (рис. 20). стой оболочки и надкостницы различной формы, величины и

Для работы в ретромолярной области за вторыми или локализации в з а в и с и м о с т и от у с л о в и й , указанных выше, на

третьими молярами может быть недостаточным проведение участке альвеолярного отростка соответственно расположе¬

одного вертикального разреза. В этих случаях необходимо нию очага д е с т р у к ц и и . Далее распатором лоскут отделяется

провести второй короткий вертикальный разрез в ретромо- от к о с т и и оттягивается крючками. Если в наружной корти¬

л я р н о й о б л а с т и в н и з по телу ч е л ю с т и или в в е р х по в е т в и , что кальной пластинке уже имеется дефект, то с п о м о щ ь ю кюре-

обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение тажной ложки проводится удаление оболочки кисты или гра¬

(рис. 21). нуляций из костной полости. При п о м о щ и ш а р о в и д н ы х б о р о в

З а л о г о м у с п е ш н о с т и о п е р а ц и и является выкраивание сли- механической бормашины с водяным охлаждением удаляют¬

зисто-надкостничного лоскута, обязательно превышающего ся плотно спаянные участки патологически и з м е н е н н ы х тка¬

рентгенологически видимую величину костного дефекта на ней у в е р х у ш е к к о р н е й з у б о в , выстоящих в полость к и с т ы .

5-10 мм. При э т о м л и н и я швов не должна п о п а д а т ь н а об¬ Если наружная кортикальная пластинка над д е с т р у к т и в н ы м
ласть к о с т н о г о дефекта, чтобы и з б е ж а т ь и х р а с х о ж д е н и я . Эти о ч а г о м о к а з ы в а е т с я цела, т о е е т р е п а н и р у ю т ш а р о в и д н ы м бо¬
условия непременно нужно соблюдать также для изоляции ром небольших размеров. Для правильного выбора места
о с т е о п л а с т и ч е с к о г о м а т е р и а л а в к о с т н о м д е ф е к т е за счет хо¬ трепанации кости во избежание повреждения сосудисто-
рошей герметизации раны. При д о с т у п е к о ч а г у д е с т р у к ц и и нервного пучка нижней челюсти или проникновения в верх¬
по зубодесневому краю вертикальные разрезы не должны нечелюстную пазуху, да и в о о б щ е для э к о н о м н о г о о т н о ш е н и я
р а с п р о с т р а н я т ь с я за п е р е х о д н у ю с к л а д к у . К р о м е т о г о , их не¬ к альвеолярной кости необходимо верно представлять себе
обходимо заканчивать между серединой коронки и межзуб¬ расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно
ным с о с о ч к о м — это предотвращает развитие клиновидной соответствует двум величинам высоты коронки. П о э т о м у тре¬
рецессии (рис. 22). панацию необходимо начинать, чуть о т с т у п я от предполагае¬

Основание лоскута должно б ы т ь как минимум равно его мой проекции верхушки к о р н я , б л и ж е к к о р о н к е на 1-2 мм.

ш и р и н е н а с в о б о д н о м к о н ц е , что у м е н ь ш а е т р и с к р у б ц е в а н и я Обнаружив проекцию корня, нужно постепенно продолжать

(рис. 23). о с т е о т о м и ю к его в е р х у ш к е . Р е з е к ц и ю верхушек к о р н е й , вы-

При выкраивании любого лоскута разрез должен начи¬ стоящих в полость кисты, по мере возможности не с л е д у е т

наться от з у б а в н а п р а в л е н и и п е р е х о д н о й с к л а д к и и н и к о г д а , проводить. Затем необходимо удалить оболочку кисты или

20 21
грануляционную ткань. Костная полость промывается анти¬ о п е р а ц и и , и на контрольных рентгенограммах видно, что анато¬
септическими растворами и заполняется гидроксиапатитсо- мическая форма 4 2 , 4 1 , 3 1 , 3 2 зубов сохранена. В области кост¬
держащим материалом. При и с п о л ь з о в а н и и б л о к о в материа¬ ного дефекта наблюдается полное восстановление структуры ко¬

ла « К о л а п о л » костный дефект заполняется на 70 % его о б ъ е ­ стной ткани. Пациент снят с диспансерного наблюдения
(рис. 2 5 ) .
ма. А п р и п р и м е н е н и и материала «Остим-100» дефект з а п о л ­
няется полностью. С л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й лоскут укладыва¬ Если при проведении цистэктомии или гранулэктомии на

ется на м е с т о и у ш и в а е т с я н а г л у х о . верхней челюсти возникает сообщение с верхнечелюстной

Клинический пример 1 п а з у х о й или с п о л о с т ь ю н о с а , то х и р у р г у не с л е д у е т о п а с а т ь ¬

Больной М., 28 лет (амбулаторная карта № 4 4 0 2 3 А), обратился ся э т о г о о с л о ж н е н и я . В т а к и х случаях п е р ф о р а ц и о н н о е от¬


в клинику ЦНИИС с целью с а н а ц и и . верстие закрывается к о л а п о л о м , а костная полость может

Из анамнеза выявлено, что в детстве пациентом перенесена быть заполнена пастообразной формой материала «Остим-
травма з у б о в . При внешнем осмотре изменений не обнаружено. 100» или б л о к а м и материала «КП-3».
При осмотре полости рта выявлена безболезненная при пальпа¬
ции деформация альвеолярного отростка нижней челюсти по Нагноившиеся хронические деструктивные
проекции 4 3 , 4 2 , 4 1 , 3 1 , 32, 3 3 з у б о в . Перкуссия зубов болезнен¬ околокорневые процессы
на. Слизистая оболочка в этой области в цвете не изменена, но При н а г н о и в ш и х с я п е р и а п и к а л ь н ы х и з м е н е н и я х м ы п р е д л а г а ¬
истончена.
е м о с у щ е с т в л я т ь о д н о э т а п н о е х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е б е з ре¬
Н а рентгенограмме в области верхушек корней 4 2 , 4 1 , 3 1 ,
з е к ц и и в е р х у ш е к к о р н е й . П о с л е ц и с т э к т о м и и или г р а н у л э к т о -
32 зубов определяется полость кисты размером 3,5 х 2,5 см с не­
мии костная полость заполняется готовыми ф о р м а м и препа¬
четкими контурами. Корневые каналы 4 2 , 4 1 , 32 зубов не за¬
рата на о с н о в е г и д р о к с и а п а т и т а с д о б а в л е н и е м а н т и б и о т и к о в
пломбированы (рис. 2 4 ) .
Предположительный д и а г н о з : корневая киста в об¬ или а н т и м и к р о б н ы х п р е п а р а т о в , н а п р и м е р т р и х о п о л а .
ласти 4 2 , 4 1 , 3 1 , 3 2 зубов. Клинический пример 2
Лечение. 2.03.99 после пломбирования каналов 4 2 , 4 1 , 3 1 , Больной К. (амбулаторная карта № 2 3 4 7 5 ) обратился в клинику
32 зубов произведено оперативное лечение по о п и с а н н о й выше ЦНИИС с жалобами на острые, и р р а д и и р у ю щ и е боли в области
методике с сохранением анатомической формы зубов. нижней челюсти, асимметрию лица, общую слабость и повыше¬
Гистологически в удаленных тканях выявлена фиброзная стен¬ ние температуры тела, онемение губы и подбородка в области
ка кисты, выстланная частично грануляционной тканью, час¬ нижней челюсти справа.
тично — многослойным плоским эпителием. При осмотре отмечалась асимметрия лица за счет отека щеч¬
Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным ной и подбородочной областей. Температура тела 38,5 °С.
натяжением на 5-е сутки. Проводилась общая антибактериаль¬ Со стороны полости рта: 47, 46 зубы под пломбами, перкуссия
ная терапия с назначением л и н к о м и ц и н а , а также трихопола и этих зубов болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отро¬
тавегила и местно курс лазеротерапии полупроводниковым лазе¬ стка по проекции верхушек корней «причинных» зубов отечна,
ром «Оптодан» (4 процедуры по 3 мин на поле) [Прохонч- гиперемирована, переходная складка сглажена, при пальпации
уков А. А. и др., 1 9 9 8 ] . По окончании лечения при внешнем ос¬ резко болезненна.
мотре патология не выявлена. Слизистая оболочка не изменена. На рентгенограмме видно, что в области верхушек корней 47,
При контрольном осмотре, проведенном через 16 мес. после 46, 4 5 , 44, 4 3 , 42 зубов имеется очаг деструкции размером

22

medwedi.ru
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

7 x 4 см неправильно овальной формы с нечеткими контурами. корней «причинных» зубов. Цистэктомия осуществляется че­
Корневые каналы 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов не запломбированы. рез сформированное перфорационное отверстие (с резекци­
Диагностирована нагноившаяся корневая киста с острым течени­ ей верхушек корней зубов или без нее). Удаляется изменен­
ем в области 47, 46, 45, 44, 43 зубов (рис. 26). ная слизистая оболочка пазухи. Антисептическая обработка
Л е ч е н и е . Произведена операция: удалена радикулярная киста
верхнечелюстной пазухи проводится 0,05% раствором хлор-
без резекции верхушек корней. В ходе операции получено 5 мл
гексидина биглюконата. После заключительной ревизии про­
гноя. В костную полость введен материал «Остим с метронида-
золом». Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 7-е
изводится заполнение дефекта костной ткани в области аль­
сутки. веолярного отростка верхней челюсти блоками из колапола,
При гистологическом исследовании удаленных тканей обнару­ за счет чего искусственно воссоздается резорбированная ко­
жено, что фиброзная стенка кисты выстлана многослойным пло­ стная стенка синуса или дна полости носа. Слизисто-надкост­
ским эпителием. В самой стенке определяются очаговые, реже ничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгу­
диффузные, лимфомакрофагальные инфильтраты, явления ан- том. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа
гиоматоза. Контрольный осмотр проведен через 5,5 мес. не формируется.
(рис. 27).
Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно исполь­
Через 9 мес. после операции на рентгенограмме: анатомиче­
зовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе
ская форма 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов сохранена, костный де­
отсутствуют патологические изменения. В противном случае
фект полностью заполнился костной тканью. Периодонтальная
щель определяется по протяжении всего корня (рис. 28). проводится радикальная гайморотомия.
Лечение больных с кистами челюстей, прорастающими Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством
в верхнечелюстную пазуху, зависит от наличия или отсут­ необходимо обязательно провести качественное пломбирова­
ствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. ние каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс,
При наличии острого синусита в первую очередь нужно если оно не было осуществлено ранее или же произведено
добиться стихания воспалительных изменений, для чего ре­ некачественно. Однако подход к лечению таких больных мо­
комендуется пункция и промывание пазухи, курс антибакте­ жет быть двояким в зависимости от степени выраженности
риальной терапии, терапия с помощью лазера «Оптодан>: острых явлений и величины костного очага поражения. Если
(5 сеансов по 3 мин на поле). После купирования острых очаг небольших размеров и острые явления выражены уме­
воспалительных проявлений проводится хирургический этап ренного проводится тщательная инструментальная и медика­
лечения. В тех случаях, когда воспалительные явления в па­ ментозная обработка каналов, их раскрытие, после чего они
зухе первоначально отсутствовали, приступали к операции. оставляются незапломбированными под ватным шариком. 06-
После проводниковой анестезии выкраивается трапецие­ турация каналов осуществляется в следующее посещение, не­
видный слизисто-надкостничный лоскут, направленный осно­ посредственно перед оперативным вмешательством.
ванием к переходной складке. Лоскут отслаивается и смеща­ В тех случаях, когда патологический процесс протекает
ется вверх. При помощи бора образуют «окно» в переднее с явно выраженными признаками острого гнойного воспале­
костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечива­ ния и запломбировать каналы было невозможно, то во время
ется доступ к кистозной полости выше проекции верхушек хирургического вмешательства производится эвакуация со-

24. .25
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

держимого полости, удаляется грануляционная ткань или в е р х у ш к и , а п е р е п л о м б и р о в к а его н е в о з м о ж н а , т о п р и х о д и т с я

оболочка кисты, а каналы п л о м б и р у ю т с я по ходу о п е р а ц и и . прибегать к р е з е к ц и и в е р х у ш к и к о р н я зуба.

При разрушении наружной кортикальной пластинки челю­ Для наглядности п р и в о д и м 2 п р и м е р а .

с т е й м о ж н о э в а к у и р о в а т ь г н о й н о е с о д е р ж и м о е и з к и с т ы ме¬ Клинический пример 3


тодом а с п и р а ц и и с п о м о щ ь ю ш п р и ц а через н а р у ж н у ю корти¬ Больной С. (амбулаторная карта № 3 2 8 5 7 ) обратился в клинику
к а л ь н у ю п л а с т и н к у . П р и э т о м вкол и г л ы в с л и з и с т у ю о б о л о ч ¬ ЦНИИС с жалобами на периодически в о з н и к а ю щ и е боли при на¬
ку н а д о д е л а т ь о т с т у п я от п р е д п о л а г а е м о г о д е ф е к т а на 1 см и кусывании в области 37 з у б а . При осмотре в полости рта изме¬

с косым направлением иглы. После удаления г н о й н о г о экссу¬ нения в области 37 зуба не о п р е д е л я ю т с я . На рентгенограмме
отмечается р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь н о й щели в области меди¬
дата с р а з у ж е п р о в о д и т с я п л о м б и р о в а н и е к о р н е в о г о канала.
ального корня 37 з у б а . Дистальный канал з а п л о м б и р о в а н до
О с о б е н н о хотелось бы остановиться н а тех с л у ч а я х , когда верхушки, медиальные — н е д о п л о м б и р о в а н ы (рис. 2 9 ) .

в результате воспалительного п р о ц е с с а с п е р и о д и ч е с к и м на- Д и а г н о з : х р о н и ч е с к и й п е р и о д о н т и т 3 7 зуба.


Лечение. После предварительной неудачной попытки пере¬
гнаиванием корневых кист происходит резорбция небной
пломбировки 37 зуба проведено хирургическое вмешательство с
кортикальной пластинки и возникает сращение слизистой
резекцией верхушки медиального корня 37 зуба до уровня
неба с оболочкой кисты. Это значительно затрудняет этап
п л о м б и р о в к и . Дефект к о с т н о й ткани заполнен материалом «Ос-
вылущивания о б о л о ч к и кисты и чревато п е р ф о р а ц и е й с л и з и ¬
тим-100» (рис. 3 0 ) .
стой оболочки неба. В таких случаях нами дополнительно
Проведен курс ф и з и о т е р а п и и с использованием аппарата «Оп-
используется радиохирургический аппарат «Surgitron»
тодан» (4 п р о ц е д у р ы ) , швы сняты на 5-е сутки, заживление пер¬
[Young А. Т., M a l o n e W., 1982] или л а з е р н ы й с к а л ь п е л ь « Л а н ­ вичным натяжением. При д и н а м и ч е с к о м наблюдении, проведен¬
цет» LST 2 0 / 0 1 [ Ш т р а у б е Г. И., 1993; Б е з р у к о в В. М., Про- ном через 7 м е с , жалобы у пациента отсутствуют. Рентгенологи¬
х о н ч у к о в А. А., Г р и г о р ь я н ц Л. А., 1996; Белова Е. Ю., 1999], чески отмечается восстановление структуры костной ткани в об¬

с п о м о щ ь ю к о т о р ы х п р о и з в о д и л о с ь и с с е ч е н и е или и с п а р е н и е ласти корня 37 зуба (рис. 3 1 ) .

оставшихся участков оболочки кисты. Клинический пример 4


Если т е х н и ч е с к и невозможно полностью убрать оставшие¬ Пациентка Т., 35 лет, направлена в хирургический кабинет для
с я с п а я н н ы е ч а с т и о б о л о ч к и к и с т ы з а счет в ы с т о я н и я корней лечения п р а в о с т о р о н н е г о о д о н т о г е н н о г о гайморита.
зубов, проводится щадящая резекция верхушек к о р н е й для В анамнезе периодическое обострение процесса. При объ¬

полного удаления патологических размягченных участков ективном осмотре конфигурация лица не изменена. В полости
рта 1 4 , 1 5 , 1 6 зубы под металлокерамической к о н с т р у к ц и е й . Сли¬
оболочки или грануляционной ткани.
зистая оболочка в области переходной складки по проекции
Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба ре¬
15 зуба выбухает, болезненна при пальпации. Перкуссия 15 зуба
шается индивидуально. В тех случаях, к о г д а канал к о р н я з у б а положительна. Рентгенологически отмечается очаг деструкции в
з а п л о м б и р о в а н до верхушки и выстоящий в полость участок области верхушки корня 15 зуба р а з м е р о м около 1 см в диамет¬
корня зуба не мешает тщательному удалению патологически ре- Дно верхнечелюстного синуса по проекции этого участка не
измененных тканей, резекция верхушки корня не проводит¬ определяется, слизистая пазухи утолщена. Канал 15 зуба н е д о п -

ся. Но если канал с и л ь н о и с к р и в л е н и не з а п л о м б и р о в а н до ломбирован (рис. 3 2 ) .

