4as Directrices de consenso internacional ESO – ESMO para Cáncer

de mama avanzado (ABC 4)

El cáncer de mama avanzado (ABC) comprende tanto a nivel local avanzado cáncer de mama
(LABC) y cáncer de mama metastásico (MBC) ,aunque tratable, el MBC sigue siendo
virtualmente una enfermedad incurable con una mediana de supervivencia global (SG) de 3
años y una supervivencia de 5 años de solo el 25% . El Informe del Decenio del MBC
muestra ese progreso ha sido lento en términos de mejores resultados, calidad de vida (QoL),
conciencia e información con respecto a ABC , más recientemente, algunos estudios parecen
indicar una mejora en OS, principalmente debido a los avances en el factor de crecimiento
epidérmico humano receptor 2 (HER2)-ABC positivo . La mejor supervivencia es visto en
un entorno con acceso a la mejor atención disponible y particularmente en ABC de novo,
mientras que el ABC recurrente parece ser más difícil de manejar.
La última década ha visto una mejora en los niveles de evidencia (LoE) utilizados para
muchas de las recomendaciones de ABC, sin embargo, aún están lejos de los LoE existentes
para la mayoría de los primeros pautas para el cáncer de mama. Más y mejor, más innovador.
los ensayos diseñados se necesitan con urgencia, en particular para abordar preguntas
clínicamente importantes, no necesariamente relacionadas con una investigación específica
,agente terapéutico El uso de la evidencia del mundo real y la aplicación del análisis de big
data a la oncología pronto puede ser importante caminos adicionales para adquirir las LoE
necesarias.
A nivel de investigación, los esfuerzos continúan para comprender mejor la biología y
heterogeneidad de ABC, así como mecanismos de resistencia tumoral y biomarcadores
predictivos de respuesta a las diferentes opciones terapéuticas. Sin embargo, la mayoría de
los recientes puntos destacados de la investigación aún no están listos para la práctica clínica
de rutina implementación.
La 4ta Conferencia de Consenso Internacional para ABC (ABC 4) tuvo lugar en Lisboa,
Portugal, del 2 al 4 de noviembre de 2017, juntos 1300 participantes de 88 países, incluyendo
salud profesional, defensores de pacientes y periodistas. Su objetivo principal es el desarrollo
de lineamientos de consenso internacional para la Manejo de pacientes con ABC. Estas
pautas se basan en la evidencia más actualizada y se puede usar para guiar la toma de
decisiones sobre el tratamiento en diferentes entornos de atención médica a nivel mundial,
con las adaptaciones necesarias debido a los diferentes accesos a la asistencia.
Las pautas de ABC se desarrollan como un esfuerzo conjunto de ESO y ESMO y están
avalados por EUSOMA (Sociedad Europea de Especialistas en cáncer de mama), ESTRO
(Sociedad Europea de Oncología de radiación), UICC (Union for International Cancer
Control), SIS (Senologic International Society) y Flam (Federatio´nLatinoAmericana de
Mastologia). También hubo representación oficial de ASCO (Sociedad Americana de
Oncología) en el panel de consenso. La conferencia ABC 4 también fue organizada bajo los
auspicios de la OECI (Organización de los Institutos de Cáncer) y con el apoyo del BCRF
(Breast Cancer Research Foundation) y Susan G Komen for the Cure.

El presente manuscrito resume las pautas desarrolladas en ABC 4 y es apoyado con las LoE,
grados de recomendación. (GoRs), porcentajes de consenso alcanzados en la Conferencia y
Referencias de apoyo. Además, la magnitud ESMO de la clínica La Escala de Beneficios
(ESMO-MCBS) se aplicó a los nuevos Medicamentos aprobados por la Agencia de
medicamentos (EMA), y ESMO-MCBS Se incluyen puntuaciones para nuevas terapias /
indicaciones. ESMO-MCBS
La versión 1.1 (v1.1) se usó para calcular los puntajes para nuevas terapias / Indicaciones
aprobadas por la EMA desde el 1 de enero de 2016.
Metodología
sobre la gestión de ABC, basadas en sobre los datos publicados disponibles y siguiendo las
directrices de la ESMO metodología. Estas recomendaciones fueron distribuidas a todos los
miembros del panel por correo electrónico para comentarios y correcciones sobre el
contenido y la redacción. Se presentó un conjunto final de recomendaciones, discutido y
votado durante la sesión de consenso de ABC 4.
Todos los miembros del panel fueron instruidos para votar en todas las preguntas, con
miembros con un potencial conflicto de intereses o que no se sintieron cómodo respondiendo
a la pregunta (por ejemplo, debido a la falta de experiencia en un campo particular) instruido
para votar "abstenerse". Un nuevo posible La respuesta se incluyó en las declaraciones de
Precision Medicine: "Datos insuficientes", que debe seleccionarse si el miembro del panel
cree que los datos existentes no fueron suficientes para votar "sí" o "no" destacando un área
donde se necesita investigación. Cambios adicionales en la redacción de las declaraciones se
hicieron durante la sesión. Las declaraciones relacionadas con el manejo de los efectos
secundarios y los síntomas difíciles, incluidas en los Cuidados de apoyo y paliativos sección,
no se votaron durante la sesión de consenso, pero se discutieron y aceptaron por unanimidad
por correo electrónico, y se considera que son tener 100% de acuerdo. Anteriores
recomendaciones de ABC que hicieron no requiere actualización o solo cambios menores no
fueron revotados pero fueron revisados por todos los miembros del panel por correo
electrónico y siguen siendo válidos. A proporcionar una visión general completa de todas las
directrices de ABC actualmente aprobadas, los autores han enumerado todas las
recomendaciones por tema, destacando aquellas que se discutieron, votaron y aprobaron en
ABC 4.
La Tabla Suplementaria S1, disponible en Annals of Oncology en línea, describe el nuevo
sistema de calificación utilizado, según la metodología de las directrices ESMO, adaptado de
Directrices / ESMO-Directrices-Metodología.
La Tabla Suplementaria S2, disponible en Annals of Oncology en línea, enumera a todos los
miembros del panel de consenso de ABC 4 y sus revelaciones de cualquier relación con la
industria farmacéutica eso podría ser percibido como un potencial conflicto de intereses.
Figuras suplementarias, disponibles en Annals of Oncology en línea,características
actualizadas de algoritmos de diagnóstico y tratamiento ABC.
Las diapositivas con todas las pautas de ABC están disponibles en línea en Directrices /
ESMO-Consensus-Conferences / Breast-Cancer.

