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(2002-2008)
Pág.
Presentación.
Criterio 1. Liderazgo.
Criterio 2. Política y Estrategia.
Criterio 3. Personas.
Criterio 4. Alianzas y Recursos.
Criterio 5. Procesos.
Criterio 6. Resultados en los Clientes.
Criterio 7. Resultados en las Personas.
Criterio 8. Resultados en la Sociedad.
Criterio 9. Resultados Clave.
Bibliografía. 35
2
NOTA
El Plan de Calidad del SESCAM está en constante revisión. Por ello, es necesario
comprobar la fecha de este documento y trabajar siempre con la versión más reciente que esté
disponible (se puede solicitar al Servicio de Calidad de la Atención Sanitaria del SESCAM,
mtejero@jccm.es). Los cambios no pueden modificar de forma significativa los objetivos
incluidos en el Contrato de Gestión, aunque a veces se introducen mejoras en la precisión de la
evaluación de los indicadores de cumplimiento de esos objetivos; sí se pueden introducir
indicadores nuevos de autoevaluación de los objetivos propios de las Gerencias o añadir
herramientas y experiencias de mejora.
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4
Presentación del Plan de Calidad
VISIÓN
MISIÓN
COMPROMISOS Y VALORES
Compromiso con los Pacientes y Usuarios: Ofrecer una atención sanitaria de calidad,
segura, eficaz, ágil, y confortable, poniendo en el centro de todas las decisiones al paciente.
Compromiso con los trabajadores del SESCAM: El Servicio de Salud es y será lo que
sean sus casi 19.000 trabajadores. Sus condiciones de trabajo, sus expectativas profesionales,
su motivación con la tarea, son fundamentales para el buen funcionamiento de la organización.
Compromiso con los proveedores del SESCAM: Todos los proveedores del Servicio de
Salud (industria farmacéutica, transportes, empresas auxiliares de servicios, suministradores de
material médico, mobiliario, informática, constructoras, empresas eléctricas y de
telecomunicaciones, etc.) son necesarias para prestar un servicio adecuado a los pacientes,
por lo que es exigible la máxima calidad, rapidez, seguridad y lealtad. Pero al mismo tiempo, el
SESCAM debe adquirir un recíproco compromiso y una actitud de lealtad dentro del estricto
cumplimiento de la legalidad y con el objetivo del mejor servicio.
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Compromiso con Castilla-La Mancha: El Servicio de Salud debe contribuir al desarrollo
cultural, económico, científico y social de Castilla-La Mancha, aportando su capacidad de
trabajo e innovación, buscando sinergias con otros sectores de la economía para generar
riqueza y bienestar. Como organismo público de gestión directa, no existe ánimo de lucro en la
organización. Su financiación procede de las contribuciones e impuestos de los ciudadanos, a
través de los Presupuestos de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
Por tanto, los valores que deben estar presentes en la organización son:
Desde su primera edición, en 2006, el Plan de Calidad del S.E.S.C.A.M. se alineó con
el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Acutlamente os ciudadanos están cada vez
mejor informados y con expectativas más claras. Constantemente aparecen nuevas
tecnologías, creciendo sin cesar las ramas del árbol de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Otras caractgerísticas de la situación de la atención sanitaria en España son el crecimiento
constante de la demanda, el aumento de patologías crónicas y la necesidad de priorizar la
continuidad de cuidados, para mejorar la efectividad y la eficiencia.
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• Orientación hacia los resultados.
• Orientación al cliente.
• Liderazgo y coherencia en los objetivos.
• Gestión por procesos y hechos.
• Desarrollo e implicación de las personas.
• Aprendizaje, Innovación y mejora continuos.
• Desarrollo de alianzas.
• Responsabilidad social
Eficiencia. Es el grado en que se consigue el más alto nivel de calidad con los recursos
disponibles. Relaciona los resultados obtenidos (beneficios) medidos por la efectividad, y los
costes que genera el servicio prestado. La evaluación económica de los servicios sanitarios ha
experimentado un gran desarrollo, y cada vez es más tenida en cuenta por los gestores de los
servicios sanitarios.
