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Ficha de identificación
Nombre: J.M.R
Sexo: Masculino
Edad: 78 años
Lugar y fecha de nacimiento: Pisco – Ica
Raza: Mestiza.
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Ocupación Anterior: Agricultor
Estado civil: Casado.
Domicilio: Jr. Callao 555 Pisco.
Responsable: Ana Jiménez Medina Relación: Esposa.
Motivo de la consulta:
Paciente masculino de 24 años que es referido al área de oftalmología del HAHM por
presentar disminución de la visión de larga data, el cual dependía de ayuda de su
esposa para la deambulación.
Padecimiento actual:
A la edad de 6 años comenzó a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una
voz masculina y recuerda que en el kínder veía luces y sombras. También presento
desde temprana edad alteración de la memoria; “Se me olvidaba todo, olvidaba donde
dejaba la mochila, los cuadernos, todo.” Así como fenómenos de lo ya vivido (Deja vu)
que fue notorio al ingresar a este hospital “Siento que ya había estado en este hospital.”
El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de
diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada
rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo además de tomar por el
cuello a un compañero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: “Me
desperté para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y
al llegar me dio un ataque de ira.” Refiere haber escuchado una voz femenina mientras
agredía a sus compañeros (no recuerda que decía esa voz) y no recuerda con detalles
todo el suceso. Fue acompañado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de
trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.
Antecedentes heredofamiliares:
Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre,
cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 baño. Convive con un
perro.
Se baña una o dos veces al día con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos
después de ir al baño y antes de comer. Inmunizaciones completas.
Antecedentes andrológicos:
Antecedentes familiares:
Su familia está conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es
familia pertenece a un nivel socioeconómico medio. hermana en el Estado de México.
Vivió con sus padres y hermana hasta la edad de 18 años, momento en que estos se
separaron.Con su hermana también llevaba una buena relación hasta la adolescencia,
donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla.
Actualmente ella vive en el Edo. de México y casi no tiene comunicación con ella. El
padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantenía a
la familia. La madre estudio una carrera técnica la cual ejerció durante un tiempo con un
trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene
buena relación.
Antecedentes escolares:
Historia psicosexual:
Historia ocupacional:
Tiempo libre:
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batería y escuchar música. Algunas veces también
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Piel y anexos: Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el
primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal,
amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Examen mental:
Diagnósticos:
DSM-IV-TR
Eje II Aplazado
Fundamentación