FIEBRE SIN FOCO EN

MENORES DE 36 MESES
Marialina Hughes

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

Profesor: Dr. Germán Falke
9 DE DICIEMBRE DE 2019
 INDICE

Introducción............................................................................................. 3
Etiología .................................................................................................... 5
Evaluación del paciente ......................................................................... 6
Criterios para la identificación de infección bacteriana grave ...... 8
Manejo de los pacientes con fiebre sin foco ................................... 11
Conclusión ............................................................................................. 14
Bibliografía ............................................................................................ 15

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INTRODUCCIÓN

La fiebre es una conducta-respuesta de la mayoría de los seres vivientes (mamíferos,

aves, reptiles, peces y también ciertos invertebrados) ante una acción o agresión que
desequilibra su interior y/o sus interacciones con el medio ambiente.

La fiebre es uno de los signos de la respuesta de fase aguda, que comprende también
acciones en varios sistemas hematológico, endocrinológico, neurológico e inmunológico.
Produce el aumento de la síntesis hepática de proteínas específicas inexistentes en el
estado de salud–como la proteína C reactiva– y las glucoproteínas e inmunoglobulinas
responsables del aumento de la eritrosedimentación. La principal citoquina es la
interleuquina-1, liberada por el encuentro entre los agentes infectantes, sus toxinas, los
tejidos inflamados o traumatizados y los monocitos macrófagos, los linfocitos, las células
gliales, endoteliales, mesenquimáticas y mesangiales. Entre los pirógenos circulantes
figuran moléculas conocidas como la interleuquina-6, el factor de necrosis tumoral, el
interferon-1 y enzimas del circuito de las ciclooxigenasas, en especial la 2, que se integra
de una manera compleja aún no exhaustivamente dilucidada. A los efectos de
diferenciarlos distintos estados (normotermia, fiebre e hipertermia) hay que tener en
cuenta que:

 En la normotermia, coinciden el punto de ajuste y la temperatura corporal.

 En la fiebre, sube en primer lugar el punto de ajuste y luego, cronológicamente,
la temperatura corporal con el correlato clínico del escalofrío por el
redireccionamiento del flujo sanguíneo.
 En la hipertermia, el punto de ajuste es normal y la temperatura corporal es
elevada, sin una adecuada disipación, por la absorción de calor desde una fuente
externa o por acción de una droga.

Este mecanismo, llamado “efervescente”, aumenta la temperatura corporal para mejorar

las defensas y se desactiva una vez superada la agresión. El acrecentamiento tiene un
techo, razón por la cual es excepcional la hiperpirexia, que es la situación clínica con
temperatura rectal igual o superior a 41 ºC en la cual, el mecanismo efervescencia-
defervescencia autorregulable es superado por alguna circunstancia de gravedad. Tiene
que existir un mecanismo en espejo (defervescente), limitante del anterior. Esto se
presume a partir de diferentes hechos:

 Los glucocorticoides inhiben la síntesis de prostaglandina E2.

 El factor liberador de la corticotropina realimenta negativamente al hipotálamo.
 Las terminaciones nerviosas de la región septal producen arginina-vasopresina
que ejerce acción antipirogénica en receptores cerebrales específicos, donde el
bloqueo activo de los mismos produce el “techo autorregulable” de la fiebre.
 La hormona alfa-melanocítica, sintetizada en las neuronas del núcleo arcuato
antagoniza las citoquinas como la IL-1, y el factor de necrosis tumoral puede

3
 limitar la fiebre en animales de laboratorio inoculados con lipopolisacáridos
bacterianos (este factor participaría en los dos sistemas, el efervescente y el
defervescente).

Existen algunos cuadros graves y excepcionales, como el golpe de calor (en el cual hay
una gran absorción sin la eliminación adecuada), la hipertermia maligna, que presenta
una alta generación que no se puede disipar, o el síndrome neuroléptico maligno, en el
cual no se logra la vasodilatación periférica por un impedimento dopaminérgico central.
Finalmente, en el shock hemorrágico encefalopático hay alteraciones en la termolisis que
se suma a una tendencia hemorrágica generalizada, que sería un morbo paralelo a la
fiebre, pero no su consecuencia. En síntesis, en la actualidad se considera a la fiebre como
una respuesta natural para estimular las defensas frente a la agresión de una noxa, como
un microorganismo. Superada la agresión se desactiva el mecanismo efervescente.