Accesibilidad. Facilidad con la que la población puede recibir la atención que necesita.
Esta dimensión contempla no únicamente barreras de tipo estructural (horario, distancia) y
económico, sino también barreras organizativas, sociales y culturales. Dentro de esta
dimensión se podría incluir la equidad (distribución justa de los recursos sanitarios entre la
población).
7
encuesta, forma de aplicación, tasa de respuesta, etc. Otra forma de evaluar la satisfacción es
el análisis de las sugerencias y las reclamaciones presentadas.
La calidad y la seguridad.
Por otro ladosi se pretende aumentar la calidad, se debe cuidar a quien presta los
servicios, a este respecto es básico el control de los riesgos del personal del sistema sanitario
(seguridad laboral).
Calidad Percibida
El Plan de los Pequeños Detalles se orienta hacia la mejora de los servicios prestados,
reconociendo, implantando y evaluando una serie de objetivos de mejora, que contribuyen a
aumentar la calidad percibida y la satisfacción de los usuarios/pacientes en aquellos aspectos
organizativos y hosteleros que de algún modo pueden condicionar la vivencia de los pacientes
y usuarios haciendo su estancia más agradable.
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Estructura del Plan de Calidad.
Los objetivos del Plan se clasifican siguiendo os criterios y subcriterios del modelo
EFQM© : Liderazgo, Política y Estrategia, Personas (los miembros de la organización, o
clientes internos), Alianzas y Recursos, Procesos, Resultados en los clientes (usuarios o
pacientes del sistema sanitario), Resultados en las personas, Resultados en la sociedad y
Resultados clave. No se trata de aplicar el modelo EFQM© de forma estricta, sino de utilizarlo
como referencia para clasificar los objetivos.
Los objetivos pueden ser acordados como anexo al contrato anual de gestión de cada
Gerencia, o bien incorporarse al Plan como objetivos de auto-evaluación de los grupos de
mejora formados por los profesionales, sin tener el carácter obligatorio del contrato de gestión.
Nueve “cajas” que representan cada uno de los criterios que sirven para evaluar el
progreso de una organización hacia la excelencia. Cinco de ellos son criterios agentes o
facilitadores que indican cómo debe actuar una organización con un sistema de gestión de
calidad total (“lo que una organización hace”). Los otros cuatro criterios hacen referencia a
resultados y reflejan lo que la organización está logrando.
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El Plan de Calidad de los centros.
Los grupos de mejora y comisiones de calidad de los centros planifican las posibles
acciones de mejora, que son comunicadas a través de los coordinadores de calidad de los
Hospitales al Servicio de Calidad del SESCAM, para ser incorporada al Plan, como objetivo
voluntario. La acción a desarrollar ha de incluir unos indicadores de evaluación. Una vez que
se ha puesto en marcha la acción, el resultado medido a través de los indicadores sirve para
revisar los objetivos, no solamente del centro, sino del Plan de Calidad Global. Si existe el
suficiente consenso entre los profesionales y los responsables de la gerencia, e, idealmente,
se han encontrado pruebas empíricas de la efectividad de la medida, el objetivo pasará a
formar parte del Contrato de Gestión de los centros para el año siguiente.
Las experiencias de mejora y otras referencias útiles para los profesionales que
decidan iniciar acciones nuevas se encuentran en el Apéndice I: Metodología de mejora del
Plan de Calidad.
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Para cada objetivo del Plan de Calidad se han establecido uno o varios indicadores.
Estos indicadores se clasifican, según el tipo de variable que representa a la característica que
se pretende evaluar, en las siguientes categorías:
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Criterios y objetivos del Plan de Calidad 2008
Criterio 1. Liderazgo
Este criterio se centra en el papel de los directivos y mandos intermedios, dentro del
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marco definido por las directrices de la Administración Pública . El modelo no persigue la
evaluación de la calidad de las orientaciones políticas sino evaluar la eficacia y la eficiencia en
la gestión del centro.
