Manual de Investigação de Incidentes Ricardo Peixoto

Manual de Investigação de Incidentes
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho
Projecto Individual em Contexto Real

de Trabalho
Orientador: Professor Doutor Paulo Lima
Mestrando: Ricardo Peixoto
Setembro 2013
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página i

Índice
Resumo ............................................................................................................................. 1
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 2
2 OBJECTIVO E ÂMBITO DE APLICAÇÃO .......................................................... 3
2.1 Estrutura de Prevenção e Segurança das Empresas ........................................... 3
2.1.1 Referências Especificas .............................................................................. 3
2.2 Definições .......................................................................................................... 4
2.2.1 Acidente ...................................................................................................... 4
2.2.2 Acidente de Trabalho.................................................................................. 4
2.2.3 Acidentes “in itinere” ................................................................................. 5
2.2.4 Acidente sem Baixa .................................................................................... 6
2.2.5 Acidente com Baixa.................................................................................... 6
2.2.6 Acidente Mortal .......................................................................................... 6
2.2.7 Número Médio de Trabalhadores (E) ......................................................... 6
2.2.8 Horas Trabalhadas (HT) ............................................................................. 6
3 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS ..................................................................... 7
4 MODO DE ACTUAÇÃO ........................................................................................ 7
4.1 Investigação do incidente ................................................................................... 7
4.2 Objectivo da Investigação do incidente ............................................................. 8
4.3 Registo e Suporte ............................................................................................... 8
4.4 Em que consiste a investigação do incidente? ................................................... 8
4.5 Que incidente investigar?................................................................................... 9
4.6 Equipa de investigação .................................................................................... 10
5 METODOLOGIA ................................................................................................... 11
5.1 Averiguação dos factos e reconstituição do incidente ..................................... 12
6 Identificação das causas.......................................................................................... 12
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página ii

6.1 Estudo das medidas preventivas e correctivas ................................................. 13
7 APLICAÇÃO PRÁTICA ....................................................................................... 14
7.1 Identificação do acidentado e do incidente ...................................................... 14
7.2 Averiguação dos factos .................................................................................... 15
7.2.1 Processo do incidente ............................................................................... 19
7.2.2 Constatações ............................................................................................. 20
7.2.3 Como identificar as causas do incidente................................................... 23
7.2.4 Inventariação das causas do incidente ...................................................... 25
7.2.5 Causas ligadas ao Factor Humano (acções perigosas) ............................. 26
7.2.6 Causas ligadas ao Factor Técnico (condições perigosas) ......................... 34
7.2.7 Causas ligadas a factores exteriores ao trabalho ...................................... 38
7.3 Diagrama do incidente ..................................................................................... 39
7.4 Determinação das medidas preventivas e correctivas ...................................... 42
8 QUESTÕES A COLOCAR NA PROCURA DAS CAUSAS ............................... 44
Conclusão ....................................................................................................................... 49
Bibliografia ..................................................................................................................... 50
Índice de Figuras
Figura 1 – Passos da investigação do acidente ................................................................. 9
Figura 2 – Acidente versus Incidente ............................................................................. 10
Figura 3 – Equipa de Investigação ................................................................................. 10
Figura 4 – Etapas de investigação .................................................................................. 11
Figura 5 – Constituição de um acidente ......................................................................... 12
Figura 6 – Reflexão sobre o acidente ............................................................................. 13
Figura 7 – Medidas Preventivas ..................................................................................... 14
Figura 8 – Investigação do Acidente ............................................................................. 15
Figura 9 – Constituição da Equipa de Trabalho ............................................................. 17
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página iii

Figura 10 – Elementos Estranhos ao Trabalho ............................................................... 18
Figura 11 – Constatações efectuadas .............................................................................. 21
Figura 12 – Transporte do Acidentado ........................................................................... 22
Figura 13 – Inquirir sobre o acidente ............................................................................. 24
Figura 14 – Elementos que favoreceram o acidente ....................................................... 25
Figura 15 – Causas de uma Situação Perigosa ............................................................... 26
Figura 16 – Má Postura do Colaborador ........................................................................ 27
Figura 17 – Desconhecimento do material ..................................................................... 29
Figura 18 – Colaborador em más condições físicas ....................................................... 29
Figura 19 – Preparação do Trabalho............................................................................... 31
Figura 20 – Erro na Execução do Trabalho .................................................................... 33
Figura 21 – Má Concepção ............................................................................................. 35
Figura 22 – Trabalho a decorrer de forma deficiente ..................................................... 35
Figura 23 – Ferramenta inadequada ............................................................................... 36
Figura 24 – Relação entre causa e efeito ........................................................................ 40
Figura 25 – Etapas do Processo de Investigação de Incidentes ..................................... 44
Índice de Quadros
Quadro 1 – Exemplos de descrição de processos físicos de incidentes.......................... 20
Quadro 2 – Exemplos de Comportamentos Individuais ................................................. 44
Quadro 3 – Exemplos de Desenvolvimento do Trabalho ............................................... 45
Quadro 4 – Exemplos de Ambiente de Trabalho ........................................................... 46
Quadro 5 – Exemplos de Equipamentos, ferramentas, máquinas e materiais ................ 47
Quadro 6 – Exemplos de Factores Exteriores ao Trabalho ............................................ 48
Índice de Diagramas
Diagrama 1 – Relação entre causa e efeito ..................................................................... 41
Diagrama 2 – Relação entre causa e efeito (completo) .................................................. 41
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página iv

Índice de Apêndices
Apêndice 1 - Relatório de Investigação de Incidente ..................................................... 51
Apêndice 2 - Definições relativas às Incapacidades ....................................................... 56
Apêndice 3 - Calculo dos Índices de Sinistralidade ....................................................... 60
Apêndice 4 - Estatística de Acidentes ............................................................................ 63
Apêndice 5 - Causas dos Acidentes: Factor Humano (Acções Perigosas) ..................... 71
Apêndice 6 - Causas dos Acidentes: Desenvolvimento do Trabalho ............................. 75
Apêndice 7 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Ambiente de Trabalho ............... 79
Apêndice 8 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Equipamentos, Ferramentas,

Máquinas e Materiais...................................................................................................... 81
Apêndice 9 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Factores Exteriores ao Trabalho 85
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página v

RESUMO
De acordo com a legislação em vigor, mais concretamente a aliena s) do artigo 98.º da

Lei nº 102/2009 de 10 de Setembro não há uma directriz que estabeleça um modelo de
investigação de incidentes, apenas existe a obrigatoriedade da investigação.
Para ajuda à investigação de incidentes foi elaborado este manual, no qual se pretende:
- Estabelecer os princípios a que deve obedecer a investigação de incidentes e não

conformidades;
- Servir de Guia quanto à metodologia a utilizar para a investigação de incidentes e não

conformidades.
A política de segurança de uma empresa deverá reconhecer e estabelecer como princípio

que investigação permanente e a análise de incidentes - acidentes e quase acidentes 
realizadas de forma sistemática, sendo estas condições fundamentais para a melhoria
contínua da prevenção dos acidentes de trabalho e doenças profissionais.
Com base na análise efectuada podem-se estabelecer medidas preventivas e ser-se mais
eficiente na prevenção de incidentes, promovendo a melhoria continua.
Deste modo, e no âmbito do Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho, foi

elaborado em contexto real de trabalho este manual de investigação de incidentes.
Este manual deverá ser utilizado a fim de chegar à causa raiz de um incidente de modo a
despoletar medidas correctivas e de prevenção.
Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página 1

1 INTRODUÇÃO
Este trabalho foi desenvolvido no âmbito do Mestrado em Segurança e Higiene no

Trabalho, sendo enquadrado no Projecto Individual em Contexto Real de Trabalho.

O que separa o acidente (com lesões) do incidente ou do quase-acidente é muitas vezes

um pequeno detalhe na cadeia dos acontecimentos. Na perspectiva da prevenção, mais
importante do que as consequências duma determinada ocorrência é perceber os factos e
circunstâncias que a tornaram possível para evitar que se repitam.
Na mesma perspectiva a detecção duma não conformidade, seja resultante da

constatação duma qualquer pessoa, seja no decorrer duma auditoria /inspecção deve
originar um processo de investigação com vista a determinar as suas causas e definir
acções de melhoria.
Para além da investigação é necessário demonstrarmos resultados, devendo usar os

dados obtidos e através dos mesmos, através de uma análise estatística dos acidentes
poderemos explorar a informação sobre os acidentes e incidentes ocorridos,
contribuindo para um melhor conhecimento dos riscos e para a adopção de medidas
correctivas, bem como a verificação da eficácia das acções implementadas.
A informação tratada na estatística de acidentes permite, nomeadamente:
- Obter indicadores que reflectem o nível de segurança em cada unidade e na empresa;
- Comparar, em diferentes períodos de tempo, os resultados numéricos das informações

obtidas e indicar tendências;
- Identificar as áreas nas quais a segurança e a redução dos riscos necessitam ser
intensificadas;
- Estabelecer comparações (benchmarking) com outras unidades ou empresas.
Para a elaboração deste manual recorreu-se a situações identificadas através da

experiencia profissional e legislação em vigor, mais concretamente a Lei nº98/2009, de

4 de Setembro e mais concretamente a aliena s) do artigo 98.º da Lei 102/2009 de 10 de

Setembro.
2 OBJECTIVO E ÂMBITO DE APLICAÇÃO
De acordo com a legislação (aliena s) do artigo 98.º da Lei 102/2009 de 10 de

Setembro) em vigor não há uma directriz que estabeleça um modelo de investigação de
incidentes, apenas existe a obrigatoriedade da investigação, como tal foi elaborado este
manual, no qual se pretende:
- Estabelecer os princípios a que deve obedecer a investigação de incidentes e não

conformidades;
- Servir de Guia quanto à metodologia a utilizar para a investigação de incidentes e não

conformidades
2.1 Estrutura de Prevenção e Segurança das Empresas
Cada Empresa, através da respectiva Estrutura de Prevenção e Segurança, recolhe e trata

a informação sobre acidentologia e procede à elaboração da Estatística de Acidentes
relativamente ao respectivo universo, com base nas informações constantes da
Participação e da Investigação do acidente.
2.1.1 Referências Especificas
Para a elaboração deste trabalho foi utilizada a resolução da 16.ª Conferência da OIT
(Organização Internacional do Trabalho) sobre as estatísticas das lesões profissionais
devidas a acidentes de trabalho.
Segundo as OHSAS 18001:2007 um Incidente é uma Ocorrência imprevista e

indesejável relacionada com o trabalho que, não obstante a severidade, origina(m) ou
poderia(m) ter originado dano para saúde.
Para investigar um incidente devemos saber o que é uma investigação, segundo a BS

8800:2004 É o acto de procurar informações e dados gerais do evento, tais como,
entrevistas, evidências de campo, documentos, cronologia, extensão de seu potencial ou
de seu efeito, suas consequências, principais e secundárias, de forma a possibilitar a
reconstituição dos factos que levaram ao incidente ou a Não Conformidade.