Aunque no existe consenso a nivel internacional, la mayoría de los autores considera

fiebre: a la temperatura corporal (por medición rectal, oral o axilar) de 38ºC o mayor.

La temperatura corporal normal disminuye con la edad, debido al descenso en la

relación superficie corporal/peso y en la tasa metabólica. La temperatura corporal se ve
influida por otros factores, como: la hora del día, la actividad realizada por el niño. Sin
embargo, estos factores, en condiciones ambientales de temperatura y humedad no
extremas, no suelen incrementar la temperatura, tanto como para que superen el umbral
de 38ºC, por lo que no deben ser tenidos en cuenta en la práctica, a la hora de clasificar
a un paciente como febril o no.

Se define fiebre sin foco (FSF) a la enfermedad febril aguda, de menos de 72 horas de
evolución, sin causa evidente después de una adecuada anamnesis y un examen clínico
minucioso. Es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica. De aquellos
pacientes que consulten por fiebre, en un 20% no es posible determinar la causa de esta
al momento de la evaluación inicial. En estas situaciones, se plantea un desafío
diagnóstico y terapéutico, ya que la apariencia clínica no siempre permite diferenciar
enfermedad viral de bacteriana, especialmente en menores de 36 meses de edad. Es en
estos niños que se plantea la posibilidad de una infección bacteriana grave (IBG)
subyacente.

Dentro de la definición de IBG se encuentran, sepsis, meningitis bacteriana, neumonía,

infección urinaria, diarrea bacteriana, artritis séptica u osteomielitis con cultivo positivo
en sangre, liquido cefalorraquídeo, orina, materia fecal, liquido articular o aspiración
ósea. Se incluyen también la presencia de 2 o más hemocultivos positivos para bacterias
patógenas.

Por lo tanto, se debe optimizar el uso de elementos diagnósticos, para no sólo establecer
el tratamiento adecuado, sino también para poder racionalizar la indicación de
antibióticos y minimizar riesgos en la atención de pacientes con potencial infección
bacteriana grave. Lo primordial es determinar la causa de la fiebre. La mayoría de estos
niños tendrá un proceso autolimitado de etiología viral. Una pequeña minoría
presentará IBG: infección del tracto urinario (ITU), bacteriemia oculta (BO), neumonía,

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meningitis, gastroenteritis aguda bacteriana, osteomielitis y artritis séptica, entre otras.
La ITU es la IBG más frecuente y se diagnostica en 4%-16% de los lactantes < 3 meses con
FSF.

A menor edad, mayor es el riesgo de IBG. En los primeros meses de vida, la inmadurez
del sistema inmune lleva a un déficit en la función y en la actividad de las células
inflamatorias. Hasta los 2 años, la producción de IgM e IgG específica frente a bacterias
capsuladas no es adecuada.5 Además, la inmunización activa requiere del esquema
primario, que, idealmente, debería completarse a los 6 meses, con un refuerzo posterior
al año. Dado que las manifestaciones clínicas, el riesgo de IBG y los microorganismos
involucrados varían con la edad, las pautas de atención inicial son diferentes. Por ello,
desde el punto de vista práctico, es conveniente dividir a los pacientes con FSF en dos
grupos: menores de 90 días de vida (que se diferencian, a su vez, en neonatos y lactantes
de 30 a 90 días) y niños de 3 a 36 meses.

ETIOLOGÍA

La FSF en la inmensa mayoría de los lactantes son debidos a infecciones virales benignas
y autolimitadas que no precisan tratamiento. Los virus más frecuentemente implicados
son rotavirus, virus sincicial respiratorio y enterovirus. Estos pacientes tienen menos
riesgo de padecer IBG, pero no la descarta. La IBG más frecuente con infección viral
concomitante es la ITU. La coinfección viral-bacteriana se asocia más frecuentemente a
fiebre > 39 °C y leucocitos > 20 000/mm3

Respecto a las infecciones de origen bacteriano, en el primer mes de vida los agentes
etiológicos de bacteriemia más frecuentes son Streptococcus beta-hemolítico del grupo
B (SGB; Streptococcus agalactiae), Escherichia coli y menos frecuentemente Listeria
monocytogenes. Aunque S. pneumoniae, N.meningitidis y H. influenzae b, Salmonellay
Staphylococcus aureus son causales de infección, son poco frecuentes. Vale aclarar que
el uso de profilaxis intraparto para prevención de la sepsis por SGB se relacionó con una
disminución de la prevalencia de este agente. Actualmente, E. coli es el más
documentado, seguido por bacterias Grampositivas, como Enterococcus spp., S.
pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Entre 30 y 90 días de vida los agentes etiológicos pueden provenir de la etapa neonatal
o del niño mayor, prevaleciendo así S.pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae b.

