Politicas Del Expediente Clinico PDF

Manual de políticas del Hospital Español
Fecha de elaboración: Junio 2010

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C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

Vicepresidente de la S.B.E Presidente de la S.B.E
POLITICAS INSTITUCIONALES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Contenido
POLITICAS INSTITUCIONALES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ......................................................... 1
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................. 3
INTRODUCCIÓN................................................................................................................................. 3
OBJETIVO ........................................................................................................................................... 4
ALCANCE............................................................................................................................................ 4
POLÍTICAS .......................................................................................................................................... 4
REQUISITOS GENERALES DE LAS NOTAS ............................................................................... 4
ORDEN DE INTERNAMIENTO ...................................................................................................... 5
INGRESO DE PACIENTES. ........................................................................................................... 5
CONTRATO. ................................................................................................................................... 5
ANAMNESIS. .................................................................................................................................. 6
ANTECEDENTES. .......................................................................................................................... 6
RESULTADOS PREVIOS Y EXTERNOS DE LABORATORIO Y GABINETE .............................. 6
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA .................................................................................... 6
VALORACIÓN NUTRICIONAL INICIAL. ........................................................................................ 7
NOTAS DE EVOLUCIÓN MÉDICAS. ............................................................................................. 7
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO ...................................................... 7
NOTA DE INTERCONSULTA......................................................................................................... 7
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA ............................................................................... 8
ESCALA DE CAPRINI .................................................................................................................... 8
SIGNOS VITALES .......................................................................................................................... 8
ESCALAS CLÍNICAS. ..................................................................................................................... 8
FORMULARIO DE DOLOR ............................................................................................................ 9
FORMULARIO DE HERIDAS ......................................................................................................... 9
FORMULARIO DE PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS. ................................................................ 9
FORMULARIO DE BILILABSTIX. ................................................................................................... 9
REGISTRO DIARIO DE ENFERMERÍA. ........................................................................................ 9
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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL. ...................................................................................... 10
HOJA DE ALTA DE URGENCIAS. ............................................................................................... 10
LISTA DE PROBLEMAS. .............................................................................................................. 10
NOTA PREOPERATORIA ............................................................................................................ 10
NOTA PRE ANESTÉSICA, DE VIGILANCIA, REGISTRO ANESTÉSICO, POST ANESTÉSICO
Y REGISTRO DE RECUPERACIÓN ............................................................................................ 11
NOTA POSTOPERATORIA. ......................................................................................................... 11
NOTA DE EGRESO. ..................................................................................................................... 11
AUTORIZACIONES DE ATENCIÓN. ........................................................................................... 11
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN ............................................................. 12
FORMATO DE EGRESO VOLUNTARIO. .................................................................................... 13
AVISO DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO. ............................................................. 13
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN ................................................................................................. 14
CERTIFICADO DE NACIMIENTO. ............................................................................................... 14
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL. .......................................................................................... 14
CAMBIO DE MEDICO TRATANTE. ............................................................................................. 14
COPIAS DE EXPEDIENTE CLÍNICO. .......................................................................................... 15
PRÉSTAMO DE EXPEDIENTES CERRADOS ............................................................................ 15
RESPONSABILIDADES. .............................................................................................................. 15
ORDEN DEL EXPEDIENTE. ........................................................................................................ 16
CONSERVACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. ........................................................................ 17
FORMATOS ELECTRÓNICOS .................................................................................................... 17
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS O NOTAS MÉDICAS REALIZADAS FUERA DE LA INSTITUCIÓN
...................................................................................................................................................... 18
DEPURACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ABIERTO.............................................................. 19
TRASLADO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ................................................................................... 19
SUBCOMITÉ DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. ................................................................................ 20
ABREVIATURAS PROHIBIDAS EN LA ORGANIZACIÓN........................................................... 20
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE NO ACCESO AL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO. ........................................................................................................................... 21
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JUSTIFICACIÓN
Sabiendo que nuestra Institución pertenece al Sistema Nacional de Salud, está
obligada a cumplir con la Ley General de Salud, el Reglamento de la Ley General
en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y la Norma NOM-004-
SSA3-2012; por lo que la información que derive de la atención al paciente, debe
estar contenida en el expediente clínico de manera veraz, confiable, suficiente y
con calidad, así como estar disponible de manera oportuna conforme a la norma y
ordenes jurídicos aplicables.
INTRODUCCIÓN
La NOM-004-SSA3-2012 representa el instrumento para la regulación del
expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de calidad, permitiendo los
usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación y estadístico.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el
territorio nacional para los establecimientos, personas físicas y morales del
Sistema Nacional de Salud de los sectores público, social y privado; por lo que
esta institución hospitalaria y su personal están obligados a su cumplimiento.
Con el objetivo de establecer reglas claras respecto al manejo del
expediente clínico, que lleve a la Institución al cumplimiento estricto de la
reglamentación en la materia, se redactaron las presentes políticas, que fijan las
bases sobre las cuales los distintos prestadores de servicios de la salud deben
actuar en este tema. Estas políticas han sido previamente aprobadas por el cuerpo
directivo de la institución; por lo que su cumplimiento es obligatorio para toda
persona que tenga intervención en el adecuado manejo del expediente clínico, y
su incumplimiento será sancionado conforme a la reglamentación interna
correspondiente.
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OBJETIVO
Establecer las POLÍTICAS convenientes para que se cumplan los lineamientos y
procedimientos de elaboración, integración, acceso, uso y control de la
información que genere el expediente clínico, de acuerdo a las disposiciones
contenidas en la norma 004-SSA3-2012 para su adecuado manejo.
ALCANCE
Deberán ser observadas por todo el personal de la salud que intervenga en la
integración y manejo del expediente clínico en todas las áreas del Hospital.
Se basa conforme a lo dispuesto en la NOM-004-SSA3-2012, Ley General de

Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, y demás
ordenamientos legales aplicables; en donde se define que los prestadores de
servicios médicos estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en
los términos previstos en la norma. El Hospital es solidariamente responsable,
respecto al cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en el mismo, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
POLÍTICAS
REQUISITOS GENERALES DE LAS NOTAS.

Todas las notas en el expediente clínico deberán expresarse en lenguaje técnico
médico, deberá tener las abreviaturas únicamente aceptadas por la institución, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado, con
nombre completo y firma del personal de salud correspondiente. En caso de
existir error en la elaboración de una nota, se deberá sustituir por otra en el mismo
momento de su elaboración.
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ORDEN DE INTERNAMIENTO.
Todo paciente para poder ser ingresado requiere de una orden escrita de
internamiento por parte del médico, la cual debe formar parte del expediente
clínico.
INGRESO DE PACIENTES.
Al ingreso de un paciente a la Unidad de Urgencias, el médico adscrito
responsable deberá valorar si requiere contar para la adecuada atención con el
expediente clínico conformado con motivo de las atenciones anteriores, debiendo
en su caso solicitarlo al Archivo Clínico.
En el caso de ingresos a hospitalización ya sea por urgencias o con orden de

internamiento de médico tratante, el personal del área de admisión que se
encuentre tramitando el ingreso, deberá en el caso de que el paciente haya tenido
internamientos anteriores, lo cual verificará en el sistema de cómputo, solicitar al
Archivo Clínico el expediente correspondiente, para el efecto de que al momento
en el que el paciente se instale en la habitación que se haya asignado, se cuente
ya con el expediente por parte del personal del área en donde se le brinde la
atención.
En el supuesto de que el paciente no haya tenido atenciones anteriores en la

Institución, se le asignará en estricto orden numérico un número de expediente, el
cual será utilizado en lo sucesivo en cualquier atención.
CONTRATO.
Al momento del ingreso, el paciente y/o su responsable, suscribirán un Contrato
de Prestación de Servicios (ordenata); debiéndose agregar una copia al
expediente clínico. En dicho contrato se especificará el número de expediente
relativo.
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ANAMNESIS.
Al ingreso del paciente en su habitación, debe ser elaborada por el médico interno
de pregrado en el expediente electrónico la anamnesis que corresponde al motivo
de ingreso, el padecimiento actual y la exploración física. En este mismo apartado
se completa el interrogatorio por aparatos y sistemas, se señala si el paciente
cuenta con directrices de voluntad anticipada y si en el internamiento actual hubo
aviso al ministerio público. Desde este mismo formulario se realiza la primera
escala de Caprini que corresponde al riesgo de trombosis.
ANTECEDENTES.
Si es la primera vez que el paciente ingresa a la institución deben completarse los
antecedentes en el expediente clínico electrónico. Si el paciente tiene
internamientos anteriores el médico interno de pregrado debe actualizar los
antecedentes ya existentes.
RESULTADOS PREVIOS Y EXTERNOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

Si el paciente cuenta con resultados previos y externos de laboratorio y gabinete
relevantes para el padecimiento actual es necesario que sean escaneados al
ingreso del paciente por el personal médico y hacer referencia en el apartado
especial para completar la historia clínica.
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA.

Al ingreso del paciente el personal de enfermería debe completar la valoración
inicial de enfermería. En este formulario se documentan los resultados de la
evaluación social, económica, cultural, psicológica de tamizaje, criterios para la
planeación temprana del alta, evaluación de dolor, evaluación de escalas de
importancia clínica y de seguridad, la identificación de barreras de educación y la
identificación de necesidades específicas de educación. En este mismo apartado
se encuentra el formulario de situación al ingreso que resume cantidad y tipo de
dispositivos con los que ingresa el paciente además de ingresar los primeros
signos vitales.
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VALORACIÓN NUTRICIONAL INICIAL.

Debe realizarse en el expediente electrónico por el médico interno de pregrado en
las primeras horas de estancia del paciente en su habitación. Las valoraciones
subsecuentes se hacen cada siete días por parte del departamento de nutrición en
el expediente electrónico. En caso de la identificación de riesgo nutricional la
nutrióloga responsable realiza una evaluación exhaustiva.
NOTAS DE EVOLUCIÓN MÉDICAS.