2.2 Definições
Para efeitos deste manual consideram-se as seguintes definições.
2.2.1 Acidente
Define-se um acidente como um acontecimento súbito e anormal, que interrompe uma

actividade e provoca danos físicos ou psíquicos em pessoas, ou danos em instalações,
equipamentos e materiais.
Para a Estatística de Acidentes apenas são considerados os acidentes que provocam

baixa de pelo menos 1 dia contado a partir do dia seguinte ao dia em que ocorreu o
acidente.
Se a lesão, perturbação ou doença forem reconhecidas a seguir a um acidente,

presumem-se consequência deste.
Para efeitos estatísticos, a cada sinistrado corresponde um acidente.
2.2.2 Acidente de Trabalho
Acidente que se verifica no local e no tempo de trabalho e produz directa ou

indirectamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte a morte
ou redução na capacidade de trabalho ou de ganho.
Os acidentes de trabalho englobam os “os acidentes in itinere”:
O acidente que se verifica no local e no tempo de trabalho e produz directa ou

indirectamente lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte a morte
ou redução na capacidade de trabalho ou de ganho.
O acidente ocorrido fora do local de trabalho ou do tempo de trabalho, quando

verificado na execução de serviços determinados pela Empresa (ou por esta
consentidos).
Considera-se acidente de trabalho:
O acidente ocorrido nas deslocações entre instalações ou entre estas e o local de

trabalho.
O acidente ocorrido na ida para o local de trabalho ou no regresso deste, quando for
utilizado meio de transporte fornecido pela empresa, ou quando o acidente seja

consequência de particular perigo do percurso normal ou de outras circunstâncias que

tenham agravado o risco do mesmo percurso.
O acidente ocorrido no local de pagamento da retribuição; no local de prestação de

assistência ou tratamento por virtude de anterior acidente e enquanto aí permanecer para
esses fins; ou na execução de serviços espontaneamente prestados de que possam
resultar proveito económico para a Empresa.
2.2.3 Acidentes “in itinere”
Considera-se acidente “in itinere”:
Os acidentes ocorridos no trajecto de ida e de regresso para e do local de trabalho,

compreendendo os acidentes que se verifiquem no trajecto normalmente utilizado e
durante o período de tempo ininterrupto habitualmente gasto pelo trabalhador:
Entre a sua residência habitual ou ocasional, desde a porta de acesso para as áreas
comuns do edifício ou para a via pública, até às instalações que constituem o seu local
de trabalho;
Entre o local de trabalho e o local de refeição;
Entre local onde por determinação da entidade empregadora presta qualquer serviço
relacionado com o seu trabalho e as instalações que constituem o seu local de trabalho
habitual.
Não deixa de considerar-se percurso normal o que tiver sofrido interrupção ou

desvios determinados pela satisfação de necessidades imperiosas do trabalhador,
bem como por motivos de força maior ou por caso fortuito.
Nota: Porque a lei o determina o acidente ”in-itinere” é considerado como acidente de

trabalho para efeitos de reparação.
No entanto, para efeitos de tratamento estatístico o acidente “ín tinere” (alínea g) é

tratado à parte. No tratamento dos acidentes de trabalho são considerados os acidentes
de trajecto em serviço (ocorridos nas deslocações com utilização de viaturas da Empresa
(ou com utilização autorizada pela Empresa) ou quando verificado na execução de
serviços determinados pela Empresa ou por esta consentidos.

2.2.4 Acidente sem Baixa
Acidente que provoca lesões que não impedem o trabalhador de continuar a

desempenhar a sua função, para além do dia do acidente.
2.2.5 Acidente com Baixa
Acidente que provoca lesões que impedem o trabalhador de continuar a desempenhar

integralmente a sua função por um período superior ou igual a 1 dia, para além do dia
do acidente.
A baixa inicia-se no dia seguinte ao do acidente ou, no caso de não coincidência, no dia
em que a baixa for atribuída pelo médico.
A alta verifica-se quando o médico determina que o acidentado pode regressar ao

trabalho.
O período de baixa é o que decorre desde a data em que é atribuída a baixa e o dia de
regresso ao trabalho do acidentado.
Os dias perdidos por baixa correspondem aos dias de calendário do período de baixa,
incluindo, portanto, sábados, domingos e feriados desse período.
2.2.6 Acidente Mortal
Considera-se acidente mortal todo aquele que provoque morte da vítima num período de
um ano após a data do acidente, devido à lesão contraída no mesmo.
Para fins estatísticos um acidente mortal corresponde a 7500 dias perdidos, segundo a
OIT.
2.2.7 Número Médio de Trabalhadores (E)
Média aritmética do número de trabalhadores com presença efectiva de trabalho,

incluindo contratados a termo.
2.2.8 Horas Trabalhadas (HT)
Somatório das horas de trabalho dos trabalhadores com presença efectiva de trabalho,
incluindo as horas de trabalho normais e extraordinárias, durante o período considerado.

Para efeitos estatísticos, as horas trabalhadas, incluindo os tempos despendidos em

Formação Profissional e na Medicina do Trabalho, consideram-se horas de exposição ao
risco.
3 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS
Compete ao responsável pela Instalação:
- Zelar para que o estudo dos incidentes seja feito de forma sistemática;
- Decidir sobre as acções correctivas e/ou preventivas propostas no Relatório de Estudo

do Incidente;
- Monitorizar os progressos na implementação de tais acções e avaliar a respectiva

eficácia.
Os resultados da investigação dos incidentes, incluindo as acções correctivas e/ou

preventivas decididas devem ser apresentados à Comissão de Segurança da Empresa.
4 MODO DE ACTUAÇÃO
4.1 Investigação do incidente
A investigação do incidente é de iniciativa do Responsável da Instalação e pode ser

conduzida pela hierarquia do acidentado, pela Prevenção e Segurança ou por alguém
designado para o efeito.
A Investigação do acidente de trabalho é obrigatória, independentemente de ele ter

resultado, ou não, incapacidade para o trabalhador.
Se duma ocorrência resultaram vários trabalhadores acidentados, deve existir apenas um

único processo de investigação.
A investigação do incidente deve ser iniciada imediatamente após conhecimento do

incidente.

4.2 Objectivo da Investigação do incidente
A investigação dos incidentes tem como finalidade determinar as causas do incidente de

forma a poder fazer a sua prevenção; não tem como finalidade uma atribuição de
responsabilidades.
O processo de investigação do incidente deve ser suficientemente explícito para que o

resultado possa ser explorado como factor de melhoria da prevenção e deve ser
concluído com a indicação de medidas correctivas e/ou preventivas.
4.3 Registo e Suporte
A investigação do incidente utiliza como suporte o modelo designado “Relatório de

Investigação de Incidente” (V.d. Apêndice 1). Ficha essa que deverá ser preenchida
enquanto se investiga o incidente.
Os restantes Apêndices servem de suporte a este mesmo manual e à elaboração do

Relatório de Investigação de Incidente.
4.4 Em que consiste a investigação do incidente?
Todo o incidente é revelador de falhas ou imperfeições na organização do trabalho. A

investigação do incidente consiste em identificá-las e pô-las em evidência, para eliminá-
las ou neutralizar.
A investigação do incidente permite ainda ir além das simples anomalias evidentes

reveladas pelo incidente. Contrariamente ao inquérito, a investigação pode considerar
não apenas os factos que intervieram indiscutivelmente no aparecimento do incidente,
mas também os factos prováveis que, ainda que não demonstrados, possam ter facilitado
a sua ocorrência.
A investigação do incidente poderá revelar ainda outros fatos possíveis de ocorrer que
poderiam ter eventualmente conduzido a um encadeamento e a uma gravidade diferente,
e tomá-los em consideração para alargar o campo de actuação da prevenção.
Ao associar todas as pessoas envolvidas, e ao divulgar pelas vias mais eficazes os

conhecimentos adquiridos, a investigação dos incidentes constitui um meio privilegiado
de prevenção, sensibilização e comunicação.

A investigação do acidente tem como único objectivo a melhoria das condições de

segurança no trabalho; não procura estabelecer responsabilidade individual.
Figura 1 – Passos da investigação do acidente
4.5 Que incidente investigar?
Será cómodo adoptar um critério simples para determinar os incidentes a investigar –

por exemplo, o acidente com baixa ou o acidente grave ou mortal – mas, muitas vezes, a
riqueza dos ensinamentos de prevenção depende mais da importância da perturbação
inicial do que da gravidade das suas consequências. Para a prevenção é importante
investigar todas as situações de:
- Acidente
- Quase-acidente
- Não conformidade (situações ou acções perigosas)
Uma vez que não existe relação entre as consequências duma ocorrência e o interesse
que a seu estudo representa para a prevenção.

Figura 2 – Acidente versus Incidente
4.6 Equipa de investigação
A investigação do incidente deve ser um trabalho de grupo, realizado sob a

responsabilidade do responsável da Instalação, que designa a coordenação, em que
devem participar:
- O acidentado, sempre que possível;
- A hierarquia do acidentado;
- O Técnico de Segurança;
- Trabalhadores que trabalhavam com o acidentado ou que tenham presenciado o

incidente;
- Outras testemunhas.
Figura 3 – Equipa de Investigação

Quando necessário o Coordenador da equipa de investigação pode solicitar a integração

nesta dum Médico do Trabalho, dum Ergonomista ou de outra valência que entenda
justificar-se.
É indispensável que a hierarquia seja rapidamente informada da ocorrência para

que possa criar de imediato as condições para dar início à investigação.
5 METODOLOGIA
A investigação dos incidentes compreende três etapas:
1) Averiguação dos factos e reconstituição do incidente;

2) Identificação das causas do incidente e estabelecimento do diagrama do incidente;
3) Medidas preventivas e correctivas.
As duas primeiras etapas constituem uma pesquisa e uma análise dos elementos da
situação de trabalho que conduzem à identificação das causas do incidente e à síntese
dos problemas identificados, cujas soluções serão determinadas na etapa seguinte, com
a indicação das medidas preventivas e correctivas preconizadas.
Figura 4 – Etapas de investigação

5.1 Averiguação dos factos e reconstituição do incidente
A primeira etapa é constituída pela procura de informações. Para ser eficaz não deve
limitar-se ao instante do incidente, mas procurar reconstituir também a situação antes e
depois do incidente. A procura de informações compreenderá:
- Antecedentes do incidente:
O objectivo é de obter um conhecimento, o mais preciso possível, das condições em que

o trabalho se desenvolvia.
- Processo do incidente:
O objectivo é a reconstituição do processo físico, ou seja, como que um filme animado

do incidente.
- Constatações:
O objectivo é assinalar as lesões sofridas pelo acidentado, o estado de deterioração dos

materiais e outras consequências.
Figura 5 – Constituição de um acidente
6 IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS
A segunda etapa é um tempo de reflexão que visa descobrir todas as circunstâncias que
tornaram possível a ocorrência do incidente, quer as que contribuíram de forma directa,
quer as que contribuindo indirectamente, aumentaram a probabilidade da ocorrência.
Todas as circunstâncias devem ser investigadas e analisadas com cuidado, porque da

evidência das causas do incidente depende a possibilidade de melhorar eficientemente a
segurança dos trabalhadores.

Tal como na primeira etapa, esta reflexão será tanto mais frutuosa quanto mais se recuar
no tempo.
Figura 6 – Reflexão sobre o acidente
A fim de facilitar ou completar o estudo das causas do incidente, deve ser elaborado um
diagrama do incidente, que representa o encadeamento das diversas causas até à lesão.
O diagrama constituirá um quadro sinóptico do incidente, traduzindo as relações lógicas

estabelecidas.
Uma vez identificadas as causas directas e indirectas do incidente devem ser

equacionados os problemas de prevenção, independentemente do domínio que sejam –
material, organização, formação, etc. – postos em evidência pelas causas do incidente,
problemas cuja supressão tornará impossível a ocorrência de incidentes semelhantes.
Se arriscarmos uma comparação com o domínio médico, diremos que as causas do

acidente são os sintomas das doenças do sistema. Formular os problemas será
estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar as doenças, cuja cura deverá
procurar-se.
6.1 Estudo das medidas preventivas e correctivas
A terceira (e última) etapa constitui a finalidade das precedentes, isto é, a razão de ser
da investigação do incidente.
Esta etapa consiste em procurar localmente as medidas de prevenção mais adaptadas, as

mais eficazes para evitar a repetição de incidentes análogos, tendo em consideração a
gravidade potencial de tal tipo de incidente.