27

medwedi.ru
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

Диагноз: острый одонтогенный правосторонний гайморит. же излишков гидроксиапатита, скопившегося между швами.
Апикальная гранулема в области 15 зуба в стадии о б о с т р е н и я . При гнойных процессах назначается курс антибиотикотера-
Лечение. Перед о п е р а ц и е й были проведены лечебные меро¬
пии и антимикробных препаратов. После у д а л е н и я прорас¬
приятия для к у п и р о в а н и я острых явлений (прокол верхнечелю¬
тающих в верхнечелюстной синус кист используются закапы¬
стного синуса, медикаментозная и ф и з и о т е р а п и я ) .
вания сосудосуживающих капель в нос. Со 2-го д н я всем
Под п р о в о д н и к о в о й анестезией проведено выкраивание тра¬
больным проводились физиотерапевтические п р о ц е д у р ы ла¬
пециевидного лоскута от 14 до 16 зуба отступя от з у б о д е с н е в о г о
зером «Оптодан».
края на 4 мм. После отслаивания с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о лос¬
кута обнаружен дефект наружной кортикальной пластинки по Динамические наблюдения за больными осуществлялись

проекции верхушки корня 15 з у б а . Костный дефект расширен и на основании клинического, рентгенологического исследо¬
для удаления г р а н у л я ц и о н н о й ткани проведена резекция вер¬ вания, в том числе с использованием радиовизиографии.
хушки корня 15 зуба до у р о в н я п л о м б и р о в к и . После удаления У всех больных послеоперационное течение было гладким.
патологических тканей о б н а р у ж е н о с о о б щ е н и е с верхнечелюст¬ Заживление проходило первичным натяжением, отек окру¬
ной пазухой, которое и з о л и р о в а н о при п о м о щ и блока Колапола жающих мягких тканей спадал на 4-5-е сутки. Швы снимали
( К П ) . Костный дефект заполнен материалом «Остим с м е т р о н и -
на 5-б-е сутки.
дазолом». Слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и
Динамика репаративной регенерации костных дефектов
фиксирован витакриловыми ш в а м и . Курс физиотерапевтических
процедур, начатый в дооперационном периоде, продолжен до о ц е н и в а л а с ь п о д а н н ы м р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о , в том ч и с л е р а -

5 процедур. Заживление первичным натяжением, швы сняты на диовизиографического, исследования. Выявлена прямая

7-е с у т к и . П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период протекал гладко. Через связь между р а з м е р а м и к о с т н о г о дефекта и с р о к а м и регене¬


3 мес. после о п е р а ц и и ж а л о б ы у пациентки и клинические сим¬ рации костной ткани. О п р е д е л е н о , что в о с с т а н о в л е н и е кост¬
птомы отсутствуют, на рентгенограмме отмечается уменьшение ной ткани наиболее интенсивно протекало у больных с по¬
очага деструкции за счет о б р а з о в а н и я костной ткани по направ¬ л о с т я м и д и а м е т р о м до 1,5 см и з а в е р ш а л о с ь к 3 - м у м е с . п о с л е
лению от периферии к центру (рис. 3 3 ) .
о п е р а ц и и . Зубы имели полноценную устойчивость. Положи¬

При в ы р а ж е н н о й п о д в и ж н о с т и з у б о в з а счет з н а ч и т е л ь н о г о тельный результат лечения н а б л ю д а л с я т а к ж е у б о л ь н ы х с на¬

выстояния корней в п о л о с т ь к и с т ы мы р е к о м е н д у е м в пред¬ гноившимися кистами и резорбцией небной кортикальной

о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е или с р а з у п о с л е о п е р а ц и и п р о в о д и т ь пластинки, хотя костная ткань в центральной части дефекта

шинирование зубов быстротвердеющей пластмассой, а еще восстанавливалась через 6 - 9 мес.

лучше с использованием методики вантовых систем по После проведенного хирургического лечения 2770 боль¬
А. Н. Р я х о в с к о м у ( 1 9 9 9 - 2 0 0 0 ) , которая з а к л ю ч а е т с я в с в я з ы ¬ ных с х р о н и ч е с к и м и деструктивными околокорневыми про¬

вании зубов между с о б о й а р а м и д н о й нитью, проходящей по цессами нами н а б л ю д а л и с ь у них в о с н о в н о м два вида ос¬

искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов л о ж н е н и й : боли при накусывании н а « п р и ч и н н ы й » з у б и ре¬

или чуть н и ж е , которая в последующем закрывалась компо¬ цидив заболевания. Боли были связаны с травматической

зитным пломбировочным материалом. о к к л ю з и е й на з у б и о т м е ч а л и с ь в 3 % с л у ч а е в . Они у с т р а н я ¬

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й уход за больными в течение 2 - 4 сут лись после и з б и р а т е л ь н о г о п р и ш л и ф о в ы в а н и я з у б о в .

заключается в э в а к у а ц и и г е м м о р р а г и ч е с к о г о экссудата, а так- Рецидивы заболевания отмечены в 20 случаях, и о н и б ы л и

28 29
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

ских материалов на основе гидроксиапатита: Дис... канд.


связаны либо с некачественным пломбированием каналов
мед. н а у к . - 2 0 0 0 , М . , 160 с.
зубов, либо с наличием дополнительных боковых ответвле¬ Бакиев Б. А. Хирургическое лечение одонтогенных кист че­
н и й к а н а л а в в е р х н е й т р е т и к о р н я з у б а . Эти я в л е н и я у с т р а н я ¬ л ю с т е й : Д и с . . . к а н д . м е д . наук. — Ф р у н з е , 1 9 8 6 . — 2 3 3 с .

лись перепломбированием каналов, а если это не у д а в а л о с ь , Безруков В. М, Григоръянц Л. А., Зуев В. П., Панкратов А. С. Опера¬

то проводилось ретроградное пломбирование их. тивное лечение кист с использованием гидроксиапатита


ультравысокой дисперсности // Стоматология. — 1998.—
Анализ результатов лечения больных по разработанной
Т. 77, № 1.-С. 31-35.
нами методике с использованием остеопластических мате¬
Безруков В. М., Григоръянц Л. А. Зубосохраняющие операции
риалов на основе гидроксиапатита («Остим-100», «Колапол») в амбулаторной хирургической практике // Труды V
показал, что после удаления околокорневых кист челюстей с ъ е з д а С т о м а т . Асс. Р о с . - М., 1999. - С. 2 2 4 - 2 2 6 .

сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается Безруков В.М., Прохончуков А . А., Григорьянц Л. А. и др.
Автоматизированные лазерные хирургические аппараты
снижение послеоперационных осложнений и наблюдается
нового поколения с компьютерным управлением // Сто¬
восстановление костной ткани в течение 2-3 мес, а при
м а т о л о г и я . - 1 9 9 6 . - Т. 7 5 , № 6. - С. 19-24.
больших дефектах — до 6-8 мес, чем обеспечивается ста¬
Богатое А. И. Лечение больных с одонтогенным верхнечелю¬
бильность зуба и его дальнейшая функциональная эффек¬ стным синуситом в условиях стоматологической поликли¬
тивность. ники / / С т о м а т о л о г и я : Спец. выпуск. — 1 9 9 6 . — С. 47.

При нагноившихся кистах п о к а з а н о о д н о э т а п н о е о п е р а т и в ¬ Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М., 1999.—


1 7 5 с.
ное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита
Ботбаев Б. Д. Хирургическое лечение больных с кистами че¬
с добавлением антибиотиков и противомикробных препаратов.
люстей с использованием биогенных пластических мате¬
Операция, применяемая при лечении околокорневых кист, риалов на основе брефокости и гидроксиапатита: Авто-
прорастающих в верхнечелюстной синус или полость носа, р е ф . . . д и с . к а н д . м е д . наук. — М . , 1 9 9 0 . — 2 4 с .

малотравматична, позволяет отказаться от риностомии, что Бояров Ю. С. Сравнительная оценка репаративной регенера¬
ции костной ткани при дефектах челюстей после удале¬
дает возможность осуществлять такого рода вмешательства
ния кистозных новообразований: Автореф... дис. канд.
в условиях амбулаторного кабинета. Кроме того, применение м е д . наук. - М . , 1 9 7 7 . - 21 с.
колапола позволяет восстановить костный дефект в области Григоръян А. С. // С т о м а т о л о г и я . — 2 0 0 0 .
альвеолярного отростка, максимально сохранить функцио¬ Григоръянц Л. А., Рабухина Н. А., Бадалян В. А. Применение ос-
нальные возможности зубов, находящихся в области кисты теопластических материалов при хирургическом лечении
больных с радикулярными кистами, прорастающими в
при одноэтапном п р о в е д е н и и ц и с т э к т о м и и .
верхнечелюстной синус и полость носа // Клиническая
с т о м а т о л о г и я . - 1 9 9 8 . - № 3. - С. 36-38.
ЛИТЕРАТУРА Григоръянц Л. А., Безруков В. М., Зуев В. П. Способ хирургическо­

Агапов В. С, Смиренская Т. В., Кошнова 3. Д. Клинико-морфоло- го лечения одонтогенных кист челюстей: Патент России

гическая характеристика околокорневых кист, гранича­ № 2116758.

щих с верхнечелюстной пазухой // Стоматология. — Ефимов Ю. В., Семенов В. А. Хирургическое лечение нагноив­
1987. - № 2. - С. 37-38. шихся околокорневых кист челюстей с дооперационным
Бадалян В. А. Хирургическое лечение периапикальных дест­ прогнозом размеров остаточной костной полости //
руктивных изменений с использованием остеопластиче- С т о м а т о л о г и я . - 1 9 9 4 . - Т. 7 2 , № 2. - С. 8 3 - 8 5 .

30 31

medwedi.ru
Лечение хронических деструктивных процессов
Глава 1

Иорданишвияи А. К. Хирургическое лечение периодонтитов и Штраубе Г. II. Применение утлекислотного лазера при лече¬
кист ч е л ю с т е й . — С П б , 2 0 0 0 . — 217 с. нии больных с околокорневыми кистами и кистогрануле-
м а м и : А в т о р е ф . д и с . . . к а н д . м е д . наук. — П е р м ь , 1993.
Кац А.Г. Регенерация костной ткани после удаления кисты
ч е л ю с т и // С т о м а т о л о г и я . — 1 9 6 5 . — № 5. — С. 5 2 - 5 7 . Qutmann J. L. Surgical endodontics. — Boston: Blackwell Scienti¬
fic P u b l i c a t i o n s , 1 9 9 1 . - 3 8 8 p.
Козлов В. А. Хирургическая стоматологическая помощь в по­
л и к л и н и к е . — М . , 1 9 8 5 . — 1 8 8 с. Qutmann J. L., Pitt Ford T. R. Management of the resected root
end: A clinical review // Int. Endod. Jour. - 1994 -
Кручинский В. Г., Филлипенко В. И. Неотложная помощь при на­
No. 26. - P. 273-283.
гноившихся кистах // С т о м а т о л о г и я . — 1 9 8 7 . — № 2. —
С. 77-78. Kruger E., Worthington Ph. Хирургическое лечение кист //
К в и н т э с с е н ц и я . - 1 9 9 1 . - N o . 5 / 6 . - P. 3 8 1 - 3 9 5 .
Левкович А. Н. Хирургическое лечение околокорневых воспа¬
лительных процессов и кист // Стоматология.— 1983.— Young А. Т., Malone W. F. P. Clinical application of research in

№ 6. - С. 4 6 - 4 7 . electrosurgery // Dent. Clin. Of North Amer. - 1982. -


Vol. 26, No. 4. - P. 8 3 5 - 8 5 4 .
Левкович А. Н. Морфологическая характеристика регенера­
ции периапикального дефекта костной ткани челюсти //
Стоматология. - 1987. - № 2. - С. 19-20.

Миронюк В. А. Клиника и рентгенодиагностика одонтогенных


к и с т : Д и с . . . к а н д . м е д . наук. — О д е с с а , 1 9 6 4 . — 3 8 6 с .

Мишина Г. Д. Клиника и лечение одонтогенных кист челю­


с т е й : А в т о р е ф . дис... канд. мед. наук. — А л м а - А т а , 1972.—
21с.

Околот Т. Ф. Хирургическое лечение околокорневой кисты


с с о х р а н е н и е м з у б о в . — М и н с к , 1 9 7 2 . — 88 с.

Прохончуков А . А., Жижина Н.А., Григорьянц Л. А. и др.


Лазерный хирургический аппарат нового поколения
«Доктор» при комплексном лечении стоматологических
заболеваний на амбулаторном приеме // Стоматоло¬
гия. - 1 9 9 8 . - Т. 77, № 5. - С. 44-49.

Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Рентгендиагностика в стомато¬


логии. - М., 1 9 9 9 . - 4 5 1 с.

Рабухина Н. А., Григоръянц Л. А., Григоръян А. С, Бадалян В. А. Со¬


поставление рентгенологических, клинических и морфо¬
логических показателей при околокорневых деструктив¬
ных п о р а ж е н и я х // Клиническая с т о м а т о л о г и я . — 1999. —
№ 3. - С. 24-27.

Рожденственская М. Ф. Зубные кисты, деформирующие гаймо¬


рову п о л о с т ь // П р о б л е м ы с т о м а т о л о г и и . — К и е в , 1962. —
Т. 6. - С. 2 0 6 .

Ряховский А. Н., Кузнецова Е. А. Протезирование включенных


дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными про¬
тезами с арамидной нитью // Институт стоматологии. —
2000. - № 1(6).-С. 52-54.

32
Лечение больных с перфорациями зубов

Г л а в а ванного канала. Предпосылками к п е р ф о р а ц и и дна полос¬


ти зуба является у м е н ь ш е н и е высоты к о р о н к и з у б а з а счет
значительного стирания жевательной поверхности и отло¬
жения заместительного дентина.
Причины перфорации корня достаточно разнообразны. Они
могут быть результатом неосторожного использования
Лечение больных с перфорациями зубов
файлов (как ручных, так и механических), инструментов

В клинической п р а к т и к е д о с т а т о ч н о часто в о з н и к а е т необхо¬ для подготовки корневых к а н а л о в для штифтов и вкладок

димость перелечивания зубов вследствие некачественного (римерсы, ларго, гейтсы), к о г д а о с ь э н д о д о н т и ч е с к о г о ин¬

или неудачного эндодонтического лечения [Бойченко Т. Е., струмента не соответствует направлению корневого кана¬

Г о л о в н я И. А., У д о в и ц к а я Е. В. и др., 1990; Боровский Е. В., ла. Кроме того, п е р ф о р а ц и и могут п р о и з о й т и при попытках

ЖоховаН.С, 1997; Stock G . J . R., Gulabivala К., Walker R.T. расширения и прохождения изогнутых труднопроходимых

e t aL, 1995]. При распломбировании и м е х а н и ч е с к о й обра¬ каналов, а также в результате идиопатической корневой

ботке корневых каналов существует риск в о з н и к н о в е н и я пер¬ р е з о р б ц и и . В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я п е р ф о р а ц и и в

форации корней и дна коронковой полости в силу наличия корневом канале о н и подразделяются на а п и к а л ь н ы е , сред¬

некоторых объективных причин, связанных с анатомическими ние и коронарные (наиболее приближенные к к о р о н к е зу¬

особенностями строения зуба или ятрогенными факторами, ба) [ И в а н о в В. С, У р б а н о в и ч Л. И., Б е р е ж н о й В. П., 1 9 9 0 ] .

к а к - т о [ И в а н о в В. С, У р б а н о в и ч Л. И., Бережной В. П., 1990;


По времени возникновения перфорации могут быть:
Г р о х о л ь с к и й А. П., Заксон М.Л., Корбелецкий И. Н. и др.,
- свежие (непосредственно после возникновения);
1 9 9 4 ; Б о р о в с к и й Е. В., 1 9 9 9 ] :
- осложненные — в результате длительного существова¬
- отсутствие прямого доступа к устьям корневого канала;
ния хронического периодонтита.
- неверный выбор эндодонтического инструмента;
- неправильное использование этого инструмента. Различаются также п е р ф о р а ц и и (рис. 39 и 4 0 ) :
- без металлического фрагмента,
По д а н н ы м Е. В. Б о р о в с к о г о ( 1 9 9 9 ) , п е р ф о р а ц и и з у б о в со¬
- без инородного материала,
ставляют 9% всех осложнений эндодонтического лечения.
- с избытком выведенного пломбировочного материала.
По л о к а л и з а ц и и они разделяются на:
- п е р ф о р а ц и и стенок и дна к о р о н к о в о й полости (рис. 34, В п р о т и в о в е с э т о м у м о ж е т быть п е р ф о р а ц и я ( р и с . 41 и 42):
35 и 36); - с металлическим фрагментом,

- п е р ф о р а ц и и к о р н я з у б а ( р и с . 37 и 3 8 ) . - с обломком эндодонтического инструмента,


- со ш т и ф т о м ,
Перфорации стенок и дна коронковой полости возникают
~ с культевой вкладкой.
чаще всего при плохом знании топографических особен¬
н о с т е й и х с т р о е н и я и ч р е з м е р н о м р а с ш и р е н и и у с т ь е в кор¬ Перфорация может быть обнаружена непосредственно во

невых каналов, иногда — в результате кариеса и резорб¬ время э н д о д о н т и ч е с к о г о или о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я («про¬

ции, а также при попытке обнаружить устье склерозиро- валивается» инструмент, резкое болевое ощущение у п а ц и е н -

34 35

medwedi.ru
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

та, интенсивное кровотечение из корневого канала или по¬ Консервативные методы пломбирования перфораций, а

лости зуба). П р и к о с н о в е н и е острым инструментом в месте также различные способы обтурации корневых каналов не

свежей перфорации вызывает ограниченную колющую боль. всегда п р и в о д я т к ж е л а е м о м у результату, о с о б е н н о при фур-

При наличии боковых перфораций отмечается небольшое кационных перфорациях, вследствие проникновения микро¬

кровотечение, за исключением случаев с травмой десны. организмов и их т о к с и н о в через перфорационное отверстие

Очень сложно определить перфорации, вызванные файлами и развития воспалительно-деструктивного процесса в перио-

и римерсами. Сравнительно п р о с т ы для д и а г н о с т и к и перфора¬ донте [ Р ы б а к о в А. И., Платонов Е. Е., 1968; Frank A., Wei-

ц и и на г у б н о й и щ е ч н ы х п о в е р х н о с т я х . Если п е р ф о р а ц и и рас¬ ne F. S . , 1 9 7 3 ; D e e b М. Е., D e e b М., Bavavi A. et al., 1 9 8 2 ; В е -

положены на нёбной и язычной поверхностях, то хирургиче¬ nenati F. W., Roane J. В., B i g g s J. T. et al., 1 9 8 6 ; B i z i o r e k T. R.,

ский доступ к ним практически невозможен. В этом случае 1 9 9 1 ; Stockdale C. 1992].

