Aborto

El aborto se define como la interrupción del embarazo antes de la 20 semana de

gestación, o con embrión o feto menor de 500 gr, independientemente del carácter
espontáneo o provocado del mismo.

Epidemiologia

Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los
embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si
incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente (abortos infra o
preclínicos).
En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad
de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta
al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

ETIOLOGÍA
El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida.
Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:
– Ovular: anomalías genéticas.
– Maternas: anatómicas.
• Endocrinas.
• Infecciosas.
• Inmunológicas.
• Ambientales y iatrogénicas.

a) Anomalías genéticas
Es la causa más común de aborto espontáneo (del 50 al 70%). La proporción de
anomalías cariotípicas disminuye a medida que avanza la gestación. Las
alteraciones cromosómicas más frecuentes en el primer trimestre son las trisomías
autosómicas, sobretodo la del 16, dependen de factores como la edad materna,
translocaciones equilibradas de los padres y fertilización tardía. En el segundo
trimestre destacan las trisomías 13, 18, 21, así como la monosomía 45 X0. En el
aborto de repetición las anomalías mas frecuentes son las translocaciones. En el
2-5% de estas parejas existe una translocación equilibrada.

b) Anomalías anatómicas o uterinas:

– Malformaciones uterinas: Sólo el 25% ocasionan pérdidas reproductivas,
destacando por frecuencia el útero tabicado (Figura 4). Paradójicamente,
anomalías más graves como el útero doble no incrementan la tasa abortiva debido
(según diferentes teorías) a que la base del problema no radica en el conflicto de
espacio, sino en alteraciones de la vascularización y nutrición endometrial
– Causa endometrial o implantatoria: Defecto de interacción embrión-
endometrio.
– Miomas uterinos: La localización es más determinante que el tamaño, siendo
los miomas submucosos los que con mayor frecuencia se relacionan con abortos,
por producir trastornos en la vascularización o compresión en el desarrollo del
embarazo (Figura 5).
– Sinequias uterinas: Se encuentra en el 15-30% de los casos de aborto habitual
(Figura 6).
– Insuficiencia ístmicocervical: Caracterizada por la incapacidad del cervix de
permanecer cerrado ante la distensión de la cavidad uterina que además puede
permitir el ascenso de microorganismos hacia el compartimento ovular.
Generalmente es secundaria a traumatismos cervicales.
– Otras: Placentación anormal, útero hipoplásico en mujeres expuestas al
dietilestilbestrol…

c) Trastornos endocrinos
– Defectos de la fase luteínica: Para la implantación y el mantenimiento del
embarazo es necesaria la correcta función del cuerpo lúteo (maduración
endometrial y nidación del blastocisto). La extirpación del cuerpo lúteo antes de la
séptima semana de gestación ocasiona aborto en casi todas las mujeres.
La insuficiencia luteínica es el trastorno hormonal más frecuente asociado al
aborto, pudiendo deberse a patología endometrial o a una insuficiencia
progesterónica. También puede ser consecuencia de una anomalía fetal que
ocasione alteraciones en el funcionamiento del cuerpo lúteo, observándose una
asociación con la trisomía 13.
Se han utilizado diferentes procedimientos diagnósticos como el registro
secuencial de la temperatura basal, la determinación de la concentración de
progesterona plasmática, la biopsia endometrial, la ultrasonografía y el estudio de
proteínas endometriales.
– Anomalías en la secreción de LH: La hipersecreción de LH en la primera fase
del ciclo es causa de aborto, lo cual se podría explicar si consideramos que este
aumento produciría una maduración prematura del oocito con reactivación de la
primera división meiótica antes de la ovulación. El envejecimiento precoz del
oocito antes de la fecundación ocasionaría una mayor frecuencia de anomalías
genéticas.
– Anomalías tiroideas: Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y
antiperoxidasa) con frecuencia aparecen elevados en pacientes abortadoras. Las
pruebas habituales de función tiroidea no han demostrado claramente su utilidad
clínica.
– Diabetes mellitus: No hay pruebas de que la intolerancia a los carbohidratos
produzca abortos con más frecuencia. No existe mayor riesgo de abortar en
mujeres con diabetes subclínica o bien controlada, si bien en DMID esta tasa es
dos o tres veces mayor que en la población general.

d) Causas infecciosas
Se relacionan con riesgo de aborto la exposición primaria en etapas iniciales de la
gestación, la capacidad inherente al microorganismo para producir una infección
placentaria, así como el desarrollo de un estado de portador y, por último, la
inmunodeficiencia causada por inmunosupresores, quimioterapia, corticoides y
SIDA. Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto
esporádico, aunque ciertos agentes infecciosos se relacionan más con éstos,
como los microorganismos productores de la viruela, cólera, paludismo,
toxoplasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum y Micoplasma
hominis. También causan abortos la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y
Virus Herpes Simple.
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa de abortos espontáneos.
La lues es la única enfermedad con efecto demostrado en el aborto recurrente.