1a. Los líderes desarrollan la misión, visión y valores y principios éticos y actúan como
modelo de referencia dentro de una cultura de Excelencia.
OBJETIVO 1a.1. Extender la cultura de la calidad entre todos los centros y los profesionales
del S.E.S.C.A.M.
OBJETIVO 1b.1. Lograr el liderazgo en calidad de la gestión por parte del Equipo Directivo.
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1d. Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la
organización.
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Criterio 2. Política y Estrategia
Orientación al cliente.
Orientación hacia resultados.
Liderazgo y constancia en objetivos.
Gestión por procesos y hechos.
Desarrollo e implicación de las personas.
Aprendizaje, innovación y mejora continua.
Desarrollo de alianzas.
Responsabilidad social.
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Desarrollar escenarios alternativos y planes de contingencia.
Alinear la política y estrategia con la de sus socios.
Reflejar los conceptos fundamentales de la excelencia. Etc.
15
Criterio 3. Personas
El hecho de que muchos centros del Sector Público cuenten con restricciones que
provienen de la Administración, ya sea central, local o de ambas, en la gestión del personal,
conlleva que estas organizaciones puedan únicamente operar dentro de unos límites
predefinidos. Cuando sea apropiado, deben mostrar cómo tratan de lograr la ampliación de sus
atribuciones en beneficio de la organización y de sus miembros.
Notas de apoyo:
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3c. Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la
organización.
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Criterio 4. Alianzas y Recursos
Notas de apoyo:
Pueden ser considerados como “partner” (en el caso de un hospital), los siguientes:
hospitales del entorno, socios, universidad, colaboraciones en docencia, investigación y
formación, proveedores, suministradores de servicios, clientes, etc…
OBJETIVO 4a.1. Lograr que los centros concertados dispongan de un Plan de Calidad.
18
OBJETIVO 4d.1. Mejorar la utilización de RNM y TAC de acuerdo a protocolo.
OBJETIVO 4e.1. Elaborar y poner a disposición de los ciudadanos la Carta de Servicios del
SESCAM.
OBJETIVO 4e.2. Todos los centros dispondrán de un documento que describa la oferta de
servicios del centro: Guía de Información al Usuario.
Criterio 5. Procesos
Se entiende por Proceso toda secuencia de actividades que añaden valor a un producto
o varias entradas para producir una salida deseada. En cualquier organización, existe una red
de procesos que precisan gestionarse y mejorarse. Entre los procesos están aquellos que son
críticos o claves para el éxito estratégico de la organización y la obtención de sus resultados.
Estos procesos, que deben ser identificados, normalmente traspasan los límites funcionales y
departamentales y requieren especial atención. Se suele establecer un propietario del proceso,
con responsabilidad sobre el mismo, que se ocupe de su gestión y mejora, coordinando a las
partes implicadas.
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OBJETIVO 5a.7. Implantar el programa de seguimiento de altas hospitalarias.
5b. Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin
de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor
valor.
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Criterio 6. Resultados en los Clientes
Cuando hace referencia a servicios que tienen otros destinatarios, además de los clientes
externos de la organización (caso de los servicios generales o centrales de un centro), deberán
ser considerados aquellos (en ocasiones trabajadores u otros profesionales del centro o de la
organización sanitaria) como clientes al enfocar este criterio. Un ejemplo concreto es el médico
de atención primaria que hace las funciones de cliente externo para la atención especializada,
o el médico internista que recibe informes del Servicio de Radiodiagnóstico.