Para las notas de evolución del personal médico existe un apartado especial en
donde se documenta la actualización de los datos clínicos y se elige al médico que
elabora la nota. Esta nota debe ser firmada electrónicamente e impresa una vez
cada 24 horas por parte del médico tratante durante todo el internamiento y cada
24 horas por parte de los médicos interconsultados durante toda la interconsulta.
En la impresión de la nota de evolución se anexan de manera automática las
indicaciones médicas. Las notas médicas impresas formarán parte del expediente
clínico en papel.
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO.

Una vez capturada la información en la anamnesis, el ingreso de los signos vitales
y la referencia de los resultados relevantes de laboratorio debe generarse la
historia clínica y la nota de ingreso. Deben de firmarse por parte del médico
tratante e imprimirse para formar parte del expediente clínico en papel.
NOTA DE INTERCONSULTA.
Debe elaborarse en el expediente clínico electrónico una solicitud de interconsulta
por parte del médico tratante a la que corresponde una nota de interconsulta que
debe ser documentada por el médico interconsultado en el momento posterior a la
primera visita al paciente, lo cual no podrá ser mayor de 24 horas; siendo
responsabilidad del médico residente encargado del paciente vigilar y otorgar las
facilidades necesarias a los médicos tratantes para su elaboración. Las notas
subsecuentes deben elaborarse conforme a lo señalado en el punto 10. Una vez
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elaborada y firmada electrónicamente la nota de interconsulta debe imprimirse
para formar parte del expediente clínico en papel.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA.

Las barreras para la educación del paciente y las necesidades específicas de
educación deben de ser identificadas por el personal de enfermería en la
valoración inicial de enfermería. En el formulario especial de educación del
paciente se documenta la educación proporcionada de acuerdo a las necesidades
específicas de cada paciente, de acuerdo a lo que el paciente solicite, de acuerdo
a los programas hospitalarios y de acuerdo a su padecimiento actual. Se
documenta también la educación que recibe la familia en caso de que el paciente
sea incapaz de ser educado. Este aparatado es usado por médicos, enfermeras,
nutriólogas, fisioterapeutas e inhaloterapia. En caso de identificación posterior de
barreras de educación, de educación solicitada por el paciente o de necesidades
específicas se pueden documentar en notas de evolución durante el
internamiento.
ESCALA DE CAPRINI.
La elaboración de la escala de Caprini responde al programa hospitalario de
tromboprofilaxis y debe evaluarse por primera vez desde la elaboración de la
anamnesis y desde el apartado de escalas cada 48 horas por el médico interno de
pregrado. En este mismo formulario se evalúa el riesgo de hemorragia para el
establecimiento más adecuado de medidas tromboprofilácticas.
SIGNOS VITALES.
Para la captura de signos vitales en el expediente electrónico hay un formulario
especial en el expediente electrónico al que tiene acceso tanto médicos como
enfermeras.
ESCALAS CLÍNICAS.
Todo el personal clínico tiene acceso a la elaboración de escalas cuya
revaloración varía dependiendo la escala.
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FORMULARIO DE DOLOR.
El formulario específico de dolor del expediente clínico electrónico se usa cuando
el paciente presenta este síntoma y se valoran la intensidad y características del
dolor revaluándose dependiendo el resultado de esta valoración cuya
documentación corre a cargo de todo el personal clínico.
FORMULARIO DE HERIDAS.
El personal de enfermería tiene acceso por medio de este formulario en el
expediente electrónico a la documentación de las características y evolución de
las heridas y úlceras por presión. Este mismo formulario se usa cuando se ha
identificado un alto riesgo de formación de úlceras.
FORMULARIO DE PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS.

En el expediente electrónico se encuentra un formulario específico para la
documentación de los procedimientos y cuidados que realiza durante el
internamiento del paciente.
FORMULARIO DE BILILABSTIX.
Para la documentación de resultados de bililabstix la enfermera tiene un formulario
específico en el expediente electrónico.
REGISTRO DIARIO DE ENFERMERÍA.

Al final de su turno la enfermera debe generar un registro diario de enfermería
mismo que recoge la información que documenta en otros formularios de
enfermería; evaluación de dolor, escalas clínicas, procedimientos y cuidados,
signos vitales y seguimiento de heridas. Una vez generado y revisado, debe
firmarse de manera electrónico e imprimirse para formar parte del expediente
clínico en papel.
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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL.

En este formato se documenta el resultado de la evaluación psicológica inicial. En
el caso de la Unidad Hospitalaria Infantil el formato es específico, si es necesario
dará apoyo el departamento de Psicología, en los pacientes adultos esta
evaluación se documenta en el formato de evaluación inicial.
HOJA DE ALTA DE URGENCIAS.