Siguiendo el esfuerzo por estandarizar definiciones y homogeneizar. el uso de ciertos

términos médicos, ABC 4 proporciona tres adicionales definiciones supresión adecuada de
la función ovárica (OFS) o ablación (OFA) es un tema un tanto controvertido pero crucial en
el tratamiento de pacientes premenopáusicas con receptor de estrógeno (ER) positivo ABC.
Como ya se discutió ampliamente en anteriores en las ediciones, la principal recomendación
para estos pacientes es la inducción de OFS / OFA, a la que debe añadirse un agente
endocrino adicional. ser añadido . El método para inducir OFS o OFA puede variar debido a
las preferencias del paciente, problemas logísticos y financieros. Bilateral la
salpingooforectomía mediante un abordaje mínimamente invasivo es una opción razonable
y se debe discutir con los pacientes. La confirmación de que la función ovárica se suprime
adecuadamente cuando inducido químicamente [es decir, hormona liberadora de hormona
luteinizante (LHRH) agonista] no siempre es sencillo, pero es indispensable si se administra
un inhibidor de la aromatasa (AI) de manera concomitante, a la vista del efecto inductor de
estrógenos de estos agentes en ausencia de OFS. La mejor manera de obtener esta
confirmación [es decir, probar los niveles de estradiol con o sin niveles de hormona
luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH)] y el tiempo y la frecuencia las
pruebas de confirmación no están bien establecidas y hubo una discusión sustancial entre los
miembros del panel. Se decidió, como compromiso, recomendar medidas seriadas de
estradiol sérico durante los primeros meses de tratamiento con un agonista de AI þ LHRH.
Cuando se usa un agonista de la LHRH, la mayoría del panel recomienda el uso del régimen
q4w (cada 4 semanas). Existen, sin embargo, algunos datos recientes sobre el uso de los tres
meses régimen con tamoxifeno concurrente que dio resultados similares en términos de
perfiles farmacodinámicos y de seguridad en dos ensayos aleatorios de 222 y 170 pacientes,
respectivamente, y pueden, por lo tanto, se considerará una opción válida cuando se combina
con Tamoxifeno para pacientes seleccionados.

La mayoría de las recomendaciones generales de anteriores ABC. Las conferencias siguen