Se refieren a las percepciones del cliente extraídas por ejemplo de encuestas, grupos focales,
etc. (medidas directas)
OBJETIVO 6a.2. Dar a conocer el derecho de los pacientes a obtener copia de toda la
documentación clínica
Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar
su rendimiento, así como para anticipar la percepción de sus clientes externos. (medidas
indirectas relacionadas con la percepción del cliente)
6
Las medidas pueden hacer referencia a:
Gestión de reclamaciones, quejas, sugerencias,…
Medidas de gestión del servicio de atención al cliente: tiempos de respuesta, resultados,…
Plan de recepción en el Centro.
Información para pacientes y/o familiares.
Demoras y listas de espera.
Altas voluntarias.
Cancelaciones de citas.
Etc.
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OBJETIVO 6b.1. Mejorar la posibilidad de acompañamiento durante el proceso de dilatación y
parto a las mujeres que dan a luz en el hospital.
OBJETIVO 6b.6. Facilitar una segunda opinión facultativa al paciente cuando éste la solicite.
Este criterio mide el grado en el que el trabajo del personal del centro/servicio/unidad
cumple sus expectativas y le aporta experiencias positivas.
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Satisfacción: absentismo, análisis de bajas por enfermedad, huelgas, demandas, quejas,
etc.
Servicios que el centro proporciona a sus empleados: boletines informativos del centro,
incentivos o reconocimientos, rapidez de respuesta a la preguntas planteadas, evaluación
de la formación, etc.
Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar
su rendimiento, así como para anticipar las percepciones de la sociedad.
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Pueden incluir:
Los elementos enumerados en el subcriterio anterior y además…
Cobertura en prensa
Felicitaciones y premios recibidos
Etc.
Los resultados en este criterio están relacionados con aquello que la organización ha
determinado como logros esenciales y que pueden medirse para su éxito tanto a corto plazo
como para lograr su estrategia a largo plazo. Los Resultados de la organización son medidas
de la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios y la consecución de metas y objetivos,
incluyendo aquellos que son señalados desde la Administración Pública.
Estas medidas son tanto financieras como no financieras (resultados de salud). Muchas de
ellas estarán directamente relacionadas con la estrategia y con los procesos clave.
También pueden incluirse, si procede, a aquellos proveedores y “parteners” que tienen una
importancia clave en los resultados anteriormente citados y con los cuales se debe mantener
una relación de estrecha colaboración, siendo necesario, por tanto, evaluar cuál es el grado de
satisfacción de los mismos.
Estas medidas son los resultados clave de la organización y, pueden hacer referencia a:
Resultados económicos y financieros
Resultados no económicos
Son las medidas operativas que utiliza la organización para supervisar, predecir y mejorar los
probables resultados clave del rendimiento de la misma.
OBJETIVO 9b.2. Reducir los sucesos adversos producidos por los medicamentos.
OBJETIVO 9b.4. Disponer de informe de alta definitivo el mismo día del alta del paciente.
24
OBJETIVO 9b.6. Cumplimentar correctamente la hoja de asistencia de Urgencias, Emergencias
y Transporte Sanitario.
25
Monitorización de indicadores de resultados.
26
Tasa de Mortalidad de Accidente Cerebro Vascular (Acute Stroke) (IQI 17)
27
Tasa de Admisiones por Infección del Trato Urinario (PQ 12)
Tasa de Admisiones por Angina sin complicaciones (angine wirhout procedure) (PQ 13)
28
Cuerpo extraño extraviado durante el proceso (PSI 21)
Existen una serie de procesos que, en un determinado rango de edad, no deberían producir
7
mortalidad alguna. Sus datos provienen de los estudios de Holland , quien estableció una tabla
de mortalidad evitable para todo el conjunto del sistema sanitario y para la asistencia sanitaria
intrahospitalaria. Es un indicador centinela, ya que la aparición de un solo caso obliga a una
investigación, para detectar problemas de calidad y corregir aquellas situaciones que pudieran
8
haberlo provocado .
29
Los efectos beneficiosos descritos son los siguientes:
Reducción de listas de espera para el ingreso.
Racionalización del costo sanitario.
Reducir las molestias al paciente.
Disminuir la frecuencia de efectos adversos relacionados con la hospitalización.