единственным методом устранения таких перфораций может Следует о т м е т и т ь , что возможности консервативных спосо¬
быть п р е д н а м е р е н н а я реплантация зуба. бов у с т р а н е н и я перфораций зубов ограниченны. Пломбиро¬
Часто с л у ч а е т с я , что с в е ж у ю перфорацию не диагностиру¬ вание п е р ф о р а ц и й дна п о л о с т и з у б а в х о д е т е р а п е в т и ч е с к о г о
ют. По истечении некоторого времени ее наличие станет лечения возможно только при небольших ее размерах, (до
очевидным. Вначале о б р а з у е т с я г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь , затем 2-3 мм в диаметре). С увеличением диаметра перфорации
в той или иной степени происходит убыль костной ткани и возникает вероятность выталкивания излишков пломбиро¬
развитие деструктивных форм периодонтита с образованием вочного материала в периодонт, что вызывает воспалитель¬
гранулем и кистогранулем. ную реакцию окружающих тканей. Консервативное лечение
Чаще всего «старые» перфорации обнаруживаются слу¬ перфораций корня зуба, расположенных в его верхней и
чайно на обзорных или прицельных рентгеновских снимках. средней трети и обнаруженных непосредственно во время
В клинике перфорации коронковой части зуба в основном за¬ эндодонтического лечения, в о з м о ж н о , хотя также существует
печатываются а м а л ь г а м о й , с т е к л о и о н о м е р а м и , к о м п о з и т а м и . риск выведения п л о м б и р о в о ч н о г о материала в периодонт.
«Перфорационный ложный» ход в корневом канале заполня¬ Устранить п е р ф о р а ц и и зуба с цементированными штифта¬
ют цементом или любой твердеющей пастой [Грохоль¬ ми, культевыми вкладками или фрагментами металлического
с к и й А. П. и др., 1 9 9 4 ] , г и д р о к с и д а к а л ь ц и я или о б ы ч н ы м и н с т р у м е н т а , в ы с т у п а ю щ и м и з а п р е д е л ы з у б а , о с о б е н н о в тех
методом обтурации [ G u l a b i v a l a К., 1 9 9 8 ] . случаях, к о г д а зуб покрыт искусственной коронкой, а также
Если перфорация располагается в апикальной трети корня, удалить грануляции и восстановить утраченную костную
е е о б ы ч н о у с т р а н я ю т путем резекции верхушки коня. ткань с п о м о щ ь ю т е р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в н е п р е д с т а в л я е т с я
При наличии перфорации в области расхождения корней возможным. Устойчивые клинические симптомы периодонти¬
прибегают к классическим хирургическим методам: та и д е с т р у к ц и я к о с т н о й т к а н и в о б л а с т и п е р ф о р а ц и и д н а к о -

- коронорадикулярной сепарации, ронковой полости или корня зуба являются показанием

- гемисекции на з у б а х н и ж н е й ч е л ю с т и , к проведению хирургического лечения таких пациентов.

- ампутации корня на больших коренных зубах верхней Традиционные хирургические методы лечения хрониче¬
челюсти. ских д е с т р у к т и в н ы х ф о р м периодонтита, в о з н и к ш и х при пер-

36 37
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

форации стенки зуба, также не всегда бывают успешными, было доказано преимущество стеклоиономерных цементов

из-за развития послеоперационных воспалительных ослож¬ химического отверждения (Base Line) перед светоотверждае-

нений, рецидива деструктивного процесса, нестабильности мыми (Dyrect) и амальгамой. Однако в процессе дальнейшей

зуба, а также неполной или замедленной регенерации, что работы был найден наиболее оптимальный пломбировочный

в дальнейшем снижает его функциональные возможности материал «Chem Fill S u p e r i o r » ф и р м ы Dentsplay, а т а к ж е ана¬

[ Л е в к о в и ч А. Н., 1 9 8 9 ; M o r s e D. R., B h a m b h a n t S. М., 1 9 9 0 ] . лог, выпускаемый отечественной фирмой «Стомадент» [По-

Нередко зуб с п е р ф о р а ц и е й дна коронковой полости или д о й н и к о в а М. Н., 2 0 0 0 ] .

корня приходится удалять [ D u g g i n s L. D. et a1, 1 9 9 4 ] . Суть п р е д л о ж е н н о г о с п о с о б а с о с т о и т в с л е д у ю щ е м . О с у щ е ¬

Учитывая недостаточную эффективность применяемых ствляют соответствующую проводниковую анестезию и вы¬

консервативных и хирургических способов лечения, нами краивают по зубодесневому краю слизисто-надкостничный

предложен метод х и р у р г и ч е с к о г о у с т р а н е н и я перфораций, на л о с к у т (он может быть т р а п е ц и е в и д н ы й или у г л о в о й ) . После

который выдан патент РФ № 2138996 [Григорьянц Л . А., его о т к и д ы в а н и я и п р и о т с у т с т в и и д е с т р у к ц и и н а р у ж н о й к о р ¬

П о д о й н и к о в а М. Н., 1 9 9 9 ] . тикальной пластинки проводят трепанацию последней над

Основной целью предложенного н а м и с п о с о б а л е ч е н и я яв¬ областью перфорации. Если в результате длительного р а з в и ¬

ляется обеспечение герметизации перфорации. Используе¬ тия воспалительно-деструктивного процесса кортикальная

м ы й для этого материал должен н е р а с с а с ы в а т ь с я , б ы т ь со¬ пластинка разрушена, осуществляют тщательный к ю р е т а ж зо¬

вместимым с окружающими тканями и обладать достаточной ны поражения. Убирая патологически измененные ткани,

адгезией к участку, подлежащему пломбированию. В настоя¬ ф о р м и р у ю т к о с т н о е о к н о для лучшего доступа к самой пер¬

щее в р е м я имеется много материалов, которые при правиль¬ форации. Затем бором удаляют поверхность антигенного

ном использовании могут удовлетворять этим требованиям. цемента к о р н я вокруг п е р ф о р а ц и и . П р о в о д я т с п и л и в а н и е вы¬

Например, стеклоиономерные цементы обладают химической ступающего в периодонтальное пространство металлическо¬

адгезией и высокой биологической с о в м е с т и м о с т ь ю с окру¬ го фрагмента: отломка инструмента, культевой вкладки или

жающими зуб т к а н я м и , х о р о ш и м краевым п р и л е г а н и е м , дос¬ штифта, если таковое имеется. Формируется полулунное

таточной прочностью, противокариозным эффектом. Компо¬ углубление с ретенционными пунктами в зоне перфорации.

зитные пломбировочные материалы чувствительны к услови¬ Затем у г л у б л е н и е з а п о л н я ю т п л о м б и р о в о ч н ы м материалом.

ям постановки пломбы (сухость о к р у ж а ю щ е й с р е д ы ) , поэтому Образовавшийся дефект костной ткани заполняют остео-

применение их для пломбирования в ходе хирургического пластическим материалом на основе гидроксиапатита «0с-

лечения перфораций зубов представляется нам проблематич¬ тим-100» в чистом виде или (при хроническом воспалитель¬

ным. Компомеры объединили в себе некоторые качества и но-деструктивном процессе в периодонте) «Остим» с добав¬

стеклоиономеров и композитов, однако и х п р и м е н е н и е ока¬ лением антибиотиков (линкомицина) или антимикробных

залось недостаточно эффективным. препаратов (метронидазола). При значительном дефекте ко¬

С целью выбора пломбировочного материала для изоляции стной ткани альвеолярного отростка, особенно в области

перфорационного отверстия были проведены эксперимен¬ Фуркаций, закрывают его гидроксиапатитсодержащей мем¬

тально-морфологические исследования. В о п ы т а х на собаках браной «Пародонкол» (фирма-изготовитель «Полистом») (см.

38 39

medwedi.ru
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

р и с . 4 2 ) . С л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с к у т в о з в р а щ а ю т н а ме¬ Следует о т м е т и т ь , что для у с п е ш н о г о л е ч е н и я очень важна


сто. Операцию завершают наложением швов. точная п р е д о п е р а ц и о н н а я о ц е н к а м е с т о п о л о ж е н и я и размера

Далее в течение недели проводится клиническое наблю¬ перфорации. Определение локализации перфорации зуба

дение за больными. Назначаются 4-5 сеансов физиотерапии осуществляется с помощью рентгенологического и клиниче¬
с применением лазерного аппарата «Оптодан»: первые 4¬ ского исследований.
5 п р о ц е д у р — на 1-м канале с э к с п о з и ц и е й 2 м и н ; затем 2¬ Приводим следующее клиническое наблюдение.
3 процедуры на 2-м к а н а л е с т о й же э к с п о з и ц и е й . Ч е р е з 5¬
Клинический пример 1
6 д н е й швы с н и м а ю т с я . Пациентка И., 46 лет (амбулаторная карта № 5 5 8 6 2 ) , обратилась
Показаниями к применению данного с п о с о б а лечения яв¬ с жалобой на периодически в о з н и к а ю щ и е ноющие боли в облас¬
ляются острые и хронические п е р ф о р а ц и и дна полости зуба ти 16 зуба. Кроме того, периодически возникала припухлость

(в том числе в о б л а с т и ф у р к а ц и и ) и к о р н е й о д н о - и м г н о г о - десны в зоне у к а з а н н о г о зуба, которая значительно уменьшалась


после появления свища и выделения из него с о д е р ж и м о г о ; сни¬
корневых зубов либо с металлическим фрагментом, с избыт¬
жалась и интенсивность б о л и . Зуб был ранее лечен р е з о р ц и н -
ком п л о м б и р о в о ч н о г о материала после неудачного консерва¬
формалиновым методом в поликлинике. При осмотре на щечной
т и в н о г о лечения, л и б о без них.
поверхности г и п е р е м и р о в а н н о й с л и з и с т о й оболочки десны в об¬
П р о т и в о п о к а з а н и е м к хирургическому лечению ласти 16 зуба обнаружен с в и щ е в о й ход с гнойным отделяемым.
служит II-III степень подвижности зуба при заболеваниях Пальпация десны слегка б о л е з н е н н а . При перкуссии 16 зуба от¬
пародонта, расположение перфорации на я з ы ч н о й и небной мечается повышенная чувствительность, определяется неплотное
поверхностях зуба, кроме б л и з к о г о их р а с п о л о ж е н и я к зубо- краевое прилегание пломбы. Для уточнения д и а г н о з а проведено
исследование на р а д и о в и з и о г р а ф е . При этом выявлена неплот¬
д е с н е в о м у к р а ю , т о есть к о р о н а р н ы е п е р ф о р а ц и и .
ная обтурация канала небного корня и полное отсутствие како¬
Однако существует возможность устранения язычных и
го-либо пломбировочного материала в корневых каналах меди¬
н е б н ы х п е р ф о р а ц и й з а счет у д а л е н и я з у б а и з л у н к и , у с т р а н е ¬
ально-щечного и дистально-щечного корней (рис. 4 3 ) .
ния п е р ф о р а ц и и и р е п л а н т а ц и и з у б а .
Пломба занимает 3/4 к о р о н к о в о й части зуба. В области т р и -
Осуществить хирургический доступ к месту перфорации фуркации отмечается выведение пломбировочного материала
н е т р у д н о , е с л и она р а с п о л о ж е н а н а щ е ч н о й п о в е р х н о с т и , но в периодонт, где наблюдается очаг деструкции с неровными
это становится значительно сложнее при локализации пер¬ очертаниями.

форации на медиальной и дистальной поверхностях корня Д и а г н о з : хронический гранулирующий периодонтит в области


из-за близкого расположения к о р н е й с о с е д н и х з у б о в , что в 16 зуба с перфорацией и т р и ф у р к а ц и е й .

сочетании с незначительной толщиной интердентальной кос¬ Лечение. Вначале было проведено эндодонтическое лечение:
удалена старая пломба, на дне обнаружена «заплатка из амаль¬
ти может привести к их п о в р е ж д е н и ю .
гамы», закрывающая устье корневых каналов, после удаления
Иногда во время операции перфорационное отверстие
которой выявлена перфорация в области трифуркации ближе к
оказывается значительно больших размеров, чем на рентге¬ медиально-щечному к о р н ю . Удален пигментированный размяг¬
н о г р а м м е , что с в я з а н о с д в у х м е р н ы м и з о б р а ж е н и е м на с н и м ¬ ченный дентин вокруг п е р ф о р а ц и и , найдены и расширены устья
ках трехмерных объектов (объемный патологический очаг корневых каналов, пройдены медиально-щечный и, по мере воз¬
имеет неправильную форму). можности, дистально-щечный каналы, распломбирован небный.

40 41
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

Для расширения корневых каналов применяли сонический нако­ ного прибора «Оптодан» в течение 7 дней. Швы сняты на 7-е
нечник Sonic Air, Rc-Pre; корневые каналы промывали 3%-м рас­ сутки. В отдаленные сроки (12 мес.) жалобы отсутствовали. На
твором гипохлорида натрия, высушивали бумажными абсорбен­ рентгенограмме отмечается заполнение дефекта новообразован­
тами, пломбировали методом латеральной конденсации стан­ ной костью (рис. 45).
дартных гуттаперчевых штифтов; в качестве силера использова­
ли АН-26. В области перфорации наблюдалась интенсивная кро­ В некоторых случаях, когда у больных производится кон­
воточивость грануляционной ткани. Дно зуба закрыто амальга­ сервативное пломбирование перфорационного канала, может
мой. Коронковая часть зуба восстановлена из материалов «Pris- произойти выведение большого количества излишков плом­
ma» (фирма Dentsplay) и «Hekculite» (фирма Kerr) через неделю. бировочного материала в периодонт. В результате в отдель­
В последующие несколько месяцев клинические симптомы и жа­ ных случаях может развиваться воспалительная реакция ок­
лобы у пациентки отсутствуют. Через 7 мес. пациентка обрати­ ружающих тканей. В такой ситуации показано применение
лась повторно с жалобами на возобновление ноющих болей в
разработанного хирургического способа лечения.
области 16 зуба. Объективно: на гиперемированной слизистой
оболочке десны свищевой ход с гнойным отделяемым, перкуссия При наличии в перфорационном канале гуттаперчи нет не­
зуба слабо болезненна. обходимости в дополнительном пломбировании перфораци­
онного отверстия стеклоиономерным цементом, а достаточно
Пациентке были предложены два варианта хирургического ле­
чения: ампутация медиально-щечного корня или лечение с ис­ лишь удалить излишки выведенного ранее материала из ок­
пользованием разработанного нами способа. Пациентка предпо­ ружающих зуб тканей. В случае пломбирования корневого
чла зубосохраняющий способ лечения. канала пастой без гуттаперчи пломбирование перфорации
Под проводниковой анестезией был выкроен по зубодеснево- проводить необходимо, чтобы предотвратить рассасывание
му краю слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной сторо­ пломбировочного материала и развитие периодонтита
ны, после откидывания которого на поверхности альвеолярного (вследствие микробного обсеменения). При отсутствии вос­
отростка выявлен дефект наружной кортикальной пластинки
палительных явлений хирургическое лечение не показано.
дистальнее медиально-щечного корня. Шаровидным бором де­
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
фект был расширен, получен доступ к перфорации; отмечено ин­
тенсивное кровотечение из разросшейся грануляционной ткани. Клинический пример 2
Затем проведен тщательный кюретаж, удалены патологически из­ Пациентка Б., 40 лет (амбулаторная карта № 59404), обратилась
мененные ткани. Удалены излишки амальгамы, создано полулун­ с жалобами на припухлость и постоянную ноющую боль в облас­
ное углубление, перфорация закрыта стеклоиономерным цемен­ ти передних нижних центральных резцов. Из анамнеза выявле­
том «Chem Fil Superiors Костный дефект заполнен материалом но, что больная лечилась в терапевтическом отделении поликли­
«Остим с метронидазолом». Вследствие больших размеров кост­ ники по поводу хронического периодонтита 41 и 31 зубов. Вско­
ный дефект закрыт гидроксиапатитсодержащей мембраной «Па- ре после эндодонтического лечения боли усилились, появилась
родонкол» (фирма «Полистом»). Операция завершена ушивани­ припухлость. При осмотре полости рта отмечена небольшая при­
ем раны (рис. 44). пухлость и отек слизистой оболочки десны в области 42, 41 и
В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е (до З сут) пациент­ 31 зубов с вестибулярной стороны; пальпация болезненна, пер­
ка отмечала умеренные боли в области операционной раны, при куссия 41 и 31 зубов резко болезненна. На внутриротовой рент­
осмотре наблюдался небольшой отек околочелюстных мягких генограмме—перфорация корня 31 зуба на медиальной по­
тканей. Проведен курс физиотерапии с использованием лазер- верхности в апикальной трети и перфорация корня 41 зуба так-

