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FACULDADE DE MEDICINA NOVA ESPERANÇA

REUMATOLOGIA
DRA. ALESSANDRA ANDRADE
12/08/2009
Transcrita por Julianna Silveira

AULA 02 - FIBROMIALGIA

• Definição
Para que uma pessoa seja considerada portadora de fibromialgia ela precisa ter dor pelo corpo todo
por mais de três meses. Essa dor tem que ser acima e abaixo da cintura, do lado e do outro do corpo
envolvendo um segmento axial. Dor no corpo todo que em geral acontece em um segmento da coluna. É
uma síndrome dolorosa difusa, crônica (três meses, já é considerada uma dor crônica) de caráter não
inflamatório, ou seja, não vai aparecer VHS, proteína C reativa e outros alterados. Apresenta pontos
dolorosos caracteristicamente presentes ao exame físico, em geral acompanhado por fadiga, rigidez
matinal e distúrbios do sono e do humor.
• Critérios de classificação
Critérios baseado em estudos em mulheres, já que a fibromialgia predomina nas mulheres. É uma
dor difusa pelo corpo com duração mínima de 3 meses. Existem 11 pontos onde se deve palpar com o
polegar, com uma força necessária para que a polpa digital fique pálida. A dor tem que está presente
nesses 11 pontos, com a palpação.

• Epidemiologia
É uma doença que acomete qualquer pessoa, de qualquer raça e etnia. O pico de incidência é de 35 a
50 anos, logo é uma doença de adulto jovem em plena atividade profissional, sexual. Por isso trás uma
incapacitação funcional extremamente importante e a prevalência é elevada na população em geral. No
EUA é a causa mais comum de dor crônica e no Brasil existem estudos que mostram a prevalência em
torno de 2,5%. No geral, depois da artrose, é a doença reumatológica mais comum. Muita gente ainda
resiste, pois a doença não aparece no raio x nem no exame de sangue. A doença acomete 5 a 10
mulheres para um homem, 0,7 a 5% da população em geral e é a segunda causa mais comum de doença
reumatológica.15 a 30% dos atendimentos em consultório são de doentes com fibromialgia.
• Quadro Clínico
Fadiga, cansaço físico, indisposição estão bem presentes na fibromialgia. Porem não se sabe se a
pessoa dorme mal a vida toda e desenvolve fibromialgia ou se a pessoa tem fibromialgia e fica com o
sono ruim, porque doe muito ou se são as duas coisas ao mesmo tempo. Tem relação com
hipotireoidismo, hepatite C, com uma serie de outras doenças. Mas o que se tem que entender é que ela
é uma doença que pode vir associada ou isolada e tem que saber que o paciente pode ter LES e
fibromialgia, AR e fibromialgia, artrose e fibromialgia.
Há presença de rigidez muscular e articular, parestesias, sensação de edema nas mãos, fenômeno de
Raynaud, xerostomia (ressecamento oral; pode fazer parte da fibromialgia ou pode fazer parte de um
efeito colateral de um medicamento que é utilizado para controle da doença, que são os antidepressivos),
cefaléia, síndrome do colon irritado (disfunção do trato digestivo onde o paciente pode ter ora
constipação, ora diarréia; cólica, dor abdominal), tonturas, precordialgia atípica (paciente com típica
síndrome do pânico; faz eletro e não dá nada), taquicardia é bem comum. Todos esses sintomas são
chamados de satélites, que vem junto com a fibromialgia. A disfunção de ATM (disfunção têmporo-
mandibular) está presente em 65% dos casos.
Além de dor difusa no corpo e de tender points (múltiplos pontos dolorosos a palpação), o paciente
vai ter fadiga, rigidez matinal, distúrbio do sono e do humor.
Antigamente, dizia-se que o problema era psicológico. A síndrome foi negligenciada por muito
tempo, mas ela vem associada com distúrbios de humor em 70% dos indivíduos (devido a grande
presença da dor). A depressão maior só ocorre em 30% dos casos.