Entre todas as soluções teóricas para os problemas postos em evidência algumas são
irrealizáveis: custos proibitivos, validade efémera... Outras podem revelar-se ineficazes
ou mesmo perigosas em circunstâncias diferentes daquelas em que se produziu o
incidente estudado. Importa que elas sejam cuidadosamente estudadas antes de se
decidir implementá-las.
Tal estudo de prevenção pode igualmente ser efectuado ao nível regional ou nacional
para grupos de incidentes bem tipificados, apresentando um carácter repetitivo.
Figura 7 – Medidas Preventivas
7 APLICAÇÃO PRÁTICA
7.1 Identificação do acidentado e do incidente
Deve ser recolhida a seguinte informação:
Do acidentado
Nome, número na empresa (quando houver), idade, profissão, função que desempenha,
formação recebida e em que data, horário de trabalho no dia do incidente.
Do incidente
Local do incidente, obra, instalação, parte da instalação e descrição do incidente.
Duma forma geral, através das testemunhas e das observações, o conhecimento das
circunstâncias ligadas ao incidente não é sempre imediato, e necessita da parte do
redactor muito método, precisão e capacidade de análise.
A descrição do incidente tem por finalidade situar quem a lê no contexto em que se

encontrava o sinistrado e facilitar a compreensão dos fenómenos que ocasionaram o

incidente. A descrição deve, inicialmente, situar o acidentado na sua actividade e

ambiente e depois, descrever o desenrolar do incidente.
A descrição deve ser redigida com base em frases curtas e concisas, eliminando detalhes
inúteis e realçando os fatos importantes, fazendo corresponder cada frase a uma ideia
chave. A descrição deve construir uma síntese da análise do incidente e apenas ser
considerada definitiva quando esta estiver concluída.
7.2 Averiguação dos factos
A finalidade desta primeira etapa da investigação propriamente dita do incidente é obter

um conhecimento preciso da situação de trabalho.
Entende-se por situação de trabalho o conjunto dos elementos no qual se encontra

situado o indivíduo ao executar um trabalho determinado, ou seja, o conjunto que
constitui as pessoas que trabalham, os materiais, os equipamentos utilizados, o ambiente
e mesmo o modo como o trabalho é executado.
A descrição da situação de trabalho deve ser tão completa quanto possível e deverá ser
completada anexando todos os documentos que sejam úteis à compreensão da situação
de trabalho, tais como, por exemplo, esquemas, esboços, fotografias, planos,
autorizações de trabalho, boletins de consignação (bloqueio de equipamento)
Figura 8- Investigação do Acidente
Da qualidade da descrição da situação de trabalho depende o estudo que se segue.
Descrição do trabalho a executar
Define-se nesta rubrica o quadro geral do trabalho em curso.

Exemplos: Circulação em serviço, manutenção de turbina, ronda a linha Media Tensão,

execução de baixada, trabalho de escritório.
Fase do trabalho
O conhecimento exacto da fase do trabalho no momento do incidente introduz a fase

seguinte da averiguação dos factos (descrição do processo de incidente). Deverá, por
isso, identificar-se, o mais exacto possível, o que fazia o acidentado no momento do
incidente.
Exemplos:
- Descia uma escada de mão encostada a um poste;
- Abria um furo, numa parede de alvenaria, com um berbequim eléctrico;
- Ligava os condutores no contador;
- Colocava, com o respectivo punho, um fusível;
- Colocava a tampa numa caixa de derivação metálica.
Modo operatório habitual
Deve descrever-se o modo operatório habitual para a execução deste tipo de trabalhos,
devendo haver o cuidado de não confundir com o modo operatório formalmente
aprovado (pode haver alterações introduzidas no terreno).
Esta descrição é importante para a identificação das causas do incidente e posterior

interpretação. Por isso, deverá ser sempre estabelecida com a colaboração da hierarquia
do acidentado e dos próprios trabalhadores.
Composição da equipa de trabalho
Nesta rubrica menciona-se a composição da equipa encarregada da execução do

trabalho:
Número de trabalhadores;
Funções exercidas na situação específica do trabalho;
Qualificação ou habilitação, se estes dados apresentarem interesse na análise do

incidente.

Figura 9 – Constituição da Equipa de Trabalho
Exemplos:
- 1 Responsável de trabalhos e 2 executantes
- 1 Motorista com carta de ligeiros (amador) e 1 passageiro.
Preparação do trabalho
De um modo sintético deve assinalar-se o tipo de preparação de trabalhos efectuada:
Exemplos:
- Preparação por escrito, pelo responsável de trabalhos, sem reunião com os

executantes;
- Preparação verbal, em reunião, no início do trabalho, com os executantes;
- Reconhecimento prévio e utilização de planos-tipo existentes;
- Sem qualquer tipo de preparação.
Elementos necessários ao trabalho
Mencionam-se todos os elementos necessários à execução do trabalho disponíveis na

altura:
- Instalações sobre as quais havia que intervir;
- Ferramentas e materiais utilizados;
Equipamentos individuais e colectivos
Para cada um destes elementos, averiguar e indicar sucintamente as características:

forma, estado de manutenção, natureza, peso, dimensão...

Exemplos: Pinça de amarração, ponte rolante de 30 toneladas, apoio de Betão Media

2
Tensão 16 x 400, rede Baixa Tensão aérea em cobre 10 mm , 220/380 V, escada de
cimento, disjuntor 200 kV de pequeno volume de óleo, viatura Renault 4L, "Tirfort"
2000 kg, elementos do sobreaquecedor de vapor.
Elementos estranhos ao trabalho
Enumeram-se os elementos que possam ter perturbado, de algum modo, a execução do

trabalho, e não necessários a essa execução, tais como:
- Outras pessoas não pertencentes à equipa;
- Animais;
- Vegetais;
- Minerais;
- Materiais diversos;
- Condições atmosféricas;
- Factores de ambiente.
Figura 10 – Elementos Estranhos ao Trabalho
Exemplos: Cliente, cão, neve, vento, ruído, poeiras, armário de escritório, veículo de
terceiro, porta de vidro de duplo batente, lâmina de barbear, linha de caminho-de-ferro,
materiais de estaleiro, vaso de flores, etc..

7.2.1 Processo do incidente
A descrição da situação de trabalho deve ser uma fotografia antes do incidente, do

mesmo modo, que a descrição do processo do incidente deve ser comparável à
visualização de um filme durante o incidente, que passa em câmara lenta, imagem por
imagem. Cada imagem corresponde a uma linha da descrição, ilustrando “Quem Faz o
Quê?”.
O processo físico do incidente começa logo que um acontecimento imprevisto, ao

ocorrer, desvia o trabalho do seu desenvolvimento normal. Assim a primeira "imagem"
do processo do incidente é, sistematicamente, a fase do trabalho identificada no ponto
precedente (fase do trabalho no momento do incidente).
Este procedimento permite:
- Reconstituir, de forma precisa e concisa, o desenrolar físico dos incidentes;
- Diferenciar as participações "activas" e "passivas" do acidentado e dos restantes ele-

mentos da equipa na formação do incidente;
- Identificar os riscos elementares ou específicos de uma actividade.
Quem, ou o que, actua?
Deve precisar-se a pessoa ou coisa que pratica a acção, procurando com precisão os
sucessivos actores físicos do incidente, a partir do momento que se inicia o seu processo
até à lesão. Entre estes "actores" físicos figuram os elementos que provocam a lesão.
Que acção?
Utilizar o verbo, no presente do indicativo, que ilustre o mais fielmente possível a acção
desenvolvida.
Para as quedas de níveis diferentes indicar, a seguir ao verbo, a altura da queda, por
exemplo, “cai de 1,50 m”.
Quem sofre a acção?
Definir qual o local, objecto ou pessoa sobre a qual se concretizam ou terminam os

efeitos da acção (quadro 1).

Quadro 1 - Exemplos de descrição de processos físicos de incidentes
Quem, ou o que, atua? Que acção? Quem sofre a acção?

Exemplo 1
Acidentado conduz bicicleta
Acidentado ultrapassa autocarro na paragem
Acidentado choca veículo em sentido contrário
Acidentado cai (1 m) pavimento
Exemplo 2
Acidentado sobe escadote
Acidentado (pulso
bate isolador de porcelana partido
direito)
Exemplo 3
Acidentado corta condutor de derivação
Outro trabalhador solta condutor de derivação
Condutor de derivação cai (5 m) acidentado (cabeça)
Alicate de corte curto-circuito borne sobtensão e massa da caixa
Arco elétrico queima acidentado (mãos)
Acidentado (cabeça) bate solo em cimento
Exemplo 4
Acidentado estica braço direito
Acidentado puxa braço direito
Acidentado (dorso) choca ponta de cabo terminada em bico
Exemplo 5
Acidentado sai casa do cliente
Acidentado desloca-se acesso particular do cliente
Cão morde acidentado (perna direita)
Exemplo 6
perde os
Acidentado
sentidos
7.2.2 Constatações
Constatações materiais
Confirmar, sempre que possível, que a situação constatada corresponde à verificada

logo após o incidente.
Definir e indicar o estado dos materiais constatados após o incidente, nomeadamente

veículos, sempre que isso possa ajudar à compreensão dos factos ou à importância das
consequências. Nos casos mais complicados e/ou graves, tirar fotografias.

Eventualmente, procurar e ouvir especialistas, permitindo explicar e aprofundar as

constatações efectuadas.
Figura 11 – Constatações efectuadas
Agente material do incidente
Identificam-se o agente material que, em virtude da sua natureza perigosa, contribuiu

para precipitar os acontecimentos que conduziram ao incidente, não podendo, portanto,
confundir-se com o agente directamente responsável pela lesão.
Exemplos: Degrau da escada solto, pavimento escorregadio (óleo vertido),

curto-circuito à saída do Posto de Transformação (na linha), viatura (falha nos travões),
quadro eléctrico sem separadores.
Tipo e local da(s) lesão(ões)
Indicar a localização das lesões, distinguindo a direita da esquerda sempre que seja caso
disso. Utilizar, sempre que existam, as indicações dadas pelo médico. Quando o
incidente for de origem eléctrica, precisar os pontos de passagem (entrada e saída) da
corrente eléctrica, ou, em caso de arco eléctrico as partes atingidas.
Nos casos em que existam várias lesões, devem indicar-se todas e quando for possível
identificar uma como principal, que deverá ser indicada em primeiro lugar e destacada
por sublinhado.
Exemplos:
- Ferida na palma da mão esquerda;
- Fractura do úmero direito e escoriações da perna esquerda;
Queimaduras, por arco eléctrico, nas mãos e cara;

- Fracturas múltiplas nas pernas, braço esquerdo e costelas.
Socorros prestados
Nesta rubrica deve indicar-se a natureza dos primeiros socorros prestados ao

acidentado imediatamente após o incidente, mencionando-se quem prestou esses
socorros e qual o destino do acidentado, assinalando eventuais dificuldades, falhas ou
demoras.
Exemplos:
- Imobilização do membro superior esquerdo, pelo socorrista da empresa, sendo

depois conduzido, na viatura da Empresa ao Hospital, para observação;
- Por falta de pessoal habilitado, não foi prestado qualquer socorro, chamando-se uma
ambulância que, após cerca de 45 minutos, o conduziu ao Hospital.
Figura 12 – Transporte do Acidentado
- Remoção do trabalhador, sem cuidados especiais, em viatura de particular, para o

Posto Médico da Empresa;
- Sem qualquer assistência, aguardou pelo final do dia de trabalho, seguindo para o
domicílio e comparecendo no Centro de Saúde no dia seguinte;
- Feito penso na ferida, tendo prosseguido o trabalho.
Natureza e local da assistência médica
Quando o acidentado recorrer a assistência médica especializada, deverá indicar-se

nesta rubrica o tipo de assistência prestada, o local da prestação e, se possível, identi-
ficar o médico ou outro técnico assistente.
Exemplos:
- Suturação e penso da ferida, no Posto Enfermagem, pelo enfermeiro;

- Observação clínica no Hospital, pelo médico;
- Observação no posto médico da Companhia de Seguros, pelo médico, e posterior

encaminhamento para observação radiológica no Laboratório.
Sequelas
Procurar definir as sequelas que resultam do incidente. Para tal, sempre que possível
deverá recorrer-se aos dados médicos disponíveis.
Exemplos:
- Amputação da perna esquerda;
- Diminuição da visão em ambos os olhos e cicatrizes profundas na face;
- Paralisação parcial do braço direito, devido a lesões neurológicas.
Causas do incidente
O incidente ocorre graças à conjugação de várias circunstâncias, que participando a

diversos níveis, directa ou indirectamente, na formação do incidente, reduziram a
fiabilidade da situação de trabalho, ou seja, diminuíram a segurança. A estas diversas
circunstâncias chamamos "causas do incidente”.
É necessário elaborar a lista tão exaustiva quanto possível destas causas, porque:
- É agindo sobre o maior número delas que o esforço de prevenção é mais eficaz;
- É conhecendo a frequência com que ocorrem se avaliará estatisticamente o risco

potencial que representam, ajudando a definir prioridades para as acções de prevenção.
Só um conhecimento tão completo quanto possível das causas dos acidentes

permite melhorar a prevenção
7.2.3 Como identificar as causas do incidente
As causas são pesquisadas de entre as informações recolhidas na primeira parte da

análise, através duma apreciação crítica.
Esta pesquisa deve tomar em consideração todas as informações retidas por todos
quantos participaram nas diferentes fases que precederam o trabalho no decurso do qual
ocorreu o incidente.

