Вы находитесь на странице: 1из 12

Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

Тактика и алгоритм лечения спинальных опухолей


Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М.
Spinal tumors: treatment tactics and algorithms
Polyakov Yu.Yu., Olyushin V.Ye., Gulyayev D.A., Tastanbekov M.M.
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, г. Санкт-
Петербург
 Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М.

Представлен литературный обзор часто встречающихся во врачебной практике спинальных опухолей,


интраоперационное описание опухолей, гистологическая верификация и тактика хирургического лечения.
Рассматривается радикальность удаления патологического объемного образования и при нестабильности
позвоночного столба, при его поражении, стабилизация позвоночника.
Несмотря на огромное количество научных трудов, не всегда удается принять адекватное решение в
случаях опухолевого поражения спинного мозга и позвоночника. Тяжесть заболевания отягощает, как прави-
ло, сопутствующая соматическая симптоматика, запущенность заболевания, распространенность процесса,
метастатическое поражение позвоночника при наличии неоперированного первичного очага. В зависимости
от гистологической структуры патологического образования, распространения, поражения позвоночника
необходимо рассматривать каждый случай индивидуально и комплексно. При решении проблемы спиналь-
ных опухолей одностороннего хирургического подхода недостаточно.

The article presents review of literature for spinal tumors most common in practice. Intraoperative tumor description, histological verification and tactics are
presented. Totality of resection of lesion, and methods of instrumentation in case of vertebral column instability are discussed. In spite of lot of the literature,
adequate decision is very hard in case of spinal cord and vertebral tumor. Severity of disease is burdened with concomitant somatic symptomatology, neglect of
disease, dissemination of the process, vertebral metastases in case of unoperated primary tumor. According to histology, dissemination and vertebral lesion, each
definite case should be examined individually and in complex. Only the surgical method is not enough for the decision of spinal tumor problem.

Краткая историческая справка ления интрамедуллярной опухоли спинного


хирургии спинальных опухолей мозга при неоперабельном ее течении.
В 1765 г. Le Cat впервые сообщил об опера-

Хирургия спинальных опухолей является од-


тивном лечении опухолей спинного мозга. В
ним из сложных направлений в нейрохирургии.
1888 г. Macewen впервые успешно удалил опухоль Диагностика опухолей спинного мозга в случае
спинного мозга, а в 1821 г. Герутти описал ин- их острой манифестации по клиническим про-
трамедуллярные опухоли спинного мозга. Дли- явлениям может быть крайне затруднительной
тельное время считалось, что впервые опера- в связи со схожестью клинической картины с
тивное вмешательство по поводу экстрамедул- другими заболеваниями. Оперативное лечение
лярной опухоли произведено английским хирур- спинальных опухолей всегда сопровождается
гом В. Горслеем в 1887 г. Однако, как установи- высоким риском повреждения невральных
ла С.С. Брюсова (1953), приоритет принадлежит структур или нарушением кровоснабжения
русскому хирургу А.Д. Кни, который за несколь- спинного мозга, что, в свою очередь, может
ко месяцев до Горслея удалил экстрамедулляр- привести к глубокой инвалидизации пациента. В
ную опухоль типа песочных часов с благопри- связи с этим совершенно очевидно, что
ятным исходом. В 1904 г. Крон впервые в Рос- проблема патогенеза, диагностики и оператив-
сии поставил диагноз опухоли спинного мозга. ного лечения опухолей спинного мозга является
В 1905 г. Cushing выполнил миелотомию для уда- актуальной задачей на современном этапе раз-
Бюллетень сибирской медицины, № 5, 2008 99
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
вития нейрохирургии и неврологии. Несмотря приятными с точки зрения возможности их хи-
на огромное количество научных трудов, не рургического удаления.
всегда удается принять адекватное решение об Экстрамедуллярно-интрадуральные опухоли
операбельности при патологии спинного мозга составляют до 70% от всех опухолей спинного
и позвоночника. мозга, из них невриномы и менингиомы встре-