en pie, ya que todos los nuevos datos disponibles refuerzan la directrices y, en algunos casos,
aumenta el LoE y / o GoR.Acceso a las mejores terapias disponibles así como tratamiento
por un equipo especializado y multidisciplinar son cruciales para lograr el mejores resultados.
Sin embargo, el acceso a los tratamientos es muy heterogénea entre los diferentes países y
dentro de cada país, dependiendo en gran medida de las finanzas, los reembolsos y la
cobertura cuestiones. Todas las pautas relacionadas con un determinado tratamiento
dependen, obviamente, de la disponibilidad de ese tratamiento. En todo abc directrices,
cuando los términos de 'opción preferida' o 'estándar de atención' se utilizan, se asume la
disponibilidad de los agentes (s) discutidos.
Actualmente, se están realizando algunos esfuerzos para adaptar el ABC. Directrices para
diferentes entornos, como África, Sur. América y Asia, pero estos son proyectos separados,
fuera de la Alcance de las principales directrices y este manuscrito.
Una posible forma de minimizar el problema del costo es el uso de biosimilares. En línea con
la posición ESMO [14], la comunidad ABC apoya firmemente el uso de biosimilares tanto
para el tratamiento de cáncer de mama (es decir, trastuzumab) y para cuidados de apoyo (es
decir, factores de crecimiento). Es importante destacar que solo aquellos biosimilares que
pasan la Procesos rigurosos de desarrollo y validación requeridos por el se debe utilizar EMA
o la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) u otra autoridad similarmente
estricta. Además, con el fin de Conducir a un impacto económico significativo y hacer
tratamiento disponible para más pacientes con cáncer de mama, el precio de los biosimilares
debe ser sustancialmente más bajo que el de los compuestos originales.
La accesibilidad a la atención multidisciplinar también es muy desigual. en todo el mundo,
para todos los pacientes con cáncer pero particularmente para pacientes con cáncer avanzado,
que generalmente siguen siendo manejados por Un solo médico aislado. En Europa, la lucha
por el establecimiento de Unidades / Centros / Servicios Especializados de Mama (SBU) ha
sido largo y lento, con implementación dispersa a pesar de las recomendaciones del
Parlamento Europeo durante la última década .
Afortunadamente, algunos pacientes de ABC ahora pueden vivir varios años, especialmente
aquellos que logran remisiones completas duraderas. Esto es Más frecuente en situaciones de
enfermedad oligometastásica o con Enfermedad positiva para HER2. Por lo tanto, los
problemas de supervivencia han comenzado a ser discutido también para pacientes de ABC
Un tema altamente sensible es la preservación de la fertilidad y la maternidad en pacientes
con ABC. Cada paciente Tiene derecho a ser informado sobre el posible impacto negativo.
Sobre la fertilidad de las terapias anticancerígenas. Esto es particularmente complejo para
ABC luminal donde la inducción de OFS o OFA es el pilar de terapia. Si existe un deseo de
embarazo o si ocurre un embarazo inadvertidamente, debe ocurrir una discusión delicada y
completa con El paciente y la pareja en relación con el pronóstico a largo plazo de la
enfermedad y las posibles consecuencias de detener cualquier curso terapia. Sin embargo,
después de la información completa, la decisión final establece con el paciente y debe ser
respetado .
Discusiones sobre los riesgos / beneficios de diferentes activos adicionales,los tratamientos
contra el cáncer en ABC pueden ser desafiantes, especialmente si el los medicamentos
ofrecidos pueden no reducir la carga de los síntomas o prolongar la supervivencia, pero tienen
toxicidades significativas. Los pacientes necesitan buena información, recopilada
sistemáticamente con herramientas confiables, acerca de probables daños y beneficios para
permitir una toma de decisiones equilibrada.
Aunque más ensayos de terapias novedosas ahora se basan en la evaluación de la CdV
(CVRS) relacionada con la salud, muchas publicaciones todavía ofrecen precedencia de los
médicos registrados grados de efectos secundarios utilizando criterios comunes de
terminología para eventos adversos (CTCAE) en lugar de resultados informados por el
paciente (PRO). Estudios muestran que para muchas toxicidades comunes, existe una
concordancia pobre entre los efectos secundarios informados por el médico y los reportados
por el paciente en términos de frecuencia y severidad. Incluso cuando los ensayos emplean
PRO estandarizados, a menudo son medidas inapropiadas, más adecuado para su uso en la
enfermedad en etapa temprana. Tanto el european. Organización para la Investigación y
Tratamiento del Cáncer (EORTC) y evaluación funcional de los sistemas de terapia del
cáncer (FACT) Disponer de módulos o subescalas específicas de sitio y tratamiento que
deberían Incorporarse con medidas de CVRS más genéricas.
Además, se debe prestar atención a los métodos de recolección, tiempo de evaluación y
manejo de datos faltantes. También deben emplearse estadísticas más sofisticadas para
garantizar que los clínicos. Tener datos mejores y confiables para ayudar a los pacientes a
elegir
Opciones de tratamiento.
Además, herramientas específicas desarrolladas para la evaluación de la CVRS en pacientes
con ABC es necesaria y es el objetivo de un proyecto colaborativo en curso entre la EORTC
Quality de vida y grupos de cáncer de mama.
La mayoría de las directrices revisadas en ABC 4 se relacionan con ER-positivo /HER2
negativo o ABC luminal, en el que la mayoría de los recientes se produjeron avances en el
campo. Como en las anteriores pautas de ABC y de acuerdo con todas las directrices
nacionales, el tratamiento preferido para ABC luminal es la terapia endocrina (TE) en la
mayoría casos, excluyendo solo a aquellos con crisis visceral o preocupación o Prueba de
resistencia endocrina (ambas definidas en la Sección I).
Desafortunadamente, esta recomendación sigue siendo muy frecuente ignorado en la práctica
clínica actual, principalmente debido a razones financieras y reglas de reembolso que no
están enfocadas en el paciente, que Presión para el uso de i.v. terapias (discutidas en [20]).
Dos cambios conceptuales fueron introducidos en ABC 4 con respecto a Pacientes
premenopáusicas y líneas de terapia. Como se discutió anteriormente, el manejo óptimo de
los pacientes premenopáusicas con luminal ABC consiste en la inducción de OFS o OFA, en
Combinación con otro agente endocrino [21]. Desde el primer paso es hacer que el paciente
posmenopáusica, creemos que todos otras recomendaciones deben ser comunes tanto para
pacientes postmenopáusicas como para pacientes inicialmente menopáusicas o peri-
menopáusicas.
Además, los recursos no deben desperdiciarse ejecutando duplicados. y ensayos separados
para pacientes pre- menopáusicos y postmenopáusicos, pero más bien los pacientes
premenopáusicos deben ser elegibles para los ensayos si OFSO OFA se lleva a cabo. La
definición de OFS / OFA óptimo en el El contexto de ABC se describe en la Sección I.
Además, el ABC el panel aboga fuertemente contra lo irrealista, innecesario y requisitos a
veces costosos de ensayos clínicos sobre anticoncepción, con un claro impacto negativo en
la calidad de vida, para premenopáusicas las mujeres que no se someten a OFS / OFA, como
los métodos anticonceptivos múltiples [por ejemplo, Dispositivo intrauterino (DIU) más
condones más espermicida] o abstinencia completa, que a veces son debe continuar durante
6 meses después de la finalización de estudio de drogas La elección entre los diferentes
agentes disponibles, así como su secuencia, depende en gran medida de qué agentes se
administraron previamente y de la respuesta obtenida, debido al vínculo con endocrinos
resistencia. Por este motivo, la exposición previa, y no solo la línea. de tratamiento, deben
guiar las recomendaciones.
Con la publicación del estudio Falcon [22], disponible las opciones para los ET iniciales de
agente único incluyen una IA, fulvestrant y tamoxifeno La elección estará determinada en
gran medida por la exposición previa en el entorno adyuvante.
En los últimos 2 años se aprobaron tres inhibidores de la quinasa dependiente de ciclina
(CDK): palbociclib, ribociclib y abemaciclib por la FDA y los dos primeros por la EMA (se
prevé que abemaciclib pronto será aprobado por la EMA también). Actualmente,
Quedan varias preguntas abiertas sobre la integración óptima. de estos agentes en la práctica
clínica, tales como: (i) identificación precisa, si es posible por biomarcadores, de los
pacientes que necesitan la combinación de ET y un inhibidor de CDK, aquellos que necesitan
tratamiento con quimioterapia (ChT) y aquellos que pueden ser adecuadamente
tratados con agentes endocrinos solos; (ii) secuencia óptima para la Paciente individual y (iii)
tratamiento óptimo después de la progresión. sobre los inhibidores de CDK.
Al aplicar la versión 1.1 [9] de ESMO-MCBS a cada medicamento en cada contexto, tanto
la eficacia como la toxicidad / CV deben tomarse en cuenta cuenta. Desafortunadamente, y
como se discutió anteriormente, algunos ensayos sí no evaluar la CVRS y otros no utilizan
las herramientas más adecuadas para valorarlo. El uso de inhibidores de CDK en la
configuración de primera línea tiene ha sido asociado con un beneficio sustancial (alrededor
de 10 meses) en PFS [23–29], mientras que aún se esperan los resultados del SO. Tienen un
perfil de seguridad favorable, con neutropenia no asociada a las infecciones son el efecto
secundario más común. Sin embargo, en este el establecimiento de su uso no se ha asociado
con una mejora en CVRS [30, 31], excepto quizás en MONALEESA-7 [27]. UNA
Una evaluación más reciente en PALOMA-2 indica que la enfermedad