Figura 13 – Inquirir sobre o acidente
Com o objectivo de diminuir os riscos de omissão e correspondendo à filosofia

subjacente ao método de análise, propõe-se uma ordem de procura examinando
sucessivamente as cinco componentes da actividade:
- Os factores ligados à pessoa, quando integrada no seu ambiente de trabalho:

comportamento individual;
- As acções do trabalhador que participa na realização de um trabalho:

desenvolvimento do trabalho;
- Os factores ou características ambientais inerentes à instalação ou local em que

decorre o trabalho: ambiente de trabalho;
- Os factores inerentes às máquinas, ferramentas e outros equipamentos utilizados no

trabalho: equipamentos, ferramentas, máquinas e materiais,
- Os factores relacionados com o ambiente envolvente, embora exteriores ao trabalho

em si mesmo: factores exteriores ao trabalho.
O primeiro passo para a identificação das causas do incidente consiste em fazer o

inventário completo das causas, partindo da lesão, última etapa do incidente, recuando
progressivamente no tempo, de modo a alargar o mais possível o campo de
investigação.
O segundo passo corresponde à classificação das causas segundo as cinco componentes

da actividade, ordenando-as por ordem cronológica.
Finalmente, estabelecem-se as relações e encadeamentos lógicos entre as várias causas e

elabora-se o correspondente diagrama do incidente.

Para cada uma das componentes, as causas do incidente deverão procurar-se entre os
factores materiais, as declarações das testemunhas e do acidentado e as observações
feitas.
As declarações deverão ser objectivas e deve haver o cuidado de evitar considerar as

informações recolhidas (comentários ou opiniões) que constituam juízos de valor sobre
os indivíduos.
Devem ser tomados em consideração os factores tidos como prováveis que possam ter
tido intervenção no incidente, para não se correr o risco de negligenciar algo importante,
e para enriquecer o estudo final de prevenção; devem, no entanto, ser sempre
mencionados como tal.
Figura 14 – Elementos que favoreceram o acidente
7.2.4 Inventariação das causas do incidente
O incidente constitui um processo que é desencadeado por uma primeira perturbação

dum elemento do sistema e, percorrendo uma cadeia de incidentes intermédios que
afectam as componentes da actividade, termina (ou poderia ter terminado) numa lesão.
Nesta parte da análise do incidente devemos identificar e registar todas as modificações

das componentes. Assim, o inventário das causas do incidente será a averiguação dos
incidentes, das perturbações, das anomalias, das alterações...
Ao inventariarem-se as causas dos incidentes, cada actividade deve ser sempre analisada
em relação ao modo operatório habitual para esse trabalho, definido no ponto anterior,
devendo evitar-se, neste momento, qualquer referência ao modo operatório formal,
descrito em termos normativos.

As causas do acidente são factos objectivos e nunca a interpretação desses factos
Figura 15 – Causas de uma Situação Perigosa
7.2.5 Causas ligadas ao Factor Humano (acções perigosas)
Comportamento individual
São integradas as causas que digam respeito à pessoa, quando integrada no seu meio de
trabalho, susceptíveis de provocar incidentes.
Pode ser imputável ao acidentado ou a terceiros, devido a:
- Deficiência fisiológica (fadiga física, vertigem, etc.);
- Psicológica (imprudência, distracção, negligência, etc.);
- Profissional (ignorância, inexperiência, inaptidão, etc.);
- Outras (estados orgânicos patológicos, alcoolismo, etc.).

Em caso de incidente, a acção do acidentado é facilmente identificável; mas pode

também ocorrer a acção de outros trabalhadores, cujas actividades se interrelacionam,
mais ou menos directamente, e que devem igualmente ter-se em consideração.
Não usar equipamento de proteção
Foi constatada deficiente adaptação e/ou má utilização de protecções individuais e

colectivas necessárias à execução do trabalho? Se sim, indicar de que protecção se trata,
procurar o motivo da não utilização, da utilização inconveniente ou da natureza da má
adaptação.
Exemplo: Não utilização de protecções individuais
Utilização de equipamentos/ferramentas inadequados
Foi constatada a utilização de equipamentos ou materiais inadequados na realização de

trabalho? Se sim, indicar de que equipamento se trata e procurar o porquê da sua
utilização.
Exemplo: Utilização de um alicate para colocar ou retirar fusíveis.
Postura ou posição
Examinar, por exemplo, se a postura ou a posição do trabalhador teve por consequência:
Uma fadiga importante devida a um esforço muscular violento, ou prolongado;
Uma informação ou uma percepção insuficiente da posição de certos elementos, da

situação de trabalho, ou das consequências de certos gestos.
Figura 16 – Má Postura do Colaborador
Exemplos:
- Acidentado de cócoras: cansaço, entorpecimento;

- Acidentado deitado sob a viatura: limitação de movimentos;
- Acidentado inclinado para diante: campo visual limitado;
- Posição do chefe de trabalhos não lhe permite um controlo visual da fase do trabalho;
- Postos de trabalho sobre postes: falta de percepção, pelos trabalhadores, das suas posi-
ções relativas.
Uma deficiente postura ou posição constatada pode resultar duma variação de

outra componente (concepção do material, disposição, etc.) que deverá ser
examinada na componente correspondente.
- Movimentos incorrectos e/ou sobre esforços
- Verificar se foram constatadas manipulações deficientes de equipamentos ou

materiais, ou a ocorrência de esforços considerados excessivos para a estrutura da
pessoa.
Exemplo: Lesão provocada por um esforço excessivo ou pelo manuseamento

incorrecto na deslocação de uma carga.
Cumprimento de regras / prescrições
Trata-se de assinalar as situações em que o trabalhador, deliberadamente, não cumpra as

regras estabelecidas ou os métodos ou sequências de trabalho previstos.
Exemplos:
- Não cumprimento de regras;
- Não cumprimento de métodos;
- Efectuar operações proibidas;
- Anular dispositivos de segurança.
Falta de conhecimentos
Os trabalhadores encarregados do trabalho em curso devem dispor da informação

necessária à sua execução nos seguintes domínios: regulamentação, modos operatórios,
modo de utilização das ferramentas, esquema das instalações, características técnicas
dum aparelho, constituição de materiais, natureza dos riscos...
Averiguar a natureza da informação não posta à disposição, ignorada, ou não cumprida.

Figura 17 – Desconhecimento do material
Exemplos:
- Desconhecimento da regulamentação;
- Desconhecimento de modos operatórios;
- Desconhecimento de utilização de ferramentas;
- Desconhecimento de características técnicas;
- Desconhecimento da natureza dos riscos.
Adaptação à tarefa
Examinar se o estado físico ou psíquico do trabalhador não seria de natureza a favorecer

a aparição do incidente.
Figura 18 – Colaborador em más condições físicas
Exemplos:
- Perfil psicossomático não adequado à tarefa;

- Restrição médica não respeitada;
- Falta de condições físicas para subir ao apoio.
Outras atitudes inadequadas
A ocorrência do incidente pode ter sido influenciada pela tomada de atitudes

consideradas anormais.
Exemplos:
- Efeito de medicamentos ou drogas;
- Excesso de álcool;
- Distracções;
- Desconcentrações;
- Brincadeiras.
Desenvolvimento do trabalho
Nesta componente são integradas as acções do trabalhador que participa, total ou

parcialmente, na realização dum trabalho. A pesquisa das causas deverá incidir quer na
fase de preparação quer na de execução do trabalho.
Por preparação do trabalho entende-se o conjunto de acções prévias com vista à sua
execução: visitas, estudos, decisões.
Neste domínio, constituem causas do incidente, por exemplo:
A ausência de conhecimentos prévios, estudos, instruções... na medida em que sejam

possíveis ou a sua não consideração, nos aspectos da segurança.
A insuficiência, as lacunas, a inadaptação constatadas nas diferentes fases.
Por execução do trabalho entende-se o conjunto das relações entre os membros da

equipa de trabalho e as tarefas executadas desde o início do trabalho até ao incidente,
distinguindo entre a organização no próprio local e a execução em si.
Pesquisa preliminar ou preparação do trabalho inadequada
Por pesquisa preliminar entende-se a procura da informação necessária à realização do

trabalho.

Procurar e indicar a informação em falta, parcial, incompleta ou inexacta.
No exame da natureza, da repartição e da execução das tarefas ficou evidenciada

alguma insuficiência ou inadaptação na determinação do número de trabalhadores, na
sua escolha ou na previsão dos meios materiais?
Figura 19 – Preparação do Trabalho
Exemplos:
- Documentos desactualizados ou errados;
- Trabalhos preparatórios incorrectos;
- Não reconhecimento do local de trabalho;
- Definição incorrecta dos meios humanos e materiais adequados;
- Inexistência / inadequação do Plano de Segurança e Saúde.
Programação de trabalho inadequada
A data, a hora, a duração prevista para a execução do trabalho ou operações associadas

influenciaram o comportamento dos trabalhadores?
Se sim qual é esta perturbação?
Exemplos:
- Hora da consignação incorrecta;
- Tempo de execução mal previsto;
- Hora de intervenção incorrecta.

Incumprimento do plano de trabalho
O plano de trabalho inicialmente estabelecido foi alterado? Em que medida esta

alteração influenciou o comportamento do trabalhador?
Exemplos:
- Troca de sequência das tarefas a realizar;
- Suprimir fases de trabalho.
Falta de organização no local de trabalho
Examinar se favoreceram a aparição ou a evolução do incidente as disposições tomadas

quanto à disposição de materiais e ferramentas; repartição de tarefas; comunicação
(ordem, informação);
Exemplos:
- Má disposição dos materiais;
- Má disposição das ferramentas;
- Má disposição dos meios;
- Má repartição das tarefas.
Transmissão de informação ou instruções em falta ou inadequada
Ficou evidente:
Uma divergência entre as instruções dadas antes do início dos trabalhos e as acções
empreendidas?
Lacunas na informação transmitida?
Se sim, averiguar e indicar a informação em falta e o modo como deveria ter sido
agrupada e comunicada.
Exemplos:
- Instruções contraditórias;
- Instruções complexas verbais;
- Lacunas na informação transmitida;
- Informação mal transmitida.

Pessoal não habilitado
A intervenção de pessoal não habilitado teve interferência na ocorrência do incidente?
Exemplos:
- Electricista não habilitado;
- Condutor de Grua não habilitado.
Erro ou falha na execução do trabalho
Averiguar, especificamente para a fase do trabalho em curso, acerca:
- Da oportunidade do momento escolhido;
- Do modo operatório ou método utilizado;
- Da coordenação e controlo das acções, no caso de trabalho em equipa.
Figura 20 – Erro na Execução do Trabalho
- Examinar as anomalias constatadas.
Exemplos:
- Má oportunidade do momento escolhido;
- Deficiente modo operatório;
- Método não apropriado;
- Má coordenação do trabalho de equipa.

7.2.6 Causas ligadas ao Factor Técnico (condições perigosas)
Ambiente de trabalho
Esta componente compreende as causas atribuídas a factores ou características

ambientais inerentes à instalação ou local em que decorre o trabalho que podem ter, de
algum modo, facilitado a ocorrência do incidente.
Fatores ambientais
Verificar em que medida as condições físicas ambientais de trabalho contribuíram para

a ocorrência do incidente.
Exemplos:
- Iluminação inadequada;
- Ventilação inadequada;
- Ruído;
- Temperatura inadequada;
- Outras condições ambientais.
Espaço circundante
Verificar em que medida os materiais circundantes do local de trabalho favoreceram a

ocorrência do incidente
Exemplos:
- Piso escorregadio ou irregular;
- Controlo inadequado.
Equipamentos, ferramentas, máquinas e materiais
Esta componente compreende as causas que possam ser associadas aos meios
tecnológicos, às matérias ou aos produtos postos à disposição do trabalhador para
cumprir a sua tarefa.
Concepção deficiente
Quais as características técnicas cuja natureza aumenta o risco de incidente? E qual a

razão?