чаются в 25% случаев. Менингиомы составляют


Частота встречаемости и 20% всех опухолей центральной нервной систе-
распространенность спинальных мы [4]. Средний возраст заболевших 45—61 год,
опухолей
соотношение женщин и мужчин 1,8 : 1 [10]. Со-
Соотношение опухолей спинного и головно- гласно современным гистологическим класси-
го мозга составляет примерно 1 : 6. Среди пер- фикациям, менингиомы подразделяются по сте-
вичных опухолей спинного мозга преобладают пени злокачественности на три группы: типиче-
экстрамедуллярные, из них субдуральные ские (доброкачественные), атипические (полу-
встречаются примерно в 2,5 раза чаще эпиду- доброкачественные), анапластические (злока-
ральных. Частота интрамедуллярных опухолей чественные). Анапластические формы, способ-
составляет 10—18% от общего числа опухолей ные к метастазированию, встречаются в 1,7% на-
спинного мозга и около 4% по отношению ко блюдений [12]. Множественные менингиомы со-
всем опухолям центральной нервной системы. ставляют 8% от их общего количества. Спиналь-
Основная масса (по некоторым данным, до ные менингиомы составляют 1,2% от общего ко-
личества менингиом и 15—30% от всех первичных
95%) новообразований представлена опухолями спинальных опухолей. Большинство спинальных
глиального ряда. Среди интрамедуллярных опу- менингиом относятся к группе интрадуральных
холей встречаются эпендимома (65%), астроци- экстрамедуллярных опухолей, однако встреча-
тома (30%), гемангиобластома (7%), олигоден- ются опухоли с экстрадуральным ростом [6, 10].
дроглиома (3%) и другие опухоли (2%). По уров-
В литературе описано небольшое количество
ню локализации интрамедуллярные опухоли
эктопических интрамедуллярных менингиом.
спинного мозга встречаются в шейном отделе в
Встречаются случаи множественных спиналь-
55,6%, в грудном отделе позвоночника — в 44,4%
ных менингиом и сочетания спинальных менин-
[1, 12].
гиом с черепными [13]. Гистологически среди
Эпендимома — чаще доброкачественная спинальных менингиом часто обнаруживаются
нейроэктодермальная опухоль, исходящая из псаммоматозные формы, относительно редкие
клеток эпендимы, выстилающей желудочки го- для черепных опухолей. Спинальные менингио-
ловного мозга и центральный канал спинного мы часто выявляются у лиц пожилого возраста,
мозга. Описаны сочетания эпендимомы с син- у пациентов старше 60 лет они составляют 60%
дромом Тюрко, I типом синдрома множествен- всех первичных спинальных опухолей.
ных эндокринных дисплазий и нейрофи-брома- Большинство менингиом обнаруживаются в
тозом II типа. Астроцитомы чаще возникают у грудном отделе позвоночника, в поясничном
людей молодого и среднего возраста. При этом
отделе позвоночника встречаются крайне редко
злокачественный характер астроцитом возрас-
[4].
тает. Наблюдаются инфильтративно растущие Невриномы корешков спинномозговых нер -
опухоли без отчетливых границ и четко отгра-
ниченные. В отличие от эпендимом в астроци- вов чаще наблюдаются в шейном и грудном
отделах, чем в поясничном. Невриномы имеют
томах спинного мозга часто встречаются интра-
округлую, овоидную форму, могут быть в фор-
медуллярные кисты. Если по природе своей ин-
ме песочных часов (гантелеобразные), дости-
трамедуллярные опухоли чаще доброкачествен-
гая величины в среднем 2—3 см
ные и медленно растущие, то по характеру ро-
(в области конского хвоста и при выходе в па-
ста и расположению являются наименее благо-
100 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008
Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»
равертебральную область они могут достигать

Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008 101


Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
больших размеров). Развиваясь из чувстви- тип при озлокачествлении опухоли превращает-
тельных корешков, они располагаются на зад- ся в остеолитический с разрушением корти-
