Trastornos del pene, uretra y testículos

Anomalías congénitas del pene

-Apenia: la ausencia congénita del pene es extremadamente rara. En este trastorno, la uretra generalmente se abre
sobre el periné o dentro del recto. Los pacientes deben considerarse como pertenecientes al género femenino y debe
pensarse en castración y vaginoplastia en combinación con tratamiento con estrógenos.
-Megalopene: el pene crece rápidamente en la niñez en niños con anormalidades que han incrementado la
producción de testosterona (tumores testiculares, hiperplasia, tumores suprarrenales). El tratamiento es la corrección
endocrina.
-Micropene: es una anomalía más común atribuida a la deficiencia de testosterona. Un pene más pequeño que dos
desviaciones estándar de lo normal se considera micropene. Los testículos son pequeños y frecuentemente no
descendidos. Se sugiere que la capacidad del hipotálamo para secretar GnRH esta disminuida. El tratamiento se
basa en el reemplazo de andrógenos, debiendo iniciarse a la edad de un año.

Anomalías congénitas de la uretra

Estenosis uretral

Es rara en recién nacido, siendo la fosa navicular y la uretra membranosa dos de los sitios más comunes. Las
estenosis graves pueden causar daño a la vejiga e hidronefrosis, con síntomas de obstrucción o infección. La
urografía excretora y uretrografia frecuentemente definen la lesión y la extensión de la obstrucción. También debe
realizarse cistoscopia y uretroscopia. La estenosis puede tratarse en el momento de la endoscopia, mientras que
otras necesitan reparación quirúrgica abierta.
Valvas uretrales posteriores

Son las lesiones obstructivas más comunes en lactantes y RN, ocurriendo solo en hombres en la uretra prostática
distal. Son pliegues mucosos que parecen membranas delgadas. Los niños pueden presentar síntomas leves,
moderados o graves de obstrucción, frecuentemente teniendo un chorro urinario malo, intermitente y que gotea. Con
frecuencia presentan infecciones y sepsis. Una obstrucción grave puede causar hidronefrosis, que se puede notar
como una tumoración abdominal palpable. En cuanto al laboratorio, la orina esta frecuentemente infectada y se
puede descubrir anemia. Las cifras de creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo son los mejores indicadores de
la extensión de la insuficiencia renal.
La cistouretrografia de vaciado es el mejor método para establecer el diagnostico. Se puede usar ecografía para
detectar hidronefrosis, hidroureter y distensión de la vejiga. La uretroscopia y cistoscopia muestran trabeculacion
vesical, hipertrofia de cuello vesical y trígono, confirmándose el diagnóstico con la identificación visual de las valvas
en la

uretra. El tratamiento consiste en la destrucción de la valvas, pero el abordaje depende del grado de obstrucción
(casos leves fulguración transuretral, y graves se analizan individualmente).
Valvas uretrales anteriores

Es una anomalía congénita rara, y los signos son dilatación uretral, obstrucción de la salida de la vejiga, incontinencia
después de la micción e infección. La uretroscopia y cistouretrografia de vaciado demostraran la lesión, y la
electrofulguracion endoscópica corregirá la obstrucción.
Hipospadias

En el hipospadias el meato uretral se abre sobre la cara ventral del pene proximal a la punta del glande. La uretra se
forma por la fusión de los pliegues uretrales a lo largo de la superficie ventral del pene. La uretra glandular se forma
por la canalización de un cordón ectodérmico que ha crecido a través del glande para comunicar con los pliegues
uretrales fusionados. El hipospadias resulta cuando la fusión de los pliegues uretrales es incompleta.
Hay varias formas, clasificados según la localización: glandular, coronal, del cuerpo peneano, penoscrotal y perineal.
Cerca del 70% son penenanos distales o coronales. Aunque los niños pequeños pocas veces tienen síntomas
relacionados, los niños mayores pueden quejarse de dificultad para dirigir el chorro de la orina y salpicaduras. El
encordamiento causa flexión ventral y arqueado del tallo peneano, que pude impedir el acto sexual. El hipospadias
perineal o penoscrotal necesita que el vaciado se realice en posiciones de sentado. Una queja adicional de casi todos
los pacientes es el aspecto anormal del pene, causado por el prepucio ventral deficiente o ausente.
Ya que los niños tienen frecuentemente un escroto bífido y genitales ambiguos, están indicados un frotis bucal y la
obtención de un cariotipo. La uretroscopia y cistoscopia son valiosas para determinar si los órganos sexuales
masculinos internos se han desarrollado. La urografía excretora esta también indicada para detectar anomalías
congénitas adicionales de riñones y uréteres.
Por razones psicológicas se debe reparar antes de que el paciente llegue a la edad escolar (en la mayoría antes de
los 2 años). Actualmente la mayoría utiliza las reparaciones de un paso que utilizan injertos de colgajo de mucosa
bucal. Todos los tipos de reparación implican enderezamiento del pene mediante eliminación del encordamiento.
Epispadias