La mayoría de los patógenos causantes de bacteriemia en niños mayores a tres meses

son microrganismos encapsulados, predominando Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Salmonella sp. Debido al
impacto de la vacunación contra H. influenzae b, la tasa de bacteriemia por este
microorganismo disminuyó significativamente.

En los niños con antecedente de internación en unidades de cuidados intensivos

neonatales, deben considerarse bacterias relacionadas con el ámbito nosocomial,

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Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.,
Enterococcus, etc.

Tabla 1: Etiología de FSF en menores de 36 meses

Primer mes de vida 30-90 días de vida Mayores de 3 meses
Streptococcus agalactiae S.pneumoniae S.pneumoniae

Escherichia coli N. meningitidis N. meningitidis

Listeria monocytogenes. H. influenzae b H. influenzae b

Salmonella sp
Las escalas de observación clínica aisladas no han demostrado ser útiles para detectar
IBG en pacientes de este rango etario. En neonatos, el riesgo de IBG varía entre 12% y
25%. En aquellos catalogados como de alto riesgo mediante criterios epidemiológicos,
clínicos y/o de laboratorio, la prevalencia de IBG llega a 35%. Aun los neonatos incluidos
en el grupo de bajo riesgo pueden presentar IBG en hasta el 9% de los casos.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Es fundamental identificar a aquellos niños con mayor riesgo a desarrollar enfermedad

bacteriana severa. Como en cualquier otro paciente, la realización de una historia clínica
completa y una exploración física exhaustiva son la base de una buena evaluación. El
riesgo de desarrollar una infección bacteriana puede ser determinado por la
combinación de las siguientes variables:

ANAMNESIS

A través de la anamnesis se debe investigar la duración de los síntomas, presencia o no

de contactos con enfermos, historia durante el período neonatal y existencia de
enfermedad crónica, particularmente aquellas que comprometan la respuesta inmune
(deficiencia inmunológica congénita, asplenia, leucemia, linfomas, VIH/SIDA). Además,
se debe precisar tratamientos recientes con inmunosupresores o antibióticos. Por otra
parte, debe documentarse la fiebre, estimar la severidad de las condiciones clínicas del
paciente y realizar un examen físico exhaustivo.

Conocer el estado de vacunación es de especial interés en el paciente con FSF, sobre todo
saber si está inmunizado frente al H. influenzae y el S. pneumoniae. Serán susceptibles
a infecciones por estas bacterias aquellos no inmunizados por decisión familiar y
aquellos que no hayan recibido, al menos, 2 dosis de vacunación frente a estas dos
bacterias (menores de 4-5 meses de edad).

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EDAD

A menor edad mayor riesgo. Esto se debe al menor nivel de inmunocompetencia. Entre
los 6 y 24 meses se sitúa el riesgo máximo de padecer infecciones bacterianas serias.

TEMPERATURA

La incidencia aumenta con la magnitud de la temperatura. Hay que tener en cuenta que
la respuesta de la fiebre al uso de antipiréticos no es predictiva de bacteriemia.

ASPECTO CLÍNICO

El mal estado general del paciente se correlaciona con mayor riesgo de infección
bacteriana severa, pero el dilema se plantea cuando el paciente se presenta con aparente
buen estado general y cambios muy subjetivos (grado de atención, leve alteración del
sueño), difíciles de valorar aún para el pediatra experimentado.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Hemograma: La presencia de leucocitosis (≥ 15000/mm3), neutrofilia (≥