нелатеральной поверхности спинного мозга. Как кального слоя, выходом опухоли в мягкие ткани
правило, невриномы являются инкапсулирован- и быстрым ростом. Наиболее часто поражаются
ными и хорошо отграниченными от соседних лица женского пола в возрасте от 20 до 40 лет.
структур новообразованиями, они могут содер- Остеобластокластома встречается в любом
жать кисты. Невриномы корешков спинного отделе позвоночника, но несколько чаще в по-
мозга могут сочетаться с нейрофиброматозом. яснично-крестцовом.
В 15—25% случаев невриномы через межпозво- Остеогенная саркома — это единственная
ночное отверстие могут распространяться экс- злокачественная опухоль, исходящая из соб-
традурально — так называемая невринома типа ственной костной ткани. Остеогенная саркома
песочных часов, особенно это характерно для составляет, по данным многих авторов, от 1,7
шейного отдела позвоночника. Особенностями до 2% от всех первичных опухолей позвоночни-
экстрадуральных опухолей по сравнению с суб- ка. Опухоль преимущественно локализуется в
дурально расположенными являются их гисто- поясничном отделе позвоночника. Данная опу-
логическое разнообразие, большие размеры, холь может встречаться в любом возрасте.
преобладание злокачественных форм, агрессив- Хордома составляет от 1,3 до 4,1% от злока-
ный рост с выраженным структурным изменени- чественных опухолей. Опухоль чаще всего ло-
ем позвонков. По данным различных авторов, кализуется в области крестца, реже в других
экстрадуральные опухоли составляют от 16 до отделах позвоночника с длительностью заболе-
38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подраз- вания до 10 лет. Гемангиома (вертебральная
деляют на первичные и вторичные опухоли. ангиома) — наиболее часто встречающаяся со-
К первичным опухолям позвоночника отно- судистая опухоль, растущая из вновь формиру-
сят: 1) хрящевые опухоли — остеохондрома, ющихся сосудов различного размера.
хондрома, хондросаркома, хондробластома, Распространенность гемангиом не известна,
хондро-миксоидная фиброма; 2) опухоли ко- так как эти процессы обнаруживаются чаще
стей — остеома, остеоид-остеома, остеобла- случайно при исследовании позвоночника. По
стокластома, остеобластома, остеогенная сар- различным данным, от 4 до 10% всех первичных
кома; 3) резорбтивные процессы — костная ки- опухолей позвоночника — гемангиомы. Опухоли
ста, фиброзная дисплазия, гигантоклеточная имеют тенденцию к локализации в нижнегруд-
опухоль; 4) опухоли другого происхождения — ном и верхнепоясничном отделах позвоночника
саркома Юинга, миелома, гистиоцитома, эози- и в двух третях случаев являются одиночными.
нофильная гранулема, ретикулосаркома, лим- В оставшихся случаях могут поражаться от
фосаркома, нейробластома, хордома, ангиома и двух до пяти позвонков, поражение более пяти
др. [1, 5, 10]. позвонков встречается крайне редко. Морфоло-
Остеобластокластома (гигантоклеточная опу- гически гемангиомы подразделяются на капил-
холь) — одна из наиболее часто встречающихся лярные, кавернозные и смешанные формы.
опухолей скелета. Остеобластокластома со- Метастатические опухоли являются одной
ставляет от 5 до 9% случаев среди всех опухо- из наиболее распространенных форм опухолей
лей позвоночника. В большинстве случаев это скелета вообще и позвоночника в частности.
доброкачественная опухоль, однако встречают- Метастазы могут быть одиночными и множе-
ся вторично-злокачественные формы как след- ственными. Для большинства метастазов в по-
ствие неадекватных оперативных вмешательств звоночник типичен гематогенный путь диссеми-
или нерационального лучевого лечения. Разли- нации. Особенно остеотропными следует счи-
чают ячеистый и остеолитический типы пора- тать рак молочной железы, легкого, предста-
жения кости. Следует считать это проявлением тельной железы, злокачественные новообразова-
биологической активности опухоли. Ячеистый ния почек и щитовидной железы. При этом лока-