En este caso la uretra esta desplazada dorsalmente y la clasificación se basa en su posición. En el glandular la cara
se abre sobre la cara dorsal del glande, en el tipo peneano se localiza entre la sínfisis púbica y el surco coronal con
una ranura distal desde el meato al glande, y el tipo penopubico tiene la abertura en la unión del pene con el pubis y
todo el pene tiene una ranura dorsal. Los pacientes con epispadias glandular raras

veces tienen incontinencia urinaria, aunque los que tienen epispadias penopubico y peneano presentan incontinencia
en el 90 y 75% de casos, respectivamente. Se requiere cirugía para corregir la incontinencia, eliminar el
encordamiento y extender la uretra hasta el glande.

Trastornos adquiridos del pene y uretra masculina

Priapismo

Es una condición rara de erección prolongada, dolorosa sin excitación o deseo sexual. Es idiopático en el 60% de
casos, mientras que el restante 40% se asocia con enfermedades (leucemia, tumores pélvicos), traumatismo
peneano, traumatismo de la medula espinal o uso de medicamentos.
Puede ser clasificado en tipos de alto y de bajo flujo. El priapismo de flujo alto (no isquémico) ocurre habitualmente
secundario a traumatismo perineal, el que lesiona las arterias peneanas centrales y da por resultado perdida de la
regulación del flujo sanguíneo. La aspiración de sangre del pene para determinación de gases sanguíneos demuestra
concentraciones altas de oxigeno y normales de dióxido de carbono. El paciente con priapismo de flujo bajo
(isquémico) presenta normalmente una historia de varias horas de elección dolorosa, estando el glande y el cuerpo
esponjoso blandos, mientras que los cuerpos cavernosos están tensos con sangre congestionada, e hipersensibles a
la palpación. La anomalía principal es la obstrucción del drenaje venoso, que causa acumulación progresiva de
sangre muy viscosa, mal oxigenada, que si continua por varios días puede desarrollar fibrosis de los cuerpos
cavernosos, provocando disfunción sexual.
Debe ser considerado una urgencia urológica, pudiendo usarse anestesia epidural o espinal. La sangre sedimentada
puede evacuarse mediante una aguja grande colocada a través del glande, y es útil la adición de agentes
adrenérgicos administrados con irrigación intracavernosa. Pueden retirarse múltiples cuñas de tejido con una aguja
de biopsia para crear una fistula de derivación entre el glande del pene y los cuerpos cavernosos, que permite
mantener descomprimidos estos últimos. Para conservar el drenaje continuo de la fístula, debe ejercerse presión
intermitente (cada 15 min) sobre el cuerpo del pene. Si esta derivación falla, puede usarse la derivación mediante
anastomosis de la vena dorsal superficial a los cuerpos cavernosos o de los cuerpos cavernosos al cuerpo
esponjoso.
Enfermedad de Peyronie

Es un problema que afecta a hombres en edad madura y mayores. Los pacientes presentan erección dolorosa,
curvatura del pene y escasa erección distal al área involucrada. El paciente no experimenta dolor cuando el pene
esta flácido. La exploración del cuerpo del pene revela una placa densa palpable, fibrosa, que involucra la albugínea,
habitualmente cerca de la línea media dorsal del cuerpo del pene. Aunque la causa de

esta enfermedad no se reconoce, la placa es consistente con los datos de vasculitis grave. Ocurre remisión
espontanea en el 50% de casos, inicialmente aconsejándose observación. Si no se presenta la remisión, se puede
intentar el uso de polvo o tabletas de ácido paraaminobenzoico o vitamina E durante varios meses, aunque tienen un
éxito limitado. La escisión quirúrgica de la placa con reemplazo con injerto dérmico o venoso ha tenido éxito.
Fimosis

Es un estado en el que el prepucio contraído no puede ser retraído sobre el glande. Su causa más común es la
infección crónica por mala higiene, sucediendo la mayoría de los casos en hombres incircuncisos, aunque una piel
excesiva dejada después de la circuncisión se puede volver estenotica y causar fimosis. En hombres mayores
diabéticos, la balanopostitis crónica puede llevar a fimosis y ser la queja inicial. Los niños de menos de dos años
raras veces presentan fimosis. Debe evitarse la circuncisión por fimosis en niños que requieran anestesia general. El
edema, eritema e hipersensibilidad del prepucio y la presencia de secreción purulenta habitualmente obligan al
paciente a acudir al médico, siendo la incapacidad de retraer el prepucio una queja menos común. La infección inicial
debe tratarse con fármacos antimicrobianos de amplio espectro y realizarse la circuncisión.
Parafimosis