42 43

medwedi.ru
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

же в апикальной трети; в периодонте излишки пломбировочного приходится иметь д е л о с металлическим штифтом фабрично¬
материала в области 4 1 , 31 зубов, очаг разрежения костной тка¬ го п р о и з в о д с т в а .
ни с нечеткими контурами в области 41 и 31 зубов с нарушени¬
В качестве клинического примера приводим следующее
ем целостности межзубной перегородки (рис. 4 6 ) .
наблюдение.
Д и а г н о з : обострение хронического периодонтита 4 1 , 3 1 зубов.
Лечение проведено по предложенной методике. В ходе опе¬ Клинический пример 3
рации после отслоения трапециевидного с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч - Пациентка К., 44 года (амбулаторная карта № 5 5 5 2 5 ) , обратилась
ного лоскута отмечено истончение кортикальной пластинки аль¬ с жалобами на периодически возникающие боли в области
веолярного отростка; шаровидным бором с ф о р м и р о в а н о костное 25 зуба. Согласно анамнезу, зуб ранее лечен, коронковая часть
окно для доступа к зоне перфорации 31 и 41 з у б о в . Удалены из¬ восстановлена с помощью штифта, проведено ортопедическое
л и ш к и пломбировочного материала вместе с выступающими из лечение. При осмотре полости рта десна в области 25, 26 зубов
отверстия участками гуттаперчи, в связи с наличием в перфора¬ гиперемирована, пальпация слизистой оболочки с вестибулярной
ционных каналах гуттаперчевых штифтов. Проведено удаление стороны слабо болезненна, перкуссия 25 зуба болезненна. На
грануляций и патологически измененных тканей. Дефект костной 24, 25, 26 зубах искусственные к о р о н к и . На рентгенограмме —
ткани заполнен материалом «Остим с метронидазолом», лоскут перфорация дистальной поверхности корня в средней трети
возвращен на место, наложены швы. Проведено 5 сеансов фи¬ с выступающим в периодонт штифтом, в области верхушки корня
зиотерапевтического лечения с использованием лазерного аппа¬ отмечен очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами
рата «Оптодан». Заживление первичным натяжением, швы сняты (рис. 4 8 ) .
на 6-е сутки. Через 6 мес. на рентгенограмме отмечено умень¬
Д и а г н о з : хронический периодонтит 2 5 зуба, перфорация корня.
шение очага д е с т р у к ц и и , прослеживается контур интерденталь¬
Лечение. Проведено хирургическое лечение разработанным
ной кости (рис. 4 7 ) . Жалобы у пациентки отсутствуют, перкуссия
авторами д а н н о й монографии с п о с о б о м . В ходе о п е р а ц и и бором
3 1 , 4 1 зубов б е з б о л е з н е н н а .
отпилена выступающая часть металлического штифта фабрично¬
го производства, на поверхности корня сформирована полулун¬
Кроме описанных выше клинических ситуаций встречают¬ ная полость, которая заполнена стеклоиономерным цементом.
с я с л у ч а и п е р ф о р а ц и и к о р н я с з а ц е м е н т и р о в а н н ы м и штифта¬ В связи с отсутствием в о з м о ж н о с т и перепломбирования корне¬
м и или к у л ь т е в ы м и в к л а д к а м и , в ы с т у п а ю щ и м и з а п р е д е л ы зу¬ вого канала одновременно проведено его ретроградное пломби¬
ба. Такие п е р ф о р а ц и и имеют яйцевидную форму. При этом, рование тем же с т е к л о и о н о м е р о м . Костный дефект заполнен ма¬

чем более наклонно расположен штифт по отношению к териалом «Остим-100» (рис. 4 9 ) .

с т е н к е к о р н я , тем б о л ь ш е р а з м е р ы перфорации. И н о г д а не¬ Через 6 мес. жалобы отсутствуют, на рентгенограмме — вос¬


становлена структура костной ткани в области 25 зуба, просле¬
посредственно после ф и к с а ц и и штифта какие-либо клиниче¬
живаются контуры периодонтальной щели (рис. 5 0 ) . Дальнейшее
ские симптомы отсутствуют. Проявляются они п о з д н е е , име¬
наблюдение прекращено.
ют характерные признаки хронического периодонтита или
его о б о с т р е н и я после з а в е р ш е н и я о р т о п е д и ч е с к о г о лечения. Д о в о л ь н о часто в клинической практике мы с т а л к и в а е м с я
С этой проблемой также можно справиться при помощи со с л у ч а я м и , к о г д а у п а ц и е н т о в с н е с ъ е м н ы м и м о с т о в и д н ы м и
хирургического лечения. Основной принцип этого вмеша¬ протезами или коронками (металлическими, металлокерами-
тельства з а к л ю ч а е т с я в резекции в ы с т у п а ю щ е й части штифта ч е с к и м и или ф а р ф о р о в ы м и ) имеется перфорация с выведен¬
на уровне поверхности корня. Это особенно трудно, когда ий за пределы корня зуба металлической конструкцией

44 45
Глава 2 Лечение больных с перфорациями зубов

(штифт, культевая вкладка, отлом эндодонтического инстру¬ дическом лечении (которое проводится не ранее чем через

мента). В таких с л у ч а я х применение предлагаемого способа 2,5-3 мес. после о п е р а ц и и ) . Зубы, к о т о р ы е в п р е ж н и е годы

является единственной возможностью лечения больных. неизбежно были бы у д а л е н ы , теперь м о г у т быть с о х р а н е н ы и

Иллюстрацией вышесказанного служит следующее клини¬ выполнять не только с в о ю ф у н к ц и ю , но и нести д о п о л н и т е л ь ¬

ческое наблюдение. ную нагрузку.

Результаты лечения больных с применением данного хи¬


Клинический пример 4
рургического способа показывают высокую эффективность
Пациент В., 39 лет (амбулаторная карта № 5 9 6 2 9 ) , обратился
с жалобами на появление свища на десне в области 46 зуба. последнего и целесообразность его широкого применения

При осмотре полости рта на слизистой оболочке десны возле в амбулаторной хирургической практике. Он не требует

46 зуба выявлен с в и щ е в о й ход, пальпация с л и з и с т о й оболочки сложного оборудования, дорогостоящих препаратов, досту¬
безболезненна, на 4 6 , 47 зубах металлокерамические к о р о н к и . пен для выполнения в обычных условиях поликлиники.
На рентгенограмме — очаг разрежения костной ткани в области
бифуркации, перфорация корональной трети дистального корня
Литература
культевой вкладкой, выступающей в периодонт ( р и с . 5 1 ) .
Д и а г н о з : хронический периодонтит, перфорация корня 4 6 зуба. Бойченко Т. Е., Головня И. А., Удовицкая Е. В., Харченко В. Н. Диагно­
Лечение. Проведено хирургическое лечение разработанным стические возможности оптимизации врачебной тактики
при хроническом гранулирующем периодонтите времен­
с п о с о б о м , резецирована выступающая в периодонт часть вклад¬
ных и п о с т о я н н ы х зубов у д е т е й // П р о ф и л а к т и к а и лече­
ки, перфорационное отверстие з а п л о м б и р о в а н о с т е к л о и о н о м е р -
ние к а р и е с а и его о с л о ж н е н и й у д е т е й . — К а з а н ь , 1990. —
ным цементом, область деструкции костной ткани заполнена С. 102-103.
препаратом «Остим-100». На рентгенограмме через 6 мес. после Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение. — М.,
операции отмечена интенсивная регенерация костной ткани, 1997. - 6 3 с.
восстановление контуров межкорневой перегородки. Жалобы Боровский Е. В. К л и н и ч е с к а я э н д о д о н т и я . — М . , 1 9 9 9 . — 1 7 5 с.
при контрольном о с м о т р е у больного отсутствовали (рис. 5 2 ) . Григоръянц Л. А., Подойникова М. Н. С п о с о б устранения перфора¬
ций д н а к о р о н к о в о й полости или к о р н я з у б а и л е ч е н и е хро¬
Таким образом, по разработанному нами способу было
нических периодонтитов, развившихся в результате перфо­
прооперировано 189 з у б о в с п е р ф о р а ц и я м и дна п о л о с т и зу¬ раций: П а т е н т РФ № 2 1 3 8 9 9 6 . - 1999.
ба и к о р н я у 1 6 1 пациента. Осложнения в отдаленном перио¬ Грохольский А. П., Заксон М. Л., Корбелецкий И. Н, Сердюков В. И.

д е о т м е ч е н ы н а 1 2 з у б а х (6,3 % ) , 6 и з к о т о р ы х п р о в е д е н ы по¬ Врачебные ошибки в с т о м а т о л о г и и . — Киев, 1 9 9 4 . — 2 2 2 с.


Иванов В. С, Урбанович Л. И., Бережной В. П. Воспаление пульпы
вторные операции с положительным лечебным эффектом,
з у б а . - М . , 1 9 9 0 . - 2 0 7 с.
5 зубов удалены (2,65%), а 1 зуб подвергнут гемисекции
Иванов В. С. П р а к т и ч е с к а я э н д о д о н т и я . - М . , 1 9 8 4 . - 2 2 3 с.
традиционным методом.
Левкович А. Н. Хирургическое лечение околокорневых кист и
Восстановление анатомической целостности зуба с помо¬ хронического периодонтита с сохранением анатомической

щью данного способа лечения п о з в о л я е т с о х р а н и т ь его пол¬ ф о р м ы и ф у н к ц и и зуба.: Д и с . . . д-ра мед. наук. — Д н е п р о п е т ¬
ровск, 1 9 8 9 . - 2 3 8 с.
ноценную функцию, сократить число осложнений. П о с л е та¬
Подойникова М. Н. Лечение больных с перфорациями зубов:
кого х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства зубы могут быть исполь¬ Клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис...
зованы в качестве о п о р ы мостовидных протезов при ортопе- канд. м е д . наук. - М . , 2 0 0 0 .

46 47

medwedi.ru
Глава 2

Рыбаков А. И., Платонов Е. Е. Терапевтическая стоматология. - Г л а в a


М., 1 9 6 8 . - 3 6 6 с.
Шаргородский А. Г. Роль хронических периодонтитов в возник­
новении одонтогенных воспалительных процессов // Ак­
туальные вопросы эндодонтии: Тр. Ц Н И И С . - М., 1990. -
С. 1 0 7 .
B e n e n a t i F . W., R o a n J . В . , B i g g s J . Т., S i m o n J . H . R e c a l l evaluati­
Лечение больных с резорбцией
on of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and
gutta p e r c h a // J. E n d o d . - 1 9 8 6 . - N o . 12. - P . 161-166. и трещиной корней зубов
Biziorek T. R Treatment of e n d o d o n t i c perforations and t h e poten¬
tial for r e p a i r // E n d o d . R e p . - 1 9 9 1 . - Vol. 6, N o . 1. - P. 14¬ Резорбция
19. Р е з о р б ц и я м о ж е т быть ф и з и о л о г и ч е с к и м или патологическим
D e e b M . E., D e e b M . , B a v a v i A., J e n s e n J . R . A n e v a l u a t i o n o f the процессом, приводящим к убыли ткани дентина, цемента и
use of a m a l g a m , cavit and calcium hydroxide in the repair of
кости альвеолярного о т р о с т к а . В з а в и с и м о с т и от места воз¬
furcation perforations // J. Endod. - 1 9 8 2 . - N o . 8 . - P . 459¬
466. никновения на корне зуба резорбция может быть наружной

Lhiggins L. D., CleyJ. R, Himel V. T. A c o m b i n e d endodontic retrofill или внутренней. Наружная резорбция начинается в перио-

and periodontal guided tissue regeneration technique for the донте и поражает наружную поверхность корня. Она может
repair of molar endodontic furcation perforations: Report of a развиваться в результате о к о л о к о р н е в ы х в о с п а л е н и й , т р а в м ,
c a s e // Q u i n t . Int. - 1 9 9 4 . - Vol. 2 5 . - P. 109-114.
о п у х о л е й , к и с т , д а в л е н и я р е т е н и р о в а н н ы х з у б о в , д е й с т в и я из¬
Frank A., Weine F. S. N o n s u r g i c a l t h e r a p y for the p e r f o r a t i v e d e f e c t
быточных механических или окклюзионных сил, п о с л е луче¬
of internal resurption // J. Amer. Dent. Ass.— 1 9 7 3 . —
вого лечения и р е п л а н т а ц и и з у б о в . Также наружная резорб¬
Vol. 8 7 . - P. 8 6 3 - 8 6 8 .
ция м о ж е т в с т р е ч а т ь с я п р и г и п о - и г и п е р п а р а т и р е о з е , к а л ь ц и -
Gulabivala K., Holt R, Long B. An in vitro comparison of t h e r m o p -
lasticised gutta-percha obturation techniques with cold lateral нозе, болезни Гоше, Педжета, с и н д р о м е Тернера. Резорбция
condensation // Endod. Dent. T r a u m a t o l . — 1 9 9 8 . — Vol. 14, при у к а з а н н ы х выше с и с т е м н ы х з а б о л е в а н и я х р а з в и в а е т с я в
N o . 6. - P. 2 6 2 - 2 6 9 .
области верхушек нескольких симметричных зубов. Лечение
Ingle J. I., Taintor J. E n d o d o n t i c s . — 3rd ed. — P h i l a d e l p h i a , 1 9 8 5 . —
основного заболевания приводит к ликвидации р е з о р б ц и и .
P. 2 7 - 3 8 .
Внутренняя резорбция корня зуба или внутрипульпарная
Morse D. R, Bhambhani S. M. A d e n t i s t ' s d i l e m m a : n o n s u r g i c a l endo-
dontic therapy or periapical surgery for teeth with apparent гранулема относится к числу редко встречающихся форм

pulpal pathosis and an associated periapical radiolucent lesion хронического воспаления пульпы зуба, в о з н и к а ю щ и х по не¬
// Oral. Surg. Oral. Med. Oral. P a t h o l . - 1 9 9 0 . - Vol. 7 0 . - у с т а н о в л е н н ы м п р и ч и н а м [Рехачев В. М. и д р . 2 0 0 0 ; Cohen S.,
N o . 3. - P. 3 3 3 - 3 4 0 .
Burns R. С, 1987]. Наиболее часто она может быть связана
Stock G.J. R, Gvlubivala K, Walker R Т., Goodman J. Color atlas and
с травмой зуба. С ч и т а е т с я , что п о с л е в н е з а п н о й т р а в м ы в о з ¬
t e x t of e n d o d o n t i k s . — L o n d o n , 1 9 9 5 . — 2 9 1 p.
никает в н у т р и п у л ь п а р н о е к р о в о т е ч е н и е . Со временем гемато¬
Stockdale C. R T h e u s e of c o m p o s i t e as a s e a l a n t for r o o t perforati¬
ма замещается грануляционной тканью, которая оказывает
o n s // T o d a y ' s D e n t i s t . - 1 9 8 8 . - Vol. 1, N o . 3. - P. 18-20.
Д а в л е н и е н а с т е н к и д е н т и н а , чем прекращается образование
Stockdale C. R Endodontic Surgery. — London: Quint. Publ. Com¬
p a n y Ltd., 1 9 9 2 . - 122 p. предентина. Из соединительной ткани дифференцируются

48 49
Глава 3 Лечение больных с резорбцией и трещиной корней

одонтокласты, и начинается резорбция [Hammarstrom L, если о ч а г р е з о р б ц и и н е м е н я е т с в о е г о п о л о ж е н и я н а рент¬

L i n d s k o g S., 1985]. Когда д е с т р у к ц и я становится о б ш и р н о й , генограммах в разных п р о е к ц и я х , то, значит, он находится


происходит перфорация поверхности корня или коронки в корневом канале и является внутренней резорбцией;
с развитием с о о б щ е н и я между пульпой и полостью зуба. - наружная резорбция на дентине, накладываясь на проек¬
Локализуется резорбция на различных участках пульпы, но ц и ю к а н а л а , м о ж е т и м и т и р о в а т ь в н у т р е н н ю ю , н о она б у д е т
н а и б о л е е часто в б л и з и у с т ь я к о р н е в о г о канала. Реже наблю¬ менять с в о е п о л о ж е н и е н а р а з н ы х с н и м к а х в з а в и с и м о с т и
дается ее л о к а л и з а ц и я посередине корня и крайне редко — от п р о е к ц и и :
вблизи верхушечного отверстия. при внутренней резорбции корневой канал имеет область
В связи с рассасыванием дентина в области корня зуба р а с ш и р е н и я , в к о т о р о й его контуры не о п р е д е л я ю т с я .
образуются центрально расположенные круглой ф о р м ы де¬
при наружной резорбции область поражения может про¬
ф е к т ы с четко о ч е р ч е н н ы м и контурами, хорошо видимые на
е ц и р о в а т ь с я на канал, но к о н т у р ы последнего не изме¬
рентгенограмме. Вследствие хронического воспалительного
нены и п р о с л е ж и в а ю т с я до в е р х у ш к и .
процесса в пульпе, могут развиваться п е т р и ф и к а т ы , а также
образования из д е н т и н о п о д о б н о г о в е щ е с т в а — так н а з ы в а е ¬ Лечение р е з о р б ц и й может быть:

мые д е н т и к л и . Рентгенологически они отображаются в виде • консервативным (эндодонтическим);

небольших округлых или овальных хорошо очерченных ин¬ • хирургическим.