102 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008


Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

лизация поражения во многом определяется сте- ние структуры позвоночного столба, а также
пенью кровоснабжения позвонка. Поэтому чаще миофасциальные ткани; направляясь кпереди,
поражаются тела позвонков, чем дужки и ости- опухоль разрушает тела позвонков.
стые отростки. Кроме этого, эпидуральное ме- Официально признанной является класси-
тастазирование может происходить прямым пу- фикация, принятая экспертами Всемирной орга-
тем из метастатического фокуса или паравер- низации здравоохранения в 1993 г. (Kleihues Р.,
тебральной опухоли, а также через кортикаль- Burger Р.C., Scheithauer W.B., 1993), которая основана
ную костную ткань тел позвонков непосред- на гистологической природе новообразования.
ственно в эпидуральное пространство. Грудной Анатомическая локализация опухоли яв-
отдел является излюбленным местом локализа- ляется критерием топографической классифика-
ции метастазов. ции: опухоли краниовертебрального перехода
(н/3 ската С2 позвонка), шейного отдела, груд-
Классификация спинальных опухолей ного и поясничного, крестцового отделов позво-
К настоящему времени используется ночника.
несколько классификаций опухолей спинного Для идентификации положения новообразо-
мозга. вания применяют различные анатомические
Классификация опухолей нервных оболочек ориентиры:
спинного мозга (Sridhar K. и соавт., 2001): 1) по взаимоотношению опухоли с твердой
тип I — интраспинальная опухоль, занимаю- мозговой оболочкой — экстрадуральные, интра-
щая менее 2 позвоночных сегментов в длину: экстрадуральные (растущие по типу песочных
а) интрадуральные, часов), субдуральные экстрамедуллярные и
б) экстрадуральные; интрамедуллярные новообразования;
тип II — интраспинальная опухоль, занимаю- 2) по взаимоотношению со спинным
щая более 2 позвоночных сегментов в длину мозгом — дорзальные (кзади от задних кореш-
(гигантская опухоль); ков), дорсолатеральные (между зубчатой связ-
тип III — интраспинальная опухоль с распро- кой и задними корешками), вентральные
странением в форамниальное отверстие; (кпереди от передних корешков) и вентрола-
тип IV — интраспинальная опухоль с экстра- теральные (между зубчатой связкой и передни-
вертебральным распространением (dumbbell tumor — ми корешками).
немая): В хирургической практике используется ана-
а) экстравертебральный компонент менее томическая локализация опухоли и является
2,5 см, критерием топографической классификации —
б) экстрапозвоночный компонент более опухоли краниовертебрального перехода, шей-
2,5 см (гигантская опухоль); ного отдела, грудного и поясничного отделов
тип V — опухоль с эрозией в теле позвонка [5].
(гигантская инвазивная опухоль), распространя- В хирургической практике и наблюдениях
ющаяся латерально и кзади в миофасциальные пользуются анатомической классификацией:
ткани. I. Субдуральные опухоли:
Последний тип труден для оперативного ле- — интрамедуллярные;
чения, поскольку опухоль растет во всех — экстрамедуллярные, исходящие из вну-
направлениях, часто распространяется на три и треннего листа ТМО, зубовидной связки, пиаль-
более уровней; распространяясь через межпо- ной оболочки, интрадуральной части спинно-
звоночное отверстие в переднебоковом направ- мозгового корешка.
лении, расширяет фораминальное отверстие и II. Экстрадуральные опухоли:
разрушает его стенки; распространяясь кзади, — первичные — из позвонка, надкостницы,
опухоль истончает или разрушает ТМО и зад- связок, хряща, наружного листка твердой
мозговой оболочки;
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008 103
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
— вторичные (метастатические). Клиническая картина при эпендимоме тер-
минальной нити может быть разнообразна не-
Клиническая картина спинальных зависимо от размеров патологического образо-
опухолей
вания. Наблюдаются боли в поясничном, пояс-
Поражения спинного мозга проявляются нично-крестцовом отделах позвоночника с ир-
симптомами раздражения или выпадения функ- радиацией в ягодичную область, область мало-
ции двигательных, чувствительных и вегетатив- го таза с распространением на нижние конеч-
но-трофических нейронов. Клинические синдро- ности. В большинстве случаев болевой син-
мы зависят от локализации патологического дром возникает или усиливается в горизонталь-
очага по поперечнику и длиннику спинного моз- ном положении тела. Это объясняется тем, что
га, топический диагноз основывается на сово- патологическое образование компримирует ко-
купности симптомов нарушения функции как решки конского хвоста, тем самым вызывая бо-
сегментарного аппарата, так и проводников левой синдром, раздражая их. Иногда возникает
спинного мозга. нарушение чувствительности. Нарушение функ-
Клинические проявления интрамедуллярных ции тазовых органов отмечается при большом
опухолей различны. Боль в спине выступает объеме патологического образования, при во-
наиболее частым симптомом интрамедуллярных влечении в строму опухоли корешков конского
опухолей у взрослых людей и в 60—70% случаев хвоста.
считается первым признаком заболевания. Ло- Клиническая картина экстрамедуллярных
кализация боли первоначально соответствует опухолей предполагает развитие трех стадий
уровню новообразования. заболевания, которые не всегда могут быть
В ряде случаев заболевание проявляется четко различимы.
неврологическим дефицитом. Характер и объем 1. Корешковая стадия характеризуется ин-
нарушений определяется уровнем развития па- тенсивными болями, особенности которых в ти-
тологического образования. При опухолях в пичных случаях могут служить основанием для
шейном отделе нарушения наиболее выражены предположения о компрессионном процессе
в руках и чаще проявляются чувствительными невральных структур. Наиболее сильные боле-
расстройствами в виде парестезий и дизесте- вые ощущения достигаются при опухолях
зий с последующим присоединением верхнего конского хвоста, при опухолях шейной локали-
парапареза по периферическому типу с разви- зации они почти столь же значительны. Ново-
тием проводниковых нарушений ниже уровня образования на уровне грудного отдела неред-
поражения. При поражении грудного отдела ко протекают с весьма умеренными корешковы-
спинного мозга симптомы выступают в виде ми болями или даже с полным отсутствием их.
спастики и чувствительных нарушений в ногах. Частота наблюдений без симптомов раздраже-
Характерно развитие чувствительных наруше- ния корешков по отношению ко всем наблюде-
ний от каудальных отделов к дистальным. ниям экстрамедуллярных опухолей равна 10—18%.
Весьма часто развиваются расстройства моче- В основном сюда относятся опухоли вентраль-
испускания по типу задержки. Опухоли на пояс- ной и вентролатеральной локализации [2]. Опу-
ничном уровне и уровне конуса чаще манифе- холи, исходный рост которых не связан с зад-
стируют упорными болями в спине и ногах. ним корешком, например менингиомы, а также
Сходство корешковых болей при остеохондрозе новообразования более мягкой консистенции,
позвоночника и новообразовании поясничного распространяющиеся по длиннику позвоночного
уровня требует тщательной дифференциальной канала, оказывающие меньшее давление на ко-
диагностики. Типичны нарушения функций тазо- решковые волокна, также протекают зачастую
вых органов, проявляющиеся задержкой моче- без выраженного болевого синдрома. Напротив,
испускания и дефекации, нарушением эрекции. при бластоматозном росте инфильтрирующего