• Fisiopatologia
A fibromialgia pode ser explicada por fatores genéticos, fatores ambientais e hormonais. Existe a
publicação de um trabalho que diz que é oito vezes mais comum ter fibromiagia em parentes da mesma
família. Essa tendência genética ainda está em estudo. Os fatores ambientais também tentam explicar a
fibromialgia, como movimentos repetitivos, estresse emocional, processos infecciosos (Epstein Bar),
trauma repetitivo ou físico no trabalho, LER associado a fibromialgia e aumento da transmissão
nociceptiva, que é a principal. Em relação aos fatores hormonais, começou-se a se dizer que a pessoa
que tem fibromialgia fica hiperreativa, suas terminações nociceptivas ficam hipercaptantes. Então o
simples bater do vendo na pele, o individuo já sente forte. Então a síndrome de fibromialgia é uma
reposta exacerbada ao estresse e quem dá resposta a estresse é corticóide, o cortisol, que faz com que o
individuo levante. Então há uma conversa que diz que existe uma participação hormonal com disfunção
de eixo hipotálamo hipófise adrenal, mas isso ainda está no campo das possibilidades. O que tem maior
associação é que existe algo, que uma vez atuando no nociceptores, que são receptores periféricos da
dor, “caem” em uma fibra que podem ser de dois tipos: as fibras tipo A, que é relacionada com dor
aguda e tipo C, com dor crônica. Uma vez estimuladas as fibras tipo C, ela leva o estimulo até o corno
posterior da medula, que pelo trato espino talâmico chega até o hipotálamo e depois segue para o córtex,
onde a dor é percebida. Isso ocorre de forma muito rápida.
A excitação dos nociceptores, uma vez ativados, leva a geração de potencial de ação em fibras tipo
C e quem vai fazer a dor chegar lá em cima é a estimulação de potencial de ação, que é a despolarização
celular que faz com que haja uma hiperexcitabilidade da célula. O momento máximo de
hiperexcitabilidade da célula é quando ocorre uma convulsão, onde ocorre muita despolarização.
Contratura muscular, convulsão, dor, ou seja, tudo que movimenta, está relacionado com despolarização
e tudo que inibe e relaxa, com hiperpolarização. Então a dor sai e segue seu caminho através de
despolarização em onda, que é chamado de processamento da dor, que é central, por isso que se chama
de alteração do processamento central da dor. Todo mundo tem isso, mas nas pessoas com fibromialgia
ocorre hiperatividade. Os receptores atuam mais, tudo na pessoa que tem dor crônica ou
hipersensibilidade dolorosa é hiperreativo.
Quem é responsável por isso no cérebro é um receptor chamado de N- metil- D- Aspartato, que é um
receptor das substancias dos neurorreceptores (gluconato, aspartato e da substancia P). A substancia P é
um neurotransmissor excitatório que provoca dor. Então é importante saber disso porque uma vez
ativado “aqui”, promove corrente catiônica para dentro da célula e na despolarização o que era negativo
fica positivo, depois o positivo para de entrar ficando negativo de novo e hiperpolariza. Isso de forma
rápida gera uma sensibilização central, por isso que pacientes com fibromialgia sentem dor crônica. Isso
não tem fim.
Na fibromialgia tem uma percepção alterada da dor que inibe o central, os nociceptores são ativados
e desregulados e substancia P atuando de forma bem ativa. E quem faz o controle regulatório da
substancia P é a serotonina, que na fibromialgia está um pouco reduzida. Isso porque 1 a 2% da
serotonina no nosso organismo está no cérebro e o resto espalhada pelo corpo. O que acontece é que a
serotonina está um pouco baixa fazendo com que a substancia P se sobreponha e atue nos neurônios
aferentes primários nociceptivos e nos neurônios do corno posterior da medula. A substancia P toma
conta da “área” se liga ao receptor, ativa as células e gera despolarização. A serotonina, que só tem um
pouco no SNC, é produzida a partir do criptofano. Quando a serotonina atua no receptor ela são levadas
pelas proteínas transportadoras e através de uma bomba de recaptação ela sofre metabolização, ficando
só os fragmentos. Depois ela é reproduzida. Na fibromialgia, tenta-se bloquear o retorno da serotonina,
deixando ela mais tempo e até se ligando a outro receptor, estabilizando um pouco esse desequilíbrio.
