Вы находитесь на странице: 1из 4

Risk Assumption Letter

Date : 02­May­2019
Dear Sir / Madam,
We thank you for placing your confidence with ICICI Lombard for your health Insurance needs. 
Please find attached herewith Policy No.: 4128i/iH/1089144241/00/000  which has been issued based on the 
details furnished by the applicant 

Name of the proposer: Himanshu Tater

Mailing Address: Flat 219 Mahaveer Lakes Dr Vishnuvardhan Road Uttarahalli Main Road KengeriBengaluru 560060
Mobile No.:
Telephone No.:
Email ID: himanshutater@gmail.com
Product Name: iHealth
No. of Members : 2
Policy Duration (years): 2
Age of the eldest member 27
From  02­Mar­2015 To 01­Mar­2016 
Policy Period 
Insured Details
Name of the Relationship with Age P r e- Existing Annual Sum Optional Add- o n S u b- Voluntary
Insured(s) Proposer Y e a r M o n t h s illness/injury Insured Cover limit Deductible
Abu Sufiyan Kazi Self 27 4 NA
Farah Kazi Spouse 27 3 NA 1000000 None 0

Please go through the details as furnished in the format and the policy document and confirm that same are in order. 
In case there are any discrepancies, you are request to write back to us immediately at 
customersupport@icicilombard.com or contact at 24 hour helpline number 1800 2666 for necessary 
In the absence of any communication from you in this connection within a period of 15 days of receipt of this letter, 
we would take it that the issued policy is in order and as per your proposal. Thereon, any non disclosure related to 
Pre­Existing illness/injury would result in rejection of claims and cancellation of policy
Thanking You,
Yours Sincerely,

Authorised Signatory
ICICI Lombard General Insurance Company Limited,IRDA Regn.No.115

This PDF document was edited with Icecream PDF Editor.

Upgrade to PRO to remove watermark.
ICICI Lombard Complete Health Insurance
Policy Number : 4128i/iH/108915572/00/000
ICICI Lombard General Insurance 
Company LTD., IRDA Regn. No. 115 , 
ICICI LOMBARD HOUSE , 414,  Policy Issued 
Policy Issuing Office 02-Mar-2015
Veer Savarkar Marg, Near Siddhi  On 
Vinayak Temple, Prabhadevi, Mumbai 
400 025
Part I Of Schedule
Details of Policy Holder/ Proposer:
 Contact No(s)   (R):-
 Policy No.  4128i/iH/1089144241/00/000
 Mobile No   7738407457
 Policy   From  00:00 hrs 02-Mar­2015 to 
 Name of the Applicant Abu Sufiyan Azad Kazi
Period   Midnight of  01-Mar-2016 
104 Sehar Residency,
Near Bilal Hospital
Kausa Mumbra
Thane  Email Address sufiyankazi@medco.co.in

Maharashtra ­ 400612
Relationship of Nominee
Name of Nominee  -   ­
with Proposer 
Details of Family Members covered under the Policy :
Name of the Date Of Age Annual Sum Pre-Existing Health Member ID Optional Add-on Sub- Voluntary
Gender Relation
Insured(s) Joining Years Months Insured illness/injury No. Cover limit Deductible
Abu Sufiyan Kazi 02-Mar-2015 27 4 M Self None 102965007
Farah Kazi 02-Mar-2015 27 3 F Spouse 1000000 None 102965008 None 0

 Premium Schedule :
Secondary and 
Basic Premium  Service Tax  Education Cess  Total Premium 
Plan Name Higher Education 
(Rs.) (Rs.) (Rs.) (Rs.)
Cess (Rs.)
Senior Health - i Health  15015.38  738.62  0  0  15754

Service Tax Code Number : AAACI7904GST001
Category: General Insurance Business Services 
Authorised Signatory 00440005.
Important Note :This schedule and the attached policy shall be read together as one contract or any word or 
expression to which a specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear 
the same meaning wherever it may appear.  
IMPORTANT :Insurance benefit shall become voidable at the option of the Company, in the event of any untrue 
or  incorrect  statement,  misrepresentation,  non  description  or  non-disclosure  of  any  material  particular  in  the 
Proposal Form/ personal statement, declaration and connected documents, or any material information has been 
withheld  by  beneficiary or anyone acting on beneficiary's behalf to obtain insurance benefit. Please note that any 
claims arising out of  pre-existing illness/injury/symptoms is excluded from the scope of this policy subject to 
applicable terms and conditions. Refer to attached Part II and III of the schedule for the terms and conditions. All 
disputes are subject to the jurisdiction of competent courts of INDIA
The stamp duty of Rs 1.00 paid in cash or by demand draft or by payorder,vide Receipt/Challan no. 4063856 
This PDF document was edited with Icecream PDF Editor.
Upgrade to PRO to remove watermark.
In the event of a claim, please call our 24X7 tollfree number 1800 2666 or email us at
Please send the relevant documents to: ICICI Lombard Health Care,Plot No:12 ,ICICI Bank 
Towers ,Nanakramguda ,Gachibowli, Hyderabad ­ 500032  
ICICI Lombard General Insurance Company Ltd
Corp Office:ICICI Lombard General Insurance Company LTD., IRDA Regn. No. 115 , ICICI 
LOMBARD HOUSE , 414, Veer Savarkar Marg, Near Siddhi Vinayak Temple, Prabhadevi, Mumbai 400 025  
Mailing Address:4th Floor, Interface 11, Off Malad Link Road, Behind Goregaon Sports Club, Malad(w), 
Mumbai­ 400064.  
Toll Free 24 X 7 Call Center No 1800­2666. E­mail :customersupport@icicilombard.com  

This PDF document was edited with Icecream PDF Editor.

Upgrade to PRO to remove watermark.
Premium Certificate 
For the purpose of deduction under section 80D of Income Tax amendment act, 1961 and any amendments 
made thereafter. 
Abu Sufiyan Azad Kazi
Sehar Residency Near Bilal Hospital Kausa Mumbra
Maharashtra ­ 400612. 
This is to certify that the company has received the premium of Rs. 15754  for Health  insurance coverage 
under the policy no 4128i/iH/1089144241/00/000  vide Cheque/credit card dated  Mar­02­2015. 

The Product is eligible for deduction u/s 80 D of the Income Tax,1961 ad any amendments made there to. 
For ICICI Lombard General Insurance Company Limited,IRDA Regn.No.115

Authorized Signatory 
l This certificate must be surrendered to the Insurance Company in case of Cancellation of the policy. In

the event of incorrect representation of this declaration, the liability shall be upon the policyholder.

This PDF document was edited with Icecream PDF Editor.

Upgrade to PRO to remove watermark.