104 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008


Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные При локализации опухоли в области шейно-
боли всегда резки. го утолщения отмечается периферический па-
2. Стадия синдрома Броун-Секара. Проте- ралич рук, центральный паралич ног, синдром
кает довольно быстро и подчас незаметно. За- Бернара—Горнера, корешковые боли с иррадиа-
ключается в поперечном поражении спинного цией в руку, утрата всех видов чувствительно-
мозга. Проявляется параличом, утратой сустав- сти. Центральное нарушение функции тазовых
но-мышечной чувствительности и утратой виб- органов (задержка с периодическим недержа-
рационной чувствительности на противополож- нием и императивными позывами).
ной стороне. Иногда гемипарез сочетается с Локализация опухоли в грудном отделе
ипсилатеральной потерей проприоцептивной спинного мозга характеризуется нижней спасти-
чувствительности и контралатеральным выпа- ческой параплегией, нарушением поверхностной
дением болевой чувствительности и контрала- и глубокой чувствительности ниже уровня пора-
теральным выпадением температурной чувстви- жения. Также возникает центральное наруше-
тельности на противоположной стороне (на 1—2 ние функции тазовых органов (задержка с пе-
сегмента ниже уровня поражения). Все нару- риодическим недержанием и императивными
шения развиваются ниже уровня поражения. позывами). Опоясывающие корешковые боли.
Сегментарные расстройства (корешковая боль, При локализации опухоли в области пояс-
атрофия мышц или утрата сухожильных ре- ничного утолщения возникает вялая нижняя па-
флексов) выявляются не всегда и бывают од- раплегия, анестезия нижних конечностей и про-
носторонними. межности, центральное нарушение функции та-
3. Стадия полного поперечного поражения зовых органов (задержка с периодическим не-
спинного мозга, при которой поражается весь держанием и императивными позывами).
поперечник спинного мозга и развивается пара- При локализации опухоли в области эпико-
лич конечностей. Эта стадия, как правило, наи- нуса возникают сильные, нетерпимые кореш-
более длительная. Средняя продолжительность ковые боли, периферический паралич нижних
ее при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, конечностей с преобладанием в дистальных
иногда может быть до 10 лет и более. Характе- отделах. Также отмечаются расстройства всех
ризуется тетрапарезом или нижним парапаре- видов чувствительности в ногах и промежности,
зом с расстройствами чувствительности по про- периферическое или центральное нарушение
водниковому типу с соответствующего уровня. функции тазовых органов.
Появление нарушений функции тазовых орга- При локализации опухоли в области конуса
нов (мочеиспускания и дефекации) в качестве отмечается анестезия в области промежности,
первого симптома отмечается редко (3%), одна- нарушение функции тазовых органов по пери-
ко к моменту операции наблюдается в 20% слу- ферическому типу, снижение анального ре-
чаев интрамедуллярных и 35% экстрадуральных флекса, трофические нарушения в области
опухолей. крестца.
В зависимости от локализации патологиче- Клинические признаки при поражении по-
ского образования и компрессии невральных звонка: постоянные боли в спине, усиливающи-
структур выделяют следующие синдромы. еся при физической нагрузке или признаках
При локализации опухоли в верхнем шей- компрессии спинного мозга или нервных кореш-
ном отделе возникает паралич диафрагмы, спа- ков.
стическая тетраплегия, утрата всех видов чув- Клиническая картина, характерная для зло-
ствительности. Также отмечается центральное качественных опухолей, представлена кратким
нарушение функции тазовых органов (задержка анамнезом заболевания, от 1—2 мес до 1 года.
с периодическим недержанием и императивны- Больных беспокоят интенсивные боли в пора-
ми позывами). Корешковые боли в шее с рас- женном отделе, принимающие постоянный ха-
пространением на затылочную область головы. рактер. Возникает ограничение подвижности по-
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008 105
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
звоночника, больные занимают вынужденное Истинные границы опухоли в этом режиме
положение. Очень быстро появляются невроло- определить также практически невозможно, так
гические осложнения в виде парезов, парали- как присутствующий вокруг перитуморальный
чей, нарушения тазовых функций, общее тяже- отек обладает повышенным сигналом и может
лое состояние. сливаться с сигналом от опухоли.
Клиническая картина при локализации па- МРТ-миелография обнаруживает расшире-
тологического процесса в крестцово-копчико- ние спинного мозга и сужение субарахноидаль-
вой области в начальных стадиях заболева- ного пространства. Без внутривенного введения
ния имеет сходство с дискогенным радику- контрастного вещества МРТ малоинформатив-
литом, что приводит к диагностическим ошиб- на, так как изоденсную ткань опухоли сложно
кам и необоснованному лечению. Основной дифференцировать от спинного мозга. В редких
жалобой является боль в крестце, иногда с случаях могут быть определены очаги повыше-
иррадиацией в промежность или нижние ко- ния плотности — внутриопухолевое кровоизлия-
неч- ние или петрификаты. Спондилография имеет
ности. малое значение в диагностике астроцитом, так
Диагностика как рентгенологически видимые костные изме-
нения встречаются реже, чем при эпендимоме.
Новым шагом в области улучшения диагно- Применение МРТ следует считать наиболее це-
стики, а следовательно, и лечения больных с лесообразным. Ведущим методом диагностики
заболеваниями спинного мозга, стало использо- является КТ-исследование. Характерный симп-
вание в нейрохирургической практике неинва- том для хордомы — кальцификация по перифе-
зивного метода исследования — магнитно-резо- рии опухоли, обусловленная наличием некроти-
нансной томографии (МРТ). В настоящее вре- зированной кости и участками обызвествления.
мя МРТ вышла на первое место в диагностике Для хордомы характерен остеолитический очаг
большинства заболеваний спинного мозга и по- деструкции, без четких контуров, истончение и
звоночника, оттеснив на второй план такие ме- разрушение коркового слоя с наличием пара-
тоды, как миелография и КТ-миелография. Ра- вертебрального компонента, четко отграничен-
диологическая диагностика интрамедуллярных ного от соседних органов и мягких тканей [7].
опухолей довольно широко развита, однако
Хирургическое лечение спинальных
большинство методов, способных адекватно су-
опухолей
дить о наличии опухолевого поражения, требу-
ют большого внимания. МРТ является одним из Тактика оперативного лечения интраме-
наиболее чувствительных методов в определе- дуллярных опухолей спинного мозга. На уровне
нии изменения размеров спинного мозга при шейного отдела позвоночника выполняется ла-
наличии интрамедуллярной опухоли, рост кото- минотомия на том уровне, чтобы окно дефекта
рой, как правило, сопровождается утолщением находилось выше и ниже полюсов патологиче-
спинного мозга. Для определения локализации ского образования. При продольном рассечении
опухоли и ее относительных размеров наибо- твердой мозговой оболочки необходимо края
лее информативными считаются развести на держалки. Как правило, при эпен-
Т1-взвешенные томограммы. При этом интраме- димомах шейного отдела спинного мозга отме-
дуллярные опухоли имеют свои особенности, чается расширение центрального канала спин-
позволяющие отличить их от опухолей другой ного мозга с образованием кист. Выполняется
локализации. На Т2-взвешенных изображениях миелотомия по средней линии задней области
интрамедуллярные опухоли характеризуются спинного мозга или DREZ-зоне, острым путем в
повышением сигнала (в той или иной мере) по апикальном полюсе опухоли. При наличии ки-
сравнению с нормальным. Причем усиление сты или расширенного центрального канала
сигнала может носить неоднородный характер.
106 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008
Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