Isso não vai gerar o aumento de quantidade de serotonina, vai haver aumento de permanência dela na
fenda sináptica. A sinapse pode ser feita de neurônio para neurônio ou de neurônio para músculo.
Resumindo: a sensibilização central é uma hiperatividade dos receptores, do tipo N- metil- D-
aspartato, por exemplo, à neurotransmissores excitatorios, como a substancia P, que não vai atuar
diretamente nesse receptor, mas ela atua como co-fator para o gluconato (¿), que é o neurotransmissor
excitatorio em maior quantidade no SNC, atua e despolariza, gerando a dor de forma desordenada.
• Tratamento
O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar, não adianta medicar o paciente, e não orientar
ele para realização de exercícios. Orienta-se que a doença não aleija, explica a doença ao paciente,
melhorando a capacidade funcional; já o tratamento farmacológico melhora os sintomas. Exercícios
físicos são excelentes para a melhora dos sintomas em longo prazo, pois antidepressivos e analgésicos
proporcionam uma melhora em curto prazo, então os exercícios são comprovadamente melhor para os
sintomas, como aeróbicos supervisionados, caminhadas, exercícios em água aquecida, pois água fria
aumenta as dores, dança, yoga. Se tiver comprometimento psicológico, não adianta, não acontece
melhora dos sintomas, nesse caso a paciente apresenta um distúrbio, pode ser de ansiedade, problemas
mal resolvidos, então o único tratamento é a terapia, os psicólogos usam a terapia comportamental para
o tratamento.
Tem um estudo que mostra um grupo de pessoas que fizeram terapia com amitriptilina e outro
grupo que só fez o uso de amitriptilina. O grupo que fez a terapia com o antidepressivo mostra resposta
superior ao outro.

o Farmacológico
Os medicamentos podem atuar nas vias descendentes inibitórias _______(25:44) e serotinina ou
podem atuar nas vias ascendentes provocadoras de dor como a hipersensibilidade. Quando utiliza-se
fármacos antidepressivos ( amitriptilina - antidepressivo tricíclico) ou relaxantes musculares, eles atuam
no tempo útil da serotonina na fenda, administra-se de 12,5mg ate 50mg por dia, deve ser usado à noite,
pois provoca sono. Até hoje ainda é comprovado que não só pra fibromialgia mas também para outras
patologias crônicas, a amitriptilina e a fluoxetina (fármaco antidepressivo)são os mais usados no
tratamento de fibromialgia. A amitriptilina é comprovadamente eficaz no controle da dor, ansiedade,
atua inibindo a captação de serotonina, e inibe também a captação de noradrenalina que acaba causando
taquicardia, causa retenção de líquidos, piora o quadro de glaucoma de ângulo fechado, então não se
pode prescrever amitriptilina para qualquer paciente, como aqueles que apresentam cardiopatias,
hipertensão, arritmias, que podem apresentar complicações.
Obs.: A Fluoxetina não é tão eficaz para dor, e mais utilizada para ansiedade, pode ser utilizado
junto a amitriptilina atuando na dor.
A ciclobenzapina é o relaxante muscular (o miosan, o cizax, mintax) de ação central. A
ciclobenzapina tem uma estrutura química muito parecida com a amitriptilina. Embora não se saiba seu
real mecanismo de ação e ele não tem ação antidepressiva, os seus efeitos são muito próximos aos da
amitriptilina no controle da dor, do sono e da qualidade de vida. Então, pode-se fazer a seguinte
terapêutica: de manha toma fluoxetina e a noite toma cliclobenzapina, que é relaxante muscular, deixa o
paciente sedado e dar sono, diminui os reflexos, nas doses de 10 a 30.
Além da amitriptilina e cliclobenzapina, existem outras drogas, como aquelas que inibem de
forma seletiva a recaptação de serotonina, como a fluoxetina; aqueles que inibem tanto serotonina como
noradrenalina em quantidades iguais; aqueles são os provocadores de dor e os analgésicos opioides.
Inibidor seletivo, a fluoxetina é a mais usada. E quando ela é utilizada junto com a amitriptilina
ela potencializa o efeito da amitriptilia e ai sim o efeito na dor é melhor, ou seja, a amitriptilina sempre
está no centro das atenções, embora tenha muitos efeitos colaterais. Então usa-se a fluoxetina,
principalmente quando existe distúrbio de ansiedade, dificuldade de uso de amitriptilina, porque retém
líquido e aumenta a pressão. A fluoxetina não dar muito sono; mas também depende do paciente.