En ABC 3, casi todas las pautas para la gestión de HER2- se revisaron los ABC positivos y
se presentaron pocos datos nuevos / Publicado en los últimos 2 años. La excepción está
relacionada con el subgrupo de enfermedad ER-positivo / HER2-positivo para el cual el
Los resultados del ensayo ALTERNATIVO se presentaron en ASCO 2017 [44].
Este ensayo evaluó el papel de la terapia con ET þ anti-HER2 (trastuzumab solo, lapatinib
solo o bloqueo doble con trastuzumab þ lapatinib) en 355 pacientes con progresión ABC
durante o después de un trastuzumab anterior þ ChT en el ajuste de metástasis neo
(adyuvante) y / o de primera línea. Inicialmente, el estudio fue diseñado para evaluar el
beneficio OS de ET þ trastuzumab þ lapatinib, y ha sido una solicitud de las agencias
reguladoras para el desarrollo del lapatinib. Con la publicación del los resultados del ensayo
CLEOPATRA [45] muestran un beneficio sustancial del sistema operativo,

Se realizó una enmienda al protocolo no basado en datos para cambiar la punto final primario
de PFS, de acuerdo con el reglamento autoridades. Para la comparación primaria,
ALTERNATIVA tiene mostró un beneficio de PFS de 5.3 meses para el bloqueo dual ET þ
versus ET þ trastuzumab [11.0 versus 5.7 meses; relación de riesgo (HR): 0.62 (0.45, 0.88),
P ¼ 0.0064]. Como punto final secundario, PFS fue comparado entre los tres brazos
mostrando un SLP de 8.1 meses. para ET þ lapatinib. OS no fue estadísticamente significativa
diferente en los tres brazos: 46 versus 40 versus 45 meses para el doble Bloqueo, brazos de
trastuzumab y lapatinib, respectivamente.
Después de considerar todos los datos disponibles en las combinaciones de ET y CHT con
agentes anti-HER2, se realizó una pequeña actualización en el directriz pero conservando su
mensaje principal, es decir, en ausencia de biomarcadores valiosos, el enfoque de los agentes
ET þ anti-HER2 debe ser reservado para pacientes altamente seleccionados, incluyendo
aquellos .Con contraindicaciones a ChT, pacientes con fuerte preferencia.

Además, en varios países, la terapia anti-HER2, a saber, trastuzumab, solo se puede usar una
vez en la configuración metastásica desde su uso más allá de la progresión no está aprobado
o no se reembolsa; en esos casos, debe darse preferencia a una combinación de terapia ChT
más anti-HER2 en vista del beneficio de OS observado.
El uso de una combinación de ET más terapia anti-HER2 como terapia de mantenimiento
para ER-positivo / HER2-positivo ABC, después de |los ciclos iniciales de terapia ChT más
anti-HER2 son una opción razonable, probablemente retrasando la EP y la consiguiente
necesidad de una cambio en la terapia La duración de la terapia de mantenimiento debe ser
Hasta progresión, toxicidad inaceptable o solicitud del paciente y debe evaluarse en ensayos
clínicos ya que no hay ensayos aleatorios existe. Cabe destacar, en el ensayo CLEOPATRA,
terapia de mantenimiento. se realizó con agentes anti-HER2 solos, que también es un opción.
contra la ChT o aquellos con un intervalo largo libre de enfermedad (DFI), carga mínima de
la enfermedad (en particular en términos de afectación visceral) y / o expresión fuerte del
receptor ER / progesterona (PgR) Ensayos que comparan directamente la terapia con ChT
más anti-HER2 versus la terapia con ET más anti-HER2 o que evalúan ET þ anti-HER2
La terapia como mantenimiento está actualmente en curso [Detectar V / CHEVENDO
(NCT02344472), SYSUCC-002 (NCT01950182) y ensayos PERNETTA], y sus resultados
permitirán una mejor recomendaciones