e) Abortos de origen inmunológicos

Probablemente, el 80% de los abortos de origen desconocido tienen una base
inmunológica. El sistema inmune materno reconoce a la unidad feto-placentaria y
establece los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de éste podría ser
causa de aborto, observándose una mayor prevalencia de anticuerpos
autoinmunes órgano y no organoespecíficos.
Se habla de la producción de factores tóxicos (IgG, Interferón Gamma) para el
embrión y/o trofoblasto. El lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida
a presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Otros procesos autoinmunes que
cursan con niveles elevados de Acs. Antinucleares y antitiroideos también serían
causa de abortos.
– Anticuerpos y síndrome antifosfolipídico: Se conoces tres tipos de
anticuerpos antifosfolipídicos con trascendencia clínica: anticoagulante lúdico,
anticuerpos anticardiolipina y los falsos positivos de la serología luética. Estos
anticuerpos ocasionan pérdidas gestacionales recurrentes por posibles
interferencias en la formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
venosas, trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune. La evidencia de estos
cuadros clínicos y el aumento de los anticuerpos anticardiolipina definen el
Síndrome Antifosfolipídico, que aparece en el 7 al 30% de los casos de LES. Los
abortos aislados no suelen asociarse con la presencia de cuerpos
antifosfolipídicos. El síndrome antifosfolipídico se trata con ácido acetilsalicílico, e
incluso con heparina y sus beneficios están comprobados. Estos tratamientos se
instauran inmediatamente al conocimiento de la gestación aunque, de forma ideal,
deberían iniciarse con carácter preconcepcional.
– Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha podido establecer su
participación en la génesis del aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
determinación sistemática. Enfermedades autoinmunes con afectación gonadal se
asocian a pérdidas recurrentes.
f) Causas ambientales
– Tabaco: La incidencia de aborto es mas frecuentes en fumadoras que en no
fumadoras, con independencia de la edad. Este aumento es función directa de la
cantidad de humo inhalado. Analizados los productos abortivos, no se encuentran
anomalías cariotípicas, lo cual habla a favor de la influencia directa del tabaco.
– Alcohol y tóxicos químicos: Teniendo en cuenta la multiplicidad de factores de
riesgo en la paciente alcohólica, no puede considerarse al alcohol como causa
directa de la pérdida reproductiva, si bien hay estudios que señalan un aumento
en la tasa de abortos espontáneos. Algunos tóxicos como el óxido de etileno,
derivados del caucho y solventes industriales también la aumentan.
– Cafeína: El consumo excesivo de cafeína en el embarazo se relaciona con
retraso del crecimiento y pérdida embrionaria.
– Radiaciones: Los procedimientos diagnósticos radiológicos no aumentan el
riesgo de pérdida reproductiva, retraso del crecimiento o malformaciones. No
obstante, la exposición del útero grávido a dosis de radiación terapéutica sí
incrementa la tasa de abortos. La ultrasonografía diagnóstica no constituye un
riesgo añadido.
– Contracepción: Tanto los anticonceptivos orales como el DIU (utilizados
preconcepcionalmente) no aumentan el riesgo de aborto que si se evidencia en
caso de gestación con DIU. El uso de espermicidas antes y durante el embarazo
no lo aumentan.
– Traumatismos: En contadas ocasiones de gran violencia pueden ocasionar
abortos. Existe relación causa-efecto sólo cuando la pérdida reproductiva es
próxima a la acción traumática.
– Edad materna: La tasa de abortos en mujeres de 40 años duplica la de
pacientes 20 años más jóvenes. Este incremento es multifactorial y depende de
procesos infecciosos, insuficiencia luteínica y alteraciones en la vascularización
endometrial.
– Trabajo: El trabajo nocturno aumenta la frecuencia de abortos, sobre todo en
aquellos casos que requieren una atención especial.
– Yatrogenia: La realización de métodos diagnósticos invasivos durante la
gestación como la amniocentesis, biopsia corial o funiculocentesis, puede
favorecer su pérdida. El riesgo descrito es del 1-3% de pérdidas gestacionales y
éstas tienen una clara relación con la experiencia del especialista que realiza la
técnica.

CLASIFICACIÓN
1. Según la intencionalidad
a) Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas
destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad
o ilegalidad.
Puede ser:
– Libre: bajo el derecho que tendría la mujer para interrumpir su embarazo por el
sólo hecho de no ser deseado.
– Psicosocial
– Eugenésico: cuando se predice que nacerá un feto con defecto o enfermedad.
– Terapéutico: por razones de salud materna.
– Mixto: cuando en el embarazo múltiple se realiza una reducción selectiva
embrionaria o fetal para que los restantes tengan mayor probabilidad de sobrevivir.
– Ético: Cuando el embarazo es fruto de una agresión sexual.
b) Aborto espontáneo o involuntario: en el cual no interviene la acción humana de
forma intencionada.
– Amenaza de aborto: se caracteriza por metrorragia escasa acompañada o no de
dolor en hipogastrio tipo cólico
– Aborto inminente o inevitable: caracterizado por la irreversibilidad del proceso
(Figura 2).
– Aborto retenido o diferido: en el que persiste el producto de la concepción tras la
interrupción del embarazo. Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la
gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco
gestacional. Su causa más importante es la alteración cromosómica (Figura 3).
– Aborto habitual o recurrente: perdida de tres o más embarazos
espontáneamente de forma consecutiva o cinco o más no consecutivos.

3. Según su terminación
– Aborto completo: el producto de la concepción es expulsado en su totalidad.
– Aborto incompleto: el producto de la concepción no es expulsado en su totalidad,
quedan restos abortivos dentro de la cavidad uterina.

4. Según su edad gestacional

– Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de
nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco
semanas de gestación).
– Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en
embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la
veintidós semanas gestacionales).

5. Según las consecuencias

– Aborto no complicado.
– Aborto complicado: Infección (aborto séptico), hemorragia…

FORMAS CLÍNICAS
La hemorragia es el signo más frecuente de todas las formas clínicas de aborto,
variando desde un discreto spotting asintomático a un cuadro de shock. La
presencia de dolor hipogástrico y contracciones no es constante. El tamaño del
útero puede ser, o no, acorde con la edad gestacional, en cuyo caso se
sospecharía la expulsión previa del saco embrionario. El cuello uterino puede estar
cerrado o presentar dilatación, mostrando o expulsando restos abortivos (Figura
7). Se distinguen varias formas clínicas de aborto, destacando en la práctica las
situaciones de amenaza de aborto, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido
y el aborto séptico.