10000/mm3), desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria (≥ 1500
neutrófilos inmaduros/mm3) e índice de neutrófilos inmaduros/totales (> 0,2)
hacen sospechar una infección bacteriana.
 Reactantes de fase aguda: en casos de bacteriemia se suele encontrar una
eritrosedimentación acelerada (≥ 30 mm/hora), aumento de la proteína C reactiva
(> 3,5 gr/dl) y procalcitonina (> 0,5 ng/ml). La proteína C reactiva (PCR) es el
marcador más utilizado para ayudar a sospechar o descartar una infección
bacteriana en niños pequeños, pero en niños con FSF es muy poco específico pues
aumenta en determinadas infecciones víricas y poco sensible en infecciones
bacterianas de escasas horas de evolución que pueden tener valores bajos al inicio
del cuadro.
 Orina: el hallazgo de una orina patológica (> 10 leucocitos/campo) incrementan
el riesgo de infección bacteriana.
 Cultivos: el urocultivo, el hemocultivo y el cultivo del LCR son las pruebas que
permiten definir una infección bacteriana concreta, en un plazo de 8-12 horas
(por ejemplo, rápida identificación de neumococo en hemocultivo) y un máximo
que no suele superar las 48 horas.
El urocultivo es obligatorio ya que la infección urinaria es la infección bacteriana
que más a menudo se presenta como FSF (en un 5-6% de los casos), tanto en niños
(en ellos la máxima incidencia es por debajo de los 6 meses) como en niñas (la
incidencia a partir de los 6 meses es más alta que en los varones). Debido al alto
riesgo de contaminación de las muestras orina recogidas por bolsa, es
imprescindible obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o punción
suprapúbica cuando se vaya a instaurar un tratamiento antibiótico.
 Radiografía de tórax: La radiografía de tórax en niños con FSF es habitualmente
normal, salvo que exista clínica respiratoria. Por eso, sólo está indicada en
menores de 3 meses con manifestaciones respiratorias o leucocitosis.

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 Es importante resaltar que no hay parámetros clínicos ni de laboratorio que, aislados o
combinados, permitan confirmar o descartar la existencia de IBG en niños con FSF, por
lo que es fundamental el control clínico exhaustivo y reiterado para detectar cambios en
la evolución.

CRITERIOSPARA LA IDENTIFICACIÓN DE INFECCIÓN BACTERIANA

GRAVE

La observación y el seguimiento clínico son parámetros importantes para identificar los

posibles casos de IBG. Con el propósito de objetivar esta evaluación y así detectar el
mayor número posible de casos, se han desarrollado diversas escalas de observación
clínica. Entre las más utilizadas se encuentra la escala de observación Yale, conocida
como Yale Observation Scale (YOS), para los niños de menos de 3 y 36 meses que toma
en cuenta seis criterios cada uno con 1, 3 o 5 puntos, pudiendo alcanzar 6 a 30 puntos
totales.

Tabla 2: Escala de YALE

Dato observado Normal Deterioro moderado Deterioro grave

(1 punto) (3 puntos) (5 puntos)

Calidad del llanto Fuerte tono normal o Lloriquea o solloza Llora continuamente o
contento sin llorar apenas responde

Reacción ante la Llora brevemente y Llora a intervalos Llora continuamente o

estimulación de los después para o apenas responde
padres contento, sin llorar
Variación en el Si estaba despierto, Ojos cerrados en Sucumbe al sueño o no
estado permanece así, o si forma pasajera o quiere despertar
dormía y es despierta con
estimulado, se estimulación
despierta prolongada

Color Rosado Extremidades Pálido o cianótico, o con

pálidas o manchas o cianótico
acrocianosis

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Hidratación Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel pastosa o pliegues y
y membranas y boca ligeramente membranas mucosas
mucosas húmedas seca secas y ojos hundidos

Respuesta a Sonríe o se espabila Sonríe ligeramente o No sonríe, cara ansiosa,

propuestas sociales (≤ 2 meses) se espabila embotado, sin
(habla, sonrisa) discretamente (≤ 2 expresión o no se
meses) espabila (≤ 2 meses)

Puntuación ≤ 10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (2,7%).

Puntuación 11‐15: riesgo medio de infección bacteriana grave (26%).

Puntuación ≥ 16: alto riesgo de infección bacteriana grave (92,3%).

En el caso de los lactantes febriles menores de 3 meses, la observación clínica aislada por
si sola no alcanza a detectar todos los casos de IBG. Esto obligó a buscar otros parámetros
que ayudaran a detectar estos cuadros clínicos.

Así surgieron distintas escalas de criterios que, además del examen físico, tienen en
consideración los antecedentes y resultados de exámenes complementarios. Las mismas
se generaron con el fin de identificar a los pacientes de esta edad con bajo riesgo de
desarrollar IBG, lo que permite un manejo menos agresivo. Dentro de los criterios de
bajo riesgo en lactantes febriles más utilizados se encuentran los criterios de Rochester,
Philadelphia, Boston y Pittsburgh. A continuación, se adjunta una tabla con los
parámetros utilizados en cada uno (Tabla 3).