Además, en varios países, la terapia anti-HER2, a saber, trastuzumab, solo se puede usar una
vez en la configuración metastásica desde su uso más allá de la progresión no está aprobado
o no se reembolsa; en esos casos, debe darse preferencia a una combinación de terapia ChT
más anti-HER2 en vista del beneficio de OS observado.
El uso de una combinación de ET más terapia anti-HER2 como terapia de mantenimiento
para ER-positivo / HER2-positivo ABC, después de Los ciclos iniciales de terapia ChT más
anti-HER2 son una opción razonable, probablemente retrasando la EP y la consiguiente
necesidad de una cambio en la terapia La duración de la terapia de mantenimiento debe ser
Hasta progresión, toxicidad inaceptable o solicitud del paciente y debe evaluarse en ensayos
clínicos ya que no hay ensayos aleatorios existe. Cabe destacar, en el ensayo CLEOPATRA,
terapia de mantenimiento. se realizó con agentes anti-HER2 solos, que también es un opción.

También se han realizado pocos avances en estos últimos 2 años en el tratamiento del cáncer
de mama triple negativo avanzado (TNBC).
ChT sigue siendo el único sistémico no investigativo disponible.Opción de tratamiento para
TNBC avanzado sin mutación de BRCA, con No hay recomendaciones específicas sobre
tipos de agentes, con la posible excepción de los compuestos de platino.
La caracterización continua de diferentes subgrupos dentro de Este subtipo de cáncer de
mama puede llevar al desarrollo de terapias específicas para cada uno de los subgrupos. Uno
de estos subgrupos. Se define por una importante expresión del receptor de andrógenos (AR;
subtipo luminal ar). El hecho de que la bicalutamida, un antiandrógeno aprobado para el
tratamiento del cáncer de próstata, esté disponible, haya dado lugar a un uso no autorizado
en TNBC avanzado. Sin embargo, el panel cree que este tipo de agente no debe ser usado en
práctica clínica de rutina, en vista de los datos muy limitados que existe y hasta que se
optimice la determinación de la AR y estandarizada. Desafortunadamente, el desarrollo de
enzalutamida, otro anti-andrógeno, en el cáncer de mama, se ha puesto en marcha sostener.
Con la aprobación de olaparib, los resultados de las pruebas genéticas en el El
establecimiento de ABC puede tener implicaciones terapéuticas inmediatas y por lo tanto,
debe llevarse a cabo lo antes posible. Las pruebas genéticas deben guiarse por directrices
internacionales / nacionales y también puede ser considerado para todos los pacientes con
triple negativo enfermedad. Los genes que se analizarán dependen de la historia personal y
familiar, sin embargo, en la actualidad solo existen mutaciones en la línea germinal en
BRCA1 / 2 Tiene alguna utilidad clínica e impacto terapéutico. Aunque BRCA1 / 2 son los
genes mutados más frecuentemente, Prueba de otros genes adicionales de moderada a alta
penetrancia puede ser considerado, si el genetista / asesor genético lo considera apropiado;
sin embargo, se debe aclarar al paciente que al Presenta una mutación en otra penetrancia
moderada a alta. El gen no tiene implicaciones clínicas directas en el contexto de ABC.
Cuando se sospecha un síndrome de cáncer hereditario en ABC y mutación en BRCA1 / 2
no se ha identificado, y el paciente todavía busca información, se pueden considerar pruebas
de panel multi-gen.
La práctica debe ser guiada por una alta calidad internacional / nacional pautas como paneles
multigénicos disponibles en el mercado incluyen los diferentes genes, las elecciones del panel
específico y el laboratorio de control de calidad son cruciales. Se recomienda
encarecidamente el desarrollo de servicios de asesoramiento genético de calidad controlada.

El ensayo OlympiAD [52] evaluó el papel del inhibidor de la poli adenosina difosfato ribosa
polimerasa (PARP) olaparib monoterapia en 302 pacientes con mutación de línea germinal
BRCA y ER-positivo avanzado / HER2 negativo o TNBC, que tenían no recibió más de dos
regímenes de ChT previos para metástasis enfermedad. Si se utilizó platino anterior, no hay
evidencia de progresión durante el tratamiento en el entorno avanzado o 12 meses desde se
requirió tratamiento con platino (neo) adyuvante. El comparador fue estándar monoChT por
elección del médico (capecitabina, eribulina o vinorelbina). La mediana de PFS fue más larga
en el olaparib. grupo [7.0 versus 4.2 meses; HR: 0,58; Intervalo de confianza del 95% (CI):
0,43-0,80; P <0,001]. En este tiempo de seguimiento, no hubo diferencias en OS. Toxicidad
y tasa de interrupción del tratamiento los efectos secundarios fueron mayores en el brazo de
ChT, mientras que la calidad de vida fue significativamente mejor en el brazo de olaparib.
En el Simposio de Cáncer de Mama San Antonio 2017, el primer Se presentaron los
resultados del ensayo EMBRACA . Con un similar Diseñado para OlympiAD, este ensayo
evaluó el papel de talazaparib en 431 pacientes ABC con una mutación BRCA, en
comparación conmonoChT por elección del médico (capecitabina, eribulina, vinorelbina o
gemcitabina). La mayoría de los pacientes no habían recibido antes Terapia a base de platino.
A una mediana de tiempo de seguimiento de 11.2 meses, la SLP fue más larga en el brazo de
talazaparib (8.6 versus 5.6 meses; HR: 0,54; IC del 95%: 0,41 a 0,71; P <0,0001); No se
observaron diferencias, en este momento, en el sistema operativo y la calidad de vida fue
significativamente mejor En el brazo de talazaparib.
Si bien estos ensayos son positivos y alcanzaron su punto final primario, el beneficio visto
fue menos de lo previsto. Sin embargo, la tolerabilidad de estos agentes cuando se administra
en monoterapia, el ChT-free enfoque con calidad de vida mejorada hace que sea una opción
atractiva para ABC relacionado con BRCA. Se necesitan más estudios para aclarar el valor.