Amenaza de aborto
Define la situación clínica de una metrorragia antes de la semana 20 de
amenorrea con tamaño acorde a la edad gestacional. El cuello uterino está
cerrado y en general cursa sin dolor ni otros síntomas, salvo leves molestias
abdominales de tipo menstrual o lumbalgias inespecíficas. Generalmente existe
evidencia ecográfica de gestación intrauterina con desarrollo acorde a la edad
gestacional. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras causas de
metrorragia, como pólipos cervicales, lesiones erosivas o ulcerativas a este nivel y
casos sospechosos de malignidad.
En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es intrauterino; si el embarazo
es muy precoz y los hallazgos ecográficos no son diagnósticos puede ser de
utilidad la determinación seriada de beta-HCG o la repetición de la exploración
ecográfica al cabo de unos 7-10 días que evidenciará la evolución de la gestación.
En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronóstico es muy bueno, con
evolución normal de la gestación en el 90-96% de los casos, salvo en abortos de
repetición, en los que el riesgo de recidiva es de un 22% aún en presencia de
latido cardiaco fetal. La existencia ecográfica de vesícula vitelina es un signo de
buen pronóstico. También existe una serie de signos ecográficos de mal
pronóstico que suponen un mayor riesgo de pérdida gestacional, como la
presencia de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por minuto,
vesícula gestacional pequeña e irregular y la presencia de un hematoma subcorial
mayor del 25% del volumen del saco gestacional (Figuras 8, 9 y 10).

Amenaza de aborto Indicaciones

En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preciso realizar tratamiento. Si la
ecografía no demuestra la existencia de embrión o hay una discordancia con el
tiempo de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 semanas.

Aborto en evolución
Cuadro clínico caracterizado aumento en la intensidad de los dolores,
contracciones y del sangrado, con modificaciones cervicales. El dolor es tipo cólico
de intensidad mayor, muy semejante y usualmente descrito por la paciente como
“tipo parto”, y que no cede al reposo y muy poco a medicación analgésica. El
sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de coágulos, que a la
especuloscopia se comprueba de origen uterino. Al tacto genital hay
modificaciones cervicales, cuello central y el orificio cervical externo dilatado de
manera variable, pero el interno está cerrado; Los fondos de sacos se percibirán
amplios y el útero se percibe poco reblandecido y con actividad (contraído). No se
alcanza ni a visualizar membranas las cuales se encuentran integras, ni a palpar
embrión o feto a través del cuello.
Dx:
-El embarazo debería ser confirmado por la historia clínica y B-HCG.
-Tacto vaginal
-Ecografía que nos indique feto o embrión vivo
Conducta:
-El tratamiento expectante es una alternativa en el aborto en curso en fases
iniciales, se procurará evitar la pérdida del embarazo, donde el tratamiento es
conservador: mantener reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado
su verdadera utilidad.
-La evaluación pre-aborto debe incluir un test de laboratorio para grupo sanguíneo
y factor Rh cuando esté clínicamente indicado, o haya condiciones de riesgo
conocidas.
-El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o
sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de
HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.
-Hospitalizar
Los apoyos diagnósticos y el manejo no difieren del utilizado en la amenaza de
aborto.
-la ecografía debe hacerse diariamente
Pronostico:
La evolución ulterior mostrará una disminución de los signos y síntomas
anteriores, que de atenuarse y desaparecer permiten la continuación de la
gestación, pero que de intensificarse, llevarían este cuadro a la siguiente etapa
evolutiva del aborto (inevitable).

Aborto inevitable:
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con
modificaciones cervicales o ruptura de membranas (estando el cuello uterino
dilatado). En estas condiciones, es seguro que va a producirse un aborto. Con
frecuencia empiezan las contracciones uterinas para provocar un aborto o bien
aparece una infección. Muy rara vez se presenta perdida del líquido por vía
vaginal durante la primera mitad del embarazo sin consecuencias serias. Tal
eventualidad puede explicarse de varias maneras: las membranas pueden cerrar
la solución de continuidad; el líquido puede acumularse entre el corion y el amnios,
con la consiguiente rotura del cordón, permaneciendo el amnios intacto, y por
ultimo puede confundirse en una etapa precoz o tardía del embarazo con la orina.

Clínica:
Se establece en pacientes con aumento del dolor y del sangrado genital y que
presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se
alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrión o feto.
Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual
ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo,
en ausencia de dolor y de sangrado. A la especuloscopia es evidente la
metrorragia, hay coágulos en cantidad variable en el conducto vaginal, se observa
el cérvix dilatado y a su vez las membranas ovulares (protuidas o no). El signo
Tarnier es positivo, en los casos de ruptura de membranas. Al tacto genital, los
fondos de sacos abombados, sobre todo el anterior por la formación del canal
cervico-segmentario y los orificios cervicales –ambos- están dilatados,
frecuentemente palpando partes del contenido uvular.
Diagnóstico:
Historia clínica y examen físico
Conducta:
-Si en una fase precoz del embarazo se produce la expulsión repentina de líquido,
que sugiere la rotura de las membranas, antes de que la paciente sangre o tenga
dolor, se le aconsejara guardar cama y se mantendrá en observación y si pasada
las 48 horas no hay más expulsión de líquido, ni hemorragia, ni dolor, puede
permitirse que la paciente se levante y pasada las 48 horas que continúe con sus
actividades.
-En cambio, si la expulsión de líquido va seguida de hemorragia y dolor, o si se
presenta después que lo hayan hecho la hemorragia y el dolor, el aborto es
inevitable.
Hay que hospitalizar a la paciente y administrar liquidos EV. Determinar Hb, hcto,
grupo sanguíneo y factor rh ya que puede presentarse choque, para proceder a
una transfusión.
Hasta las 13-14 semanas se practica aspiración por legrado o aspiración uterina.
Si la gestación es mayor de 14 semanas, se utilizan infusiones de oxitocina a las
dosis de 20, 50 y hasta 100Uds o prostaglandinas como el misoprostol, 200mcg
cada 4 horas por VV o VO, sin sobrepasar los 1200mcg/24h, para provocar
expulsión del feto y luego proceder al legrado. El curetaje o curaje se puede
efectuar bajo anestesia general o conductiva, dependiendo del estado de la
paciente, las normas de la institución y la preferencia del médico tratante y
anestesiólogo.