Debe ser elaborada y firmada por el médico adscrito al Servicio de Urgencias, al
momento de decidir el alta correspondiente. Dicho médico adscrito podrá solicitar
el apoyo de los médicos residentes o internos de pregrado que se encuentren
asignados al servicio, para la elaboración de las notas. En el apartado de
seguimiento de la atención se documenta la condición clínica del paciente al
momento del egreso y se documenta también las recomendaciones necesarias
para el manejo ambulatorio o el manejo inicial en caso de hospitalizarse. Una vez
firmado este documento debe imprimirse y anexarse al expediente clínico en papel
previo si es que cuenta con el; si no es así, será resguardado en el servicio.
LISTA DE PROBLEMAS.
Este formato deberá ser único en el expediente, es decir que no se deberá
elaborar uno por cada internamiento del paciente, sino que una vez abierto sólo
será necesario manejar una hoja. Deberá ser requisitado por quien lo elabora en el
mismo momento y siguiendo un orden cronológico.
NOTA PREOPERATORIA.
Deberá ser elaborada y firmada en el expediente clínico electrónico por el médico
cirujano que intervendrá al paciente previo a la cirugía, siendo responsabilidad del
médico residente encargado del paciente vigilar y otorgar las facilidades
necesarias, a los médicos que otorguen la atención, para su elaboración. Deberá
imprimirse para formar parte del expediente clínico en papel.
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NOTA PRE ANESTÉSICA, DE VIGILANCIA, REGISTRO ANESTÉSICO, POST
ANESTÉSICO Y REGISTRO DE RECUPERACIÓN.
Deberá ser elaborada y firmada en el expediente clínico electrónico por el médico
anestesiólogo que brinda la anestesia al paciente, durante y posterior a la cirugía.
Siendo responsabilidad del médico residente de anestesiología encarga do del
paciente, vigilar y otorgar las facilidades necesarias, a los médicos que otorguen la
atención, para su elaboración. Una vez firmada por el anestesiólogo de
recuperación debe imprimirse para formar parte del expediente clínico en papel.
NOTA POSTOPERATORIA.
Deberá ser elaborada y firmada en expediente electrónico por el médico cirujano
que intervino al paciente al término de la cirugía. Siendo responsabilidad del
médico residente de cirugía encargado del paciente, vigilar y otorgar las
facilidades necesarias a los médicos que otorguen la atención, para su
elaboración. Una vez revisada y firmada por el cirujano debe imprimirse para
formar parte del expediente clínico en papel.
NOTA DE EGRESO.
Deberá ser elaborada y firmada en el expediente electrónico por el médico tratante
del paciente previo a su egreso independiente de la causa (mejoría, traslado o
muerte); siendo responsabilidad del médico residente e interno encargado del
paciente vigilar y otorgar las facilidades necesarias para su elaboración. El
formato debe imprimirse dos veces, uno para el paciente o el familiar responsable,
según sea el caso, el cual deberá ser firmado de recibido y otro para formar parte
del expediente clínico en papel.
AUTORIZACIONES DE ATENCIÓN.
Se requisitan estos documentos toda vez que el paciente reciba atención en el
servicio de urgencias o bien, haya internamiento hospitalario. En este documento
el paciente autoriza que se realicen los procedimientos médico quirúrgicos que
tengan fines diagnósticos o terapéuticos necesarios de acuerdo a su
padecimiento. En el mismo documento el paciente expresa que está informado de
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los riesgos que implica la atención y que dado que la práctica médica no es una
ciencia exacta no garantiza o asegura resultados de los procedimientos.
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

Deberá requisitarse este documento cuando se decida someter al paciente a
cualquier procedimiento diagnóstico, rehabilitatorio o de tratamiento que se
considere de riesgo para el mismo. Esta deberá ser obtenida por el médico a
cargo del procedimiento, previa explicación clara de los riesgos, beneficios y
alternativas terapéuticas correspondientes para el paciente. El médico residente
podrá requisitarla y brindar la información correspondiente sólo en los siguientes
casos, sin excepción alguna: procedimientos de transfusión, acceso vascular en
habitación, estudios de imagenología y sujeción. Queda estrictamente prohibido
que el interno de pregrado sea quien proporcione la información y suscriba
cualquier carta de consentimiento bajo información. Este formato deberá ser
suscrito en todos los casos por el propio paciente, y sólo en los casos en los
cuales por su condición física o mental no pueda hacerlo, es decir se considere no
apto, será suscrito por el familiar más cercano en grado que lo acompañe.
Asimismo, deberá ser suscrita por el propio médico a cargo del procedimiento que
se autoriza, así como por dos testigos, de preferencia uno por parte del hospital y
otro por parte del paciente. Por ningún motivo se podrá realizar el procedimiento
que se ha programado, si no se encuentra previamente autorizado el acto
correspondiente, salvo que se trate de una urgencia en la cual se pueda ver
involucrada la vida, una función u órgano, y no exista familiar o persona alguna
que autorice el procedimiento; caso en el cual se otorgará la atención,
certificándose por dos médicos presentes, la necesidad de practicar el
procedimiento, asentándolo en esa forma en el expediente clínico.
Sólo en los casos que se trate de estudios diagnósticos (radiología, endoscopia,
cardiología) en los cuales se requiera consentimiento bajo información, el formato
será requisitado por el médico que se encuentre a cargo del piso que corresponde
y será firmado como informante por parte del médico radiólogo, técnico radiólogo o
residente de radiología que reciba al paciente, previa comprobación de que le
paciente ha recibido la información.
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Cuando se autoricen tratamientos continuados o de varios eventos o sesiones,
será suficiente el consentimiento bajo información inicial, en el cual se deberá
señalar esta circunstancia. Cuando cambie la situación del paciente y haya
necesidad de un nuevo consentimiento, deberá requisitarse.
En todo caso se deberá utilizar el formato de consentimiento que corresponda al