Figura 21 – Má Concepção
Exemplos:
- Deficiente localização de equipamentos;
- Má escolha da localização geográfica;
- Má escolha dos equipamentos,
Disposição / implantação
Se ficou evidente que uma deficiente concepção ergonómica do posto de trabalho,

nomeadamente, a disposição no local, implantação incorrecta, má configuração, ou
maus acessos a máquinas, equipamentos e materiais deram origem, contribuindo para o
incidente:
- À adopção duma posição de trabalho não confortável;
- À limitação das possibilidades de controlo duma acção;
- As dificuldades de acesso para uma intervenção.
Figura 22 – Trabalho a decorrer de forma deficiente

Exemplos:
- Deficiente disposição de máquinas e equipamentos;
- Deficiente disposição dos equipamentos;
- Acessos inadequados.
Defeito / avaria / deficiente ligação
Em que relação um defeito, ou uma avaria na instalação ou nos materiais, contribuiu

para o incidente?
Exemplos:
- Material (equipamento ou ferramenta) em aparente bom estado, que se partiu e

provocou curto-circuito ou queda do utilizador;
- Ligação defeituosa de componentes;
- Falha de travões.
Utilização inadequada
Houve materiais (ferramentas, máquinas, veículos, instalações, etc.) mal adaptados à

fase do trabalho?
Figura 23 – Ferramenta inadequada
Exemplos:
- Má utilização de máquinas;
- Má utilização de equipamentos;
- Má utilização das ferramentas;
- Ferramentas mal adaptadas à tarefa.

Mau estado de conservação / manutenção
O estado do material - antiguidade, uso, deterioração - interveio na formação do

incidente?
Exemplos:
- Mau estado das máquinas e equipamentos;
- Mau estado dos acessos;
- Mau estado das ferramentas.
Proteção defeituosa
Em que medida a falta de protecção ou sinalização, ou protecção inadequada de um

risco contribuiu para o incidente?
Exemplos:
- Não colocação de um anteparo quando tal se justificava;
- Isolamento defeituoso no cabo de alimentação de uma ferramenta eléctrica.
Falta de equipamento ou ferramenta
Relativamente aos materiais considerados necessários à execução do trabalho,

verificou-se carências ou indisponibilidades?
Exemplos:
- Falta de material de protecção;
- Falta de equipamentos;
- Falta de ferramentas;
Equipamento de protecção (EPI) inadequado
Em que medida o uso de equipamento de protecção não adequado contribuiu para o

incidente?
Exemplos:
- Utilização de calçado de segurança sem palmilha de aço num estaleiro de construção

civil;
- Utilização de cinto de trabalho como protecção anti-quedas.

Deficiente armazenamento ou transporte
Em que medida o deficiente armazenamento ou transporte contribuiu para o incidente.
Exemplos:
- Carga mal acondicionada que no transporte se solta e atinge alguém;
- Produto químico nocivo numa embalagem, sem etiqueta e sem tampa.
7.2.7 Causas ligadas a factores exteriores ao trabalho
Esta componente inclui as causas que possam ser atribuídas a acções de terceiros, ou a
outros riscos não relacionados com a equipa de trabalho, ou com as características
tecnológicas da instalação em que o trabalho se desenvolve, normalmente do tipo
imprevisível e não controlável.
Trata-se de efectuar a pesquisa, o mais completa possível, de todos os elementos que

possam, a qualquer nível, ter favorecido a ocorrência do incidente, sem estar em relação
directa com o trabalho.
Ações de terceiros
Se ocorreram acções ou comportamentos de outras pessoas que não integravam a equipa

de trabalho, que favoreceram o incidente.
Exemplos:
- Circulação rodoviária intensa;
- Desrespeito das regras de circulação (por terceiros);
- Intervenção verbal estranha ao trabalho.
Acções de animais
Se ocorreram perturbações resultantes de acções de animais, que possam ter favorecido

o desenvolvimento do incidente.
Exemplos:
- Cão que morde num colaborador;
- Cobra que ataca um executante no caminho para a execução do trabalho;
- Animal que atravessa a via.

Factores ambientais climatéricos e riscos naturais
Verificaram-se factores ambientais exteriores ao trabalho ou à instalação, incluindo

fenómenos atmosféricos ou outros riscos naturais que, de algum modo, facilitaram a
ocorrência do incidente?
Exemplos:
- Chuva, queda de raio, vento ou nevoeiro;
- Projecção de objectos ou coisas.
Material diverso e espaço circundante
Quais os materiais, elementos ou acessos circundantes do local de trabalho, cuja

presença possa ter favorecido a ocorrência do incidente.
Exemplos:
- Presença de máquinas estranha à instalação;
- Objectos a obstruírem os acessos ou local;
- Piso em mau estado.
7.3 Diagrama do incidente
O diagrama do incidente representa o encadeamento das causas, desde a que

desencadeou o processo de incidente, até à lesão.
Constitui um quadro sinóptico das relações lógicas estabelecidas;
Estabelece a rede das relações correspondentes à passagem duma causa a outra. Com
efeito, uma causa duma componente permite a apreciação duma outra causa, da mesma
ou doutra componente, seja na mesma ou noutra actividade correlacionada.

Figura 24 – Relação entre causa e efeito
Como fazer
Dum modo geral, o primeiro passo a dar é estabelecer o tipo de relação ou ligação entre
as sucessivas causas, seguindo, em princípio a ordem cronológica estabelecida antes.
Para precisar a natureza da relação entre duas variações P e Q, as duas questões a

colocar são:
1.º - Se P não ocorresse, Q ocorreria mesmo assim?
2.º - A ocorrência de P, e apenas de P, é suficiente para que Q ocorra?
Após definidas as relações entre todas as causas, é necessário fazer a sua representação
gráfica.
Ligações entre as causas
Consideremos o exemplo descrito sucintamente a seguir:
"Um motorista, com um camião, transporta materiais num estaleiro. Ao circular num
local de declive muito acentuado pretende parar. Trava, mas os travões não
respondem. O camião, que o motorista havia carregado em excesso, bateu num muro.
O motorista ficou ligeiramente ferido na cabeça".
Este exemplo destina-se, antes do mais, a ilustrar os diferentes tipos de ligações

possíveis entre as causas.

O diagrama, à primeira vista, poderia ser o seguinte:
Diagrama 1 – Relação entre causa e efeito
O conjunto do diagrama, estabelecido a partir da investigação das causas, será o exposto

em seguida. O seu estabelecimento não se apura da descrição, demasiado sucinta, mas
da procura sistemática das causas, segundo a técnica exposta.
Diagrama 2 – Relação entre causa e efeito (completo)

7.4 Determinação das medidas preventivas e correctivas
Numa análise mais simplista é frequente ouvir que se determinada causa dum incidente
não tivesse existido o incidente não teria acontecido, e tem-se a tendência para adoptar
uma solução que elimine apenas essa causa que parecia ser a principal.
Esta atitude envolve, como se pode entender, alguma perigosidade.
É necessário considerar que todas as causas são importantes
Uma investigação completa dum incidente de trabalho será, no limite, encontrar o

máximo de causas, formular os problemas que possam contribuir para a sua ocorrência,
e determinar as medidas preventivas e correctivas que as eliminem. Como se referiu no
início, trata-se de um trabalho em equipa.
As medidas encontradas podem respeitar as mais diversas áreas, nomeadamente:
- Melhoramentos técnicos;
- Modificações de organização;
- Formação do pessoal;
- Consignações;
- Protecções colectivas;
- Protecções individuais;
- Melhoria do ambiente;
- O clima social.
As medidas propostas devem conter soluções para todas as causas do incidente, não
sendo de considerar medidas que só incorporem soluções parciais.
Para eliminar uma cadeia causal, várias soluções podem ser propostas (o que é frequente
e até saudável). Neste caso ter-se-á que decidir qual, ou quais deverão ser adoptadas.
Essa decisão deve ser feita tendo em atenção alguns princípios, nomeadamente:
Estabilidade das medidas de prevenção e correção
Os efeitos das medidas preventivas e correctivas não devem desaparecer com o

tempo. Uma medida será tanto mais estável quanto melhor for a sua aceitação.

Não transpor os riscos
A supressão dum risco dum posto de trabalho, não deve criar outros riscos nesse posto
ou noutros. Qualquer medida deve ser tomada numa perspectiva global. Deve ser feita
uma análise de riscos antes de implementar uma nova medida.
Deve ser eficaz
Uma medida pontual e limitada, tem pouco efeito. A solução retida deve abranger o
máximo de postos de trabalho e de situações.
As acções sobre factos próximos suprimem, geralmente, apenas os efeitos. As acções

sobre os factos não recentes suprimem a existência de situações perigosas. Uma medida
é tanto mais eficaz quanto ela se aplique a causas menos recentes.
Prioridades
Deve ser dada prioridade às medidas que abrangem as situações de consequências mais
graves, que abrangem um maior universo de protecção ou aquelas que podem ser
imediatamente implementadas com custos pouco significativos.
Prazo de aplicação
Entre as medidas propostas, algumas são aplicáveis imediatamente, outras devem ser
diferidas. Uma medida perfeita que só possa ser aplicada a prazo, poderá ser pior do que
uma medida menos perfeita que seja aplicada imediatamente, embora não descurando a
aplicação daquela.
Custo para a empresa
Entre duas medidas de igual eficácia será de reter a que envolva despesas menos
elevadas, tendo no entanto em conta a sua produtividade e qualidade. De qualquer modo
não se trata de escolher entre a segurança e os seus custos.
Custo para o trabalhador
Por vezes as medidas de prevenção vêm tornar mais pesados os gestos produtivos
trazendo ao trabalhador alguma penosidade. Haverá uma tentação de não as respeitar.
Medidas que contenham um esforço suplementar, para que não sejam proscritas,
deverão ser objecto de observação cuidada.

Valorizar o trabalho
As medidas a tomar devem ir no sentido de tornar o trabalho mais interessante, com

mais iniciativa mas também com mais responsabilidade. Uma boa medida não deve
transformar o trabalho numa rotina desagradável.
Personalidade
O homem no trabalho deve poder afirmar a sua personalidade. É necessário evitar as

medidas que não forem ao encontro da livre iniciativa e da exteriorização da
criatividade.
Figura 25 - Etapas do Processo de Investigação de Incidentes

(Fonte: Lima Paulo, 2013)
8 QUESTÕES A COLOCAR NA PROCURA DAS CAUSAS
Quadro 2 – Exemplos de Comportamentos Individuais
Exemplos de rubricas Exemplos de questões
MODIFICAÇÕES PSICOLÓGICAS
O trabalhador está preocupado pelo seu trabalho ou por

Inquietações, doença.
problemas pessoais?

Baixa de vigilância, falta de Um risco habitual era menos evidente ou havia sido
atenção. recentemente suprimido?
MODIFICAÇÕES FÍSICAS
Agitação fisiológica O trabalhador está doente (fatigado, embriagado...)?
Alteração e troca de colegas de

Foi admitido um novo trabalhador na equipa?
equipa.
Indivíduo em condição anormal. O trabalhador tinha as mãos com óleo?
FORMAÇÃO
Novo posto de trabalho, em

processo de formação.
POSTURA
Postura não prevista para efetuar

uma operação
EQUIPAMENTO DE PROTECÇÃO
O trabalhador usou o equipamento de protecção mais

Utilização de equipamento de adequado?
protecção inadequado.
Pediu-o emprestado a um colega?
Equipamento mal utilizado O trabalhador utilizou corretamente o equipamento?
Quadro 3 – Exemplos de Desenvolvimento do Trabalho
AO NÍVEL DO MODO OPERATÓRIO
O trabalhador executava uma tarefa compreendida na sua

função?
Operação não habitual, rara ou
imprevista. Tinha um problema pouco frequente a resolver, uma
tarefa demasiado difícil, tendo em conta a sua formação?
A sucessão das diferentes operações foi respeitada?

Supressão duma operação habitual
prevista.
Uma operação foi suprimida?

O trabalhador está "perdido” no seu trabalho?