ABORTO CONSUMADO
Aborto completo: Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese
posterior de la hemorragia y del dolor. En el examen clínico, al tacto bimanual,
podemos encontrar el cuello dilatado y un cuerpo uterino disminuido de tamaño,
como consecuencia del proceso se produce retracción uterina y cierre de los
vasos del lecho placentario.
En la ecografía no se evidencia material residual ovular o fetal.
Conducta: El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser
tratado en forma conservadora, la conducta será sólo observar a la paciente en el
tiempo.
Si hay dudas o la paciente no trajo todo el material expulsado, la ecografía permite
determinar la presencia o no de restos. En embarazos <8 semanas en los cuales
la ecografía muestra ausencia de restos, no se requiere tratamiento.
En gestaciones mayores, sin sintomatología, con útero bien involucionado, se
puede aceptar la misma conducta, pero requiere mayor vigilancia.
No obstante, cada día se extiende más el criterio de efectuar las intervenciones
quirúrgicas para revisar la cavidad y extraer cualquier resto ovular

Aborto incompleto:
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un
cuello con modificaciones y sangrado variable.
El feto y la placenta son susceptibles a expulsarse juntos antes de la décima
semana y separadamente, después. Incluso pareciendo que el feto y la placenta
se expulsan en su totalidad puede algún segmento placentario se desprenda
quedando adherido al útero. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o
en parte, se produce hemorragia más o menos tarde, siendo este el principal y
menudo el único signo de aborto incompleto. En este caso hay invariablemente
hemorragia; esta es a menudo profusa y puede ser masiva hasta el punto de
causar choque profundo. A medida que el proceso del aborto continúa, las
contracciones uterinas junto con la expulsión del feto y del líquido amniótico,
produce una separación cada vez más acentuada. Si la placenta se desprende por
completo, las fibras musculares se contraen sobre los vasos sanguíneos que
existen en sus intersticios, cesando así la perdida de la sangre. Sin embargo, si el
tejido placentario permanece en parte unido y en parte desprendido, los vasos
existentes en la parte denudada de la placenta sangran con profusión al carecer
de la constricción que proporcionan las fibras musculares.
Este principio general de que la separación parcial de la placenta produce
hemorragia es uno de los más importantes de toda la obstetricia. Mientras que la
placenta permanece completamente unida es obvio que resulta imposible la
hemorragia proveniente de la zona de implantación placentaria. Estando la
placenta separada por completo la hemorragia proveniente de la zona de
implantación placentaria es, por lo general, controlada con eficacia por la
contracción del miometrio. Sin embargo, una placenta parcialmente desprendida
provoca siempre hemorragia obstétrica.
Clínica y dx:
La tríada clínica característica es metrorragia, dolor cólico hipogástrico y presencia
de restos ovulares a la especuloscopia. Al examen ginecológico se detecta un
cuello dilatado (orificio cervical interno) y un útero algo aumentado de tamaño
(menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido antero
posterior.
Manejo:
-Hospitalización.
- Vía venosa permeable
- Solicitar hemograma completo, tipiaje
- Solicitud de concentrado globular
-Ecografía pélvica, esta última para confirmar ausencia de contenido embrio-fetal.
-Estabilización hemodinámica. (Cuando la tensión arterial desciende a un nivel
críticamente bajo, la hemorragia uterina cesa temporalmente)
-Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso
hemodinámico y el sangrado es escaso el curetaje se realiza con ayunas cumplida
(mínimo 6 hrs).
- Enviar todo el material extraídoa estudio anatomopatológico.
- En caso de pacientes Rh negativas proceder a indicar Inmunoglobulina Anti-D.
- Antibioticoterapia en caso de infección o su sospecha
- Citar a control en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar
necesidad de realizar estudio etiológico y consejo reproductivo a la pareja.
- Asesoría y consejería en Planificación familiar

El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con

cureta o por aspiración.
La evacuación quirúrgica debe realizarse hasta la semana 12 de gestación para
minimizar estas complicaciones. Luego de las 12 semanas de gestación, la
evacuación uterina ha de hacerse, primero, mediante la inducción de
contracciones uterinas con uterotónicos como prostaglandinas u oxitocina hasta
lograr la expulsión de las partes fetales, y luego sí proceder a la aspiración o
legrado de la cavidad para asegurar la expulsión completa de los componentes
ovulares y placentarios (8). Las técnicas quirúrgicas son de elección cuando se
presenta sangrado abundante e inestabilidad hemodinámica, así como infección
intrauterina. Además, permiten obtener tejidos para cariotipo en casos donde sea
necesario. Siempre es necesaria la evaluación e inducción de la maduración
cervical previa a cualquier tratamiento quirúrgico del aborto incompleto e
inevitable, pues favorece la dilatación y disminuye el riesgo de traumatismo e
incompetencia cervical en gestaciones futuras.
El legrado simple
Es el procedimiento más sencillo de evacuación uterina. Con la paciente
anestesiada y posición ginecológica, se aplica una valva vaginal y se pinza el
cuello uterino, traccionando para evitar la perforación. A continuación se mide la
cavidad uterina usando un histerómetro. Posteriormente, si el cuello está cerrado,
se procede a su dilatación con tallos de Hegar, esto podría evitarse si se realiza
preparación cervical previa. Si por el contrario está dilatado, se introducirá
directamente la cucharilla o legra, eligiendo la de mayor tamaño que quepa por el
orificio cervical. Introducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de
retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo hasta evacuar
la cavidad uterina. *separador vaginal doyen*