Tabla 3: Criterios para la identificación de niños menores de 90 días con bajo riesgo de infección
bacteriana grave
Rochester Philadelphia Boston Pittsburgh

Antecedentes Recién nacido de término.

Previamente sano, sin enfermedades crónicas ni subyacentes.

No internado más tiempo que la madre.

Sin hospitalizaciones previas.

Sin tratamiento antibiótico previo o actual.

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Examen Examen físico normal, sin OMA. Luce bien. Independientemente de
físico OMA.

Hemograma Recuento de Recuento de Recuento de Recuento de leucocitos:

leucocitos: entre leucocitos: < leucocitos: < entre 5000 y
5000 y 15 000. 15000/mm3. 20000/mm3. 15000/mm3. Recuento
Recuento de Relación de cayados: <
cayados: < cayados/PMN 1500/mm3.
1500/mm3. totales < 0,2.

Orina < 10 leucocitos por campo de gran aumento en orina Uroanálisis mejorado: <
centrifugada. 10 leucocitos/mm3 de
orina sin centrifugar
utilizando un
hemocitómetro.
Gramnegativo.

Examen en Si tuviera diarrea.

fresco de
materia < 5 leucocitos por campo de gran aumento. (Rochester 2).
fecal

LCR No se realiza <8 < 10 ≤ 5 leucocitos/campo.

punción lumbar. leucocitos/campo. leucocitos/campo.

Otros Proteína C reactiva

o
eritrosedimentación.

Radiografía No se realiza Normal

de tórax
OMA: otitis media aguda; PMN: recuento de polimorfonucleares totales; LCR: líquido cefalorraquídeo.

En el año 2000, la Academia Americana de Pediatría introdujo una nueva herramienta

de evaluación rápida llamada Triángulo de Evaluación Pediátrica (Figura 1). La misma
permite obtener una primera impresión clínica del paciente, independientemente de la
edad y del motivo por el que consulta. Se valora sin utilizar ningún instrumental, toma
de signos vitales, ni siquiera tocar al paciente, únicamente mediante los datos obtenidos
con la vista y el oído. Para clasificarlo como estable, los tres lados del TEP deben ser
normales. Se debe evaluar:

 Apariencia: tono, interactividad con el entorno, consolabilidad, contacto visual y

características del lenguaje/llanto. Valora el estado del sistema nervioso central.
 Trabajo respiración: presencia de tiraje, ruidos respiratorios anómalos, aleteo
nasal, posturas anómalas dirigidas a aumentar la entrada de aire. Valora
patología respiratoria.
 Circulación cutánea: coloración de la piel (palidez, piel moteada, cianosis).
Valora la función cardíaca y perfusión de órganos.

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 Figura 1. Triángulo de Evaluación Pediátrica.

MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIEBRE SIN FOCO

Para guiar el manejo de estos pacientes es práctico dividirlos en 2 grupos según la edad:
menores a 3 meses y de 3 a 36 meses. A su vez, el primer grupo puede diferenciarse en
menores de 1 mes de vida y de 30-90 días.

PACIENTES MENORES DE 3 MESES

Lo primero a determinar es el estado general del paciente, si presenta o no aspecto

“tóxico” o “mal estado general”. Luego, el siguiente paso es tener en cuenta la edad, si
es menor de 30 días tiene mayor riesgo de infección bacteriana severa y meningitis, por
ende, su abordaje difiere del resto de este grupo (se mencionará más adelante).

Ante un paciente febril sin foco, en buen estado general y que tiene entre 1 y 3 meses es
útil la aplicación de los criterios designados para identificar el riesgo de desarrollar
infección bacteriana severa, como los criterios de Rochester. Luego del interrogatorio y
del examen físico, la solicitud de los exámenes complementarios (hemograma, reactantes
de fase aguda, orina) es necesaria en todo niño con fiebre sin foco menor de tres meses.
Los hemocultivos son el “estándar de oro” para el diagnóstico de la bacteriemia oculta.
Por ende, a todos los niños de este grupo, independientemente del cuadro clínico se les
debe solicitar dos hemocultivos, ya que podrían presentarse focos secundarios a la
bacteriemia que no fueron evaluados correctamente. El urocultivo también está indicado
en todos los pacientes, independientemente del resultado del sedimento urinario (20-
50% pueden tener un sedimento urinario normal y estar cursando una infección
urinaria).