Secuenciación de próxima generación (NGS) evalúa mutaciones y copia Número de cambios

en muchos genes en el mismo ensayo. Multigene La secuenciación está ahora disponible
ampliamente por las empresas y en muchos instituciones La secuenciación multigénica
evalúa cuatro conjuntos diferentes de alteraciones.
Primero, puede detectar alteraciones de nivel I / II, es decir, algunas alteraciones para
qué terapias dirigidas proporcionan beneficios clínicos (nivel I) o respuestas objetivas (nivel
II). En el cáncer de mama, hay cinco somáticas.
Alteraciones genómicas que se han asociado con la respuesta objetiva en los ensayos de fase
I / II. Estos son PIK3CA, AKT1, ERBB2, Mutaciones en ESR1 y fusiones NTRK. Todavía
no hay evidencia. a partir de ensayos aleatorizados prospectivos que abordan estas
alteraciones mejora la supervivencia. En segundo lugar, los paneles multigénicos pueden
detectar alteraciones genómicas asociadas con la sensibilidad al fármaco en estudios
preclínicos. Modelos, pero para los cuales no existe evidencia clínica de accionabilidad.
(nivel III). En los cánceres de mama hay 15-20 genómicos de nivel III alteraciones,
incluyendo alteraciones genómicas en TP53, MAP2K4, Alteraciones de PIK3R1, SF3B1,
ATM, ATR, NOTCH, etc. En tercer lugar, los paneles multigénicos pueden detectar
alteraciones genómicas ubicadas en otros genes relacionados con el cáncer (varios
centenares), para los cuales y faltan estudios clínicos (nivel IV). No hay evidencia Que unir
una terapia a estas alteraciones de nivel IV mejora. Salir. Los paneles multigénicos también
pueden detectar la carga mutacional, los procesos mutacionales y la puntuación genómica,
incluida la reparación de desajustes (MMR) deficiencia e inestabilidad de microsatélite
(MSI). Ahi esta evidencia de que MSI se puede utilizar para hacer coincidir a los pacientes
con inmunidad Inhibidores del punto de control. Actualmente no hay evidencia de ensayos
clínicos prospectivos (por ejemplo, ensayos de SAFIR y SHIVA) de que el uso de un panel
multigene mejora el resultado de los pacientes .
El valor potencial actual de usar paneles multigénicos es solo para llevar a los pacientes a
ensayos clínicos que exploren la eficacia de PI3K, AKT, HER2, inhibidores de NTRK o
degradadores selectivos del receptor de estrógeno (SERDs). Además, es importante
reconocer que el uso amplio de paneles multigénicos fuera de un programa de investigación
podría generar un aumento en el uso de medicamentos fuera de etiqueta a pesar de la falta de
evidencia de que los pacientes realmente se benefician de esta práctica. Sin embargo,
Se podrían usar paneles multigénicos para detectar MMR / MSI si el ensayo incluye los
marcadores relevantes, y dirigir a los pacientes hacia el uso. de pembrolizumab en los Estados
Unidos. Es importante señalar que casi la mitad del panel consideró
que no hay datos suficientes para emitir directrices sobre qué hacer en presencia de una
deficiencia de MSI alta (MSI) / MMR o Fusión NTRK. En conclusión, no deben utilizarse
ensayos multigénicos. en la práctica clínica habitual para pacientes con cáncer de mama (con
posibles excepción de MMR / MSI en los Estados Unidos solamente). Estos ensayos deben
ser utilizado en el contexto de los programas de clasificación molecular donde los pacientes
son posibles candidatos para ensayos clínicos adecuadamente dirigidos

Con el desarrollo de varias terapias eficaces anti-HER2, la supervivencia de los pacientes

con HER2-positivo ABC ha aumentado, incluso después de la aparición y tratamiento de
metástasis cerebrales. Para éstos razones, la radionecrosis, una rara pero posible
complicación a medio plazo de la radioterapia estereotáctica (RT) para las metástasis
cerebrales puede ocurrir. En ausencia de biopsia o escisión quirúrgica, diferencial.
El diagnóstico con progresión tumoral suele ser difícil. Cuando es sintomático, el tratamiento
con un ciclo de esteroides en dosis altas es el primer tratamiento de elección. Bevacizumab
ha sido evaluado en algunos estudios con un número limitado de pacientes, como una opción
para disminuir el edema circundante, si no se obtiene respuesta con esteroides Se han
evaluado diferentes dosis y duraciones, generalmente una dosis de 7.5 mg / kg cada 2
semanas, durante una mediana de cuatro ciclos. Se necesitan más ensayos aleatorios
prospectivos para validar más esta opción.