тенсивных теней, расположенных на фоне полости зуба.


Консервативное лечение проводится в тех случаях, когда
Клинически резорбция не всегда сопровождается выра¬ имеется возможность выполнения триады:
ж е н н ы м и с и м п т о м а м и , и л и ш ь т о г д а , к о г д а п р о и с х о д и т разру¬
- стерилизация,
шение твердых тканей корня зуба и наружной кортикальной
- очистка,
п л а с т и н к и ч е л ю с т и , п р о я в л я ю т с я п р и з н а к и в я л о т е к у щ е г о вос¬
- обтурация корневого канала.
палительного процесса: инфильтрация слизистой, наличие
Если э т и у с л о в и я м о г у т б ы т ь с о б л ю д е н ы и очаг р е з о р б ц и и
свищевых ходов, умеренно выраженная болезненность при
не перфорирует стенки канала, то к о н с е р в а т и в н о е лече¬
пальпации и рентгенологически определяемая резорбция
ние я в л я е т с я м е т о д о м выбора.
(деструкция) в области « п р и ч и н н о г о » корня зуба и расшире¬
ние п е р и о д о н т а л ь н о й щ е л и в о б л а с т и р е з о р б ц и и ( р и с . 5 3 ) . Если же три основных условия, названные выше, могут
быть с о б л ю д е н ы , но имеется перфорация стенки канала,
Если резорбция развивается в к о р о н к о в о й части полости
не сообщающаяся с полостью рта, требуется провести
зуба и п о р а ж а е т эмаль, то на к о р о н к е о б н а р у ж и в а е т с я розо¬
временное пломбирование канала гидроксидом каль¬
вое п я т н о . О с н о в н ы м м е т о д о м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и ¬
ция — Са(0Н)2.
ки наружной и внутренней р е з о р б ц и и является рентгеногра¬
фия. Снимки выполняются в р а з н ы х п р о е к ц и я х . Л ю б о й рент¬ Хирургический метод лечения необходим, если имеется об¬
генологически в и д и м ы й д е ф е к т в з у б е , н е в ы з в а н н ы й карие¬ ширная д е с т р у к ц и я к о р н я , с о о б щ а ю щ а я с я с п о л о с т ь ю рта.
с о м , я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м п р о ц е с с а р е з о р б ц и и т о г о или ино¬ Ранее лечение такой патологии заключалось в удалении
го в и д а : пораженного зуба. Теперь же, с появлением стеклоионо-

50 51

medwedi.ru
Глава 3 Лечение больных с резорбцией и трещиной корней

мерных цементов, появилась возможность для лечения - Операция завершается наложением швов.

больных с д а н н о й патологией. _ Далее в течение недели проводится н а б л ю д е н и е за боль¬

Техника х и р у р г и ч е с к о г о лечения резорбции ным. Назначаются 4-5 сеансов физиотерапии с примене­

корня зуба заключается в следующем: нием лазерного светолечебного аппарата «Оптодан». Че¬

- Осуществляется соответствующая проводниковая анесте¬ рез 5 - 6 д н е й швы с н и м а ю т . В тех случаях, к о г д а к о р н е в ы е

зия и выкраивается слизисто-надкостничный лоскут. При¬ каналы не з а п л о м б и р о в а н ы , у к а з а н н ы е вмешательства вы¬

чем следует о б р а т и т ь в н и м а н и е на то, что в з а в и с и м о с т и от полняются после пломбировки корневых каналов

локализации резорбции разрезы производятся по-разно¬ (рис. 5 4 ) .

му. Так, е с л и р е з о р б ц и я р а с п о л о ж е н а в п р и ш е е ч н о й облас¬ Если о ч а г р е з о р б ц и и корня зуба р а с п о л о ж е н б л и з к о к зу-


ти или с р е д н е й т р е т и корня зуба, то лоскут выкраивается б о д е с н е в о м у к р а ю , то в таком случае под с л и з и с т о - н а д к о с т -
по з у б о д е с н е в о м у к р а ю и и м е е т т р а п е ц и е в и д н у ю или угло¬ ничный лоскут подкладывается гидроксиапатитсодержащая
вую форму. При расположении же резорбции в области м е м б р а н а с к о л л а г е н о м « П а р о д о н к о л » . Это с в я з а н о с т е м , что
верхушки корня разрез производится отступя от зубодес- при длительно протекающем воспалительном процессе раз¬
невого края на 0,3-0,4 см и может иметь овальную или рушается не только кортикальная пластинка в области ре¬
трапециевидную форму. з о р б ц и и корня зуба, но и н а д к о с т н и ц а , которая с п о с о б с т в у е т
- После откидывания слизисто-надкостничного лоскута, в прирастанию лоскута слизистой к корню зуба.
случае о т с у т с т в и я д е с т р у к ц и и наружной кортикальной пла¬ В качестве клинического примера приводим следующее
с т и н к и , п р о в о д я т т р е п а н а ц и ю над о б л а с т ь ю р е з о р б ц и и . Ес¬ наблюдение.
ли в результате д л и т е л ь н о г о развития воспалительно-дест¬
Клинический пример
руктивного процесса кортикальная пластинка разрушена,
Пациентка С, 55 лет (амбулаторная карта № 6 5 3 3 0 ) , направлена
осуществляют тщательный кюретаж участка пораженного
терапевтом на хирургическое лечение с предположительным ди¬
корня зуба и о к р у ж а ю щ е й костной ткани.
а г н о з о м : перелом в апикальной трети корня 21 зуба. Перед опе¬
- Бором формируются р е т е н ц и о н н ы е пункты в п р е д е л а х здо¬ рацией было осуществлено пломбирование корневых каналов 11
ровой ткани дентина. и 21 зубов. Эндодонтическое лечение проводилось в связи с
- После п р е д в а р и т е л ь н о г о протравливания кондиционером и хроническим периодонтитом 11 и 21 зубов. Дефект корня 21 зу¬

последующего вымывания антисептическими растворами ба обнаружен на контрольной рентгенограмме (рис. 5 5 ) .


Корневые каналы 11 и 21 зубов з а п л о м б и р о в а н ы : у 11 зуба до
сформированную полость корня зуба заполняют стеклоио-
верхушки, а у 21 — чуть за пределы верхушки к о р н я . На рентге¬
номерным цементом. Образовавшийся при п о д х о д е к кор¬
нограмме просматривается линия перелома корня 21 зуба в апи¬
ню дефект к о с т н о й ткани альвеолярного отростка заполня¬
кальной трети, о б ш и р н ы й очаг разрежения костной ткани в зоне
ется о с т е о п л а с т и ч е с к и м материалом на основе гидроксиа-
перелома, в который вовлечены апикальные части корней обоих
патита. При наличии гнойно-воспалительного процесса в зубов. После осуществления доступа к очагу деструкции удалены
области резорбции применяется гидроксиапатит с анти¬ грануляции, проведен осмотр корня 21 зуба. Перелом корня не
биотиками или антимикробными препаратами. Слизисто- обнаружен, отмечено с о о б щ е н и е корневого канала с п е р и о д о н -
надкостничный лоскут возвращается на место. том — перфорация, возникшая в результате внешней р е з о р б ц и и .

52 53
Глава 3 Лечение больных с резорбцией_и_трещиной корней

Л е ч е н и е . С п о м о щ ь ю бора удалены измененные ткани денти¬ ней з у б о в х а р а к т е р и з у е т с я с и м п т о м а м и в я л о т е к у щ е г о х р о н и ¬


на, с ф о р м и р о в а н ы ретенционные пункты в пределах з д о р о в о й ческого воспаления в о б л а с т и "причинного" зуба.
ткани дентина (рис. 5 6 ) .
Отмечается незначительная отечность и гиперемия слизи¬
Затем с ф о р м и р о в а н н а я полость заполнена стеклоиономерным
стой о б о л о ч к и а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а с о о т в е т с т в е н н о к о р н ю
цементом химического отверждения. После предварительного
зуба, болезненность при пальпации, а в некоторых случаях
кондиционирования (протравливания) ж и д к о с т ь ю и пломбиро¬
боль при накусывании на зуб. Рентгенологически опреде¬
вания стеклоиономерным цементом (рис. 57) полость заполнена
ляется расширение периодонтальной щели по всей проек¬
пастой, содержащей гидроксиапатит ( р и с . 5 8 ) . Наложены швы
(рис. 5 9 ) . ции к о р н я з у б а , что я в л я е т с я о д н и м и з г л а в н ы х д и ф ф е р е н ь ц и -

Проведен курс лечения с использованием светолечебного ап¬ ально-диагностических с и м п т о м о в д а н н о й п а т о л о г и и (рис. 61

парата «Оптодан» в течение 5 д н е й . П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период и 62).

протекал гладко. Заживление первичным натяжением, швы сняты В отдельных случаях на рентгенограмме при продольных
на 6-е сутки. Через 3 мес. после о п е р а ц и и жалобы со стороны трещинах корня р а з р е ж е н и е кости вдоль поверхности корня
пациентки и клинические симптомы отсутствуют, на рентгено¬ может иметь вид е д в а з а м е т н о г о рентгенологического про¬
грамме отмечается у м е н ь ш е н и е очага д е с т р у к ц и и за счет образо¬ светления к а п л е о б р а з н о й формы.
вания костной ткани по направлению от периферии к центру
Трещины зубов трудно п о д д а ю т с я д и а г н о с т и к е , так как не
(рис. 6 0 ) .
с о п р о в о ж д а ю т с я х а р а к т е р н ы м и т о л ь к о для д а н н о й патологии
признаками.
Трещины корней зубов
И з в е с т н о , что т р а д и ц и о н н а я л е ч е бн а я тактика при
В клинической практике довольно редко встречаются про¬
трещинах корней зубов с о с т о и т в удалении п о с л е д н и х . Одна­
д о л ь н ы е т р е щ и н ы к о р н е й з у б о в . Они м о г у т в о з н и к а т ь п р и на¬
ко мы придерживаемся следующего подхода.. Безусловно, ес¬
грузке на з у б , канал к о т о р о г о был излишне расширен в ре¬
ли т р е щ и н а корня и м е е т с я у о д и н о ч н о с т о я в щ е г о з у б а , то он
зультате э н д о д о н т и ч е с к о г о лечения, л и б о при наличии куль-
подлежит удалению. Но е с л и такой зуб (с т р е щ и н о й корня)
тевой вкладки, которая при усиленном надавливании н а зуб
Располагается под н е с ъ е м н ы м м о с т о в и д н ы м п р о т е з о м , т о его
может приводить к раскалыванию зуба.
Удаление влечет з а с о б о й поломку и, е с т е с т в е н н о , п е р е д е л к у
П р о ф и л а к т и к а такого рода проблем с о с т о и т в более и м е ю щ е й с я к о н с т р у к ц и и , что с о п р я ж е н о с с ф и н а н с о в ы м и з а ¬
мягкой обтурации корневых каналов, без излишнего приме¬ тратами п а ц и е н т а , к о т о р ы е н е всегда для н е г о п р и е м л е м ы .
н е н и я с и л ы или д а в л е н и я . При п о д г о т о в к е з у б о в п о д проте¬ Поэтому мы предлагаем в аналогичных с и т у а ц и я х приме¬
зирование металлокерамической конструкцией зубы обычно нять следующую х и р у р г и ч е с к у ю так тику.
депульпируются. Helter о б н а р у ж и л , что потеря влаги после Под проводниковой анестезией выкраивается слизисто-
д е п у л ь п и р о в а н и я составляет около 9 0 % по с р а в н е н и ю с жи¬ надкостничный лоскут (обязательно по з у б о д е с н е в о м у к р а ю ) ,
выми зубами. В результате своего исследования он сделал после о т с л а и в а н и я к о т о р о г о выявляется л и н и я т р е щ и н ы к о р ¬
в ы в о д , что д е п у л ь п и р о в а н н ы е з у б ы с т а н о в я т с я б о л е е х р у п к и ¬ ня зуба (рис. 63). Шаровидным бором линия трещины немного расш-
ми, а значит, в о з м о ж н о с т ь фрактур значительно возрастает.
иряется и углубляется в дентин корня с одномоментным удалением
Клиническая картина продольной трещины кор-

54

medwedi.ru
Глава 3

измененных тканей, доходя до задней поверхности корня. По Г л а в a


нижней и верхней проекциям трещины формируются ретен-

ционные пункты, создавая замковые скрепления. П о с л е тща¬

тельного высушивания сформированного канала, протравли¬

вания его поверхности он заполняется стеклоиономерным

цементом химического отверждения (рис. 64).


Ретроградное пломбирование корней зубов
Созданные ретенционные пункты способствуют замковому

с к р е п л е н и ю двух фрагментов корня зуба. Далее на поверх¬ Несмотря на широкое использование в эндодонтии новых

ность корня накладывается гидроксиапатитсодержащая мем¬ технологий и различных современных материалов, в настоя¬

брана «Пародонкол» (рис. 65). щее время в клинической практике довольно часто встреча¬
ются случаи, когда консервативным путем невозможно ка¬
Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и
чественно запломбировать корневой канал. Единственной
ушивается (рис. 6 6 ) .
альтернативой в таких случаях является ретроградное плом¬
Нужно признать, что данная методика не гарантирует в
бирование. Оно решает 2 главные проблемы современной
100% случаев сохранение зуба. Поэтому она применяется
стоматологии:
только после и н ф о р м и р о в а н и я больного о возможном исходе
- полноценное и качественное закрытие корневого канала
лечения и получения согласия пациента на его выполнение.
зуба;
Наш опыт лечения 7 таких больных показал, что у о д н о г о
- с о х р а н е н и е зуба в зубной дуге.
из них все ж е п р и ш л о с ь удалить зуб. Двое больных наблю¬
В основе этой хирургической методики лежит апиэкто-
даются нами более 2 лет с х о р о ш и м результатом. У 4 боль­
мия — р е з е к ц и я верхушки корня и последующее пломбиро¬
ных с р о к и наблюдения с о с т а в л я ю т менее года. Итак, д а н н а я
вание верхушечной части ретроградно.
методика может быть р е а л и з о в а н а в виде попытки сохранить
Целью ретроградного пломбирования является предотвра¬
зуб с т р е щ и н о й корня под несъемным протезом.
щение проникновения микроорганизмов и их продуктов из
корневого канала в периапикальную о б л а с т ь , что д о с т и г а е т с я
благодаря плотной герметизации апикальной зоны.
Литература
Согласно требованиям современной науки, каждый резе¬
Рехачев В. М., Салова А. В., Козырев В. И. Клинический случай цированный корень должен препарироваться и ретроградно
внутренней резорбции зуба // Институт стоматологии. —
пломбироваться. Успешное выполнение этого вмешательства
2 0 00.-М 1(6).-С. 37.
з а в и с и т от х и р у р г и ч е с к и х н а в ы к о в врача и от глубокого зна¬
Cohen S., Burns R. С. Pathways of t h e pulp. — W a s h i n g t o n — To­
ния им а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я к о р н е в о г о канала и е г о от¬
ronto: St.Louis, 1 9 8 7 . / Э н д о д о н т и я . — И з д а н и е н а рус. яз.
ветвлений.
/ П о д ред. А. Б. К у а д ж е и О. А. Ш у л ь г и . - С П б , 2 0 0 0 . '
В последнее десятилетие этот метод явился логическим
Hammarstrom L., Lindskog S. General morphologic aspects of re-
sorption of teeth and alveolar bone // Int. Endod. J. — обобщением опыта многих зарубежных и отечественных хи¬
1985.-Vol. 18.-P. 293. РУргов-стоматологов.

56 57
Ретроградное пломбирование
Глава 4

п р и м е н е н и я ранее ф о с ф а т - ц е м е н т а , и с п о л ь з о в а н и я р е з о р ¬
Д о в о л ь н о часты с л у ч а и , когда у п а ц и е н т о в п р и д о р о г о с т о я ¬
щих несъемных конструкциях некачественно запломбированы цин-формалинового метода или других материалов,

или вообще недопломбированы каналы зубов. Через опре¬ делающих перелечивание зуба невозможным.