procedimiento que se llevara a cabo y si este no existe, se deberá utilizar el
consentimiento general denominado “CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN PARA PROCEDIMIENTO O INTERVENCIÓN DE ALTO
RIESGO”. Este formato también es utilizado en los casos en que por las
condiciones específicas del paciente, el médico tratante identifique algunos
riesgos particulares del paciente, los cuales son anotados en los espacios
destinados para tal efecto y comentados con él para su autorización.
FORMATO DE EGRESO VOLUNTARIO.

Debe solicitarse la suscripción de este formato, cuando el paciente y/o su
responsable, decidan no continuar su atención en la Institución, y el paciente no se
encuentre dado de alta por parte del médico tratante. Deberá ser elaborada por el
médico residente que se encuentre a cargo del paciente, debiendo suscribirse por
el propio paciente y sólo cuando éste no pueda firmar por su condición física o
mental, será suscrita por el familiar más cercano en grado que lo acompañe. Debe
de entregarse una copia de la nota de egreso a modo de resumen clínico y firma
en la nota de egreso que se anexa al expediente como acuse de recibo.
Cuando se considere que existe riesgo para el paciente, dada su gravedad o

condición, deberá solicitarse la firma responsiva de un médico que continúe con la
atención y se responsabilice del paciente.
AVISO DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO.

Deberá ser elaborada y firmada por el médico que otorga la atención en aquellos
casos donde se presume que se ha cometido un ilícito. Dicho formato se
encuentra en el servicio de Urgencias del Hospital. Será responsabilidad del
médico residente e interno encargado del paciente vigilar y otorgar las facilidades
necesarias, a los médicos que otorguen la atención, para su elaboración.
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Cuando se trate de un caso médico legal, relacionado con disparo de arma de

fuego o explosivos el aviso se deberá realizar en el sistema autorizado para tal
efecto por la Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN.
Deberá ser requisitado y firmado por el médico titulado que asistió al enfermo o le
conste el motivo de la defunción, siempre y cuando no se trate de un caso médico
legal. Siendo responsabilidad del médico residente encargado del paciente vigilar
y otorgar las facilidades necesarias, a los médicos que otorguen la atención, para
su elaboración.
En ningún caso se podrá obligar a un médico residente a elaborar o firmar un

certificado de defunción, en los casos donde no le conste la causa de la muerte o
pueda certificar la defunción.
CERTIFICADO DE NACIMIENTO.
Deberá ser requisitado y firmado por el médico titulado que asistió a la madre
durante el alumbramiento, o bien por el médico pediatra que asistió al recién
nacido. Este documento se anexará al expediente de la madre.
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL.

Deberá ser requisitado y firmado por el médico obstetra o pediatra que haya
atendido al recién nacido previo a su defunción. Siendo responsabilidad de las
autoridades hospitalarias encargadas de maternidad el cumplimiento de su
llenado, así como anexar una copia del mismo al expediente de la madre.
CAMBIO DE MEDICO TRATANTE.

Cuando, por cualquier motivo, sea necesario realizar un cambio de médico
tratante deberá requisitarse el formato de "Cambio de médico tratante" con los
siguientes datos: motivo del cambio, nombre completo y firma del médico tratante
actual, nombre completo y firma del médico que se queda a cargo del paciente y
nombre completo y firma del paciente o familiar responsable, siendo estos dos
últimos indispensables para el cambio. Este formato se llevará al departamento de
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admisión quien firmará de enterado en el mismo formato para después anexarse
al expediente clínico junto con la nueva ordenata que será impresa por el
departamento de admisión. A partir de este momento el expediente clínico tendrá
el nombre del nuevo médico tratante en notas e indicaciones.
COPIAS DE EXPEDIENTE CLÍNICO.

Se encuentra estrictamente prohibido proporcionar copias de los expedientes
clínicos. Si el paciente o el demandante del servicio requiere copias del expediente
clínico, podrá solicitarlas por escrito a archivo clínico a partir del egreso de
paciente. En caso de requerir copias de los estudios diagnósticos que se hubieran
realizado, pueden solicitarse directamente en el departamento de Archivo Clínico.
PRÉSTAMO DE EXPEDIENTES CERRADOS.