спинного мозга удается выделить верхний по- или наличие кист в большинстве случаев не
люс опухоли и оценить четкость границ опухо- отмечено. Ламинотомия производится под
ли со стенками центрального канала спинного рентгенологическим контролем для определе-
мозга. При адекватном выделении патологиче- ния уровня локализации, выверенного предва-
ского образования выполняется продленная ми- рительно по МРТ. Выполняется миелотомия в
елотомия спинного мозга. проекции патологического образования. Вы-
Опухоль поэтапно выделяется, удаление полняется пофрагментарное удаление опухоли
выполняется пофрагментарно. Во время удале- с помощью микрохирургического инструмента-
ния патологического образования в области его рия или ультразвукового дезинтегратора. В
полюсов отмечается истечение ликвора, тем области инфильтрации опухолью стенок цен-
самым осуществляется адекватный пассаж лик- трального канала спинного мозга удаление
вора. В тех случаях, когда пассаж ликвора в патологического образования не производится
верхнем или нижнем полюсе отсутствует, во избежание неврологических выпадений.
производится вставка из твердой мозговой обо- Все манипуляции проводятся под электрофи-
лочки дурального мешка. Свободный конец зиологическим контролем. При снижении со-
вставки погружается в ложе опухоли, соединяя матосенсорных потенциалов все манипуляции
ложе опухоли с цистернами спинного мозга и прекращаются до восстановления последних.
субдуральным пространством, тем самым В некоторых случаях патологическое образо-
предотвращается образование интрамедулляр- вание не имеет четких границ со спинным
ной кисты и расширение центрального канала. мозгом и по протяженности распространяется
Ушивание твердой мозговой оболочки прово- не более чем на один уровень позвоночника,
дится поэтапно во избежание кровотечения из проводится миелотомия спинного мозга,
эпидурального пространства [9]. Все манипуля- биопсия патологического образования, расши-
ции проводятся под электрофизиологическим ренная пластика твердой мозговой оболочки.
контролем. На уровне грудного отдела позво- Частота спинальной гемангиобластомы ва-
ночника проводятся все стандартные манипуля- рьирует от 1,6 до 2,1% всех первичных опухолей
ции по выделению и удалению патологического спинного мозга [16]. Выделяют два типа (кле-
образования. точный, ретикулярный). Клеточный тип геманги-
Необходимо обращать внимание на то, что областомы характерен преимуществом солид-
грудной отдел спинного мозга имеет слабое ного компонента опухоли. Ретикулярный тип ге-
кровоснабжение в отличие от шейного и пояс- мангиобластомы характерен преимуществом
ничного отделов. Миелотомию спинного мозга разветвленной сосудистой сети и множеством
на уровне грудного отдела необходимо произ- кист в опухоли. При ретикулярном типе строе-
водить в бессосудистой зоне или осуществить ния опухоли большим риском является даже
попытку иссечь и сдвинуть арахноидальную забор небольшого фрагмента опухоли для
оболочку с сосудистой сетью в сторону. Необ- биопсии, ввиду того что солидный компонент
ходимо уделять большое внимание гемостазу не имеет со спинным мозгом четких границ и
на этапах выделения и удаления опухоли, так любая манипуляция может привести к серьез-
как при успешном удалении патологического ному неврологическому дефициту. В этом слу-
образования может последовать нарушение чае описывают макроскопически интрамедул-
кровоснабжения спинного мозга, что является лярную опухоль спинного мозга, производят
тяжелым осложнением оперативного вмеша- опорожнение кистозного компонента опухоли и
тельства [11]. выполняют расширенную пластику твердой
Астроцитомы спинного мозга, как правило, мозговой оболочки.
имеют инфильтративный рост. В большинстве Тактика оперативного вмешательства экс-
случаев локализация в шейном отделе спин- трамедуллярных опухолей спинного мозга. При
ного мозга. Расширение центрального канала интрадуральной локализации и росте из арах-
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008 107
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