Divisão não habitual duma tarefa
em curso.
Surgiu algum obstáculo à execução da tarefa?
Alguma dificuldade provocou um atraso e obrigou a

Modificação de um modo optar por outro modo operatório?
operatório.
O programa de fabricação foi modificado?
Precipitação, ritmo de trabalho não

O ritmo de produção era acelerado ou retardado?
habitual.
Acção para prevenir um risco (para
Tentou neutralizar uma perturbação afectando a máquina
si ou terceiros), uma deterioração
ou o produto (recuperação)?
de material, um incidente.
O trabalhador executou uma manobra antes de receber a
Antecipação duma manobra.
ordem?
Interpretação errada dum sinal, de
uma manobra, duma regra.
Utilização dum sinal não previsto.
Quadro 4 – Exemplos de Ambiente de Trabalho
FACTORES AMBIENTAIS
Diminuição da acuidade visual por deficiente

iluminação?
Condições físicas ambientais
Ar pouco respirável por falta de ventilação ou
condicionamento da temperatura?
ESPAÇO CIRCUNDANTE
Objetos ou materiais perto da zona de trabalhos
Materiais circundantes do local de refletindo os raios solares provocaram encandeamento?
trabalho
O piso não contribuiu para um desequilíbrio?
O trânsito local, muito complicado, foi devidamente

Trânsito
controlado?

Quadro 5 – Exemplos de Equipamentos, ferramentas, máquinas e materiais

UTILIZAÇÃO DA MÁQUINA E DA FERRAMENTA PELO OPERADOR
Uma máquina foi utilizada além das capacidades previstas
Emprego anormal duma máquina.
pelo construtor (sobrecarga, velocidade excessiva...)?
Utilização duma ferramenta não
prevista.
Não utilização de ferramenta ou
acessório previsto. O trabalhador utilizou uma ferramenta emprestada ou
Utilização de ferramenta mal improvisada?
adaptada ao fim em vista.
Utilização de ferramenta em mau
estado.
MATÉRIA-PRIMA, PRODUTO
Modificação na alimentação de
matérias-primas, na renovação do
produto. Houve uma interrupção ou mudança de ritmo no
aprovisionamento de matéria-prima?
Variação de uma ou várias
características
Peso, volume, dimensões,
temperatura.
ENERGIA
Variação, interrupção, libertação
Houve modificação da pressão no circuito de ar
brusca ou não controlada, ao nível
comprimido, baixa de tensão elétrica...?
do posto de trabalho.
MÁQUINAS E MEIOS DE PRODUÇÃO
Um incidente técnico precedeu o incidente, a montante da
Mau funcionamento, incidente
atividade do acidentado, relativamente à cadeia de
técnico, avaria.
produção?
Modificação, transformação parcial Um novo elemento da instalação foi integrado no conjunto
ou total duma máquina. usado?
A instalação ou a máquina foi modificada pelos
Instalação nova.
utilizadores?
Uma verificação periódica da instalação ou da máquina foi
Verificação técnica ou conservação adiada?
não efetuada.
A reserva de materiais sobresselentes era suficiente?
Ausência de dispositivos de Um dispositivo de segurança da máquina foi suprimido,

protecção. aquando duma reparação?

Quadro 6 – Exemplos de Factores Exteriores ao Trabalho
LOCAL DE TRABALHO
No momento do incidente, as diferentes pessoas e
Local de trabalho não habitual. máquinas encontravam-se em local adequado para o
trabalho em curso?
Trabalhador deslocado, percurso
Houve alteração das vias de circulação?
habitual alterado.
Zona de circulação obstruída.
FACTORES AMBIENTAIS CLIMATÉRICOS E RISCOS NATURAIS
Chuva, queda de raio, vento ou

nevoeiro, etc.
Fuga de gás, fumo, poeiras.

CONCLUSÃO
Os incidentes são, pois, parte dum conjunto de eventos que afectam ou têm potencial
para afectar de modo adverso a segurança das pessoas (colaboradores ou terceiros), as
instalações ou o património da empresa. Por simplicidade de escrita, adiante refere-se
apenas “investigação dos incidentes”.
A recolha e tratamento de dados relativos aos acidentes e incidentes no trabalho

constituem uma ferramenta essencial de gestão para a revisão do programa de segurança
e estabelecimento de objectivos, com a finalidade de reduzir o número e gravidade dos
acidentes.

Com base na análise efectuada podem-se estabelecer medidas preventivas e ser-se mais
eficiente na prevenção de incidentes, promovendo a melhoria continua.
A elaboração deste manual permite uniformizar a investigação de incidentes deixando

em aberto um alargamento e adopção de uma plataforma comum a todas as empresas,
mais concretamente um fórum a nível nacional, permitindo o trocar de experiencias e
adopção das melhores práticas de investigação.

BIBLIOGRAFIA
Lima, Paulo (2013) Manual de Gestão da Prevenção do 21º Curso de Mestrado em

Segurança e Higiene no Trabalho. Instituto Politécnico de Setúbal;
Manuais técnicos da empresa (todas as figuras, excepto a nº 25 foram retiradas

dos mesmos).
Legislação e Normas Consultadas
BS 8800:2004;
Lei nº 98/2009, de 4 de Setembro;
Lei nº 102/2009 de 10 de Setembro;
OHSAS 18001:2007.
Sites
http://www.act.gov.pt/(pt-
PT)/crc/PublicacoesElectronicas/Documents/ResolucaoSobreEstatisticasLesoesProfissi
onais.pdf consultado 12 de Agosto 2013, às 3h25;
https://www.osha.gov/SLTC/accidentinvestigation/index.html consultado 15 de Agosto

2013, às 01h42;
http://pt.scribd.com/doc/18102658/Manual-HST consultado dia 21 de Agosto 2013, às

23h06;
http://pt.scribd.com/doc/17252139/1245948717investigacaodeincidentelocaleaterceiros
consultado dia 14 de Setembro 2013, às 18h34;

Apêndice 1 - Relatório de Investigação de Incidente

Apêndice 2 - Definições relativas às Incapacidades

Incapacidade Temporária Absoluta (Baixa) - ITA
Incapacidade resultante de acidente que provoca lesões temporárias que impedem o

trabalhador de desempenhar totalmente a sua função.
Esta incapacidade corresponde totalmente aos dias perdidos habitualmente designados

por baixa ou período de baixa.
Incapacidade Temporária Parcial - ITP
Incapacidade resultante de acidente que provoca lesões temporárias, que não impede o
trabalhador de desempenhar a sua função, embora com limitações.
Esta incapacidade, determinada pelo médico, pode ser atribuída no dia seguinte ao do
acidente ou em dia posterior caso se tenha verificado que resultou do acidente, ou ainda
após um período de ITA com regresso ao trabalho.
A incapacidade é expressa em percentagem de desvalorização. Os dias perdidos

resultantes desta incapacidade obtêm-se multiplicando os dias do período de
incapacidade pela percentagem de desvalorização.
Incapacidade Permanente Parcial - IPP
Incapacidade resultante de acidente que provoca lesões permanentes, mas permitem que
o trabalhador regresse ao trabalho para a mesma ou outra função.
Esta incapacidade deve estar de acordo com a tabela de desvalorizações oficial. A

incapacidade é expressa em percentagem de desvalorização, e é considerada de uma só
vez na data estabelecida pelo Tribunal de Trabalho.
Os dias perdidos resultantes desta incapacidade obtêm-se multiplicando a percentagem

de desvalorização pelo número de dias perdidos correspondente à incapacidade
permanente absoluta (7500 dias).
A atribuição da IPP na data estabelecida elimina os dias perdidos de ITP que

eventualmente já tenham sido considerados para além dessa data.
Incapacidade Permanente Absoluta - IPA
Incapacidade resultante de acidente que provoca lesões permanentes que impedem o

trabalhador de exercer qualquer função.
A incapacidade é considerada de uma só vez e corresponde a 7500 dias perdidos.

Os dias perdidos a considerar na Estatística serão os 7500 dias deduzidos, dos dias
eventualmente já considerados por outras incapacidades devidas ao mesmo acidente.
Dias Perdidos
O número de dias perdidos no ano n é o somatório do número de dias de calendário das

incapacidades temporárias por acidentes ocorridos no ano e de acidentes de anos
anteriores que se prolongaram no ano n (baixas + os dias correspondentes às
desvalorizações por incapacidade temporária parcial.
Número total de Dias Perdidos
Somatório dos “Dias Perdidos” e das parcelas correspondentes a mortes e incapacidades

permanentes no mesmo período.
A cada acidente mortal, ou com incapacidade permanente absoluta é atribuída uma

parcela de 7500 dias perdidos.
Contagem dos dias perdidos. Alguns exemplos
Nota: Na contagem do total de dias perdidos deve ter-se em atenção que:
Os períodos de ITA, ITP e IPP nunca se podem sobrepor;
Uma ITP corresponde a um período de recuperação física e/ou psíquica do trabalhador.

No final deste período, ou a recuperação é total, ou é parcial ou nula, dando neste caso
lugar a uma IPP;
De um só acidente nunca podem resultar mais de 7500 dias perdidos;
O mesmo trabalhador acidentado nunca poderá ter mais de um dia perdido por dia de
calendário, mesmo que em resultado de mais de um acidente.
Exemplo 1
Um trabalhador acidentado teve alta ao fim de 25 dias, regressando ao trabalho com

uma ITP de 10% durante 30 dias.
ITA = 25 dias
ITP = 30 x 0,1 = 3 dias
Número de dias perdidos = 28 dias

Exemplo 2:
Um trabalhador acidentado teve uma baixa de 40 dias, regressando ao trabalho em 15 de

Maio com uma ITP de 20%. A Companhia de Seguros considerou não haver mais
hipótese de recuperação e propõe uma IPP. O assunto seguiu para Tribunal de Trabalho,
que decidiu atribuir uma IPP de 10%, aplicável a 20 de Setembro do mesmo ano, da
qual se tomou conhecimento em 20 de Novembro.
ITA = 40 dias ITP (período contabilizado de 15.5 a 20.11) = 189 x 0,2 = 37,8 dias
Dias perdidos: 77,8 dias
ITP (parcela a deduzir de 20.9 a 20.11) =61 x 0,2 =12,2 dias
ITP = 37,8 - 12,2 =25,6 dias IPP = 7500 x 0,10 =750 dias
Número total de dias perdidos = 724,4 dias
Exemplo 3
Um trabalhador acidentou-se com baixa (ITA). Ao fim de 60 dias o trabalhador veio a

falecer em consequência das lesões provocadas pelo acidente.
ITA = 60 dias Acidente mortal = 7500 dias
Parcela a deduzir (ITA) = 60 dias Dias perdidos = 60
Número total de dias perdidos = 7500 dias
O mesmo tratamento na contagem de dias perdidos se aplica num caso de IPA que
sobrevenha após um período de incapacidade resultante de acidente.

Apêndice 3 - Calculo dos Índices de Sinistralidade

Índice de Frequência (Tf)
Número de acidentes de trabalho em serviço, mortais e não mortais com baixa, por
milhão de horas trabalhadas.
N x 106
Tf =
HT
N - Número de acidentes de trabalho em serviço mortais e não mortais com baixa
HT - Número de horas trabalhadas
Índice de Gravidade (Tg)
Número de dias perdidos por milhão de horas trabalhadas.
Nd x 106
Tg =
HT
Nd - Número de dias perdidos com incapacidades temporárias por acidentes de

trabalho em serviço não mortais, incluindo os dias perdidos de acidentes de anos
anteriores que se prolongaram para o ano a que se refere o índice.
HT - Número de horas trabalhadas
Índice de Gravidade Total (Tgt)
O índice de gravidade total é o indicador que relaciona o número total de dias perdidos
com acidentes de trabalho mortais e não mortais por milhão de horas trabalhadas.
Ndt x 106
Tgt =
HT
Ndt - Número total de dias perdidos com acidentes mortais e não mortais
Ndt = Nd + 7500 dias x número de acidentes mortais + dias perdidos correspondentes às

desvalorizações por incapacidades permanentes atribuídas no ano a que se refere o
índice.
HT - Número de horas trabalhadas durante o período considerado

Índice de Incidência (Ti)
Número de acidentes de trabalho em serviço mortais e não mortais por 1000 trabalha-
dores.
N x 103
Ti =
E
N - Número de acidentes de trabalho em serviço, mortais e não mortais com baixa
E - Número médio de trabalhadores
Dias perdidos por acidente (Dpa)
Corresponde, em média, ao número de dias perdidos por acidente de trabalho em

serviço.
Nd
Dpa =
Nnm
Nd - Número de dias perdidos com incapacidades temporárias por acidentes de

trabalho em serviço não mortais, incluindo os dias perdidos de acidentes de anos
anteriores que se prolongaram para o ano a que se refere o índice.
Nnm - Número de acidentes de trabalho em serviço não mortais com baixa no ano.