Para efecto de lograr un correcto control de los expedientes clínicos en el archivo,
no se permitirá el préstamo de expedientes a persona alguna, salvo su revisión en
el propio archivo, previa autorización. Cuando se acredite con la autorización
correspondiente del Jefe de curso o Jefe de Servicio, podrá proporcionarse el
expediente para presentación de casos clínicos; en este sentido, el expediente
será prestado únicamente el día de la presentación y deberá ser devuelto el
mismo día. Asimismo, en caso justificado, el archivo clínico podrá otorgar copias
fotostáticas del expediente clínico o escanear estudios para fines de enseñanza o
investigación, previo las firmas de responsivas correspondientes.
RESPONSABILIDADES.
Es responsabilidad de médicos, enfermeras y en general del personal del servicio
en donde se encuentre el paciente, el adecuado manejo del expediente clínico.
Será responsabilidad de la Recepcionista de piso, la custodia del expediente
clínico, debiendo para tal efecto cumplir los procedimientos necesarios para su
supervisión. Si no se encuentra será responsabilidad de la Jefa de Enfermería o el
personal de enfermería.
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ORDEN DEL EXPEDIENTE.

El orden que se dará a las notas del expediente clínico, por parte de las personas
que tengan a su cargo su manejo, será en orden descendente y cronológico,
siguiendo la secuencia prevista para los distintos formatos designados para el
equipo de salud, por medio de las pestañas de colores:
PESTAÑA INGRESO Y EGRESO (COLOR AZUL).

Contrato de prestación de servicio (ordenata) y orden de internamiento
Historia Clínica
Nota de Ingreso de Urgencias y/o Nota de Ingreso a Hospitalización
Nota de ingreso a piso o unidad especializada (UTIP, UCIN, UTI, UCCE)
Nota de egreso de piso o Unidad especializada
Nota de Alta
Hoja de Egreso Voluntario
Nota de referencia
Lista de problemas
PESTAÑA DE EVOLUCIÓN (COLOR NARANJA)

Nota de Evolución
Nota de Interconsulta
PESTAÑA DE INDICACIONES (COLOR VERDE)

Indicaciones médicas
PESTAÑA ENFERMERÍA (COLOR MORADO)

Hoja de registro de enfermería
Hoja de valoración del estado general del paciente
Valoración del enfermo terminal
Formato de registro de procedimientos transfusionales
Hoja de urgencias
PESTAÑA DE ESTUDIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO (COLOR ROJO)

Reporte de laboratorio y microbiología
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Reporte de imagen
Electrocardiograma
Reporte de estudios especiales (neurofisiología, medicina nuclear,
ecocardiografía, etc.)
Reportes de patología
Valoración de infectología
Otros (inhaloterapia, rehabilitación, cámara hiperbárica, etc.)
PESTAÑA DE CONSENTIMIENTOS (COLOR ROSA)

Formato de consentimiento informado
Autorizaciones
Certificaciones
PESTAÑA QUIRÓFANO (AZUL AÑIL)

Reporte pre-operatorio de enfermería
Reporte trans-quirúrgico de enfermería
Reporte post-operatorio de enfermería
Valoración Pre-anestesia/ post-anestesia DUDA
Nota trans-quirúrgica de anestesia
Nota pre-operatoria
Nota post-quirúrgica
Nota de recuperación post-quirúrgica y alta de recuperación
Nota de evolución post-anestesia
CONSERVACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

Los expedientes clínicos de los pacientes se resguardan por un periodo de 10
años en el archivo clínico, contados a partir del último internamiento y después se
envían al archivo muerto para ser destruidos por una empresa externa que
realizará la trituración dentro de las instalaciones del Hospital.
FORMATOS ELECTRÓNICOS.
La Institución con la finalidad de facilitar la elaboración de las notas del expediente
clínico, podrá establecer formatos electrónicos, los cuales deberán elaborarse
conforme a las reglas que se establezcan por el Subcomité del expediente clínico,
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siempre y cuando se impriman y suscriban para su integración en el expediente
clínico.
Los médicos tratantes e interconsultantes serán apoyados por los médicos
residentes e internos de pregrado en los términos establecidos en estas políticas,
siendo necesario en todos los casos, la firma de los médicos tratantes e
interconsultantes.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS O NOTAS MÉDICAS REALIZADAS FUERA DE LA

INSTITUCIÓN.
En los casos en que los pacientes ingresen estudios diagnósticos realizados fuera
de la Institución, éstos deberán integrarse en copia al expediente clínico, en la
pestaña correspondiente. Estos documentos deberán escanearse y adjuntarse al
gestor de documentos del expediente clínico electrónico.
CONFIDENCIALIDAD Y MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

El personal que puede tener acceso a la información del expediente clínico es:
Médico tratante e interconsultantes
Médicos Residentes e internos de pregrado
Auditores médicos internos
Personal de Enfermería
Otros profesionales de la salud involucrados en la atención del
paciente
Médicos de las aseguradoras
Personal administrativo del Archivo Clínico.
En caso de que el paciente ingrese con motivo de un seguro de gastos médicos, o
sea derechohabiente de empresa con la cual se tenga celebrado contrato; los
médicos supervisores previamente autorizados e identificados, podrán revisar el
expediente clínico siempre y cuando muestren la identificación correspondiente y
vigente, además de estar autorizados de manera escrita por la aseguradora en la
cual trabajan; dicho listado se encontrará en la Central de Enfermería y será
verificada por la recepcionista o el personal de enfermería. No obstante, por
ningún motivo se les permitirá realizar anotaciones o comentarios en los mismos.
18
19 22 25
21 24 27
Revisó Autorizó