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No todos los lactantes de 30 a 90 días deben recibir tratamiento antibiótico. Los niños de
este grupo que presenten criterios de bajo riesgo de IBG pueden ser atendidos en forma
ambulatoria, aun sin tratamiento antibiótico:

 Buen estado general, sin signos de infección.

 Sin antecedentes de importancia: nacido a término, sin complicaciones
perinatales, no hospitalizado más tiempo que la madre, sin tratamiento
antibiótico previo ni actual, sin internaciones previas, sin enfermedad de base.
 Exámenes normales: recuento de leucocitos entre 5000 y 15 000/mm3, recuento
absoluto de cayados < 1500/mm3, recuento de neutrófilos < 10 000/mm3, relación
cayados/ polimorfonucleares totales < 0,2, < 10 leucocitos por campo de gran
aumento en sedimento de orina, sin piuria, proteína C reactiva < 20 mg/L o
procalcitonina < 0,05 ng/ml.

Para aquellos niños que cumplan con estos criterios existen dos opciones de tratamiento
ambulatorio ― siempre y cuando estén bajo el cuidado responsable de sus padres y
tengan accesibilidad al centro de salud. Por un lado, se podrá hacer el tratamiento
ambulatorio tras la realización de hemocultivos, urocultivo y punción lumbar1 e indicar
ceftriaxona a razón de 50 mg/kg/día vía intramuscular en una dosis diaria,
reevaluándolo a las 24 horas. Por el otro, se puede optar por un seguimiento ambulatorio
estricto, solicitando hemocultivos y urocultivo, pero sin realización de punción lumbar
ni tratamiento antibiótico, y reevaluar a las 24 horas.

Aquellos pacientes en estado crítico o con aspecto tóxico deben ser tratados de
inmediato, aun antes de la realización de los estudios complementarios. Los lactantes
con alto riesgo de IBG deben internarse y recibir antibióticos en forma precoz, realizando
previamente PL. Se indica ampicilina (200-300 mg/kg/día IV cada 6 horas) más
ceftriaxona (80-100 mg/kg/día IV cada 12-24 horas) o cefotaxima (150 mg/kg/día cada 8
horas). Posteriormente, debe revalorarse el tratamiento según la evolución clínica y
resultados de cultivos.

MENORES DE 1 MES DE VIDA

Todo paciente menor de un mes con FSF debe ser internado para su observación y
estudio, ya que el riesgo de IBG es considerable y puede deteriorarse rápidamente.
Teniendo en cuenta que no existen criterios de laboratorio que, solos o combinados,
permitan descartar con seguridad IBG, no se recomienda el abordaje ambulatorio de
estos niños. Se solicitan los siguientes estudios: hemograma completo, proteína C
reactiva cuantitativa (y/o procalcitonina), 2 hemocultivos, sedimento urinario,
urocultivo, análisis físico y citoquímico de LCR y cultivo de LCR. Si existen signos de

1
Existen discrepancias sobre la necesidad de realizar punción lumbar a los niños de 30 a 90 días
con FSF como parte de la evaluación inicial para definir el riesgo de IBG. En estos pacientes, la
prevalencia de meningitis es menor de 0,5%. Si bien un examen físico normal no descarta
meningitis, tampoco lo hace un líquido cefalorraquídeo sin alteraciones tomado en etapas muy
tempranas de la infección.
Este estudio debe realizarse en casos de: todo niño menor de 1 mes, niño de alto riesgo de IBG,
compromiso del estado general y hemocultivos positivos.

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enfermedad respiratoria: radiografía de tórax y detección de antígenos en el aspirado
nasofaríngeo para el diagnóstico de virus respiratorios. En caso de presentar diarrea, se
solicita coprocultivo.

En cuanto al tratamiento, no debe demorarse en pacientes en mal estado general y con

alto riesgo de IBG o exámenes complementarios anormales. Se indicarán antibióticos por
vía endovenosa de forma empírica, considerando las bacterias más frecuentes de este
grupo etario: ampicilina (200-300 mg/kg/día IV cada 6 hs) más gentamicina (3-5
mg/kg/día IV cada 24 hs). En los casos con sospecha de sepsis, o en aquellos con
compromiso del sistema nervioso central se comenzará con ampicilina más cefotaxima
(100-200 mg/kg/día). Según evolución clínica y resultados de cultivos, se reevalúa el
tratamiento.

