DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN

Yo, MARIA ISABEL LEVANO PEÑA identificado(a) con Documento Nacional de Identidad Nº 10034207, padre/madre o apoderado
del (la) menor CHRISTOPER ARTURO ROMERO LEVANO con Domicilio AV JUAN VELASCO ALVARADO 546. Distrito SAN
JUAN DE MIRAFLORES y Teléfono 999462070.

Formulo la presente Declaración Jurada de Autorización, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad y el artículo 42º de la Ley
Nº 27444, "Ley del Procedimiento Administrativo General". Para Autorizar, a mi menor hijo(a)/tutelado(a) CHRISTOPER ARTURO
ROMERO LEVANO, identificado(a) con DNI Nº 61363651 a participar en el Programa "LA ACADEMIA" que se realizará en la
infraestructura deportiva del IPD ubicado en el Complejo Deportivo San Juan de Miraflores.

Es por ello, que me comprometo libre y voluntariamente, asumir las responsabilidades que se pudieran presentarse sobre la
participación de mi menor hijo/tutelado durante el Programa La Academia, conforme se precisa a continuación:

1. Declaro que mi hijo(a)/tutelado(a) se encuentra apto física y mentalmente para realizar actividades físicas, deportivas y
recreativas en general, por lo que libero de toda responsabilidad al IPD por cualquier eventualidad que pueda surgir por el
normal transcurrir de las actividades del Programa La Academia.
2. Informaré al IPD sobre cualquier cambio en el estado físico o de salud de mi hijo(a)/tutelado(a) que se detecte o se desarrolle
en cualquier etapa de su vida, después de la fecha en que se firme el presente documento.
3. Manifiesto que mi hijo(a)/tutelado(a), es responsable en todo momento por su comportamiento en el programa La Academia,
por lo que libero de responsabilidad al Instituto Peruano del Deporte y a sus empleados por cualquier daño o gasto que resulte
del comportamiento de mi menor hijo(a)/tutelado(a).
4. Comprendo que la participación de mi menor hijo(a)/tutelado(a) en estos deportes conlleva un riesgo, como es la producción
de lesiones, en especial en la práctica de deportes de contacto, por lo que expresamente demuestro mi conformidad con
todos los riesgos que existen en el deporte en el cual mi hijo(a)/tutelado(a) participará.
5. Es mi responsabilidad como padre, madre y/o apoderado(a), que mi menor hijo(a)/tutelado(a) cuente con un seguro médico
vigente, para atenderse ante cualquier emergencia y urgencia médica que se pueda presentar durante su participación en el
Programa La Academia.
6. Los casos no mencionados en los párrafos anteriores, serán evaluados por los responsables del Programa La Academia de
acuerdo a la gravedad de los hechos suscitados y si resultara infractor mi menor hijo(a)/tutelado(a) o mi persona, asumiré las
responsabilidades que esto demanda sin perjuicio alguno al IPD.

En ese sentido, el Instituto Peruano del Deporte, tomará en cuenta la información consignada en este documento, reservándose el
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse de
omitir, ocultar o consignar información falsa, se procederá con las acciones legales que corresponden.

Seguidamente, en caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º
del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Por medio de la presente, eximo al IPD y a sus empleados de todo reclamo, demanda o actuación legal que estuviese de cualquier
forma relacionada con la participación del menor de edad que se encuentra bajo mi cargo, durante el desarrollo del programa La
Academia, excepto que tales reclamos se basen en la negligencia o en la conducta inapropiada intencional de los trabajadores del
IPD, siempre y cuando estos mismos ocurran dentro de los horarios en los que se desarrolle las actividades del programa. Por tal
motivo y en constancia de lo expuesto, firmo el presente documento.

03 de Enero del 2020

HUELLA DACTILAR FIRMA