Aborto diferido
Se utilizaba para referir aquellos productos muertos de la concepción retenidos por
varios días, semanas e incluso meses dentro del útero con orificio cervical cerrado
puede acompañarse o no de sangrado variable.
Hasta las 10 semanas se denomina huevo muerto retenido. Al principio del
embarazo la clínica es la habitual con amenorrea, nausea, vómitos, cambios
mamarios y crecimiento uterino, pero después de la muerte del embrión no
siempre aparece hemorragia vaginal u otros síntomas de amenaza de aborto.
Actualmente es más frecuente que en épocas anteriores, como consecuencia del
tratamiento mal indicado de la amenaza de aborto con gestágenos (progesterona).
Si el feto y la placenta mueren de manera simultánea o si la muerte fetal sigue de
cerca a la muerte de la placenta, el aborto ocurre con bastante rapidez. Sin
embargo si la placenta sigue viva, se producirá continuamente progesterona,
entonces habrá retención prolongada del producto de la concepción.
Clínica y Diagnóstico
Puede establecerse clínicamente por la falta de progresión de la altura uterina o
crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino del que correspondería
por la amenorrea, la desaparición o regresión de los síntomas de embarazo
(silencio hormonal), cérvix está cerrado, pueden aparecer discretas metrorragias,
la mujer adelgaza unos kilogramos, muchas carecen de síntomas durante este
periodo a excepción de la amenorrea persistente.
Puede corroborarse con: así como por la ecografía con ausencia de actividad
cardiaca en embriones con longitud cráneo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura
11). Gestación anembrionada: El huevo huero se diagnostica ante la presencia de
un saco ovular vacío de 17 mm o más sin eco embrionario en su interior o saco
ovular mayor o igual a 13 mm sin vesícula vitelina, independientemente de la
clínica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se considera como un embarazo
en el que se ha producido la resorción completa del embrión más que como una
gestación en la que éste no ha existido.
Conducta:
-En abortos retenidos hecho el diagnostico debe procederse a vaciamiento uterino
-En abortos mayores de 14 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs
vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico.
Manejo expectante: Consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso
de aborto (expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número importante
de casos, obviando la necesidad de hospitalización y curetaje o facilitando el
procedimiento de dilatación y curetaje. Pueden esperarse de 10-14 dias desde el
momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para
vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la
paciente o por interés de obtener una muestra de tejido adecuada para examen
(histopato-citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. Si la
paciente y su familia o entorno entiende que no corre mayor riesgo y la posibilidad
de complicaciones es menor si se espera el inicio espontaneo del aborto, mientras
la determinación seriada de fibinogeno se mantenga en cifras normales. La
expulsión suele ocurrir en unos 10-14 dias.
Si la paciente no desea esperar, se puede recurrir a la maduración cervical con
prostaglandinas y posteriormente vaciamiento uterino.
Se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 µg por vía
sublingual con tasas de éxito de 50 al 93%

*Laboratorio: Solicitar hemoleucograma, grupo y Rh. Frente a un aborto retenido

de más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la
posibilidad de coagulación intravascular diseminada (CID). En estos casos solicitar
recuento plaquetario y productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Si hay
sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan alterados,
indicar perfil completo de coagulación.

El aborto recurrente
También denominado aborto espontaneo recurrente o aborto habitual, en su
definición más amplia, se define como 3 o más pérdidas consecutivas y
espontanea de embarazo clínico antes de las 20 semanas de gestación, fetos que
pesan menos de 500g y normalmente no pasan las 14 semanas de gestación.
Algunos autores toman que más 2 abortos ya se debe realizar valoración
completa. El aborto recurrente puede ser primario o secundario. Se denomina
abortadora recurrente primaria, si la pareja no ha tenido embarazos viables entre
sí, y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable previo,
independientemente del número de embarazos perdidos.
Los llamados embarazos subclínicos, que en su mayoría, la mujer no alcanza a
reconocer por presentar escaso o ningún atraso menstrual. Afortunadamente solo
el 5% de las parejas en edad reproductiva experimentan 2 abortos espontáneos
clínicamente consecutivos, y entre 1-3 % sufren 3 o más abortos. El riesgo de
tener un aborto espontáneo es de aproximadamente 15%, y este riesgo aumenta
26% después de dos pérdidas clínicas de embarazo, 32% después de tres y 40%
después de cuatro pérdidas de embarazo espontáneas consecutivas.