PACIENTES ENTRE 3 Y 36 MESES

Las IBG en los niños entre 3 a 36 meses son menos frecuentes, pero de alto riesgo. Un
niño con FSF a esta edad y en buen estado general difícilmente presente una enfermedad
grave. La mayoría de las infecciones bacterianas pueden ser identificadas por anamnesis
y examen físico. Entonces, como en el grupo anterior, debe estimarse la presencia de
“aspecto tóxico” en el paciente, para lo cual puede ser útil el uso de escalas de
observación, como la Escala de Observación de Yale (YOS).

Aquellos niños con mal estado general (YOS ≥ 10) deben ser internados y estudiados
mediante la realización de hemograma completo, proteína C reactiva, hemocultivos y
urocultivo. De acuerdo con la clínica, se debe realizar radiografía de tórax, punción
lumbar y coprocultivo. Se recomienda realizar tratamiento empírico con ceftriaxona (50
mg/k/día IV) hasta obtener los resultados de los cultivos.

Los pacientes que se encuentren en buen estado general y presenten calendario de

vacunación al día (con dos o más dosis de las vacunas antihaemophilus y
antineumocócica), en general, no requieren exámenes complementarios.

Si el cuadro febril tiene menos de 24 horas de evolución, pueden ser observados

ambulatoriamente sin realizar estudios complementarios, siempre y cuando sus padres
comprendan pautas de alarma y su seguimiento esté asegurado.

En caso de FSF que persiste por más de 24- 48 horas, es recomendable realizar un análisis
urinario y urocultivo. Con sedimento urinario patológico, y de acuerdo con el estado
clínico, puede iniciarse un tratamiento antibiotico por vía oral (100 mg/kg/día de
cefalexina) en forma ambulatoria, que se adecuará o suspenderá de acuerdo con el
resultado del urocultivo.

En aquellos con buen estado general, pero que no tengan el esquema de vacunas al día,
la realización del hemograma y proteína C reactiva o procalcitonina debe ser
considerada. Si algún parámetro de laboratorio define alto riesgo de IBG, se tomarán 2
hemocultivos y se solicitará radiografía de tórax si el recuento de leucocitos es ≥ 20
000/mm3 debido al riesgo de neumonía oculta. También se puede realizar una punción

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lumbar según la clínica o bacteria detectada en el hemocultivo. En estos pacientes se
puede optar por un abordaje ambulatorio, siempre y cuando sean posibles controles
periódicos minuciosos que incluyan la lectura de los cultivos realizados. El inicio de
tratamiento con ceftriaxona (50 mg/kg/día) es una conducta posible en pacientes
pequeños, especialmente los menores de 6 meses, temperatura elevada y falta de
cobertura frente a Hib y Spn.

CONCLUSIÓN

La fiebre es un motivo de consulta frecuente en Pediatría; aproximadamente, el 20% de

los niños febriles presentarán una fiebre sin foco después de una anamnesis y
exploración física completas. La evaluación de estos pacientes es un reto para cualquier
pediatra, que deberá descartar al niño con un riesgo elevado de enfermedad bacteriana
potencialmente grave (infección del tracto urinario, bacteriemia oculta, meningitis
bacteriana, neumonía, infección osteoarticular). En la mayoría de casos, la FSF será
secundaria a infecciones virales banales; sin embargo, un pequeño porcentaje tendrán
una IBG.

Reconocer estos pacientes es difícil, dado que muchos presentarán un buen estado
general; por ello, es esencial tener unos criterios claros de derivación al hospital, además
de conocer las diferentes escalas de valoración clínica. El pediatra dispone de una
herramienta muy útil como es la posibilidad de realizar un buen examen clínico del
paciente que, en la mayoría de las ocasiones, aporta más información que las habituales
exploraciones complementarias. Después de realizar una valoración clínica completa, las
exploraciones complementarias, como el sedimento de orina o hemograma, pueden ser
de utilidad para decidir el manejo más adecuado para estos pacientes. El tratamiento
antibiótico no siempre es necesario y el tratamiento antitérmico sigue siendo un tema
controvertido.

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BIBLIOGRAFÍA

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