Apêndice 4 - Estatística de Acidentes

A Estatística de Acidentes deve apresentar os dados da sinistralidade tratados conforme

os títulos seguintes
(Fonte: http://www.act.gov.pt/(pt-
PT)/crc/PublicacoesElectronicas/Documents/ResolucaoSobreEstatisticasLesoesProfissi
onais.pdf)
Natureza do acidente
Segundo a natureza, os acidentes são classificados em:
Acidentes em serviço
- Acidentes de trajecto “in itinere”
- Acidentes de trabalho
Tipo de acidente
Segundo o tipo, os acidentes são classificados em:
- Acidente de Origem Eléctrica
- Acidentes cujas lesões resultam de electrocussão, choque eléctrico ou queimadura por

acção da corrente eléctrica. São tratados consoante:
- O tipo (contacto directo, contacto indirecto, curto-circuito, arco eléctrico),
- O tipo de instalação onde o trabalho se executava,
- A tarefa que se executava,
- A qualificação profissional do acidentado, etc..
- Queda de pessoas ao mesmo nível
- Acidente cujas lesões resultam de uma queda em que o corpo do acidentado se

encontra após o acidente ao mesmo nível em que estava antes do mesmo.
- Queda de pessoas a nível diferente
- Acidente cujas lesões resultam de uma queda em que o corpo do acidentado se

encontra após o acidente a nível diferente ao que estava antes do mesmo.
- Exposição ou contacto com temperaturas extremas

- Acidente cujas lesões resultam de contacto com elementos que se encontrem a

temperaturas muito diferentes da ambiente (chamas, materiais incandescentes, gelo,
neve carbónica, etc.)
- Exposição ou contacto com substância nociva ou tóxica, ou com radiações
- Acidente cujas lesões resultam de contacto ou exposição com elementos nocivos ou

tóxicos, ou ainda a sua ingestão, inalação, etc..
- Acidente de viação
- Acidente cujas lesões resultam da acção de veículos, qualquer que seja a sua forma de
tracção, ou qualquer que seja a situação do acidentado em relação ao veículo,
nomeadamente, condutor, passageiro ou peão.
Utilização de máquinas ou ferramentas
Acidente cujas lesões resultam da acção de um qualquer elemento de uma máquina ou

ferramenta.
Entalamento
Acidente cujas lesões resultam da pressão exercida no acidentado situado entre um

elemento em movimento e um elemento fixo ou entre mais de um elemento em
movimento.
Choque com objectos
Acidente cujas lesões resultam do choque do acidentado com objectos fixos. Quem se
move e origina a pressão é o acidentado.
Penetração de objectos
Acidente cujas lesões resultam da penetração do acidentado por objectos em

movimento. Quando se trate de máquinas ou ferramentas o acidente deve ser
classificado em "Utilização de máquinas ou ferramentas".
Queda de objectos
Acidente cujas lesões resultam do choque, com o acidentado, de objectos em queda de

nível diferente.

Movimentos incorrectos ou Sobre esforços
Acidente cujas lesões resultam de esforços excessivos (sobre esforços), movimentos

incorrectos (em falso), esforços mal aplicados, etc..
Outros
Acidentes não classificados noutro tipo, ou acidentes que não foram classificados por
falta de dados suficientes.
Tipo de instalação
Repartição segundo agrupamentos de instalações de acordo com a natureza do serviço a

que se destinam, considerando-se as seguintes:
Estaleiros
Qualquer tipo de estaleiro de construção (de centrais, de subestações, de edifícios, etc.).
Industria
Engloba Industrias, de qualquer tipo.
Instalações de transformação e seccionamento
Engloba subestações, postos de transformação/seccionamento e pontos de recepção/

/contagem.
Rede Aérea
Qualquer linha aérea em exploração, quer seja de Alta Tensão, Media Tensão ou Baixa
Tensão, incluindo os aparelhos ou acessórios nela intercalados.
Rede Subterrânea
Qualquer linha subterrânea em exploração, quer seja de Alta Tensão, Media Tensão ou
Baixa Tensão, incluindo os aparelhos ou acessórios nela intercalados.
Armazéns/Oficinas/Garagens
Engloba qualquer tipo de armazéns industriais, oficinas e garagens.

Escritórios e similares
Engloba todo o tipo de instalações de escritório, bem assim bem assim como instalações
de serviços similares, nomeadamente, serviços de reprografia, salas de desenho,
serviços médicos ou de enfermagem, etc..
Instalações de utilização
Qualquer instalação dum consumidor de energia eléctrica, quer industrial, quer domés-
tica.
Outros tipos de instalações
Engloba as instalações que não se enquadrem nos tipos anteriormente definidos.
Locais de circulação ou trajecto
Inclui os acidentes de trajecto e de circulação em serviço.
Tipos de Lesão
Repartição dos acidentes quanto às lesões provocadas por acidentes de trabalho,

excluindo as doenças profissionais, considerando os seguintes agrupamentos:
Fracturas
Engloba as fracturas e fracturas expostas, quer se apresentem com luxação quer com
lesão nervosa, vascular e/ou muscular.
Luxações articulares
Entorse, distensões musculares e/ou ligamentares
Inclui as hérnias discais.
Roturas musculares (hérnias inguinais, crurais e outras)
Traumatismos
Engloba os traumatismos cranianos, com excepção da fractura do crânio e face, e os

traumatismos internos do tórax, abdómen e bacia.
Feridas incisas
Inclui as feridas incisas na cabeça, pescoço, tórax e abdómen, incluindo a enucleação, e

as feridas incisas nos membros superiores e inferiores, incluindo as amputações.

Lesões superficiais da pele
Engloba as máculas, pápulas devido a picada de insecto não venenoso, estilhaços, etc..
Contusões, sem alteração da superfície cutânea
Lesões por esmagamento
Efeitos de corpos estranhos que penetram por orifício natural
Intoxicações
Engloba as intoxicações cujos agentes sejam produtos químicos, substâncias biológicas,

gases (monóxido de carbono, etc.), vapores ou outros, cuja porta de entrada foi inalação,
ingestão, absorção cutânea ou injecção.
Asfixias
Engloba as asfixias por falta de O2, sufocação, estrangulamento, corpo estranho e

afogamento.
Queimaduras
Engloba as queimaduras por agentes químicos, térmicos (fogo, etc., excepto arco
eléctrico) e/ou radiações, quer sejam superficiais quer profundas.
Queimaduras eléctricas (térmicas)
Engloba as queimaduras por arco eléctrico.
Não engloba as queimaduras causadas pela passagem da corrente eléctrica, as

provocadas pelas partes quentes de aparelhos eléctricos, nem os efeitos do raio.
Electrização
Engloba as electrizações, electrocussões e queimaduras pela passagem da corrente

eléctrica.
Não engloba as queimaduras por arco eléctrico, as devidas às partes quentes de

aparelhos eléctricos, nem os efeitos do raio.
Efeitos nocivos das radiações, Raios X, substâncias radioactivas, raios ultravioletas,

radiações ionizantes (excluem-se as queimaduras).

Efeitos da intempérie e outros efeitos exteriores
Engloba os efeitos do frio (enregelamento), os efeitos do calor (insolação), os

barotraumatismos (efeitos da altitude e da descompressão), os efeitos do raio e os
traumatismos sonoros (perda ou diminuição da audição que não sequela de outras
lesões).
Múltiplas
São classificados neste grupo apenas os casos em que, tendo o acidentado sofrido várias
lesões de naturezas diferentes, nenhuma delas é manifestamente mais grave do que as
outras.
No caso de uma das lesões ser manifestamente mais grave do que as outras, o acidente
deve ser incluído no grupo correspondente à natureza da lesão mais grave.
Outros
Este grupo apenas deve ser utilizado, na medida em que se revela impossível referir a
outro grupo.
Localização da Lesão
Repartição dos acidentes quanto à parte do corpo atingida. Consideram-se:
- Cabeça (excepto olhos) - Mão
- Olhos - Dedos da mão
- Pescoço - Anca, coxa, articulação anca, rótula

- Articulação do joelho, perna,
- Costas, coluna
tornozelo
- Tórax
- Pé
- Abdómen
- Dedos do pé
- Ombro, braço, cotovelo
- Localizações múltiplas
- Antebraço, pulso
Outras lesões
O grupo “Localizações múltiplas” só deve ser utilizado para os casos em que o

acidentado foi atingido em várias partes diferentes do corpo, e nenhuma das lesões é
manifestamente mais grave do que as outras.

Desde que uma das lesões seja manifestamente mais grave do que as outras, o acidente
deve ser incluído no grupo correspondente à localização dessa lesão.
No grupo de “Outras lesões” só devem incluir-se as repercussões orgânicas de carácter

geral sem lesões localizadas.
Quando as repercussões orgânicas são consequência de uma lesão localizada (por ex.:
fractura da coluna vertebral) é a localização desta lesão (neste caso o coluna) que deve
ser considerada.
Grupo etário
Consoante a idade do acidentado, o acidente deverá ser considerado num dos seguintes
grupos etários:
- Menos de 18 anos
- 18 a 49 anos
- 50 anos e mais anos
Espaço Temporal da Ocorrência
Hora do dia
Hora do dia em que ocorreu o acidente.
Hora da Jornada
Hora da jornada em que ocorreu o acidente, sendo a 1ª hora aquela em que o trabalhador
iniciou o trabalho.
Dia da Semana
Dia da semana em que ocorreu o acidente
Mês
Mês em que ocorreu o acidente

Apêndice 5 - Causas dos Acidentes: Factor Humano (Acções Perigosas)

Comportamento Individual
Causas que digam respeito à pessoa, quando integrada no seu meio de trabalho,
susceptíveis de provocar acidentes.
Pode ser imputável ao acidentado ou a terceiros, devido a:
Deficiência fisiológica (fadiga física, vertigem, etc.)
Psicológica (imprudência, distracção, negligência, etc.),
Profissional (ignorância, inexperiência, inaptidão, etc.),
Outras (estados orgânicos patológicos, alcoolismo, etc.).
CAUSA ANÁLISE EXEMPLOS

Não usar Foram constatadas deficientes Não utilização de
equipamento de adaptações e/ou má utilização de protecções individuais
protecção protecções individuais e colectivas Não utilização de
necessárias à execução do trabalho? protecções colectivas
Se sim, indicar de que protecção se
trata, procurar o motivo da não
utilização, da utilização
inconveniente ou da natureza da má
adaptação.
Utilização de Foi constatada a utilização de Utilização de um alicate

equipamentos/ equipamentos ou materiais para colocar ou retirar
ferramentas inadequados na realização de fusíveis.
inadequados trabalho?
Se sim, indicar de que equipamento
se trata e procurar o porquê da sua
utilização.


Movimentos Verificar se foram constatadas Lesão provocada por um
incorrectos e/ou manipulações deficientes de esforço excessivo ou
sobre esforços equipamentos ou materiais, ou a pelo manuseamento
ocorrência de esforços considerados incorrecto na deslocação
excessivos para a estrutura da pessoa. de uma carga.
Postura/posição/ Examinar se a postura ou a posição Cansaço ou

localização do trabalhador teve por entorpecimento
imprudente consequência: Limitação de
- Uma fadiga importante devida a um movimentos
esforço muscular violento ou Campo visual limitado
prolongado. Posição relativa a outros
- Uma informação ou uma percepção trabalhadores.
insuficiente da posição de certos
elementos, da situação de trabalho ou
das consequências de certos gestos.
Não cumprir Trata-se de assinalar as situações em Não cumprimento de

regras/prescrições que o trabalhador, deliberadamente, regras
não cumpra as regras estabelecidas Não cumprimento de
ou os métodos ou sequências de métodos
trabalho previstos. Efectuar operações
proibidas.
Anular dispositivos de
segurança.