Las tasas de parto por cesárea han aumentado enormemente en todo el mundo,
aunque de forma variable, según áreas geográficas y hospitales. En España, la tasa más
reciente de cesáreas en los hospitales del INSALUD (1999) se sitúa en el 19,2%. En este
aumento, se han implicado factores como la presentación de nalgas, inmadurez fetal, aumento
de la utilización de la monitorización fetal, y medicina defensiva. Se ha señalado que uno de los
12
factores que más influye es el estilo de práctica de los médicos . En nuestro país, existen
variaciones en la tasa de cesáreas de los hospitales públicos, que no pueden ser explicadas
13
por factores clínicos o de riesgo obstétrico .
14
Es posible reducir la tasa de cesáreas cuando es excesivamente elevada . Para ello,
debe existen estrategias como lograr un compromiso entre la organización y los servicios
responsables, mejorar la educación a pacientes y profesionales, monitorización y divulgación
15
de las tasas de cesáreas de un modo no culpabilizador, etc. .
Los reingresos hospitalarios se han considerado desde hace tiempo como indicadores de
interés para evaluar la calidad de la asistencia prestada, si bien su obtención y comparación
16,17,18
presenta problemas metodológicos importantes . La tasa global de reingresos está influida
19
por factores dependientes de la enfermedad y del propio paciente . A pesar de estas
limitaciones, el estudio de los reingresos urgentes por la misma CDM en un periodo de tiempo
20
limitado ayuda a detectar problemas de no calidad en la asistencia hospitalaria previa .
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es de gran interés en nuestros días, tanto para los
pacientes como para los responsables de la gestión de los recursos sanitarios.
Dentro de los sistemas de control de calidad de las unidades de cirugía mayor ambulatoria
(UCMA), el análisis de los ingresos no esperados es un punto fundamental, sabiendo que
pueden ocurrir tanto en el período preoperatorio como durante la intervención o después de
ella. Las complicaciones quirúrgicas son la causa más frecuente de los ingresos.
El estudio riguroso de los ingresos es de gran utilidad para futuros replanteamientos en cuanto
a los criterios de selección de los pacientes o de los procedimientos quirúrgicos, ya sea en
21
sentido restrictivo o, por el contrario, para una posible ampliación.
La principal limitación de este indicador es que no distingue entre ambos tipos de pacientes.
30
Mide la cantidad de pacientes que tras ser atendidos en el servicio de urgencias hospitalarias
(SUH) y ser dados de alta, regresa al mismo en las 72 horas siguientes (3 días) por cualquier
22
causa .
El estudio EPINE es realizado por la gran mayoría de los hospitales. Por ello se solicita la
prevalencia de pacientes con úlceras por presión, obtenido por el EPINE ya que es un factor de
riesgo de la infección nosocomial. Este dato, al ser recogido con una metodología similar,
puede ser comparado; aunque en realidad, está midiendo la prevalencia de pacientes
ulcerados, y no la aparición de úlceras durante el ingreso hospitalario.
Además, el hospital debe tener un sistema de vigilancia de las úlceras de acuerdo a sus
características. De esta forma, centrará la vigilancia sobre los pacientes o áreas que crea
conveniente, para que el esfuerzo realizado se derive en el máximo beneficio para los
pacientes. Los indicadores obtenidos pueden ser comparables cuando se mide en pacientes de
las mismas características, con metodología similar.
Las tasas de infección nosocomial (IN) globales o específicas, están consideradas como un
23
indicador válido de resultado de la calidad de la atención sanitaria , pero para ello es preciso, por
un lado, tener en cuenta los factores de riesgo y, por otro, definir métodos estándar para definir
24
y detectar las infecciones . Cuando los métodos de vigilancia utilizados en los hospitales son
25
dispares, surgen problemas a la hora de obtener datos comparables de infección . Las normas
de acreditación señalan la necesidad de que los hospitales tengan desarrollado y documentado
26
un programa de prevención y control de la infección nosocomial .