Queda estrictamente prohibido sacar copias fotostáticas, fotografías, escanear,
tomar hojas, realizar anotaciones, o cualquier acción que manipule la seguridad y
confidencialidad del paciente.
Todo el personal del Hospital Español deberá resguardar la información que se

encuentre en el expediente clínico, está estrictamente prohibido hacer comentarios
relacionados con la información de los pacientes en lugares públicos.
DEPURACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ABIERTO.

Es responsabilidad del Archivo clínico el designar al personal responsable de
acudir a los servicios los días lunes y jueves a realizar la depuración de los
expedientes en los servicios hospitalarios.
Es responsabilidad del personal designado por el archivo depurar la carpeta

manteniendo ahí la información de los últimos cuatro días y la que retire deberá
anexarla en el expediente anterior. Con excepción de los documentos contenidos
en las pestañas denominada quirófano, ingreso y egreso y consentimientos.
Será responsabilidad de la Jefa de Enfermería notificar al personal del archivo

clínico los expedientes que deben ser depurados.
Es responsabilidad de la recepcionista del servicio y/o Jefa de Enfermeras, el

resguardo de los expedientes clínicos.
TRASLADO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

La privacidad y confidencialidad de todos los expedientes clínicos generados
durante el internamiento de los pacientes son asegurados durante su traslado
mediante “cintillos de seguridad”, los cuales solo son retirados por el personal
autorizado.
Los expedientes solicitados por consulta externa se entregaran conforme a las

citas programadas a las recepcionistas de cada especialidad, manteniendo los
“cintillos de seguridad”.
19
19 22 25
21 24 27
Revisó Autorizó

En los casos que sea necesario trasladar al paciente a otra institución hospitalaria,
el traslado se realizara con un resumen clínico, para evitar pérdida del expediente.
SUBCOMITÉ DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

Le corresponde la revisión y autorización de cualquier formato candidato a piloteo
antes de su integración al expediente; así como la vigilancia del cumplimiento de
las presentes políticas y su reforma. Para ello se establecen mecanismos de
auditoría de los expedientes que permita una supervisión adecuada.
ABREVIATURAS PROHIBIDAS EN LA ORGANIZACIÓN.

La Policlínica es la única área que tiene autorizado el uso de abreviaturas en los
expedientes de los pacientes y deberán de basarse en el cuadro de abreviaturas
autorizadas en la Institución.
Las abreviaturas permitidas son:
Abreviat Abreviat Abreviat Descripci
Descripción Descripción
ura ura ura ón
Intravenos
Tab. Tableta go Gotas IV
a
Nebulizaci
Amp. Ámpula mg Miligramos NE
ón
Fco. Frasco ml Mililitros OF Oftálmica
Unidade
s Unidades Oro
FoAmp. Frasco Ámpula OR
internaci internacionales faríngea
onales
Milímetros de
Tub. Tubo mmHg OT Otica
mercurio
Frecuencia
Lat. Lata F.C. RC Rectal
Cardiaca
Frecuencia Subcuta Subcutáne
Pza. pieza F.R.
Respiratoria neo a
Ap Aplicaciones TA Tensión Arterial SL Sublingual
Caps Capsulas IC Intracraneal TD Transderm
20
19 22 25
21 24 27
Revisó Autorizó

ica
Cu Cucharadas IM Intramuscular TO Tópica
Intranas
Di Disparos Intranasal VO Via Oral
al
Hr Hora IO Intraosea VS Via Sonda
ml/hr Mililitro por hora L/Min Litro por minuto L litro
POR PUNTAS
Meq mili equivalente PPN O2 Oxigeno
NASALES
Unidade
Unidades Mas Mas
s
Nutrición
NPT PMVP Para mantener Vía Permeable
Parenteral
BH, QS, Biometría Hemática, Química
hX Herida Quirurgica
ES, Sanguínea,…………….
Signos Vitales por
SVPT NTC Nebulizador templado Continuo
Turno
KCL, MgSO4 (todos los Cloruro de potasio, Sulfato de
electrolitos) Magnesio,…………………..
PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE NO ACCESO AL EXPEDIENTE

CLÍNICO ELECTRÓNICO.
Quirófano
 Las notas quirúrgicas, de anestesiología y de enfermería de quirófano
podrán hacerse en los formatos en papel previa autorización por medio del
call center.
 Si el acceso al expediente electrónico se reinicia antes de que inicie la
cirugía podrá crearse la valoración preoperatoria en ese momento para que
pueda seguir la cirugía en expediente electrónico.
 Si el acceso al expediente electrónico se reinicia una vez ya empezada la
cirugía podrá seguirse haciendo en papel incluido el postoperatorio.
 Los formatos que se realicen en papel tendrán que escanearse y adjuntarse
al episodio correspodiente por parte del servicio de auditoria médica.
21
19 22 25
21 24 27
Revisó Autorizó

