CONTROL DE TRATAMIENTO

Sección I

1) Dr/a.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Me dirijo a Ud. a los efectos de solicitar cumplimentar la planilla de Control Reglamentario de la
licencia por enfermedad referente al agente de nuestra Repartición ……………………….
…………………………………….……. - CUIL Nº …………..……………………………………………….….., solicitándole
quiera tener a bien informar sobre los datos requeridos en la Sección II del Formulario.

Lugar y Fecha: …………….,…………………….

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE:.................................................

Sección II

2) De acuerdo con lo solicitado, elevo la siguiente información referente

al empleado Sr./Sra………......................................................................................................................

D.N.I. Nº..........................que se encuentra bajo mi asistencia médica.

3) Se asiste en Consultorio Particular ( ) Hospital ( ) Otros ( )

.............................................................................................................................................................

4) Fecha de la 1ª consulta...../....../.......Motivo........................................................................................

..............................................................................................................................................................

5) Diagnóstico...........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

6) Exámenes practicados...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

7) Tratamiento indicado...........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

1 GERENCIA DE SALUD OCUPACIONAL, HIGIENE Y SEGURIDAD – SUBGERENCIA DE SALUD OCUPACIONAL-

TELEFONO/FAX: (011) 4331 - 0616
 8) Evolución……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9) Cómo cumple el enfermo su tratamiento.............................................................................................

..............................................................................................................................................................

10) Continúa en tratamiento SI ( ) NO ( ) Beneficios obtenidos.................................................................

.............................................................................................................................................................

11) Fecha probable de Alta Médica ....../....../......

12) Alta Laboral SI ( ) NO ( ) Trabajos que puede

realizar.................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

13) Observaciones......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

14) Apellido y nombre del médico..............................................................................................................

15) Matricula profesional Nacional ( ) Provincial ( ) de ...............................................................................

Nº..............................................Especialidad.........................................................................................

Domicilio:..............................................................................................................................................

T.E.:......................................................................................Fax:............................................................

16) Lugar y Fecha.................................................................................................

Firma y sello del médico:.................................................................

DEVOLVER PREFERENTEMENTE EN SOBRE CERRADO

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 BUENOS AIRES,

POR LA PRESENTE SE HACE ENTREGA DE UN SOBRE CERRADO CONTENIENDO PLANILLA CONTROL DE

TRATAMIENTO DEL AGENTE ……………………………………………………………………………..………………………………….…

DNI/CUIL N° …………………………………………………………………………………………………………………………………………....

PARA SER ENTREGADO Y CUMPLIMENTADO POR EL MEDICO TRATANTE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SE ENTREGA A:

DNI:

VINCULO:

SE TOMO CONOCIMIENTO

..………………………………………………………………….
FIRMA/ACLARACION

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