Вы находитесь на странице: 1из 2

LLC “United Search & recruiting Agency Limited”

1, Ak. Korolyova str., pr.38, Odessa, 65101, Ukraine


tel.: +38 048 747 1 888, off. mob: +38 067 481 02 97
e-mail: usal_af@ukr.net

APPLICATION FORM
Position:
Surname: Name: Middle name:

Date and country of birth: Nationality:

Home address:

Phone: e-mail:

Next of kin name: Relationship:

Next of kin address: / Phones:


Children under 18
Marital status:
(name / date of birth): , ,
Colour of Hair: Colour of Eyes: Height: Weight: Size: Shoes:

Education: Level of English:

US visa Number: Issue: Expiry: Place of Issue:

SEA SERVICE

Vessel type Sign on


M/E type Owner
Vessel name (y. b.) Rank DWT M/E (HP)
(model) (manager)
Flag Sign off

PASSPORTS
Примечание:
Фактом направления своего резюме в ООО "ЮСАЛ" любым способом (с помощью анкеты на сайте, путем направления электронным письмом,
заполнения в офисе, иными способами) кандидат на вакантную должность подтверждает свое согласие на обработку представленных им
персональных данных в соответствии с Законом "О персональных данных" с целью рассмотрения кандидатуры на вакантную должность на срок,
необходимый для достижения данной цели с правом оператора/менеджера осуществлять все действия с предоставленными персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обезличивание, уничтожение, блокирование.

(дата) Ф.И.О. ______________________________________________________________(подпись)


LLC “United Search & recruiting Agency Limited”
1, Ak. Korolyova str., pr.38, Odessa, 65101, Ukraine
tel.: +38 048 747 1 888, off. mob: +38 067 481 02 97
e-mail: usal_af@ukr.net

Number Issued Expiry Place of issue


National Passport
Seaman Book
International Passport
CERTIFICATES
Certificates (Qualification) Number Place of issue Issued Expiry
Certificate Of Competency (Grade):
Endorsement (Grade):
Basic Safety Training STCW 78/95
Advanced Fire Fighting
Proficiency in Survival Craft
Fast Rescue Boats
Medical First Aid / Medical Care
Hazardous Cargoes
GMDSS general operator
Radar Navigational used ARPA
AIS
ECDIS
Ships Security Officer
Ships Safety Officer
Security Duties
Security Awareness
Ship Handling Arrangements
Large Ship Handling
Yellow Fever
Bridge/Engine Team Management
Maintenance of Electrical & Electronic Equipment
Tanker Familiarization
Oil Tanker
Chemical Tanker
Gaz Tanker
Inert Gaz System
Crude Oil Washing
Ro-Ro
Passenger Ships
Other:
FLAG STATE DOCUMENTS (PASSPORTS, ENDORSEMENTS)
Passport, Licence Number Issued Expiry Flag State
Seaman Book
Endorsement
Seaman Book
Endorsement
Seaman Book
Endorsement

Примечание:
Фактом направления своего резюме в ООО "ЮСАЛ" любым способом (с помощью анкеты на сайте, путем направления электронным письмом,
заполнения в офисе, иными способами) кандидат на вакантную должность подтверждает свое согласие на обработку представленных им
персональных данных в соответствии с Законом "О персональных данных" с целью рассмотрения кандидатуры на вакантную должность на срок,
необходимый для достижения данной цели с правом оператора/менеджера осуществлять все действия с предоставленными персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обезличивание, уничтожение, блокирование.

(дата) Ф.И.О. ______________________________________________________________(подпись)