La mayoría de los pacientes que presentan una enfermedad no metastásica no resecable deben
tratarse primero con tratamiento sistémico primario terapia. Si se hace resecable, esto debe
ser seguido por cirugía y RT. Si la enfermedad no es resecable, se debe considerar la RT para
tratar todos los sitios de la extensión del tumor original, con una Impulso a la enfermedad
residual. Las remisiones más duraderas pueden ser esperado con una dosis electiva hasta un
equivalente de 50 Gy a regiones con una alta probabilidad de tener enfermedades subclínicas
y una aumentar hasta 60–76 Gy (dependiendo de la dosis a los órganos en Riesgo) a todos
los sitios de enfermedad macroscópica. Evaluación regular durante Se recomienda el curso
de RT, para seleccionar pacientes que podrían convertirse
Disponible para resección después de 45–50 Gy. Informes interesantes son publicados en RT
y ChT combinados como 5-FU, docetaxel ovinorelbina [62]. Se está realizando una
evaluación adicional de la influencia de combinar la RT con el tratamiento sistémico con un
inhibidor de la PARP en un ensayo prospectivo en pacientes con LABC o metastásico.
Cáncer de TNBC y en no respondedores a ChT primaria Al igual que en ediciones anteriores,
el panel de ABC emitió varias recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad y los
síntomas relacionados con el tratamiento, un problema que enfrentan diariamente los
pacientes y oncólogos practicantes, que pueden afectar significativamente la QoL. En ABC
4, las recomendaciones para el tratamiento de la mucositis / estomatitis se han actualizado
ligeramente [lo que refleja la aprobación de la FDA de un enjuague bucal esteroide para la
estomatitis inducida por objetivo mecánico de los inhibidores de la rapamicina (mTOR)] , y
se han hecho nuevas recomendaciones para la gestión de síndrome de manos y pies (HFS) y
periféricos inducidos por ChT. Neuropatía (CIPN) .
Cuando los eventos adversos se abordan de manera sistemática y en una etapa temprana, a
menudo se vuelven simples y baratos de tratar, permitiendo una mayor probabilidad de
continuación de lo planificado terapia. Cuando llegan a una etapa tardía, los eventos adversos
se vuelven más grave y, como resultado, la administración se vuelve más compleja, costosa,
lenta y potencialmente menos efectiva. Como resultado, se deben realizar modificaciones en
el tratamiento las medidas profilácticas, la detección temprana, el diagnóstico y la
intervención temprana son fundamentales. Los objetivos principales de las estrategias de
manejo de eventos adversos son evitar interrumpir las actividades del paciente de la vida
diaria, mantener o restaurar la comodidad del paciente y la calidad de vida, y
Mantenga la terapia durante el tiempo que sea necesario. Para monitorear y reconocer los
eventos adversos adecuadamente, algunos puntos clave deben ser abordado:
(i) educar al paciente antes del tratamiento sobre los eventos adversos que pueden aparecer
y sobre las medidas profilácticas;
(ii) la comunicación con el paciente y su sistema de apoyo es esencial para evitar
modificaciones de dosis y mantener la calidad de vida; contar pacientes por qué, quién,
cuándo y cómo pueden contactar a sus profesionales de la salud
(iii) monitorear al paciente con mayor frecuencia para las primeras 12 semanas de cada
nuevo tratamiento; a partir de la semana 13, supervise activamente cada uno o dos ciclos,
dependiendo del programa de tratamiento y los eventos adversos que puedan haberse
desarrollado;
(iv) calificar los eventos adversos con precisión con una herramienta adecuada;
(v)tratar los síntomas temprano, ya que esto puede evitar que se contagien peor;
(vi) ajustar las estrategias de gestión en función de la opinión de el paciente en cuanto a
tolerabilidad;
(vii) considerar modificaciones de dosis (reducciones, retrasos); y
(viii) continuar el tratamiento sistémico. cuando sea posible

La medicina complementaria e integradora (CIM) representa la utilización de tratamientos

complementarios lado a lado con los convencionales. enfoques en un ambiente terapéutico
adecuado .
Terapias alternativas (es decir, terapias utilizadas en lugar de científicamente) medicamentos
a base de medicamentos) no se recomiendan en ninguna fase o etapa de
tratamiento para el cáncer. Por eso, el acrónimo CAM— Medicina complementaria y
alternativa, ha sido sustituida por CIM excluyendo la palabra alternativa del uso actual [70].
Los El término "oncología integradora" representa la aplicación de la CIM a pacientes con
cáncer. Sin embargo, incluso en entornos en los que el término oncología integradora se ha
utilizado para referirse a la combinación de Terapias de medicina complementaria con cáncer
convencional. Tratamientos el término ha sido definido de muchas maneras diferentes.
Debido a esta falta de consenso, ha sido difícil comunicar lo que se entiende por oncología
integradora a los oncólogos y otros profesionales de la salud, así como a las partes interesadas
clave, como pacientes La definición actual del término oncología integradora. es un campo
de atención del cáncer centrado en el paciente y basado en la evidencia que Utiliza las
prácticas de la mente y el cuerpo, los productos naturales y / o

modificaciones en el estilo de vida de diferentes tradiciones junto con tratamientos