FACTORES GENÉTICOS
Se pueden presentar también causas genéticas no relacionadas con alteraciones
en los cromosomas del embrión, los cuales ocupan aproximadamente un 40% de
las causas de aborto recurrente por factor genético. Su incidencia aumenta entre
mayor sea el número de pérdidas y madre en edades extremas. Dentro de estas
causas se encuentran los factores maternos y factores paternos
Paternos: alteración cromosómica del espermatozoide tales como la
hiperespermia u oligospermia y la edad paterna, ya que hay estudios que
comprueban que mujeres con parejas entre los 35 y 39 años de edad, o mayores
de 40 años presenta mayor riesgo de presentar aborto recurrente que en mujeres
con parejas menores de 25 años, independientemente de la edad de la mujer y
patologías o hábitos asociados
Maternos están el síndrome antifosfolípido, trombofilias.
Trombofilia
Es la tendencia a desarrollar trombosis debido a anormalidades en el sistema de la
coagulación. Si la madre tiene una tendencia hacia la trombosis, la placenta se
desarrolla en un microambiente trombogénico, lo cual conlleva a múltiples
pequeños infartos en la superficie uteroplacentaria e interfiere con la función
placentaria. El mecanismo teórico que induce patología en el embarazo es la
vasculopatía en el lecho placentario. La mutación del factor V de Leiden es la
trombofilia heredada más común. Cualquiera que contribuya con un camino
trombolítico no son compatibles con la vida.
Los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante del lupus y anticuerpos contra
anticardiolipina) reaccionan con proteínas del endotelio e inducen la activación
plaquetaria y trombosis. Hipótesis alternativas acerca del efecto deletéreo de los
anticuerpos antifosfolípidos hacia el embarazo incluyen una reacción específica al
trofoblasto expuesto en el lecho vascular placentario, el cual es citotóxico. El
síndrome antifosfolípido se caracteriza por la presencia de al menos un criterio
clínico y un criterio de laboratorio. Existe controversia acerca del papel de estos
anticuerpos en el primer trimestre.
FACTORES ANATÓMICOS
El útero septado es la anomalía congénita que más se relaciona con aborto
recurrente, con un riesgo de hasta 76% de aborto espontáneo entre los pacientes
afectados. El útero unicorne y bicorne se relacionan con menor frecuencia. La
presencia de adherencias intrauterinas, La interferencia con la implantación, la
falta de suministro sanguíneo adecuado y la restricción del crecimiento son los
mecanismos posibles de la pérdida recurrente.
FACTORES ENDOCRINOLÓGICOS
Las principales etiologías endocrinológicas son el síndrome de ovario poliquístico
(SOPQ), diabetes mellitus, hipotiroidismo y el defecto de la fase lútea Esta
etiología se ha ubicado dentro de las causas del aborto recurrente desde hace
tiempo, pero consideramos que se puede descartar como una causa específica,
ya que no existe evidencia científica actual que la describa como causante de
aborto recurrente, no existen métodos diagnósticos específicos para este defecto y
no hay tratamientos que sean específicos para este.
INFECCIONES:
C. trachomatis, Ureaplasma, brucellas. No por hipertermia sino por paso
transplacentario, causan aborto recurrente en II trimestre.

Hoy en dia las tres principales causas conocidas de aborto recurrente son las
trisomías, el síndrome de ovario poliquístico y el utero septado. Es posible que en
los años por venir su incidencia disminuya mientras el conocimiento sobre estas
aumente y se planteen nuevos tratamientos.

Diagnóstico:
Por lo que la evaluación clínica de una paciente con historia de PFR debe incluir lo
siguiente:
1. Historia obstétrica de los embarazos anteriores, con patrón y características de
las pérdidas previas.
2. Antecedente de exposición a drogas y tóxicos ambientales.
3. Infecciones ginecológicas.
4. Hallazgos asociados con el síndrome antifosfolípido primario.
5. Consanguinidad entre parejas con antecedentes de enfermedades o
alteraciones genéticas.
6. Historia familiar de PFR.
7. Examen físico general, incluyendo examen ginecológico.

Conducta:
Estudio básico:
-Ac. lúpico y anticardiolipinas (Ante un resultado positivo y confirmado, 6 a 8
semanas después, la paciente debe ser tratada con heparina y bajas dosis de
AAS en su singuiente embarazo)
-Histerosalpingografía.
-Ecografía
-Biopsia de endometrio
-Cariotipo de la pareja.

COMPLICACIONES
Las hemorragias y los procesos infecciosos son las complicaciones más
frecuentes, siendo menor su incidencia en los casos de aborto espontáneo que en
el provocado, que deberá sospecharse ante un cuadro postabortivo muy
hemorrágico o febril.
Inmediatas:
Hemorragia
Es la complicación más frecuente. Se debe a la retención de restos, la atonía de
las contracciones, así como también a las anomalías o malformaciones uterinas y
los miomas, laceraciones, desgarros del canal cervical y con menor frecuencia a
trastornos de la coagulación. La cuantía de la hemorragia es muy variable,
pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de shock, haciendo obligatoria
la evacuación uterina urgente.

El tratamiento adecuado debe controlar el sangramiento: Masaje uterino bimanual,

administración EV de uterotonicos a altas dosis (Oxitocina: 10-20Uds de manera
continua, Metergyn 0.2mg cada 2-4h o misoprostol 600-1000mcgs DU) y restituir
las pérdidas sufridas: soluciones salinas, expansoras plasmáticos, transfusiones.
El primer objetivo se logra con el legrado uterino y el uso de los oxitócicos.
Excepcionalmente tendrá que recurrirse a un procedimiento de cirugía mayor: la
histerectomía. La restitución de la sangre debe hacerse a partir del conocimiento
del volumen sanguíneo que debe tener normalmente la paciente, según su peso y
complexión, así como la cantidad de sangre que se juzga haya perdido, y de datos
objetivos como la tensión arterial y el pulso de la paciente. Administración de
líquidos cristaloides, - Vigilancia hemodinámica : PVC, de la diuresis, de gases
arteriales y venosos. - Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con
los líquidos se deben administrar inotrópicos: dopamina (3-5µg/kg/min) o
adrenalina. La paciente transfundida debe ser examinada posteriormente y se
continúa tratando, si fuera necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y
ácido fólico.