A duloxetina é o antidepressivo mais “badalado” porque do jeito que a amitriptilina tem a maior
quantidade de trabalhos, essa droga tem os trabalhos com a maior quantidade de pacientes e isso do
ponto de vista cientifico é muito importante. Esse medicamento é liberado para o tratamento da
fibromialgia. Ele inibe a recaptação da mesma forma que inibe da noradrenalina. Então equilibra os
efeitos colaterais. O problema é que o custo é muito alto. A amitriptilina é barata e boa, tem no SUS e é
popular. A duloxetina reduz a intensidade da dor independente do seu efeito na ansiedade, apesar de ser
antidepressivo.
Um individuo pensou em bloquear a entrada de cálcio na célula para inibir a dor. Então, ele criou
uma estrutura para se ligar em uma região (ela mostra na figura) e limitar a entrada de cálcio quando a
pessoa sentisse dor, para diminuí-la. Como já vimos, a hiperexcitabilidade gera convulsão, então esse
remédio é um anticonvulsivante primário e foi testado para fibromialgia, mas ele não é tão forte como
gardenal, fenobarbital. Quando a substancia se acopla nessa estrutura (mostra d novo na imagem), ela
diminui o influxo de cálcio, a liberação do glutamato, substância P e reduz a dor. Então existem dois
medicamentos que são utilizados, a pregabalina e a gabapentina. A pregabalina vai ser lançada em
Setembro no Brasil e já foi aprovada nos EUA para ser utilizada nas doses aqui (no meu caderno tem
300-450 mg/dia). A professora usa hoje em dia a gabapentina, por não ter ainda a pregabalina, mas ela
seda muito e não é todo paciente que suporta. A pregabalina é um ótimo medicamento, mas ela não é
antidepressivo, então não vai melhorar em casos de pacientes depressivos, com distúrbios de humor; ela
melhora dor, sono, fadiga, incapacidade funcional.
Então, pode-se pensar em associação de fármacos que apresentam mecanismos de ação
diferentes, como um que vai atuar na via central bloqueando canal e outro que atua na via inibitória. O
problema é que não existe trabalho cientifico no mundo que faça essa associação.
O tramadol é um analgésico de ação central, que já era muito utilizado, mas ninguém sabia que
podia ser usado no tratamento da fibromialgia. Ele atua no receptor µ opioide e vai bloquear a dor. Só
que a diferença do tramadol para a morfina ou codeína é que ele atua no receptor m- metil de aspartato;
por isso que ele tem uma ação melhor. Ele tem inibição também de recaptação de NA e Serotonina, que
também é chamada de 5-HT. Essa droga é melhor do que a morfina porque além de ser agonista de
receptor opioide ela tem atuação na recaptação de serotonina e noradrenalina. Se você usar morfina para
fibromialgia, o paciente vicia.
A eficácia do tratamento da fibromialgia se decorreu de estudos realizados por dois homens que
fizeram tramadol com paracetamol versus paracetamol, tramadol com paracetamol versus placebo. E
verificaram que as pessoas que tomam paracetamol com tramadol passam mais tempo sem dor do que
quem não toma. O objetivo de usar um analgésico é para tirar da dor forte e o antidepressivo tricíclico
demora de uma a 3 semanas para seu efeito ideal.
Não existe evidencia, ou seja, não é utilizado, os opióides (codeiana e morfina),
antiinflamatórios, corticóide, hormônio, melatonina, magnésio, benzodiazepínicos (diazepam) e/ou
hipnóticos sedativos.
Considerações finais: a dor está primariamente relacionada a sensibilização central e existem
trabalhos que mostram que a via descendente inibitória também está comprometida. Os antidepressivos
têm ação e não só porque é pra depressão. O uso de analgésico considerado efetivo é o tramadol e os
anticonvulsivantes têm que ser feitos em ensaios clínicos e o melhor tratamento para esses pacientes
além do multidisciplinar é, no futuro, mecanismo de ação nas duas vias principais de doença.

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