ноидальной оболочки спинного мозга произво- округлую, овоидную форму, могут быть в фор-
дится иссечение арахноидальной оболочки по ме песочных часов (гантелеобразные), достигая
периметру опухоли и поэтапное, пофрагментар- величины в среднем 2—3 см (в области конского
ное удаление. При вентролатеральном распо- хвоста и при выходе в паравертебральную об-
ложении патологического образования следует ласть они могут достигать больших размеров).
пересечь зубовидые связки с двух сторон, тем Невринома приводит к типичным костным изме-
самым появляется возможность умеренно роти- нениям, хорошо определяемым при обычной
ровать спинной мозг для большей визуализа- спондилографии. Миелография информативна
ции опухоли. Если при пересечении зубовидых только при небольших новообразованиях, не
связок доступ к опухоли недостаточен, то мож- вызывающих блока субарахноидального про-
но пожертвовать одним или двумя чувствитель- странства спинного мозга.
ными корешками с одной стороны. Во избежа- Хирургия при невриномах типа песочных
ние интраоперационных осложнений при вен- часов включает два этапа. На первом этапе
тральной и вентролатеральной локализации удаляют интравертебральную часть опухоли.
опухоли необходимо иметь эндоскопическую Для этого проводят разрез мягких тканей по
ассистенцию. линии остистых отростков, скелетируют дужки и
При локализации матрикса в области вну- проводят ламинэктомию на двух уровнях в ме-
треннего листка твердой мозговой оболочки сте расположения опухоли. Далее вскрывают
производится иссечение твердой мозговой обо- твердую мозговую оболочку и с помощью ми-
лочки в области матрикса опухоли и выделение крохирургического инструментария удаляют ин-
солидного компонента из окружающих ее травертебральную часть опухоли. На этом пер-
невральных структур. После удаления осуще- вый этап оперативного лечения заканчивают.
ствляется пластика дефекта твердой мозговой Второй этап оперативного лечения по удале-
оболочки. При локализации матрикса в области нию экстравертебральной части этой опухоли
наружного листка твердой мозговой оболочки, проводят после заживления раны, оставшейся
при экстрадуральном ее росте выполняется после первого этапа, как правило, спустя 3—
продольное рассечение дурального мешка на 4 нед после него. Для этого из отдельного раз-
расстоянии 0,3—0,7 см и производится ревизия реза на стороне опухоли подходят к экстравер-
субдурального пространства для исключения тебральной части опухоли, резецируют сустав-
распространения патологического образования ные отростки в месте опухоли, тем самым
интрадурально. Техника и тактика хирургиче- расширяют межпозвонковые отверстия, через
ских манипуляций схожа с интрадуральным ро- которые растет опухоль, и с помощью микрохи-
стом. Пожилой возраст пациентов при отсут- рургического инструментария с использование
ствии тяжелой соматической патологии и гру- костных ложек и пистолетных кусачек удаляют
бая степень выраженности неврологического экстравертебральную часть опухоли [3].
дефицита не являются противопоказаниями для Существенным недостатком этого способа
проведения операций; все противопоказания, является его высокая травматичность. Известен
связанные с сопутствующими заболеваниями и другой способ хирургического удаления гигант-
возрастными изменениями, носят относитель- ских экстрамедуллярных (экстраинтраверте-
ный характер. Радикальное удаление опухолей бральных) опухолей спинного мозга типа пе-
возможно в 92—97% наблюдений. Рецидивы по- сочных часов, который наиболее часто исполь-
сле удаления спинальных менингиом возникают зуется в практике. Производят ламинэктомию
в 2,5—4% наблюдений и, как правило, в сроки на одном или двух уровнях с сохранением су-
свыше 5 лет с момента операции [1—5, 7]. ставных отростков позвонков [2]. На первой
Невриномы корешков спинномозговых нер- стадии рассекают твердую мозговую оболочку и
вов чаще наблюдаются в шейном и грудном удаляют интравертебральную часть опухоли,
отделах, чем в поясничном. Невриномы имеют как правило, кускованием, с использованием