деленный промежуток времени у таких пациентов в около¬ 2. Некачественно запломбированный канал с наличием
верхушечных тканях развиваются деструктивные изменения в нем металлического предмета:
с частыми о б о с т р е н и я м и воспалительного процесса. В таких а) культевой вкладки,
случаях и с п о л ь з о в а н и е м е т о д а ретроградного пломбирования б) а н к е р н о г о штифта,
позволяет обеспечить сохранность зуба и д о р о г о с т о я щ е й не¬ в) отломков эндодонтического инструмента.
съемной ортопедической конструкции, решив ряд конфликт¬
3. Облитерация корневого канала вторичным дентином.
ных с и т у а ц и й между пациентом и врачом.
4. Чрезвычайно длинный и искривленный корневой канал,
Зубы, которым показано ретроградное пломбирование,
когда обычное эндодонтическое лечение невозможно или
м о ж н о р а з д е л и т ь на 2 г р у п п ы :
безуспешно.
- 1 группа — с наличием деструктивных и з м е н е н и й в об¬
5. Каналы с апикальными дельтами, дельтовидные канальцы
ласти околоверхушечных тканей;
или воронкообразные терминальные части зубных кана¬
- 2 группа — без таковых.
лов.
У больных первой группы часто отмечаются клинические про¬
явления в виде б о л и , отека, наличия с в и щ е в ы х х о д о в , пе¬ 6. Наличие металлокерамических или других коронок или

риодических обострений воспалительного процесса. Часть несъемных конструкций в сочетании с вышеперечислен¬

пациентов обращается в период острых явлений, другая — ными состояниями.

после купирования воспаления предварительным проведе¬ Наиболее распространенным до настоящего времени мате¬
нием а н т и б и о т и к о т е р а п и и и п е р и о с т о т о м и и . риалом для ретроградного пломбирования корней зубов,
Рентгенологически у них определяется очаг деструкции впервые рекомендованным Фарраром в 1884 г., являлась
костной ткани в области верхушки корня зуба в сочетании амальгама. Наряду с такими положительными качествами,
с некачественно запломбированным корневым каналом. как малая у с а д к а , с п о с о б н о с т ь х о р о ш о с о х р а н я т ь ф о р м у , э т о т
Аналогичная картина м о ж е т быть п р и вообще незапломби- материал имеет и с у щ е с т в е н н ы е н е д о с т а т к и . К ним о т н о с я т с я
рованном канале с металлокерамической конструкцией на
сложная техника использования, необходимость в абсолют¬
коронке зуба.
ной сухости пломбируемой поверхности. Во время вмеша¬
У второй группы больных эти симптомы могут отсутствовать, тельства материал трудно контролировать, что влечет за со¬
а некачественно запломбированный канал обнаруживается бой появление осколков в костной п о л о с т и ; процессы корро¬

только рентгенологически при исследованиях, произведен¬ зии вызывают изменение металла, что может привести к

ных о б ы ч н о п о п у т н о , п о о р т о п е д и ч е с к и м показаниям. гальваническому напряжению и выходу ионов металла в

Необходимость выполнения ретроградного пломбирования ткань; кроме того, амальгама не у п л о т н я е т с я , и может наблю¬

диктуется следующими показаниями: даться пигментация ткани в в и д е п о т е м н е н и я д е с н ы , что на¬


рушает эстетику, особенно во фронтальной области. Иссле-
1. Некачественно запломбированный корневой канал из-за

58 59

medwedi.ru
Ретроградное пломбирование
Глава 4

дования показали относительно низкий результат лечения Общепринятая методика ретроградного пломбирования за¬

при ретроградном пломбировании амальгамой по сравнению ключается в поэтапном запечатывании — пломбировании

с другими материалами. резецированной верхушки корня.

В т е ч е н и е п о с л е д н и х пяти лет а м е р и к а н ц ы а п р о б и р о в а л и и Методика ретроградного пломбирования заключается


стали широко и с п о л ь з о в а т ь для ретроградного пломбирова¬ в следующем: с вестибулярной стороны альвеолярного отро¬
ния новый материал «MTR» — м и н е р а л т р и о к с и д а г р е г а т , ко¬ стка после проводниковой анестезии производится угловой
т о р ы й и з - з а с в о е й д о р о г о в и з н ы п о к а н е п о л у ч и л у нас ш и р о ¬ или т р а п е ц и е в и д н ы й разрез слизистой оболочки и надкост¬
кого р а с п р о с т р а н е н и я . П о и с к и д о с т у п н о г о по цене и удовле¬ ницы по з у б о д е с н е в о м у к р а ю л и б о о т с т у п а я от него на 2 мм
творяющего нас по ф и з и к о - х и м и ч е с к и м свойствам материала (в зависимости от наличия металлокерамической конструк¬
позволили нам обратить в н и м а н и е на с т е к л о и о н о м е р н ы е це¬ ц и и ) для п р е д у п р е ж д е н и я р е т р а к ц и и з у б о д е с н е в о г о к р а я . От¬
менты х и м и ч е с к о г о о т в е р ж д е н и я , о б л а д а ю щ и е высоким уров¬ кидывается слизисто-надкостничный лоскут, обнажается аль¬
нем а д г е з и и к д е н т и н у и ц е м е н т у к о р н я з у б а . Б о л е е т о г о , за¬ веолярный отросток. Производится гранулэктомия или цис-
печатывающая способность и антибактериальная активность, тэктомия через узуру в костной пластинке после ее механи¬
доказанная в эксперименте, у них гораздо лучше, чем у ческого расширения либо после трепанации кортикальной
амальгамы и цинк-карбоксилатных цементов. Вначале мы пластинки в случае отсутствия узуры в области проекции
стали п р и м е н я т ь и х для у с т р а н е н и я перфораций и резорбций верхушки корня зуба. Резецируется с помощью фиссурного
корней зубов после предварительного клинико-эксперимен- бора верхушка корня зуба под углом 4 5 ° . (рис. 67).
тального исследования на ж и в о т н ы х с определением биосо¬ После резекции верхушки корня образовывается гладкая
вместимости используемых стеклоиономерных цементов с плоская поверхность, обращенная к врачу. Она д о л ж н а быть
окружающими периодонт тканями. достаточно широкой, чтобы можно было сформировать по¬
После получения положительных результатов мы стали ис¬ лость по I классу. Ширина ткани корня вокруг полости не
п о л ь з о в а т ь эти материалы также и для ретроградного плом¬ менее 2 м м . Если с о з д а н н ы й с к о с н е д о с т а т о ч е н для выполне¬
бирования. ния д а н н о й манипуляции ( к а к это б ы в а е т с о многими моля¬

Проведя клинические наблюдения над различными стек- рами), то необходимо еще более у к о р о т и т ь корень.

лоиономерными ц е м е н т а м и х и м и ч е с к о г о о т в е р ж д е н и я , м ы ус¬ Затем колесовидным (рис. 68,а) и обратноконусовидным


тановили, что л у ч ш и й эффект достигается при использовании ( р и с . 6 8 , 5 ) б о р о м о б р а б а т ы в а е т с я у с т ь е канала з у б а и с о з д а ¬
с т е к л о и о н о м е р н о г о ц е м е н т а «Clem Hill S u p e r i o r * ф и р м ы Den- ется ретенционный пункт. Препаровку полости желательно
splay, а также отечественного стеклоиономерного цемента осуществлять по о с и наибольшей длины зуба, с целью избе¬
«Стеон». Эти материалы обладают следующими положитель¬ жания перфорации при создании ретенционных пунктов.
ными с в о й с т в а м и : В з а в и с и м о с т и о т угла р е з е к ц и и о п т и м а л ь н о й я в л я е т с я г л у б и ¬

- хорошей адгезией, что обеспечивает полную герметиза¬ на 1,0; 2,1 и 2,5 мм п р и углах р е з е к ц и и с о о т в е т с т в е н н о 9 0 , 30

цию; и 45°. Окончательная форма полости в б о л ь ш е й с т е п е н и за¬

- т е р п и м о с т ь ю к в л а ж н о й с р е д е во в р е м я полимеризации; в и с и т о т а н а т о м и и р а с к р ы в ш е г о с я о с н о в н о г о к а н а л ь н о г о про¬

- отсутствием рассасывания. странства.

60 61
Ретроградное пломбирование
Глава 4

Так, в области центральных резцов оно будет округло- ровичного содержимого из р а н ы между швами (в т е ч е н и е 2¬

овальным, а в области моляров и премоляров — несколько 3 сут) и лазеротерапия. Швы снимаются на 5-8-е сутки

удлиненным и суженым. В с в я з и с т е м , что м е д и а л ь н о - щ е ч н ы й [ Г р и г о р ь я н ц Л. А., Н а с ы р о в а Н. В., Б а д а л я н В. А., 2 0 0 0 ] .

к о р е н ь п е р в о г о верхнего моляра в 50 % случаев имеет вторые Несмотря на высокую эффективность общепринятой мето¬

каналы [Pineda 1 9 7 3 ; S e i t b e r g В. Н. et al., 1 9 7 3 ] , то п о с л е дики ретроградного пломбирования, при проведении опера¬

резекции верхушки необходимо тщательное ее обследование. т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а на з у б а х н и ж н е й ч е л ю с т и и в особен¬


ности на молярах в о з н и к а ю т д о п о л н и т е л ь н ы е т р у д н о с т и , свя¬
Если п о п е р е ч н ы й с р е з к о р н я о в а л ь н ы й или в виде гантели,
занные со сложностью визуального контроля за корневым
то он имеет 2 канала. Тогда на верхушке делают не одно
к а н а л о м в м о м е н т его п о д г о т о в к и к п л о м б и р о в а н и ю и п о с т а ¬
круглое отверстие, а два или одно овальное, охватывающее
новки ретроградной пломбы. Анатомически близкое распо¬
оба канала. Если корень сильно изогнут, то после резекции
ложение верхушек корней нижних моляров к каналу нижней
под углом 45°. можно не обнаружить канал корня. В этом
челюсти диктует необходимость э к о н о м н о г о и б е р е ж н о г о от¬
случае следует у к о р а ч и в а т ь к о р е н ь д о тех п о р , пока не будет
ношения к костной ткани в области проводимой операции,
обнаружен его канал.
чем создаются технические неудобства при работе с борма¬
В дальнейшем проводится антисептическая обработка
шиной. С помощью ультразвуковых аппаратов можно легко
в области костного дефекта и гемостаз. Для гемостаза в усло¬
формировать полости на нижних зубах для ретроградного
виях р а б о т ы на альвеолярной кости х о р о ш о зарекомендовал
п л о м б и р о в а н и я , о чем б у д е т с к а з а н о д а л е е .
себя и широко используется нами гемостатический препарат
«Каталюгем». Марлевый тампон, пропитанный раствором, Нами предложен метод ретроградного пломбирования

вносится в костную полость после а п и к э к т о м и и и оставляется корневых каналов зубов нижней челюсти через наружную

на 1-2 мин для достижения эффекта гемостаза. В случаях, поверхность корня, не проводя изначально резекцию его

когда за один раз не удается добиться результата, вносится верхушки. Суть э т о г о м е т о д а з а к л ю ч а е т с я в т о м , что д о с т у п к

свежая порция раствора. Сформированная полость в области корневому каналу для пломбирования осуществляется не от

верхушки корня высушивается, протравливается, затем про¬ верхушки к о р н я , а по его наружной поверхности в апикаль¬

м ы в а е т с я , п о с л е чего в н о в ь в ы с у ш и в а е т с я воздухом и бумаж¬ ной части (Патент РФ № 2 0 0 0 1 2 3 1 4 4 ) .

ными а д с о р б е н т а м и . После этого т о н к о й гладилкой вносится Анестезия, выкраивание лоскута, подход к корню зуба
замешанный стеклоиономерный цемент химического отвер¬ и о б н а ж е н и е его в е р х у ш к и п р о в о д я т с я а н а л о г и ч н о т о м у , как и
ждения и конденсируется штопфером. На 4-5 мин полость при о б щ е п р и н я т о й методике. Доступ к к о р н е в о м у к а н а л у осу¬
оставляется под сухим марлевым тампоном для окончания ществляется по наружной поверхности. Под в и з у а л ь н ы м кон¬
процесса полимеризации. Костная полость п о в т о р н о обраба¬ тролем на наружной поверхности корня в области его вер¬
тывается раствором антисептика. Убирается излишек пломби¬ хушки по п р о е к ц и и канала и в о з м о ж н ы х б о к о в ы х его ответв¬
ровочного материала. Дефект альвеолярного отростка запол¬ лений фиссурным бором малого размера производится уда¬
няется гидроксиапатитсодержащей пастой «Остим-100». Лос¬ ление цемента с дентином в п р о с в е т е к о р н е в о г о канала у его
кут у к л а д ы в а е т с я на место и у ш и в а е т с я у з л о в ы м и швами. верхушки. Канал корня о с в о б о ж д а е т с я от п р и л е г а ю щ е г о ден¬
тина. Полость формируется до задней стенки корня (рис. 6 9 ) .
В послеоперационном периоде проводится эвакуация сук-

62 63

medwedi.ru
Глава 4 Ретроградное пломбирование

по о п и с а н н о й выше методике с ретроградным пломбированием


Затем размер бора увеличивается, ретенционный пункт и
корней 46 зуба (рис. 72 и 7 3 ) .
небольшой скос в области цемента к о р н я ф о р м и р у ю т с я об¬
Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на
ратно-конусовидным или колесовидным борами.
6-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Проведенное
Окончательный вид сформировавшейся п о л о с т и — вытя¬
через 2 мес. после хирургического вмешательства рентгенологи¬
нутая о к р у ж н о с т ь или овал (рис. 70). В процессе формиро¬
ческое исследование выявило частичное восстановление кост¬
вания полости и с о з д а н и я уступов нужно остерегаться нажи¬ ной ткани (рис. 7 4 ) .
мов и размашистых движений наконечника. Движения бора
Предлагаемую нами методику ретроградного пломбирова¬
должны быть идентичными легким касаниям, как б ы мазкам,
ния можно п р и м е н я т ь не т о л ь к о на н и ж н и х зубах, но и при
что предотвращает перфорирование задней стенки канала
пломбировании небного корня и п р е м о л я р о в в е р х н е й челю¬
корня. Сформированная полость тщательно промывается,
сти. При вестибулярном д о с т у п е к этим к о р н я м для у л у ч ш е ¬
протравливается и в ы с у ш и в а е т с я с т р у е й в о з д у х а . Это п р о в о ¬
ния о б з о р а его щ е ч н о й поверхности производится резекция
дится в условиях хорошего гемостаза.
щ е ч н о г о к о р н я в с р е д н е й его т р е т и . Ретроградное пломбиро¬
В сформированную полость вносится стеклоиономерный
вание н е б н о г о корня п р о и з в о д и т с я по предлагаемой методи¬
цемент, конденсируется ш т о п ф е р о м , о с т а в л я е т с я для полной
ке, а п р и н е о б х о д и м о с т и р е т р о г р а д н о г о п л о м б и р о в а н и я щеч¬
полимеризации на 4 - 5 мин п о д сухим марлевым т а м п о н о м .
ного к о р н я о н о в ы п о л н я е т с я по обычной методике. Заметим,
Оставшийся участок верхушки корня с незапломбированным
что для этих целей весьма перспективно в н е д р е н и е ультра¬
корневым каналом спиливается шаровидным бором или со-
звуковых аппаратов, использование которых в стоматологии
шлифовывается до пломбы. Костный дефект заполняется
началось в последние годы.
гидроксиапатитсодержащим препаратом «Остим-100». Лоскут
Первые ультразвуковые аппараты появились в стоматоло¬
укладывается и ушивается. В первые сутки н а з н а ч а е т с я хо¬
гии е щ е в 1 9 5 4 г., и п р е д н а з н а ч а л и с ь о н и для ф о р м и р о в а н и я
лод и давящая повязка. На 2-5-е сутки п р о и з в о д и т с я эвакуа¬
полостей в твердых тканях зубов. Ультразвуковые скейлеры
ция с у к р о в и ч н о г о с о д е р ж и м о г о и з раны между швами и ла¬
превращают электрическую энергию в механическую энер¬
зеротерапия.
гию колебаний рабочей части наконечника. Такие колебания
Клинический пример 1
могут быть о б р а з о в а н ы двумя путями: пьезоэлектрическим и
Больной С. (амбулаторная карта № 65602) обратился в клинику
м а г н и т о с т р и к ц и о н н ы м . Ф о р м а и х р а б о ч е й части п о д б и р а е т с я
ЦНИИС с жалобами на боли в области нижней челюсти справа.
Из анамнеза выявлено, что 2 мес. назад пациенту проведе¬ в з а в и с и м о с т и от клинической с и т у а ц и и .