convencionales para el cáncer. La oncología integradora tiene como objetivo optimizar la
salud, la calidad de vida y los resultados clínicos en la atención del cáncer continuo, para
empoderar a las personas para prevenir el cáncer y convertirse participantes activos antes,
durante y después del tratamiento del cáncer.
Algunas terapias complementarias tienen el potencial de reducir enfermedad sintomática
carga y / o efectos secundarios de las terapias contra el cáncer, y, por lo tanto, mejorar la
calidad de vida de los pacientes con cáncer de mama.
La investigación y la evidencia de los efectos de los tratamientos complementarios
específicamente para pacientes con ABC son muy limitadas y las aplicaciones generalmente
se extrapolan a partir de las indicaciones en la mama temprana pacientes con cáncer.
La evidencia sugiere efectos beneficiosos de los siguientes métodos, por lo tanto, se puede
usar:
(i) mejora el ejercicio físico / deporte (equivalente a 3 a 5 horas de caminata moderada
por semana) Fitness cardiorrespiratorio, rendimiento físico y fatiga, y también puede
mejorar la SSE y la SG en pacientes con cáncer de mama; Además, un ejercicio
 supervisado e individualizado resulta en una Mejora de la capacidad funcional y
funciones de calidad de vida en mujeres. con ABC [72] [IV / B];
(ii) (ii) reducción de estrés basado en la atención plena los programas (MBSR), hipnosis
y yoga pueden mejorar la calidad de vida y fatiga, mejora el sueño y ayuda a reducir
la ansiedad, la angustia y algunos efectos secundarios de las terapias contra el cáncer;
y
(iii) (iii) la acupuntura puede ayuda contra las náuseas y vómitos inducidos por ChT,
fatiga y calor parpadea .
La evidencia sugiere que las siguientes terapias complementarias no debe recomendarse en
pacientes con ABC ya que la evidencia disponible no muestra ningún efecto en el mejor de
los casos, ni siquiera se asocia con un resultado peor:
(i) suplementos antioxidantes;
(ii) (ii) drogas fuera del indicación aprobada (por ejemplo, metadona);
(iii) (iii) hierbas que incluyen hierbas medicinales chinas
(iv) (iv) sustancias ortomoleculares (selenio, zinc, etc.)
(v) oxigenoterapia y ozonoterapia
(vi) Proteolítico,enzimas, péptidos tímicos; fitoestrógenos (alimentos de soja,
isoflavonas)
(vii) altas dosis de vitaminas (vitamina C, D, E, carotenoides, L-carnitina, laetril, etc.)
Discusión
Conclusiones y orientaciones futuras.
Para facilitar el uso de estas guías en la práctica clínica, todos losLas declaraciones han sido
organizadas por tema, destacando aquellas quienes fueron desarrollados recientemente en
ABC 4. Un nuevo, adaptado por ESMO Se introdujo el sistema LoE / GoR y, cuando se
indica, el Se aplicó ESMO-MCBS y se agregaron las puntuaciones de v1.1. DeberíaOtro
agente será aprobado por EMA antes del próximo ABC.Conferencia de Consenso, ESMO
aplicará el ESMO-MCBS y El resultado estará disponible como una actualización del
presente. Pautas .Para abordar algunas de las necesidades resaltadas en las pautas de ABC,
hay dos proyectos en curso: el desarrollo de herramientas de CVRS. Específico para
pacientes ABC (una colaboración entre la EORTC Grupos de calidad de vida y cáncer de
mama), y el desarrollo de indicadores de calidad para ABC, que se incluirán en el futuro. en
el proceso de certificación de unidades / centros / servicios mamarios. Los este último
proyecto es una colaboración entre EUSOMA y ESO bajo el paraguas de la Alianza Global
ABC
Los esfuerzos deben continuar no solo en la investigación dedicada al ABC, Pero también
asegurando que los pacientes de ABC en todo el mundo tengan acceso a la Las mejores
terapias disponibles, incluida la atención multidisciplinaria, así como Como acceso temprano
y adecuado a cuidados paliativos y de apoyo. Las reglas de reembolso en todos los países
deben centrarse en el paciente y ser un incentivo, no trabajar en contra, la implementación
clínica de guías internacionales de alta calidad. Solo unidos y Con proyectos y objetivos
comunes, la comunidad ABC será capaz de lograr el éxito. Este fue el objetivo principal de
la creación de la Alianza Global ABC, que es un grupo de múltiples partes interesadas.
plataforma para todos aquellos (grupos de defensa, farmacéutica, cooperativa Grupos,
sociedades, individuos) interesados en colaborar en proyectos comunes relacionados con
ABC en todo el mundo y es una continuación del trabajo desarrollado a través de ABC
International.
Conferencia de consenso y directrices. Su misión y visión son Mejorar y extender la vida de
las mujeres y los hombres que viven con ABC en todos los países del mundo, para luchar por
una cura para ABC, para Sensibilizar a ABC y presionar a nivel mundial para mejorar.
En la vida de los pacientes de ABC. Como primer paso, la Alianza Global ha Desarrolló una
Carta Global de ABC, definiendo 10 alcanzables y Objetivos medibles para un período de 10
años (hasta 2025) [74]. Estasnlos objetivos incluyen duplicar la supervivencia media de los
pacientes para 2025, mejorar la calidad de vida en la práctica clínica, aumentar la
disponibilidad y el acceso a la atención multidisciplinaria, ofreciendo habilidades de
comunicación capacitación, mejorando la disponibilidad de datos epidemiológicos y de
resultados sólidos, mejorando el acceso a servicios de apoyo no clínicos, protegiendo los
derechos de la fuerza laboral de los pacientes de ABC y aumentando la comprensión pública
sobre ABC para combatir el estigma aún existente