108 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008


Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

микрохирургического инструментария. На вто- влечь за собой серьезный неврологический де-


рой стадии удаляют эктравертебральную часть фицит.
опухоли. Для этого резецируют суставные от- Тактика хирургического лечения при опухо-
ростки, тем самым расширяя межпозвонковое лях, поражающих позвоночник, вызывающих
отверстие и выделяя перешеек опухоли, и уда- компрессию невральных структур. Оптималь-
ляют экстравертебральную часть опухоли. ным лечением в настоящее время является
Недостатком этого хирургического метода яв- вертебропластика. В случае когда имеется эпи-
ляется то, что производится резекция важных дуральный компонент, лечение проводится в
опорных образований позвоночника, что приво- два этапа. На первом этапе выполняется вер-
дит к его нестабильности. Проведение данной тебропластика, а на втором удаляется эпиду-
операции по удалению опухоли в связи с ральный компонент ангиомы. Лечение комбини-
расширением операционного доступа (дополни- рованное. После максимально радикального хи-
тельным разрезом, подходом к экстраверте- рургического удаления опухоли применяется
бральному узлу, резекцией суставных отростков лучевая и химиотерапия.
и удалением опухоли методом кускования) не- Учитывая агрессивность злокачественных
редко удлиняет время проведения операции до опухолей и метастазов, очередной задачей
5—6 ч. нейрохирурга становится удаление патологиче-
Тактика оперативного вмешательства при ского образования и стабилизация позвоночного
эпендимомах терминальной нити. Как правило, столба [14, 15]. Удаление патологического об-
ламинотомия выполняется на всем протяжении разования и измененного позвонка проводится
распространения патологического образования. из широкого доступа поэтапно с выполнением
Учитывается то, что выполнение ламинотомии тщательного гемостаза во избежание большой
на большом промежутке (более трех уровней) кровопотери. Поражение позвоночника ведет к
может привести к деформации позвоночного его нестабильности, что требует стабилизации
столба. В собственных наблюдениях производи- опорно-двигательного аппарата. Способы ста-
лась ламинотомия на уровне верхнего полюса билизации зависят от уровня поражения позво-
патологического образования. Проводилось вы- ночника. При выполнении стабилизирующих
деление апикальной части опухоли с пересече- операций на краниовертебральном уровне ис-
нием терминальной нити, ревизия субдурально- пользуют различные методы переднего и зад-
го пространства в пределах доступа, и, если него атлантоаксиального спондилодеза и окци-
патологическое образование располагалось питоспондилодеза с применением костных
свободно от корешков конского хвоста, удаля- трансплантатов, металлических устройств, фик-
лось тотально. При невозможности выделения саторов из сплава никелида титана с эффектом
и удаления патологического образования до- памяти формы, конструкций из пористого нити-
ступ расширялся во избежание повреждения нола. В шейном отделе операции выполняются
корешков конского хвоста и сосудистых сплете- из переднего доступа с использованием раз-
ний. личных имплантируемых вентральных конструк-
В наблюдениях при тотальном удалении па- ций. При этом выполняется резекция тела по-
тологического образования с пересечением врежденного позвонка, при необходимости де-
терминальной нити рецидивов и неврологиче- компрессия спинного мозга, после чего произ-
ского дефицита не отмечено. При частичном водятся различные виды корпородеза [8]. Опе-
удалении и невыполненном курсе лучевой рации на грудном отделе позвоночного столба
терапии отмечался продолженный рост опухоли производят из переднебокового и заднебоково-
с рубцово-спаечными изменениями в области го доступов, выбор фиксации определяется
предыдущего оперативного вмешательства. В уровнем и степенью поражения позвонков. При
этом случае тотальное удаление может по- дорсальном доступе используются различные
виды крюков, фиксирующихся за дужку (лами-
Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008 109
Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухо-
лей
нарные), ножку (педикулярные), поперечный 1. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия
отросток (трансверсальные) и траспедикуляр- позвоночника спинного мозга и периферических
нервов, 1998.
ные винты. После этого монтируется полисег- 2. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М.: Меди-
ментарная система и проводится коррекция де- цина, 1990. 351 с.
формации путем дистракции или контракции с 3. Павловский Я.И. Опухоли спинного мозга и позво-
ночника. Харьков, 1941. 292 с.
помощью специального инструментария. 4. Пастушин А.И. Хирургическое лечение больных
Стержни жестко фиксируются гайками в пазах старших возрастных групп при компрессии спин-
винтов и поперечными фиксаторами. ного мозга менингиомами // Нейрохирургия. 1983.
При поражении задних структур нижнегруд- Вып. 16. С. 31—34.
5. Раздольский И.Я. Опухоли спинного мозга и по-
ного и поясничного отделов позвоночного стол- звоночника. М., 1958.
ба осуществляют транспедикулярный спондило- 6. Стародубцев А.И. Ранняя диагностика и хирурги-
ческое лечение опухолей спинного мозга и позво-
дез из заднего и заднебокового доступов. ночника: Дис. … д-ра мед. наук. М., 1985.
Заключение 7. Харитонова К.И., Окладников Г.И. Патогенез и
диагностика опухолей спинного мозга. Новоси-
Многолетний опыт и стремительное разви- бирск, 1987.
8. Ashman R.B., Galpin R.D., Corin J.D., Johnston C.E.
тие медицины позволяют диагностировать па- Biomechanical analysis of pedicle screw instrumentation systems in a corpec-
тологический процесс и тем самым предупре- tomy model // Spine. 1989. V. 14. P. 1398—1405.
9. Cristante L., Herrmann H.D. Surgical management of in-
ждать его дальнейшее развитие. Применение tramedullary spinal cord tumors: functional outcome and sources of mor-
адекватных хирургических доступов и изуче- bidity // Neurosurgery. 1994. Jul. V. 35 (1). P. 69—74; discussion 74
ние особенностей удаления опухоли для каж- —76.
10. Greenberg М.S. Handbook of Neurosurgery. Florida: Lakeland, 1997.
дой локализации и варианта распространения
11. Lazorthes G., Gouaze A., Djindjian R. Vascularisation et
спинальных опухолей, а также использование Circulation de la Moelle Epiniere. Masson & Cie, Editeurs, Paris, 1973.
микроскопа и микрохирургического инструмен- 12. Mahmood A., Cacammo D.V., Tomechek F.J. Atypical and
тария позволило уменьшить объем доступа и malignant meningiomas: clinicopathological review // Neurosurgery. 1993.
V. 33. P. 955—963.
повысить радикальность оперативного вмеша- 13. Ortaeskinazi H., Postaici L., Oral Z. Spinal meningiomas //
тельства. Использование микрохирургической Chir. Organ. Mov. 1998. V. 83. P. 191—195.
техники и современных фиксирующих систем 14. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. et al. Direct de-
compressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression
позволило ускорить сроки реабилитации. Все caused by metastatic cancer: a randomised trial // Lancet. 2005. V.
это позволяет снизить количество возникающих 366. P. 643—648.
рецидивов, повысить реабилитационный потен- 15. Riley L.H., Frassica D.A., Kostuik J.P. et al. Metastatic
Disease to the Spine: Diagnosis and Treatment // Instr. Course Lect.
циал пациентов, уровень социальной адаптации
2000. V. 49. P. 471—477.
и качество жизни. 16. Rohde V., Voigt K., Grote E.H. Intra-extradural hemangio-
blastoma of the cauda equina // Zentralbl. Neurochir. 1995. V. 56. P.
Литература 78—82.
17.

110 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 5, 2008

Оценить