Perforación: ruptura del útero a nivel del fondo o cara posterior, perforándose una
víscera hueca (colon sigmoideo, recto) lo que lleva a peritonitonitis. Clínica:
sangrado genital o intraperitoneal  fiebre
Si se lesiona la arteria uterina  shock hemorrágico.
Una complicación postquirúrgica es la perforación uterina. Es infrecuente, en torno
al 0,2%. La favorecen la inexperiencia del cirujano, los abortos tardíos y la
multiparidad. El tratamiento varía en función de la sintomatología. Ante la
sospecha de perforación, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud
conservadora. La aparición de irritación peritoneal por lesión visceral, hemorragia
intensa o hematoma extenso son indicaciones de laparotomía urgente.
Suele ser pequeña, fundica y rara vez produce choque hemorrágico. Si la paciente
esta estable y asintomática se hospitaliza por 12-24h y se administran oxitócicos
EV.
Si sospecha hemorragia intraabdominal o lesión de asas intestinales u otros
órganos abdominales, se debe proceder a laparoscopia o laparotomía.

Tardías:
*Infección: La infección postaborto puede asociarse a complicaciones como
bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis, CID, shock séptico, endometritis,
insuficiencia renal, aborto séptico e incluso conducir a la muerte. De todos los
procedimientos terapéuticos el legrado por aspiración es el que conlleva menos
complicaciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones previas del
tracto genital, el aborto en fases tardías y el empleo de anestésicos locales.
*El Síndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el 60 % de los casos
secundario a un legrado uterino, disminuyendo su frecuencia mediante maniobras
suaves y precisas, eligiendo la técnica del legrado por aspiración en vez del
curetaje quirúrgico. No hay que olvidar que se puede provocar infertilidad en la
mujer debido a este síndrome. Las repercusiones psicológicas del aborto pasan a
menudo desapercibidas. En la mayoría de los casos es imposible anticipar o
detectar el sentimiento de angustia o indefensión de la paciente.
*Incompetencia cervical
*Isoinmunizacion Rh

Aborto séptico
El aborto séptico es una infección materna (de la placenta y el feto) consecuente
de un aborto provocado o espontaneo. La infección se centra en la placenta y hay
riesgo de que se propague hacia el útero causando infección pélvica, o de que se
convierta en sistémica, causando septicemia y daño potencial a órganos vitales
distantes. Diferenciar del aborto febril es aquel proceso abortivo que cursa con
hipertermia de origen extragenital y con ausencia de manifestaciones que sugieran
infección útero-ovular. Ejemplos: Virales, Infecciones Tracto Urinario, Infección
Extragenital coincidente (amigdalitis).
El aborto séptico puede convertirse rápidamente en una infección peligrosa e
incluso letal cuando el tejido infectado permanece en el útero, especialmente
cuando están presentes bacterias productoras de toxinas que logran entrar al
útero. A nivel mundial, la mayoría de los abortos sépticos se produce como
resultado de un aborto inseguro. La Organización Mundial de la Salud define el
aborto inseguro como "un procedimiento para terminar un embarazo no deseado
ya sea por individuos sin las habilidades necesarias o en un ambiente que no
cumple con las normas mínimas medias o ambos."
Es una de las causas más común de muerte materna en Venezuela, la infección
es la principal causa de mortalidad y el aborto séptico tiene el primer lugar con un
23%, el 3.04% terminan en histerectomía de emergencia.
En nuestra institución los abortos sépticos son más frecuentes en pacientes con
abortos provocados medicamente (Mysoprostol) que evolucionan sin controles
médicos ulteriores que confirmen el vaciamiento uterino total, bien por el temor de
la paciente a confesar el hecho, o bien por suponer que el aborto fue completo, en
ambos casos la consulta es tardía y se da precisamente ante la aparición de
signos generales de infección. Otras formas menos comunes de presentación
son: RPM de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ,
perforación por objetos punzantes.

Patogénesis
En la mayoría de los casos, la invasión de la cavidad uterina por microorganismos
es producto de prácticas abortivas ilegales con la finalidad de terminar con el
embarazo. Las infecciones asociadas con el aborto séptico son polimicrobianas,
derivadas de la flora normal de la vagina y el cuello, con la adición de patógenos
transmitidos sexualmente, como lo son aerobios gram positivos y negativos y
anaerobios facultativos como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. La
serie de eventos iniciados por la bacteremia o endotoxemia es compleja. La
activación local del sistema inmune y sus células efectoras, linfocitos T y
neutrófilos, es importante en el sitio de la infección. Si la inactivación local no es
posible mediante esta respuesta, se activan los mecanismos sistémicos con sus
células efectoras, leucocitos B y eosinófilos, productores de inmunoglobulinas y
enzimas capaces de iniciar la cascada de la inflamación, al liberar citoquinas,
histamina, serotonina y leucotrienos. Son estos productos los que causan los
síntomas clínicos, tales como el aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión
y activación del sistema de coagulación. En un principio, la infección se limita a los
restos ovulares, posteriormente, se disemina a las paredes uterinas, en forma de
metritis (grado I), luego se puede extender a los anexos, parametrio y peritoneo
(grado II) para, finalmente, extenderse más allá de la cavidad pelviana y producir
cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y choque séptico (grado III).
Clasificación y clinica
ABORTO SEPTICO GRADO I
Se Caracteriza Porque El Proceso Infeccioso Esta Localizado A Nivel Utero-Ovular
CLINICA
38.5ºC o mas, taquicardia, taquifigmia
Secreción intracavitaria modificada y fétida
Útero aumentado de tamaño, acorde o no a la edad gestacional, consistencia
pastosa (progresión a miometritis).
Dolor a la palpación bimanual del útero.
Modificaciones cervicales de acuerdo a forma clínica del aborto
ABORTO SEPTICO GRADO II
Se Caracteriza Por La Propagacion Del Proceso Infeccioso Por Contiguidad Hacia
Los Anexos O Por Via Linfatica Produciendo Parametritis
CLINICA
Se presenta clínica descrita para el aborto séptico grado I, agregándosele dolor a
la movilización del cuello uterino al examen ginecológico producto de la
parametritis y dolor a la palpación de los anexos a través de los fondos de sacos
de Douglas debido a la anexitis producida por la propagación por contigüidad.