Entre los factores relacionados con su aparición existen algunos que son modificables y otros
que no lo son, lo que condiciona que exista un mínimo irreductible de infección.
31
Una de las características que debe tener una asistencia de calidad es la adecuación. La
asistencia sanitaria debe ser apropiada a las necesidades, los recursos, y el conocimiento
27
científico . La prolongación innecesaria de la estancia hospitalaria aumenta el riesgo de
eventos adversos, como la infección nosocomial. La reducción del uso innecesario produce una
disminución de los tiempos diagnósticos que puede reducir demoras en el tratamiento y
28
mejorar el pronóstico o la atención a los pacientes . La información sobre el uso innecesario a
29,30
clínicos y gestores se ha mostrado eficaz para reducirlo . Por otra parte, se están
desarrollando formas de atención domiciliaria alternativas a la hospitalización, como es la
31
hospitalización a domicilio . Estos avances influirán en la forma de entender la atención
hospitalaria.
En los últimos años, sin embargo, la conjunción de una serie de factores ha modificado este
comportamiento promoviendo que las consultas externas cobren un mayor protagonismo. Entre
estos factores cabe destacar la tendencia a la atención ambulatoria de los procesos en
detrimento de la hospitalización; incremento de la actividad en consultas, como consecuencia
lo anterior y del aumento de la demanda; demoras excesivas en consultas externas, con lo que
ello supone de pérdida de calidad de la asistencia; deficiencias en la gestión de la actividad de
consulta externa que genera insatisfacción en pacientes y profesionales.
Los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH) son el primer contacto con el hospital para
33
muchos ciudadanos . La imagen del centro está muy mediatizada por la de su Servicio de
Urgencias. El tiempo en ser atendido es la causa del 20% de las quejas producidas en estos
34 35
servicios . El tiempo de permanencia de los pacientes puede ser utilizado como indicador de
calidad en la evaluación de los SHU.
Un tiempo de estancia prolongado puede significar que existen déficit de coordinación, circuitos
inadecuados, servicios de soporte insuficientes, etc. Existe incluso un porcentaje de pacientes
36
que abandonan los SUH sin haber recibido atención .
32
Según el grupo de expertos que elaboraron el informe “Evaluación preoperatoria del paciente
38 39
sano asintomático”, realizado por la Agencia de Evaluación Vasca y de otras agencias , no
existe evidencia científica documentada de que la radiografía de tórax tenga un efecto
favorable en la disminución del riesgo perioperatorio. En el paciente de riesgo ASA I no debe
40,41
solicitarse radiografía preoperatoria, salvo en los siguientes casos ;
En realidad, no todas las agencias consideran las mismas excepciones, pero todavía no existe
un consenso al respecto.
Un reciente estudio en España señala que una parte importante de los accesos venosos
practicados en los servicios de urgencia son innecesarios, generando riesgos yatrogénicos,
42
carga de trabajo y coste económico . Es un aspecto novedoso, poco estudiado en nuestro
43
país , y susceptible de ser evaluado y mejorado.
Las funciones investigadora y docente son parte de las actividades realizadas por un hospital,
junto a las puramente asistenciales. Por ello, es conveniente que también sean monitorizadas
desde el Plan de Calidad.
Mide el número de pacientes que consultan cada día con un servicio sanitario de urgencias (a
través del 112) en relación con la población cubierta por dicho servicio.
Mide el número de consultas de demanda sanitaria urgente a través del 112 CLM por 100.000
habitantes año.
33
Indicador UET1.6. Reclamaciones.
Es el porcentaje de reclamaciones de usuarios formuladas por escrito sobre el total de las
demandas asistenciales. Cnocer las reclamaciones de los usuarios a fin de dar contestación a
las mismas en el plazo establecido inferior a 30 días. Utilizar esta fuente como base para la
mejora asistencial y minimizar en lo sucesivo el número de reclamaciones por mal
funcionamiento del servicio.
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