Es el estado en el que el prepucio, una vez retraído sobre el glande, no puede regresar a su posición normal. Esto se
debe a inflamación crónica debajo del prepucio redundante, lo que conduce a contractura de la abertura prepucial
(fimosis) y formación de un anillo apretado de piel cuando se retrae por detrás del glande, el cual causa congestión
venosa que lleva a edema y crecimiento de este. Puede ser tratada exprimiendo el glande firmemente durante 5 min
para reducir el edema tisular y disminuir el tamaño del mismo, pudiendo llevarse hacia adelante. En ocasiones
requiere incisión bajo anestesia local. Debe administrarse antibióticos y realizarse la circuncisión después que haya
desaparecido la inflamación.
Balanitis y balanopostitis

Inflamación de la mucosa del pene, surco balanoprepucial y glande, de diferentes etiologías. Puede ser aguda o
crónica, y en esta última se debe pensar en diabetes. Los factores predisponentes son: prepucio largo, higiene
escasa o excesiva, acumulación de esmegma, susceptibilidad a contactantes (jabones, preservativo), alcalinización
excesiva de la zona, exposición reiterada al contagio (bacteriano, micotico), terreno predisponente (diabetes,
inmunosupresión).
Balanopostitis simple

Generalmente de causa local, por falta de higiene, retención del esmegma en prepucio. Clínicamente se manifiesta
por eritema húmedo de bordes difusos, con edema, ardor o prurito intenso, comienzo rápido e insidioso y que puede
acompañarse de

descamación y secreción purulenta a veces fétida. El examen bacteriológico determina existencia de estafilococos,
estreptococos o enterocococos, con histopatología inespecífica. El tratamiento consiste en ubicar los factores
predisponentes, y efectuar lavajes externos con borato de sodio.
Balanopostitis erosiva circinada

Es producida por la asociación de la Spirochaeta balantidis, bacilos fusiformes y numerosos cocos. Después de un
periodo de incubación de 8 días se instalan sobre la superficie del glande y cara interna del prepucio erosiones
policiclicas no infiltradas redondeadas por un aro blanquecino, y recubiertas por una supuración amarillo verdosa
abundante y fétida. El episodio dura 4-8 días y puede existir linfangitis del dorso del pene y aun adenopatía inguinal
bilateral. El tratamiento consiste en baños de borato de sodio al 10% o de permanganato de potasio al 1:5.000, y
cremas antibióticas.
Balanopostitis candidiasica

La conforman lesiones eritematosas, de comienzo puntiforme, con centro blanquecino que se desprende como una
seudomembrana, quedando al descubierto múltiples erosiones que no tardan en coalescer en placas de contornos
policiclicos y abundante secreción de aspecto cremoso. Se acompaña de prurito y ardor. La fuente de contagio para
el hombre es la vulva y la vagina. El tratamiento consiste en lavajes con borato de sodio, cremas de derivados
imidazolicos a veces asociadas con corticoides.
Estenosis uretral

La estenosis uretral adquirida es común en hombres, pero rara en mujeres. La mayoría se deben a infección o a
traumatismo. Son angosturas fibroticas compuestas de colágeno denso y fibroblastos, extendiéndose por lo común al
cuerpo esponjoso adyacente. Estas angosturas restringen el flujo de orina y causan dilatación de la uretra proximal y
los conductos prostáticos, siendo la prostatitis una complicación común. El musculo de la vejiga puede volverse
hipertrófico y se puede observar aumento de la orina residual. La obstrucción grave y prolongada puede originar
descompensación de la unión ureterovesical, reflujo, hidronefrosis e insuficiencia renal. La estasis urinaria hace
posible la infección.
La queja más común es una disminución en el chorro urinario, a menudo observándose doble chorro, así como
escurrimiento después de la micción. A veces se ven cistitis o prostatitis. Puede palparse una induración en el área
de la estenosis. Si se sospecha estenosis debe determinarse la tasa de flujo urinario y realizar un urocultivo. La
uretrografia de vaciado demuestra la localización y extensión de la estenosis, también pudiendo utilizarse la
ecografía. La uretroscopia permite la visualización de la estenosis.
En cuanto al tratamiento se debe realizar:

-Dilatación: no es habitualmente curativa, pero fractura el tejido cicatrizal y temporalmente ensancha la luz.

-Uretrotomia bajo visión directa endoscópica: la lisis de las estenosis puede lograrse utilizando un bisturí filoso fijado
a un endoscopio. Se deja colocado un catéter durante algún tiempo para prevenir el sangrado y el dolor.
-Reconstrucción quirúrgica: si el método anterior falla, se deberá realizarse este procedimiento.

