REGISTRO COD.: RE 2.3.

1-04
HISTORIA CLÍNICA VERSIÓN: 00
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ANAMNESIS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NUMERO HC

0501696132
AIMACAÑA ANDAGUA CESAR MARCELO
RECORDATORIO FECHA 07/11/2017
1. Datos de filiación Datos de Filiación:
2. Motivo de Consulta y Paciente masculino de 50 años de edad, instrucción primaria, católico,
enfermedad actual al momento desempleado, casado, nacido y residente en Latacunga
a. Comienzo fecha de nacimiento 25/10/1967. Grupo Sanguíneo desconoce.
MC: Tratamiento de Hemodiálisis
b. Evolución
EA: Paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes presenta
c. Medicación descompensación de su patología diabetes e hipertensión por lo que
recibida acude a facultativo quien realiza exámenes de laboratorio
3. Revisión del estado complementarios donde evidencia Insuficiencia Renal por lo que deriva
actual de Sistemas a inicia tratamiento de hemodiálisis en esta casa de salud a través de
Respiratorio, convenio con MSP.
Circulatorio, RAS:
gastrointestinal,  SPA
genitourinario, APP:
Endocrinometabólicas,  Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Neurológicas y Órganos  HTA en tratamiento
de los sentidos
APQX:
4. Antecedentes
Hábitos:
personales  Alimentario: 3 veces al día
5. Hábitos  Miccional: 3 veces al día al momento portador de sonda vesical
6. antecedentes  Defecatorio: 2 vez al día
patológicos  Sueño: 8 horas al día
7. Condiciones  Alergias: ninguna
Socioeconómicas  Alcoholismo : No
8. Fuente de Información  Tabaquismo: No.
9. Fecha, nombre y firma Condiciones socioeconómicas: Media, vive con su esposa, casa propia,
cuenta con todos los servicios básicos.

Medicación:
Desconoce

MD. ANDREA MEDINA

HCU Form-003 Anamnesis y examen físico

 REGISTRO COD.: RE 2.3.1-04
HISTORIA CLÍNICA VERSIÓN: 00
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EXAMEN FÍSICO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NUMERO HC

0501696132
AIMACAÑA ANDAGUA CESAR MARCELO
RECORDATORIO FECHA 07/11/2017
EXAMEN SOMATICO
GENERAL Paciente vigil, consiente, afebril, hidratado, orientado en tiempo,
1. Apariencia General. espacio y persona.
Actividad Psicomotora.
Estado Nutricional
Piel caliente, normoelástica.
2. Examen Regional
3. Piel y Tegumentos Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación,
Linfáticos Escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, disminución de la agudeza
4. Cabezas y cuello. visual hace 1 semana.
Anomalías en el Nariz: de forma y tamaño normal, mucosas nasales permeables no
aspecto forma y desviaciones
tamaño, ojos, nariz, Boca: piezas dentales incompletas.
boca y garganta
Cuello: simétrico, no se palpan adenomegalias, movilidad conservada.
5. Tórax. Anomalías a la
inspección, palpación, Tiroides: OA
percusión y Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, se evidencia presencia de
auscultación catéter para hemodiálisis temporal.
a. Corazón Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, FC: 82 lpm.
b. Pulmones Pulmones: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular
6. Abdomen. Anomalías conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.
a la inspección,
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos
palpación, percusión y
auscultación. Hidroaéreos presentes.
7. Región Lumbar. Región Lumbar: puño percusión negativa
Anomalías en aspecto,
forma, tamaño, Extremidades simétricas, edema pretibial ++/+++. Pulsos distales
sensibilidad presentes.
8. Extremidades.
Anomalías en aspecto
forma, tamaño, ENE: paciente consiente, orientado en tres esferas, Glasgow 15/15, no
sensibilidad y signos meníngeos.
movilidad
9. Examen Neurológico IDg:
Elemental. Impresión  Insuficiencia Renal Terminal (N18)
diagnóstica
 Hipertensión Arterial (I10)
10. Firma, sello y código
MD. Andrea MEDINA

HCU Form-003 Anamnesis y examen físico

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