но лечение и восстановление коронки 46 зуба композитным Традиционное интраоперационное препарирование вер¬


пломбировочным материалом. Через месяц появились н о ю щ и е хушки корня круглым бором на у г л о в о м наконечнике в на¬
боли, у с и л и в а ю щ и е с я при накусывании на зуб. стоящее время постепенно уходит из обихода, уступая место
В клинике, где проводилось лечение, пациенту предложено системе «Sonicflex» (рис. 7 5 и 76) по с л е д у ю щ и м п р и ч и н а м :
удаление зуба, от чего он отказался. Рентгенологически: каналы
1. Доступ традиционной техникой т р е б у е т б о л ь ш е г о удале¬
46 зуба недопломбированы (рис. 7 1 ) .
ния костной ткани наружной кортикальной пластинки или
Д и а г н о з : хронический периодонтит 4 6 зуба.
большей резекции верхушки к о р н я . Для того, чтобы про-
Лечение. Пациенту проведено хирургическое вмешательство

65
64

3-314
Глава 4 Ретроградное пломбирование

вести обработку с использованием наконечника «Sonic- 1. Насадки наконечника должны быть о с т р ы м и и для надеж¬
flex», достаточно раскрытия наружной кортикальной пла¬ ности полностью соответствовать толщине корня. Жела¬
стинки на 5-8 мм параллельно длине оси зуба. тельно начать препарирование маленького отверстия в

2. При крутом угле т р у д н о с о б л ю д а т ь н е о б х о д и м ы й паралле¬ устье канала без водного охлаждения. Однако при про¬

лизм и изменять форму полости от круглой до овальной должительной работе воздушной системы необходимо

для создания ретенционных пунктов, у л у ч ш а ю щ и х фикса¬ производить п р о м ы в а н и е р а н ы для очищения от остатков

цию материала. тканей и охлаждения верхушки инструмента. Более того,


эта процедура уменьшает энергию трения с поверхностью
3. Крутой угол резекции раскрывает большое количество
корня, которое, как п о к а з ы в а е т ряд и с с л е д о в а н и й , в ы з ы ¬
микроканальцев, наличие которых может привести к под¬
вает п о в р е ж д а ю щ и й э ф ф е к т з а счет в и б р а ц и и .
теканиям.
2. Р а з р е з а н н а я п о в е р х н о с т ь , как и п р е п а р и р о в а н н а я п о л о с т ь ,
4. Попытка соблюдения параллельности стенок по наиболее
должна периодически высушиваться подходящими по
д л и н н о й о с и зуба п р и в о д и т к н е р а в н о м е р н о м у ф о р м и р о в а ¬
размеру бумажными адсорбентами или воздушной струей
нию полости и большему риску возникновения п е р ф о р а ц и й .
из иглы ирригатора/воздуховода, наклоненной под углом
5. В результате невозможности точного соблюдения парал¬
27-30°.
лельности щечная стенка может оказаться недостаточно
3. После ф и к с а ц и и р а б о ч е й ч а с т и наконечника на р е з е ц и р о ¬
о б р а б о т а н н о й и глубина п р е п а р о в к и в э т о й о б л а с т и неадек¬
ванной п о в е р х н о с т и верхушки корня в области устья кор¬
ватной з а д а ч е й , что м о ж е т п р и в о д и т ь к п р о б л е м а м с ретен¬
невого канала не д о л ж н о происходить его смещение, а
цией п л о м б и р о в о ч н о г о материала и м и к р о п о д т е к а н и я м .
формирование полости должно осуществляется до необ¬
Использование наконечника «Sonicflex», имеющего мини¬
ходимой глубины и формы. Во избежание перфорации
мальную длину рабочей части, позволяет соблюсти парал¬
необходимо придерживаться направления длины верти¬
лельность стенок полости с удалением небольшого участка
кальной оси зуба и движение осуществлять сверху вниз.
окружающей кости, не проводя крутого угла резекции вер¬
По д а н н ы м Gilheaney с соавт. ( 1 9 9 4 ) , когда угол р е з е к ц и и
хушки корня. У м е н ь ш е н и е угла резекции до 45-30° приво¬
равен 90°, препарирование апикальной полости должно
дит к раскрытию незначительного количества дентинных ка¬
осуществляться на глубину только 1 мм, чего д о с т а т о ч н о
н а л ь ц е в , что, в свою очередь, увеличивает гарантию удачного
для обеспечения ретрозапечатывания. По мере у в е л и ч е ¬
излечения.
ния к р и в и з н ы р е з е ц и р о в а н н о й п о в е р х н о с т и г л у б о к о е пре¬
Большим преимуществом использования прибора «Sonicf- парирование полости в корне зуба д о л ж н о проводиться
Lex» я в л я е т с я простота и надежность кавитационного расши¬ под щечно-язычным углом. О б н а р у ж е н о , что минимальная
рения канала. В м е с т е с тем п р и р а б о т е с у л ь т р а з в у к о в ы м на¬ глубина при 30°-м угле резекции должна составлять
конечником должны соблюдаться все правила э н д о д о н т и и . 2,1 м м , а п р и 4 5 ° — как м и н и м у м 2,5 м м . Такое в а р ь и р о ¬
Во избежание каких-либо проблем с ретроградным плом¬ вание глубиной полости уменьшает вероятность подтека¬
бированием при использовании наконечника «Sonicflex» не¬ ний с о д е р ж и м о г о . Это с о в п а д а е т с б о л е е р а н н и м и р а б о т а ¬
обходимо соблюдать следующие условия: ми указанных авторов ( 1 9 8 5 ) , в которых рекомендовалось

66 67

medwedi.ru
Глава 4 Ретроградное пломбирование

формирование полости не менее чем на глубину 3 мм. корня должна присутствовать вокруг. Во избежание скола
Как о р и е н т и р они рекомендовали проводить препариро¬ стенок рекомендован больший уровень резекции.
в а н и е н е менее чем н а п о л н у ю д л и н у р а б о ч е й ч а с т и нако¬ Новые модификации рабочих насадок наконечников «So-
нечника, которая составляет 3-4 мм. nicflex» в 2 р а з а м е н ь ш е по р а з м е р у , что п о з в о л я е т р а б о т а т ь
4. После достижения желаемой глубины полость в апексе на т о н к и х к о р н я х , не р е з е ц и р у я их. А м а л е н ь к и й о б ъ е м пре¬
должна быть высушена. Оценка формирования полости парирования помогает снизить давление и уровень вибра¬
производится при п о м о щ и ретрозеркал (рис. 7 7 ) . ций, в о з д е й с т в у ю щ и х на стенки зуба, и, соответственно, избе¬
жать т р е щ и н и переломов.
Однако, несмотря на все указанные выше преимущества
работы с н а к о н е ч н и к а м и «Sonicflex», при формировании по¬
Перфорации
лостей для ретроградного пломбирования могут возникать
При л ю б о й инструментальной технике препарирования суще¬
следующие сложности.
ствует риск перфорации. При использовании наконечников
«Sonicfl.ex» необходимо правильно выбирать наконечник и
Кальцифицированные каналы
угол р а б о т ы с н и м , с о б л ю д а я с т р о г у ю п а р а л л е л ь н о с т ь с наи¬
Препарирование кальцифицированных каналов требует тер¬
более д л и н н о й осью зуба. Н а р у ш е н и е этих у с л о в и й приводит
пения. Сначала проводится попытка выявления устья, затем
к возникновению перфораций.
осуществляется работа на большей м о щ н о с т и . П р и э т о м уд¬
Применение увеличивающих оптических стекол (очков),
в а и в а е т с я в р е м я р а б о т ы , н о н е сила д а в л е н и я н а н а к о н е ч н и к .
микроскопа, ретрозеркал не только позволяет контролиро¬

Вертикальный доступ вать х о д р а б о т ы , н о и м а к с и м а л ь н о с н и з и т ь в е р о я т н о с т ь пер¬


форации во время процедуры. С и л ь н о е к р о в о т е ч е н и е и з ка¬
Длинные корни, язычный наклон корней смещают анатоми¬
нала с в и д е т е л ь с т в у е т о наличии перфорации. В этих случаях
ческие ориентиры и делают вертикальный доступ к каналу
надо повторить р е з е к ц и ю до у р о в н я перфорации и провести
трудным. Одна из приведенных ниже процедур поможет
всю процедуру формирования полости сначала.
справиться с этой п р о б л е м о й :
- постепенное увеличение доступа з а счет у д а л е н и я костной Апикальные ответвления
ткани выше/ниже верхушки корня; Если при о б р а б о т к е канала в о з н и к а е т п о д о з р е н и е на наличие
- постепенное укорочение длины корня; множественных выходов и анастомозирующихся сообщений,
- скошенная резекция медиальной или дистальной поверх¬ окраска корня метиленовым синим поможет в определении
ности корня или помещение ультразвукового наконечника этих канальцев. Без оптического увеличения эта процедура
сбоку; может привести к ошибкам. Во всех случаях з у б ы , которые
- а л ь т е р н а т и в н о е лечение ( у д а л е н и е з у б а , р е п л а н т а ц и я и д р . ) ; имеют большой п р о ц е н т м н о ж е с т в е н н ы х каналов, относятся и
- тонкая верхушка корня. к имеющим большое количество выходов и с у ж е н и й . Исходя
Несмотря на т о что препаровка наконечником «Sonicflex» из этого, последние 2-3 мм должны быть резецированы и
предпочтительна из-за проведения минимальной ширины препарированы для ретроградного пломбирования в форме

препаровки, 2-мм граница с периферическими структурами о в а л а или б о р о з д ы .

<)8 69
Глава 4

Лицевые повреждения
При работе в труднодоступных отделах необходимо соблю­
д а т ь о с т о р о ж н о с т ь , так как при контакте насадки ультразву­
кового наконечника с губой, щекой или лицевыми тканями
может произойти их травмирование. Использование этого
наконечника позволяет при доступе к верхушке корня мини­
мально удалять о к р у ж а ю щ у ю к о с т н у ю ткань, а также улучша¬
ет визуальный контроль благодаря наличию световодов.

Применение наконечника «Sonicflex» со с п е ц и а л ь н ы м и на­


садками не только позволяет выполнить правильное форми¬
р о в а н и е п о л о с т и для р е т р о г р а д н о г о п л о м б и р о в а н и я , н о и об¬
легчает работу хирурга-стоматолога.
Нами были п р о о п е р и р о в а н ы и наблюдались 4 8 6 пациентов
(196 мужчин и 290 ж е н щ и н ) . Больные были в в о з р а с т е от 17
до 65 лет. Ретроградному п л о м б и р о в а н и ю были подвергнуты
680 зубов. Клиническая характеристика их и з м е н е н и й пред¬
ставлена в таблице.
Как в и д н о и з д а н н ы х т а б л и ц ы , у 8 6 % б о л ь н ы х з у б ы имели
околокорневые деструктивные и з м е н е н и я , то есть в основ¬
ном э т и б о л ь н ы е о т н о с и л и с ь к п а ц и е н т а м I г р у п п ы . 1 4 % со¬
ставляли лица без околокорневых деструктивных изменений
(II группа). 70,2 % б о л ь н ы х I г р у п п ы о б р а щ а л и с ь с о б о с т р е ¬
нием воспалительного процесса, во II группе такие больные
составили 6 4 % . Часто ( 4 9 % ) р е т р о г р а д н о м у п л о м б и р о в а н и ю
подвергались зубы с культевой вкладкой, анкерным штифтом,
металлическим инструментом. 5 6 % зубов имели ортопедиче¬
ские конструкции.
При отдаленных наблюдениях в с р о к и от 4 м е с . до 2 лет
из оперированных 680 зубов (486 пациентов) на 21 зубах
о т м е ч е н ы о с л о ж н е н и я , что с о с т а в л я е т 3 %.
У 6 больных осложнения были с в я з а н ы с т е м , что вмеша¬
тельство проведено около 2 лет назад с использованием
п л о м б и р о в о ч н о г о м а т е р и а л а «Bise Lain». В практике терапев¬
т и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и этот материал используется в качест-

70

medwedi.ru
Ретроградное пломбирование
Глава 4

Из а н а м н е з а выявлено: 2 1 , 2 2 зубы ранее лечены.


ве п р о к л а д о ч н о г о м а т е р и а л а . Свои неудачи в его использо¬
При внешнем осмотре: асимметрия лица незначительно выра¬
в а н и и м ы о т н о с и м , с о д н о й с т о р о н ы , з а счет е г о м е л к о д и с ¬
жена за счет небольшого отека верхней губы. Кожа над припух¬
п е р с н о й с т р у к т у р ы и с п о с о б н о с т и к р а с с а с ы в а н и ю , а с дру¬
лостью в цвете не изменена. Со стороны полости рта: 2 1 , 22 зу¬
гой — это н е в о з м о ж н о с т ь добиться абсолютно сухой полос¬
бы находятся под металлокерамической конструкцией. В области
ти, в которую вносится материал. слизистой оболочки альвеолярного отростка по проекции вер¬
У 8 п а ц и е н т о в , к о т о р ы м мы п е р в о н а ч а л ь н о п р о и з в о д и л и рет¬ хушки корня 2 1 , 22 зуба выявлен с в и щ е в о й ход со скудным от¬
р о г р а д н о е п л о м б и р о в а н и е , о б р а т и л и с ь к нам через 6 - 9 мес. деляемым. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована.

п о с л е п е р в о й о п е р а ц и и с ж а л о б а м и на б о л ь в о б л а с т и « п р и ¬ На рентгенограмме в области верхушки корня 22 зуба опреде¬

чинного» зуба, воспалению прилежащей десны. Боль у с и л и ¬ ляется зона деструкцуии размером 0 , 5 x 0 , 3 см с нечеткими кон¬
турами. Корневой канал 21 зуба запломбирован полностью.
валась п р и н а к у с ы в а н и и . Во время п о в т о р н о й о п е р а ц и и было
В области 22 зуба по п р о е к ц и и верхушки корня отмечается от-
выявлено наличие б о к о в ы х к а н а л ь ц е в , н е з а п о л н е н н ы х п л о м б и ¬
лом к о р н е в о й иглы и выведение пломбировочного материала за
р о в о ч н ы м м а т е р и а л о м , что и п о с л у ж и л о п р и ч и н о й р е ц и д и в а .
верхушку, перфорация б о к о в о й стенки корня, а в самом канале
Д р у г и м б пациентам в с р о к и 6 и 4 мес. пришлось удалить (по всей его длине) оставлен каналонаполнитель (рис. 7 8 ) .
оперированные зубы. Это б ы л о с в я з а н о с т е м , что р а н е е (до Кистогранулема в области 22 зуба, отлом инструмента в кана¬
обращения к нам) больным была сделана очень низкая ре¬ ле, перфорация б о к о в о й стенки корня з у б а .
зекция к о р н е й , т о есть о с т а в а л о с ь о к о л о п о л о в и н ы его д л и ¬ Диагностирована кистогранулема в области 2 2 зуба.

ны. Мы оставляли зуб при первой о п е р а ц и и из чисто косме¬ 26.03.98 г. произведено о п е р а т и в н о е лечение п о опи¬
санной методике с ретроградным пломбированием корневого ка¬
тических соображений, но затем его пришлось удалить. В
нала 22 зуба.
другом случае п о с л е у д а л е н и я зуба у пациентки был выявлен
Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным
остаток оболочки кисты на задней поверхности корня зуба,
натяжением на 5-е сутки.
то есть возник рецидив из-за невозможности визуального
Л е ч е н и е : терапия с л и н к о м и ц и н о м , а также трихополом и та-
контроля о п е р а ц и о н н о г о поля.
вегилом, курс лазеротерапии полупроводниковым лазерным ап¬
У 1 пациентки после удаления зуба было выявлено, что паратом «Оптодан» (5 процедур по 3 мин на поле). Первый кон¬
полость сформирована недостаточно глубоко и стеклоионо- трольный осмотр проведен через 3 мес. после о п е р а ц и и .
мерная пломба не прилегала к стенке п о л о с т и . Б о л ь н о й была При контрольном рентгенологическом исследовании установ¬
предложена реплантация зуба, что могло дать положитель¬ лены положительные результаты. Видны последствия щадящей
резекции 22 зуба: канал зуба ретроградно з а п л о м б и р о в а н , про¬
ные р е з у л ь т а т ы , н о о н а о т к а з а л а с ь .
слеживается формирующийся костный рисунок в новообразо¬
В результате повторного вмешательства у всех этих
ванной костной ткани (рис. 7 9 ) .
21 больных были удалены 7 зубов. Таким образом, в 98%
случаев з у б ы были сохранены.
Клинический пример 3
Клинический пример 2 Больная Г., 29 лет, обратилась в клинику ЦНИИС с жалобами на

Больной Ю., 34 года (амбулаторная карта № 4 8 3 6 5 ) , обратился периодическое припухание и наличие свищей в области зубов
в клинику ЦНИИС по поводу болей в области верхней челюсти верхней челюсти.
справа и наличия отделяемого из свища по п р о е к ц и и 21 зуба. Из анамнеза установлено, что все зубы верхней челюсти

73
71
Глава 4 Ретроградное пломбирование

были лечены год назад перед протезированием несъемной ме- Литература


таллокерамической к о н с т р у к ц и и . Со стороны полости рта 15, 14,
Биденко Н. В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии:
13, 12, 1 1 , 2 1 , 22, 23, 24, 2 5 зубы покрыты металлокерамическим
П р а к т и ч е с к о е пособие. — Киев: Книга плюс, 1999.
мостом.
Богатое А. И., Волова Л. Т., Саисков В. Е. Органосохраняющие
Слизистая оболочка г и п е р е м и р о в а н а . Слизистая оболочка г и -
костно-пластические операции в лечении хронических
перемирована. На с л и з и с т о й оболочке альвеолярного отростка в форм периодонтита // Организация и профилактика в
проекции верхушек корней 14, 12, 1 1 , 23, 25 выявлены свищевые стоматологии: материалы конференции стоматологов. —
ходы без отделяемого ( р и с . 80 и 8 1 ) . Екатеринбург, 1 9 9 3 . - С. 101-103.