Trastornos de los testículos

Varicocele
Se define como venas dilatadas o tortuosas dentro del plexo pampiniforme de las venas escrotales. Es la causa más
corregible quirúrgicamente de subfertilidad masculina. Es una enfermedad de la pubertad, siendo mayor su incidencia
del lado izquierdo. Las características anatómicas que contribuyen a esto son la vena espermática interna izquierda
más larga que además se une a la vena renal izquierda en ángulo recto, mientras que la vena espermática interna
derecha tiene una inserción oblicua dentro de la vena cava inferior. Los varicoceles están asociados con atrofia
testicular.
El diagnostico de certeza está dado por el Eco Doppler. El tratamiento es la varicocelectomia en caso de grado 3
(venas >2 cm) bilateral, semen anormal, tamaño testicular <2 cm y dolor.
Hidrocele

Es el acumulo de líquido seroso entre las hojas parietal y visceral de la túnica vaginal del testículo. Puede ser
congénito (comunicante) por la persistencia del conducto peritoneo vaginal, o no comunicante debido a una
sobreproducción de líquido o disminución de su absorción (traumatismo, epididimitis, torsión testicular, tumor). El
comunicante puede dejar de serlo en los primeros meses por cierre espontaneo del conducto.
La presencia de líquido en la cavidad vaginal produce un aumento del contenido escrotal, piriforme de base inferior.
Es indoloro, de superficie lisa y consistencia elástica. El testículo esta desplazado generalmente hacia abajo. El
hidrocele se manifiesta trasparente a la transiluminacion, y si es comunicante disminuye de volumen con el decúbito y
la expresión. El diagnostico de certeza está dado por la ecografía. El tratamiento depende de la magnitud (en
lactantes se puede esperar hasta el año), pudiendo realizarse drenaje por punción (en comunicantes se corre riesgo
de punzar una víscera) o hidrocelectomia.

Torsión del cordón espermático

Se presenta preferiblemente en la adolescencia (12-18 años). Ocurre dentro de la cavidad vaginal en pacientes con
un testículo más libre y móvil dentro de la serosa (por ausencia de ligamento escrotal e inserción alta de la vaginal).
La rotación se atribuye a la acción del cremaster, el cual al acortar sus fibras eleva el testículo en forma helicoidal. De
acuerdo con el giro que realice, se comprometerá primero la circulación venosa y después la arterial.
El cuadro de la torsión se caracteriza por dolor intenso de brusca aparición irradiado a ingle e hipogastrio, con
náuseas y vómitos, hemiescroto edematoso con flogosis, testículo ascendido en forma trasversal, palpación del
epidídimo en posición anterior, reflejo cremasteriano ausente (si está presente no es torsión) y signo de Prehn
negativo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la epididimitis aguda (signo de Prehn positivo) y la torsión de la
hidátide.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía Doppler. Hecho el diagnostico de torsión, la conducta debe ser la
exploración quirúrgica inmediata, ya que el tiempo de isquemia desempeña un papel importante, y después de cuatro
horas las posibilidades de conservar el testículo son escasas. Al desrotar el cordón se espera la recuperación de la
glándula, que si se produce se realiza la orquidopexia bilateral, mientras que si no se recupera se debe efectuar la
orquiectomia.
Torsión de hidátide

Las hidátides son restos intraescrotales que no tienen función alguna, siendo la de Morgagni la que con más
frecuencia se torsiona. Clínicamente, no hay compromiso general, el dolor es menos intenso que la torsión funicular y
la tumefacción también es menor, localizándose en la parte anterior del surco interepididimotesticular, donde a veces
se palpa un nódulo. A la exploración física, se puede palpar una masa entre testículo y cabeza del epidídimo,
pudiendo aparecer una mancha azul a ese nivel en la piel escrotal (signo del punto azul, patognomónico). El Eco
Doppler puede ayudar al diagnóstico diferencial con la torsión funicular. Si se tiene certeza de torsión de hidátide, el
tratamiento será con AINE hasta que desaparezcan los síntomas.
Espermatocele

Es una dilatación del conducto epididimario, o de la rete testis, que contiene en su interior espermatozoides muertos
o detritos de estos. Su origen puede estar en una obstrucción de estos conductos. Es casi siempre asintomático y
menor de 1 cm, por lo que es difícil detectarlo durante el examen físico. Cuando es mayor de 1 cm, el paciente o el
medico lo pueden detectar (>3 cm por transiluminacion). Después del diagnóstico clínico se pasa a comprobarlo
mediante ecografía testicular. Estos quistes no necesitan tratamiento quirúrgico, ya que no producen dolor, solo
debiendo hacerse cirugía cuando produzca obstrucción en el paso espermático.