Notas de evolución y anamnesis de hospitalización
 Las notas de evolución podrán realizarse en el expediente electrónico una
vez que se reestablezca el acceso.
 Si por alguna razón alguna nota es urgente que se elabore se autorizará la
elaboración en papel por medio del call center.
 Las notas realizadas en papel tendrán que adjuntarse al episodio correcto
por parte del servicio de auditoría médica.
Notas de evolución de consulta externa

 Las notas de evolución de la consulta externa se podrán realizar en papel
mientras no haya acceso al expediente electrónico.
 Una vez reestablecida el acceso las notas de evolución deben de realizarse
en el expediente electrónico.
 Las notas realizadas en papel tendrán que anexarse en el episodio correcto
por parte del servicio de auditoría médica.
Notas de urgencias
En caso de que durante la falla en el acceso al expediente electrónico sea
necesario dar de alta a algún paciente, las notas de urgencias pueden realizarse
en el sistema previo a Florence. En caso de que, una vez reestablecido el acceso,
el paciente se encuentre en la lista de trabajo del expediente electrónico, la nota
del sistema previo se escaneará y se anexará al episodio del expediente
electrónico y se dará alta.
Las notas de urgencias realizadas en papel tendrán que anexarse en el episodio
correcto por parte del servicio de auditoría médica.
Notas de enfermería
1.1.1 En caso de que la falla en el acceso al expediente electrónico se
de en un cambio de turno se podrán hacer las notas de
enfermería en papel.
1.1.2 Las notas de urgencias realizadas en papel tendrán que anexarse
en el episodio correcto por parte del servicio de auditoría médica.
Laboratorio
1.1.3 En caso de que las solicitudes no puedan realizarse por medio
del expediente clínico electrónico, la solicitud tendrá que
realizarse en papel previa autorización por medio del call center.
1.1.4 Por su parte laboratorio cargará directamente por medio del
AS400.
22
19 22 25
21 24 27
Revisó Autorizó

1.2 Imagenología
1.2.1 En caso de que las solicitudes no puedan realizarse por medio
del expediente clínico electrónico, la solicitud tendrá que
realizarse en papel previa autorización por medio del call center.
1.2.2 Por su parte imagenología cargará directamente por medio del
AS400.
23

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Manual de políticas del Hospital Español

Fecha de elaboración: Junio 2010

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

Se basa conforme a lo dispuesto en la NOM-004-SSA3-2012, Ley General de

REQUISITOS GENERALES DE LAS NOTAS.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

En el caso de ingresos a hospitalización ya sea por urgencias o con orden de

En el supuesto de que el paciente no haya tenido atenciones anteriores en la

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

RESULTADOS PREVIOS Y EXTERNOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

VALORACIÓN NUTRICIONAL INICIAL.

NOTAS DE EVOLUCIÓN MÉDICAS.

IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

FORMULARIO DE PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS.

REGISTRO DIARIO DE ENFERMERÍA.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL.

HOJA DE ALTA DE URGENCIAS.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

En todo caso se deberá utilizar el formato de consentimiento que corresponda al

FORMATO DE EGRESO VOLUNTARIO.

Cuando se considere que existe riesgo para el paciente, dada su gravedad o

AVISO DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

Cuando se trate de un caso médico legal, relacionado con disparo de arma de

En ningún caso se podrá obligar a un médico residente a elaborar o firmar un

CERTIFICADO DE MUERTE FETAL.

CAMBIO DE MEDICO TRATANTE.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

COPIAS DE EXPEDIENTE CLÍNICO.

PRÉSTAMO DE EXPEDIENTES CERRADOS.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

ORDEN DEL EXPEDIENTE.

PESTAÑA INGRESO Y EGRESO (COLOR AZUL).

PESTAÑA DE EVOLUCIÓN (COLOR NARANJA)

PESTAÑA DE INDICACIONES (COLOR VERDE)

PESTAÑA ENFERMERÍA (COLOR MORADO)

PESTAÑA DE ESTUDIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO (COLOR ROJO)

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

PESTAÑA DE CONSENTIMIENTOS (COLOR ROSA)

PESTAÑA QUIRÓFANO (AZUL AÑIL)

CONSERVACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS O NOTAS MÉDICAS REALIZADAS FUERA DE LA

CONFIDENCIALIDAD Y MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

C.P José Testas Antón Sr. Daniel Suárez Rodríguez

Todo el personal del Hospital Español deberá resguardar la información que se

DEPURACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ABIERTO.

Es responsabilidad del personal designado por el archivo depurar la carpeta

Será responsabilidad de la Jefa de Enfermería notificar al personal del archivo

Es responsabilidad de la recepcionista del servicio y/o Jefa de Enfermeras, el