ABORTO SEPTICO GRADO III

Proceso Infeccioso Diseminado Mas Alla De Estructuras Pelvicas Originando
Peritonitis, Septicemia, I.R.A, Tromboembolismos,
CLINICA
Manifestaciones generales: palidez cutánea mucosa, taquicardia, taquipnea,
oliguria, colapso cardiovascular (hipotensión, cianosis distal, llenado capilar lento),
CID, alteracion del sensorio
Manifestaciones locales: dolor abdominal espontaneo, Irritación peritoneal
secreción hemopurulenta muy fétida, Útero doloroso a la movilización lateral y
palpación
SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO
Alteración de estado de la conciencia (Agitación-Coma)
Hipotermia
Hipotensión que no responda a vasopresores
Hipertermia sostenida
Bradicardia sostenida
Distress Respiratorio
C.I.D
I.R.A
Shock Séptico

Aspectos diagnósticos. La paciente puede presentar la clínica clásica de un

aborto en evolución o de un aborto incompleto, sin manifestar la práctica de
maniobras abortivas invasivas de la cavidad uterina (se excluye aquí el uso de
medicamentos abortivos, que no alteran el medio microbiológico de la cavidad
uterina). El médico debe estar alerta a la presencia de signos indicativos de la
etiología infecciosa del problema, como lo son hipertermia, restos ovulares fétidos
y dolor a la movilización del útero y los anexos. Estos hallazgos catalogan el caso
como de aborto séptico y se deben iniciar las medidas tendientes a evitar la
progresión hacia el choque. Cuando éste se instala, las respuestas reflejas de los
arcos neuronales intactos producen una profunda vasoconstricción en todos los
órganos y sistemas, con deterioro del estado general, hipotermia, palidez cutáneo
mucosa, taquicardia, taquipnea, oliguria, colapso cardiovascular (hipotensión,
cianosis distal, llenado capilar lento) y falla multiorgánica. Los siguientes son los
criterios para considerar un aborto como séptico. 1. Temperatura superior a 38,5°
C en ausencia de otra causa que la explique. 2. Antecedentes de maniobras
abortivas. 3. Drenaje purulento a través del orificio cervical. 4. Leucocitosis
superior a 15 000 con neutrofilia y formas jóvenes en el recuento. 5.
Hipersensibilidad abdominal. 6. Hipotensión no acorde con el sangrado genital.
Los hallazgos de laboratorio Varían según la fase en la cual se encuentre la
paciente. El contaje de glóbulos blancos puede mostrar un incremento en la fase
inicial para al final disminuir severamente. Se puede observar una hiperglicemia
transitoria, producto de la liberación de catecolaminas y de la subutilización tisular
de glucosa como sustrato, debido a la hipoxia. Pueden identificarse trastornos de
la coagulación como trombocitopenia y prolongación de los tiempos de
protrombina y parcial de tromboplastina, que pueden llevar a una coagulación
intravascular diseminada. Las determinaciones de gases arteriales tienden a
reflejar una alcalosis respiratoria y una acidosis metabólica producto de la
subutilización de glucosa hasta lactato. En la mayoría de los casos, se identifican
restos ovulares que son los portadores de los gérmenes. La ecosonografía permite
observar estos restos como áreas ecorrefringentes de aspecto decidual más o
menos adheridas a alguna pared uterina. Generalmente, se acompañan de
coágulos que aparecen como pequeñas áreas fuertemente ecorrefringentes de
bordes irregulares. En caso de existir miometritis, se puede observar aumento de
la refringencia del miometrio. Es importante examinar los fondos de saco, porque
cualquier colección en ellos es anormal y sugiere perforación uterina.
Conducta
Medidas Generales:
1. Hospitalizar
2. Hidratación parenteral con control de PVC
3. Colocación de sonda Foley
Medidas específicas:
1. Oxitócicos 20-30Uds EV en solución fisiológica o RL
2. Antibioticoterapia
• Penicilina G cristalina: 2-4 millonesU hasta 10 millonesU EV STAT,
luego 5millonesU c/4-6h
• Cefalotina 1gr c/8h EV, Cefotaxime 1gr EV c/6-8h o Ceftriaxone 1gr
c/8-12h EV
• Gentamicina 80mg c/8h EV, tobramicina 78mg EV c/8h o Amikacina
500mg EV c/12h
• Clindamicina 600 o 900mg c/6h EV o Cloranfenicol 1gr c/6h EV,
metronidazol 500mg EV
Penicilina o Cefalosporina 1G, 2G 3G + Aminoglucosido +
Clindamicina

Tratamiento Quirúrgico:
GRADO I  Vaciamiento uterino despues de 6h inciado Antibioticoterapia
GRADO II  Igual, laporotomia si no hay respuesta en 48-72h
GRADO III  Histerectomia total y anexectomia bilateral
SHOCK SEPTICO  UCI