На рентгенограмме в области верхушек корней 15, 14, 12, 1 1 , Григоръянц Л. А., Насырова Н. В., Бадалян В. А. Использование
2 1 , 22, 23, 24, 25 очаги деструктивных и з м е н е н и й . Каналы всех стеклоиономерных цементов для ретроградного пломби­
указанных зубов н е д о п л о м б и р о в а н ы (рис. 8 2 ) . рования корней зубов // Клиническая стоматология.—
2000. - № 3. - С. 5 4 - 5 7 .
Почти во всех зубах имелись культевые вкладки и анкерные
штифты. Д и а г н о с т и р о в а н ы апикальные гранулемы в области этих Григоръянц Л. А., Насырова Н. В., Бадалян В. А. Способ ретро­
градного пломбирования зубов: П а т е н т РФ № 2000123144
же зубов.
Скрипникова Т. П., Шевченко И. Б., Богатое Л. Я. Консервативно-
Проведено оперативное лечение по описанной мето¬
хирургические методы лечения хронического периодон¬
дике с ретроградным п л о м б и р о в а н и е м каналов 15, 14, 13, 1 2 , 1 1 ,
т и т а . — П о л т а в а : Л е г а т , 1 9 9 9 . — 124 с.
2 1 , 22, 23, 24, 25 з у б о в ( р и с . 8 3 , 84, 85 и 8 6 ) .
Harrison J.W., Johnson S.A. Excisional wound healing following
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила
the use of I R M as root-end filling material // Journal of
первичным натяжением. Ш в ы сняты на 7-е с у т к и . Назначена те¬
E n d o d . - 1 9 9 7 . - Vol. 2 3 , N o . 1. - P. 1 9 - 2 7 .
рапия л и н к о м и ц и н о м , т р и х о п о л о м , тавегилом. Проведен курс ла¬
Tidmarsh B. G, Arrowsmith M. G. D e n t i n a l t u b u l e s at t h e root ends
зеротерапии полупроводниковым лазерным аппаратом «Опто-
of a p i c e c t e d teeth: a scanning electron microscopic study / /
дан» (4 процедуры по 3 мин на поле — 1-й канал и 2 процеду­ Int. E n d o d . J o u r . - 1 9 8 9 . - N o . 2 2 . - P . 184-189.
ры по 2 мин на поле — 2-й канал).
Jesslen P., Zetterqvist L, Heimdahl A. Long-term results of a m a l g a m
При контрольном рентгенологическом исследовании через versus glass ionomer cement as apical s e a l a n t after a p i c e c t o -
4 мес. наблюдается у м е н ь ш е н и е очагов д е с т р у к ц и и и восстанов¬ m y / / O r a l . S u r g . O r a l . M e d . O r a l P a t h . O r a l . R a d i o l . Endo-
ление структуры костной ткани в области имевшихся ранее из¬ d o n t i c s . - 1 9 9 5 . - Vol. 7 9 . - P. 101-103.

менений (рис. 8 7 ) . Gilheany P. A., Figdor D., Tyas M.J. Apical dentin permeability and
microleakage a s s o c i a t e d with root end resection and retrogra¬
Таким о б р а з о м , м о ж н о з а к л ю ч и т ь , что р а з р а б о т а н н ы й с п о ¬ d e filling / / J o u r , of E n d o d . - 1 9 9 4 . - N o . 20. - P. 22-26.
соб достаточно прост и может осуществляться в условиях Aktener В. O., Pehlwan Y. Sealing ability of c e r m e t ionomer ce¬
амбулаторного хирургического приема. ment as a retrograde filling material // International Endo-
d o n t i c J o u r n a l . - 1 9 9 3 . - Vol. 2 6 . - P. 137-141.
Методика позволяет устранить недостатки ранее не всегда

качественно проведенного эндодонтического лечения и со¬ Pineda F. Roentgenographs investigation of the mesiobuccal
root of the maxillary first molar // Oral Surg. — 1973. -
хранить не только одно-, но и многокорневые зубы вместе
V o l . 3 6 . - P. 2 5 3 .
с о р т о п е д и ч е с к и м и к о н с т р у к ц и я м и , и с п о л ь з у я для э т о г о в ка¬
Seinbeig В. H. et al. Frequency of two
честве пломбировочного материала стеклоиономерные це¬
root canals in
менты х и м и ч е с к о г о отверждения. maxillary permanent first molars // J. Am. Dent. Assoc. -
1973.-Vol. 8 7 . - P . 852.
74 75

medwedi.ru
Оглавление

БЕЗРУКОВ Владимир Максимович


ГРИГОРЬЯНЦ Леон Андроникович
Введение 3
РАБУХИНА Нина Александровна
Глава 1 . Современное хирургическое лечение хрони­
БАДАЛЯН Вардитер Агабековна
ческих одонтогенных деструктивных процес­

сов в околоверхушечной области (хрониче­ Амбулаторная


ского периодонтита и радикулярных кист) 5

Литература. 30
хирургическая стоматология
Современные методы
Глава 2 . Лечение больных с перфорациями з у б о в . . . . 34

Литература 30 Руководство для врачей

Глава 3 . Лечение больных с резорбцией и трещиной Руководитель научно-информационного отдела,


корней зубов 49 канд. мед. наук А.С. М а к а р я н
Главный р е д а к т о р , канд. м е д . н а у к Д . Д . П р о ц е н к о
Литература 56
З а м . г л а в н о г о р е д а к т о р а С.А. З а й ц е в а
О т в е т с т в е н н ы й з а в ы п у с к Е.Д. Броун

Глава 4 . Ретроградное пломбирование корней зубов 57 Корректор Т.П. Сологуб


Компьютерная в е р с т к а Л.М. Ратиновой
Литература 75

Гигиеническое заключение № 7 7 . Ф Ц . 8 . 9 5 0 . П . 9 3 . 1 2 . 9 8 от 2 4 . 1 2 . 9 8 .
И з д . лиц. № 0 6 4 8 8 9 о т 2 4 . 1 2 . 9 6 .
П о д п и с а н о в печать 2 6 . 0 1 . 2 0 0 4 . Ф о р м а т 84 х 1 0 8 / 3 2 .
Печать офсетная. Бумага офсетная. О б ъ е м 2,5 + 1 печ. л.
Тираж 3 0 0 0 э к з . З а к а з № 3 1 4

ООО «Медицинское и н ф о р м а ц и о н н о е агентство»,


1 1 9 0 4 8 М о с к в а , М. Трубецкая ул., д. 8
( М М А им. И . М . С е ч е н о в а ) , к о м н . 7 3 3 .
Тел./факс 2 4 5 - 8 6 2 0 , 2 4 2 - 9 1 1 0 .
E-mail: miapubl@mail.ru http://www.medagency.ru
Интернет-магазин http://www.medkniga.ru

Отпечатано в О А О «Типография «Новости»


105005, М о с к в а , ул. Ф р . Энгельса, 4 6
ИВАНОВ В.В.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА
В м о н о г р а ф и и о п и с а н ы э п и д е м и о л о г и я , эти.
ология, патогенез, клиника, д и а г н о с т и к а , лечение
и профилактика различных заболеваний тканей
пародонта. Рассмотрены вопросы комплексного
о б с л е д о в а н и я больных, о с о б е н н о с т и консерватив­
ного, хирургического, физиотерапевтического и
ортопедического лечения заболеваний пародонта,
к р и т е р и и и з л е ч е н н о с т и з а б о л е в а н и я , а т а к ж е орга­
низационные основы пародонтологической помо­
щи.
М о н о г р а ф и я рассчитана на стоматологов.

РИС. 1 .
Готовая форма остеопластических материалов:
БОРОВСКИЙ Е.В., «Остим-100»; «Остим с метронидазолом»;
М А К Е Е В А И.М., В А Г Н Е Р В.Д. «Лингап» («Остим с линкомицином»)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
В учебнике рассмотрены основные этапы
р а з в и т и я о т е ч е с т в е н н о й т е р а п е в т и ч е с к о й стомато¬
логии. П р и в е д е н ы с в е д е н и я о с т р о е н и и и функци­
ях о р г а н о в и т к а н е й п о л о с т и р т а . И з л о ж е н ы диаг¬
ностика, лечение и профилактика не кариозных
п о р а ж е н и й , к а р и е с а , б о л е з н е й п а р о д о н т а и слизис¬
той оболочки рта. Освещены в о п р о с ы деонтоло­
гии. В данном издании полностью переработана
глава, посвященная организации и оборудованию
стоматологического кабинета.

С у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я в н е с е н ы в статью
"Пломбировочные материалы".
Для студентов стоматологических отделе­
ний в у з о в и с п е ц и а л и с т о в - с т о м а т о л о г о в .
Рис. 2.
Готовая форма препарата «Колапол»: «КП-ЗА» и «КП-2А»

medwedi.ru
Р и с . 3. М и к р о ф о т о г р а ф и я . Гранулема. Очаг г р а н у л я ц и о н н о й Р и с . б. М и к р о ф о т о г р а ф и я . Радикулярная киста.
т к а н и , к нему прилежат костные с т р у к т у р ы . Разрастания тяжей эпителия в стенке п о л о с т и . Видны
Окраска гематоксилином и э о з и н о м . х 4 0 0 группы эпителиальных клеток с явлениями паракератоза.
Окраска гематоксилином и э о з и н о м . х 1 0 0

Р и с . 4. М и к р о ф о т о г р а ф и я . Гранулема. Участки а р г е н т о ф и л и и
Р и с . 7 . М и к р о ф о т о г р а ф и я . Радикулярная киста. Ф и б р о з н а я
волокон в воспалительном инфильтрате в к а п с у л е .
ткань стенки кисты располагается н е п о с р е д с т в е н н о под пластом
Справа — с е г м е н т и р о в а н н ы е толстые ф и б р и л л ы .
эпителия, с о х р а н и в ш и м с я на всем ее п р о т я ж е н и и . Видно
Импрегнация серебром по Футу. * 4 0 0
с о д е р ж и м о е к и с т ы . Окраска г е м а т о к с и л и н о м и э о з и н о м . * 1 0 0

Рис. 8 .
Внутриротовая
периапикальная
рентгенография.
Очаг
Р и с . 5 . М и к р о ф о т о г р а ф и я . Кистогранулема. Э п и т е л и й деструкции
и грануляционная ткань ф о р м и р у ю т п о л и п ы , в ы б у х а ю щ и е в области
в просвет п о л о с т и . Окраска гематоксилином и э о з и н о м . х100 12 зуба
Р и с . 11 . Трапециевидный с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й лоскут Р и с . 1 4 . Металлокерамический протез в области з у б о в .
по з у б о д е с н е в о м у краю Разрез проведен отступя от з у б о д е с н е в о г о края на 34 мм

medwedi.ru
Р и с . 1 5 . Вид того же зубоальвеолярного фрагмента
Рис. 17.
после наложения швов
Внутриротовая периапикальная рентгенография 16 зуба
(деструктивные изменения у нёбного корня)

Р и с . 1 8 . Нёбный Рис. 19.


доступ осуществлялся Вид
от б о к о в о г о резца зубоальвеолярного
Р и с . 1 6 . При наличии искусственных к о р о н о к можно по з у б о д е с н е в о м у краю. фрагмента

проводить разрез по т р а е к т о р и и : а — А, В или С; Дефект в области той же больной


нёбной пластинки после
6-A-B-C-D-E-F-G
по п р о е к ц и и 16 зуба наложения швов
Р и с . 2 3 . Выкраивание лоскута. Расстояние от А до В
должно быть равно р а с с т о я н и ю от С до D
Р и с . 2 0 . Разрез п о з у б о д е с н е в о м у краю
в области з у б о в нижней челюсти

Рис. 2 4 . Корневая киста


2 1 . Направление дополнительных разрезов в области 43, 42, 4 1 , 31, 32, 33 зубов
в ретромолярной области (панорамная рентгенография нижней челюсти)

Р и с . 2 5 . Тот же больной через 16 мес. после о п е р а ц и и .


Р и с . 2 2 . Направление вертикального р а з р е з а ,
Полное восстановление структуры костной ткани
о б е с п е ч и в а ю щ е е предотвращение рецессии
(панорамная рентгенография нижней челюсти)

medwedi.ru
Р и с . 2 9 . Внутриротовая периапикальная рентгенография
Р и с . 2 6 . Панорамная рентгенография нижней челюсти.
Корневая киста в области 4 7 , 4 6 , 4 5 , 44, 4 3 , 42 зубов Хронический п е р и о д о н т и т 37 зуба
в стадии обострения

Р и с . 2 7 . Тот же больной через 5,5 мес. после о п е р а ц и и .


Началось восстановление костной ткани в о п е р и р о в а н н о й
зоне ( п а н о р а м н а я рентгенография нижней челюсти)

Р и с . 3 1 . Тот же больной через 7 мес.


после х и р у р г и ч е с к о г о лечения.
Р и с . 2 8 . Тот же б о л ь н о й , полное восстановление структуры
Отмечается восстановление костной ткан
костной т к а н и . Прослеживаются периодонтальные щели
Рис. 3 2 .
Ортопантомограмма. Очаг деструктивных и з м е н е н и й
в области верхушки корня 15 зуба.
Канал недопломбирован

Рис. 3 4 .
Перфорация в т р и ф у р к а ц и и 26 зуба
с отломком э н д о д о н т и ч е с к о г о инструмента

Рис. 3 3 .
О р т о п а н т о м о г р а м м а той же больной через 3 мес.
после х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства.
Уменьшение очага деструкции
за счет о б р а з о в а н и я костной ткани

Рис. 3 5 .
Перфорация в б и ф у р к а ц и и 37 зуба
с избытком п л о м б и р о в о ч н о г о материала
в периодонте и в н и ж н е ч е л ю с т н о м канале

medwedi.ru
Р и с . 3 8 . П е р ф о р а ц и и в апикальной трети корня Р и с . 4 1 . Перфорация дна 3 6 зуба с выведением
31 и 41 зубов с избытком п л о м б и р о в о ч н о г о материала фрагмента культевой вкладки в область б и ф у р к а ц и и
medwedi.ru
Р и с . 5 0 . Состояние тканей в области
25 зуба через 6 мес. после о п е р а ц и и
Р и с . 5 5 . Х р о н и ч е с к и й периодонтит Р и с . 5 8 . Костный дефект заполнен

2 1 и 1 1 з у б о в . Перфорация корня 2 1 зуба материалом «Остим с метронидазолом»

medwedi.ru
Р и с . 5 9 . Вид зубоальвеолярного фрагмента Р и с . 6 2 . Х р о н и ч е с к и й периодонтит 3 4 зуба,
после наложения швов
с расширением периодонтальной щели
на всем п р о тя ж ен ии корня зуба

Р и с . 6 0 . Состояние о к о л о з у б н ы х тканей
области 21 и 11 зубов через 3 мес. после о п е р а ц и и

Р и с . 6 3 . Выявление т р е щ и н ы 3 4 зуба

Р и с . 61 . Свищевой ход в области 34 зуба Р и с . 6 4 . Вид зуба после п л о м б и р о в а н и я трещины корня

I
Р и с . 6 8 . Вид с ф о р м и р о в а н н ы х полостей колесовидным (а)
и о б р а т н о к о н у с о в и д н ы м (б) бором

medwedi.ru
Р и с . 6 9 . Схематическое и з о б р а ж е н и е п р о ц е с с а Р и с . 7 2 . Вид раны того ж е пациента после
ф о р м и р о в а н и я полостей ф о р м и р о в а н и я полостей для п л о м б и р о в а н и я 46 зуба

Р и с . 7 1 . Внутриротовая периапикальная рентгенография Р и с . 7 4 . Рентгенограмма того ж е пациента


46 зуба, х р о н и ч е с к и й периодонтит через 2 мес. после х и р у р г и ч е с к о г о вмешательства
Р и с . 7 5 . Вид н а к о н е ч н и к а «SonicfLex» (фирма KaVo)

Р и с . 7 8 . Больной Ю.,
внутриротовая периапикальная рентгенография

Р и с . 7 6 . Насадки к наконечнику
для р е т р о г р а д н о г о п л о м б и р о в а н и я

Р и с . 7 9 . Тот же больной через 3 мес. после о п е р а ц и и .


Р и с . 7 7 . Вид с а п ф и р о в ы х ретрозеркал Полость заполнена н о в о о б р а з о в а н н о й костной тканью

medwedi.ru
Р и с . 8 0 . Больная Г., свищевые ходы Р и с . 8 3 . Та же больная, дефекты наружной кортикальной
в области 14, 12, 11 зубов пластинки о б н а р у ж е н ы после отслаивания
с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н о г о лоскута в области 14, 12, 11 зубов

Р и с . 8 1 . Т а ж е больная, свищевые ходы


в области 23, 25 зубов Р и с . 8 4 . Та же больная, проведено ретроградное пломбирование
в области 15, 14, 13, 12, 1 1 , 2 1 , 22, 23, 24, 25 зубов

Р и с . 8 2 . Та же больная, панорамная рентгенография


верхней челюсти. Апикальные гранулемы
в области 15, 14, 12, 1 1 , 2 1 , 22, 23, 24, 25 зубов Р и с . 8 5 . Та же больная, после наложения швов
Р и с . 8 6 . Панорамная рентгенография верхней челюсти
через сутки после о п е р а ц и и

Р и с . 8 7 . Панорамная рентгенограмма
через 4 мес. после о п е р а ц и и

medwedi.ru