Falta de Os trabalhadores encarregados do Desconhecimento
conhecimentos trabalho em curso devem dispor da regulamentação
informação necessária à sua execução Desconhecimento
nos seguintes domínios: modos operatórios
regulamentação, modos operatórios, Desconhecimento
modo de utilização das ferramentas, utilização ferramentas
esquema das instalações,
Desconhecimento
características técnicas dum aparelho,
características técnicas
constituição de materiais, natureza
Desconhecimento
dos riscos...
natureza dos riscos
Adaptação à tarefa Examinar se o estado físico ou Perfil psicossomático

psíquico do trabalhador não seria de não adequando à tarefa.
natureza a favorecer a aparição do Restrição médica não
acidente. respeitada.
Falta de condições
físicas para subir ao
apoio
Outras atitudes A ocorrência do acidente pode ter Efeito de medicamentos

inadequadas sido influenciada pela tomada de ou drogas
atitudes consideradas anormais. Excesso de álcool
Se sim, indicar a natureza da atitude. Distracções
Desconcentrações
Brincadeiras

Apêndice 6 - Causas dos Acidentes: Desenvolvimento do Trabalho

Nesta componente são integradas as acções do trabalhador que participa, total ou

parcialmente, na realização dum trabalho ou na produção dum bem ou serviço,
incluindo quer as acções prévias de preparação quer a fase de execução.
Por execução do trabalho entende-se o conjunto das relações entre os membros da

equipa de trabalho e as tarefas executadas desde o início do trabalho até ao acidente,
distinguindo entre a organização no próprio local e a execução em si.

Pesquisa Por pesquisa preliminar entende-se a Documentos
preliminar ou procura da informação necessária à desactualizados ou
preparação do realização do trabalho. errados.
trabalho Procurar e indicar a informação em Trabalhos preparatórios
inadequada falta, parcial, incompleta ou inexacta. incorrectos.
O exame da natureza, da repartição e Não reconhecimento do
da execução das tarefas evidenciou local de trabalho.
alguma insuficiência ou inadaptação Definição incorrecta dos
na determinação do número de meios humanos e
trabalhadores, na sua escolha ou na materiais adequados.
previsão dos meios materiais? Inexistência/inadequaçã
o do Plano de Segurança
e Saúde.
Programação de A data, a hora, a duração prevista Hora da consignação,

trabalho para a execução do trabalho ou incorrecta
inadequada operações associadas influenciaram o Tempo de execução mal
comportamento dos trabalhadores? previsto
Se sim qual é esta perturbação? Hora de intervenção
incorrecta


Incumprimento do O plano de trabalho inicialmente Troca de sequência das
plano de trabalho estabelecido foi alterado? Em que tarefas a realizar.
medida esta alteração influenciou o Suprimir fases de
comportamento do trabalhador? trabalho.
Falta de Examinar se as disposições tomadas, Má disposição de

organização no tais como: materiais
local de trabalho - Disposição de materiais e Má disposição de
ferramentas; ferramentas
- Repartição de tarefas; Má disposição dos
- A comunicação (ordem, meios
informação) favoreceu a aparição ou Má repartição das
evolução do acidente. tarefas
Transmissão de Ficou evidente: Instruções contraditórias

informação ou de - Uma divergência entre as instruções Instruções complexas
instruções em falta dadas antes do início dos trabalhos e verbais
ou inadequada as acções empreendidas? Lacunas na informação
- Lacunas na informação transmitida? transmitida
Se sim, averiguar e indicar a Informação mal
informação em falta e o modo como transmitida
deveria ter sido agrupada e
comunicada.
Pessoal não A intervenção de pessoal não Electricista não

habilitado habilitado teve interferência na habilitado a trabalhar em
ocorrência do acidente? TET


Erro ou falha na Averiguar, especificamente para a Má oportunidade do
execução do fase do trabalho em curso: momento escolhido
trabalho - Da oportunidade do momento Deficiente modo
escolhido; operatório
- Do modo operatório ou método Método não apropriado
utilizado; Má coordenação do
- Da coordenação e controlo das trabalho em equipa
acções, no caso de trabalho em
equipa;
Examinar as anomalias constatadas.

Apêndice 7 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Ambiente de Trabalho

Esta componente compreende as causas atribuídas a factores ou características

ambientais inerentes à instalação ou local em que decorre o trabalho que podem ter, de
algum modo, facilitado a ocorrência do acidente.

Factores Verificar em que medida as Iluminação inadequada
ambientais condições físicas ambientais de Ventilação inadequada
trabalho contribuíram para a Ruído
ocorrência do acidente.
Temperatura inadequada
Outras condições
ambientais
Espaço Verificar em que medida os materiais Piso escorregadio ou

circundante circundantes do local de trabalho irregular
favoreceram a ocorrência do Controlo inadequado
acidente.

Apêndice 8 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Equipamentos, Ferramentas,

Máquinas e Materiais

Esta componente compreende as causas que possam ser associadas aos meios
tecnológicos, às matérias ou aos produtos postos à disposição do trabalhador para
cumprir a sua tarefa.

Concepção As características contribuíram para Má escolha da localização
deficiente aumentar o risco de acidente? Qual geográfica
a razão? Má escolha dos
equipamentos
Disposição / Pode estabelecer-se que a Deficiente disposição

implantação deficiente disposição no local ou máquinas e equipamentos
implantação, má configuração Deficiente disposição dos
incorrecta ou maus acessos a materiais
máquinas, equipamentos e Acessos inadequados
materiais deram origem:
- À adopção duma posição de
trabalho não confortável;
- À limitação das possibilidades de
controlo duma acção;
- A dificuldade de acesso para uma
intervenção contribuiu para o
acidente.
Defeito / avaria / Em que relação um defeito ou uma Material (equipamento ou

ligação deficiente avaria na instalação ou nos ferramenta) em aparente
materiais, contribuiu para o bom estado, que se partiu e
acidente? provocou curto-circuito ou
queda do utilizador
Ligação defeituosa de
componentes


Utilização Em relação à utilização, que foi Má utilização das
inadequada feita, houve materiais (ferramentas, máquinas
máquinas, veículos, instalações, Má utilização dos
etc.) mal adaptados à fase do equipamentos
trabalho? Má utilização das
ferramentas
Ferramentas mal adaptadas
à tarefa
Mau estado de O estado (antiguidade, uso, Mau estado das máquinas e

conservação / deterioração) do material interveio equipamentos
manutenção na formação do acidente? Mau estado dos acessos
Mau estado das
ferramentas
Protecção Em que medida a falta de protecção Não colocação de um

defeituosa ou sinalização, ou protecção anteparo quando tal se
inadequada de um risco contribuiu justificava
para o acidente?
Falta de Relativamente aos materiais Falta de material de

equipamento ou considerados necessários à protecção
ferramenta execução do trabalho, verificou-se Falta de equipamentos
carências ou indisponibilidades? Falta de ferramentas
Equipamento de Em que medida o uso de Utilização de calçado de

protecção (EPI) equipamento de segurança não segurança sem palmilha de
inadequado adequado contribuiu para o aço num estaleiro de
acidente? construção civil.


Deficiente Em que medida o deficiente Carga mal acondicionada
armazenamento armazenamento ou transporte que no transporte se solta e
ou transporte contribuiu para o acidente? atinge alguém.

Apêndice 9 - Factor Técnico (Condições Perigosas): Factores Exteriores ao

Trabalho

Esta componente inclui as causas que possam ser atribuídas a acções de terceiros ou a
outros riscos não relacionados com a equipa de trabalho ou com as características
tecnológicas da instalação em que o trabalho se desenvolve, normalmente do tipo
imprevisível e incontrolável.

Acções de Se ocorreram acções ou Circulação rodoviária
terceiros comportamentos de outras pessoas que intensa
não integravam a equipa de trabalho, Desrespeito das regras de
que favoreceram o acidente. circulação
Intervenção verbal
estranha ao trabalho
Acções de Se ocorreram perturbações resultantes Cão que morde num leitor

animais de acções de animais, que possam ter Cobra que ataca um
favorecido o desenvolvimento do executante no caminho
acidente. para o poste de uma linha
Animal que atravessa a
via
Factores Verificaram-se factores ambientais Chuva, queda de raio,

ambientais exteriores ao trabalho / instalação, vento ou nevoeiro
climatéricos e incluindo fenómenos atmosféricos e Projecção de objectos ou
riscos naturais outros riscos naturais que, de algum coisas
modo, facilitaram a ocorrência do
acidente.
Material Assinalar os materiais, elementos ou Objectos a obstruírem os

diverso e acessos circundantes do local de acessos ou local
espaço trabalho, cuja presença possa ter Piso em mau estado
circundante favorecido a ocorrência do acidente.

Manual de Investigação de Incidentes Ricardo Peixoto

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Manual de Investigação de Incidentes

Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho

Projecto Individual em Contexto Real

Orientador: Professor Doutor Paulo Lima

Mestrando: Ricardo Peixoto

Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página i

2 OBJECTIVO E ÂMBITO DE APLICAÇÃO .......................................................... 3

2.1 Estrutura de Prevenção e Segurança das Empresas ........................................... 3

2.1.1 Referências Especificas .............................................................................. 3

2.2 Definições .......................................................................................................... 4

2.2.1 Acidente ...................................................................................................... 4

2.2.2 Acidente de Trabalho.................................................................................. 4

2.2.3 Acidentes “in itinere” ................................................................................. 5

2.2.4 Acidente sem Baixa .................................................................................... 6

2.2.5 Acidente com Baixa.................................................................................... 6

2.2.6 Acidente Mortal .......................................................................................... 6

2.2.7 Número Médio de Trabalhadores (E) ......................................................... 6

2.2.8 Horas Trabalhadas (HT) ............................................................................. 6

3 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS ..................................................................... 7

4 MODO DE ACTUAÇÃO ........................................................................................ 7

4.1 Investigação do incidente ................................................................................... 7

4.2 Objectivo da Investigação do incidente ............................................................. 8

4.3 Registo e Suporte ............................................................................................... 8

4.4 Em que consiste a investigação do incidente? ................................................... 8

4.5 Que incidente investigar?................................................................................... 9

4.6 Equipa de investigação .................................................................................... 10

5.1 Averiguação dos factos e reconstituição do incidente ..................................... 12

6 Identificação das causas.......................................................................................... 12

Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página ii

6.1 Estudo das medidas preventivas e correctivas ................................................. 13

7 APLICAÇÃO PRÁTICA ....................................................................................... 14

7.1 Identificação do acidentado e do incidente ...................................................... 14

7.2 Averiguação dos factos .................................................................................... 15

7.2.1 Processo do incidente ............................................................................... 19

7.2.2 Constatações ............................................................................................. 20

7.2.3 Como identificar as causas do incidente................................................... 23

7.2.4 Inventariação das causas do incidente ...................................................... 25

7.2.5 Causas ligadas ao Factor Humano (acções perigosas) ............................. 26

7.2.6 Causas ligadas ao Factor Técnico (condições perigosas) ......................... 34

7.2.7 Causas ligadas a factores exteriores ao trabalho ...................................... 38

7.3 Diagrama do incidente ..................................................................................... 39

7.4 Determinação das medidas preventivas e correctivas ...................................... 42

8 QUESTÕES A COLOCAR NA PROCURA DAS CAUSAS ............................... 44

Figura 1 – Passos da investigação do acidente ................................................................. 9

Figura 2 – Acidente versus Incidente ............................................................................. 10

Figura 3 – Equipa de Investigação ................................................................................. 10

Figura 4 – Etapas de investigação .................................................................................. 11

Figura 5 – Constituição de um acidente ......................................................................... 12

Figura 6 – Reflexão sobre o acidente ............................................................................. 13

Figura 7 – Medidas Preventivas ..................................................................................... 14

Figura 8 – Investigação do Acidente ............................................................................. 15

Figura 9 – Constituição da Equipa de Trabalho ............................................................. 17

Mestrado em Segurança e Higiene no Trabalho Página iii

Figura 10 – Elementos Estranhos ao Trabalho ............................................................... 18

Figura 11 – Constatações efectuadas .............................................................................. 21

Figura 12 – Transporte do Acidentado ........................................................................... 22

Figura 13 – Inquirir sobre o acidente ............................................................................. 24

Figura 14 – Elementos que favoreceram o acidente ....................................................... 25

Figura 15 – Causas de uma Situação Perigosa ............................................................... 26

Figura 16 – Má Postura do Colaborador ........................................................................ 27

Figura 17 – Desconhecimento do material ..................................................................... 29

Figura 18 – Colaborador em más condições físicas ....................................................... 29

Figura 19 – Preparação do Trabalho............................................................................... 31

Figura 20 – Erro na Execução do Trabalho .................................................................... 33